1. No category

Akut sinuit på Husläkargruppen - hur
följs Stramas diagnostik- och
behandlingsrekommendationer?
Yujing Wang
ST-läkare i allmänmedicin
Husläkargruppen, Uppsala
Handledare Karin Lindhagen,
Specialist i allmänmedicin
2015-10-23
Akut sinuit på Husläkargruppen - hur följs Stramas diagnostik- och
behandlingsrekommendationer?
Inledning
Sinuit eller rinosinuit är en vanlig orsak för läkarbesök inom primärvården i många länder (14), även i Sverige (5). Det står för en stor ekonomisk belastning för samhället (2, 5, 6).
Överförskrivning av antibiotika är ett vanligt problem (7). Svårigheter med diagnostiken är en
av orsakerna.
Rinosinuit är ett inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem oberoende av etiologi. Det är
en konsensus att bara en liten del som har etiologi av bakteriell genes får fördelar av att
behandlas med antibiotika. Svårigheter att hitta de fallen är välkända. Därför har
expertgrupper bildats i flera länder och tagit fram rekommendationer för diagnostik och
behandling (1, 8-10). En av dessa är EPOS (European Position Paper on Rhinosinutitis and
Nasal Polyps) som har följande definition på akut bakteriell sinuit (1):
”Acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) is suggested by the presence of at least 3
symptoms/signs of
• Discoloured discharge (with unilateral predominance) and purulent secretion in the nasal
cavity
• Severe local pain (with unilateral predominance)
• Fever (>38ºC)
• Elevated ESR/CRP
• ‘Double sickening’ (i.e. a deterioration after an initial milder phase of illness).”
En expertgrupp i Sverige anordnades av Läkemedelverket 2004 i samarbete med att Strama
(Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) tagit
fram diagnostik- och behandlingsrekommendationer för rinosinuit (11) som i stort sett
överensstämmer med EPOS (European Position Paper on Rhinosinutitis and Nasal Polyps).
Enligt Stramas rekommendationer kan en patient med förkylningssymtom och purulent snuva
i mer än tio dagar samt tydlig smärta i kind/tänder, liksom en patient med tydlig försämring
efter fem till sju dagars förkylningssymtom, ha nytta av antibiotika.
”Antibiotika kan erbjudas de patienter som vid läkarundersökningen har:
Sannolik ABRS
• vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx (Rekommendationsgrad A).
Möjlig ABRS
• purulent sekret påvisat i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och
dubbelinsjuknande (minst tre av fyra fynd) (Rekommendationsgrad B).
• uttalad smärta i tänder eller ansikte och förhöjd CRP (>10) eller SR (>10 för män, >20 för
kvinnor) (Rekommendationsgrad B)”
Antibiotikabehandling ska ske på strikta grunder och med så riktat och smalt spektrum som
möjligt och förstahandsalternativ är Penicillin V (11).
Det är av stor betydelse att följa dessa rekommendationer för att kunna sänka kostnader för
samhället, och inte minst med tanke på utveckling av antibiotikaresistens.
Syfte
Att kartlägga följsamheten till Stramas diagnoskriterier och behandlingsrekommendationer
för samtliga patienter som har fått diagnosen akut sinuit på Husläkargruppen, Uppsala under
oktober 2012 – september 2013.
Frågeställningar
1: Finns Stramas diagnostikkriterier nedskrivna i journalen?
2. Finns det andra diagnoskriterier?
3. Vilka patienter får antibiotika och i så fall vilken sort?
4. Följer handläggningarna Stramas rekommendationer?
Material och metod
Inklusionskriterier är patienter som är 18 år eller äldre med diagnosen akut sinuit. Barn under
18 år är exkluderade p.g.a. att sjukdomsbilden hos barn skiljer sig från vuxnas, speciellt innan
skolåldern (1). En journalsökning i journalsystemet Journal III genomförs på diagnosen J01
akut sinuit för den eftersökta perioden. Diagnossystem ICD-10 primärvård (KSH 97-P)
används i det sökta journalsystemet.
Om en patient söker en eller flera gånger på grund av terapisvikt inom 12 veckor från det
första söktillfället registrerades detta som ett och samma patientfall. Detta då en akut sinuit
definitionsmässigt kan pågå i upp till 12 veckor (1). Vid ett eventuellt recidiv registrerades
detta som ett nytt fall om det hade gått 12 eller fler veckor från första söktillfället.
