1. No category

Attention Deficit Hyperactivity
Disorder
ADHD hos vuxna
„
„
Utvecklingsrelaterade störningar i uppmärksamhet och
aktivitetskontroll.
Göteborg 18 november 2011
Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning.
AD(D) eller HD eller kombinerad form
(ADHD).
Lena Nylander
LenaNylander2011
1
ADHD – diagnoskriterier/DSM-IV
„
„
„
„
„
„
Funktionsnedsättningen skall vara kliniskt
signifikant, dvs av sådan grad att den hindrar
personen från att fungera på förväntat sätt.
Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av
någon annan psykisk störning (t ex
manisk/hypoman fas av bipolär sjukdom,
begåvningshandikapp, drogpåverkan, PTSD,
sköldkörtelsjukdom).
LenaNylander2011
4
Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna:
UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING
I diagnosförteckningarna formulerade för
barn, men finns numera också i en
vuxenversion (WHO).
Frågeformulär: Adult-ASRS (ADHD Symptom
Rating Scale); kan användas för bedömning
av svårighetsgrad/behandlingsresultat, men
INTE för att diagnostisera ADHD!
LenaNylander2011
„
3
ADHD - diagnoskriterier
„
2
ADHD - diagnoskriterier
6 /av 9/ kriterier för
uppmärksamhetsstörning (AD).
6 /av 9/ kriterier för
hyperaktivitet/impulsivitet (HD).
Symtom skall ha förelegat före 7 års ålder.
Funktionsnedsättningen skall visa sig inom
minst två områden (skola, hem, relationer,
arbete, fritid).
LenaNylander2011
LenaNylander2011
5
„
„
„
Svårt att koncentrera sig vid direkt tilltal.
Svårt att slutföra detaljerna i ett projekt
när de mest krävande delarna är klara.
Svårt att få ordning inför uppgifter som
kräver organisation.
LenaNylander2011
6
1
Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna –
forts.
UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING
„
„
„
Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna –
forts.
UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING
Slarviga misstag när man arbetar med ett svårt eller
tråkigt projekt.
Svårt att upprätthålla uppmärksamheten när man
arbetar med en långtråkig eller repetitiv uppgift.
Undviker eller skjuter upp att börja på uppgifter
som kräver mycket tankeverksamhet.
LenaNylander2011
„
„
„
7
Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna HYPERAKTIVITET
„
„
„
LenaNylander2011
„
„
„
LenaNylander2011
„
Avslutar meningarna åt andra som talar med
en.
Svårt att vänta på sin tur i situationer där
detta krävs.
Avbryter/inkräktar på andra när de är
upptagna.
LenaNylander2011
10
ADHD
„
„
Känner sig överaktiv eller tvungen att
göra saker, som driven av en motor.
Pratar för mycket i sociala situationer.
Lämnar sin plats vid möten eller andra
situationer där man förväntas sitta kvar.
9
Diagnoskriterier (symtom) hos vuxna IMPULSIVITET
„
8
Diagnoskriterier för vuxna – forts.
HYPERAKTIVITET
Känsla av rastlöshet/oro.
Svårt att lugna ner sig och koppla av på
fritiden.
Svårt hålla händer eller fötter stilla när
man sitter en längre stund.
LenaNylander2011
Förlägger eller har svårt att hitta saker.
Lättdistraherad av aktiviteter eller ljud i omgivningen.
Svårigheter att minnas tidbokningar eller
åtaganden.
„
„
11
Funktionshindrande störning av
uppmärksamhet och/eller reglering av
aktivitet och impulser.
Varaktigheten, svårighetsgraden,
mängden och frekvensen (snarare än
arten) av symtom är funktionshindrande.
(Brister i uppmärksamhet och aktivitets-/impulskontroll
uppträder i samband med många andra
tillstånd/sjukdomar, men har då ej funnits ända sedan
barndomen)
LenaNylander2011
12
2
Attention Deficit Disorder (ADD)
DAMP
„
„
„
„
„
„
Funktionshindrande störning av
uppmärksamheten, som funnits sedan
barndomen.
Dagdrömmerier, svårt hänga med, tänker på
annat, frånvarande, distraherbar, glömsk,
”sänkt vakenhet”.
”Sluggish cognitive tempo”/Barkley
Kanske vanligare hos flickor/kvinnor?
Sämre effekt av medicin?
LenaNylander2011
„
„
„
13
Förekomst av ADHD
„
„
„
LenaNylander2011
„
„
ADHD 3 - 5% av alla skolbarn (DSM-IV).
5.3% (metastudie 2007, n=170000).
Studier från många länder. Fler pojkar i alla
studier.
