CVK - utbildningsmaterial Utbildningsmaterial
CVK - utbildningsmaterial Page 1 of 19 IIPO, Information Intensiv- och PeriOperativ vård Dokumenttyp VLL Ansvarig författare Ulf Bäcklund/US/VLL/SE Övrig dokumentinformation ID Kod 2004-0144 Utgåva 004 Dokumentstatus Utgånget Utgångsdatum 2010-10-01 CVK - utbildningsmaterial Utbildningsmaterial avseende centrala venkatetrar. Temporär giltighetsförlängning i väntan på revision Omfattning (avd/sekt) AC-gemensamt om venaccess; . OPC Allmänt venaccess; . OPC Utbildning 1. Indikationer för central venkateter 2. Katetertyper 2. 1. Perifera kärl - långtidsanvändning 2. Perifera kärl - korttidsanvändning 3. Katetrar för centrala kärl. 4. Venport 5. Punktionsteknik 6. Material 3. Kateterrelaterade komplikationer 3. 1. Perforation - andra mekaniska skador 3. 1. 1. Kärl 2. Kateter 3. Punktionsteknik 4. Klaffar 3. 2. Trombos - stenos 3. 2. 1. Infektion 2. Endothelskada 3. Patientrelaterade faktorer 4. Profylax 3. 3. Infektion 3. 3. 1. Trombos 2. Hygien 3. Punktionsställe 4. Antibiotikaprofylax 3. 4. Kirurgiskt trauma 3. 5. Placering av kateterspets 4. Val av kärl 4. 1. V Subclavia infraclaviculär 2. V. jugularis interna 4. 2. 1. Lågt instick 2. Högt instick 4. 3. V. jugularis extern & cefalica (punktion/friläggning) 4. V. axillaris och V femoralis 5. V saphena magna 6. V.C. inferior 5. Organisation http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial 5. 5. 5. 5. 1. 1. 1. 1. 1. 5. 5. 2. 2. 5. 5. 3 3. 6. 6. 6. 1. 1. 6. 6. 6. 2. 2. 2. 6. 2. 6. 7. 7. 3. 1. 2. 3. 4. Page 2 of 19 Allmänt 1. Percutan CVK-inläggning 1. 1. Akut 1. 2. Planeringsbar 2. Friläggning 3. subcutan venport 4. Akuta problem och funktionsstörningar 5. Avlägsnande av CVK 6. Registrering 7. Debitering 8. Dokumentation 9. Uppföljning 10. Kvalitetsarbete 11. Kompetens Förberedelser från beställaren 1. Remiss 2. Riskbedömning 3. Prover 4. Formalia 5. För implantat På operationsavdelning 1. Planering 2. Sterilitet 3. Inspektion av katetermaterialet 4. Genomlysning 5. Ultraljudsteknik 6. Diatermi 7. Val av punktionsställe - anatomi 8. Kateterläge 9. Fixering och förband 10. Heparin 11. Märkning Komplikationer i anslutning till inläggning av CVK Direkt uppföljning 1. Arrytmi 2. Pneumothorax 3. Luftemboli 4. Blödning 5. Kateterembolisering Ordinationer 1. Efterföljande röntgenkontroll 1. 1. Lägeskontroll 2. Pneumothoraxkontroll 2. Klinisk pneumothoraxkontroll 3. Andning och cirkulation Åtgärd av komplikation Skötselanvisningar Kontroll av intravasalt läge Hygien Fixering Dokumentation av den fortsatta skötseln Utbildningsmaterial avseende centrala venkatetrar http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 3 of 19 Centrala venkatetrar inkluderande subcutant implanterade sk venportar används i stor omfattning inom modern sjukvård. Fördelar som bl.a. god kärltillång, dialysmöjligheter och säker cytostaticatillförsel är uppenbara. Nackdelar som mekaniska komplikationer, infektioner och trombemboliska komplikationer är ett växande problem. Komplikationer kan vara förenade med allvarliga och även dödliga följder för patienterna. Kostnaderna för sjukvården av detta är höga. Det produceras mycket artiklar i ärendet men möjligheterna till välgrundade slutsatser är tyvärr mycket små. Ett illustrativt exempel är ett arbete publicerat i CCM 2002 där man med hjälp av metaanalys studerat komplikationer till katetrar lagda i v. subclavia respektive v. jugularis interna. Man fann 747 potentiellt relevanta artiklar. 85 arbeten berörde jämförelsen mellan de 2 studerade kärlen. 35 hade relevanta jämförelsedata 24 innehöll adekvata data 17 hade likstora grupper Ingen var randomiserad! Situationen är sådan att man kan återfinna i stort sett vilka resultat som helst och dra godtyckliga slutsatser. Förutom de metodologiska problem som illustreras ovan tillkommer: Punktionsteknikerna varierar avsevärt. Det räcker knappast att ange att katetern ligger i V subclavia eller V jugularis interna. För V. subclavia finns både en infraclaviculär och en supraclaviculär metod vilket inte brukar särskiljas i studier. Metoderna torde skilja sig åt avsevärt vad beträffar komplikationsrisk. Höger och vänster jugularis interna skiljer betydligt i anatomi vilket torde ge olika förutsättningar för komplikationer. Hög eller låg punktionsteknik för jugularis interna torde vara förenad med olika komplikationer. Patientgrupp har betydelse för komplikationsrisken. Barn? Pat med malignitet? Mm. Användningsområde. Perioperativt? Intensivvård? Cytostaticatillförsel? TPN? Dialys? mm. Här följer några praktiska synpunkter som förhoppningsvis kan vara till glädje då man arbetar med CVK-relaterade frågor. Indikationer för central venkateter Akut behov av venväg Obefintliga perifera kärl vid samtidigt behov av i.v. tillförsel Otillräckliga perifera kärl och stort volymbehov Mätning av centralt ventryck, CVP Behandling av luftemboli vid kirurgi i sittande ställning Tillförsel av vävnadsretande läkemedel Temporärt behov av central venväg Omfattande läkemedelstillförsel TPN Dialys/aferesbehandling eller annan extracorporeal behandling Provtagning Långdraget behov av central venväg TPN Cytostatikabehandling Andra läkemedelsbehov Dialys Provtagning Alternativ: Akut behov Intraossös nål. Friläggning Intratracheal läkemedelstillförsel Im eller sc tillförsel http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 4 of 19 Långdraget behov Venport Tidpunkt för inläggande av central venväg bör väljas så att tillfälle för kontroll av eventuella komplikationer finnes inom rimlig tid. Likaså måste möjligheter att åtgärda eventuella komplikationer finnas. Bl.a. percutan punktion av centrala kärl omedelbart preoperativt är därför inte alltid det bästa alternativet. Specialkatetrar bör ej av resursskäl läggas in på jourtid. Katetertyper, se pm (2003-0047) (CVK, venportar, artärkatetrar: Sortiment och diskussionspunkter) Katetrar finns för inläggning via såväl perifera som centrala kärl. Specialkatetrar för aspiration av luft vid luftembolisering används vid kirurgiska ingrepp i sittande. Dialyskatetrar måste väljas i rätt längd eftersom de inte kan kortas. Andra katetrar är möjliga att korta i proximal eller distal ände. Perifera kärl - långtidsanvändning ”Peripherally inserted central venous catheter” (PICC) sätts vanligen från armens eller skalpens vener och används ffa inom pediatrisk intensivvård/neonatologi eller inom onkologi. Antal lumen är ett eller två. Katetermaterialet är avsett för längre tids bruk. Perifera kärl - korttidsanvändning Den låga komplikationsfrekvensen vid punktion av perifera kärl talar för ett ökat användande inom vuxenvärlden där ffa v. Jugularis externa kan användas i större utsträckning än vad som görs idag. Med seldingerteknik och j-ledare uppnås ofta centralt läge. V. Basilica i armbågshöjd och v. Cefalica på överarmen kan också användas. Katetrar för korttidsbruk (Braun) finns hemma op OP2. Katetrar för centrala kärl. Inläggningstekniken kan vara percutan punktion eller