Särskilt utredningsuppdrag SCREENING slutversion 2012-12
LiÖ 2012-4080 Screening Särskilt utredningsuppdrag 2012 Henning Elvtegen Hälso‐ och sjukvårdsgruppen Ledningsstaben 2012 1(96) Innehåll Sammanfattning ........................................................................................................................ 4 1. Bakgrund .............................................................................................................................. 11 1.1 Uppdragsbeskrivning och avgränsningar...................................................................... 11 1.1.1 Avgränsning av uppdraget ..................................................................................... 11 1.2 Begreppet screening...................................................................................................... 13 1.3 Etiska överväganden vid screening............................................................................... 13 1.3.1 Potentiell nytta med screening.............................................................................. 14 1.3.2 Potentiella negativa konsekvenser av screening .................................................. 15 1.3.3 Screening och krav på informerat samtycke ......................................................... 17 1.3.4 Screening, genetik och den personliga integriteten i framtiden .......................... 17 1.4 Screening, jämlikhet och deltagarfrekvensens betydelse ........................................... 19 2. Staten, landstingen och screeningfrågan ........................................................................... 21 2.1 Vilka roller har staten, landstingen, Regionala cancercentrum och SKL? ................... 21 2.1.1 Nationell samordning av screeningverksamheten saknas ................................... 21 2.1.2 Regionala cancercentrum (RCC), SKL, SBU och SMER........................................... 22 2.2 Om Socialstyrelsens förslag till Modell för införande av nationella ........................... 24 screeningprogram på cancerområdet ................................................................................ 24 2.2.1 Uppdraget till Socialstyrelsen resulterade i en rapport i mars 2012.................... 24 2.2.2 Socialstyrelsens slutsatser om styrningen av dagens screeningprogram ............ 25 2.2.3 Socialstyrelsens förslag till modell för införande av screeningprogram.............. 27 2.2.4 En ofärdig modell?.................................................................................................. 31 2.2.5 Modellen och Landstinget i Östergötland ............................................................. 32 3. Gynekologisk cellprovskontroll (GCK)................................................................................. 34 3.1 Bakgrund och nationella rekommendationer .............................................................. 34 3.1.1 Sjukdom och screeningmetod................................................................................ 34 3.1.2 SKL:s projekt ”Insatser för tidig upptäckt genom screening”............................... 36 3.1.3 SKL och RCC har liknande uppdrag under 2012 .................................................... 37 3.2 Läget i Östergötland rörande gynekologisk cellprovtagning ....................................... 39 3.2.1 Organisation och process ....................................................................................... 39 3.2.2 Täckningsgrad och övriga resultat ........................................................................ 42 3.2.3 Förbättringsarbeten inom GCK‐området............................................................... 48 3.3 Starka sidor och utvecklingsområden (gynekologisk cellprovtagning) ....................... 49 4. Screening för bröstcancer (mammografi)........................................................................... 52 4.1 Bakgrund och nationella rekommendationer .............................................................. 52 4.2 Läget i Östergötland ...................................................................................................... 53 4.2.1 Organisation och process ....................................................................................... 53 4.2.2 Deltagarfrekvens och övriga resultat .................................................................... 58 4.2.3 Förbättringsarbeten ............................................................................................... 60 4.3 Starka sidor och utvecklingsområden (mammografi).................................................. 61 2(96) 5. Screening för kroppspulsåderbråck i buken ....................................................................... 63 5.1 Bakgrund och nationella rekommendationer .............................................................. 63 5.2 Läget i Östergötland ...................................................................................................... 