KLOKA LISTAN
KLOKA LISTAN – för patienter och allmänhet 2013 Rekommenderade läkemedel vid vanliga sjukdomar Allergisk chock och svår allergi Andningsvägar Barn och läkemedel Benskörhet – osteoporos Blodbrist – anemi endokrinologi inklusive diabetes Graviditet, amning och läkemedel Gynekologi Hjärta och kärl Hud- och könssjukdomar Infektioner Mage och tarm Nervsystemet Njursjukdomar Psykiatri Smärta och inflammation Urologi Äldre och läkemedel Ögon Öron 11 12 18 20 21 22 25 26 32 40 45 51 55 59 60 63 67 69 74 75 Så här läser du Kloka Listan Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Register för substanser Register för rubriker och sökord Min läkemedelslista 8 77 79 83 89 96 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landsting forts. Öka din kunskap om läkemedel med Kloka Listan giltighetstid och antal kvarvarande uttag. Det ger en tydlig bild över de recept du har sparade på apoteken. Tänk på att läkaren kan ha ändrat doseringen, eller sagt till dig att sluta använda läkemedlet, efter det att receptet skickats. Du ska följa den ordination läkaren givit vid det senaste besöket. Varje år ges en ny version av Kloka Listan ut. Den innehåller läkemedel som rekommenderas vid vanliga sjukdomar. Kloka Listans läkemedel är noggrant utvalda. De är beprövade, säkra, effektiva och prisvärda. Därför rekommenderas läkare och sjuksköterskor att i första hand skriva ut läkemedel som finns i Kloka Listan. Du kan be din läkare att skriva ut en aktuell lista över vilka läkemedel du använder. Om du har flera olika läkare är det bra att tänka på att listan inte omfattar läkemedel från alla mottagningar. Du kan använda Kloka Listan som din egen läkemedelslista. Längst bak i Kloka Listan kan du själv skriva upp namnen på dina receptbelagda och receptfria läkemedel samt naturläkemedel och växtbaserade läkemedel (se sid 96). Vid läkarbesök är det viktigt att du visar din läkemedelslista eller dina läkemedelsförpackningar och samråder om din fortsatta behandling. Stockholms läns läkemedelskommitté gör urvalet Ta läkemedlen på rätt sätt Att veta varför och hur du ska ta dina läkemedel är viktigt för att läkemedlen ska ge bästa möjliga effekt. Följ alltid anvisningarna du har fått av din läkare. Tar du för liten dos av läkemedlet kan det hända att du inte får någon effekt alls. Tar du för hög dos kan du få biverkningar. Även om du känner dig frisk bör du inte avbryta eller ändra medicineringen i förtid. Stockholms läns läkemedelskommitté består av erfarna och kunniga sjukhusläkare, primärvårdsläkare, kliniska farmakologer, sjuksköterskor och apotekare verksamma i Stockholm. Läkemedelskommittén är läkarnas rådgivare i läkemedelsfrågor. Läkemedelskommittén bestämmer i samråd med 21 expertråd vilka läkemedel som ska stå i Kloka Listan. Valet av läkemedel är grundat på vetenskaplig forskning avseende effekt och säkerhet, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Även könsaspekter beaktas. I de fall där miljöinformation finns tillgänglig vägs den in vid valet av läkemedel (se avsnittet Miljöeffekter av läkemedel sid 77). Fråga alltid hur länge du ska ta dina läkemedel. Tala om hur du mår av läkemedlen, hur du tar dem och vad du tycker om din behandling. Berätta även för läkaren om du slutat ta dina läkemedel. Läkemedelslista – gör din egen Din läkare skickar dina recept via en säker elektronisk förbindelse till alla apotek. Recepten sparas elektroniskt under hela giltighetstiden i en central databas som nås av alla apotekskedjor. På apoteket kan du efter varje uttag få en skriftlig sammanställning – Mina sparade recept på apotek – med bland annat återstående 1 2 Foto: Thinkstock KLOKA LISTAN – för patienter och allmänhet 2013 INNeHåLL forts. Äldre och läkemedel Många människor, framför allt äldre, använder flera olika läkemedel. Kroppen förändras när vi blir äldre och vi blir mer känsliga. Njurarna fungerar sämre och kroppen får då svårare att göra sig av med läkemedel. Därför behöver äldre ibland lägre doser. En del läkemedel kan ge ökad förvirring, trötthet och muskelsvaghet och bör undvikas av äldre. På sid 69 kan du läsa mer om vad Stockholms läns läkemedelskommitté skriver om äldre och läkemedel. Tala om för din läkare eller för ditt apotek om du vill ha dina läkemedel i burk, tryckförpackning eller har några andra önskemål för användningen av dina läkemedel. När du börjar med ett nytt läkemedel vet du inte om du tål det eller om det ger rätt effekt. Be därför om att få börja med en liten förpackning. Det kan både spara pengar och skona miljön. Naturläkemedel Naturläkemedel är mediciner där det verksamma ämnet kommer från naturen. De är receptfria och till för lindriga besvär som inte behöver behandlas av läkare. För naturläkemedlen är kraven på effekt och säkerhet lägre än för andra läkemedel. De naturläkemedel som innehåller växter klassas om enligt en ny lag till antingen Traditionella växtbaserade läkemedel eller Växtbaserade läkemedel. Läkemedelsverket ställer lägre krav på dokumentationen vad gäller effekt och säkerhet för Traditionella växtbaserade än för Växtbaserade läkemedel. Naturläkemedel kommer fortsättningsvis att vara läkemedel vars verksamma del kommer från djur, en bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Apoteken kan byta ut läkemedel På apoteket händer det att du blir erbjuden ett annat läkemedel än det som läkaren skrivit på receptet. Det kallas generiskt utbyte och betyder att apoteken byter ut det läkemedel som står på ditt recept till ett annat läkemedel med samma verksamma ämne, men med lägre pris. När ett läkemedelsföretag forskar fram ett nytt läkemedel tar det patent på det verksamma ämnet. Företaget blir då ensam tillverkare på marknaden av just det läkemedlet under en tid. När patenttiden löpt ut får andra företag tillverka och sälja läkemedel med samma verksamma ämne. Dessa produkter kallas generiska läkemedel. Generiska läkemedel kan ha olika form, färg, smak och lukt eftersom de kan innehålla olika hjälpämnen. Företagen kan också välja olika namn på de generiska läkemedlen. Det verksamma ämnet och den medicinska effekten i kroppen är dock desamma. Eftersom flera tillverkare kan konkurrera om att sälja dessa läkemedel blir priset oftast lägre. Läkemedelsverket granskar alla generiska läkemedel och bara de som bedöms vara likvärdiga godkänns för utbyte. Läkemedelsinteraktion – flera läkemedel samtidigt Om du samtidigt tar flera receptbelagda och/eller receptfria läkemedel inklusive naturläkemedel och växtbaserade läkemedel (till exempel johannesört) kan de påverka varandra så att effekten ökar eller minskar. Det kallas interaktion. Ju fler läkemedel du använder, desto större är risken att en interaktion uppstår. Därför är det viktigt att du i samråd med din läkare ser över din läkemedelsbehandling. Även vissa födoämnen, till exempel grapefrukt, kan påverka effekten av läkemedel. 3 4 forts. Högkostnadsskydd för läkemedel Parallellimporterade läkemedel är originalläkemedel som importeras från andra europeiska länder där läkemedelspriserna är lägre än i Sverige. Prisskillnaden gör att de importerade läkemedlen sedan kan säljas till ett något lägre pris. Parallellimporterade läkemedel ompaketeras så att förpackningar och bruksanvisningar överensstämmer med svenska krav. Högkostnadsskyddet är en statlig läkemedelssubvention som gäller för de flesta läkemedel som skrivs ut på recept. Det innebär att du under en tolvmånadersperiod betalar högst 2200 kronor för dina läkemedel. Receptuttagen för alla barn under 18 år i en familj räknas ihop och ingår i ett gemensamt högkostnadsskydd. Recepten måste vara utfärdade i Sverige. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket är den myndighet som beslutar om vilka läkemedel som ska omfattas av högkostnadsskyddet – det vill säga vilka läkemedel som ska subventioneras av samhället. Om du inte vill att apoteket byter ut det läkemedel som din läkare har förskrivit får du själv betala den extra kostnaden. I Kloka Listan har vi med en dubbelpil markerat vilka läkemedel som apoteken kan komma att föreslå ett byte av. Generiska läkemedel finns även bland de receptfria läkemedlen. Paracetamol är till exempel det generiska namnet för det aktiva ämnet i Alvedon, Pamol, Panodil och Pinex. Då du ska köpa ett receptfritt läkemedel är det därför viktigt att du läser på förpackningen vilket det verksamma ämnet är så att du inte tar flera läkemedel med samma verksamma ämne. Vissa läkemedel har begränsad subvention. Det betyder att läkemedlet endast ingår i läkemedelsförmånen för till exempel ett visst användningsområde eller en viss patientgrupp. Läkemedelsförsäkringen Om du skadats av ett läkemedel som sålts i Sverige kan du i vissa fall få ersättning från läkemedelsförsäkringen. Det gäller exempelvis allvarliga biverkningar som man inte kunnat förutse. Skadan ska vara allvarligare än grundsjukdomen. Mer information om läkemedelsförsäkringen finns på www.vårdguiden.se. Handelsnamn Frågor om läkemedel Vänd dig till din läkare eller till ditt apotek. Du kan även få information genom hemsidorna: www.vårdguiden.se www.1177.se www.lakemedelsverket.se www.giftinformationscentralen.se Generiskt namn Flera läkemedel innehåller samma verksamma ämne men säljs under olika handelsnamn. 5 6 Foto: Medioimages/Photodisc Tala om dina önskemål – be om startförpackning forts. Så här läser du Kloka Listan Vad tycker du om Kloka Listan? Du är välkommen att kontakta Stockholms läns läkemedelskommitté genom Kristina Johansson, tfn 08-123 136 96 eller e-post [email protected]. Kloka Listan innehåller läkemedel för olika sjukdomar. En del läkemedel är angivna som första-, andra- eller tredjehandsalternativ. De flesta patienter får bra effekt av det läkemedel som läkaren först ordinerat, men eftersom det finns skillnader i människors sätt att reagera på läkemedel, kan din läkare behöva välja ett andra eller tredje alternativt läkemedel. Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan komma att byta ut mot ett likvärdigt generiskt alternativ när de förskrivs på recept. Foto: Märta Thisner För utbytbara läkemedel (se sid 4) rekommenderar inte Stockholms läns läkemedelskommitté någon särskild tillverkares preparat. I Kloka Listan står de olika företagens preparatnamn. Ibland inleds uppräkningen av preparat med ”Substansnamn …”. Punkterna anger att företagsnamnet är utelämnat och att generika finns från ett eller flera olika företag. Eva Andersén Karlsson Docent, överläkare Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Rolf Tryselius Distriktsläkare, verksamhetschef Medicinsk redaktör Kloka Listan – för patienter och allmänhet 7 8 forts. forts . Andningsvä gar Samlingsnamn på en grupp läkemedel. Vid långvar iga besvär från näsa oc sköljningar h bihålor är av det viktigt själv genom näshålan med koksalt med dagliga lös att tillsätta 2 tsk koksalt ning. Denna kan du sköljhjälpm bland edel kan få till 1 liter va s på apotek tten. Informa a receptfria läk . Allergisk tion om emedel utan sn uv a går att be kan använd läkarkontak handla me as även un t i 3 månade d der gravidi r. Kortisonn tet och am ässpray ning. Allergisk sn uva och al lergiska ög AN TIH ISTA onbesvär M IN ER Allergiska besvär som rinnande oc antihistam h kliande nä in. Effekten sa och ögon kommer ino lindras av m en timme cetirizin . Cetir loratadin izin … RF Lora tadin … RF Loratadin fin ns godkänt 30 kg. Cetir för egenvå rd från 6 år izin kan an s ålder vid vändas från vikt mer än 6 års ålder KO RT ISON RF Symbolen i egenvård NÄ SS PR AY . ER Kortisonnäs används när spray har bä ttre effekt täppa som än antihist är vanlig vid receptfri amintablet allergi. Full te r på den näseffekt erhå I första ha lls först eft nd er några da förpackning budesonid gar. finns. Desonix RF I andra hand mometaso n Naso met, Nasone x ÖG ON DROP PA R Vid allergis k konjunktiv it är natriumkrom oglikat komm ögondroppar ofta til lräckligt. Fu därför helst er efter nå ll effekt av ges föreby gra dagars ggande. behandling och bör I första ha nd natriumkro moglikat Lecrolyn, Lo Natriumkrom mudal RF oglikat kan användas av barn. I vänster spalt står det 12 generiska namnet, d.v.s. Apotek en kan komm a att föres ... Generik det verksamma ämnet i lå ett billig a från olika are föret RF Recept fri lik värdigt läkemedel förpackning ag läkemedlet. finns Symbolen anger att apoteken kan byta till likvärdigt generiskt alternativ. 