friläggning. Antal lumen varierar mellan 1 & 5. Specialkatetrar finns för dialys, CDK. För CVVHDF med citrat som antikoagulantium (i stället för heparin) används trippellumenkatetrar där den 3:e kanalen används för calciumtillförsel. Långtidskatetrar har en dacroncuff som ska placeras subcutant där den växer fast efter en tid. Ett antal egenamn som Hickman, Broviak och Leonard används för att beskriva dessa katetrar. På Groschongkatetrar finns förutom en kuff en backventil i spetsen på katetern. Den förhindrar så länge den fungerar luftembolisering, blödning genom en öppen eller skadad kateter och att blod backar upp i katetern. Kuffen ger en stabil förankring av katetern och minskad infektionsrisk. Venport är en typ av central venkateter där själva injektionsstället placerats subcutant i form av en metall- eller plastkapsel med ett silikonmembran. Venkatetern kan läggas in med direktpunktion eller friläggning. Punktionsteknikerna är enligt Seldinger, kateter på nål eller kateter genom nål. Katetermaterial PVC, plyethylene, teflon, silikon och polyurethane har varit dom vanligaste materialen där nu silikon och plyurethane dominerar. Olika tillsatser i katetermaterialet gör att de olika katetrarnas egenskaper varierar påtagligt. Materialvalet styrs av följande aspekter: Trombosrisk Infektionsrisk Allergi latex annat allergiframkallande - ex ytbehandling Mekanisk hållbarhet http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 5 of 19 Tålighet för kemikalier Tillförsel av fettbaserad parenteral nutrition medför ofta fettutfällning i katetern. Detta behandlas vanligtvis med etylalkohol. Det har visat sig att bl.a. polyuretankatetrar inte alltid tål etylalkohol i använd koncentration. Om en kateter eller port ska användas för TPN måste man således förvissa sig om att katetermaterialet tål de kemikalier som kan tänkas komma till användning. Vad gäller etylalkohol förefaller silikon klara detta. Katetern bör kunna ses vid röntgengenomlysning. Ytheparinisering har ej visat sig medföra några fördelar. Försök med antiseptica och antibiotika har visat varierande resultat. Bäst effekt har minocyclin-rifampicin visat vid relativt korta inneliggandetider. Klorhexidin-silvernitrat anses ha fördelen att inte medföra risk för utveckling av resistenta bakteriestammar. Amerikanska beräkningar uppges visa en besparingspotiential på nära 200 dollar per insatt kateter till följd av minskade kostnader för behandling av infektionskomplikationer. Klara användningsområden för dessa katetrar i skandinavisk sjukvårdsmiljö är fn ej fastställda. Kateterrelaterade komplikationer Perforation, trombos och infektion är kända komplikationer där bl.a. val av kateter, val av kärl, placering av kateterspetsen, punktionsteknik, kateterns användingsområde och patientens grundsjukdom har betydelse. Perforation - andra mekaniska skador Perforation kan ske akut i samband med inläggandet eller senare i förloppet, dock vanligtvis inom en vecka. Vid perforation av förmak, kammare eller de nedre delarna av VC superior kan hjärttamponad uppstå med hög mortalitetsrisk. Kärl: Katetrar från armarna ger stor rörlighet på kateterspetsen med ökad perforationsrisk. Modernt mjukt katetermaterial gör att perforationsrisken är betydligt mindre än med äldre tiders styva katetrar. Placering av kateterspets: ”Tältning” av kärlväggen ökar perforationsrisken. Kateter: Styva katetrar ökar perforationsrisken. Ett stort antal perforationer har åstadkommits av PVC-katetrar införda via en armbågsven. Även om katetrarna var mjuka från början så blev dom med tiden allt hårdare eftersom mjukgöraren sakta försvinner. Detta katetermaterial finns ej längre kvar på marknaden. Punktionsteknik: Akuta perforationer kan åstadkommas av såväl spiralledare, dilatatorer som introducers. För Seldingerteknik är det viktigt att inläggaren vid införandet av dilatator och introducer verkligen förvissar sig om att de följer och är fritt rörliga över spiralledaren. Om ingreppet görs med hjälp av genomlysning bör just detta moment genomlysas. Venklaffar: En CVK kan skada klaffarna i v. Jug int. Betydelsen av detta för patienten är dock oklar. Hjärtklaff: Katetrar som interfererar med tricuspidalisklaffarna har medfört stenosering som krävt hjärtkirurgisk åtgärd. Trombos - stenos Handläggning av trombemboliska komplikationer se PM (2005-0025) CVK-relaterade långtidskomplikationer, handläggning. Kring alla katetrar bildas snabbt en fibrinskida. I mycket stor omfattning bildas också en tromb kring katetern. Tromberna kan vara väggfasta i kärlet eller enbart uppbyggda kring katetern. Kärlstenoser och lungembolisering med letal utgång är alltmer uppmärksammade komplikationer. Bilaterala stenoser av v. Jug int eller av en ensam v. Jug int. ger problem med venösa avflödet från huvudet inkluderande risk för hjärnödem. Om patienten haft kateter eller A-V (atrio-ventrikulär) shunt i endera jug int bör eventuell trombos i detta kärl uteslutas med ultraljud innan det oanvända kärlet katetriseras. Om en trombos stått en längre tid bildas kollateraler så att trombotisering av en ensam öppen jugularis interna inte får lika allvarliga konsekvenser som om båda kärlen occluderas med kort tid emellan. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 6 of 19 En rapport beskriver hög frekvens av katetertromber vid placering av CDK med spetsen i hö förmak. En stark koppling till kateterinfektioner finns men om trombos ger infektion eller tvärtom är oklart. Endothelskada ökar risken för trombos och bör således undvikas. En traumatisk punktionsteknik med upprepade kärlpunktioner ökar risken för endothelskada. Skarpa kateterböjar och kärl med liten diameter ger kateteranläggning mot kärlväggen och ökar risken för endothelskada. V. Subclavia sin. mynnar i V.C. sup med nära 90 graders vinkel vilket kan vara förklaringen till den höga trombosfrekvens punktion av detta kärl är förknippad med. ”Tältning” av kärlväggen ökar trombosrisken. Kärlretande läkemedel nära kärlväggar och i kärl med lågt flöde ökar trombosrisken. En icke randomiserad multicenterstudie på barn med ALL visade lägst trombosfrekvens vid percutan punktion eller friläggning av v. Jug int dx. Percutan punktion av v. Subclavia sin gav högst frekvens varför man vid val av detta kärl föreslog friläggning. Patientrelaterade faktorer som malign sjukdom och trombofili kan ha betydelse för trombosutveckling. Även typ av malignitet tycks ha betydelse för trombosrisken. Kirurgi på huvud och hals rapporteras ge ökad risk för trombosutveckling kring subclaviakatetrar. Profylax mot kärltrombos Trombosfrekvensen kan minskas genom att undvika riskmoment som traumatisk punktionsteknik, ogynsamt kateterförlopp och infektion. Farmakologisk trombosprofylax med LMH (2500-5000 E sc) eller lågdos warfarin (1 mg dagligen) rekommenderas ofta i läroböcker och guidelines (ex. SBU). Resultaten av gjorda studier är dock motsägelsefulla. I vissa studier har dessutom störande blödningskomplikationer