Guidelines för diagnos och behandling av luftvägsinfektioner i primärvården HAPPY AUDIT 2008. A European project supported by EU (work package 5): Intervention material for professionals. Work package leader: Research Unit of General Practice and Audit Project Odense. Printed by: Clausen Offset Aps, Cikorievej 20, 5220 Odense SØ, Denmark. Number printed: 1.400 Guidelines för diagnos och behandling av luftvägsinfektioner i primärvården 2008. Innehåll innehåll Happy Audit Sidan Indledning 4 Akut tonsillit 6 Förkylning 9 Sinuit 10 Akut öroninflammation 12 Akut bronkit 14 Lunginflammation 15 Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 17 C-reaktivt protein (CRP) 19 Strep A 21 3 Inledning Inledning Omkring 90 av all antibiotika förskrivs i öppen vård, och 60% av förskrivna recept är avsedda för patienter med luftvägsinfektioner. I ungefär hälften av alla besök för luftvägsinfektioner förskriver läkaren antibiotika, men frekvens och antibiotikaval skiljer sig signifikant mellan olika länder. V-penicillin är dominerande antibiotikum i de nordeuropeiska länderna och amoxicillin eller kombinationer med amoxicillin i sydeuropeiska länder. Om mikrobiologisk etiologi Luftvägsinfektioner är oftast harmlösa och självläkande och i de flesta fall tillfrisknar patienten utan någon specifik behandling. Majoriteten (90%) av luftvägsinfektioner orsakas av virus, och antibiotika har därför sällan någon klinisk effekt. Endast en liten andel av fallen är allvarliga och kräver omedelbar antibiotikabehandling. Vår oro för dessa ovanliga men allvarliga infektioner kan vara en förklaring till den relativt höga förskrivningen av antibiotika inom primärvården. Hemolytiska streptokocker och pneumokocker är de viktigaste luftvägsbakterierna och är de bakterier som oftast orsakar svåra infektioner. Hemolytiska streptokocker är alltid helt känsliga för V-penicillin, och i de nordiska länderna är majoriteten av pneumokocker känsliga för V-penicillin. Om antibiotikaresistens En hög antibiotikaanvändning leder till ett ökat antal infektioner orsakade av resistenta bakterier vilket medför högre mortalitet, längre sjukhusvistelser och höjda kostnader. Historien har lärt oss att dessa problem inte kommer att lösas genom att läkemedelsindustrin utvecklar mer potenta antibiotika – snarare gäller motsatsen. En ökad konsumtion av potenta antibiotika 4 kommer oundvikligen att leda till en ytterligare accelererande ökning av mängden resistenta bakterier. Problemet med resistens mot antibiotika måste därför påverkas på annat sätt. En grundval för ansträngningarna att minska ökningen av resistens är att förbättra kvaliteten i förskrivning av antibiotika i både öppen och sluten vård. I öppen vård förskrivs majoriteten av alla recept i primärvården. Inledning Målsättning En förutsättning för att förbättra förskrivningen av antibiotika är en noggrann diagnostisk undersökning för att bättre kunna skilja mellan infektioner där antibiotika kan lindra förloppet eller minska risken för komplikationer och de som självläker utan problem. Det gäller för framtiden att inse att inte alla bakteriella infektioner behöver behandlas med antibiotika, utan att de ofta självläker. Syftet med dessa guidelines är att hjälpa allmänläkaren att förbättra den diagnostiska kvaliteten och behandlingen av patienter med luftvägsinfektioner. Fakta om luftvägsinfektioner och antibiotika: • De flesta luftvägsinfektionerna orsakas av virus • De flesta bakteriella infektioner läker lika fort med som utan antibiotika • Mycket få luftvägsinfektioner är allvarliga eller livshotande • Endast ett fåtal luftvägsinfektioner behöver akut behandling • De flesta förskrivningar utfärdas på grund av oro för allvarliga infektioner – ”bara om ifall att” • All förskrivning av antibiotika leder till ett ökat antal resistenta bakterier. 