9 10 forts. forts. Allergisk chock och svår allergi Andningsvägar Akuta allergiska reaktioner Vid långvariga besvär från näsa och bihålor är det viktigt med dagliga sköljningar av näshålan med koksaltlösning. Denna kan du blanda själv genom att tillsätta 2 tsk koksalt till 1 liter vatten. Information om sköljhjälpmedel kan fås på apotek. Allergisk snuva går att behandla med receptfria läkemedel utan läkarkontakt i 3 månader. Kortisonnässpray kan användas även under graviditet och amning. ADRENALIN adrenalin adrenalin adrenalin Adrenalin Mylan Anapen injektionspenna Anapen Junior injektionspenna Jext injektionspenna Allergisk snuva och allergiska ögonbesvär Det är viktigt att få lära sig att använda adrenalinpennan av läkare eller sjuksköterska. Ha alltid två adrenalinpennor till hands, då injektionen kan behöva upprepas. ANTIHISTAMINER Allergiska besvär som rinnande och kliande näsa och ögon lindras av antihistamin. Effekten kommer inom en timme. ANTIHISTAMINER Cetirizin … RF cetirizin Loratadin … RF loratadin STEROID betametason cetirizin loratadin Cetirizin … RF Loratadin … RF Loratadin finns godkänt för egenvård från 6 års ålder vid vikt mer än 30 kg. Cetirizin kan användas från 6 års ålder i egenvård. KORTISONNÄSSPRAYER Kortisonnässpray har bättre effekt än antihistamintabletter på den nästäppa som är vanlig vid allergi. Full effekt erhålls först efter några dagar. Betapred Allergisk snuva och allergiska ögonbesvär sid 12 Astma sid 14 Nässelutslag – urtikaria sid 42 I första hand budesonid I andra hand mometason Desonix RF Nasomet, Nasonex ÖGONDROPPAR Vid allergisk konjunktivit är ögondroppar ofta tillräckligt. Full effekt av natriumkromoglikat kommer efter några dagars behandling och bör därför helst ges förebyggande. I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal RF Natriumkromoglikat kan användas av barn. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns forts. I andra hand emedastin 11 12 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns forts. Andningsvägar Andningsvägar Falsk krupp – pseudokrupp Emadine betametason Emedastin kan användas av barn från 3 år. Betapred Kronisk, icke-allergisk snuva Hosta KORTISONNÄSSPRAYER budesonid Desonix RF Nasomet, Nasonex mometason Akut påkommen hosta i samband med luftrörskatarr, influensa eller övre luftvägsinfektion är svår att påverka. Torrhosta under några veckor efter en akut infektion i luftvägarna är vanligt. Receptfria hostmediciner kan prövas efter eget önskemål, men det finns inte vetenskapligt underlag för att rekommendera något specifikt läkemedel. Man bör vara återhållsam med hostmedicin till barn yngre än 6 år, eftersom de ofta får biverkningar. Återkommande eller långvarig hosta kan vara ett tecken på lungsjukdom. NÄSSPRAY MOT RINNSNUVA ipratropium Atrovent Nasal Nästäppa vid förkylning Astma Nässprayer med slemhinneavsvällande effekt finns att köpa receptfritt. Observera att du inte ska ta mer än rekommenderad dos och använda sprayen i högst 10 dagar. Överanvändning kan ge långvarig nästäppa. Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Kortisonläkemedel för inandning (inhalation) är basbehandling vid kontinuerlig eller återkommande astma. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad bör behandlingen anpassas därefter. Såväl ökning som minskning av medicineringen ska ske i samråd med läkare eller sjuksköterska. Det är viktigt att använda inhalatorn på rätt sätt. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning. Polyper i näsan – näspolypos Vid diagnostiserade näspolyper rekommenderas behandling med nässpray som innehåller kortison. Behandlingen ska följas upp hos läkare efter cirka 3 månader. Det finns flera olika inhalatorer att välja på. Tillsammans med din läkare kan du välja den inhalator som passar dig bäst. KORTISONNÄSSPRAYER budesonid Desonix RF Nasomet, Nasonex mometason Steg 1 Astmabesvär enstaka gånger per vecka Återkommande bihåleinflammationer KORTVERKANDE LUFTRÖRSVIDGANDE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler terbutalin Hos patienter med återkommande akut bihåleinflammation kan behandling med nässpray som innehåller kortison prövas. KORTISONNÄSSPRAYER budesonid Desonix RF Nasomet, Nasonex mometason I andra hand salbutamol Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel RF Receptfri förpackning finns 13 14 Ventilastin Novolizer Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel forts. forts. Astma Andningsvägar Steg 2 Akutbehandling/korttidsbehandling Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär mer än 2 gånger per vecka LUFTRÖRSVIDGANDE Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa ipratropium Salbutamol ..., Ventoline salbutamol Tillägg till steg 1 KORTISON FÖR INANDNING (INHALATION) I första hand budesonid Giona Easyhaler budesonid Novopulmon Novolizer budesonid Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Evohaler spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator I andra hand flutikason KORTISON I TABLETTFORM betametason Betapred Prednisolon … prednisolon Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Rökstopp är den enskilt viktigaste åtgärden eftersom det bromsar sjukdomsförloppet och minskar symtomen. Vårdcentraler erbjuder hjälp med att sluta röka. Du kan även vända dig till sluta-röka-linjen www.slutarokalinjen.org, tfn 020-84 00 00 eller www.vårdguiden.se. Fysisk aktivitet är viktig vid alla stadier av sjukdomen. Målet med behandlingen är att förbättra livskvaliteten och minska antalet akuta försämringsperioder. Flixotide Diskus, Flutide Diskus Steg 3 Kvarstående astmabesvär Det finns flera olika inhalatorer att välja på. Tillsammans med din läkare kan du välja den som passar dig bäst. Det är viktigt att använda inhalatorn på rätt sätt. KOMBINATIONSPREPARAT – kortison och långverkande luftrörsvidgande I första hand budesonid + formoterol Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler, I andra hand flutikason + salmeterol Seretaide Diskus, Seretide Diskus, Luftrörsvidgande för medicinering vid behov KORTVERKANDE LUFTRÖRSVIDGANDE I första hand ipratropium Atrovent salbutamol Buventol Easyhaler Symbicort Turbuhaler Veraspir Diskus Ipratropium (Atrovent) ska inte användas tillsammans med tiotropium (Spiriva). eller ett kortisonläkemedel för inandning med tillägg av I andra hand salbutamol LÅNGVERKANDE LUFTRÖRSVIDGANDE formoterol Formatris Novolizer Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler formoterol Ventilastin Novolizer forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel 15 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 16 forts. Andningsvägar Barn och läkemedel Luftrörsvidgande för regelbunden behandling LÅNGVERKANDE LUFTRÖRSVIDGANDE I första hand tiotropium Spiriva HandiHaler I andra hand formoterol formoterol salmeterol Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade för barn. Det är vanligt att barn får läkemedel där uppgifter om barndosering saknas i Fass. Här följer en kort information och några tips angående barn och barns läkemedelsbehandling. Formatris Novolizer Barn och läkemedelsomsättning Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler Serevent Diskus Barn är inte små vuxna. Barn omsätter läkemedel olika snabbt i olika åldrar vilket leder till att rekommenderad dos och doseringsintervall kan variera för yngre och äldre barn trots att de väger lika mycket. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda barn och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Barn mellan ett och tre års ålder omsätter i vissa fall läkemedel snabbare än vuxna vilket kan innebära att de behöver högre dos per kg kroppsvikt och dygn, än andra åldrar. Vid täta försämringsperioder och nedsatt lungfunktion KOMBINATIONSPREPARAT – kortison och långverkande luftrörsvidgande budesonid + formoterol flutikason + salmeterol Symbicort forte Turbuhaler Barn och biverkningar Seretide Diskus forte Barn kan få andra läkemedelsbiverkningar än vuxna. Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Akutbehandling/korttidsbehandling Praktiska råd LUFTRÖRSVIDGANDE Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa ipratropium Salbutamol ..., Ventoline salbutamol Det kan vara svårt att få barn att ta läkemedel. Det är viktigt att man som vårdnadshavare följer de råd och anvisningar som förmedlas av läkare, sjuksköterskor och apotek. Det är bra om barnet självt kan ta del i sin egen medicinering, men tänk på att det är du som vårdnadshavare som bestämmer. KORTISON I TABLETTFORM betametason Betapred Prednisolon … prednisolon Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag Många flytande läkemedel, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att ta tabletter. 17 18 • Pröva med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan få prova om det går att svälja tabletten. • Om tablettkrossning är nödvändig, följ noga de instruktioner som du fått. Endast tabletter avsedda att kunna delas bör användas när lägre dos än en hel tablett ska ges. Annars finns det stor risk för feldosering. forts. Barn och läkemedel • Det är lättare att svälja läkemedel ihop med någon trögflytande vätska med ”klumpar”, till exempel fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. Benskörhet – osteoporos • Blanda inte läkemedlet med favoritmaten då det är svårt att maskera ett illasmakande läkemedel. Livsstilsfaktorer är viktiga för att både förebygga och behandla benskörhet. • Rökstopp. • Det är aldrig bra att försöka lura barnet till att ta sitt läkemedel. • • Det kan vara svårt att få barn att börja med inhalationsbehandling, läkemedel som inandas. På många mottagningar finns specialutbildade sjuksköterskor som kan ge tips och praktiska råd. • • • Information om tabletter som måste eller bör sväljas hela, d.v.s. inte får delas eller krossas, finns på www.apoteketfarmaci.se, klicka på Broschyrer – Läkemedelshantering – Sväljes hela, eller fråga på ditt lokala apotek. Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt. Undervikt, lågt BMI (Body Mass Index), är en riskfaktor för fraktur. Regelbunden fysisk aktivitet. Undvik överkonsumtion av alkohol. Minska risken för att falla omkull. KALCIUM + D-VITAMIN Ges endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist, samt till dem som behandlas med andra läkemedel mot benskörhet eller med kortison. kalciumkarbonat + kolekalciferol kalciumkarbonat + kolekalciferol Calcichew-D3, Ideos tuggtablett Kalcipos-D tablett När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen kalciumkarbonat Kalcipos-D Forte tablett Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte tuggtablett + kolekalciferol BISFOSFONATER Bisfosfonater ges i kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för fraktur. För patienter över 80 år, med hög risk för fraktur och där bisfosfonat inte är lämpligt, kan behandling med kalcium och D-vitamin vara tillräckligt. I första hand alendronat Alendronat … Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett Bisfosfonattabletter och kalciumtabletter ska tas vid olika tidpunkter under dygnet, annars tar kroppen inte upp bisfosfonat. I andra hand För patienter som inte kan använda tabletter med bisfosfonat finns möjlighet att få behandling med en intravenös infusion en gång per år. zoledronsyra Aclasta 19 20 forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Blodbrist – anemi Endokrinologi inklusive diabetes Orsaken till blodbrist bör alltid utredas. Diabetes mellitus B12-brist För personer med diabetes mellitus är det speciellt viktigt att satsa på en klok livsstil med lämplig mat, daglig fysisk aktivitet och att inte röka. Ta gärna en snabb promenad i 30 minuter varje dag. För överviktiga har det stor betydelse att gå ner i vikt. cyanokobalamin Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett RF Folsyrabrist folsyra Mål för HbA1c (långtidsvärde för sockerhalten i blodet) God blodsockerkontroll är viktig för att minska symtom på för högt och för lågt blodsocker samt för att förhindra utveckling av följdsjukdomar. Målvärdet för långtidsblodsocker (HbA1c) anpassas för varje patient. Målvärdet är vanligen högst 52 mmol/mol (6,0 %). Vid diagnos av typ 2-diabetes och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, högst 42 mmol/mol (5,0 %). Men hos äldre och svårt sjuka är högre värden önskvärda eftersom symtomfrihet och inte förebyggande av följdsjukdomar är huvudmålet för behandlingen. Folsyra …, Folacin, Folvidon Järnbrist dextriferron järnsackaros järnsulfat Ferinject* Vid behov av höga doser Venofer Duroferon RF * Begränsad subvention, se sid 6. Behandla delsjukdomarna Kärlkramp, hjärtinfarkt och annan åderförkalkningssjukdom i hjärtat är vanligt vid diabetes mellitus. För att minska risken för åderförkalkningssjukdom är det viktigt att behandla högt blodtryck. Blodtryckssänkning med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är förstahandsval hos patienter med diabetes mellitus och albumin (protein) i urinen. Blodfettssänkande behandling är oftast motiverad. Hjärta-kärl sid 32. Diabetes typ 2 I första hand Metformin minskar dödlighet och sjuklighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos feta patienter (BMI över 30 kg/m2) med typ 2-diabetes. Metformin rekommenderas även för överviktiga (BMI 25–30 kg/m2). metformin Metformin … Gör uppehåll vid kraftiga kräkningar och diarréer, svår sjukdom eller annat tillstånd med risk för intorkning. Starta igen efter några dagar, när du har tillfrisknat. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 21 22 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Endokrinologi inklusive diabetes Endokrinologi inklusive diabetes Sköldkörtelsjukdom I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin kan någon av nedanstående tabletter eller insulin läggas till. SU-preparat glimepirid glipizid SKÖLDKÖRTELHORMON levotyroxin Levaxin Glimepirid …, Amaryl D-vitaminbrist Mindiab D-vitaminbrist är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och försämrat upptag av näringsämnen. Endast vid receptförnyelse, inte vid nyinsättning Glibenklamid …, Daonil glibenklamid* * Begränsad subvention, se sid 6. D-VITAMIN kolekalciferol Insuliner Alla patienter med typ 1-diabetes behöver insulinbehandling. Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel blodsockerkontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås. Vid samtidigt lågt kalciumintag kalciumkarbonat Kalcipos-D Forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte tuggtablett MEDELLÅNGVERKANDE INSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insuman Basal MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro Divisun NovoMix Humalog Mix SNABBVERKANDE INSULINER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Svår hypoglykemi/insulinkoma – vid för lågt blodsocker glukagon Glucagon Novo Nordisk Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 23 24 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel forts. forts. Graviditet, amning och läkemedel Gynekologi Graviditet och läkemedelsbehandling Preventivmedel Tala alltid om för din behandlande läkare om du är eller planerar att snart bli gravid när du ordineras ett läkemedel. Fråga på apoteket om du köper något receptfritt läkemedel. När du får reda på att du är gravid, berätta alltid för din barnmorska eller läkare om du använt något läkemedel senaste tiden. Läkemedel kan passera via moderkakan och kan då ge en påverkan på fostret eller på det nyförlösta barnet. Under graviditetens första tredjedel är risken störst för missbildningar, men fostrets nervsystem kan påverkas under hela graviditeten. Det är dock ovanligt att läkemedel orsakar missbildningar. Det är viktigt för fostrets utveckling att mammans kroniska sjukdomar behandlas noggrant under graviditeten. I Stockholms läns landsting subventioneras vissa preventivmedel till kvinnor under 23 års ålder. Tänk på att kondom är ett bra, om än inte fullständigt, skydd mot sexuellt överförbara sjukdomar. Kombinerade preventivmedel Kombinerade preventivmedel är en mycket effektiv preventivmetod med så gott som hundraprocentigt skydd mot graviditet. Kombinerade p-piller innehåller oftast ett syntetiskt östrogen (etinylöstradiol) samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med gestagenet levonorgestrel förstahandsval. Positiva hälsoeffekter Graviditetsillamående I första hand meklozin • Minskad smärta vid menstruation. • Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. • Regelbundna blödningar. • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. • Fertiliteten bevaras bättre. • Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och tjocktarmscancer. Postafen RF I andra hand – vid otillräcklig effekt prometazin Lergigan comp + koffein + efedrin Negativa hälsoeffekter Amning och läkemedelsbehandling • De läkemedel som mamman tar under amning kan passera över till bröstmjölken, men behöver inte ge effekter på barnet. Tala alltid om för din läkare om du ammar när du ordineras ett läkemedel. Mjölkstockning vid amning oxytocin Ökad risk för venös blodpropp. Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel ger lägre risk för venös blodpropp än preparat med övriga gestagener. Den årliga risken för venös blodpropp hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 1/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2–4/10 000 att jämföra med blodproppsrisken vid graviditet som är 10/10 000. Syntocinon nässpray Gestageninnehållet varierar mellan olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. RF Receptfri förpackning finns 25 26 Gynekologi I första hand levonorgestrel + etinylöstradiol forts. Preventivmedel Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad risk för blodbrist och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral ger ofta småblödningar i början och därefter sparsamma eller inga blödningar. Prionelle Abelonelle 28, Prionelle 28 I andra hand drospirenon + etinylöstradiol etonogestrel + etinylöstradiol levonorgestrel NuvaRing** p-ring MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER Ger ett gott skydd mot graviditet. Kan även användas av ammande kvinnor, men tidigast sex veckor efter födelsen av ett friskt fullgånget barn. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av Stockholms läns landsting till kvinnor under 23 års ålder. ** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av Stockholms läns landsting till kvinnor under 23 års ålder. desogestrel etonogestrel De kombinerade preventivmedlen som rekommenderas i Kloka Listan kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär, men om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Kroppens egen östrogenproduktion blir så låg vid långvarig användning att det finns risk för urkalkning av skelettet, vilket kan ha betydelse hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Upphörd menstruation och oregelbundna blödningar är vanligt. medroxyprogesteron Gestagena metoder Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ. Biverkningar av kopparspiral är riklig menstruation och menstruationssmärta. LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Minipiller ger sämre preventiv säkerhet än kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. De kan även användas av ammande kvinnor, men tidigast sex veckor efter födelsen av ett friskt fullgånget barn. Lågdoserade gestagenmetoder ger ingen ökad risk för urkalkning av skelettet. Akut antikonception – ”akut-p-piller” levonorgestrel ulipristal Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter oskyddat samlag, ellaOne upp till 5 dygn. Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag. forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel 27 28 Menstruationssmärta – dysmenorré Klimakteriebesvär Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär i form av svettningar, värmevallningar och sömnproblem att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Östrogenmedicinering ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med klimakteriebesvär som påverkar livskvaliteten negativt. Kvinnor med tidig menopaus ska alltid erbjudas ersättningsbehandling med medelstarka östrogener till förväntad menopausålder (cirka 51 år) om inga medicinska hinder föreligger. Vid urinläckage samt slid- och urinrörstorrhet på grund av östrogenbrist efter menopausen har behandling med lokalt östrogen i slidan god effekt. Naproxen …, Pronaxen RF Även kombinerade preventivmedel har effekt vid menstruationssmärta. Riklig menstruation Mirena livmoderinlägg Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon Även kombinerade preventivmedel har god effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation. Vaginoser – flytningar i slidan Alla kvinnor som inte har opererat bort livmodern och som behandlas med medelstarka östrogener ska också ha tillägg med syntestiskt gulkroppshormon (gestagen) för att skydda livmoderslemhinnan. Gestagen behövs inte vid lokal östrogenbehandling. Svampinfektion I andra hand flukonazol Canesten vaginaltablett RF Kvinnor med tidigare bröst- eller livmodercancer, djup blodpropp i benen, blodpropp i lungan eller pågående leversjukdom ska inte behandlas med medelstarka östrogener. Flukonazol …, Diflucan kapsel Bakterieinfektion klindamycin metronidazol Lägsta effektiva dos ska användas under en begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. Dalacin vagitorium, vaginalkräm Flagyl tablett, vagitorium Även mot trichomonas För kvinnor i åldern 50-59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur. Fördelarna med behandlingen överstiger eventuella risker om behandlingen påbörjas i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Premenstruell dysforisk störning (PMDS) Premenstruella besvär i svår form (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3–5 % av kvinnorna i fertil ålder och som har en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen med framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och humörsvängningar avtar helt under första veckan efter menstruation. Behandling med antidepressiva läkemedel (SSRI) har god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Medicinering endast före menstruation är lika effektivt som medicinering under hela menstruationscykeln. citalopram sertralin Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER I första hand – fast kombination för bättre följsamhet Sekventiell behandling noretisteron Novofem + östradiol Citalopram … Sertralin …, Oralin, Sertrone, Zoloft Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns RF Receptfri förpackning finns forts. Gynekologi Gynekologi I första hand klotrimazol Norlevo* RF ellaOne* * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Mini-Pe* * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av Stockholms läns landsting till kvinnor under 23 års ålder. levonorgestrel tranexamsyra Depo-Provera inj Icke-hormonell preventivmetod – kopparspiral Skyddet mot graviditet varierar mellan olika gestagena metoder. De ger inte någon ökad risk för blodpropp. naproxen Desogestrel Orifarm* Nexplanon implantat * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av Stockholms läns landsting till kvinnor under 23 års ålder. Läkemedelsinnehållande p-ringar– både använda och oanvända – innehåller östrogen och ska därför inte spolas ner i toaletten eller kastas i soporna, utan lämnas in på apotek där de tas om hand på ett sådant sätt att de inte skadar miljön. Läs därför den instruktion som följer med extra noga. noretisteron Mirena livmoderinlägg Yaz* 29 30 forts. Gynekologi Kontinuerlig behandling medroxyprogesteron Duova, Indivina + östradiol Activelle, Cliovelle noretisteron + östradiol Hjärta och kärl I andra hand – individuell kombination av östrogen och gestagen ÖSTROGENER östradiol Femanest östradiol Estradot plåster Rökstopp, fysisk aktivitet och balanserad kost. I östrogenplåster finns ett stort överskott av läkemedel. När plåstret är färdiganvänt finns mycket läkemedel kvar. Använda plåster ska därför inte spolas ner i toaletten eller kastas i soporna utan lämnas in på apotek där de tas om hand på ett sådant sätt att de inte skadar miljön. Läs därför den instruktion som följer med extra noga. Blodfettssänkande läkemedel Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom Livsstilsåtgärder Blodtryckssänkande läkemedel Högt blodtryck, se nedan. Statiner är väldokumenterade läkemedel som minskar risken för hjärtkärlsjukdom och för tidig död på grund av för höga blodfetter. När risken för hjärt-kärlsjukdom är särskilt hög används statiner i förebyggande syfte även när blodfetterna är normala. GESTAGENER STATINER (BLODFETTSSÄNKANDE) I första hand Simvastatin …, Simidon simvastatin levonorgestrel Mirena livmoderinlägg medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor I andra hand atorvastatin Slidtorrhet Torvast, Zarator ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING Används utan gestagentillägg. I första hand östradiol Vagifem vaginaltablett östriol Ovesterin kräm, vagitorium RF I andra hand östradiol Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Högt blodtryck Det är viktigt att behandla högt blodtryck och att behandlingen följs upp väl. God blodtryckskontroll minskar risken för att drabbas av stroke, hjärtsvikt och andra hjärt-kärlsjukdomar. Målet är att blodtrycket ska vara lägre än 140/90 mmHg. Blodtrycket bör vara 130-135/80-85 mmHg vid diabetes, njursjukdom och för patienter som redan har hjärt-kärlsjukdom, som stroke, TIA (tillfällig syrebrist i hjärnan på grund av blodpropp), hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom (”fönstertittarsjuka”). Gå på regelbundna blodtryckskontroller. Oestring vaginalinlägg För personer med högt blodtryck är det viktigt att satsa på en klok livsstil med lämplig mat, daglig fysisk aktivitet och att inte röka. Ta gärna en snabb 30-minuterspromenad dagligen. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel RF Receptfri förpackning finns 31 32 Hjärta Hjärta ochoch kärlkärl I första hand ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Högt blodtryck I andra hand BETABLOCKERARE metoprololsuccinat* Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec * Begränsad subvention, se sid 6. Betablockerare ges som tilläggsbehandling eller vid samtidig kärlkramp, hjärtrytmrubbning, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare ger ökad risk för diabetes. ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan …, Amias, Atacand, kandesartan Candesarstad, Candexetil Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal losartan Tilläggsbehandling Om inte målblodtryck nås med en kombination av ovanstående läkemedel kan ett eller två av nedanstående läkemedel läggas till behandlingen. KALCIUMANTAGONIST Amlodipin …, Amlarrow, Amloratio, Norvasc amlodipin ALFABLOCKERARE doxazosin* Doxazosin …, Alfadil, Cardura * Begränsad subvention, se sid 6. TIAZIDER – VÄTSKEDRIVANDE bendroflumetiazid Salures Hydroklortiazid …, Esidrex hydroklortiazid Normorix mite, Sparkal mite hydroklortiazid Amiloferm, Normorix, Sparkal + amilorid ALDOSTERONANTAGONIST spironolakton Spironolakton …, Aldactone Kranskärlssjukdom Förebyggande av hjärtinfarkt KOMBINATIONER ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av liten eller ingen ytterligare effekt men ökad risk för biverkningar. STATINER (BLODFETTSSÄNKANDE) I första hand simvastatin Simvastatin …, Simidon I andra hand atorvastatin Fasta kombinationspreparat Enalapril Comp …, enalapril + hydroklortiazid Enalapril/Hydrochlorothiazide ..., Renitec comp Candesartan/Hydrochlorothiazide …, kandesartan Atacand Plus, Blopresid Comp, Candemox + hydroklortiazid Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp Losartan/Hydrochlorothiazide …, losartan Losarstad Comp, Losatrix Comp, Tanlozid + hydroklortiazid Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator LÄKEMEDEL SOM HÄMMAR TROMBOCYTER (BLODPLÄTTAR) acetylsalicylsyra Trombyl Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 33 34 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag Hjärta Hjärta ochoch kärl kärl forts. Behandling efter hjärtinfarkt Kärlkramp – angina pectoris ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt, diabetes mellitus och/eller högt blodtryck. Ramipril …, Triatec ramipril För att dämpa symtom vid kärlkrampsanfall NITROGLYCERIN Glytrin, Nitrolingual spray glyceryltrinitrat ALDOSTERONHÄMMARE Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt eventuellt även behandling med Spironolakton …, Aldactone spironolakton För att förebygga kärlkramp BETABLOCKERARE Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, bisoprolol Emconcor, Emconcor CHF metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC Hjärtsvikt med bevarad pumpförmåga Behandling av grundsjukdomen (t.ex. högt blodtryck) kan påverka sjukdomsförloppet till det bättre. Symtomen behandlas på samma sätt som vid hjärtsvikt med nedsatt pumpförmåga. KALCIUMANTAGONISTER amlodipin verapamil Amlodipin …, Amlarrow, Amloratio, Norvasc Isoptin Retard NITRAT Hjärtsvikt med nedsatt pumpförmåga isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat …, Imdur Hjärtsvikt utan symtom Behandling efter hjärtinfarkt ACE-HÄMMARE enalapril ramipril LÄKEMEDEL SOM HÄMMAR TROMBOCYTER (BLODPLÄTTAR) acetylsalicylsyra Trombyl Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel Hjärtsvikt med symtom oavsett svårighetsgrad ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, bisoprolol Emconcor, Emconcor CHF metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC STATINER (BLODFETTSSÄNKANDE) I första hand Simvastatin …, Simidon simvastatin I andra hand atorvastatin Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec Måttlig – svår hjärtsvikt Läkemedel enligt ovan i kombination med ALDOSTERONHÄMMARE Spironolakton …, Aldactone spironolakton Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Torvast, Zarator forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 35 36 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Förmaksflimmer, förmaksfladder Hjärta Hjärta ochoch kärlkärl Förebyggande av blodpropp För patienter som inte tål ACE-hämmare och har måttlig till svår hjärtsvikt ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan …, Amias, Atacand, kandesartan Candesarstad, Candexetil Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal losartan warfarin warfarin Waran (blå tabletter) Warfarin Orion (vita tabletter) Risken att drabbas av stroke när man har förmaksflimmer bör skattas hos varje individ inför ställningstagande till blodproppshämmande behandling. Sådan behandling ger ett mycket effektivt skydd mot stroke när risken är betydelsefull. Symtomlindrande tilläggsbehandling vid hjärtsvikt När warfarin inte kan eller inte bör ges acetylsalicylsyra Trombyl DIURETIKA – VÄTSKEDRIVANDE bendroflumetiazid Salures Furosemid …, Furix, Impugan furosemid furosemid Lasix Retard Hydroklortiazid …, Esidrex hydroklortiazid Vid förmaksflimmer skyddar warfarin betydligt effektivare än acetylsalicylsyra mot stroke. Behandling efter TIA/stroke sid 55 Vid lågt kaliumvärde I första hand spironolakton I andra hand amilorid kaliumklorid Perifer artärsjukdom – ”fönstertittarsjuka” Spironolakton …, Aldactone Livsstilsåtgärder Rökstopp och gångträning är särskilt viktigt. Blodtryckssänkande behandling Målet är att blodtrycket ska vara 130–135/80–85 mmHg. Amilorid Mylan Kaleorid Blodsockerreglering Diabetes mellitus sid 22 Vid förmaksflimmer eller som symtomlindrande tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt LÄKEMEDEL SOM HÄMMAR TROMBOCYTER (BLODPLÄTTAR) acetylsalicylsyra Trombyl Eventuell behandling med digoxin Digoxin BioPhausia STATINER (BLODFETTSSÄNKANDE) Förmaksflimmer, förmaksfladder I första hand simvastatin Simvastatin …, Simidon I andra hand atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor, Tahor, Reglering av hjärtfrekvens bisoprolol digoxin verapamil Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF Digoxin BioPhausia Isoptin Retard Torvast, Zarator forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 37 38 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Hjärta Hjärta ochoch kärl kärl Läkemedel mot blodpropp Hud- och könssjukdomar HEPARIN FÖR INJEKTION dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Torr hud Mjukgörande emulsioner, krämer och salvor ingår endast i läkemedelsförmånen vid hudsjukdom och inte vid enbart torr hud. ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran (blå tabletter) warfarin Warfarin Orion (vita tabletter) MJUKGÖRANDE glycerol karbamid propylenglykol propylenglykol Vid behandling med warfarin ska du som patient få noggrann information samt regelbundna blodprovskontroller och läkarkontakter. Warfarinbehovet varierar mellan olika personer men även för samma person över tid. Med hjälp av blodprovskontroller kan dosen av warfarin anpassas så att risken för stroke, eller annan blodpropp, och risken för blödning blir så liten som möjligt. Miniderm RF Canoderm RF Propyderm kräm RF Propyless emulsion RF En allmän regel är att ju torrare hud desto fetare mjukgörare. Det viktigaste är att överhuvudtaget smörja den torra huden. Vilken produkt som passar bäst är individuellt. Alkohol, inflammationshämmande läkemedel (t.ex. Magnecyl, Treo, Diklofenak, Voltaren, Ipren, Naproxen), antidepressiva läkemedel (t.ex. Citalopram, Sertralin) samt vissa naturläkemedel ökar risken för blödning. Bristfälligt matintag, tillfälligtvis (2–4 dagar) eller under längre tid, ger risk för K-vitaminbrist. Bristen förstärker effekten av warfarin och risken för blödning ökar. Kortison för utvärtes bruk – till exempel vid eksem Hemostatiskt verkande läkemedel Hydrokortison används på milt till måttligt eksem 2 gånger dagligen. Om eksemet inte har förbättrats inom 2 veckor bör vården kontaktas. Använd i första hand hydrokortison i krämform, men vid torrt eksem är salva att föredra. Man kan utan föregående läkarkontakt själv behandla barn över 2 års ålder som har milt till måttligt eksem med hydrokortison. Smörj ofta med mjukgörande produkter. Det bidrar till att eksemet läker. K-VITAMIN fytomenadion GRUPP I – MILT VERKANDE hydrokortison Hydrokortison CCS RF hydrokortison Mildison Lipid RF Konakion Novum inj FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL Tranexamsyra ..., Cyklokapron, Cyklonova, tranexamsyra Tranon tablett Cyklokapron brustablett GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat GRUPP III – STARKT VERKANDE betametason Betnovat Mometason …, Demoson, Elocom, Elocon mometason Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 39 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 40 forts. Nagelsvamp Hud- och könssjukdomar Hudsvamp Utbredd nagelsvamp Jästsvamp terbinafin Pityriasis versicolor, seborroiskt eksem (mjälleksem) ketokonazol Terbinafin ... tablett Impetigo sid 49 Ketokonazol … schampo RF Ketokonazolschampo används mot mjäll. Schampot ska sitta i 3–5 minuter innan det sköljs ur. Behandlingen upprepas 2 gånger per vecka i 2–4 veckor. Nässelutslag – urtikaria Candidainfektion ANTIHISTAMINER I första hand Cetirizin … RF cetirizin Loratadin … RF loratadin klotrimazol mikonazol + hydrokortison Klåda, svullnad och rodnad i huden. Canesten RF Cortimyk, Daktacort RF I andra hand hydroxizin Dermatofyter (trådsvamp) terbinafin Atarax Terbinafin ..., Terbisil kräm RF Akne Svampinfektioner mellan tårna kan behandlas med Cortimyk/Daktacort, Canesten eller terbinafinpreparat (Terbisil/Terbinafin). Cortimyk/ Daktacort används vid fotsvamp med besvärande klåda. För både Cortimyk/Daktacort och Canesten gäller att man ska smörja 2 gånger om dagen och fortsätta behandlingen 14 dagar efter det att infektionen läkt ut. Terbinafinkrämen smörjs 1 gång om dagen i 1 vecka. Före behandlingen tvättas och torkas det infekterade området. Ljumsksvamp behandlas i egenvård med terbinafinkräm, en gång om dagen i 2 veckor. Lindrig – medelsvår akne bensoylperoxid adapalen adapalen + bensoylperoxid Basiron AC* RF Differin Epiduo* * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Basiron AC, gel, används för att behandla akne. Läkemedlet har bakteriehämmande effekt. Gelen gör huden torr, kombinera därför med återfuktande gel. Undvik solning, även i solarier under behandlingen. Observera att bensoylperoxid bleker textilier. Cortimyk/Daktacort och Canesten kräm kan användas från 10 års ålder, terbinafinpreparaten kan användas från 12 års ålder. Nagelsvamp Medelsvår akne – om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig Nagelsvamp bör enbart behandlas vid påtagliga besvär och säkerställd diagnos. lymecyklin Tetralysal Begränsad nagelsvamp När endast enstaka naglar är angripna Finail, Loceryl nagellack RF amorolfin forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 41 42 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns forts. forts. och könssjukdomar Hud- Hud- och könssjukdomar Rosacea Aktinisk keratos Lindrig – medelsvår rosacea Alla som har aktiniska keratoser ska skydda sig mot solen och gärna använda solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. I första hand azelainsyra Finacea I andra hand metronidazol Rozex imikvimod Huvudlöss På grund av ökad resistens (motståndskraft) hos huvudlöss mot de läkemedel som tidigare har rekommenderats är nu medicintekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Produkter som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Det är viktigt att först ta reda på om det finns löss i håret genom att finkamma med luskam. Alla i familjen eller gruppen ska undersökas. Endast de med levande löss behöver behandlas. Alla med löss i familjen eller gruppen ska behandlas samtidigt. Lusmedlet appliceras i hårbotten enligt medföljande anvisning. Behandlingen upprepas efter cirka en vecka och följs upp med regelbunden finkamning av håret. Medelsvår – svår rosacea Om enbart lokal behandling inte är tillräcklig lymecyklin Tetralysal Psoriasis Kortison för utvärtes bruk sid 40 kalcipotriol + betametason Aldara Daivobet, Dovobet salva Daivobet, Xamiol gel till hårbotten Sexuellt överförbara sjukdomar Tänk på att kondom är ett bra, om än inte fullständigt, skydd mot sexuellt överförbara sjukdomar. Atopisk dermatit Klamydia Atopisk dermatit (böjveckseksem) är en kronisk hudsjukdom som medför inflammation och klåda i huden. Vissa faktorer kan förvärra besvären vid atopisk dermatit exempelvis stress, kyla, vatten och irriterande kemikalier. Mjukgörande hudpreparat binder fukt i huden och minskar risken för hudskador och eksem. Glukokortikoider (kortisonkrämer/salvor) har god effekt mot inflammation och klåda när de används lokalt på huden. doxycyklin Doxycyklin ..., Doxyferm Kondylom podofyllotoxin Wartec Det är viktigt att behandlingar med glukokortikoider genomförs i sin fulla längd, inklusive underhållsbehandling när eksemet har läkt ut. Besvären riskerar annars att snabbt återkomma. Kortison för utvärtes bruk sid 40 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel 43 44 forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag Infektioner Infektioner Bihåleinflammation Vid förkylningar är besvär från bihålorna i kinderna vanliga. Man kan få värk över bihålorna, slem och snuva. En bihåleinflammation orsakad av bakterier uppstår sällan under den första veckan av en förkylning. De flesta bihåleinflammationer orsakade av bakterier läker av sig själva. Besvären är ofta långvariga, 2–3 veckor, oavsett om antibiotika tas eller inte. Symtomen orsakas ofta av svullna slemhinnor. Om antibiotika behövs behandlar man i 7–8 dagar. Antibiotika Antibiotika är läkemedel som är verksamma mot bakterier. Lindriga bakterieinfektioner klarar kroppen ofta av själv. Antibiotika har ingen som helst effekt på virus och är därför overksamma vid vanliga förkylningar. Många gånger överanvänds antibiotika till exempel vid förkylningar och luftrörskatarr. Överanvändning ökar risken för att bakterierna blir motståndskraftiga mot antibiotika vilket kan leda till att det i