1. No category

Psykologer för mödrahälsovård och barnhälsovård
Nationell konferens
19–21 september 2012
"Barnets perspektiv – till vardags och
när omvärlden brister"
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
Anknytningstrauma
- ur ett teoretiskt och tillämpat perspektiv med barnet i fokus
Catarina furmark, leg psykolog
[email protected]
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
Det finns ingen diagnos för anknytningstrauma eller för
anknytningsstörning i något av de stora diagnostiska
systemen, varken DSM-IV, ICD10 och inte heller i DC0-3.
Det finns anledning att diskutera och utvärdera termerna
anknytningstrauma och anknytningsstörning och
eventuellt ersätta dem med andra, mer precisa termer med
forskningsstöd.
I USA förekommer istället ofta termen Developmental
Trauma: ”..upprepade trauman under barndomen som
formar och deformerar personligheten.”
Herman, 1992
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
Vad är det då vi menar med
”anknytningstrauma”?
”..utebliven reglering av barnets anknytningssystem kan orsakas av
anknytningstrauman såsom separation eller förlust, men även att
anknytningspersonen är otillgänglig.”
Bowlby, 1980
”.. långtgående känslomässigt övergivande”
Lyons-Ruth, 1993 mfl
”..inte bara trauman som inträffar inom ramen för en
anknytningsrelation utan trauman som drabbar själva
anknytningssystemet”.
Allen, 2001
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
Om vi använder termen ”anknytningstrauma” tills
vidare som ett samlande begrepp, så kan ett sätt att
definera den vara:
”..komplexa, traumatiska erfarenheter i
barndomen i form av övergrepp, våld och grav
omsorgssvikt.”
Braarud & Nordanger, 2012
fredag, 2012 september 21
“What for convenience I am terming attachment
theory is a way of conceptualizing the propensity for
human beings to make strong affectional bonds to
particular others and of explaining the many forms
of emotional distress and personality disturbance to
which unwilling separation and loss give rise.”
John Bowlby
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
protest, förtvivlan, losskoppling:
reaktioner på ”anknytningstrauma”:
•
Barnet letar efter anknytningspersonen men föräldern finns faktiskt inte där
•
Eller vänder sig till föräldern men möter den sk. ”anknytningsparadoxen”- personen
finns fysiskt närvarande, men ger samtidigt upphov till stress och rädsla
•
Eller vänder sig till föräldern som finns fysiskt närvarande men är psykiskt
otillgänglig och hjälper inte barnet med affektregleringen
•
”Fight/flight/freeze” respons aktiveras – protest, förtvivlan - men för det lilla barnet
är det i stort omöjligt att fly eller fäkta - barnet stillnar, kopplar loss, eller kollapsar
•
Fysiologisk respons - stresshormon ökar både i stunden och över tid (Gerhardt, 2004)
•
Påverkan på hjärnans utveckling (Gerhardt, 2004)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
Närliggande begrepp
• Anknytning
- mönster
- störningar
- desorganiserad anknytning
• Attunement - intoning, responsivitet & sensitivitet för
barnets signaler
• Trauma - post traumatisk stress
• Reaktiv kontaktstörning
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
anknytning
• ”Starka affektiva band till avgörande specifika personer” (Bowlby).
• Dessa affektiva band kan vara knutna både av kärlek och av rädsla.
• Termen anknytning används ibland lite slarvigt för allt samspel
mellan omsorgspersonen/erna och barnet.
• Barnet knyter an - det har inget val. Frågan är snarare på vilket sätt.
• Föräldern knyter inte an, utan erbjuder sig som ett
anknytningsobjekt. Dennes omvårdnadssystem aktiveras.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
..anknytning
• Anknytningsteori är en utvecklingspsykologisk teori.
• Anknytningssystemet är ett beteendesystem som aktiveras
vid fara och hot.
• Det ger upphov till anknytningsbeteenden för att säkra närhet
till omsorgspersonen.
• För barnet är anknytning inget i det förflutna, det är pågående
(viktig implikation för behandling).
