PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
Terapiavhopp bland unga vuxna i psykodynamisk långtidspsykoterapi Johanna Roos Handledare Peter Wennberg PSYKOLOGEXAMENSUPPSATS PSYKOLOGPROGRAMMET, T10, VT 2004 STOCKHOLMS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN 2 TERAPIAVHOPP BLAND UNGA VUXNA I PSYKODYNAMISK LÅNGTIDSPSYKOTERAPI Johanna Roos Avhopp sker i minst en tredjedel av alla påbörjade psykodynamiska psykoterapier. Den starkaste avhoppsprediktorn är enligt tidigare forskning låg socioekonomisk status (SES) som är en faktor till vilken de flesta andra avhoppspredicerande faktorer kan anslutas som avhoppares lägre psykiska funktionsnivå, tyngre symptombelastning samt besvikelse på och missnöje med terapin och terapeuten. Föreliggande undersöknings syfte är att jämföra grupperna fullföljare och avhoppare i ett sample bestående av 102 unga vuxna som påbörjat psykodynamisk långtidsterapi, individuell eller grupp, med avseende på demografiska variabler och testvariabler enligt global funktionsnivå (GAF), symptombelastning (SCL-90-R) och interpersonellt relaterande (IIP) samt självskattad psykisk hälsa (SRH). Resultaten visar att avhoppare från individuell terapi oftare är män, initialt har lägre psykisk funktionsnivå samt har mer av vrede och hämndlystnad, vilket bekräftar tidigare forskning, medan avhoppare från gruppterapi i undersökningen inte uppvisar några signifikanta skillnader relativt fullföljarna. Avhoppsfrekvensen är låg, 12 %, vilken sannolikt kan förklaras med undersökningsgruppens generellt höga SES, terapeuternas höga utbildningsnivå och långa erfarenhet samt de strängt selekterade klienternas höga behandlingsmotivation. Implikationer för fortsatt forskning består i att utveckla metoder för att behålla klienter med låg SES samt vredesfyllda och hämndlystna klienter i terapi. Nyckelord: psykodynamisk långtidspsykoterapi, avhopp, fullföljning, prediktorer, individuell terapi, gruppterapi Inledning Långt ifrån alla som påbörjar psykodynamiskt inriktade psykoterapier kommer att fullfölja dem. Trots att de siffror som anger frekvensen avhopp från psykoterapi varierar är de ofta betydande och håller sig inom intervallet 20-70 procent (Baekkeland & Lundwall, 1975; Wierzbicki & Pekarik, 1993; Klein, Stone, Hicks & Pritchard, 2003; Richmond, 1992; Thormälen, Weinryb, Norén, Vinnars, Bågedahl-Strindlund & Barber, 2003; Chiesa, Wright & Neeld, 2003; Hoffman, 1985; Greenspan & Mann Kulish, 1985; Kazdin & Mazurick, 1994; Pekarik 1985b). Avhopp har flera negativa konsekvenser. Dessa drabbar framförallt klienten som blir utan den hjälp som denne behövt och sökt (Masi, Miller & Olson, 2003). Men problembilden med terapiavhopp kan vidgas inte bara till att orsaka terapeuten kliniska, moraliska och finansiella problem utan också till vårdapparaten i sin helhet som genom bristande kostnadseffektivitet låtit resurser gå till spillo (Wierzbicki & Pekarik, 1993; McNair & Corazzini, 1994; Klein et.al., 2003; Masi et.al., 2003; Reis & Brown, 1999). Det verkar inte finnas några skillnader mellan de olika psykodynamiskt inriktade terapimodaliteterna i fråga om avhoppsfrekvens. Alla modaliteter förefaller drabbas av avhoppade klienter i ungefär lika stor omfattning (Baekkeland & Lundwall 1975; Masi et.al., 2003). 3 Avhoppsfrekvensen från psykoterapeutisk behandling är hög men frågan kvarstår om hur hög den är. Anledningen till de varierande siffrorna är i huvudsak metodologisk eftersom konsensus saknas kring hur avhoppet ska definieras (Pekarik 1985a; Hatchett & Park, 2003). Det är dels en fråga om duration. En terapiavslutning definieras som ett avhopp antingen när klienten gått i terapi mindre än ett visst antal gånger eller inte gått i terapi det antal gånger som överenskommits från början. Dessa definitioner kompliceras av de fakta att många terapier påbörjas och avslutas inom det antal gånger definitionen anger och av att klient och terapeut ibland kommer överens om en tidigare avslutning. Dessa terapier kommer därigenom felaktigt att definieras som avhopp från terapi då de ingår i undersökningar med denna definition. Dels är det en fråga om terapeutens bedömning och definition som då grundas på klientens avslutning av terapin utan terapeutens samtycke. Den senaste definitionen visar sig vara den som bäst beskriver den kliniska verkligheten (Pekarik 1985a; Pekarik 1985b; Baekkeland & Lundwall, 1975; Wierzbikki & Pekarik, 1993; Greenspan & Mann Kulish, 1985; Hatchett & Park, 2003). Det kan naturligtvis även vara svårt att skilja på fullföljare och kvarstannare eftersom de senare kan vara presumtiva avhoppare. Fortsättningsvis används dock begreppet fullföljare. De flesta avhopp sker då klienten uteblir från en avtalad tid utan förvarning (Pekarik 1985b; Klein et.al., 2003). På grundval av terapeutens definition av avhopp brukar frekvensen avbrott röra sig runt 33 % (Hoffman, 1985). Nyare undersökningar skiljer dock på tidiga och sena avbrott och då sprider sig siffrorna igen. Tidigt eller sent kan innebära avhopp efter olika antal sessioner men tidigt betecknas oftast som avhopp före den fjärde eller sjätte sessionen. (Chiesa et.al., 2003; Edlund, Wang, Berglund, Katz, Lin & Kessler, 2002; Kazdin & Mazurick, 1994; Mohl, Martinez, Ticknor, Huang et.al., 1991; Klein et.al., 2003; Pollak, Mordechai & Gumpert, 1992). De flesta avhopp sker tidigt i terapin, redan efter den första eller de två första sessionerna men vid den tionde sessionen kan avhoppsfrekvensen ändå vara uppe i 75 %. (Chiesa et.al., 2003; Kazdin & Mazurick, 1994; Klein et.al., 2003; Reis & Brown, 1999; Pekarik 1985b). Över en längre period märks en tendens med flest avhopp i början av terapin som följs av en utplanande frekvens med en efterföljande ökning bortåt tjugofjärde sessionen (Pollak et.al, 1992). Många som hoppat av sina terapier kommer senare tillbaka. I runda tal söker 20-40 % snart vård igen, inom ett år kan så många som 50 % ha sökt vård igen (Baekkeland & Lundwall, 1975). Under vissa omständigheter visar sig gruppen återvändare stanna kvar i terapi i högre grad än nykomlingar, särskilt om klienten tidigare hoppat av från individuell psykoterapi och nu påbörjar gruppterapi (Baekkeland & Lundwall, 1975; Presley, 1987; Hoffman, 1985). I andra undersökningar framstår avhopparna som mer notoriska (McNair & Corazzini, 1994; Baekkeland & Lundwall, 1975; Reis & Brown, 1999). Vid en undersökning i Kansas, USA söktes avhoppare upp och ombads förklara sina avhopp. Man hade ett enormt högt bortfall, 63 %, vilket kan vara en bekräftelse på att det är ett återkommande beteende (Presley, 1987). Av vidare kartläggning framgår att privata kliniker eller privatpraktiserande terapeuter har en ungefär halverad avhoppsfrekvens i jämförelse med allmänna kliniker (Richmond, 1992). Sammanfattningsvis kan konstateras att avhopp sker i minst en tredjedel av alla inledda psykodynamiska psykoterapier oavsett modalitet. De flesta avhopp sker relativt omedelbart, på klientens initiativ och oftast utan förvarning. Det finns ett tydligt mönster med klart urskiljbara faktorer som predicerar avhopp. Dessa faktorer är tätt sammanbundna med psykoterapins historiska bakgrund, vård- och behandlingskarakteristika samt dess framgångsprediktorer varför en snabb genomgång av dessa områden gör forskningsfältet kring terapiavhopp överskådligare. Psykoanalysen, och senare psykodynamisk psykoterapi, 4 utvecklades för klienter med känslomässiga problem. Känslomässiga problem implicerar en neurotisk utvecklings- och psykisk funktionsnivå som kännetecknas av mogna försvar inom en övervägande neurotisk personlighetsstruktur som bildar grund för ett nyanserat förhållningssätt och relaterande till sig själv och andra människor. Tillsammans utgör detta grunden för en stabil jagstruktur samt god psykisk hälsa och stabilitet (Dewald, 1972; Sigrell, 2000). Föga förvånande är det också dessa personer som än idag når mest framgång i psykoterapi och har minst tendens att hoppa av terapin (Luborsky, Auerbach, Chandler, Cohen & Bachrach, 1971). Psykoterapi innebär ett personligt insikts- och förändringsarbete. Detta kräver ångest- och frustrationstolerans tillsammans med motivation, vilja och förmåga till förändring och ett eget ansvarstagande för sitt liv, sina medmänniskor och sina relationer till dem (Baekkeland & Lundwall, 1975). Den verksamma faktorn i psykodynamisk psykoterapi är processen, det vill säga relationen mellan klient och terapeut över tid. Det är alltså relationen, den terapeutiska alliansen, som över och med tiden ger förändring och framgång. Relationens, eller alliansens, kvalitet blir därmed helt avgörande (Sigrell, 2000; Kolb, Beutler, Davis, Crago & Shanfield, 1985). I förutsättningarna för alliansens skapande och upprätthållande ingår överenskommelser mellan klient och terapeut om vad som är uppgiften med och målet för terapin. En tidig och stark allians mellan klient och terapeut ger störst symptomreduktion (Paivio & Bahr, 1998). I fråga om duration blir det för framgång avgörande dels att komma till alla sessioner (Richmond, 1992) och dels att komma till dem under så lång tid som möjligt (Luborsky et.al., 1971; Hollingshead & Redlich, 1958) En avhoppad terapi, särskilt en tidigt avhoppad, kan därmed aldrig betecknas som framgångsrik utan alltid som ett misslyckande (Klein et.al., 2003). Det går att predicera och förstå avhopp med hjälp av processvariabler (Kolb et.al., 1985; Berrigan & Garfield, 1981; Beckham, 1992; Reis & Brown, 1999; Pekarik 1985b, Mohl et.al., 1991; Edlund et.al., 2002). Processvariabler är också ett sätt att integrera både klient- och terapeutvariabler i förståelsen. De vanligaste förklaringarna klienter har till sina avhopp är missnöje med terapin och terapeuten tillsammans med förekomsten av yttre hinder (Pollak et.al., 1992; Garfield, 1963; Beckham, 1992). Klienterna uttrycker besvikelse över att de inte fått mer bekräftelse och stöd för sin person och sak (Reis & Brown, 1999). Detta ger en viktig dimension till avhopparnas beskrivningar av sina terapeuter som oförstående, passiva och oengagerade och att de inte kände sig omtyckta av dem, vilket i sin tur ger en bakgrund till avhopparnas känslor av skam och genans (Kolb et.al., 1985; Reis & Brown, 1999; Mohl et.al., 1991). I klienternas besvikelse syns olikheter och ojämlikheter. Klienterna har gått in i sina psykoterapier med förväntningar som inte infriats (Pekarik 1985b; Reis & Brown, 1999; Cartwright, Lloyd & Wicklund, 1980). Terapeuterna noterar å sina sidor att klienterna inte förstår vad det innebär att gå i psykoterapi, att de på olika vis inte förstår vilket sammanhang de hamnat i och reglerna där likaväl som de inte förstår sina klienters sammanhang och reglerna för dessa. Dessa förklaringar beskriver en process som inte har fungerat. Om en relation ska fungera över tid måste det finnas förutsättningar för att den ska kunna göra det. I de här sammanhangen har dessa förutsättningar saknats på flera områden visar forskningen. En dimension av processen är klienternas personliga förutsättningar. Här ingår diagnostiska och personlighetsstrukturella överväganden. Bland grupperna avhoppare i relation till grupperna fullföljare finns mer av drag som motverkar allians och framgång i psykoterapi som fientlighet, aggressivitet, våldsamhet, misstänksamhet och grandiosa drag samt mindre av förmåga till skuld och ångesttolerans. (Richmond, 1992; Wennberg, Weinryb, Saxon, Göransson, Bush & Skarbrandt, 2004; Baekkeland & Lundwall, 1975; McNair & Corazzini, 1994, Paivio & Bahr, 1998). Fobier är också vanligare bland avhoppare, möjligtvis är fobikerns rigiditet ett hinder för insikt och förändring (Wennberg et.al., 2004). Personer som 5 har diagnoser med paranoida drag hoppar likaså av oftare, möjligtvis känner de sig förföljda i den terapeutiska relationen (Thormälen et.al., 2003). Vidare är personer som är att betrakta som suicidala överrepresenterade bland gruppen avhoppare (Richmond, 1992). Tillsammans kan de här diagnoserna och personlighetsdragen sammanfattas i de psykotiska och antisociala personlighetsstörningarna, som enligt DSM-IV (1994) tillhör kluster A och B, eller med allvarligare psykisk sjukdom. De huvudsakligaste svårigheterna dessa personlighetsdrag skapar i terapin är att beskriva som interpersonella. Det blir svårt att skapa en terapeutisk allians med klienter som har, och själva beskriver att de har, svårigheter med avvägningarna mellan beroende, intimitet, tillit, distans och självständighet (Thormälen et.al., 2003; Pollak et.al., 1992). Hög symptombelastning gällande interpersonella problem, särskilt inom aggressiva och undvikande dimensioner, motverkar alliansskapandet och därmed symptomreduktionen (Paivio & Bahr, 1998). En undersökning från Umeå universitet visar att avhoppare genomgående har tyngre symptombelastning initialt än fullföljare (Sundin & Wiberg, 2002). De psykotiska och antisociala personlighetsstörningarna är samtidigt överrepresenterade bland personer med missbruksproblematik och de senare är kraftigt överrepresenterade bland kriminellt belastade personer bland vilka man ibland kan se hundraprocentiga avhoppsfrekvenser (Baekkeland & Lundwall, 1975). Människor som lider av personlighetsstörningar, särskilt inom kluster A och B, fungerar på en psykisk utvecklingsnivå under den neurotiska. Det innebär dels att de i flera stycken inte åtnjuter psykisk hälsa och stabilitet och dels tillämpar primitiva försvar för att upprätthålla någon slags balans (Dewald, 1972; Sigrell, 2000). Personer med missbruksproblem har ofta karakteristiska försvarsstrukturer som framförallt består i förnekelse och undvikande (McNair & Corazzini, 1994). Dessa försvarsstrategier tillhör de primitiva försvar som alla är direkt kontraproduktiva i terapeutiskt hänseende eftersom de enligt psykodynamisk teori orsakas av ofullständiga, instabila, orealistiska och inadekvata inre representationer och upplevelser av sig själv och andra och därmed hindrar flexibla och nyanserade reflektioner kring och förhållningssätt till egna och andras beteenden. Ett av den neurotiska personlighetens karaktärsdrag är den realistiska verklighetskontakten, den intakta verklighetsuppfattningen och de adekvata upplevelserna av omvärlden. Dessa är några av faktorerna bakom den neurotiska personlighetens jagstyrka samt psykiska hälsa och stabilitet. Följaktligen återfinns personer med förvrängda verklighetsuppfattningar i högre grad bland gruppen avhoppare än bland gruppen fullföljare. I en svensk undersökning fann man att klienter med förvrängda kroppsuppfattningar väsentligt oftare hoppade av än de som inte hade det (Wennberg et.al., 2004). Personer med psykosdiagnoser är i sammanhanget svårbestämda eftersom de har låg avbrottsfrekvens när de mot bakgrund av ovan stående resonemang kring avhoppares sämre psykiska status egentligen borde ha hög. Vid en hårddragning av avhoppsproblematiken och distinktionerna mellan diagnoserna ser man att personer med tankestörningar, det vill säga psykoser, fullföljer medan personer med interpersonella problem, det vill säga personlighetsstörningar inom kluster A och B, hoppar av (Hoffman, 1985; Chiesa et.al., 2003). Viktigt att beakta i sammanhanget är för det första att människor med psykossjukdom oftast får psykoterapeutisk vård när de är intagna på någon form av institution (Hollingshead & Redlich, 1958) som är en vårdform som har mycket lägre avhoppsfrekvenser än öppna vårdformer (Chiesa et.al., 2003). För det andra måste beaktas att relativt få av dessa får psykoterapeutisk vård alls (Hollingshead & Redlich, 1958). Det innebär å ena sidan att fördelningen mellan grupperna blir skev och eventuellt försvagar reliabiliteten hos sådana resultat men å andra sidan kan det innebära att dessa av just det skälet faktiskt fullföljer terapierna i högre grad än andra icke-neurotiker (Hoffman, 1985). Men allra mest illustrerar detta antagligen relationens betydelse i sammanhanget. 