förekommit. American College of Chest Physicians har 2004 ändrat uppfattning så att man nu anser att vare sig Warfarin eller hepariner kan rekommenderas för cancerpatienter om CVK/venport är enda riskfaktorn för trombos (ytterligare riskfaktorer som kirurgi eller immobilisering ändrar dock situationen). Endast mindre än 10% av patienter med CVK/venport uppges få profylax. Katetrar med få lumen ger möjligen minskad trombosrisk. LångtidsTPN förefaller ge fler och allvarligare trombemboliska komplikationer. En framtida utveckling torde innehålla bättre identifiering av riskpatienter och kanske användandet av nyare läkemedel som pentasaccharider och ximelegatran. Profylax mot kateterocclusion Flush av katetrar med NaCl eller NaCl + heparin verkar inte skilja i effekt. Aktuella rekommendationer: Flush med NaCl+heparin 100 E/ml CVK: En gång /vecka Venport: En gång/månad Injektionsportar som avslutar varje injektion med en liten flush är ännu inte tillräckligt utprovade. Infektion CVK-relaterade infektioner anses förknippade med hög mortalitet. En klar koppling till katetertrombos finns enligt ovan. Strikta hygienrutiner vid inläggandet och den efterföljande skötseln är av stor betydelse. Val av punktionsställe torde ha betydelse. Placering med dåliga möjligheter att fixera katetern bra ger ökad risk för bakterieinträde via katetern. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 7 of 19 Placering i områden med risk för hög kontamineringsgrad som i skäggväxt, nära ett tracheostoma eller i ljumsken kan ge ökad infektionsrisk. Infektionsfrekvensen har ansetts öka med antalet lumen men detta stöds ej av kontrollerade studier på IVA-patienter. Sannolikt varierar riskfaktorerna för olika patientgrupper och olika kateterindikationer. Gynsamma möjligheter för bakterieväxt vid insticksstället ökar infektionsrisken. Således ska ej tättslutande förband användas och blodiga förband bytas. Vissa studier talar för att fixeringsklämmor nära insticksstället medför ökad infektionsfrekvens. Värdet av generell antibiotikaprofylax i samband med kateterinläggandet förefaller tveksamt. Risk för utveckling av resistenta bakteriestammar anses tala mot antibiotikaprofylax även om profylaxen skulle ha viss påvisbar effekt. Beställaren ansvarar för att antibiotika ordineras ifall det anses indicerat på specifika indikationer. Placering av kateterspets Optimalt läge för kateterspetsen är omtvistat, följande kan sägas: Vid inläggning av flerlumenkatetrar ska samtliga lumen kontrolleras avseende återflöde. Vid perforation av förmak eller kammare kan hjärttamponad uppstå. Med bättre katetermaterial är risken mindre men inte utesluten. De flesta rekommendationerna går därför ut på att kateterspetsen ska vara placerad utanför hjärtat. Ett dödsfall till följd av perforation vi haft vid NUS gällde VC sup där en dialyskateter i polyurethan införts från hö subclavia. Dialysmaskinen pumpade dialysblodet ut i mediastinum. Ett kateterspetsläge utanför hjärtat är inte heller befriat från komplikationer. Även vid perforation av VC sup föreligger risk för tamponad eftersom pericardiet ibland sträcker sig en bit upp på VC sup. ”Tältning” av cavaväggen ökar risken för perforation och trombos och får ej förekomma. Denna risk är större för katetrar införda i VC sup via v Brachiocefalica sin och v. Subclavia dx, speciellt om kateterspetsen ligger högt upp. Tältning av cavaväggen är totalt sett en mer riskabel situation än kateterspetsläge i förmaket även om perforation av förmaket i sig kan vara en allvarligare komplikation. Sammanfattningsvis skall katetrar via v Brachiocefalica sin och v. Subclavia dx föras så långt ned att tältning av cavaväggen ej kan ske. Katerar från jug int dx kan ha sin spets högre upp i VC sup. Katetrarna fungerar ibland bättre om spetsen ligger i förmaket. Vissa tillverkare av dialyskatetrar rekommenderar t.o.m. detta läge. Meningarna bland njurmedicinarna är delade. Rapporter om ökad trombosfrekvens av dialyskatetrar med kateterspetsläge i förmaket förekommer också. Den dominerande uppfattningen tycks vara att en kateterspets ska ligga utanför förmaket på en vuxen patient. På barn kan man få acceptera ett läge i förmaket, dock ej nära klaffplanet. Möjligen är lägen högt i VC förenade med ökad trombosfrekvens. Detta torde inte gälla katetrar som förts in från v. Jug int dx. Carina anges ibland som ett bra landmärke för att säkerställa kateterspetsläge utanför pericardiet. Man har vid dissektioner funnit att carina alltid ligger distalt om pericardomslagsvecket. Denna rekommendation kan dock ge ett för högt kateterspetsläge för katetrar som förts in i VC sup via v. Brachiocefalica sin och v. Subclavia dx med ökad risk för trombos och perforation till följd av ”tältning” av cava-väggen. Kateterspetsläge i v. Brachiocefalica sin kan accepteras. Katerspetsens läge i förhållande till hjärtat är beroende av kroppsläge och andningsfas med http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 8 of 19 en variation på upp till 10 cm. Maximal inandning i liggande ger ett läge som motsvarar läget i stående Kirurgiskt trauma Ibland rekommenderas friläggning i stället för percutan punktion vid blödningsbenägenhet. Med nuvarande trombocytsubstitutionsrutiner vid NUS tycks dock percutan punktion ej leda till allvarliga blödningar för hematologpatienter. Friläggning kan vara förenad med ökad infektionsfrekvens hos immunsuprimerade patienter. Infiltrationsanestesi med adrenalinhaltiga läkemedel torde ge mindre blödningskomplikationer vid tunnelering. Kalla adrenalinhaltiga lösningar ger dock mycket sveda vid infiltration. Detta kan undvikas med bikarbonattillsats och uppvärmning. Använd Natriumbikarbonat 0,6 molar (50 mg/ml). Värm till kroppstemperatur. Till 9 ml Xylocain 10 mg/ml sätts 1,5 ml Natriumbikarbonat. Till 20 ml Marcain 5 mg/ml sätts 0,2 ml Natriumbikarbonat. När denna förbehandling haft effekt infiltreras med Marcain-Adrenalin 2,5 mg/ml. Vid påtaglig blödningsrisk (ex. trombocytopeni som svarar dåligt på transfusion) avrådes från tunnelering. Efter att ha haft en temporär icke tunnelerad kateter kan patienten få en permanent kateter senare när hemostasen förbättrats. Val av kärl Val av kärl görs utifrån en rad faktorer som kunskaper om komplikationer, typ av patient, egna tekniska kunskaper mm. Patienter som haft tidigare katetrar eller AV (atrio-ventriculära) shuntar bör kartläggas med ultraljud. För patienter med endast en fungerande lunga kan en pneumothorax på den friska sidan bli deletär. För tekniker som kan medföra risk för pneumothorax bör punktion ske på den lungsjuka sidan. Man försöker ofta relatera kateterkomplikationer till vilket kärl som punkterats. Dock torde icke redovisade faktorer som position av kateterspets, användningsområde, användningstid, patientklientel (onkologi, intensivvård, TPN, barn), katetermaterial och kateterutformning ha minst lika stor betydelse. Dessutom råder det en viss begreppsförvirring eftersom det finns både en supraclaviculär och en infraclaviculär punktionsteknik av v. Subclavia vilket som regel inte heller redovisas i olika undersökningar. Kanske borde de centrala kärlen delas in i: Subclavia infraclaviculär Subclavia supraclaviculär + jugularis int m lågt instick Jugularis interna med högt instick. V Subclavia infraclaviculär har använts längst. Ger en fördel vid hypovolemi eftersom kärlet är så fixerat i omgivningen att det inte kollaberar. Risk för pneumothorax - byt ej sida om första sidan misslyckats. Svårt att diagnosticera blödning som kan ske direkt intrathoracalt. Svårt att komprimera vid ev blödning. Kräver att kateterspetsen ligger nära hjärtat för att undvika tältning av cavaväggen. Risk för att skada ductus thoracicus föreligger på vä sida. Risk för att katetern nöts av i vinkeln mellan 1:a revbenet och claviceln. Denna risk gäller speciellt vid medialt stick. Ökad risk för artärpunktion vid lateralt stick. Försök identifiera artären palpatoriskt för att undvika att punktera densamma. Svår att visualisera med ultraljud. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 9 of 19 Rapporter förekommer om högre frekvens av stenoser i subclavia jämfört med jugularis interna. Undvik alltid subclaviakateter från arm där man planerar a-v (arteriovenös) fistel, d.v.s. patient med manifest eller hotande njursvikt eller med riskfaktorer för detta. Höger v. Subclavia rapporteras ge bättre funktion för dialys än vänster (dock ger höger jugularis interna den allra bästa funktionen) V. jugularis interna Totalt lägre komplikationsfrekvens än v. Subclavia. Lätt att visualisera med ultraljud inför punktion. Accidentell punktion av a carotis kan medföra allvarliga följder i form av cerebrovasculära occlusioner och AV-fistlar. Vänster är tekniskt krångligare än höger. Ur komplikationssynpunkt sannolikt likvärdig med v. Subclavia sin. För hö jug int kan kateterspetsen placeras längre från hjärtat utan risk för tältning av cavaväggen och utan risk för perforation av hjärtat. Lågt instick: Skador på internans klaffsystem kan teoretiskt ge sena problem med regleringen av venösa återflödet från hjärnan med hjärnödem som följd. Lågt instick ger teoretiskt högre risk för klaffskada. Lättare tunnelering än vid högt instick Ibland problem med förkrökta katetrar som blir för långa vid lågt instick. Högt instick: Den högre infektionsfrekvens som anses förknippad med v. Jug int torde härröra från icke tunnelerade katetrar med högt instick. V. jugularis extern & cefalica (punktion/friläggning). Med seldingerteknik och j-ledare uppnås som regel centralt läg via dessa kärl. Låg komplikationsfrekvens. Bör utnyttjas mer än tidigare. V. axillaris och V femoralis Dessa kärl används mindre ofta, ffa kan v. femoralis utnyttjas på barn. Femoraliskatetrar anses av vissa ge ökad frekvens trombos och ökad infektionsproblematik. Punktion av v. Femoralis rekommenderas ibland som den snabbaste metoden att etablera fri venväg i traumasituationer. V saphena magna Friläggning av v saphena magna vid mediala maleolen eller i ljumsken rekommenderas ibland som den snabbaste metoden att säkert etablera venväg på traumapatienter. Vena Cava inferior VC inf kan punkteras strax ovan crista iliaca posterior. Tekniken kan utnyttjas om andra kärl saknas eller inte är lämpliga att använda. Ingreppet utföres på ett fullt bestyckat röntgenlab. Organisation Allmänt Percutan CVK-inläggning ligger inom anestesikompetensen. Akut inläggning av CVK kan ske prehospitalt på olycksplatser, på akutmottagningar och i all övrig sjukhusmiljö som kan erbjuda sterila förhållanden. Kompetens ska finnas i operationscentrums jourorganisation. All planeringsbar CVK-inläggning skall ske på dagarbetstid. Standard CVK inlägges på samtliga cop-avdelningar och IVA. Ansvarsfördelning för respektive avdelning enligt PM. Kuff CVK, dialys CVK, CVK av alla typer för barn och venportar för barn beställs via OP 2. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 10 of 19 I speciella fall genomförs kateterinläggning på IR-lab i samarbete med invasivt arbetande röntgenolog. Diskussioner förs om tunnelerade dialyskatetrar skall handläggas på IR-lab. IVA fungerar sjävständigt för egna patienter. Handläggning av akuta problem och komplikationer sköts inom opcentrum från respektive avdelning eller jourorganisationen. Friläggning kan göras av såväl kirurg som anestesiolog, vanligtvis kirurg. Inläggning av subcutan venport kan göras av såväl kirurg som anestesiolog. På NUS har venportar på vuxna traditionellt lagts in av kirurger, dock som regel med hjälp av anestesiolog för själva venpunktionen. Handläggning av akuta problem, komplikationer och borttagande sköts från kirurgkliniken men frågor kommer av och till också till opcentrum. Sedan några år sköts barnklinikens venportar via operationscentrum, OP 2 Akuta problem och funktionsstörningar sköts enl PM (2005-0025) ”CVK-relaterade långtidskomplikationer.” Avlägsnande av CVK: Avlägsnande av standard CVK sker enligt ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/default.htm.) Avlägsnande av kuff CVK sker som regel på moderklinik, hemsjukhus eller op2. Avlägsnande av kuffkateter eller venportar på barn sker på OP2 eller hemsjukhus. Heparin i dialyskatetrar bör aspireras innan katetern avlägsnas. Vid infektionsmisstanke bör kateterspetsen skickas till odling. Huden vid ingångsstället måste vara väl desinficerad för att undvika kateterkontaminering av hudflora. Desinfektionsmedlet måste ha hunnit avdunsta så att området kring insticksstället är torrt. Om desinfektionsmedel hamnar på kateterspetsen kommer eventuella bakterier inte att växa ut vid odling. Registrering (inom op-centrum) CVK (som enda åtgärd) inlagd på operationsavdelning registreras i Orbit. CVK inlagd i anslutning till operation registreras ej utan anses ingå i ingreppet. CVK inlagd på IVA registreras i PICIS CVK inlagd utanför op eller IVA registreras som konsultåtgärd och som externt arbete. Venportar registreras i Orbit. Debitering Materialkostnaderna för specialCVK och portar är höga. Direktfakturering till beställaren sker därför som bokföringsorder. Löpande manuella noteringar av förbrukningen måste göras. Dialysavdelningen köper själv in sina vuxenkatetrar. Barnkatetrar köps in av OPC, OP2. I det senare fallet ska debitering enligt ovan ske. Venportar på vuxna som inläggs av anestesiologer tillhandahålls från beställaren, kirurgkliniken eller OP2. I det sista fallet faktureras senare beställaren enligt ovan. Venportar på barn köps in via OPC, OP2. Fakturering enligt ovan. Arbete som registrerats i an-op systemet och Orbit ger poäng som så småningom kan påverka budgetutfallet. Arbete som registrerats som konsultåtgärd betraktas som sk fri nyttighet. Dokumentation: Kateterinläggningen ska dokumenteras på något av följande sätt: 1. I BMS-journalen, på jourtid och akut på gul konsultremiss. 2. Anestesijournal - om inläggning sker i samband med kir ingrepp 3. Som op.berättelse i iva-journal/PICIS med åtgärdskod. 