65 5.2.1 Organisation och process ....................................................................................... 65 5.2.2 Deltagandefrekvens och övriga resultat ............................................................... 67 5.3 Starka sidor och utvecklingsområden (screening för pulsåderbråck) ......................... 69 6. Kort om några andra typer av screening ............................................................................ 71 6.1 Screening för prostatacancer – vanlig sjukdom men trubbigt test ............................. 71 6.2 Screening för tjock‐ och ändtarmscancer (kolon‐ och rektalcancer)........................... 73 6.3 Screening av foster (fosterdiagnostik).......................................................................... 76 6.4 Screening av nyfödda barn............................................................................................ 77 6.5 Screening av gravida och nyförlösta kvinnor ............................................................... 78 6.5 Screening av barn under uppväxtåren.......................................................................... 80 Referenser och uppgiftslämnare............................................................................................. 82 Bilagor ...................................................................................................................................... 86 Bilaga A: SKL:s definitioner av begreppen deltagandefrekvens och täckningsgrad ...... 86 Bilaga B: Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning 2011 uppdelat på postnummerområde för Östergötland, Linköping, Motala, Norrköping.......................... 87 Bilaga C: Socioekonomisk indelning av Östergötland baserat på genomsnittlig inkomst .......................................................................................................................................... 91 Bilaga D: Deltagandefrekvenser i mammografiscreening under 2010 respektive 2011.. 94 Bilaga E: Deltagande i mammografiscreening 2011 uppdelat på postnummerområde för Östergötland, Linköping och Motala. .............................................................................. 95 3(96) Sammanfattning I föreliggande rapport behandlas begreppet screening, den screeningverksamhet som bedrivs i Östergötland, och Socialstyrelsens nya modell för införande och bedömning av nationella screeningprogram, vilken syftar till att göra screeningverksamheten mer likvärdig över landet. Modellen är i skrivande stund under utveckling, och kommer att presenteras först under våren 2013. Rapportens huvudfokus ligger på de tre screeningprogram genom vilka vuxna länsinvånare aktivt kallas till vården för att genomgå tester i syfte att upptäcka sjukdomar i tidigt skede. Dessa tre program rör screening för bröstcancer genom mammografi, screening för förstadier till livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovtagning (GCK), samt screening för kroppspulsåderbråck i buken genom ultraljudsundersökning. Övrig screeningverksamhet i länet behandlas något mer kortfattat. I rapporten behandlas också några av de svåra etiska frågeställningar som är förknippade med screeningverksamhet. Begreppet screening har i En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) definierats enligt nedanstående. ”Screening innebär undersökning av symptomfria, och tillsynes friska, individer med avsikt att hitta sjukdom eller dess förstadier i ett skede där bot är möjlig. Screeningen kan vara organiserad vilket innebär att hela befolkningsgrupper inbjuds att genomgå en specifik diagnostisk test med specifik periodicitet, eller opportunistisk, dvs. initierad av patient eller hälso- och sjukvårdspersonal. Opportunistisk screening är svår att utvärdera och karaktäriseras ofta av oklar effektivitet, hög marginalkostnad liksom ojämlik tillgång.” (fetstil tillagd) Screening och etiska överväganden Eftersom den organiserade screeningen sker på samhällets initiativ, och eftersom ingen screening är hundra procent träffsäker när det gäller att hitta eller utesluta sjukdomar, ger den upphov till en rad etiska frågor. I samtliga etiska diskussioner om screening är det viktigt att komma ihåg att, även om olika typer av screening har vissa gemensamma nämnare, så bör de diskuteras utifrån sina egna unika förutsättningar. Parametrar som sjukdomens natur, testmetoden, behandling, biverkningar, överbehandling, stigmatiserande effekter, effekter för den personliga integriteten och kostnadseffektivitet kan se helt olika ut och gör att etiska diskussioner kring olika typer av screening kan ge helt olika utfall. Screening innebär i många fall att personer som riskerar att bli allvarligt sjuka får tidig behandling, slipper lidande och överlever sjukdomen. Men ett antal personer får falska sjukdomsbesked (så kallade falskt positiva besked) och drabbas till följd av detta av oro och ångest. Ett falskt negativt besked kan på motsvarande sätt leda till