6 Den initiala och fortsatta problembeskrivningen som klienten ger visar sig också avgörande för om denne hoppar av eller fullföljer terapin. Alla problembeskrivningar som riktar bort fokus för terapin från klientens egen person predicerar avhopp (Baekkeland & Lundwall, 1975). Alltså ser man att somatiska problem predicerar avhopp liksom äktenskaps- eller familjebråk eller konflikter mellan generationerna (McNair & Corazzini, 1994). Antagligen återkommer den primitiva försvarsstrukturen som en dimension av förståelsen av detta. Den externa och situationella problembeskrivningen implicerar projektiva försvar som motverkar självinsikt hos och förändring av den egna personen. Att externa och situationella problembeskrivningar predicerar avhopp bör förstås i ljuset av att avhoppare beskriver yttre hinder som en orsak till att de hoppade av (Richmond, 1992; McNair & Corazzini, 1994; Greenspan & Mann Kulish, 1985). För övrigt bör denna faktor förstås från två riktningar. Dels utifrån projektionen, en primitiv försvarsmekanism, och dels utifrån den enskilt största predicerande faktorn terapiavhopp har nämligen låg socioekonomisk status (SES). Denna faktor sammanfattar variabler som låg utbildning, låg inkomst, låg position och lite inflytande i samhället och över den egna livssituationen och mer eller mindre socialt belastade bostadsorter och familjeförhållanden (McCabe, 2002; Horenstein & Houston, 1976; Hollingshead & Redlich, 1958; Pekarik1985a, Baekkeland & Lundwall, 1975; Edlund et.al., 2002; Wierzbicki & Pekaraik, 1993; Richmond, 1992). När man beaktar låg SES syns flera samverkande faktorer som tillsammans förstärker varandra negativt och motverkar framgång i psykoterapi. Missbruk och kriminalitet samvarierar starkt med låg SES. De primära orsakerna är att mer kvalificerade arbeten, som förutsätter högre utbildning och leder till högre inkomster, blir svåra att nå och behålla för den som har problem med missbruk och/eller kriminalitet. De sekundära orsakerna står att finna i den sociala omgivningen vars problembilder förs vidare till och förstärks hos den uppväxande generationen. Kring barn med allvarliga psykiska störningar ser man i mycket hög grad ensamstående, unga mödrar och icke-biologiska fäder med låga inkomster, låg levnadsstandard, dåliga skolresultat och minoritetstillhörighet som naturligtvis också dominerar bland avhopparna (Kazdin et.al., 1994; McCabe, 2002). Svårare psykiska störningar som personlighetsstörningar och psykoser är också vanligare bland grupperna med låg SES (Ottosson, 2002). Ett av skälen till detta är att personlighetsstörningar och psykosdebuter visar sig tidigt och att båda allvarligt försvårar den drabbades möjligheter till utbildning och mer kvalificerade arbeten. Grupperna med låg SES har överhuvudtaget högre prevalens för allvarlig psykisk ohälsa medan grupperna med hög SES har övervägande neurotiska besvär och alltså i större utsträckning tillhör dem med psykisk stabilitet och hälsa som når mest framgång i psykoterapi (Hollingshead & Redlich, 1958). Till de demografiska variablerna hör liksom SES även ålder och kön. Unga personer utmärker sig inte entydigt inom psykoterapiforskningen men tenderar att hoppa av i större utsträckning än äldre (Thormälen et.al., 2003; Baekkeland & Lundwall, 1975; Edlund et.al., 2002). Detta förklaras med att yngre människor i allmänhet är mer mobila och i mindre utsträckning lever i stadiga förhållanden som allmänt predicerar fullföljning (Wierzbikki & Pekarik, 1993). Låg SES samvarierar i någon mån med åldern men eftersom man måste beakta yngre människors socioekonomiska ursprung, vilket starkt påverkar deras varande och blivande, är denna samvariation inte helt linjär. Män hoppar oftare av sina psykoterapier (Richmond, 1992; Baekkeland & Lundwall, 1975). Förklaringen är att män oftare motsvarar de egenskaper som predicerar avbrott som aggressivitet, våldsamhet och grandiositet tillsammans med missbruk och kriminalitet. Dessa egenskaper och problembeskrivningar samvarierar i sin tur starkt med låg SES. 7 Vägen till vård är också avgörande. Bland grupperna med hög SES syns en omgivning med tolerans och förståelse för (neurotiska) psykiska besvär som milt och insiktsfullt hjälper den drabbade, om denne inte söker själv, till psykoterapeutisk vård. Bland grupperna med låg SES syns istället en omgivning, som ofta delvis består av personer med hög SES, med intolerans och oförståelse för (allvarligare) psykiska besvär och där den drabbade brutalt och med starka inslag av tvång kommer under psykiatrisk vård (Hollingshead & Redlich, 1958). I anslutning till dessa iakttagelser syns vidare att klienter med hög SES får mer och längre vård, det vill säga en av de viktigaste prediktorerna för framgång, vilket i hög grad kan förklaras med omgivningens attityder tillsammans med ekonomiska, praktiska och logistiska fördelar som alla motverkar avhopp. Skälen till de många fler avhoppen hos klinter med låg SES kan också tolkas i termer av upplevda hinder i just dessa ekonomiska, praktiska och logistiska hänseenden (Masi et.al., 2003; McCabe, 2002; Garfield, 1963). Klienter med låg SES har inte råd med psykoterapi i samma utsträckning, möter mer motstånd i sin omgivning mot att gå i psykoterapi, upplever en sämre allians med sin terapeut och har mindre kvalificerade arbeten och därmed mindre inflytande över sin arbetssituation som gör det svårare att vecka efter vecka lösa de logistiska problem det kan innebära att gå i psykoterapi. Dessutom är dessa grupper som redan framgått överhuvudtaget mer socialt och psykiskt belastade vilket riktar ljuset dels mot de hinder som avhoppen motiverades med och dels de situationella och externa problembeskrivningarna som befanns predicera avhopp genom sin kontraproduktivitet i psykoterapeutiska sammanhang. Det är inte alltid så att det är sättet att beskriva problemen som är kontraproduktiva och avhoppspredicerande utan problemen i sig. Föreliggande examensarbete är en undersökning av avhopp i psykodynamiska långtidsterapier inom två olika modaliteter, individuell och grupp. Frekvensskillnader mellan modaliteterna har inte kunnat fastställas i tidigare forskning. Men avhoppsprediktorer som är delvis unika för grupperna klienter inom gruppterapi på den nivå som beskriver klienternas personliga förutsättningar och omständigheter har ändå kunnat fastställas. Introversion är ett personlighetsdrag som predicerar avhopp i gruppterapi (McNair & Corazzini, 1994) och avhoppspredicerande är det också att ha mycket av behövande personlighetsdrag (Wennberg et.al.). Detta illustrerar antagligen det sociala livets paradoxer i en större mening. Det är människans individualitet som ger henne plats i gruppen. Människan som social varelse måste vara både sig själv nog och beroende av andra för att inte antingen lösas upp i kollektivet eller bli isolerad utanför det (Smith & Berg, 1987). Annars kvarstår samtliga faktorer som i någon mening har anknytning till låg SES och detsamma gäller diagnostiska och personlighetsstrukturella bedömningar, psykisk utvecklingsnivå och initiala problembeskrivningar (McNair & Corazzini, 1994). Terapins förloppsvariabler står i relation till avhoppsfrekvensen. Sena ankomster och missade sessioner, även om det senare framkommer väl så goda skäl och rimliga förklaringar, predicerar avhopp (Beckham, 1992). Att komma försent eller inte komma alls är också betydligt vanligare bland klienter med låg SES (Berrigan & Garfield, 1981). Antagligen illustrerar detta att dessa klienter upplever mer missnöje inför psykoterapin samt upplever, och har, mer av hinder och mindre av kontroll i och över sina liv. Även terapeuternas avbokade sessioner och återbud korrelerar med avhopp från psykoterapi (Baekkeland & Lundwall, 1975). Detta illustrerar antagligen de interpersonella aspekterna av de prediktorer avhoppsfrekvensen har. De som hoppar av sina psykoterapier har mer rädsla för beroende, intimitet och oro inför att bli övergivna varför terapeuternas återbud eventuellt upplevs som en avvisning (Pollak et.al., 1992). 