• Anknytningsband är komplicerade psykofysiologiska
tillstånd.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
anknytningsmönster
(fullgångna barn)
• Trygg anknytning (ca. 60%)
• Otrygg
– Undvikande (ca. 15%)
– Ambivalent (ca. 10%)
• Patologiskt anknytningsmönster
– Desorganiserad (ca. 10%)
• Anknytningsstörning
– Grav tidig psykopatologi (ca. 5%)
(Brisch, 2012)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
attunement - intoning
”Jag ser vad du känner, jag känner det du känner och jag finns här för dig.”
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
”I think of trauma as the presence of something noxious,
whereas neglect is the absence of something necessary.
Attachment disorders, at least as they are currently
defined, seem more the result of the latter than the former.
But of course the former also can be harmful to
relationships.”
Charles Zeanah, personlig komm. aug 2012
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
ambiance-skalan
(Atypical Maternal Behavior Insrument for Assessment and Classification)
1. Affektiva kommunikativa misstag
(a) Motsägelsefulla signaler (t ex inbjuder till närmande verbalt men distanserar sig fysiskt)
(b) Icke-respons eller olämplig respons (t ex tröstar inte barnet när det är upprört)
2. Desorientering
(a) Förvirrad eller skrämd av barnet (t ex uppvisar skrämt ansiktsuttryck)
(b) Desorganiserad eller desorienterad (t ex plötslig förlust av affekt utan koppling till nuet)
3. Negativt-invaderande beteende
(a) Verbalt negativt-invaderande beteende (t ex hånar eller retar barnet)
(b) Fysiskt negativt-invaderande beteende (t ex drar barnet i armen)
4.
Rollförvirring
(a) Rollomkastning (t ex söker tröst hos barnet)
(b) Sexualisering (t ex talar med djup, intim röst till barnet)
5. Tillbakadragande
(a) Upprättar fysisk distans (t ex håller barnet ifrån sig med stela armar)
(b) Upprättar verbal distans (t ex tilltalar inte barnet efter separation)
(Lyons-Ruth)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
“Trauma är kanske den mest ignorerade,
undervärderade, missförstådda, avvisade
förbigångna och obehandlade orsaken till
mänskligt lidande.”
Peter A. Levine
Författare till boken Trauma through the childs eyes.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
”Clearly it is plausible that traumatic experiences for the
parent, past or present, could indeed impact caregiving
and the child´s attachment to the parent.”
(Zeanah, 2012)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
barns beteenden vid
desorganiserad anknytning
•
Barnet kan uppvisa direkt rädsla för föräldern; skrämda ansiktsuttryck,
krökta axlar och hukande rörelser. (Mer vanligt i kliniska urval).
•
Starkt motstridiga beteenden - barnet närmar sig föräldern men vänder
sig plötsligt bort, backar eller ”fryser” alla rörelser och står blickstilla
eller faller framstupa
•
Närmanderörelser som hålls tillbaka, kryper fram mot föräldern men
med huvudet bortvänt, sitter i mammans famn men håller huvudet
bortvänt
•
Håller sig på avstånd från föräldern och gråter samtidigt häftigt eller
dunkar handen i golvet
•
Förvirrat ansiktsuttryck, irrar runt, rörelsefrysning
(Main & Solomon, 1990)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
anknytningsstörningar
• Inga tecken på anknytningsbeteende
• Odifferentierat anknytningsbeteende
• Hyper-vigilant anknytningsbeteende
• Hämmat anknytningsbeteende
• Aggressivt anknytningsbeteende
• Psykosomatiska symptom
(Brisch, 2012)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
reaktiv kontaktstörning
• Reactive attachment disorder (RAD)
• Inhibited & disinhibited type, kommer eventuellt att få två
olika diagnoser.
• Ny forskning menar att det är missvisande att det heter
”attachment disorder”
• Barnet kan uppvisa tecken på RAD och ändå vara anknuten!
Men det finns gradskillnader, särskilt för RAD-I.
• Prevalens i Norden ca 1%
(Skovgaard)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
..reaktiv kontaktstörning
RAD
Inhibited
 Arises
from
neglect
 Not
evident
following
adoption
 Occurs
mostly
with
atypical
classifications
and
related
to
degree
of
attachment
 Related
to
quality
of
caregiving
concurrently
and
predictively
 Correlated
with
social
relatedness
and
depression
 Strongly
associated
with
concurrent
and
predictive
impairment
 Very
responsive
to
enhanced
caregiving
 No
evidence
for
a
sensitive
period
 Neurobiology
unknown
RAD
Disinhibited
 Arises
from
neglect
 May
be
evident
following
adoption
 Occurs
with
all
SSP
classifications,
but
overrepresented
in
atypical;
not
related
to
degree
of
attachment
 Complex
relationship
to
quality
of
caregiving
 Correlated
with
impulsivity
and
signs
of
ADHD
 Associated
with
concurrent
and
predictive
impairment—stronger
relationships
in
older
ages
 Less
responsive
to
enhanced
caregiving
 No
evidence
for
a
sensitive
period
(Zeanah, 2010)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
varför är detta viktigt?