5 Akut tonsillit Akut tonsillit Definition Infektion av tonsillerna orsakad av virus eller bakterier Symtom och undersökningsfynd Symtomen karakteriseras av sveda och halsont, smärtor vid sväljning och allmän sjukdomskänsla. Symtomen kan åtföljas av feber. Fynden varierar från nästan inga synbara förändringar alls till uttalat förstorade tonsiller, hyperemiska slemhinnor, beläggningar och svullna käkvinkelkörtlar. Trolig virusinfektion Patienter med halsont och samtidigt symtom som tyder på virusinfektion (t ex hosta, snuva, heshet, spridd lymfkörtelförstoring, blåsor i gommen) och/eller uppträdandet av endast ett Centor-kriterium har mest troligt en virusinfektion. Hos dessa patienter skall en Strep A-test inte utföras på grund av den ökade risken för falskt positivt resultat. Diagnos Ungefär 2/3 av fallen orsakas av virus och 1/3 av bakterier. Målet för läkarens handläggning är att identifiera och behandla patienter med bakteriell infektion. I de flesta länder är grupp A streptokocker (Streptococcus pyogenes; S.p.) den enda behandlingskrävande bakterien. I länder med endemisk difteri ( t ex Kaliningrad) är en bakterieodling från beläggningar obligatorisk. Patienter äldre än 4år Hos patienter äldre än 4 år är en viktig del av den kliniska undersökningen att värdera vilka och hur många Centorkriterier patienten uppfyller. Centor-kriterier är en vägledning för att bedöma vilka patienter som kan ha nytta av antibiotika. Centor-kriterierna är : • Feber > 38.5 grader • Ömmande halskörtlar • Tonsillbeläggningar • Ingen hosta 6 Diagnostiska kriterier (Centor-kriterie t t t t 'FCFSŻ ½NNBOEFLÊLWJOLFMLÚSUMBS 5POTJMMCFMÊHHOJOHBS *OHFOIPTUB 1 av 4 diagnostiska kriterier eller TBNUJEJHOÊSWBSPBWIPTUBTOVWBFMMFS Akut tonsillit Trolig bakterieinfektion Patienter utan virussymtom och som uppfyller >= 2 Centor-kriterier kan ha en bakterieinfektion, men den kliniska undersökningen ensam kan inte bestämma etiologin. Därför bör dessa patienter undersökas med Strep A test och antibiotika skall endast ges om resultatet är positivt. Strep A har en känslighet på 95% och en specificitet på 98%. En bra provtagningsteknik är avgörande och provtagningspinnen skall alltid gnidas över båda tonsillerna. Diagnostiska kriterier (Centor-kriterier) för patienter över 4 års ålder t t t t 'FCFSŻ ½NNBOEFLÊLWJOLFMLÚSUMBS 5POTJMMCFMÊHHOJOHBS *OHFOIPTUB 1 av 4 diagnostiska kriterier eller TBNUJEJHOÊSWBSPBWIPTUBTOVWBFMMFS IFTIFU >=2 av 4 diagnostiska kriterier 5SPMJHFOWJSVTJOGFLUJPO 5SPMJHFOCBLUFSJFJOGFLUJPO *OHFOUFTU StrepA test 4VQQMFNFOUÊSBLSJUFSJFS 4QZPHFOFT*EFOOÊSNBTUF PNHJWOJOHFO 1BSPOZLJ *NQFUJHP 4NVMUSPOUVOHB 4DBSMBUJOBVUTMBH Neg 1PT *OHFOBOUJCJPUJLB CFIBOEMJOH "OUJCJPUJLB CFIBOEMJOH 7QFOJDJMMJO 7 Akut tonsillit Patienter yngre än 4 år Hos barn under 4 år är virusinfektioner mycket vanliga. Symtom som tyder på virusetiologi innefattar vanligen snuva, hosta och svårigheter med matning, och bland dessa patienter finns det inget behov av bakteriologisk undersökning. Förekomsten av streptokockbärare är högt bland små barn och förekomsten av streptokocker vid en Strep A-test kan vara utan etiologisk betydelse. Om det uppträder Supplementära kriterier (se flödesschema) kan en Strep A-test övervägas. Tonsillitbehandling Rekommendationer för antibiotikabehandling av streptokockinfektioner. Antibiotika Dos Behandlingstid V-penicillin 1g x 3 10 dagar Rekommendationer