4. På specialremiss för dialys- och kuffkatetrar samt venportar. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 11 of 19 5. För venport av kirurg ska det finnas en operationsberättelse inkluderande ev bistående anestesiologs synpunkter Följande information ska ingå: 1. Indikation och diagnos 2. Vilket/vilka kärl som utsatts för punktionsförsök 3. Typ av kateter/port med typ- och lot- eller batchnr, helst färdigtryckt lapp. 4. Kateterspetsens läge 5. Läge på ev kuff. 6. Kateterlängd hud till fattning och kateterns totallängd 7. Om lägeskontrollen är acceptabel eller kräver separat lungröntgen och om i så fall 8. kontrastinjektion måste ske. 9. När katetern får användas 10. Ev komplikationer 11. Ev efterkontroller 12. Om och i så fall hur katetern hepariniserats. 13. Läkemedelstillförsel, vanligtvis i anestesijournalen eller övervakningskurva. Vem/vilka som utfört ingreppet Operationsjournal föres i förekommande fall. Remisskopior och noteringar om övriga ställningstagande ska samlas och förvaras på respektive avdelning där ingreppen sker. Uppföljning Komplikationer som upptäcks på vårdavdelning åtgärdas i första hand på avd. och dokumenteras i journal + på orginalremiss. I andra hand tas kontakt med opcentrum för åtgärd - dokumentation bör då dessutom ske på remisskopia. Avlägsnande ska dokumenteras på den vårdenhet där avlägsnandet sker. Ev. odlingsresultat från kateterspets dokumentras i pat journal och på CVK-remissen. Kvalitetsarbete Komplikationer och tillbud i operationscentrums eget arbete ska registreras och åtgärdas enligt avdelningens egna rutiner. Kompetens En bredd på kompetensen måste finnas så att alla typer av ingrepp kan ske året runt på ordinarie dagarbetstid. På jourtid ska kompetens finnas för att lösa akuta problem. Specialkompetens bör hållas samlad till en op-avdelning. Samarbete med kirurger och radiologer är utvecklande och värdefullt. Förberedelser från beställaren Remiss: Percutan CVK inlägges av anestesiläkare efter remiss från PAL eller motsvarande. PAL ansvarar för att indikationen är korrekt och är skyldig att rådfråga vederbörande anestesiolog i osäkra situationer som befarad blödningsrisk eller avvikande anatomi. För vanlig CVK används BMS EDI-remiss, gul konsultremiss eller specialremiss. För kuffkateter och dialyskateter används enbart specialremiss. Remissen ställs till aktuell operationsavdelning enl PM "behov av kärltillgång/venväg". Ange gärna när patienten har bokade tider för andra aktiviteter och ej kan komma till op. Remiss skickas så fort behovet av CVK är känt med angivande av önskat datum. Normal handläggningstid ska vara att behovet är åtgärdat innan nästa vardag nått sitt slut. Snabbare handläggning efter telefonkontakt med ansvarig läkare. Riskbedömning Beställaren (och den som åtar sig uppdraget) måste vara medveten om de påtagliga risker som är http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 12 of 19 förenade med att få och ha CVK. Risk för stora blödningar, pneumothorax, luftembolisering, cerebrala emboliseringar, sepsis och trombos/lungemboli gör att varje enskild patients situation noga måste bedömas utifrån bl.a. grundsjukdom, medicinering och olika metoder att lösa aktuella venvägsproblem. Blödning vid cvk-inläggning kan få dödlig utgång varför derangerad hemostas eller medicinering med AVK-preparat, hepariner, trombocythämmare eller trombolytica kan utgöra kontraindikationer. För gränsvärden vg se nedan. Tillkomst av pneumothorax eller luftembolisering kan utgöra en så stor belastning för den redan lungsjuke att dessa komplikationer till varje pris måste undvikas. Pneumothorax eller andra komplikationer som utvecklas under anestesi kan vara svåra att diagnosticera och åtgärda. Trombosbenägenhet kan föranleda speciell utredning och profylax mot trombos. Kännedom om anatomiska deformiteter, operationsär, strålpåverkad hud, strumor mm har stor betydelse för möjligheterna att utföra en lyckad kateterinläggning. Denna information måste således framgå av remissen. Övriga risker för patienten och risker för personal relaterade till patientens grundsjukdom (som förekomst av smittsam sjukdom) måste förstås framgå av remissen. Beställaren ansvarar för att antibiotika ordineras ifall det anses indicerat. Prover: Aktuellt blödningsstatus och blodstatus skall om möjligt finnas och noteras på remissen. Normalt önskar vi PK-INR<1,4 och tpk>80 för rutinmässig cvk-inläggning. För hematologpatienter är transfusionsgränsen tpk 40. Vanligtvis transfunderas trombocyterna i omedelbar anslutning till ingreppet. Vid extremt låga värden och där patienten tidigare svarat dåligt på trombocyttillförsel bör resultatet av transfusionen vara känt innan ingreppet utförs. I övriga fall krävs speciell kontakt med ansvarig anestesiolog. Punktionsteknik och kateterval måste anpassas till blödningsrisken i en diskussion mellan beställaren och den som ansvarar för ingreppet. Blodgruppering Formalia: Före kateterinläggning på operation skall anestesi- och operationsjournal fyllas i. Patientjournal med aktuella provsvar skall medskickas. PAL ansvarar för att rutinmässiga förberedelser sker. För implantat (dvs kuff CVK, kuff-CDK, venport) : Ren säng Rena käder Dusch - Hibiscrub eller Descutantvätt Ev. antibiotika På operationsavdelning Se separat PM (2005-0024) CVK-inläggningsanvisningar. Se separat PM (2002-0023) Tunnelerade kuffkatetrar/venportar Planeringen ska skötas som för avdelningens övriga operationer. På OP II görs cvk-inläggningar inom akutresursen som ”stand by arbete” om inget övrigt akutarbete finns. Vid överbelastning sker omprioritering efter diskussion med moderklinikernas representanter. Alternativt kan ett ingrepp tas över av annan opavdelning. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 13 of 19 Sterilitet Hygienrutiner enligt ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (www.infomedica.se) ska följas. Alltid mössa, munskydd, rock och sterila handskar. För implantat (portar & kuffkatetrar) gäller skärpta hygienregler som ska följas. Dukning enligt handledningskort. Katetermaterialet ska inspekteras inför inläggningen. Bl.a. har cuffkatetrar haft löst sittande cuffar. Groshongkatetrars ventil måste funktionskontrolleras avseende aspirationsmöjlighet. Genomlysning med röntgen C-båge ska användas vid inläggning av venportar, kuffkatetrar och dialyskatetrar. Ultraljudsteknik är användbar för att lokalisera kärlen på halsen och har visat sig ge förbättrade resultat avseende lyckade venpunktioner. I dagsläget är utnyttjandet en resurs- och kunskapsfråga. När möjlighet finns förefaller det rimligt att så ofta som möjligt utnyttja tekniken. Inför punktion av kärl där det tidigare funnits en kateter och där det därmed även finns risk för trombos bör undersökning med ultraljud utföras. Ett kärl med trombos kan ej komprimeras med tonhuvudet. Avsaknad av flöde kan även avslöjas med hjälp av doppler om denna funktion finns i utrustningen. Man kan antingen lokalisera kärlet innan sterildukning sker eller