8 Det blir nödvändigt att också förstå problemet utifrån terapeutvariabler eftersom terapeuterna skiljer sig åt sinsemellan vad gäller avhoppsfrekvens. Den mest väsentliga terapeutfaktorn är erfarenhet och utbildning. Avhoppsfrekvensen hos enskilda terapeuter står i tydlig relation till deras ökade erfarenhet, längre utbildning och egenterapi (Greenspan & Mann Kulish, 1985; Richmond, 1992). En av undersökningarna ger vid handen att det inte är någon skillnad mellan erfarna och de mindre erfarna terapeuterna. Denna undersökning uppmärksammar emellertid det faktum att erfarna terapeuter vid de undersökta mottagningarna tilldelades klienter som var att betrakta som ”svårare fall” (Cartwright et.al., 1980). Det är alltså de gamla rävarna som når mest framgång med sina klienter. Men det finns också forskningsresultat som pekar på att yngre, mindre erfarna terapeuter har bättre statistik med vissa klienter som kan beskrivas som unga och i terapisammanhang ovana (Luborsky et.al., 1971). Flera samverkande orsaker är troliga. Dessa kan bland andra vara att yngre terapeuter inger en känsla av likhet och igenkänning med sina unga klienter och går möjligen inte heller så snabbt fram som sina mer rutinerade och erfarna kollegor, vilket kan vara skrämmande för terapiovana klienter. Det synes relevant att i sammanhanget tala om attraktion. Attraktion handlar i mycket stor utsträckning om likhet (Luborsky et.al., 1971). Sociokulturella och socioekonomiska likhetsfaktorer är den starkaste attraktionsfaktorn och mycket riktigt är ekonomiska, intellektuella och kulturella skillnader terapeut och klient emellan en stark avhoppsprediktor (Horenstein & Houston, 1976). Den typiske avhoppen är en person som i flera dimensioner bryter mot de normer och den kultur psykoterapin har. Det är en person som inte befinner sig på en neurotisk psykisk utvecklingsnivå, som saknar resurser för att hantera ångest och frustration, som därmed tillämpar primitiva försvar vilka är kontraproduktiva i psykoterapeutiska sammanhang. Det är också en person som kommer från mer utsatta sociala förhållanden, saknar utbildning, hög lön och sannolikt de kulturella koder i allmänhet och de kulturella koder som psykoterapin har i synnerhet som skulle förändra upplevelsen av terapeuten som oförstående och ogillande men även göra denne terapeut mer förstående och gillande. Begreppet YAVIS (Youthful, Attractive, Verbal, Intelligent, Successful) beskriver inte bara den mest tilldragande personlighetstypen (Richmond, 1992), utan också den personlighetstyp som når mest framgång i psykoterapi (Tryon, 1999). I ljuset från dessa egenskaper framstår den typiske avhopparen som dess raka motsats. Låg SES är emellertid inte den starkaste avhoppsprediktorn enbart utifrån avsaknaden av intellektuella och kulturella likheter med terapeuten utan också utifrån det faktum att dessa klienter har en högre prevalens för bristande kunskap om och felaktiga förväntningar på psykoterapi som vårdform vilket lägger grund till besvikelse och brist på allians som föranleder avhopp (Heitler, 1976). Såtillvida är det flera interagerande faktorer som leder fram till att de som redan åtnjuter psykisk hälsa och stabilitet betraktas som önskvärda klienter och därmed får större möjligheter till och större nytta av vården (Hollingshead & Redlich, 1958; Pekarik 1985a). Omständigheterna och förutsättningarnas interaktion för den typiske avhopparen kan sammantaget liknas vid en ond spiral, och omvänt en god för den typiske fullföljaren. Att kartlägga avhoppsprediktorer i anslutning till avhoppsfrekvensen i psykoterapi är emellertid bara en sekundär fråga. Den primära frågan är istället att kartlägga metoder för att reducera antalet avhopp. Mot bakgrund av de redovisade avhoppsprediktorerna är det viktigt att i ett initialt skede identifiera alkohol- och drogmissbrukare och erbjuda dem missbruksanpassad vård (Baekkeland & Lundwall, 1975). Den enda genomgående signifikanta faktorn som predicerar avhopp är låg SES. Av den anledningen kan en rad anpassningar ske som enbart är riktade till denna grupp klienter för att på det viset reducera avhoppen kraftigt. Verkningsfulla anpassningar har visat sig vara att erbjuda flera olika 9 terapeutiska alternativ, bland annat medicin om det skulle kunna hjälpa, för att tillfredsställa behoven av bekräftelse (Baekkeland & Lundwall, 1975; Edlund et.al., 2002). Till dessa interventioner hör också att minimera terapeuternas frånvaro och att ringa och påminna om tider (Baekkeland & Lundwall, 1975; Pekarik 1985b; Reis & Brown, 1999). Eftersom många klienter ur dessa grupper beskriver sina problem som externa och situationella finns det anledning att tro att de söker i akuta krissituationer varför det blir viktigt att eliminera väntetiden så mycket det går, intensifiera frekvensen och erbjuda kris- och tidsbegränsad terapi till dessa klienter (Baekkeland & Lundwall, 1975; Pekarik 1985b). Anpassningarna bör trots allt ha dubbel egg. Kortare kristerapier är kraftfulla i mer akuta situationer men denna grupp bör också kunna förberedas för längre psykoterapier. På så vis kan de göra sig kvitt felaktiga förväntningar och sätta sig in i vad som väntar och förväntas av dem och terapeuten (Pekarik 1985b; Reis & Brown, 1999; Cartwright et.al., 1980; Heitler, 1976) och på längre sikt ta sig ur destruktiva levnadsmönster. Det kan ske dels med hjälp av mer informativa insatser men också mer expressiva som exempelvis i form att klienterna får föreställa sig att de fullföljer sina terapier vilket helt kan reducera effekten av låg SES (Sherman & Anderson, 1987). På dessa vis uppnås större kongruens och likhet mellan klient och terapeut vilket befrämjar relationens kvalitet, förlänger durationen och därmed påtagligt ökar förutsättningarna för framgång. Syfte Föreliggande psykologexamensarbete är en undersökning av tidig avhoppsfrekvens och dess karakteristika hos en grupp klienter på Psykoterapiinstitutet i Stockholm. Huvudsyftet med undersökningen är att kartlägga den fullföljande gruppens och avhoppargruppens karakteristika och se på vilka områden de eventuellt skiljer sig. Klienterna har behandlats inom två terapimodaliteter, individuellt och i grupp. I anslutning till huvudsyftet kommer skillnaderna mellan dessa grupper att analyseras med avseende på avhopp. Ett underordnat syfte blir att mot bakgrund av resultaten av dessa kartläggningar och jämförelser dra slutsatser om hur antalet avhopp kan reduceras. Metod Undersökningen är gjord på material som ingår i YAPP (Young Adult Psychotherapy Project) som är ett forsknings- och behandlingsprojekt som bedrivs av Psykoterapiinstitutet i Stockholm. Unga vuxna är personer i åldern 18 till 25 år. Behandlingen innefattar psykodynamiska långtidsterapier, individuella eller i grupp. Avhopp definieras i denna undersökning som terapiavslutning inom tre månader efter det allra första kontakttillfället. Ett 30-tal psykoterapeuter är verksamma på institutet. Den professionella bakgrunden är huvudsakligen läkarens, psykologens eller socionomens. Därtill har alla steg 2-kompetens och de flesta har minst 10 år lång erfarenhet som psykoterapeuter. Många är också handledare eller har andra vidareutbildningar. Instrument Innan klienterna påbörjade sina terapier insamlades uppgifter om dem form av demografiska fakta och i form av testresultat från ett obligatoriskt batteri. De demografiska uppgifterna utgörs av uppgifter om ålder, kön, civilstånd, boende samt sysselsättning. Det testbatteri de genomgick innan terapierna inleddes innehåller bland annat de tre instrument som använts i undersökningens analyser. Det första är GAF (Global Assessment of Functioning Scale) som 10 mäter den generella psykiska funktionsnivån och ger ett värde på denna mellan 1 och 100, där hundra representerar en optimal psykisk funktionsnivå (APA, 1994). Det andra är SCL-90-R (The Symptom Checklist-90-R) som mäter den totala psykiska symptombelastningen enligt en femgradig Likert-skala i sammanlagt tio