• Vilka bedömningsmetoder för anknytning
använder vi och vilka skulle vi kunna använda?
• Vilka är lämpliga för att bedöma anknytning?
• Vikten av differentialdiagnosticering.
• Implikationer för behandling
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
bedömningsmetoder
• Anknytningsintervjuer för föräldrar (AAI, WMCI,
Holmes klassificering av berättarstil)
• Anknytningsbedömningar för barn (SST, Story stem
som t.ex. MCAST)
• Bedömning av ihållande socialt tillbakadragande
(ADBB)
• Bedömning av samspel/relation (MIM, PC-ERA, LTP)
• Samlad klinisk bedömning
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
Differentialdiagnostisering:
desorganiserad anknytning vs. adhd
•
Svensk studie av Bohlin & Eninger:
•
Desorganiserad anknytning relaterat till utagerande beteendeproblem
även när hänsyn tagits till tidigare nivåer av utagerande samt
inhibitionsförmåga (fortfarande vid uppföljning efter två år).
•
Desorganiserad anknytning var alltså inte relaterat till ADHD specifikt
•
Särskilt intressant att desorganiserad anknytning visade ett unikt bidrag
till sk- ”callous-unemotional traits” (vilket inhibitionsförmåga - som ofta
ingår i ADHD-problematik - inte gjorde) och därmed finns en specifik
relation däremellan.
J Abnorm Child Psychol (2012) 40:449–458
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
..Differentialdiagnostisering:
desorganiserad anknytning vs. adhd
•
Viktigt att differentiera mellan ev. ADHD och desorganiserad anknytning - och
även för att identifiera barn med utagerande beteenden och sk ”callousunemotional traits” som annars riskerar få ODD eller CD diagnos.
•
Om sk. ”callous-unemotional traits”:
”The fact that disorganization contributed to the prediction of CU traits, as well
as to general externalizing problem behavior, beyond the initial level of
externalizing problem behavior, points to the relevance of understanding the
specific role of disorganization in the development of socio-emotional
functioning.” (Bohlin & Eninger, 2012)
•
De fortsätter: ”It is worth noting that attachment disorganization and poor
inhibition were significantly related and that their predictive effects covaried.
The covariation may suggest that children with poor inhibition, or perhaps
poor executive functioning generally, tend to produce histories that are coded
as disorganized. (Low coherence can be an aspect of disorganization; for a
similar discussion, see Green and Goldwyn 2002)”.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
varför är det viktigt att känna igen olika
föräldrastilar (- attunement):
•
”From the perspective of attachment theory, this finding [regarding
desorganised attachment and CU-traits] could be explained as a function
of a dysfunctional parent–child relationship that contributes to an
exacerbation of problems over time”. (Bohlin & Eninger, 2012)
•
Kan jämföras med den manipulativa/tvingande familjestilen som
beskrivs i modellen “the coercive circle”; Patterson et al. 1992.
•
”The mechanisms of this process could include transactional effects, that
is, problem behaviors of the children that affect parenting, in turn
impairing child adjustment and behaviors.” (Bohlin & Eninger, 2012)
•
Kan jämföras med Sameroffs transaktionella modell som han
presenterade redan 1975. ”Transactions are omnipresent. Everyone in the
universe is affecting another or is being affected by another. Everything
in the universe is affecting something else or is being affected by
something else. Everything is in a relationship, from the most complex
society to the most elementary particle”.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
implikationer för behandling av
föräldrar (utöver samspelsbehandling)
•
Mentaliseringsbaserade interventioner (MBFT tex)
•
Anknytningsbaserade interventioner (AFT; Diamond tex)
•
Holmes (1998) identifierar tre prototyppatologier vad gäller den
berättande förmågan och föreslår en kortvarig anknytningsbaserad
intervention (Se: Holmes, The Search for the Secure Base. Attachment Theory and
Psychotherapy, 2001). Helt kort nedan:
•
För ”avfärdande föräldrar” - viktigt att ge känslorna plats i terapin
•
För ”preockuperade föräldrar” - viktigt att främja känslomodulering
genom strukturskapande terapi
•
För föräldrar med ”desorganiserade mönster” och ev. olösta trauman krävs särskild varsamhet. Passar ev. mindre väl i grupp (Routh et al, 1995)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
”Of course, children ”get over it”. They have no
choice. Children are not resilient, they are malleable.