för antibiotikabehandling om pencillinallergi: Antibiotika Dos Behandlingstid Erythromycin 500mg x 2 7 dagar Rekommendationer för antibiotikabehandling om terapisvikt eller recidiverande infektion: Behandlingsmisslyckande beror aldrig på pencillinresistens. Vanligaste orsaken är en samtidig virusinfektion (t ex mononukleos). Recidiv av infektionen kan bero på compliance-problem, re-infektion eller närvaron av ß-lactamase-producerande bakterie. Hos patienter med återfall är det viktigt att identifiera möjliga infektionskällor i omgivningen och ta prov på misstänkta fall. Hela familjen skall undersökas. Tonsillektomi skall övervägas 8 vid återkommande infektioner. Märk väl att Strep A ger en falskt positiv resultat i 10-14 dagar efter antibiotikabehandling på grund av kvarvarande bakteriella antigen, varför en svalgodling är att föredra i dessa fall. Rekommendationer för antibiotikabehandling till patienter med behandlingssvikt eller recidiv: Antibiotika Dos Behandlingstid Cefalexin/Cefadroxil 500mg x 2 7-10 dagar Clindamycin 300mg x 2. 7-10 dagar Definition Infektion lokaliserad till näshålan (rhinitis), oftast orsakad av virus, vanligen rhinovirus. Bakteriell etiologi är mindre vanlig, men smittbärare bland barn är vanligt. Symtom Nasal sekretion eller snuva, ofta åtföljt av nästäppa och halsont efter någon dag. Slemhinnorna i sinus är alltid inflammerade, vilket orsakar ansiktsvärk, obehag vid framåtböjning och klar snuva. Snuvan blir gul, ibland grönfärgad efter några dagar beroende på den inflammatoriska reaktionen oberoende av orsaken. Förkylning Förkylning Diagnos Diagnosen är primärt baserad på symtom och sjukhistoria. Behandling Vanligen läker en förkylning spontant inom en vecka, men den kan pågå under längre tid. Antibiotika förkortar varken sjukdomstiden eller lindrar symtomen hos barn. Då det gäller vuxna tenderar antibiotika att ha mer negativa än positiva effekter, beroende på risken för biverkningar. Adstringerande näsdroppar, smärtstillande kan minska symtomen, men påverkar inte förkylningens naturalförlopp. 9 sinuit Akut rhinosinuit Definition En inflammation av de paranasala sinus orsakad av bakterier, virus eller allergi. De dominerande bakterierna är Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza och Moraxella catarrhalis. Diagnosen kan indelas i akut maxillar sinuit, ethmoidal sinuit, sphenoidal sinuit eller frontal sinuit beroende på var infektionen huvudsakligen är lokaliserad. Bakteriell maxillar sinuit Definition Rhinosinuit lokaliserad huvudsakligen till maxiallar sinus. inte ofta använd i primärvården. Om röntgenundersökning visar en tydlig vätskenivå eller totalfyllda sinus hittas i 60% av fallen bakterier i sekretodling. Några primärvårdscentra använder ultraljud för att upptäcka vätska i maxillarsinus. Förhöjd sänka eller förhöjd CRP efter 10 dagar kan stödja diagnosen purulent sinuit. Normal SR (män < 10 mm, kvinnor < 20 mm) eller CRP < 10 mg/l hos patienter med minst tio dagar av akuta sinuitsymtom stöder virusorsakad infektion. Behandling: De flesta sinuiter är lindriga och kräver inte antibiotikabehandling. Allmänt sett är effekten av antibiotika begränsad och komplikationer orsakade av maxillar sinuit är mycket sällsynta och kan inte förebyggas genom antibiotikabehandling. Patienter med <10 dagars symtom, purulent snuva och mild till moderat smärta over käkhålorna har ingen nytta av antibiotika och skall endast rekommenderas symtomatisk behandling. Symtom och undersökningsfynd De typiska fynden är ansiktssmärtor, värk i överkäkständerna, purulent snuva, förändrat luktsinne, allmän sjukdomskänsla