falsk trygghet, vilket i värsta fall kan leda till att individen inte söker hjälp vid symtom och att behandlingen därmed skjuts på framtiden. Vid screening finns också en risk för överbehandling. Detta innebär i korthet att en sjukdom upptäcks och behandlas, i vissa fall med risk för svåra biverkningar, trots att det inte är säkert att sjukdomen skulle ha påverkat personen innan han eller hon dör av annan orsak. Det är svårt att bedöma om ett screeningprogram är etiskt försvarbart utan att ha bildat sig en uppfattning av överbehandlingens storlek. Screening aktualiserar också frågan om huruvida tidig upptäckt alltid är något positivt? En del personer kanske föredrar att inte veta, varför informerat samtycke bör krävas vid screening. Det ligger en pedagogisk utmaning i att ge tillräcklig information för att individen skall kunna 4(96) fatta ett rationellt beslut om att delta eller inte. För individen väsentlig information om risker, behandlingar och biverkningar, får inte undanhållas i huvudmannens strävan efter ett högt deltagande, och därmed en hög kostnadseffektivitet, i programmet. Screening aktualiserar även frågan om vad som kan anses vara friskt och sjukt; vilka åkommor ska vi egentligen screena för? Ska vi endast screena för sjukdomar som kan botas? Ska vi endast screena där informerat samtycke kan fås? Och hur ska vi i ljuset av dessa frågor se på fosterdiagnostik? Kostnaderna för att analysera en persons DNA-sekvens minskar snabbt. Detta väcker frågor om hur vi i framtiden ska hantera den överskottsinformation som olika former av genetisk screening kan ge upphov till. Screening av en persons DNA-sekvens genererar stora mängder överskottsinformation som inte säger patienten eller vårdpersonalen så mycket idag – men som kan bli värdefull i framtiden. I framtiden kanske en viss gensekvens med stor säkerhet kan kopplas till förekomsten av en allvarlig sjukdom. Vem ska ha makten över den information som finns gömd i en enskild individs genom? Var ska den förvaras? Vem ska tolka informationen? Ska man ha rätt att få slippa veta vad man löper risk att drabbas av? Vilken information ska försäkringsbolag ha rätt till? Hur ska vi som huvudman hantera patienter som köpt egna tester och kommer med sin oro, och potentiellt osäkra testresultat, till oss? Framtiden är i viss mån redan här: Redan idag tas blodprov på nyfödda barn genom det så kallade PKU-provet. Proven sparas i en biobank och det går att utvinna individernas DNA ur dessa prover. I etisk diskussion om screening bör inte heller en prioriteringsdiskussion om sjukvårdens resurser glömmas bort. Screening tar å ena sidan resurser från annan vård, men kan å andra sidan bidra till att spara resurser längre fram i vårdkedjan då tidig upptäckt kan ge möjlighet till mer kostnadseffektiv behandling än vad som vore möjligt vid senare upptäckt. En ny modell för införande av nationella screeningprogram är på gång I Sverige finns inte någon central myndighet med helhetsansvar för utvärdering, införande eller genomförande av screeningverksamhet. Det är istället sjukvårdshuvudmännen som har ansvar för detta, och screeningprogram har vid ett flertal tillfällen införts på initiativ av enskilda huvudmän, varpå andra huvudmän följt efter. Under 2011 fick Socialstyrelsen i uppdrag av Socialdepartementet att utreda hur en modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet skulle kunna se ut. Syftet var att uppnå likvärdighet över landet. I samband med att uppdraget gavs betonade Socialdepartementet att det är angeläget att nya screeningprogram införs samordnat och strukturerat hos huvudmännen, när vetenskaplig evidens för införande finns. Uppdraget resulterade i rapporten Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, som publicerades i mars 2012. Det förslag som presenterades i rapporten är i nuläget under ytterligare utveckling, bland annat i en process där diskussioner förs mellan screening- och etikexperter, Socialstyrelsen och huvudmannarepresentanter. Målet är att en modell för införande, bedömning och uppföljning av nationella screeningprogram ska presenteras i en delrapport från Socialstyrelsen till Socialdepartementet i april 2013. En beskrivning av Socialstyrelsens förslag till modell återfinns i avsnitt 2.2. I korthet kan sägas att modellen inte innebär att Socialstyrelsen ensamt beslutar om vilka screeningprogram som skall rekommenderas. Huvudmannarepresentanter kommer, liksom experter på screening, etik och den aktuella sjukdomen, att finnas med i den gruppering som prövar de föreslagna screeningprogrammen mot de 15 kriterierna som enligt modellen bör vara uppfyllda innan screening införs. Denna gruppering lämnar sedan en rekommendation i form 5(96) av JA, NEJ eller FORTSATT FORSKNING BEHÖVS, till Socialstyrelsens generaldirektör, som fattar det formella beslutet, varefter huvudmännens arbete med implementering tar vid. Eftersom modellen ännu inte är färdig är det svårt att exakt bedöma dess konsekvenser