De patienter som hamnar på Öron-näs-hals mottagningen exkluderas, då syfte i den här
studien är att följa upp följsamheten på Stramas rekommendationer på Husläkargruppen.
Datainsamling:
Alla patienter 18 år eller äldre med diagnos akut sinuit registreras i en Excel-fil med följande
journaluppgifter efter Stramas diagnostik- och behandlingsrekommendationer:
•
Antal dagar med symtom på övre luftvägsinfektion före symtom på
bihåleinflammation
•
Vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx
•
Purulent snuva
•
Ensidiga symtom
•
Uttalad smärta i tänder eller ansikte
•
Dubbelsinjuknande
•
Förhöjd CRP (>10) eller SR (>10 för män, >20 för kvinnor)
•
Antibiotikabehandling
•
Typ av antibiotika
Resultat beskrivs deskriptivt.
Etik
Studien är godkänd av vårdcentralens verksamhetschef. Någon etisk granskning anses inte
vara aktuell då studien omfattar vårdcentralens patienter där bearbetad data i studien inte kan
härledas till enskild patient eller läkare (12).
Resultat
Totalt var det 58 patienter med diagnosen J01 akut sinuit genom journalsökning under den
studerade tiden. Två patienter exkluderades då det efter journalgranskning visade sig att ena
patient hade persistent sinuit under 4 månader och den andra remitterades till Öron-Näs och
Halsmottagning och diagnostiserade med polypos och behandlades där. 56 patienter
inkluderades och det är 58 patientfall som registrerades då två patienter hade två separata
insjuknanden med mer än 12 veckor emellan.
Totalt 45 patientfall, motsvarande knappt 78 % av alla patientfall fick antibiotika. Två av
dem fick två antibiotikakurer. Båda två fick PcV först och tetracyklin senare vid utebliven
förbättring. De två patientfall räknas in i gruppen med PcV. 19 patienter fick PcV, 6 patienter
fick amoxicillin (en med sannolikt samtidig cystit), 17 patienter fick tetracyklin (två på grund
av Pc-allergi, en med samtidigt astmaexcerbation). En fick Spektramox (patienten påtalade att
PcV inte hjälpte.), en fick Dalacin (blev bra av Dalacin vid tidigare sinuit) och en fick
Ciprofloxacin (Cave Pc, Dalacin och Vibramycin), (Diagram 1).
Diagram 1
Antal patientfall med och utan
antibiotika
Antal patientfall
50
40
30
20
10
0
Ej ab
Ab
Av de som fick antibiotika fick drygt 42 % det rekommenderade förstahandspreparatet, PcV.
Resten fick bredspektrumantibiotika. Knappt 38 % fick tetracyklin, drygt 13 % fick
amoxicillin och knappt 7 % fick ett annat bredspektrumantibiotikum. (Diagram 2)
Diagram 2
Annan antibiotika
7%
Fördelning av antibiotika
PcV
42%
Tetracyklin
38%
PcV
Amoxicillin
Tetracyklin
Annan antibiotika
Amoxicillin
13%
I de flesta fallen finns det ett eller flera av Stramas diagnoskriterier nedskrivna i journalen. I
31 fall (drygt 53 % av alla patienter) beskrevs symtom på övre luftvägsinfektion mer än 10
dagar. För 38 (knappt 66 %) angavs längden av symtom. För 12 (knappt 21 %) konstaterades
vargata, för 12 ( knappt 21%) konstaterades att de inte hade någon vargata, övriga ingen
kommentar. Två som inte hade vargata hade tre av de fyra kriterierna purulent sekret,
ensidighet, dubbelinsjuknande och uttalad smärta i ansikte eller tänder, pannan. Många hade
ett eller två av de fyra kriterierna angivna. I 14 fall (drygt 24 %) hade tagits CRP, och 4 av
dem hade förhöjda CRP, men ingen av dem hade samtidigt konstaterad uttalad smärta i
ansikte eller tänder.
Det finns också en del egna kriterier använda, t.ex ”tryck över bihålor”, ” luktar o smakar
illa”, ”rinner bakåt i svalget”, ”svullna slemhinnor i näsan”, ”nästäppa”, ” tidigare
återkommande bihåleinflammationer” etc.