och ibland feber. En akut maxillar sinuit kan följa på en vanlig förkylning, ibland som en försämring efter 5-7 dagar, s.k. dubbelinsjuknande, men vanligen utvecklas sinuiten gradvis efter 7-10 dagar. De kliniska fynden som tyder på en bakteriell sinuit är purulent snuva från mellersta meatus eller i nasopharynx. The drainage between the sinus and the nasal cavity sweels and closes Infection in the maxillary sinus Sinusitis localised to the left maxillary sinus. Diagnos: I primärvård baseras diagnosen på symtomfynd och sjukhistoria. Det finns emellertid inga symtom eller fynd som fastställer eller exkluderar diagnosen med säkerhet. Golden standard för att fastställa etiologin är sinuspunktion och odling av aspirerat sekret, men denna metod är 10 sinuit Antibiotika kan förskrivas till patienter med: • Purulent snuva i mellersta meatus eller nasopharynx. • 10 dagars duration av purulent sekretion, ett dubbelinsjuknande och uttalad värk i överkäken eller ansikte. • Ultraljud eller röntgenfynd som visar tät käkhåla eller vätskenivå. Patienter med plötsligt insättande akut svår smärta över sinus, svullnad och rodnad kring ögat eller ansiktsödem och hög feber skall omgående bedömas för att få korrekt diagnos, antibiotikabehandling eller akut remiss till sjukhus. Smärtstillande krävs ofta. Lokal vasokonstriktion och koksaltsdusch ger symtomatisk lindring men påverkar inte läkningen. Det finns ingen adekvat dokumentation för att orala avsvällande läkemedel eller lokala kortikosteroider påverkar sjukdomsförloppet. Rekommendationer för antibiotikabehandling Antibiotikaval, dos och behandlingstid Primär behandling Vuxna: V-penicillin 1.6 g x 2-3 i 7 dagar Om penicillin-allergi: Vuxna: Doxycycline 200 mg första dygnet, därefter 100 mg dagligen i 7-10 dagar Vid terapisvikt: Amoxicillin 500 mg x 3 i 7-10 dagar. Amoxicillin/klavulansyra 500/125 mg x 3 i 7-10 dagar. Utvärdering av effekten Svaret på antibiotikabehandling är långsammare än vid andra luftvägsinfektioner (tonsillit och otit) och utvärderingen av behandlingseffekt kan ske tidigast efter fem dagar. Vid misstanke om terapisvikt skall i första hand en förnyad värdering av diagnosen göras. Om diagnosen kvarstår bör annan antibiotika väljas. Vid svåra smärtor bör remiss för sinuspunktion övervägas. 11 Akut öroninflammation Akut öroninflammation Definition Infektion i mellanörat orsakad av bakterie eller virus. Symtom och undersökningsfynd Symtomen karakteriseras av plötsliga öronsmärtor, ofta i samband med en övre luftvägsinfektion. Under de första dagarna är öronsmärtor, illamående, irritabilitet och sömnsvårigheter vanliga. Symtomen kan vara åtföljda av feber. Flytning från örat indikerar att trumhinnan perforerat. Akut öroninflammation drabbar vanligen barn och är allra vanligast bland de som är yngre än två år. Diagnos Diagnosen baseras på sjukhistoria och klinisk undersökning inklusive otoskopi. Öronsmärtor har ett högt prediktivt värde för akut otit hos barn under 2 år. Finner man en rodnad och buktande trumhinna är detta ett starkt stöd för diagnosen. Rörligheten hos trumhinnan bör bedömas genom ett pneumatiskt otoskop eller en tympanometer för att fastställa om det finns vätska i mellanörat. En rörlig trumhinna tyder på att det finns luft i mellanörat vilket talar mot infektion. Hos patienter med akut media otit hittar man virus i mellanörat i upp till 50% av fallen och bakterier i 50-70%. Dominerande virus är RS-virus och influensa-virus. De dominerande bakterierna är pneumococci, Group A streptococci, H. influenza och Moraxella catarrhalis. Flödesschema för diagnostik av akut