symptomdimensioner/subskalor, däribland somatiska, depressiva och tvångsmässiga symptom (Paivio & Bahr, 1998). Den tionde och sista tilläggsskalan beskriver ”andra besvär” och ingår inte i denna undersökning. Det tredje är IIP (Inventory of Interpersonal Problems) som mäter den interpersonella, sociala problembilden enligt åtta egenskapsdimensioner/subskalor, däribland dominerande, socialt undvikande och kallsinnig med en femgradig Likert-skala som mått (Paivio & Bahr, 1998). Den andra subskalan kallas ”vindictive” i engelsk version. I svensk version har den en oklar översättning. Den lexikala översättningen är hämndlysten men i svenska IIP-sammanhang förekommer ”misstrogen” (Sundin & Wiberg, 2002). Denna översättning är problematisk eftersom den inte fångar in betydelsen av engelskans ”vindictive”. I denna undersökning används begreppet hämndlysten. Slutligen har klienterna själva fått skatta sin psykiska hälsa på en sjugradig skala, SRH (Self-Rated Health), på vilken sju motsvarar den högst skattade psykiska hälsan (Philips et.al., 2004). Undersökningsdeltagare I projektet YAPP ingår 134 personer. Av dessa går 32 personer fortfarande i terapi. Dessa är därför uteslutna ur undersökningens sample som då uppgår till 102 personer. I undersökningen ingår således bara personer som antingen fullföljt sina terapier eller hoppat av från dem. I materialet förekommer internt bortfall eftersom somliga undersökningsdeltagare inte lämnat uppgifter i vissa variabler varför n ibland kan skifta något. Samtliga undersökningsdeltagare har påbörjat psykodynamisk psykoterapi, antingen individuellt eller i grupp, på Psykoterapiinstitutet i Stockholm. Psykoterapierna var i genomsnitt 15 månader långa, den längsta 38 månader (Philips et.al., 2004). Av de 102 personerna var 77 (76 %) kvinnor och 25 män. Tolv (12 %) personer hade hoppat av sina terapier. När psykoterapierna inleddes var de var mellan 17 och 25 år och medelåldern var knappt 22 år. En av klienterna var vid tillfället gift, en av klienterna hade barn. Nästan 70 % av klienterna kom från akademikerhem. Enligt de olika skalorna på de tester de genomgått är de psykiskt välfungerade och de befinner sig på låg eller medelhög neurotisk nivå (Philips et.al. 2004). En tredjedel av klienterna bedömdes ha personlighetsstörningar. Av dessa bedömdes de flesta ha personlighetsstörningar som enligt DSM-IV tillhör kluster C (fobisk 19.5 % eller tvångsmässig 13 %). Tolv procent hade borderline personlighetsstörning (kluster B) (APA, 1994). Män bedömdes oftare ha personlighetsstörningar än kvinnor (Philips et.al. 2004). Sammantaget har undersökningsgruppen relativt hög SES. En undersökning har nyligen gjorts på samma klientmaterial med avseende på terapiernas utfall. Denna rapporterar förändringar till det bättre för de klienter som fullföljde sina terapier oavsett modalitet enligt alla mätvariabler, särskilt med avseende på den globala psykiska funktionsnivån och den självrapporterade psykiska hälsan (Philips et.al., 2004). Analys Gruppen som stannat i terapi och gruppen avhoppare jämförs med varandra med avseende på nämnda faktorer, det vill säga demografiska fakta och testresultat. Jämförelserna utförs med hjälp av T-test för oberoende grupper och kompletteras av en-vägs variansanalyser. Kategoridata har analyserats med chi-två tester. Samvariationer har analyserats med Pearsons korrelationstest. 11 Resultat De i Tabell 1 uppställda resultaten redovisar signifikansprövningar i de demografiska variablerna. Den enda signifikanta skillnaden framkom i könsvariabeln. Män hoppade av signifikant mer än kvinnor (chi-två= 3.87; df= 1; p<0.05). Avhopparna var obetydligt yngre än fullföljarna – signifikans fanns med andra ord inte med avseende på åldern. En högre andel avhoppare var födda utomlands än bland fullföljarna men detta resultat var inte statistiskt signifikant. Bland fullföljarna ägnade sig en närmare dubbelt så hög andel åt heltidsstudier än bland avbrytarna medan betydligt fler, proportionellt sett, bland avhopparna ägnade sig åt arbete än bland fullföljarna. I kategorin klienter som både sysslade med arbete och studier fanns inga skillnader. Inga skillnader är emellertid signifikanta. I anställningsvariabeln fanns egentligen inte heller några skillnader, grupperna var istället påfallande lika varandra. En något högre andel bland avhopparna hade vikariat än bland fullföljarna. Skillnaderna är inte signifikanta. Gruppen klienter inom gruppterapivariabeln har en halverad avhoppsfrekvens jämfört med gruppen klienter inom den individuella variabeln. Skillnaden är dock inte signifikant. Tabell 1 Frekvenser i de demografiska variablerna i hela gruppen och i grupperna fullföljare och avhoppare samt signifikansnivåer. Demografisk variabel Total (%) n=102 Terapityp Individ 65 Grupp 37 Kön, Man 25 (24%) Medelålder 22 Boende Ensam 30 (30 %) Partner 25 (25 %) Föräldrar 28 (27 %) Annan 16 (16 %) Sysselsättning Arbete 31 (30 %) Studier 49 (48 %) Arbete/Stud. 15 (15 %) Annat 3 ( 3 %) Typ av anställning Fast 16 (16 %) Lång vik 10 (10 %) Utlandsfödd 11 (11 %) Fullföljare (%) n=90 Avhoppare (%) Signifikansnivå n=12 54 34 19 (21 %) 22 9 (16 %) 3 ( 8 %) 6 (50 %) 22 28 (31 %) 21 (23 %) 24 (27 %) 16 (18 %) 2 (17 %) 4 (33 %) 4 (33 %) 0 ( 0 %) - 26 (29 %) 46 (51 %) 13 (14 %) 2 ( 2 %) 5 (42 %) 3 (25 %) 2 (17 %) 1 ( 8 %) - 14 (16 %) 8 ( 9 %) 9 (10 %) 2 (17 %) 2 (17 %) 2 (17 %) - p<0.05 - 12 De resultat som redovisas i Tabell 2 avser signifikansprövningarna av de mätvariabler som gäller psykisk hälsa och funktion. Här märks få signifikanta skillnader mellan grupperna. I GAF-variabeln syns en tendens till att de som hoppar av har en lägre psykisk funktionsnivå (t=1.76; df= 99; p<0.1). Medelvärdena för båda grupper befinner sig ändå inom samma del av skalan som beskriver moderata symptom och svårigheter även om de båda grupperna tydligt drar åt övre respektive undre gränsen för den (APA, 1994). Verkligt signifikant visade sig en av SCL-90:s subskalor vara, nämligen den som gäller vrede. Klienterna i avhoppargruppen hade signifikant högre värden i denna subskala än fullföljarna (t=4.27;df= 98; p<0.001). Ytterligare en signifikant skillnad mellan grupperna uppmättes i IIP:s andra subskala, hämndlysten (t=2.19; df=97; p<0.05). Utöver denna tendens och dessa båda signifikanta skillnader framkom inga fler statistiskt säkerställda skillnader. I SRH-variabeln framkommer att avhopparna beskriver sin egen psykiska hälsa som sämre än fullföljarna, dock ej signifikant sämre. SCL-90 visar både totalt och i samtliga subskalor högre värden för avhopparna än för fullföljarna vilket översätts till tyngre psykisk symptombelastning. Inga värden i subskalorna utom vrede har dock kunnat säkerställas statistiskt. SCL-90 ger genomgående större skillnader mellan grupperna än IIP. IIP ger omväxlande högre, likvärdiga och lägre värden i jämförelserna mellan de båda grupperna. Något mönster har härvidlag inte kunnat skönjas. Tabell 2 Medelvärden i testvariablerna, huvudskalor och subskalor, i hela gruppen och i grupperna fullföljare och avhoppare (med standardavvikelser) samt signifikansnivåer. Testvariabel Total n=102 SRH (1-7) 3.0 (1.4) GAF (1-100) 56.7 (7.8) SCL-90-R (0-4) 1.3 ( 0.6) Somatiska sympt. 