„
„
Uppföljningsstudier: (30 - )50% har symtom
kvar i /ung/ vuxen ålder.
Flera studier: 3 – 4% av vuxna. Äldre (65+).
Var 5:e pat i vuxenpsykiatrin?
LenaNylander2011
„
„
„
„
„
LenaNylander2011
16
Hjärnan vid ADHD
Vissa studier: Strukturella förändringar i
nätverk som innefattar pannloberna.
Vissa studier: Nedsatt funktion i bl a
pannloberna.
Castellanos 2002: Mindre hjärnvolym vid
ADHD.
NIMH: Tunnare hjärnbark, mest uttalat i
pannloberna.
Volkow 2009: Bristande tillgång till dopamin i
hjärnans belöningscentrum.
LenaNylander2011
Genetiska faktorer – risken ökar 5 – 8 ggr
om förälder har ADHD. Sannolikt polygent.
Mycket låg födelsevikt – 20 – 40%.
Viss toxisk påverkan under graviditet –
rökning, alkohol, droger.
Annat? Ex färgämnen, miljögifter….
15
Hjärnan vid ADHD
„
14
Riskfaktorer för ADHD
„
„
Dysfunction of Attention, Motor control and
Perception/ Dysfunktion av Avledbarhet,
Motorik och Perception.
DAMP = ADHD + DCD (tidigare kallat
MBD). Två funktionsnedsättningar
samtidigt.
DCD = Developmental Coordination
Disorder (DSM-IV).
DAMP verkar vara ett svårare, mer
kroniskt funktionshinder.
17
„
Avvikelser hos en del personer med ADHD
vad gäller vissa gener med anknytning till
dopamin. DAT- genen och DRD-4
(dopamin-4-receptorn).
LenaNylander2011
18
3
Olika typer av ”resttillstånd” hos vuxna
(alla förutsätter att ADHD förelegat i
barndomen!)
„
„
„
Kognitiv dysfunktion ”bakom” ADHD:
Brister i exekutiva funktioner
„
Syndromnivå - kriterier för syndromet
fortsatt uppfyllda.
Symtomnivå - kriterier för syndromet ej
uppfyllda, men funktionshindrande symtom
finns kvar.
Funktionsnivå – få/inga aktuella symtom,
men nedsatt funktion som effekt av att ha
haft syndromet.
LenaNylander2011
„
„
„
19
„
LenaNylander2011
Fyra exekutiva
funktioner som
utvecklas stegvis.
Varje funktion
förutsätter att de
tidigare fungerar.
„
„
„
„
LenaNylander2011
21
Utveckling av exekutiva funktioner
„
„
„
„
Icke-verbalt arbetsminne
Verbalt arbetsminne
Internalisering av känslor och motivation
Rekonstruera och generalisera
LenaNylander2011
22
ADHD enligt Barkley
Från yttre till inre (mentala, privata) uttryck.
Från yttre kontroll till självkontroll.
Från nuet till den föreställda framtiden.
Från omedelbar till fördröjd
behovstillfredsställelse.
LenaNylander2011
20
Stegvis utveckling av fyra exekutiva
funktioner / Barkley
Utveckling av exekutiva funktioner
/R. Barkley
„
EF = Förmågan att upprätthålla en väl vald
strategi för att uppnå ett senare mål.
”Paraplyterm” för en mängd funktioner.
Förmågan att styra sitt beteende, ”en VD i
huvudet”.
Har att göra med hjärnans pannlober.
23
„
Bristande inhibition, dvs bristande förmåga
till inre, ändamålsenlig och energisnål
styrning av beteendet.
LenaNylander2011
24
4
ADHD, en ”motor disorder”?
Problem vid ADHD hos vuxna
„
„
„
Utförandet fungerar inte – man
vet hur man
skall göra, men man gör det inte.
„
„
„
LenaNylander2011
25
Problem vid ADHD hos vuxna
„
„
„
„
„
„
LenaNylander2011
„
„
„
„
„
„
27
„
„
„
För höga och/eller dåligt anpassade krav
leder till tidig utslagning – mognads- och
ansvarsåldern ca 2/3 av kronologisk
ålder!
Söker sig till marginaliserade grupper.
Ökad risk för trafikolyckor.
Ökade krav i samhället medför att fler
med funktionsnedsättning får
funktionshinder. ”Ribban höjs”.