otitis media Purulent sekretion Perforerad trumhinna Ja Ja Definitiv akut otitis media Ja Troligen akut otitis media Buktande trumhinna Inflammerad och orörlig trumhinna Nej 12 Ej akut otitis media Fördröjd förskrivning (recept för senare uttag) Eftersom majoriteten av patienter med akut otit läker spontant inom några få dagar, och antibiotika endast har marginell effekt kan patienten följas utan antibiotika under några dagar. I flertalet fall kommer symtomen att försvinna spontant. En uppskjuten förskrivning kan genomföras om barnet inte är allmänpåverkat. Om symtomen kvarstår efter sammanlagt tre dygn kan patienten påbörja behandlingen utan någon ny undersökning. Om barnet försämras skall det undersökas tidigare. Akut öroninflammation Behandling Symtomatisk behandling: Smärtstillande (paracetamol), näsdroppar och högläge med huvudet. Näsdroppar ger ingen smärtlindring, men kan minska nästäppan. Omkring 80% av öroninflammationerna läker spontant utan antibiotika inom 3 dagar. Rekommendationer för antibiotikabehandling Indikationer för antibiotikabehandling Antibiotikaval, dos och behandlingstid • • • Primär behandling • V-Penicillin (25 mg/kg/dos) i 3 doser i 5 dagar. Alla barn < 2 år Alla barn med flytning från örat oberoende av ålder. Alla patienter med svåra och generella symtom Om penicillinallergi: • Erythromycin (40 mg/kg/per dag) uppdelat i 2-3 doser i 7-10 dagar. Om behandlingssvikt: • Amoxicillin (50 mg/kg/dag) i 3 uppdelade doser i 10 dagar. Om recidiv: • V-Penicillin (50 mg/kg/dag) i 3 uppdelade doser i 10 dagar eller • Amoxicillin (50 mg/kg/dag) i 3 uppdelade doser i 10 dagar 13 Akut bronkit Akut bronkit Definition Akut inflammation i trachea och större bronker hos patient utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. Infektionen orsakas vanligen av virus men i enstaka fall av Mykoplasma, H. influenzae eller pneumokocker. Symtom och undersökningsfynd Symtomen karakteriseras av torr eller slemmig hosta möjligen åtföljd av feber. Vid auskultation finner man ibland ronki. Hostan varar vanligtvis i 3 veckor. Diagnos En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultatonsfynd har sannolikt akut bronkit. Mätning av CRP behövs i normalfallet inte för diagnos. Vid misstanke på pneumoni kan CRP vara en hjälp för att skilja mellan bronkit och pneumoni. Behandling Varken bronkiter orsakade av bakterier eller virus har nytta av antibiotika. 14 Definition Lunginflammation är en infektion i lungalveolerna. Sjukdomen kan vara livshotande. Dödligheten är, vid lunginflammation som krävt intagning på sjukhus, 5-10% hos vuxna. Lunginflammation är vanligare i åldersgrupperna < 5 år och > 65 år. Den vanligaste bakterien, som orsakar lunginflammation hos vuxna är pneumokocker, medan barn < 3 år i första hand drabbas av virusinfektioner, särskilt RS-virus. Symtom och undersökningsfynd Symtomen kan uppträda akut eller utvecklas gradvis under flera dagar och innebär feber, hosta, upphostningar, andnöd och möjligen hållsmärtor i bröstet. De typiska fynden är tachypnoe (vuxna > 20/min), krepitationer eller dämpning över den angripna lungan, näsvingeandning (hos barn) och feber (kan saknas hos gamla patienter). Diagnos Diagnostiken i primärvård baseras helt på sjukhistoria och klinisk undersökning. Svåra symtom kräver omedelbar antibiotikabehandling (vänta aldrig på några provresultat). Diagnosen kan stödjas av röntgenundersökning. Bakteriell infektion hos vuxna ger i typfallen CRP-värden > 100 mg/l under första sjukdomsveckan eller > 50 efter första sjukdomsveckan. Ett värde på CRP < 20 mg/l tyder på frånvaron av bakteriell