1.1 ( 0.8) Tvångsmässiga 1.6 (0.8) Interpersonell käns.1.4 (0.8) Depressiva 1.9 (0.8) Ångest 1.6 (0.8) Vrede 0.9 ( 0.8) Fobiska 0.7 (0.8) Paranoida 1.1 ( 0.8) Psykotiska 0.9 (0.6) IIP (0-4) 1.4 (0.5) Dominerande 1.0 ( 0.7) Hämndlysten 0.9 (0.5) Kallsinnig 1.2 (0.8) Socialt undv. 1.5 0.9) Undfallande 1.7 (0.9) Lätt att utnyttja 1.9 (0.9) Självuppoffrande 1.6 (0.7) Påträngande 1.0 (0.7) Fullföljare n=90 3.1 (1.3) 57.1 (6.6) 1.2 (0.6) 1.0 (0.8) 1.5 (0.7) 1.3 (0.7) 1.9 (0.8) 1.5 (0.8) 0.7 (0.6) 0.6 (0.8) 1.0 (0.7) 0.8 (0.5) 1.3 (0.5) 0.9 (0.7) 0.9 (0.5) 1.1 (0.8) 1.4 (0.9) 1.6 (0.9) 1.9 (0.9) 1.5 (0.6) 1.0 (0.7) Avhoppare n=12 2.6 (0.9) 52.67 (15.7) 1.5 (0.8) 1.3 (0.8) 1.7 (0.9) 1.5 (0.9) 2.0 (0.8) 1.7 (1.0) 1.6 (1.3) 0.8 (0.8) 1.4 (1.3) 1.0 (0.8) 1.3 (0.4) 1.2 (0.9) 1.3 (0.6) 1.1 (0.7) 0.4 (0.9) 1.7 (0.8) 1.9 (0.8) 1.3 (0.7) 0.8 (0.6) Signifikansnivå (p<0.1) p<0.001 p<0.05 - 13 Tabell 3 nedan redovisar analysresultaten av gruppen klienter i individuell terapi med avseende på gruppen fullföljare och gruppen avhoppare. I analyserna framkom tre signifikanta skillnader och en tendens. Tabell 3 Medelvärden i testvariablerna, huvudskalor och subskalor, för fullföljare och avhoppare i individuell terapi (med standardavvikelser) samt signifikansnivåer. Testvariabel Fullföljare n=56 Avhoppare n=9 Signifikansnivå SRH (1-7) 2.9 (1.2) GAF (1-100) 56.8 (5.1) SCL-90 (0-4) 1.3 (0.6) Somatiska symp. 1.1 (0.8) Tvångsmässiga 1.6 (0.8) Interpersonell käns. 1.4 (0.7) Depressiva 2.0 (0.8) Ångest 1.6 (0.8) Vrede 0.7 (0.6) Fobiska 0.6 (0.8) Paranoida 1.0 (0.7) Psykoticiska 0.9 (0.6) IIP (0-4) 1.3 (0.5) Dominerande 1.1 (0.7) Hämndlysten 0.9 (0.5) Kallsinnig 1.1 (0.8) Socialt undv. 1.3 (0.9) Undfallande 1.4 (0.8) Lätt att utnyttja 1.8 (0.9) Självuppoffrande 1.5 (0.7) Påträngande 1.2 (0.7) 2.5 (0.9) 49.8 (17.2) 1.6 (0.8) 1.4 (0.9) 1.8 (1.0) 1.5 (0.8) 2.0 (0.8) 1.9 (1.0) 2.0 (1.4) 0.9 (0.8) 1.5 (1.3) 1.1 (0.9) 1.4 (0.5) 1.5 (0.8) 1.4 (0.7) 1.2 (0.8) 1.5 (0.8) 1.7 (0.9) 1.6 (0.8) 1.2 (0.8) 0.8 (0.7) p<0.05 p<0.001 (p<0.1) p<0.05 - Fullföljarna i individuell terapi skattar initialt sin psykiska hälsa högre än avhopparna. Denna skillnad är dock inte statistiskt signifikant. GAF-värdet för fullföljarna är däremot signifikant högre än för avhopparna (t=2.52; df=63; p<0.05). Avhopparna har tyngre symptombelastning enligt SCL-90:s totalvärde och samtliga subskalor men bara vrede är signifikant (t=4.48; df=62; p<0.001). Avhopparna tenderar att ha mer av paranoida symptom (t=1.75; df=62; p<0.1). IIP:s totalmedelvärde skiljer sig mycket lite mellan grupperna. Subskalorna skiljer sig inte entydigt åt som värdena i SCL-90. En signifikant skillnad finns vad gäller hämndlystnad som avhopparna har mer av än fullföljarna (t=2.2; df=61;p<0.05). Avhopparna har vidare mer av dominans, socialt undvikandebeteende och undfallenhet än fullföljarna medan det motsatta förhållandet råder för variablerna lätt att utnyttja, självuppoffrande och påträngande. Subskalorna vrede och hämndlysten samvarierade enligt rxy 0.49. Män hade inte signifikant mer av dessa drag. 14 Skillnaderna mellan grupperna fullföljare och avhoppare i gruppterapimodaliteten redovisas inte i någon tabell eftersom inga signifikanta skillnader fanns. Emellertid kunde det återkommande mönstret med avhoppares initialt lägre psykiska funktionsnivå och tyngre symptombelastning skönjas också här om än med små skillnader. Undersökningen har två avhoppargrupper som jämförts med varandra utan signifikanta resultat. Avhopparna i gruppterapigruppen skattar sin egen psykiska hälsa högre, har en högre psykisk funktionsnivå och lägre symptombelastning än avhopparna i individuell terapi. Flera skillnader är stora men inga är signifikanta. Totalt sett framstår de som lika. Återigen visar sig resultaten av IIP:s subskalor vara mer komplexa. Avhopparna från individuell terapi tenderar att vara mer dominerande (t=2.132; df= 9; p<0.1) och vara mindre lätta att utnyttja (t=1.956; df=9; p<0.1) än gruppen avhoppare i gruppterapi. Övriga resultat, vare sig signifikanta eller tendenser, pekar också i olika riktning. Gruppen avhoppare i individuella terapier har i dessa analyser mer av hämndlystnad och socialt undvikandebeteende och mindre av självuppoffring än gruppen avhoppare i gruppterapi. Diskussion Fullföljarna i båda terapimodaliteterna har initialt högre psykisk hälsa och funktionsnivå och lägre symptombelastning än avhopparna men inom gruppterapigruppen är inga skillnader signifikanta. Avhopparna i individuell terapi har signifikant lägre global psykisk funktionsnivå samt signifikant mer av vrede och hämndlystnad än fullföljarna inom samma modalitet. Mellan respektive avhoppargrupp fanns inga signifikanta skillnader men tendenser talade för att avhoppare i individuell terapi är mer dominerande och mindre lätta att utnyttja än avhoppare i gruppterapi. Undersökningen bekräftar i väsentliga delar tidigare forskning. Avhoppare i båda modaliteter, men särskilt i individuell terapi, har en lägre psykisk hälsa och funktionsnivå och tyngre symptombelastning än fullföljare. Den undersökning som nyligen gjorts på samma material visar hur fullföljarna förbättrat sin psykiska hälsa enligt flera mätvariabler och således från en nivå som redan var högre än avhopparnas (Philips et.al., 2004). Dessa resultat är kongruenta med tidigare forskning. Samma konstaterande om avhopparnas initialt sämre psykiska hälsa har flera andra undersökningar kunnat göra (Kazdin & Mazurick, 1994; Thormälen et.al. 2003; Baekkeland & Lundwall, 1975; Sundin & Wiberg, 2002). De som redan har relativt bättre psykisk hälsa tillgodogör sig terapin bättre (Hollingshead & Redlich, 1958). Att tillgodogöra sig terapi är direkt avhängigt fullföljning (Richmond, 1992). Avhoppare som alltså har ett relativt större behov av terapi hoppar relativt oftare av den. Mäns högre avhoppsfrekvens kan förklaras med könets större benägenhet till aggressivitet som är en egenskap som i sig motverkar allians och predicerar avhopp (Baekkeland & Lundwall, 1975; Richmond, 1992; Paivio & Bahr, 1998). Detta bekräftas endast delvis i föreliggande undersökning. Män har signifikant högre avhoppsfrekvens. Men subskalan vrede, som starkt signifikant slår ut bland avhopparna i samma grupp, gör det utan att kunna anknytas till kön. Detsamma gäller hämndlystnad som annars också slår ut signifikant i avhoppargruppen. Mäns högre avhoppsfrekvens kan i undersökningen istället ha förstärkts av att det dessutom rör sig om yngre män. Ingen av dessa faktorer är var för sig entydigt avhoppspredicerande i tidigare forskning men tillsammans kan det vara så att de ge större effekt (Baekkeland & Lundwall, 1975). Fler män i undersökningsgruppen bedömdes vidare ha personlighetsstörningar vilket är ännu en rimlig förklaring till deras högre avhoppsfrekvens (Philips et.al., 2004). 15 På personlighetsnivå utkristalliserar sig bland avhopparna i den individuella terapigruppen någon som kan beskrivas som en mycket arg person med vrede och hämndlystnad som tydliga och i viss mån samvarierande egenskaper. Kanske rör det sig om lättkränkta personligheter som har svårt att uthärda skuldkänslor och därigenom har svårt att ta på sig eget ansvar för olika tillkortakommanden. Det blir vidare troligt att terapeuten får klä skott för den aggressivitet som blir en följd av dessa svårigheter och avhoppen kan därigenom också bli ett uttryck för hämndlystnad. Dessa personlighetsdrag samvarierar sannolikt även med låg frustrations- och ångesttolerans som är kontraproduktiva i psykoterapisammanhang (Wennberg et.al., 2004; Baekkeland & Lundwall, 1975). Den underliggande jagstrukturen är sannolikt relativt svag vilket dels förklarar den låga ångesttoleransen, dels svårigheterna att uthärda skuld och ansvar och slutligen de projektiva försvaren som hämndlystnad är uttryck för. Detta bekräftar i sin tur de neurotiska personligheternas relativt större framgångar i psykoterapi. Avhopparnas lägre psykiska funktionsnivå bekräftas förutom av detta troligen även av att de tenderar att ha mer av paranoida symptom vilka predicerar avhopp enligt tidigare forskning (Thormälen et.al., 2003). Både i undersökningar som studerar allianser och undersökningar som studerar avhopp framstår aggressiviteten som det personlighetsdrag som mest motverkar allians och predicerar avhopp (Paivio & Bahr, 1998; Richmond, 1992; McNair & Corazzini, 1994). Brist på allians föranleder således avhopp och bekräftar att psykoterapins verksamma faktor är alliansen och processen som definieras som relationen över tid (Reis & Brown, 1999; Mohl et.al., 1991). Avhopparna i gruppterapigruppen utmärker sig inte med dessa personlighetsdrag. Istället visar det sig att de relativt avhopparna i den individuella terapigruppen tenderar att ha mindre av dominans och vara lättare