också sterilkläds tonhuvud och kabel. Steril guide för Accusons tonhuvud 8L5 finns på OP2 liksom de lite längre nålar som kan behövas. Med lite planering kan man få hjälp av en röntgenolog. Diatermi med bipolär teknik kan behövas vid envisa blödningar. Val av punktionsställe, kateterutgång & portficka - anatomi: För uppegående patienter är det opraktiskt att ha kranar fixerade på halsen. Om v. Jug int används för punktion bör därför katetern väljas så lång att fattningen kan sutureras under claviceln och katetern fixeras mot huden. Om patienten förväntas sköta en port eller en kateters utgångsställe själv bör placering vara sådan att patienten själv kan se området. Utgångsstället för tunnelerade cvk fungerar ofta bra om det ligger nära medellinjen. Venportar måste ligga så att dom är lätta att punktera. Således suturerade mot pectoralisfascian och mellan 2 revben. Fixeringen måste vara så stabil att rotation av porten ej kan ske. Venportar ska placeras under frisk hud. Portar placerade i strålfält påverkar i praktiken inte strålbehandlingens effekt oavsett om dom är tillverkade av plast eller metall. Val av punktionsställe och behov av steriltvätt ska muntligen meddelas op-ssk i god tid. I vissa situationer ska patienten vara ”ritad” enligt avdelningens rutiner för att undvika förväxling. Kateterläge: Se pm (2004-0147) Rutiner för röntgenkontroll av centrala venkatetrar En kateter med lågt instick i v. Jug int dx förs in ca 12 cm på en normalstor vuxen. Vid andra instick tillkommer några cm. Om genomlysning finns tillgänglig bör den utnyttjas. Förutom att optimalt kateterspetsläge kan uppnås kan de inte helt ovanliga tillfällena av perifert läge undvikas. Om katetern ska användas för dialys eller cytostatikatillförsel, eller vid osäkerhet om kateterläget ska intravasalt läge om möjligt säkerställas med kontrastinjektion i samband http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 14 of 19 med katetrinläggandet. Tekniken med EKG-registrering via katetern för att vidimera ett hjärtnära läge lanseras med jämna mellanrum men används fn inte inom NUS. Fixering och förband: I enlighet med anvisningarna i ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/default.htm) Initialt läggs absorberande förband för att absorbera eventuell stickblödning. Då blödningen upphört bytes till semipermeabelt förband (opsite iv 3000 eller tegaderm) på respektive avdelning. Jämförande studier har ej kunnat avgöra om semipermeabla förband är bättre än vanliga sårförband. Täta icke permeabla plastfilmer ger ökad infektionsfrekvens. För barn är förbandsbyte mycket obehagligt varför alltid en kompress bör användas så att endast en mindre del av klistret fäster på huden. Själva insticksstället bör lämnas fritt för inspektion. Huden kan också skyddas med Cavilon innan förband läges. Förbandet bytes när eventuell blödning upphört. Därefter var 3:e dag. Katetern och för vissa katerar kateterfattningen ska vara väl suturerad i huden. Fixering med sk ”fjärilar” förefaller fungera mycket bra. Överskottskateter fixeras i en slinga mot huden med hjälp av förbandet så att eventuella ryck belastar fixeringen. Droppslangarna ska vara fixerade i patienten med häfta. Om slangarna hänger ned i en båge under sängen enligt anvisningarna i ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (www.infomedica.se) bildas ett vattenlås vilket minskar risken för luftembolisering. Å andra sidan ökar risken för att slangarna fastnar i sängen och dislocerar katetern med de negativa följder det kan ha varför skärpt uppmärksamhet på slangarna måste förefinnas vid bäddningar och andra lägesförändringar av patienten. Luftemboli kan bara uppstå om luft har fritt tillträde till infusionsbehållarna och kan ej uppstå vid korrekt användning av infusionspåsar eller sprutpumpar. Rekommendationen om hängande slangar torde ha varit mer påkallad när glasflaskor och tillförsel utan infusionspump användes i högre utsträckning än i dagens sjukvård. För kuffkatetrar används ofta speciell kateterväska på vårdavdelningen. Heparin Om dropp ej kopplas hepariniseras de flesta katetrar med heparin 100E/ml. Koncentrationen är så låg att man på vuxna kan spruta 2-5ml på alla katetrar och portar. Detta heparin kan sedan injiceras i patienten i samband med nya injektioner utan påverkan på hemostasen. Groshongventiler som finns på kuffkatetrar och portar är en backventil som gör att katetern ej behöver hepariniseras (så länge ventilfunktionen är intakt). Dialyskatetrar behöver en högre koncentration på heparinet. Det är svårt att få fram uppgifter om minimikonc. Här på NUS används 5000 E/ml. Volymen i vardera skänkeln är 1,5-2,2 ml (märkt på kateterskänkeln). Detta medför att Heparinet måste doseras exakt Heparinet måste avlägsnas innan katetern används till något annat. Heparinet bör aspireras innan katetern avlägsnas. På NUS har vi haft ett antal fall där patienter oavsiktigt tillförts heparin därför att det ej aspirerats ur dialyskatetrar. Svårigheten är bl.a. att få fram informationen till den som ska använda katetern men saknar vana från dialysavdelning. Följande föreslås: Dialyskatetrar får endast undantagsvis användas för andra ändamål än dialys. Katetern märks med ilsket färgad ”skylt” heparinlås 5000 E/ml. Tryckt information på remissen. Den som ordinerar användande av dialyskateter för annat ändamål måste förvissa sig om att användaren förfar på rätt sätt. Skriftliga rutiner på röntgenavdelningen där dessa katetrar rel ofta lägeskontrolleras med http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 15 of 19 kontrastinjektion. Lägeskontroll i genomlysning med kontrastinjektion görs rutinmässigt redan i samband med inläggning. Detta eliminerar den tidigare traditionella kontrollen med kontrastinjektion på röntgenavd. Ett specialfall var en barnkateter som var lagad med skänklar från en vuxenkateter. På reservdelarna var det tryckt den volym som vuxenkatetern har. Barnkatetrar rymmer dock mycket mindre volym. Detta ledde till heparinöverdosering. (Ej NUS). Citratlås Ett alternativ till heparin är 46,7%-ig citratlösning (Citralock). Används fn endast för dialyskatetrar. Citrat fungerar som antikoagulantium men har också antibakteriall effekt och kan eventuellt minska infektionskomplikationerna. Dialyskatetrar fylles med exakt mängd enligt märkning på katetern. Citratlösningen ska på sedvanligt sätt aspireras innan en dialyskateter används. Om detta ej är möjligt kan koksalt injiceras långsamt (några minuter). Levern hinner då ta hand om citratet. Citrat får ej injiceras snabbt på grund av risken för symptomgivande hypocalcemi. FDA har varnat för användningen efter inträffade dödsfall i USA. Märkning Märkning skall ske i enlighet med anvisningarna i ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (www.infomedica.se): Specialskylt för heprinlås/citratlås i dialyskatetrar. Ordinationer – se nedan, komplikationer i anslutning till inläggning. Komplikationer i anslutning till inläggning av CVK