framtiden inte kommer att finnas läkemedel som kan bota dig då du får en allvarlig bakterieinfektion. Besvären vid bihåleinflammation kan lindras genom att sova med höjd huvudända, skölja näsan med koksaltlösning eller kranvatten och genom att använda avsvällande nässpray i max 10 dagar. Smärtstillande tabletter kan också prövas. Vid återkommande akuta episoder av bihåleinflammation kan behandling med kortisonnässpray prövas, se sid 13. Det finns många olika sorters antibiotika som verkar mot olika bakterier. Penicilliner är de som används mest. Om du ordineras en antibiotikakur är det viktigt att du fullföljer hela kuren även om du känner dig bättre efter bara någon dag. Om du avbryter kuren kan infektionen komma tillbaka och bli mer svårbehandlad. Behandlingstiden för antibiotika varierar från en enda dos till mycket långa behandlingstider. Det beror på vilken bakterie som orsakat infektionen, var infektionen sitter, hur allvarlig den är och vilket antibiotikum man använder. Ibland kan man behöva ge flera olika antibiotika samtidigt. Akut öroninflammation sid 75 Hörselgångsinflammation sid 75 Luftrörskatarr (bronkit) hos vuxna Luftrörskatarr, eller akut bronkit, är mycket vanligt och orsakas oftast av virus. Även bakterier kan orsaka luftrörskatarr. Luftrörskatarr ger samma symtom som en förkylning med hosta. Det gör ont i halsen, man kan få feber, snuva och i vissa fall också ont i muskler och leder. Ibland gör det ont bakom bröstbenet, särskilt när man hostar. Hostan kan vara torr och retande eller slemmig. För det mesta går luftrörskatarr över av sig själv inom en till två veckor. Ibland finns hostan kvar i ytterligare ett par veckor. Antibiotika har ingen effekt på luftrörskatarr oavsett om den orsakas av virus eller bakterier. Mer information finns på www.vårdguiden.se. Halsfluss Halsfluss är en infektion i och kring halsmandlarna. Halsmandlarna blir röda och svullna vilket ger halsont, feber och ibland sväljningssmärta. Halsfluss är en vanlig sjukdom hos barn och ungdomar. Halsinfektioner och halsfluss kan orsakas av såväl virus som bakterier. De flesta halsinfektioner är virusinfektioner som inte behandlas med antibiotika utan självläker. Den vanligaste formen av bakteriell halsfluss orsakas av streptokocker. Om antibiotika behövs behandlar man i 10 dagar. Lunginflammation hos vuxna Lunginflammation är ett allvarligt tillstånd som vanligen beror på en infektion och som nästan alltid bör antibiotikabehandlas. Oftast är bakterier orsaken. Typiska besvär är feber, smärta i bröstet, hosta, andfåddhet och att man känner sig riktigt sjuk. De flesta som drabbas får antibiotika i 7 dagar. Besvären vid halsfluss kan lindras med värktabletter som också är febernedsättande. Besvären vid lunginflammation kan lindras med febernedsättande läkemedel och rikligt med dryck. Det är bra att sova med höjd huvudända. 45 46 forts. Infektioner Infektioner Luftrörskatarr (bronkit) och lunginflammation hos barn Hudinfektioner Virus orsakar de flesta luftrörskatarrer och lunginflammationer hos spädbarn och förskolebarn. Virusinfektionerna har oftast ett långsammare insjuknande med förkylningssymtom som måttlig feber, hosta och snuva. Framför allt spädbarn och barn med astma kan få tilltagande andningsbesvär med snabb andningsfrekvens och pipiga luftrör. Antibiotika har ingen effekt på infektionen men barnen kan behöva hjälp med näsrengöring, näsdroppar och inhalationer med koksalt eller luftrörsvidgande behandling. Sår ska tvättas ordentligt rena med tvål och vatten. När sår läker ser man normalt rodnad och sårvätska utan att det är en infektion. Ett infekterat sår känns igen på rodnad, svullnad, värme och nytillkommen smärta. Antibiotikabehandling behövs bara om infektionen verkar sprida sig eller om den gått djupare ner i huden. Sår i närheten av leder eller senor ska man särskilt se upp med. Om antibiotika behövs behandlar man i 7–10 dagar. Sårinfektioner Sår ska alltid hållas rena från smuts. Plåster eller förband hindrar att såret blir smutsigt och att infektion uppstår. Små sår läker bäst utan plåster eller förband. Bakteriella infektioner har oftare ett snabbt insjuknande med hög feber, stånkig eller snabb andning, ibland även buksmärta och kräkningar. Snabb andningsfrekvens och stånkig andning är mer typiskt än hosta vid bakteriell lunginflammation. Bakteriella lunginflammationer ska alltid behandlas med antibiotika. Infekterade bett Ett bett från hund, katt eller något annat husdjur kan vara farligt om bettet är djupt. Djuren har mycket bakterier i munnen och det kan ge allvarliga och svårbehandlade infektioner. Även människobett kan ge allvarliga infektioner. Infekterade bett bör antibiotikabehandlas. Ett infekterat bett känns igen på rodnad runt bettet, smärta, svullnad eller var. Symtom på infektion kan komma bara några timmar efter bettet. Ett ytligt bett som inte blöder så mycket blir sällan infekterat och läker ofta av sig självt. Bett i händer eller i närheten av leder eller senor ska man särskilt se upp med. Om antibiotika behövs behandlar man vanligen i 10 dagar. Mykoplasma är en infektion som är vanligare hos lite äldre barn i skolåldern. Den kan orsaka såväl lindrig bronkit med hosta, huvudvärk, måttlig feber men också lunginflammation med mer allmänpåverkan och andningsbesvär. Lindriga infektioner läker bra utan antibiotika, men lunginflammationer orsakade av mykoplasma behandlas med antibiotika. Urinvägsinfektion – blåskatarr Var noga med att tvätta händerna och såret med tvål och vatten. Sätt eventuellt på ett förband. Undvik allt för tätt åtsittande förband. Urinvägsinfektioner begränsade till urinblåsan är vanliga, särskilt hos kvinnor. Det är vanligt att känna sig kissnödig oftare än annars. Det kan medföra värk i magen, sveda vid kissning och att man kissar oftare än vanligt. Sexuellt överförd sjukdom kan ge liknande symtom och vården bör kontaktas vid besvär. Sexuellt överförda infektioner ska alltid behandlas. Borrelia Borrelia är en infektion som sprids av fästingar. Det vanligaste tecknet på infektion är en rodnad på huden där fästingen bitit sig fast. Hudrodnaden visar sig oftast en till fyra veckor efter bettet och blir minst 5 cm i diameter. Antibiotika tas vanligen i 10 dagar. En bettreaktion med rodnad och klåda är vanlig efter fästingbett och brukar försvinna inom en vecka. En sådan reaktion ska inte antibiotikabehandlas. Urinvägsinfektion orsakas av bakterier och antibiotikabehandling förkortar tiden med symtom. Tillfälliga, lindriga besvär behöver inte alltid behandlas. Gravida kvinnor ska alltid behandlas med antibiotika om de har en infektion i urinvägarna. Behandlingstiden skiljer sig från några dagar till lite längre tid beroende på vilka besvär man har och vilket antibiotikum som används. Besvären vid urinvägsinfektion kan lindras med smärtstillande läkemedel. Förebygg fästingbett genom att ha heltäckande klädsel i områden där det finns fästingar. Ta bort en fästing som bitit sig fast så fort som möjligt. 47 48 forts. Antibiotika Infektioner Infektioner Impetigo – svinkoppor ÖVRIGA ANTIBIOTIKA cefadroxil Cefadroxil … Ciprofloxacin … ciprofloxacin Doxycyklin ..., Doxyferm doxycyklin erytromycin Ery-Max metronidazol Flagyl nitrofurantoin Furadantin Trimetoprim …, Idotrim trimetoprim Bactrim trimetoprim + sulfametoxazol Bactrim forte, Eusaprim forte Svinkoppor är en ytlig och smittsam hudinfektion som beror på bakterier. Infektionen ger symtom i form av utslag, blåsor och sår. Det är inte farligt, men smittar lätt. Därför är det viktigt att tvätta skorporna, utslagen eller såren flera gånger om dagen med tvål och vatten så att skorporna försvinner och såren torkar ut. Om det inte hjälper inom en vecka kan antibiotika behövas. Det smittar så länge det finns sår som inte är läkta. Lindriga förändringar Tvål och vatten Måttliga förändringar retapamulin Altargo salva Läkemedel mot virus – till exempel vid bältros Utbredda förändringar Flukloxacillin ..., Heracillin flukloxacillin Cefadroxil …, Cefamox cefadroxil Läkemedel mot svampinfektioner valaciklovir flukonazol Valaciklovir …, Valtrex tablett Flukonazol …, Diflucan kapsel Antibiotika PENICILLINER amoxicillin amoxicillin + klavulansyra fenoximetylpenicillin (PcV) flukloxacillin pivmecillinam Amoxicillin …, Amimox Amoxicillin/Clavulanic acid …, Bioclavid, Spektramox Kåvepenin, Tikacillin Flukloxacillin …, Heracillin Penomax, Selexid forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 49 50 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag Mage och tarm forts. Mage och tarm Magsår Rekommendationen avser magsår som påvisats med gastroskopi. Angående förebyggande behandling till patienter med risk för utveckling av magsår till följd av behandling med inflammationshämmande läkemedel (COX-hämmare), se sid 64. Ont i magen Ont i magen är ett vanligt symtom som sällan är uttryck för allvarlig sjukdom. Magont går oftast över av sig självt utan läkemedelsbehandling. Förändrade kost- och levnadsvanor kan ibland lindra besvären. Vid oro eller kvarstående besvär bör husläkare kontaktas. Kontakta alltid sjukvården vid blodig kräkning, svart avföring, sväljningssvårigheter, ofrivillig viktminskning, eller ändrade avföringsvanor. Magsår utan bakterien Helicobacter pylori omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad RF Magsår med bakterien Helicobacter pylori Halsbränna/sura uppstötningar Kombinera omeprazol + metronidazol + klaritromycin Halsbränna och sura uppstötningar (gastroesofageal refluxsjukdom) är när surt magsäcksinnehåll läcker upp i matstrupen. Vid besvär under längre tid bör läkemedelsbehandling övervägas. Vid egenvårdsbehandling av halsbränna och sura uppstötningar rekommenderas i första hand ett läkemedel som innehåller ranitidin. Ranitidin har snabb effekt och lämpar sig därför för behandling av tillfälliga besvär. Omeprazol …, Omecat, Omestad RF Flagyl Klacid Vid kvarstående infektion Kombinera omeprazol + amoxicillin + klaritromycin Vid svåra besvär eller om ranitidin inte hjälper rekommenderas kontakt med din husläkare. Vid måttliga besvär samt vid egenvård ranitidin Ranitidin Sandoz* RF Omeprazol …, Omecat, Omestad RF Amoxicillin …, Amimox Klacid * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Svampinfektion i munnen Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad RF Bör ordineras av läkare nystatin Mycostatin Illamående metoklopramid Primperan Rörelsesjuka – åksjuka Förebyggande meklozin Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 51 52 Mage ochoch tarm Mage tarm forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns forts. Förstoppning och irritabel tarm med förstoppningsbesvär Graviditetsillamående sid 25 Migrän sid 56 I andra hand makrogol + elektrolyter Diarré I tredje hand laurylsulfat natriumpikosulfat Oftast är det tillräckligt att dricka mycket. Ibland kan det vara nödvändigt med läkemedel. Vid diarré och kräkningar hos små barn bör vätskeersättning ges. Färdiga beredningar finns på apotek. Svår eller långvarig diarré ska bedömas av läkare. loperamid Postafen RF Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol RF Microlax RF Cilaxoral RF Anala smärttillstånd Loperamid …, Dimor, Imodium RF Koleretisk diarré Symtomatisk behandling lidokain Xyloproct salva* RF + hydrokortison Diarré beroende på för mycket gallsalter i tarmen. * Ingår inte i läkemedelsförmånen. kolestyramin Quantalan, Questran Enzymbrist från bukspottkörteln Questran Loc pankreasenzymer Gaser i magen Creon 25000 RF Creon 40000 RF Inget av de läkemedel som finns på marknaden har visat sig vara effektivt. Undvik mycket fibrer och gasbildande livsmedel till exempel baljväxter, brysselkål, morötter och selleri. Förstoppning och irritabel tarm med förstoppningsbesvär Irritabel tarm är den svenska benämningen på den tarmfunktionsstörning som på engelska heter Irritable Bowel Syndrome och förkortas IBS. Sådan funktionsstörning kan vara förstoppningsdominerad, diarrédominerad eller yttra sig som omväxlande förstoppning och diarré. I första hand – även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin RF Vi-Siblin S RF Laktulos …, Duphalac RF laktulos sterkuliagummi Inolaxol RF forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 53 54 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel RF Receptfri förpackning finns forts. Blodpropp i hjärnan – TIA/ischemisk stroke Nervsystemet Behandling efter TIA/stroke då blodproppen kommer från hjärtat Blodpropp i hjärnan – TIA/ischemisk stroke Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och vid behov åtgärdas. Bra blodtryckskontroll är mycket viktigt. Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för att förebygga blodpropp i hjärnan: • • • • • ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran (blå tabletter) warfarin Warfarin Orion (vita tabletter) Välreglerat blodtryck Bra blodsockerkontroll Regelbunden fysisk aktivitet Undvik överkonsumtion av alkohol Rök inte Vid TIA eller propp i hjärnan med förmaksflimmer ska warfarinbehandling alltid övervägas. Använd särskild dosett för warfarintabletter av säkerhetsskäl så att de kan skiljas ut från andra tabletter. Vid förmaksflimmer ska behandling med warfarin (Waran) alltid övervägas. Vid misstanke om TIA eller stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare vård kan ges desto bättre prognos. Högt blodtryck sid 32 Blodfettssänkande läkemedel sid 32 Sena effekter av stroke Behandling efter TIA/stroke Depression sid 60 Depression och nedstämdhet drabbar minst var tredje strokepatient. Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och vid behov åtgärdas. Bra blodtryckskontroll är mycket viktigt. Epilepsi sid 57 Epilepsi drabbar cirka 5 % efter stroke. Då rekommenderas förebyggande behandling. Högt blodtryck sid 32 Förebyggande mot ytterligare TIA/stroke acetylsalicylsyra Trombyl + Persantin Depot dipyridamol Migrän alternativt endast Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel Regelbundna vanor, tillräckligt med sömn och minskad stress kan minska risken för migränanfall. Viss mat och alkoholhaltiga drycker kan utlösa migrän. Läkemedlen har bäst effekt om de tas vid första tecken till migränhuvudvärk. Lättlösliga tabletter t.ex. brustabletter ger snabb effekt. Det är bra att vila en stund efter att läkemedlet tagits. Om inget av ovanstående behandlingsalternativ tolereras kan enbart Trombyl användas. Anfallsbehandling I första hand paracetamol acetylsalicylsyra Efter blodpropp i hjärnan ska proppförebyggande läkemedelsbehandling sättas in för att minska risken för nya proppar. Behandlingen är vanligtvis livslång. forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag I andra hand naproxen ibuprofen 55 56 I tredje hand sumatriptan sumatriptan Parkinsons sjukdom Naproxen …, Pronaxen RF Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla rörligheten. levodopa Levodopa/Benserazid …, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot Sinemet levodopa Levodopa/Carbidopa …, Levocar, Sinemet Depot + karbidopa För vuxna och barn över 12 år samt för barn som väger mer än 50 kg Ibuprofen …, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren RF För barn 6–12 år som väger mindre än 50 kg Primperan Restless legs (RLS, rastlösa ben) Mild – medelsvår RLS Sumatriptan …, Oriptan RF levodopa + benserazid levodopa + karbidopa Rekommenderad dos är 50 mg till vuxna Imigran nässpray* För barn 12–18 år * Begränsad subvention, se sid 6. Levodopa/Benserazid …, Madopark Madopar Quick, Madopark Quick Sinemet Behandling med levodopa + benserazid eller levodopa + karbidopa fungerar bättre i längden om man inte tar tabletterna varje kväll eftersom det då finns risk för förvärrade symtom. Förebyggande behandling metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC Medelsvår – svår RLS pramipexol Epilepsi Pramipexol …, Derinik, Oprymea En biverkan kan vara beteendestörningar till exempel spelberoende. Förebyggande behandling karbamazepin valproinsyra Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns forts. Nervsystemet Tillägg för bättre effekt och mot illamående metoklopramid Magnecyl brus* RF Från 18 års ålder * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Nervsystemet Nervsystemet forts. Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex RF Tegretol Retard Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Rektal akutbehandling – via ändtarmen diazepam Diazepam Desitin, Stesolid Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 57 58 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Njursjukdomar Psykiatri Njurskyddande behandling Tillfällig ångest Vid njursjukdom med tecken på njurskada med albumin (protein) i urinen bör blodtrycket vara lägre än 130/80 mmHg hos patienter yngre än 50 år. Hos övriga patienter med njursjukdom är målet 130–135/80–85 mmHg. oxazepam ACE-HÄMMARE enalapril ramipril När bensodiazepiner bör undvikas alimemazin Theralen hydroxizin Atarax Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec Ångestsyndrom Paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom. ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal losartan I första hand sertralin Vätskedrivande läkemedel Furosemid …, Furix, Impugan furosemid furosemid Sertralin …, Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand – vid paniksyndrom eller tvångssyndrom Klomipramin …, Anafranil klomipramin Anafranil Retard Lasix Retard Metabol acidos – ökad surhet (sänkt pH) i blodet Depression Läkemedlen nedan är sinsemellan lika effektiva mot depression. Utvärdering bör ske när läkemedlet använts i tillräckligt hög dos under så lång tid att det bör ha gett effekt. Antidepressiva läkemedel kan öka risken för blödning om man samtidigt tar blodförtunnande läkemedel. natriumvätekarbonat Natriumbikarbonat Recip Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 59 60 Psykiatri Psykiatri forts. Oxascand, Sobril I första hand citalopram sertralin Citalopram … Sertralin …, Sertrone, Oralin, Zoloft I andra hand mirtazapin venlafaxin Mirtazapin …, Mirtin Venlafaxin … Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag Psykiatri forts. Nikotinberoende Sömnstörningar Tobak är skadligt för hälsan och kan leda till flera olika allvarliga sjukdomar. Chanserna att lyckas sluta röka ökar kraftigt med stöd och hjälpmedel av olika slag. Råd och motiverande samtal är viktigast men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Om nikotininnehållande preparat används är det viktigt att doserna inledningsvis är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Dessa läkemedel bör endast användas under en kort period (dagar till någon vecka). Vid längre tids behandling bör uppehåll i behandlingen göras med jämna mellanrum. Risken för tillvänjning blir då mindre. Det finns inte vetenskapligt underlag för att ge sömnmedel till barn. Behandlingen bör inte medföra ökad trötthet under dagen. Vårdcentraler erbjuder hjälp med att sluta röka. Du kan även vända dig till sluta-röka-linjen www.slutarokalinjen.org, tfn 020-84 00 00 eller www.vårdguiden.se. Vid beroenderisk propiomazin zopiklon Zopiklon …, Imovane Propavan Äldre bör behandlas med försiktighet med Propavan på grund av ökad risk för trötthet under dagen och besvär från musklerna t.ex. muskelstelhet, myrkrypningar, darrningar och kramper. Alkoholsjukdomar Återfallsförebyggande behandling Dessa läkemedel kan ordineras i alla delar av hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) tillsammans med medicinska råd och stöd. akamprosat naltrexon Aotal, Campral Naltrexon Vitaflo Abstinensbehandling oxazepam Oxascand, Sobril B1-vitaminbrist tiamin Vitamin-B1 ratiopharm inj Vitamin-B1 ratiopharm är ett licensläkemedel vilket innebär att läkaren måste söka tillstånd av Läkemedelsverket före användandet. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel 61 62 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. forts.Smärta forts. Smärta och inflammation I andra hand Smärta Vid egenvård av vuxna rekommenderas doser av ibuprofen under 1200 mg per dygn. Ibuprofen kan användas från 6 månaders ålder i anpassad dos. PARACETAMOL paracetamol ibuprofen Brufen Retard Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex RF Risken för att få magsår av COX-hämmare ökar med stigande doser. Det är större risk att få magsår av inflammationshämmande läkemedel om man tidigare haft magsår. För patienter som haft magsår rekommenderas tillägg av omeprazol vid behandling med COX-hämmare. Paracetamol är smärtlindrande och febernedsättande och är förstahandsmedel vid olika typer av smärta. Paracetamol används mot t.ex. huvudvärk, tandvärk, mensvärk, muskelvärk och ledvärk. Vid dosering 2 tabletter (à 500 mg) 4 gånger om dagen (=4 g) till vuxna är det sällsynt med biverkningar. Överskrids maxdoseringen (4 g/dygn) finns risk för leverskada. Paracetamol kan användas vid egenvård från 3 månaders ålder i anpassad dos. Smärtstillande effekt vid intag av tablett eller oral lösning fås efter ½–1 timme. För stolpiller dröjer det 2–3 timmar innan full effekt uppnås. MORFIN OCH MORFINLIKNANDE LÄKEMEDEL Morfin och morfinliknande läkemedel kan ge risk för beroende. morfin morfin oxikodon oxikodon Vid samtidig behandling med warfarin (Waran) kan paracetamol förstärka warfarins blodförtunnande effekt. Därför kan effekten av warfarin behöva kontrolleras (PK-INR) av läkare om långvarig paracetamolbehandling inleds. Morfin Meda kortverkande Dolcontin långverkande OxyNorm kortverkande Oxycodone … långverkande För behandling av långvarig icke cancerrelaterad smärta buprenorfin Norspan plåster INFLAMMATIONSHÄMMANDE LÄKEMEDEL (COX-HÄMMARE) COX-hämmare (NSAID) ger bra smärtlindring och hämmar inflammation. Risken för biverkningar ökar med stigande doser. Vissa COXhämmare ökar risken för blödning. Patienter som behandlas med warfarin bör kontakta läkare innan COX-hämmare används. Kombinationspreparat för korttidsbruk Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil, kodein + paracetamol Panocod Kodein omvandlas till morfin i kroppen i varierande grad. Följden blir en uttalad morfineffekt hos vissa och ingen morfineffekt alls hos andra. Äldre och patienter med hjärtsjukdom eller nedsatt njurfunktion bör använda COX-hämmare endast efter kontakt med läkare. Regelbunden användning av ibuprofen gör att acetylsalicylsyra (t.ex. Trombyl) kan förlora sin förebyggande effekt mot blodpropp. I första hand naproxen Ibuprofen…, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren RF Vid samtidigt intag av andra läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. Alvedon eller Panodil) bör man se till att den sammanlagda paracetamoldosen inte överstiger 4 g/dygn för att undvika risk för allvarliga leverskador. Naproxen …, Pronaxen RF forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 63 Smärta och inflammation forts. forts. Smärta och inflammation Nervsmärta Förstoppning orsakad av morfin och morfinliknande läkemedel Smärta som beror på sjukdom eller skada i nervsystemet, t.ex. efter bältros, vid så kallad diabetesneuropati eller efter stroke. Förstoppning är en vanlig biverkning av morfin och morfinliknande läkemedel. Detta beror på att tarmrörelserna försämras. Fiberpreparat (som t.ex. Lunelax och Vi-Siblin) är olämpliga. Ibland behövs läkemedel som påskyndar tarmrörelserna (motorikstimulerare). Grundbehandling makrogol Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, + elektrolyter Omnicol RF Saroten I andra hand gabapentin Gabapentin Sandoz Ett tillstånd med svår, blixtrande eller huggande, ensidig smärta i ansiktet, ofta under ena ögat eller i kinden. Tegretol Tegretol Retard karbamazepin Illamående orsakat av morfin och morfinliknande läkemedel Postafen RF Primperan Inflammatoriska ledsjukdomar KORTISON FÖR INJEKTIONSBEHANDLING metylprednisolon Depo-Medrol triamcinolon Lederspan Generaliserade smärttillstånd – utbredd smärta i kroppen KORTISON I TABLETTFORM Vid allvarliga inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica. Prednisolon … prednisolon Effekten av läkemedel vid så kallade generaliserade smärttillstånd (till exempel fibromyalgi) är begränsad. Ett multiprofessionellt omhändertagande rekommenderas, t.ex. av läkare, sjukgymnast, psykolog och kurator. Amitriptylin kan medföra en minskad smärtupplevelse och förbättrad sömn. amitriptylin I första hand amitriptylin Trigeminusneuralgi – nervsmärta i ansiktet Tilläggsbehandling vid behov natriumpikosulfat Cilaxoral RF meklozin metoklopramid Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns 64 Gikt Akut behandling Saroten För behandling av smärta vid en giktattack rekommenderas COX-hämmare se sid 63. Förebyggande behandling allopurinol Allopurinol …, Zyloric Migrän sid 56 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel RF Receptfri förpackning finns 65 66 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Urologi Urologi Trängningsinkontinens – överaktiv urinblåsa hos män och kvinnor Sjukdomar i prostata Rekommendationerna avser såväl män som kvinnor. Läkemedel mot inkontinens har måttlig effekt. Behandlingen bör pågå 4–6 veckor före utvärdering, förutsatt att allvarliga biverkningar inte inträffar dessförinnan. Muntorrhet är en vanlig biverkan. En mindre vanlig biverkan är att det kan bli svårt att tömma blåsan helt. Miktionslista (en lista där man anger när och hur mycket man kissar) bör föras före och under behandling för att utvärdera effekten. Prostata, som är viktig för fortplantningen, är en liten körtel som sitter som en blodtrycksmanschett runt översta delen av urinröret. Läget innebär att sjukdomar i körteln som inflammation (prostatit), godartad prostataförstoring (BPH) och cancer, kan försvåra blåstömningen. Detta leder bland annat till svag urinstråle, att urinblåsan inte töms helt, behov av att kissa oftare (särskilt besvärligt nattetid), urinträngningar och risk för totalstopp. I första hand tolterodin Prostataspecifikt antigen (PSA) PSA är ett protein som bildas i prostatakörteln och används vid utredning av misstänkt prostatasjukdom. Det är viktigt att notera att ett enstaka PSA-prov inte är tillräckligt för diagnos, men kan ge en signal om att ytterligare utredning är nödvändig. Tolterodin …, Detrusitol tablett Tolterodin …, Detrusitol SR depotkapsel I andra hand solifenacin Vesicare Erektil dysfunktion – impotens Vattenkastningsbesvär och godartad prostataförstoring PDE5-HÄMMARE Obs! Samtidig användning av läkemedel med nitroglycerin mot kärlkramp (sid 35) får absolut inte ske. Ska inte heller användas efter nyligen genomgången stroke eller hjärtinfarkt. Det vanligaste symtomet vid godartad prostataförstoring är problem med att tömma urinblåsan. För att lindra besvären används två olika typer av läkemedel, alfa-1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare. Alfa-1-receptorblockerare har snabbt insättande effekt och gör att musklerna kring urinröret slappnar av, därigenom underlättas urinflödet. 