infektion. CRP-resultatet skall aldrig åsidosätta de kliniska fynden. Behandling Tidigt insatt antibiotikabehandling (< 4 timmar) till äldre patienter minskar mortalitet och förkortar sjukhusvården. Eftersom pneumokocker ger den allvarligaste formen av bakteriell pneumoni, skall förstahandsmedlet vara effektivt mot pneumokocker. Första dosen kan ges parenteralt. Lunginflammation Lunginflammation Bronkit Lunginflammation 15 Lunginflammation Rekommendationer för antibiotikabehandling vid pneumoni Antibiotika, dos och behandlingstid Primär behandling: • V-penicillin 1 g x 3 i 7-10 dagar • Barn 12,5-25 mg/kg kroppsvikt/dos x 2-3 i 7-10 dagar Om penicillinallergi: • Barn: >35 kg: Erythromycin 500 mg x 2 for 7-10 dagar, • Barn 25-35 kg: 250mg x 2 • Vuxna: Doxycyklin 200 mg dag 1, följt av 100 mg dagligen i 9 dagar Om behandlingssvikt / recidiv • Doxyxyklin eller när så fordras sjukhusremiss *Legionella och klamydiainfektioner bör behandlas under 3 veckor. I svåra fall och hos vuxna med risk för nedsatt enteral absorption kan behandlingen initieras med intramuskulära injektioner. Sjukhusvård bör övervägas. Kontroll Effekt av behandlingen och behandlingsplanen skall utvärderas på nytt efter 3 dagar. Om penicillinbehandling av en pneumokock-pneumoni varit framgångsrik skall temperaturen ha fallit inom loppet av 2-4 dagar, men en sekundär temperaturförhöjning ses ofta. CRP-värdet halveras ofta under 1-2 dygn. Viruspneumonier kan vara i åtskilliga veckor. Remittera till sjukhus Patienter som försvagats akut (en varningssignal) • Om behov av syrgas, intravenös antibiotikabehandling och vätsketerapi. • Om tillståndet försämras under den initiala antibiotikabehandlingen. • Om patienten inte kan skötas tillfredsställande i hemmet. 16 Varningssignaler vid pneumoni • Andningsfrekvens > 30/minut • Diastoliskt blodtryck < 60 mmHg • Systoliskt blodtryck < 90 mmHg • Cyanos • Septicaemia, meningitis, organsvikt • Konfusion och sänkt medvetande Definition Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en lungsjukdom som kännetecknas av kronisk icke reversibel obstruktion av luftflödet, vilket påverkar den normala andningen. Patienter med KOL kan uppleva en ibland plötsligt påkommen och utdragen försämring av symtomen (ökad andnöd, purulenta upphostningar och hosta). Detta kallas en exacerbation av KOL. Patienter med KOL har i medeltal 2-4 episoder av akuta exacerbationer per år. Mer än hälften av alla exacerbationer beror på virusinfektioner. Virala luftvägsinfektioner kan föregå utvecklingen av en följande bakteriell exacerbation. Symtom Symtomen vid en KOL exacerbation inkluderar ökad andningsfrekvens, pipande andning, ökad hosta, ökad mängd sputum, som kan ändra färg och mängd. Dessutom kan man se feber, sömnsvårigheter, trötthet, nedstämdhet och konfusion. Diagnos Diagnosen är anamnestisk och fastställs på kombinationen av ökad andfåddhet, ökad sputum mängd och mera purulent sputum hos en patient med KOL. Sekretoriska rassel, krepitationer och ronchi är vanliga men inte specifika fynd. Stetoskopfynden avspeglar det bakomliggande tillståndet. CRP snabbtest kan inte med säkerhet identifiera patienter med bakteriell infektion, men högt CRP och leukocytos är indikatorer på bakteriell infektion. Röntgen är till hjälp för att skilja mellan exacerbation av KOL och pneumoni. Behandling I lättare fall utan allmänpåverkan har patienten ingen nytta av antibiotika. Behandling med antibiotika skall övervägas hos patienter med följande 3 symtom: 1) Ökad andnöd 2) Ökad frekvens och mängd av upphostningar 3) Ökad missfärgning av sputum Anthoniesen et al. fann att 68% i den