Komplikationer i samband med CVK-inläggning är relaterad bl.a. till val av punktionsteknik och operatörens erfarenhet. Totalt sett förefaller punktion av v. Jug int dx ha den lägsta komplikationsfrekvensen och rekommenderas i de flesta situationer. I studier har man funnit en stark korrelation mellan antalet stickförsök och risken för stickkomplikationer. I en studie rekommenderas att operatören ska be om hjälp om inte kateterinläggningen lyckats på 3 stickförsök. I en annan studie fann man att en erfarenhet av mer än 50 katetriseringar medförde en halvering av risken för mekaniska komplikationer. Arrytmi Ventrikulära arrytmier kan uppstå om främmande föremål irriterar hö kammare. EKG-övervakning ska användas så att arrytmier omedelbart kan diagnostiseras och åtgärdas. Pneumothorax Se ovan under riskbedömning, ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/default.htm): och IVA-PM. Utbyte av luft vid punktionsförsök (oavsett typ av nål) ska alltid medföra röntgenundersökning och skärpt klinisk observation. Luftemboli Normalt råder negativt tryck intrathoracalt i samband med inandning i liggande. Vid lungsjukdom kan avsevärda negativa tryck genereras. Stora mängder luft kan snabbt passera även genom klena kanaler. Även små mängder luft kan påverka patientens hjärt-lungfunktion. Embolisering till lungan ger V/Q-rubbningar. Patienten skall övervakas med pulsoxymetri. Luftpassage till systemcirkulationen (paradoxal embolisering) kan ge mycket allvarliga komplikationer i bl.a. hjärtats och hjärnans kärl. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 16 of 19 Luft i höger kammare medför upphävd cirkulation. Kateterinläggning måste ske med patienten i sådant läge (oftast Trendelenburgs läge) att risken för luftembolisering kan undvikas. Katetermaterialet bör vara utformat så att occlussion kan ske med exempelvis inläggarens tumme. Ännu bättre är det om en ventil automatiskt förhindrar luftinträde. Lufttamponad i höger kammare behandlas med Trendelensburgs läge i vänster sidoläge och tillförsel av 100% syrgas. Om en kateter finns på plats kan man försöka aspirera luften. Blödning Hos vissa patienter är blödningsrisken större än normalt. Sedvanliga åtgärder för att optimera hemostasen bör vidtagas. Stick i subclaviaområdet ger blödningar som kan vara svåra att diagnosticera och åtgärda. I femoralisområdet anses hematom vara överrepresenterade men är å andra sidan möjliga att upptäcka och åtgärda med kompression. Stick nedom inguinalligamentet och försök undvika perforation av kärlets bakvägg. Blödningar på halsen är lätta att upptäcka och komprimera men kan i sällsynta fall hota luftvägarna. Skärpt övervakning i efterförloppet kan krävas, se nedan. Kateterembolisering Kateterembolisering kan ske efter att katetern skadats eller lossnat (ex.vis från en venport). Skador kan ske (men bör undvikas) i samband med: Inläggningen, kateterbyte Suturtagning ”Fraktur” till följd av nötning mellan claviceln och första revbenet. ”Katetersprängning” till följd av flushförsök med för högt tryck.Följ fabrikantens anvisningar. Mortaliteten till följd av emboliserat katetermaterial anges till 37% varför kateterresten måste avlägsnas. Röntgenologisk och kirurgisk teknik har framgångsrikt använts. Ordinationer Efterföljande röntgenkontroll: Se speciellt PM: (2004-0147) "Rutiner för kontroll av centrala venkatetrar". Röntgenkontroll görs ofta rutinmässigt för att verifiera kateterläge och utesluta ev pneumothorax. Undersökningarna tillför ofta obetydligt med information och utgör en påtaglig belastning för rtgavdelningen. Försök därför undvika CVK-inläggning på jourtid. Lägeskontroll: Då genomlysning använts kan efterföljande kontroll i många situationer uteslutas. Av remissvaret skall det framgå om efterföljande röntgenundersökning skall göras, om kontrastinjektion krävs och när katetern kan tas i bruk. Pneumothoraxkontroll: Då teknik som kan medföra pneumothorax använts ska efterföljande röntgenundersökning göras och adekvata frågeställningar anges. Omedelbar undersökning kan medföra att en pneumothorax ännu inte hunnit utvecklas. Med dessa rutiner har ett fall av pneumthorax avslöjats först några dygn efter ingreppet. Någon garanti för att denna komplikation skulle ha avslöjats av en tidig rutinröntgen finns dock inte. I stället för att återgå till rutinkontroller bör istället den kliniska övervakningen av patienterna förbättras. Svar från röntgenavdelningen Röntgenläkare avger svar elektroniskt. Vid patologiska fynd som pneumothorax och nytillkommen hydrothorax tas personlig kontakt med remisskrivaren eller jourhavande anestesiolog. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 17 of 19 Nyttjande av CVK Det ska framgå av remissvaret angående kateterinläggningen när katetern får tas i bruk. Om krav på röntgenundersökning finns ska ansvarig sjuksköterka ta del av resultatet av röntgenkontrollen innan katetern får tas i bruk. I alla situationer där ett läge enligt ovan ej uppnåtts ska ansvarig sköterska ta kontakt med kateterinläggaren, jourhavande anestesiolog, PAL eller motsvarande. Klinisk pneumothoraxkontroll: Medvetenheten om risken för pneumothorax bör ökas hos personal och patient. Patienten informeras om risken och om att meddela ev andningsbesvär. Symptom: Subjektiva andningsbesvär Ökande andningsfrekvens Sjunkande saturation (kan maskeras av 02-tillförsel) BT-stegring Kliniska fynd (svårt) Hypersonor perkussionston Nedsatt andningsljud Kliniskt ställningstagande skall göras på vårdavdelning efter 4, 12 och 24 tim. Andning och cirkulation: Om patienten tillförts analgetica och sederande droger i större omfattning ska övervakning ske som efter generell anestesi.(se PM: (2001-0025)”Kriterier för utskrivning från uppvakningsavdelningen till vårdavdelning eller dagvård.”) Vid ökad blödningsbenägenhet bör följande punkter kunna fungera som riktlinjer för behov av skärpt övervakning: 1. Oavsett ev inläggningskomplikationer Dåligt svar efter tillförsel av trombocytkonc vid nivåer<40 PK-INR>1,8 (PK <30) Heparinbeh, APTT >50 omedelbart efter inläggningen 2. Vid accidentell artärpunktion och måttligt derangerade blödningsparametrar eller klinisk blödningsbenägenhet. Vid befarad blödning ska kateterinläggaren i remissvaret ordinera och till hämtande personal förmedla vidarerapport om behov av cirkulationsövervakning. Övervakningen ska innefatta: AT, inspektion av stickställe, BT, puls, andning 1 gång er timme de närmaste 4-8 timmarna. Eventuell förnyad lungröntgen vid risk för intrathoracal (pleura, mediastinum) blödning. Vid misstanke om blödning skall personal kontakta PAL eller jourhavande på egna kliniken. Dokumentation ska ske på för avdelningen bekant övervakningslista. Skärpt övervakning ska normalt kunna ske på patientens ordinarie avdelning. Om så ej är fallet måste plats arrangeras på UVA vilket måste tas med i den initiala planeringen för patienten. Åtgärd av komplikation En komplikation som uppdagas efter att patienten lämnat OPC ska handläggas i samråd mellan kateterinläggaren och remisskrivaren eller deras ersättare. Eventuellt krävs ytterligare kontakter med andra specialiteter. Pneumothorax kräver som regel dränbehandling. Detta görs av lungläkare eller anestesiolog. Blödning till följd av heparinöverdosering kan reverseras med Protamin. 