LenaNylander2011
28
ADHD hos vuxna
„
„
„
„
„
29
Mobbning
Svårigheter på arbetsmarknaden
Relationsproblem
Dålig självkänsla
Psykiska problem som pålagring eller
kompensation
Missbruk, kriminalitet
LenaNylander2011
Problem vid ADHD hos (unga) vuxna
„
26
Problem vid ADHD hos vuxna
Svårt att sköta ekonomi
Svårt att passa tider
Glömska, ”slarvighet”
Här och nu-tänkande
Kort stubin, dålig affektkontroll
Impulsivitet, risktagande
LenaNylander2011
Koncentrationssvårigheter
Tröttnar, blir uttråkad, gör inget färdigt
Igångsättningssvårigheter
Organisationssvårigheter
Inre oro, rastlöshet, svårt koppla av
Välbegåvade kan klara sig bra under gynnsamma
förhållanden, men når ofta inte upp till förväntad
prestationsnivå.
Kreativitet, idérikedom, entusiasm,
kontaktskapande, spontanitet, ej långsinthet.
”Entreprenörer”?
ADHD överdiagnostiseras hos lågbegåvade,
underdiagnostiseras hos högbegåvade.
ADHD är underdiagnostiserat i psykiatrin!
LenaNylander2011
30
5
Samtidiga sjukdomar/problem
(differentialdiagnostik?)
„
„
„
„
„
„
„
Samtidiga problem som ger sämre
prognos (differentialdiagnostik?)
„
Ångesttillstånd.
Depression;bipolär sjukdom.
Tics/Tourettes syndrom.
Tvångssyndrom (OCD).
Inlärningsproblem.
Ätstörningar.
Sömnproblem.
Trotssyndrom (barndom)
uppförandestörning (tonår)
Kanske:
„ Autismspektrumtillstånd, ffa hos barn (ADHD ingår INTE i
autismspektrum!).
„
31
LenaNylander2011
Personlighetsavvikelser
antisocial personlighetsstörning (Vuxen
ålder - stor risk för kriminalitet och/eller
missbruk).
Andra personlighetsstörningar – borderline!
LenaNylander2011
32
Missbruk vid ADHD
Paranoid
100
„
Schizoid
Schizotyp
„
80
Uppförande Störning
„
Antisocial
60
%utfall i DIP-Q DSM IV
Borderline
„
Histrionisk
40
Narcissistisk
„
Fobisk
20
Osjälvständig
0
Tvångsmässig
1
2
LenaNylander2011
76 AD/HD/DAMP
(1=42 män, 2=34 kvinnor)
33
Kriminalitet vid ADHD
LenaNylander2011
„
„
„
50% av intagna i svenskt fängelse hade haft
ADHD som barn; 25% hade fortfarande
symtom (Dalteg & Levander;
kriminalvårdsstyrelsen).
Mycket brottsintensiv grupp.
Ofta också dyslexi.
22% av RPU-pat i Göteborg hade ADHD
(Söderström).
LenaNylander2011
34
Vad kan man göra?
„
„
Impulsivitet
Sensation seeking
”Självmedicinering” – för att känna sig
”normal”
20% av personer med alkoholmissbruk
har/har haft ADHD
30% av personer med blandmissbruk har/har
haft ADHD.
„
„
„
35
ADHD är för närvarande mycket
uppmärksammat internationellt! Mycket
forskning pågår. Kunskapen ökar!
TÄNK PÅ ADHD som möjlig bidragande
bakgrund till psykosocial problematik;
missbruk; våldsamhet; kriminalitet!
ADHD kan finnas bakom psykisk ohälsa –
när behandlingen inte hjälper.
Bedömning/utredning/behandling.
LenaNylander2011
36
6
Utredning av ADHD inom psykiatrin
„
„
„
„
„
„
Utredning – forts.
Genomgång av journaler, särskilt från BUP.
Noggrann sjukhistoria, ända från småbarnsåldern.
Skolanamnes.
Intervju av anhörig (objektiv beskrivning).
Neuropsykologisk bedömning av ffa
uppmärksamhet, uthållighet, impulskontroll i relation
till begåvningsnivån.
Förankra hos patienten!
TYDLIGA RAMAR – inom dem kan man göra det
som situationen kräver.
LenaNylander2011
37
Frågeformulär
„
„
Frågeformulär kan användas som DEL i
utredningen, men är INTE diagnostiska i sig!!
Frågeformulär bör valideras genom
diskussion av svaren med patient/anhörig.
„
„
„
LenaNylander2011
38
Hur stort funktionshindret blir beror inte
bara på individens funktionsnedsättning,
utan också i hög grad på omgivningen – vilka
krav som ställs, vilka hjälpmedel och
stödinsatser som ges, attityder och
bemötande!
LenaNylander2011
40
Behandling vid ADHD/DAMP
Är beteendediagnoser (liksom t ex
Parkinsons sjukdom).