antibiotikabehandlade gruppen blev förbättrade jämfört med 55% i placebogruppen om de tre kriterierna var närvarande. Antibiotika kan möjligen också öka intervallet till nästa exacerbation. Intagning på sjukhus skall övervägas om patienten har en svår eller mycket svår KOL och är på gränsen till respiratorisk insufficiens. I de nordiska länderna är pneumokocker nästan alltid penicillinkänsliga (< 2% har reducerad känslighet för penicillin). Hemophilus influenzae är in vitro känslig för penicillin, men det krävs mycket höga doser in vivo för att hejda bakterien. Moraxella catarrhalis är nästan alltid resistent till penicillin beroende på β-lactamase produktionen. Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL 17 Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL 18 Rekommendationer för antibiotikabehandling Indikation för antibiotikabehandling Antibiotika, dos och behandlingstid Ökad andnöd, ökad sputum mängd och mera purulent sputum Förstahandsval: • Amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dagar • Doxycyklin (200 mg dag 1–3, därefter 100 mg × 1) i 5-7 dagar • Trimetoprim-sulfamthoxazole 160/800 mg × 2 i 5-7 dagar Vid penicillinallergi • Tetracyklin 200 mg dag 1-3, följt av 100 mg dagligen, i 5-7 dagar Om behandlingssvikt eller recidiv: Byt antibiotika Om kvarstående missfärgade upphostningar efter 4-5 dagar, bör byte av antibiotika övervägas och detta skall föregås av odling på sputum eller tracheal sekretion. Remiss till sjukhus skall övervägas om: • Ökande andnöd och misstanke om hjärtsvikt. • takypne (> 20/min) • “pursed lip” andning (spontant sammanpressade läppar under exspiration) • akut konfusion • nyutvecklad cyanos • märkbart försämrade ADL-funktioner. Vad är C-reaktivt protein (CRP)? • CRP är ett akutfas-protein som bildas i levern vid vävnadssönderfall av något slag. (t ex inflammation, infektion, nekros eller cancer). • CRP är det känsligaste akutfas-proteinet som finns som snabbtest. • CRP är en indikator på inflammation och ökad blodkoncentration följer aktiviteten i sjukdomsprocessen • CRP-svaret startar inom 6-12 timmar och når vanligen sitt maximum efter 48-72 timmar. • CRP- koncentrationen fördubblas var åttonde timme och kan nå ett toppvärde upp till 1000 gånger den normala koncentrationen. • CRP har en kort halveringstid (20 timmar) och kan normaliseras inom 7-8 dygn efter den akuta infektionens början. • När stimuleringen slutar faller CRP-värdet snabbt och det är därför lämpligt för att följa effekten av en behandling eller naturalförloppet. • Bakteriella infektioner är vanligen förbundna med mer inflammation och högre CRP nivåer än virusinfektioner. • Koncentrationen av CRP i serum är normalt < 10 mg/l. Varför mäta CRP? Det kan vara relevant att mäta CRP i de kliniska situationer då man är osäker på om det är en bakteriell eller en viral infektion som det gäller och om det inte heller finns andra mer specifika tester. Om man finner ett lågt CRP hos en patient som inte är påverkad kan man ”vänta och se” utan antibiotika. Testet kan upprepas efter några dagar och en ökning kan då indikera en bakteriell infektion. CRP är ett diagnostiskt verktyg, som inte kan användas ensamt, men som kan vara ett stöd i en klinisk beslutsprocess. C-reaktivt protein (CRP) C-reaktivt protein (CRP) snabb test vid diagnostik av luftvägsinfektioner C-reaktivt protein 19 C-reaktivt protein (CRP) När kan CRP vara ett användbart test? Akut sinuit • CRP är signifikant associerat med purulent sekretion i maxillar sinus • Ett lågt CRP (<10 mg/l) efter 7-10 dagars symtom anger en icke-bakteriell infektion • Allmänläkare