1 mg häver effekten av 100 E heparin. Blödning till följd av trombocytopeni kan kräva trombocyttransfusion. Andra komplikationer kan kräva åtgärder som ej är rimliga att beskriva i detta dokument. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 18 of 19 Skötselanvisningar För den praktiska skötseln på avdelningen ansvarar den organisation där patieten vårdas, vg se ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (www.infomedica.se) och lokala PM. Skötselanvisningar för patienter i hemmet förmedlas via patientens hemavdelning. De vanligaste problemen är dislokation, funktionsstörningar, infektion och trombos. För varningssignaler och åtgärdsförslag se: PM: (2005-0025) Handläggning av CVK-relaterade långtidskomplikationer Infusion En vanlig och ytterst trist felfunktion hos en central venkateter är occlusion till följd av trombos eller utfällning av läkemedel i katetern. Detta minimeras genom: Att infusioner ges i så konstant hastighet som möjligt med pump eller motorspruta. Användning av backventil när motoriserad infusion ej är möjlig. Kunskap om vilka läkemedel som ej kan injiceras i anslutning till varandra. Att TPN-tillförs via olika lumen eller med ingredienserna var för sig om ej färdigblandade TPN-lösningar används. Vid fettillförsel kan regelbunden etanolbehandling användas om katetermaterialet tål detta. 3 ml 70% etylalkohol i gång/vecka. Se PM: PM: (2005-0025) Handläggning av CVKrelaterade långtidskomplikationer Noggran flush efter provtagning eller tillförsel av läkemedel och TPN 20 ml efter läkemedel 50 ml efter provtagning eller tillförsel av TPN. Att tillfälliga stopp under exempelvis interna transporter undviks. Omedelbar flush om tillfälligt stopp ändå råkat uppstå. Strikta flushrutiner när katetern är vilande. Användning av en ny typ av injektionsport ger en miniflush varje gång en spruta lossas från porten. Detta hjälpmedel bör närmare utvärderas. Kontroll av intravasalt läge: Kateterns extravasala längd bör mätas och noteras dagligen för att avslöja dislokation. Alternativt kan ett skalstreck på katetern som ligger nära huden noteras. Tape eller suturer på katetern kan ej användas eftersom de mkt lätt rubbas. Kateter som åkt ut får inte skjutas in igen pga infektionsrisk! Kontroll av återflöde och aspirationsmöjlighet skall ske. ”Handbok för hälso och sjukvårdsarbete” (www.infomedica.se) ger rekommendationer som ej förefaller optimala. Rutinen att sänka infusionsbehållarna för att se blod backar ut i infusionsaggregatet förefaller inte ändamålsenlig. Däremot bör återflöde verifieras med aspiration inför läkemedelsinjektioner. Inför dialys och injektion av starkt vävnadsretande läkemedel (ex. cytostatica) måste kontroll av intravasalt läge ske och befinnas ua, dvs mätning av katerlängd och aspirationsmöjlighet. Extravasal injektion ger smärta och ev svullnad. För cytostaticatillförsel rekommenderas infusionspump med tryckvakt (ställd på lågt tryck). Vid dåligt återflöde kan kärlväggsperforation eller trombosbildning på katetern vara orsaken. Den vanligaste orsaken är dock occlusion av kateterlumen. Individuellt ställningstagande i varje enskilt fall krävs, se PM. Hygien: CVKanvändande är förknippat med en reell sepsismortalitet. Använding av sterila handskar och munskydd vid CVK-hantering är obligatorisk. Risken för infektion anses stiga med antalet kateterlumen, men är ej säkerlagd. 3-vägskranar kan vara infekterade och måste bytas regelbundet se , ”Handbok för hälso och http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22 CVK - utbildningsmaterial Page 19 of 19 sjukvårdsarbete” (http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/default.htm). Olika injektionsportar har funnits sedan länge men haft svårt att uppskattas av personalen. Nu finns en ny typ som inte kräver punktion med metallkanyl som kanske kan fungera bättre. Dessa används fn på neonatalavdelningen men kräver en avsevärd utbildningsinsats om dom ska introduceras över hela sjukhuset. Fixering Accidentellt avlägsnande av CVK är en principiellt undvikbar händelse. Insättandet av en ny kateter kan vara förenat med stora risker för patienten. Vissa katetrar är utrustade med bra fixeringsattiraljer om dom används på rätt sätt. Andra katetrar har usla eller näst intill obefintliga anordningar. Det är i dessa fall mycket viktigt att kateterinläggaren tillägnat sig optimal teknik att trots detta fixera katetern väl. I den fortsatta skötseln är det mycket viktigt med ett förebyggande arbete så att katetern inte åker ut accidentellt. Ryck i katetern och anslutna slangar måste undvikas. Anslutna slangar arrangeras i en slinga så att eventuella ryck inte belastar själva katetern. Slangar bevakas extra noga i samband med bäddning och förflyttningar så att de inte fastnar. Det är mycket viktigt att kateterfixeringen är god (se ovan) och att katetern skyddas mot yttre åverkan. Vid bristfällig fixering måste förnyad suturering ske. För detta ansvarar PAL el motsvarande. Nya speciella fjärillsliknande fästanordningar för kateterns fria del förefaller mycket lovande. Läkningstiden för att cuffkatetrar ska vara förankrade kan vara mycket lång beroende av typ av cuff och patientens läkningsförmåga. När katetern är fastläkt (efter 3-5 veckor) avlägsnas suturer och fästvingar. Vid praktiska problem kontaktas avdelningens egna läkare eller jourhavande. Denne/denna kan i sin tur vid behov ta kontakt med anestesiläkare. Detta är i första hand den som satt in katetern, i andra hand någon från ansvarig op-avdelning. På jourtid kontaktas jouren. Dokumentation av den fortsatta skötseln: Dokumentation av den fortsatta skötseln ska ske enligt den egna organisationens rutiner. Enkla telefonråd från anestesipersonal dokumenteras på samma vis. Praktiska åtgärder vidtagna av anestesipersonal dokumeteras av den som vidtagit åtgärden. Detta kan ske som daganteckning i den ansvariga klinikens journal. På jourtid eller akut på gult konsultsvar. Följande hänvisningar finns i detta dokument: http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/default.htm PM (2005-0024) CVK-inläggningsanvisningar. PM (2002-0023) Tunnelerade kuffkatetrar/venportar PM (2004-0147) "Rutiner för kontroll av centrala venkatetrar". PM (2001-0025) ”Kriterier för utskrivning från uppvakningsavdelningen till vårdavdelning eller dagvård.”) PM (2005-0025) Handläggning av CVK-relaterade långtidskomplikationer PM (2003-0047) (CVK, venportar, artärkatetera. Sortiment och diskussionspunkter) Referenser Endast giltigt hämtat ur IIPO-databasen. Utskrifter giltiga endast utskriftsdygnet. http://intranet.vll.se/Appl/SpecSjukhusvard/OPC/Infosys.nsf/1cb212a9b9a24db7412566aa004a119b/... 2011-11-22
© Copyright 2024