Diskussion
I denna studie hade 58 patienter diagnosen J01 akut sinuit under den studerade tiden. Två
exkluderades, två fick recidiv och 58 patientfall studerades. Totalt 45 patienter, motsvarande
knappt 78 % av de 58 patientfallen, fick antibiotika. Av dessa fick drygt 42 % det
rekommenderade förstahandspreparatet, PcV och 38% tetracykliner.
Det finns en del faktorer som möjligen kan påverka resultatet i denna studie. Det är inte säkert
att alla läkare dokumenterar alla symtom patienter har tagit upp. Det kan finnas andra
patienter med sinuitsymtom som inte har fått antibiotika och möjligen fått andra diagnoser,
t.ex. övre luftvägsinfektion eller virusinfektion. De diagnoserna är inte studerade under den
eftersökta perioden.
Orsaker till att många patienter fick tetracyklin kan vara många, bland annat kan det vara
lokal kultur bland läkarna, bekvämt för patienter att det behöver tas bara en gång om dagen,
eller tron på att det är bättre penetration. Anledning till att patienter fick andra
bredspektrumantibiotika var ofta på grund av andra infektioner samtidigt eller allergi.
I en liknande studie (12) hade 82 % (n=112) av fallen med diagnos akut sinuit fått
antibiotikabehandling. I 12 av de totalt 112 fallen skrev den behandlande läkaren ett recept
på antibiotika men rekommenderade patienten att avvakta några dagar. Om patienten
verkligen hämtade ut läkemedlet är inte studerat i det arbetet. Även i den studien var andelen
recept på PcV 42 %.
Sammanfattningsvis använder läkarna på Husläkargruppen i Uppsala ofta diagnoskriterierna i
Stramas diagnosrekommendationer men förbättringsutrymme finns att följa mer strikt enligt
rekommendationerna. En del egna kriterier används. Andelen som får antibiotika är ganska
stor, ungefär densamma som i ovannämnda svenska studie (12). Det skulle säga mera om man
kunde inkludera alla patienter med sinuitsymtom med diagnos övre luftvägsinfektion eller
virusinfektion, eftersom det kan finnas en tendens att inte sätta diagnosen sinuit om man tror
det är en virusinfektion. Andelen PcV är mindre än vad Strama rekommenderar och rätt
många fick tetracykliner utan särskild motivering. Här finns utrymme för att i större
utsträckning följa Stramas rekommendation om PcV som förstahandsmedel.
Referenser:
1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and
nasal polyps 2012. Rhinology.2012;50:1-307.
2. Bhattacharyya N. Contemporary assessment of the disease burden of sinusitis. Am J
Rhinol Allergy 2009;23:392-395.
3. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a
randomized controlled trial. Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith
PW, Cross M, Little P. JAMA. 2007 Dec 5;298(21):2487-96.
4. Fluticasone furoate nasal spray reduces symptoms of uncomplicated acute
rhinosinusitis: a randomised placebo-controlled study. Keith PK, Dymek A, Pfaar O,
Fokkens W, Yun Kirby S, Wu W, Garris C, Topors N, Lee LA. Prim Care Respir J.
2012 Sep;21(3):267-75
5. High costs and burden of illness in acute rhinosinusitis: real-life treatment patterns and
outcomes in Swedish primary care. Stjärne P, Odebäck P, Ställberg B, Lundberg J,
Olsson P. Prim Care Respir J. 2012 Jun;21(2):174-9
6. Wu JH, Howard DH, McGowan JE Jr, et al. Patterns of health care resource utilization
after macrolide treatment failure: results from a large, population-based cohort with
acute sinusitis, acute bronchitis, and community-acquired pneumonia. Clin Ther
2004;26:2153–62
7. Variations in antibiotic prescribing of acute rhinosinusitis in United States ambulatory
settings. Smith SS, Kern RC, Chandra RK, Tan BK, Evans CT. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2013 May;148(5):852-9.
8. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult
sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3)(suppl):S1-S31.
9. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for
clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(6)(suppl):155212.
10. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute
bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54:e72-e112
11. STRAMA expertgruppsrekomendationer 2004. LMV 3, 2005.
12. Hammar M. ST-forskningsprojektarbete. Diagnostik och behandling av akut sinuit på
en vårdcentral – hur följs lokala riktlinjer?