att utnyttja. Det är troligt att dessa resultat dels kan bekräfta tidigare forskning som visar att avhoppare av gruppterapi har mer av introversion och behövande drag och dels riktar ljuset mot det sociala livets paradoxer i en vidare betydelse (Wennberg et.al., 2004; McNair & Corazzini, 1994; Smith & Berg, 1987). Dominans slår ut i relation till andra och står därmed i delvis motsats till introversion. Behövande personligheter är sannolikt lättare att utnyttja. Någon motsatsställning är emellertid inte självklar eftersom dominanta också behöver andra att dominera men i stora drag borde det röra det sig om två olika personlighetstyper. Mindre av dominans och mer av att vara lätt att utnyttja förefaller såtillvida ha ett logiskt samband. Om introversion och behövande drag beskriver två ytterligheter i det sociala livet, isolation och upplösning, ansluter dominans och lätt att utnyttja till dessa. Följsamhet efter och underkastelse under gruppens krav är nödvändiga för social delaktighet men samtidigt är det gruppmedlemmarnas individualitet som dikterar gruppens krav varför dominans också är nödvändigt (Smith & Berg, 1987). Det är inte bristen på eller den större förekomsten av dessa drag som predicerar avhopp utan bristen på balans mellan dem. Ett viktigt resultat av undersökningen är att avhoppsfrekvensen är mycket låg. Också detta är kongruent med tidigare forskning och kan förstås dels utifrån ett klientperspektiv, dels ett terapeutperspektiv och dels utifrån känt avhoppsreducerande strategier. Klienterna rapporterar inga missbruksproblem, bedöms generellt fungera på neurotisk nivå, har en bakgrund som kan beskrivas som akademisk och med relativt hög socioekonomisk status (SES). Sammantaget rör det sig om tämligen väl fungerande unga människor vars karakteristika utgörs av typiska framgångsfaktorer ur ett psykoterapeutiskt perspektiv (Thormälen et.al., 1999; Baekkeland & Lundwall, 1975; Wierzbikki & Pekarik, 1993; Edlund et.al., 2002; Hoffman, 1985). Såtillvida finns anledning att undra om inte likheterna mellan klienterna i YAPP-projektet och YAVISkaraktären är stora (Richmond, 1994). Mycket talar för klienterna i stora drag är just attraktiva, verbala, intelligenta och framgångsrika ungdomar. Sökvägarna till behandling på 16 Psykoterapiinstitutet har sannolikt också betydelse i sammanhanget. För att få behandling vid institutet krävs remiss och behovsbedömning från psykiatrisk mottagning inom Stockholms Läns Landsting. Det finns också möjlighet att själv kontakta institutet för att få behandling inom något av forskningsprojekten, exempelvis YAPP. Sökprocessen präglas av frivillighet och behandlingsmotivation som båda är framgångsprediktorer och typiska för klienter med hög SES (Baekkeland & Lundwall, 1975; Hollingshead & Redlich, 1958). Den stränga selektionen förutsätter vidare relativt hög frustrations- och ångesttolerans hos de blivande klienterna. Klienterna som påbörjar behandling på Psykoterapiinstitutet är därför sannolikt kunniga om vad psykoterapi innebär och har korrekta förväntningar på behandlingen. Dessa faktorer tillsammans med bedömningssamtal och testgenomgång, som kan liknas vid avhoppsreducerande terapiförberedelser, förstärker framgångsprediktorerna och försvagar avhoppsprediktorerna (Pekarik, 1985b; Baekkeland & Lundwall, 1975; Luborsky et.al., 1971; Heitler, 1976; Sherman & Anderson, 1987; Cartwright et.al., 1980; Reis & Brown, 1999). Terapeuternas långa utbildning och långa erfarenhet talar likaså för låg avhoppsfrekvens. De är välutbildade och erfarna (Greenspan & Mann Kulish, 1985; Richmond, 1992). Dessa klient- och terapeutfaktorer beskriver tillsammans en terapeutiskt verksam och väl fungerande process, en god spiral i terapin vars bakomliggande skäl antagligen är likhet och samförstånd mellan klient och terapeut med avseende inte bara på psykoterapins grundläggande förutsättningar utan också på hur livet ter sig, och bör te sig, i ett vidare perspektiv. Tidigare forskning har funnit en alltid utslagsgivande avhoppsprediktor i låg SES (Baekkeland & Lundwall, 1975; Wierzbikki & Pekarik, 1993; Edlund et.al., 2002; Pekarik, 1985a; Luborsky et.al., 1976; Berrigan, 1981). Den förmodat höga SES:en hos klienterna i föreliggande projekt förklarar troligen mycket av den låga avhoppsfrekvensen. De framgångsprediktorer som kan identifieras i materialet kan till stora delar antagligen anknytas till denna höga SES. Neurotisk psykisk funktionsnivå, bättre psykisk hälsa liksom korrekta förväntningar har en högre prevalens hos grupper med hög SES medan missbruksproblem, lägre psykiska funktionsnivåer, sämre psykisk hälsa och felaktiga förväntningar istället har högre prevalens bland grupper med låg SES (Hollingshead & Redlich, 1958; Horenstein & Houston, 1976; Luborsky et.al., 1971). En av denna studies huvudsakliga begränsningar är att gruppen avhoppare är liten vilket ger undersökningen låg power. Klientmaterialets representativitet kan därtill ifrågasättas med avseende på ålder, kön och SES eftersom medelåldern är låg, könsfördelningen ojämn och SES relativt hög. Emellertid är hela undersökningsgruppen synnerligen välkontrollerad. De använda mätinstrumenten är etablerade och reliabla. Test-retest reliabiliteten för SCL-90 och IIP har uppmätts till mellan .89 och .98 (Paivio & Bahr, 1998). Enligt samma författare bedöms dessa testers validitet vara mycket hög. Mätinstrumenten förekommer i sin helhet i andra undersökningar (Sundin & Wiberg, 2002), eller i delar (Wennberg et.al., 2004; Thormälen et.al., 2003; Kolb et.al., 1985). Tillsammans bör detta borga för god reliabilitet. Undersökningens avhoppsdefinition inbjuder mot bakgrund av tidigare forskning till en viss försiktighet. Definitionen baseras på duration, avhopp inom tre månader efter det första kontakttillfället, och inte på terapeutens bedömning som enligt tidigare forskning är den mest adekvata definitionen ur forskningssynpunkt (Pekarik 1985a; Pekarik 1985b; Baekkeland & Lundwall, 1975; Wierzbikki & Pekarik, 1993; Greenspan & Mann Kulish, 1985; Hatchett & Park, 2003). Emellertid kontrollerar undersökningen för presumtiva avhoppare, som annars är ett av två problem med den durativa definitionen, eftersom kvarstannarna uteslutits och bara fullföljare ingår i samplet. Den kontrollerar inte för överenskomna tidiga avslutningar som är det andra problemet med denna definition. YAPP avser dock psykodynamisk långtidsterapi och inte terapier som avslutats inom tre månader varför definitionen trots allt kan vara hållbar. 17 Implikationer för fortsatt forskning bör framförallt gälla kartläggning av avhoppsprediktorernas samband med varandra, utvärderingar av metoder för att reducera avhoppsfrekvensen samt utveckling av metoder för att förbättra interaktionen mellan terapeut och klient i alliansuppbyggande syfte i allmänhet och i synnerhet med avseende på klienter med aggressiva personlighetsdrag. Avhoppsprediktorerna som sådana är väl kartlagda. Betydelsen av SES återkommer om och om igen i olika skepnader och viss mättnad borde ha uppnåtts därvidlag. Eftersom SES är en faktor av strukturell art som därmed påverkar en individs varande, görande och blivande inom samtliga av livets olika dimensioner bör alla dessa dimensioner kartläggas. Här kan kvalitativa undersökningsmetoder vara att föredra. Alla faktorer som har anknytning till SES och som i mer eller mindre hög utsträckning dikteras av SES bör likaledes kartläggas för att första hand förstå dem och i andra hand förstå sambanden mellan dem. Avhoppsfrekvenser inom psykoterapi är inte ett förstahandsperspektiv för sådan forskning. Viktigare är i så fall att exempelvis undersöka den högre prevalensen för allvarlig psykisk ohälsa bland grupper med låg SES. Trots allt är avhoppsfrekvensen i psykoterapi viktig att bringa förståelse i eftersom den dels ger möjlighet att identifiera vilka faktorer som lägger grunden till framgång respektive icke framgång i psykoterapi och dels uppenbarligen ställer betydelsen av SES på sin