med tillgång till CRP förskriver mer sällan antibiotika till patienter med akut sinuit än allmänläkare som inte använder CRP Nedre luftvägsinfektioner • Det finns ett samband mellan höga CRP-värden och röntgenologiska förändringar hos vuxna med symtom på nedre luftvägsinfektion. • Bakteriell infektion hos vuxna ger i typfallen CRP- värden > 100 mg/l. under första sjukdomsveckan eller > 50 efter första sjukdomsveckan. • Ett värde på CRP < 20 mg/l tyder på frånvaron av bakteriell infektion. • Användningen av CRP i primärvård kan påtagligt minska onödig antibiotika förskrivning. • CRP är den känsligaste testen för att identifiera vuxna patienter med pneumoni inom primärvården. Detta gäller inte barn. När det gäller barn är takypne det bästa sättet att ställa diagnosen pneumoni. • Användbarheten av CRP vid kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL är inte dokumenterad. Det finns ingen indikation för CRP vid: Akut tonsillit • Strep A är ett känsligare och mera specifikt test för att skilja mellan virala och bakteriella infektioner. Vi rustonsilliter ger ofta CRP > 100 mg/l. Akut otit • Praktiskt relevanta studier saknas • Dåligt diagnostiskt värde i studier på sjukhuspatienter 20 Nycocard ® CRP test Vad är Streptokockantigen-test (Strep A)? • Strep A är en snabbtest, som används för att diag- nostisera Group A streptokocker (Streptococcus pyogenes) . Varför mäta Strep A? Strep A används hos patienter med halsont för att bestämma den mikrobiologiska orsaken till infektionen. Vid 4 av 4 kriterier finns streptokocker i ca 50% av fallen. • En svalgodling är vår gyllene standard för diagnostik av grupp A streptokockinfektion, men den procedu ren tar 24-48 timmar. • En Strep A tar några få minuter att utföra. • Streptokockerna är känsliga för penicillin och antibiotikabehandling kan insättas omedelbart då testet är positivt. När skall Strep A utföras? Möjlig bakteriell infektion: • Patienter med halsont, som inte har virussymtom (hosta, snuva, heshet) och uppfyller 2 eller fler Centor- kriterier kan ha en bakteriell infektion och bör undersökas med en Strep A. • Centor-kriterier: - Feber > 38.5 grader - Ömmande halskörtlar - Purulenta tonsiller - Frånvaron av hosta Streptokockantigen-test (Strep A) Streptokockantigen-test (Strep A) 21 Streptokockantigen-test (Strep A) 22 När skall Strep A inte utföras? Trolig virusinfektion: • Patienter med halsont åtföljt av symtom som tyder på virusinfektion (t ex hosta, snuva, heshet, ospecifik lymfkörtelsvullnad, blåsor i gommen) och/eller uppträdandet av endast ett av Centor-kriterierna har mest troligt en virusinfektion. • För dessa patienter skall Strep A ej genomföras på grund av den ökade risken för falskt positivt resultat. Strep A-testens validitet? • Strep A har en sensitivitet på omkring 95% och en specificitet på omkring 98%. • Falskt negativt testresultat kan uppträda om man erhåller otillräckligt material (antigen) från svabb-extraktionsproceduren. • Falskt positivt resultat kan uppträda om det i patien- tens hals finns en kraftig växt av Staphylococcus aureus. Misstänkt bakterieinfektion: Patienter med uppträdande av >= 2 Centor-kriterier har troligen en bakteriell infektion, men den kliniska undersökningen ensam kan inte slå fast etiologin. Därför bör dessa patienter undersökas med en Strep A-test och antibiotika skall endast erbjudas om resultatet är positivt. Hur genomförs Strep A-test? • En Strep A-test kräver en provtagning från den infekterade patientens hals. • En god provtagningsteknik är nödvändig och provtagningspinnen – svabben – skall alltid gnidas över båda tonsillerna.