Har sin grund i avvikande hjärnfunktion, som
kan kartläggas med neuropsykologiska test.
Inget test är ”diagnostiskt”!
Diagnostiken skall vara grundlig, och
dokumenteras noggrant!
Personer med ADHD är olika, och ADHD tar
sig olika uttryck hos olika personer.
LenaNylander2011
„
39
ADHD (eller DAMP)
„
Lab-prover, hjärnavbildande undersökningar,
EEG el dyl behövs ej för ADHD-diagnos, men
bör förstås göras/rekommenderas om
misstanke om annan behandlingsbar
åkomma, t ex epilepsi, sköldkörtelsjukdom m
fl.
ADHD (och givetvis mycket annat..)
LenaNylander2011
„
„
„
„
„
„
41
Utredningen är ofta en behandling i sig –
”korttidspsykoterapi”.
Diagnosen kan ha ett terapeutiskt värde.
Information till pat och anhöriga – om
diagnosen och dess innebörd, om litteratur
och förening (Attention).
Träffa andra, grupper.
LenaNylander2011
42
7
Behandling vid ADHD
„
„
„
Behandling vid ADHD
Samtalsstöd – självförtroende, relationer,
sociala färdigheter. Anpassat!
Miljöåtgärder – arbetsterapeutiska insatser,
hjälpmedel. ADHD blir mer
funktionshindrande i olämplig miljö, eller i
avsaknad av hjälpmedel. Livstidsperspektiv!
Coaching = stödkontakt, ”korsettfunktion”.
LenaNylander2011
„
„
„
„
„
44
„
„
„
„
Verkningsmekanism: Ökning av tillgängligt
dopamin.
Förbättrar uppmärksamhet, impulskontroll,
aktivitetskontroll.
Ej toleransutveckling, ej ökad risk för
missbruk.
Små doser, ca 5% av missbruksdoser eller
mindre.
LenaNylander2011
46
Bemötande
Minnesstöd av olika slag (”do it now or write it
down”).
Färgkodning; organisation av kök, badrum,
arbetsplats etc.
Utestängande av distraktion.
Använd fantasin!
LenaNylander2011
LenaNylander2011
45
Hjälpmedel (arbetsterapeut)
„
„
Behandling av ev missbruk.
Behandling av ev depression, ångest etc.
Läkemedel med effekt på ADHD-symtomen –
centralstimulantia, atomoxetin, ev andra.
Centralstimulantia
Amfetamin, metylfenidat (Ritalin, Concerta,
Equasym m fl).
God eller mycket god effekt hos ca 70% av
behandlade barn (ca 200 kontrollerade
studier, använt sedan 30-talet).
Vuxna: några studier, god effekt hos 50 –
60%.
LenaNylander2011
„
43
Centralstimulantia
„
„
47
„
„
„
„
„
Lugnt och vänligt – det är ingen idé att bli arg.
Glömska, slarvighet, dålig tidspassning, kort stubin,
ouppmärksamhet mm beror på bristande förmåga.
Tillsägelser/tjat hjälper inte!
Personen kan ha svårt att sitta stilla länge, blir lätt
trött och uttråkad: Korta pass, få lov att röra på sig,
kaffe/cig, försök väcka intresse och engagemang.
Undvik distraktioner!
LenaNylander2011
48
8
Bemötande
„
„
„
„
„
Tankar om ADHD…..
Använd papper och penna, bilder, text.
Ge minnesstöd inför nästa möte.
Många med ADHD har bristande
skolunderbyggnad, några har dyslexi.
Här & nu-tänkande – bli inte förvånad över
bristen på reflektion.
Dålig uppmärksamhet ger dåligt minne.
LenaNylander2011
„
„
„
„
„
49
….och i annan sjukvård?
LenaNylander2011
„
Kroniska smärttillstånd – 18% ADHD?
Primärvård??
„
„
„
LenaNylander2011
50
Utöver sjukvården….
„
„
ADHD är vanligt – 2 - 3% av alla vuxna?
ADHD är troligen ibland bakgrund till ”vanliga
psykiatriska/psykosociala problem” – under det vi
ser finns kognitiva svårigheter (också annat än
ADHD!) som behöver kartläggas och förstås.
Pojkar med ADHD: BUP.
Kvinnor med ADHD: Vuxenpsykiatrin.
Studie i Lund: 21% av allmänpsyk pat hade
ADHD.
51
Personer med ADHD finns bland
missbrukare.
Personer med ADHD finns bland kriminella.
Personer med ADHD finns bland arbetslösa,
skuldsatta, bidragsberoende.
…och några finns bland framgångsrika!
LenaNylander2011
52
9