spets men framförallt kan visa vägen till metoder för att reducera antalet avbrott och kvarhålla personer i behandling som behöver den men som annars med hög sannolikhet skulle ha hoppat av från den. Såtillvida ger avhoppsfrekvensen tydliga indikationer på vad som kan förbättras i fråga om behandlingsmetoder. Mot bakgrund av denna undersöknings resultat blir det viktigt att hitta metoder för att bättre hjälpa klienter med relativt mer av aggressiva och hämndlystna personlighetsdrag. Tidigare forskning har indikerat att tätare frekvens kan hjälpa klienter med låg ångest- och frustrationstolerans (Baekkeland & Lundwall, 1975). Detta innebär sannolikt även mer stöd och hjälp i uthärdandet av skuld, ger mer möjligheter att reflektera över vreden vilket därigenom eventuellt häver en del hämndlystnad. Kortare och mer kristerapiliknande terapeutiska behandlingsformer kan eventuellt vara mer verksamt eftersom kravet på ångestoch frustrationstolerans minskar och kanske skapar bättre förutsättningar för fullföljning av långtidsterapi i ett senare skede. Överlag riktar dessa olika metoder sig i huvudsak mot klienterna och det skulle därmed vara värdefullt att utarbeta metoder med andra inriktningar också. Exempelvis framstår terapeuternas förväntningar på och attityder till sina klienter som självklar i sammanhanget. Ökad kunskap och medvetenhet om de socioekonomiska faktorernas betydelse för klienternas psykiska hälsa, funktionsnivå och symptombelastning samt förmåga att förstå och tillgodogöra sig psykoterapi borde skapa förutsättningar till starkare allianser och möjligheter till en bättre fungerande terapeutisk process som skulle reducera antalet avhopp från psykodynamisk långtidspsykoterapi. 18 Referenser American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: America Psychiatric Association. Baekeland, F. & Lundwall, L. (1975). Dropping out of treatment: A critical review. Psychological Bulletin, 82, 738-783. Beckham, E.E., (1992). Predicting patient dropout in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 29, 177-182. Berrigan, L.P. & Garfield, S.L. (1981). Relationship of missed psychotherapy appointments to premature termination and socal class. British Journal of Clinical Psychology, 20, 239-242. Cartwright, R., Lloyd, S. & Wicklund, J. (1980). Identifying early dropouts from psychoyherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 17, 263-269. Chiesa, M., Wright, M. & Neeld, R. (2003). A description of an audit cycle of early dropouts from an inpatient psychotherapy unit. Psychoanalytic Psychotherapy, 17, 138-149. Dewald, P.A. (1972). Dynamisk psykologi. Stockholm: Natur och Kultur. Edlund, M.J., Wang, P.S., Berglund, P.A., Katz, S.J., Lin, E. & Kessler, R.C. (2002). Dropping out of mental health treatment: Patterns and predictors among epideiological survey respondents in the United States and Ontario. American Journal of Psychiatry, 159, 845-851. Garfield S.L. (1963). A note on patients´ reasons for terminating therapy. Psychological Reports, 13, 38. Greenspan, M. & Mann Kulish, N. (1985). Factors in premature termination in long-term psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 22, 75-83. Hatchett, G.T. & Park, H.L. (2003). Comparison of four operational definitions of premature termination. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 40, 226-231. Heitler, J.B. (1976). Prepatory techniques in initiating expressive psychotherapy with lowerclass, unsophisticated patients. Psychological Bulletin, 83, 239-252. Hoffman, J.J. (1985). Client factors related to premature termination of psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 22, 83-85. Hollingshead, A.B. & Redlich, F.C. (1958). Social class and mental illness. New York: John Wiley & Sons Inc. Horenstein, D. & Houston, B.K. (1976). The expectation-reality discrepancy and premature termination from psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 32, 373-378. Kazdin, A.E. & Mazurick, J.L. (1994). Dropping out of child psychotherapy: Distinguishing early and late dropouts over the course of treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1069-1075. 19 Klein, E.B., Stone, W.N., Hicks, M.W. & Pritchard, I.L. (2003). Understanding dropouts. Journal of Mental Health Counseling, 25, 89-100. Kolb, D.L., Beutler, L.B., Davis, C.S., Crago, M. & Shanfield, S.B. (1985). Patient and therapy variables relating to dropout and change in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 22, 702-710. Luborsky, L., Auerbach, A.H., Chandler, M., Cohen, J. & Bachrach, H.M. (1971). Factors influencing the outcom of psychotherapy: a review of quantitative research. Psychological Bulletin, 75, 145-185. Masi, M.V., Miller, R.B. & Olson, M.M. (2003). Differences in dropout rates among individual, couple and family therapy clients. Contemporary Family Therapy, 25, 63-75. McCabe, K.M. (2002). Factors that predict premature termination among Mexican-American children in outpatient psychotherapy. Journal of Child and Family studies, 11, 347-359. McNair, R.R., & Corazzini, J.G., (1994). Client factors influencing group therapy dropout. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 31, 352-362. Mohl, P.C., Martinez, D., Ticknor, C. Huang, M. et.al. (1991). Early dropouts from psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 478-481. Ottosson, J-O. (2002). Psykiatri. Stockholm: Liber AB. Paivio, S.C. & Bahr, L.M. (1998). Interpersonal problems, working alliance, and outcome in short-term experiential therapy. Psychotherapy Research, 8, 392-407. Pekarik, G. (1985a). The effects of employing different termination classification criteria in dropout research. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 22, 86-91. Pekarik, G. (1985b). Coping with dropouts. Professional Psychology: Research and Practice, 16, 114-123. Philips, B., Wennberg, P., Werbart, A. & Schubert, J. (2004). Young adults in psychoanalytic psychotherapy: Patient characteristics and therapy outcome. Manuskript. Pollak, J., Mordechai, E. & Gumpert, P. (1992). Discontinuation from long-term individual psychodynamic psychotherapy. Psychotherapy Research, 2, 224-234. Presley, J.H. (1987). The clinical dropout: a view from the client´s perspective. Social Casework: The Journal of Contemporary Social Work, 68, 603-608. Reis, F.B. & Brown, L.G. (1999). Reducing psychotherapy dropouts: maximizing perspective convergence in the psychotherapy dyad. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 36, 123-136. Richmond, R. (1992). Discriminating variables among psychotherapy dropouts from a psychological training clinic. Professional psychology: Research and Practice, 23, 123-130. 20 Sherman, R.T. & Anderson, C.A. (1987). Decreasing premature termination from pychotherapy. Journal of Social and Clinical Psychology, 5, 298-312. Sigrell, B. (2000). Psykoanalytiskt orienterad psykoterapi. Stockholm: Natur och Kultur. Smith, K.K. & Berg, D.N. (1987). Paradoxes of Group Life. San Fransisco: Jossey-Bass Publishers. Sundin, Eva & Wiberg, Britt (2002). Utvärdering utifrån klientens perspektiv av studerandeterapier vid Psykologmottagningen, institutionen för psykologi, Umeå universitet. Forskningspapporter, 2. Thormälen, B., Weinryb, R.M., Norén, K., Vinnars, B., Bågedahl-Strindlund, M. & Barber, J.P. (2003). Patient factors predicting dropout from supportive-expressive psychotherapy for patients with personality disorders. Psychotherapy Research, 13, 493-509. Tryon, G.S. (1999). Counseling dropout relative to client attractiveness, disturbance, and expected number of sessions. Counceling Psychology Quarterly, 12, 285-291. Wennberg, P., Weinryb, R.M., Saxon, L., Göransson, S., Bush, M. & Skarbrandt, E. (2004). Personality, levels of psychological distress and premature termination of psychodynamic group therapy: Results from a prospective longitudinal study. I tryckning i Group Analysis, 37. Wierzbicki, M. & Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 190-195.
© Copyright 2024