5-alfa-reduktashämmare gör att körteln minskar i omfång, effekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Godartad prostataförstoring kan även behandlas med operation. I första hand sildenafil Viagra* I andra hand tadalafil Cialis* Effekten varar i ca 6 timmar för sildenafil och ca 36 timmar för tadalafil. * Ingår inte i läkemedelsförmånen. ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE Alfuzosin …, Danafusin, Lafunomyl, Xatral OD alfuzosin PGE1-ANALOG alprostadil 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE Finasterid … finasterid Bondil uretralstift Övrig urologi LOKALBEDÖVNINGSMEDEL lidokain Xylocain gel Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 67 68 forts. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag forts. Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Antipsykotiska läkemedel Endast patienter med psykotiska symtom, där behandling utan läkemedel inte räcker, bör behandlas med antipsykotiska läkemedel. Behandlingen ska utvärderas regelbundet. Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsbehandlingen bör ses över och omprövas regelbundet. Då kan onödiga läkemedel och skadliga kombinationer av läkemedel undvikas och därmed minskar risken för biverkningar. Diabetesläkemedel Risken för allvarliga biverkningar med diabetesläkemedel i tablettform ökar när njurfunktionen försämras. Redan vid måttligt nedsatt njurfunktion bör behandling med substanser såsom metformin, glibenklamid, glimepirid och glipizid avslutas. Generella rekommendationer Lägsta möjliga dos bör eftersträvas eftersom man i samband med åldrandet blir extra känslig för läkemedel som påverkar nervsystemet. Läkemedel som till stor del utsöndras i urinen bör ges i lägre dos eftersom njurfunktionen försämras med stigande ålder. Smärta Som grundbehandling vid smärta rekommenderas läkemedel med paracetamol till exempel Alvedon eller Panodil. Läkemedel som innehåller tramadol bör undvikas av äldre på grund av ökad risk för biverkningar. När äldre får inflammationshämmande läkemedel (COXhämmare) ska lägsta effektiva dos användas. Vid hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion bör inflammationshämmande läkemedel användas med försiktighet och endast efter kontakt med läkare. Vid långtidsbehandling med inflammationshämmande läkemedel behöver de som haft magsår skydd för magen med protonpumpshämmare, till exempel omeprazol. Långtidsbehandling med protonpumpshämmare kan dock ge risk för allvarliga biverkningar (fraktur, lunginflammation, tarminfektion) och din läkare bör regelbundet ta ställning till om medicineringen är nödvändig. Vid behandling med starka smärtstillande medel, så kallade opioider, är det viktigt att vara observant på att de verkligen ger smärtlindring och inte bara trötthet. Dosen ska anpassas för varje patient för att minska risken för biverkningar. Vid behandling av högt blodtryck hos äldre är det viktigt att tänka på att risken för tillfälligt blodtrycksfall ökar när man reser sig hastigt. Många vanliga läkemedel har biverkningar som kan påverka födointaget på olika sätt. Risken för att få nedsatt aptit, muntorrhet och illamående ökar vid behandling med flera olika läkemedel. Läkemedel som bör undvikas eller ges med försiktighet till äldre Läkemedel med antikolinerga effekter Vissa läkemedel har så kallade antikolinerga effekter eller biverkningar. De bör användas med försiktighet på grund av ökad risk för förvirring, muntorrhet, förstoppning och svårighet att kissa. Exempel på sådana läkemedel är vissa antihistaminer som Atarax och Lergigan och tricykliska antidepressiva. PARACETAMOL paracetamol Lugnande medel och sömnmedel Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex RF INFLAMMATIONSHÄMMANDE LÄKEMEDEL (COX-HÄMMARE) Ibuprofen …, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren RF ibuprofen Naproxen ..., Pronaxen RF naproxen Lugnande medel och sömnmedel som innehåller bensodiazepiner med lång verkan bör undvikas till äldre, till exempel läkemedel som innehåller diazepam, flunitrazepam eller nitrazepam. Sömnmedlet Propavan bör också undvikas på grund av ökad risk för biverkningar hos äldre personer. 69 70 Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag RF Receptfri förpackning finns forts. och läkemedel Äldre Äldre och läkemedel Sömnstörningar MORFIN OCH MORFINLIKNANDE LÄKEMEDEL morfin Morfin Meda kortverkande morfin Dolcontin långverkande oxikodon OxyNorm kortverkande Oxycodone … långverkande oxikodon Innan behandling med sömnmedel inleds bör man undersöka om sömnproblemen beror på biverkningar från läkemedel eller på kroppsliga sjukdomar. Sömnmedel bör användas endast under en kort period (dagar till någon vecka). Vid längre tids behandling bör uppehåll i behandlingen göras med jämna mellanrum. Risken för tillvänjning blir då mindre. För behandling av långvarig icke cancerrelaterad smärta buprenorfin Norspan plåster zopiklon Kombinationspreparat för korttidsbruk Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil, kodein Panocod + paracetamol Alzheimers sjukdom Alla läkemedel vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom har liten men likvärdig effekt. Vid svår Alzheimers sjukdom kan donepezil eller memantin prövas. Nervsmärta I första hand amitriptylin Saroten I andra hand gabapentin Gabapentin Sandoz Innan behandling inleds bör en fullständig utredning göras för att utesluta behandlingsbara orsaker till demensliknande symtom. Samtidigt ska läkemedelsbehandlingen ses över. I behandlingen ska alltid aktivering, kontroll av social trygghet och psykiska besvär ingå. Vid läkemedelsbehandling ska en individuell utvärdering ske efter 6 månader för eventuell ändring av dosen. Därefter bör detta ske minst en gång om året. Ångest Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar. Senast 3 veckor efter utsättning bör en utvärdering göras. Vid kortvariga ångestbesvär och eventuellt i början av behandling med citalopram eller liknande läkemedel. Oxascand, Sobril oxazepam Mild till måttlig Alzheimers sjukdom Långvariga ångestbesvär Citalopram … citalopram I första hand donepezil I andra hand rivastigmin Depression Effekten av antidepressiva läkemedel sätter in senare hos äldre än hos yngre. I första hand citalopram Citalopram … I andra hand mirtazapin Mirtazapin …, Mirtin Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 71 I andra hand memantin Axura, Ebixa Exelon plåster forts. Ögon Svår Alzheimers sjukdom Donepezil ..., Aricept Donepezil …, Aricept Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 72 Äldre och läkemedel I första hand donepezil Zopiklon …, Imovane Bakterieinfektion i bindhinnan En infektion i bindhinnan läker i allmänhet ut av sig självt inom en vecka och behöver oftast inte behandlas. Detta gäller särskilt när infektionen kommer i samband med en förkylning. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdomar (BPSD) fusidinsyra kloramfenikol Vid BPSD bör fysiska orsaker och läkemedelsbiverkningar uteslutas. I första hand bör behandling utan läkemedel prövas (omvårdnad och stimulans). Om detta inte räcker kan läkemedel prövas, helst under en kort period. Effekt och dos bör utvärderas inom 2 veckor och därefter regelbundet. Allergisk inflammation i bindhinnan Fucithalmic Chloromycetin I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal RF I andra hand emedastin Emadine Torra och irriterade ögon Det finns många olika preparat mot torra och irriterade ögon. Fråga din läkare eller på apoteket. Generella rekommendationer Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel ... Generika från olika företag 73 74 • Undvik drag, torr luft, hög lufttemperatur, rök och damm. • Tänk på att blinka vid långvarig fixation, till exempel vid bildskärmsarbete. • Undvik allergiframkallande ämnen. • Kontaktlinser är olämpligt vid torra ögon. • Vid långvarig behandling med tårsubstitut bör preparat utan konserveringsmedel (i regel sådana i engångspipetter) väljas. • Samtliga preparat ger mer eller mindre symtom av övergående dimsyn. Preparaten mot lätta besvär ger upphov till dimsyn i mindre grad än de mot svåra besvär, som också ofta upplevs som ”segare” och ”kladdigare”. Apoteken kan komma att föreslå ett billigare likvärdigt läkemedel RF Receptfri förpackning finns forts. forts.. Akut öroninflammation forts Öron Antibiotikabehandling mot öroninflammation rekommenderas till barn under 1 år. Även barn över 12 år och vuxna bör behandlas. Till barn mellan 1 och 12 år kan man oftast avvakta med antibiotika eftersom öroninflammationen vanligtvis självläker. Det är ändå meningsfullt att söka läkare för att få en korrekt diagnos. Läkaren tar då ställning till om antibiotika behövs eller inte. Om trumhinnan spruckit och det rinner vätska ur örat rekommenderas alltid antibiotikabehandling. Vid dubbelsidig öroninflammation hos barn under 2 års ålder rekommenderas också antibiotika. Behandlingstiden är oftast 5 dagar. Inflammation i hörselgången – extern otit Hörselgångsinflammation är en vanlig åkomma som framför allt orsakas av att man badat och fått in vatten i hörselgången, samt av öronpetning med bomullstops. Hörselgångshuden skyddas av öronvaxet. Vid överdriven vattenkontakt och vid petning skadas vaxlagret. En eksemliknande reaktion i huden uppkommer och bakterieinfektioner kan tillstöta. Hörselgången blir svullen och täpps till, och man får symtom med lock i örat och öronsmärtor. Både vuxna och barn kan drabbas. Eftersom symtomen är ungefär samma som vid akut öroninflammation är det bra att söka läkare för att få en korrekt diagnos. Hörselgångsinflammation kan behandlas med t.ex. örondroppar. Läkaren kan också göra rent hörselgången, vilket är bra för läkningen. Antibiotikabehandling behövs oftast inte. Receptfria smärtstillande läkemedel kan användas mot öronsmärtan. I första hand oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B I andra hand betametason Besvären vid öroninflammation kan lindras av receptfria smärtstillande och febernedsättande läkemedel. Avsvällande näsdroppar eller koksaltdroppar hjälper mot nästäppa och man kan pröva att sova med höjd huvudända. Antibiotika sid 45 Rörelsesjuka – åksjuka sid 52 Terracortril med polymyxin B örondroppar Diproderm örondroppar Akut öroninflammation Akut öroninflammation är en vanlig följdsjukdom till förkylning, framför allt hos barn. Det är en infektion i mellanörat, innanför trumhinnan. Akut öroninflammation orsakas oftast av bakterier, men kan även bero på virus. Om öronvärk uppstår på natten kan man ge smärtstillande läkemedel. Vid behov kan man sedan kontakta läkare dagen efter om symtomen är kvar. Om barnet verkar allvarligt sjukt bör läkare kontaktas direkt. Om ett barn har öronvärk som inte går över inom ungefär 1 dygn rekommenderas också läkarkontakt även om barnet inte är allvarligt påverkat. forts. 75 76 forts.Miljöeffekter av läkemedel forts. Miljöeffekter av läkemedel Miljöeffekter av läkemedel Lämna överblivna läkemedel på apotek Överblivna läkemedel ska lämnas in på apotek, det gäller också läkemedelsinnehållande plåster och p-ringar med östrogen – både använda och oanvända. Även vissa förbrukade flergångsinhalatorer med läkemedel kvar efter användningen är viktiga att hantera rätt. Ett säkert omhändertagande är att lämna in alla dessa typer av produkter på apotek där de tas om hand på ett sådant sätt att de inte skadar miljön. Läs därför den instruktion som följer med extra noga. De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, eftersom de utsöndras från kroppen i oförändrad form eller som metaboliter (nedbrytningsprodukter). Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Vissa läkemedel har påvisats i dricksvatten vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden. Stockholms läns landsting har därför beslutat att läkemedelssubstanser successivt ska miljöklassificeras. Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan Miljöklassificeringen beaktas vid val av rekommenderade preparat i Kloka Listan. När preparat som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris. Miljöfarlighet avser substansens miljöskadliga egenskaper Klassificering sker både av miljöfarlighet och av miljörisk. Med miljöfarlighet avses substansens miljöskadliga egenskaper, som förmåga att stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettvävnad (bioackumulering) och dess giftighet för vattenlevande organismer (toxicitet). Miljöfarlighetsklassificeringen görs av Stockholms läns landsting och baseras på undersökningsresultat från läkemedelstillverkarna. Miljörisk avser sannolikheten för att skadliga halter uppstår Miljörisken avser sannolikheten för toxisk påverkan för vattenlevande organismer vid användning av substansen i nuvarande omfattning. Miljöriskbedömningen utförs av Läkemedelsindustriföreningen enligt en modell som tagits fram i samarbete med Stockholms läns landsting, Apoteket AB, Läkemedelsverket samt Sveriges Kommuner och Landsting. Både miljöfarlighet och miljörisk ska beaktas Vid bedömning av en substans miljöpåverkan ska hänsyn tas till både miljörisk och miljöfarlighet eftersom dessa begrepp delvis beaktar olika egenskaper. forts. 77 78 forts. Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråd Thomas Kahan, professor, överläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus Synnöve Lindemalm, med dr, bitr överläkare Barnläkare Stockholms läns läkemedelskommitté består av erfarna och kunniga sjukhusläkare, primärvårdsläkare, kliniska farmakologer, sjuksköterskor och apotekare i Stockholm. Läkemedelskommittén är läkarnas rådgivare i läkemedelsfrågor. Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd arbetar fram rekommendationerna för Kloka Listan. Expertråden föreslår rekommendationer för Kloka Listan som är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Vilka läkemedel som ska finnas med i Kloka Listan beslutas av Stockholms läns läkemedelskommitté och omprövas årligen. Rickard Malmström, docent, överläkare Representant Karolinska Institutet Christer Norman, allmänläkare Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare Ordförande Kloka Listan-utskottet Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté 2012 Peter Persson, farm dr, apotekare Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, enhetschef Ordförande Michael Runold, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Carl-Gustaf Elinder, professor Avdelningschef Stöd för evidensbaserad medicin Vice ordförande Marie Sundström, medicinskt ansvarig sjuksköterska Rumiana Zlatewa, specialistläkare Privatläkare Johan Bratt, docent, chefläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska Universitetssjukhuset Marja-Liisa Dahl, professor, verksamhetschef Klinisk farmakologi Johan Franck, professor, verksamhetschef Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Stina Fransson Sellgren, med dr, sjuksköterska Stf omvårdnadschef Yvonne Freund-Levi, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Ordförande Expertrådet för allmänmedicin Roger Henriksson, professor, avdelningschef Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Ordförande Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Kristina Johansson, apotekare Farmacevtisk sekreterare 79 80 Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Gerd Lärfars, docent, verksamhetschef Ordförande 2012 Psykiatriska sjukdomar Johan Franck, professor, verksamhetschef Allmänmedicin Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Radiologiska läkemedel Peter Aspelin, professor, överläkare Analgetika och reumatologiska sjukdomar Carl-Olav Stiller, docent, överläkare Särläkemedel Katarina Wide, med dr, överläkare Anestetika, vätsketerapi och nutrition Inga Tjäder, med dr, överläkare Urologi Tareq Alsaody, bitr överläkare Endokrinologiska och metabola sjukdomar Charlotte Höybye, docent, överläkare Vaccin Åke Örtqvist, docent, smittskyddsläkare Gastroenterologiska sjukdomar Mikael Lördal, med dr, leg läkare Ögonsjukdomar Leif Tallstedt, docent, chefläkare Geriatriska sjukdomar Yvonne Freund-Levi, med dr, överläkare/ Pauline Raaschou, bitr överläkare Hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Hudsjukdomar Lena Lundeberg, docent, verksamhetschef Infektionssjukdomar Elda Sparrelid, med dr, överläkare Luftvägs- och allergisjukdomar Michael Runold, med dr, överläkare Medicinska njursjukdomar Peter Barany, docent, överläkare Neurologiska sjukdomar Mia von Euler, docent, överläkare Obstetrik och gynekologi Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare Onkologiska och hematologiska sjukdomar Roger Henriksson, professor, avdelningschef 81 82 forts. forts. Substanser Substanser dextriferron diazepam digoxin donepezil doxycyklin drospirenon A acetylsalicylsyra adapalen adrenalin akamprosat alendronat alfuzosin alimemazin allopurinol alprostadil amilorid amitriptylin amlodipin amorolfin amoxicillin azelainsyra 34, 35, 38, 55, 56, 63 42 11 61 20 67 60 66 68 33, 37 65, 66, 71 33, 35 41 49, 52 43 E emedastin enalapril erytromycin etinylöstradiol etonogestrel 33, 37 42 11, 14, 16, 17, 40, 43, 75 35, 36, 37 12, 13, 15, 17 64, 71 49, 50 11, 12, 42 50 29, 60, 71 21 hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid hydrokortison 39 28 83 forts. Substanser L 40 42, 60 laktulos laurylsulfat levodopa + benserazid levodopa + karbidopa levonorgestrel levonorgestrel + etinylöstradiol levotyroxin lidokain lidokain + hydrokortison loperamid loratadin losartan lymecyklin I ibuprofen imikvimod insulin aspart insulin humant insulin lispro ipratropium isosorbidmononitrat ispaghula 57, 63, 64, 70 44 23 23 23 13, 16, 17 35 53 J järnsackaros järnsulfat 21 21 53 54 58 58 26, 27, 28, 29, 31 27 24 54, 68 54 53 11, 12, 42 33, 37, 59 42, 43 M makrogol + elektrolyter medroxyprogesteron medroxyprogesteron + östradiol meklozin memantin metformin metoklopramid metoprololsuccinat metronidazol metylprednisolon mikonazol + hydrokortison mirtazapin mometason morfin K kalcipotriol + betametason kalciumkarbonat + kolekalciferol kaliumklorid kandesartan karbamazepin karbamid ketokonazol klaritromycin klavulansyra klindamycin klobetason klomipramin klopidogrel kloramfenikol klotrimazol kodein + paracetamol kolekalciferol kolestyramin 33, 37 33 40, 41, 54, 75 84 Substanser hydrokortisonbutyrat hydroxizin 66, 71 23, 70 23, 70 23, 70 23 40 35 H D dalteparin desogestrel 49 67 49 29, 50 15, 17 21 15, 17 37, 59 74 G gabapentin glibenklamid glimepirid glipizid glukagon glycerol glyceryltrinitrat C cefadroxil cetirizin ciprofloxacin citalopram cyanokobalamin 13, 74 33, 36, 59 50 26, 27 27, 28 F fenoximetylpenicillin (PcV) finasterid flukloxacillin flukonazol flutikason folsyra formoterol furosemid fusidinsyra B bendroflumetiazid bensoylperoxid betametason bisoprolol budesonid buprenorfin 21 57, 69 37 72, 73 44, 50 27 43 20, 24 37 33, 37 57, 66 40 41 52 49 29 40 60 34, 35, 55 74 29, 41 64 20, 24 53 54, 65 28, 31 31 25, 52, 65 72, 73 22, 23, 70 52, 57, 65 34, 35, 36, 57 29, 43, 50, 52 66 41 60, 71 12, 13, 40 64, 65, 71 N naltrexon naproxen natriumkromoglikat natriumpikosulfat natriumvätekarbonat nitrofurantoin 85 86 61 29, 57, 63, 70 12, 74 54, 65 59 50 forts. Substanser Substanser noretisteron noretisteron + östradiol nystatin 27, 30, 31 31 52 sterkuliagummi sumatriptan T O omeprazol oxazepam oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B oxytocin östradiol östriol tadalafil terbinafin terbutalin tiamin tinzaparin tiotropium tolterodin tranexamsyra triamcinolon trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol 51, 52, 64, 70 60, 61, 71 75 25 30, 31 31 P pankreasenzymer paracetamol pivmecillinam podofyllotoxin pramipexol prednisolon prometazin + koffein + efedrin propiomazin propylenglykol 54 56, 63, 64, 70, 71 49 44 58 16, 17, 66 25 62 40 28 V valaciklovir valproinsyra warfarin venlafaxin verapamil 33, 36, 59 51 49 72 50 57 38, 39, 55, 56, 63 60 35, 37 Z zoledronsyra zopiklon S salbutamol salmeterol sertralin sildenafil simvastatin solifenacin spironolakton 68 41, 42 14 61 39 17 68 29 66 50 50 U ulipristal R ramipril ranitidin retapamulin rivastigmin 53 57 20 62, 72 Ö 14, 16, 17 15, 17 29, 60 68 32, 34, 35, 38, 39 68 34, 36, 37 östradiol östriol 87 30, 31 31 88 forts. forts. Rubriker och sökord Rubriker och sökord Bältros 50, 66 C A Akne Aktinisk keratos Akut antikonception – ”akut-p-piller” Akuta allergiska reaktioner Akut-p-piller Akut smärta, led och muskelvärk Alkoholsjukdomar Allergi Allergisk chock och svår allergi Allergisk snuva och allergiska ögonbesvär Alzheimers sjukdom Amning Anala smärttillstånd Andningsvägar Antivirala medel Anemi – blodbrist Angina pectoris – kärlkramp Antibiotika Antikonception, p-piller Astma Colon irritabile 42 44 28 11 28 63 61 11, 12 11 12 72 25 54 12 50 21 35 45, 49 26 14 D D-vitaminbrist Dagen-efter-piller Demenssjukdomar Depression Diabetes mellitus Diarré Dysmenorré 24 28 72 56, 60, 71 22 53 29 E Eksem Endokrinologi – hormoner Enzymbrist – bukspottskörteln Epilepsi Erektil dysfunktion Extern otit – inflammation i hörselgången 40 22 54 57 68 75 F Falsk krupp Feber Fibromyalgi Finnar Flytningar i slidan – vaginoser Fobi, social Fotsvamp Fönstertittarsjuka – perifer artärsjukdom Förgiftningar Förkylning Förmaksflimmer / förmaksfladder Förstoppning B Barn och läkemedel Benskörhet – osteoporos Beteendestörningar hos äldre Bihåleinflammation Bindhinneinflammation Bisfosfonater Bistick Blodbrist – anemi Blodfettsänkande läkemedel Blodpropp Blodtryck, högt Bukspottkörteln, enzymbrist 53 18 20 73 13, 46 12, 74 20 11 21 32 39, 55 32 54 89 90 14 45, 46, 63 65 42 29 60 41 38 11 13, 45–47 37 53, 65 forts. Rubriker och sökord Rubriker och sökord G Gaser i magen Gastroesofageal refluxsjukdom Generaliserade smärttillstånd Getingstick Gikt Graviditet Graviditetsillamående Gynekologi Illamående Impetigo Impotens Infektioner Inflammation Inkontinens Insulinbehandling Insulinkoma Irritabel tarm 53 51 65 11 66 25 25 26 J H Halsbränna Halsfluss Hemorrojder Helicobacter pylori Herpes zoster Hjärninfarkt – ischemisk stroke Hjärta och kärl Hjärtflimmer Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Hormoner – endokrinologi Hosta Hud- och könssjukdomar Hudinfektioner Hudsvamp Huggormsbett Huvudlöss Huvudvärk – migrän Hypertoni Hypoglykemi Högt blodtryck Hörselgången, inflammation Hörselgångseksem Hösnuva Järnbrist 51 45 54 52 50, 66 55 32 37 34, 35 36, 37 22 14 40 48 41 11 44 56, 63 32 23 32 75 75 12 Kalcium och D-vitamin Kalium Kaliumöverskott Klimakteriebesvär Klåda KOL – Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Koleretisk diarré Kolesterolsänkande läkemedel Kortison Krampanfall – epilepsi Kranskärlssjukdom Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL Krupp, falsk Känslig tarm Kärlkramp – angina pectoris Körtel bakom näsan – polyper 53 forts. Rubriker och sökord M P-piller Preventivmedel Prostataförstoring, godartad Pseudokrupp Psoriasis Psykiatri 51 51 52 29 29 59 56 77 40 25 64, 71 63 3 56, 60, 71 66 55 61 59 13 42 13 58 51 58 14 43 37 61 52 S Sexuellt överförbara sjukdomar Social fobi Sinuit Sköldkörtelsjukdom Slaganfall Slidtorrhet Smärta, inflammation Snuva Sockersjuka Spiral Sprickor i analöppningen Stroke Sura uppstötningar Svampinfektion, huden Svampinfektion, munnen Svampinfektion, naglar Svampinfektion, underlivet Svinkoppor Sår Sömnstörningar O 51 20 P Paniksyndrom Parkinsons sjukdom Penicilliner Perifer artärsjukdom Pollenallergi Polymyalgia reumatica Polyper i näsan – näspolypos Posttraumatiskt stressyndrom 26 26 67 14 43 60 R Rastlösa ben Reflux Restless legs Rethosta Rosacea Rytmrubbningar i hjärtat Rökavvänjning Rörelsesjuka N Ont i magen Osteoporos – benskörhet 63 66 32 46, 47 23 69 44 92 Rubriker och sökord Naturläkemedel Nedstämdhet Nervsmärta Nervsystemet Nikotinberoende Njursjukdomar Näspolypos – polyper i näsan Nässelutslag Nästäppa 20 37 59 30 42 16 53 32 40 57 34 16 14 53 35 13 L Ledvärk Led- eller muskelinflammation Lipidsänkande läkemedel Lunginflammation Lågt blodsocker Läkemedelsgenomgång Löss, huvud 91 Mage och tarm Magkatarr Magsår Menstruation, riklig Menstruationssmärta Metabol acidos Migrän Miljöeffekter av läkemedel Mjukgörande Mjölkstockning Morfin Muskelvärk 21 K I IBS – Irritable Bowel Syndrome 25, 52, 57 49 68 45 63, 66 68 23 23 53 60 58 45, 49 38 12 66 13 60 93 94 44 60 13, 46 24 55 31 63 12, 13, 46 22 28 54 55 51 41 52 41 29 49 48 62, 69, 72 Rubriker och sökord T TIA Torrhosta Torr hud Torsk Trigeminusneuralgi – nervsmärta i ansiktet Trombos Trängningsinkontinens – överaktiv blåsa Tvångssyndrom Tyroidea 55 14, 46, 47 40 52 66 38, 39 68 60 24 U Urinläckage Urinvägsinfektion Urologi Urtikaria 68 47 67 42 V Vaginoser – flytningar i slidan Värk Vätskedrivande läkemedel 29 63 33, 37, 59 Å Åksjuka Ångest 52 60, 71 Ä Äldre och läkemedel 69 Ö Ögon Ögoninflammation Öron Öroninflammation Östrogener Övergångsbesvär hos kvinnor Överaktiv blåsa – trängningsinkontinens 12, 74 74 75 75 30, 31 30 67 95 forts. forts. Min läkemedelslista Läkemedlets handelsnamn se sid 5 Dag då jag började Dag då jag ska avsluta min läkemedelsbehandling min läkemedelsbehandling Läkemedlets verksamma ämne Dag Månad År Dag Månad År ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 96 97 forts. forts. Namn Min läkemedelslista Detta tål jag inte – är överkänslig mot: Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel jag tar: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 99 98 forts. Anteckningar ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ 100
© Copyright 2024