But in the process of ”getting over it”, elements of
their true emotional, behavioral, cognitive and
social potential are diminished. Some percentage of
capacity is lost, and a piece of the child is lost
forever”. (Perry, et al. 1995, s. 285)
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
några av mina referenser som lästips:
Allen, J. G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. Chichester, UK; Wiley & Sons.
Brisch, K-H. (2002, 2012). Treating Attachment Disorders. From theory to therapy. New York, US: Guilford
Press. (Plus presentation.)
Bohlin, G., Eninger, L., Brocki, K. C. & Thorell, L. B. (2012). Disorganized Attachment and Inhibitory
Capacity; Predicting Externalizing Problem Behaviors. Journal of Abnormal Child Psychology. 40:449–458
Bowlby, J. (1979, 2005). The Making and Breaking of Affectional Bonds. London, UK: Routledge.
Bowlby, J. (1969, 1982). Attachment. New York, US: Basic Books.
Braarud, H. & Nordanger, D. (2011). Kompleks traumatisering hos barn; En utviklingspsykologisk
forståelse. Tidsskrift for norsk psykologforening. No. 48; Pp. 968–972.
Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori; Betydelsen av
nära känslomässiga relationer. Natur & Kultur.
Crittenden, P. & Claussen, A. H. (Ed). (2000). The Organization of Attachment Relationships; Maturation,
Culture and Context. Cambridge, UK; Cambridge University Press.
Fonagy, P. (2001). Anknytningsteori och psykoanalys. Stockholm: Liber.
Gerhardt, S. (2004). Why love matters. How affection shapes a baby’s brain. Hove, UK: Routledge.
Holmes, J. (2001). The search for a secure base. Attachment theory and psychotherapy. London, UK: Routledge.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21
.. forts. referenser/lästips:
Lyons-Ruth, K. & Block, D. (1996). The disturbed Caregiving System; Relations among Childhood
Trauma, Maternal Caregiving and Infant Affect and Attachment. Infant Mental Health Journal, 17:257-275.
Main, M. & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants ..+ Parents’ unresolved traumas..
Chapters in Greenberg, M. T., Cicchetti, D. & Cummings, M. (red). Attachment in the Preschool years: Theory,
research and intervention. Chicago, US: University of Chicago Press.
Patterson, G. R., Reid, J. B., & Dishion, T. J. (1992). A social learning approach. IV. Antisocial boys.
Attachment & Human Development, 2, 42–64. Eugene: Castalia.
Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., & Vigilante, D. (1995). Childhood Trauma, the
Neurobiology of Adaptation, and ”Use-dependent” Development of the Brain: How ”States” Become
”Traits”. Infant Mental Health Journal, Vol.16, No. 4, 271-291.
Prior, V. & Glaser, D. (2006). Understanding Attachment and Attachment Disorders. Theory, Evidence and
Practice. London, UK: Kingsley publishers.
Routh, C. P., Hill, W. J., Steele, H., Elliot, C. E. & Dewey, M. E. (1995). Maternal Attachment Status,
Psychosocial Stressors and Problem Behaviour; Follow-up after Parent Training Courses for Conduct
Disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol. 36, No. 7, pp. 1179-1198
Sameroff, A. (Ed) (2009). The transactional model of development: How children and contexts shape each other.
(pp. 3-21). Washington, DC, US: APA.
Slade, A. (1999). Representation, symbolization and affect regulation in the concommitant treatment of a
mother and child: attachment theory and child psychotherapy. Psychoanalytic Inquiry. 19:824-857.
Zeanah, C. (2010, 2012). WAIMH presentation on RAD. Additional personal communication.
© Catarina Furmark 2012-09-20
fredag, 2012 september 21