för landstinget i Östergötland. Å ena sidan resulterar en prövning av ett screeningprogram enligt modellen i en rekommendation, som, likt övriga rekommendationer, inte är obligatorisk för huvudmännen att följa. Å andra sidan är modellen relativt omfattande och innehåller höga krav på vetenskapligt underlag och gedigna hälsoekonomiska och etiska analyser, vilka i en transparent process ska prövas mot de 15 kriterierna (se avsnitt 2.2.3). Modellen innebär en tydligare, mer enhetlig och mer transparent utvärderingsprocess innan ett program införs än vad som varit fallet hittills. När ett förslag genomgått en sådan process, blir det sannolikt svårare än idag för enskilda huvudmän att anmäla avvikande mening och handla därefter. Det blir sannolikt också svårare för enskilda huvudmän att rättfärdiga införandet av egna screeningprogram på regional- eller landstingsnivå (annat än i forskningssyfte), i alla fall utan att motsvarande grundliga undersökningar och prövningar gjorts, vilket för en enskild huvudman skulle vara mycket resurskrävande. Den fortsatta utvecklingen av modellen bör följas under 2013. Tre viktiga screeningprogram i Östergötland För all screeningverksamhet gäller att högt deltagande är viktigt för screeningprogrammets effektivitet. Ju högre deltagande, desto fler personers sjukdom upptäcks och kan behandlas i ett tidigt stadium, vilket, om screeningprogrammet är rätt konstruerat, minskar såväl kostnader som lidande. Högt deltagande är också viktigt för att ett screeningprogram ska kunna bidra till att utjämna skillnader i ohälsa i befolkningen genom att sjukdomar upptäcks tidigt i alla befolkningsgrupper. Ett lågt deltagande i vissa grupper, och i synnerhet i grupper där risken för sjukdomen är högre än genomsnittligt, riskerar istället att öka skillnaderna i ohälsa i befolkningen. Inom ramen för ett pågående flerårigt utvecklingsprojekt vid SKL, Tidig upptäckt genom screening, har några av landets främsta experter fastslagit vilka faktorer de vet respektive tror gynnar deltagandet. De förstnämnda är inbjudan med förbokad tid, ett enkelt ombokningsförfarande, påminnelser, bra bemötande och ökad tillgänglighet. De sistnämnda är kallelsens utformning och information på andra språk än svenska. Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) I Östergötland finns, liksom i samtliga Sveriges landsting och regioner, ett screeningprogram för att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovskontroll (GCK). Livmoderhalscancer drabbar ungefär 450 kvinnor i Sverige per år. I Östergötland kallas kvinnor i åldrarna 23-50 på gynekologisk cellprovtagning vart tredje år, medan kvinnor i åldrarna 51-60 år kallas vart femte år. Cellprovtagningen sker på Barnmorskemottagningar respektive Kvinnohälsor på nio platser i länet och kostar 140 kr. Programmets utformning beskrivs närmare i kapitel 3. De mest centrala utvecklingsområden respektive starka sidor som identifierats är de följande: Starka sidor GCK: Förbokade tider används i mycket hög utsträckning, och återkommande kallelser skickas ut var 6:e månad om man uteblir från sitt besök. Vidare finns en medvetenhet om att täckningsgraden behöver förbättras, och ett projekt med ambitionen att öka deltagandet (”Cytbussen”) har genomförts under våren och hösten 2012 men är ännu inte fullständigt utvärderat. Visst regionalt samarbete i syfte att öka likvärdigheten och lärandet av varandra förekommer också. 6(96) Utvecklingsområden GCK: Låg täckningsgrad: Screeningprogrammets absolut viktigaste utvecklingsområde är den låga täckningsgraden. Täckningsgraden är låg i förhållande till de nationella målen, och det finns tendens till sjunkande täckningsgrader i två av tre länsdelar. Ojämn täckningsgrad: Det finns relativt stora skillnader i täckningsgrad mellan olika åldrar och olika socioekonomiska grupper. Deltagandet behöver särskilt öka bland yngre kvinnor och bland kvinnor i grupper med lägre socioekonomisk status. Möjligheterna till ombokning bör stärkas: Möjligheterna till ombokning av den tid som finns i kallelsen är idag varierande, men är i sammanhanget relativt få. Ombokning via webben är under införande. Det är viktigt att ombokningsmöjligheten utformas så att den blir så enkel som möjligt för kvinnan att använda. Ju enklare ombokningen är, desto större effekt kan den antas ha på deltagandet i grupper med sämre språkkunskaper eller i andra grupper där deltagandet är lågt, såsom exempelvis gruppen yngre kvinnor. Den systematiska uppföljningen av deltagandet kan utvecklas: I en situation med låg täckningsgrad bör systematiskt arbete bedrivas för att följa upp och analysera vilka kvinnor det är som inte deltar, varför så är fallet, samt vilka vägar som finns för att nå dessa. Mammografi I Östergötland finns, liksom i samtliga Sveriges landsting och regioner, ett screeningprogram för att upptäcka bröstcancer – en sjukdom som drabbar 7000-8000 kvinnor årligen i Sverige. I Östergötland kallas kvinnor i åldrarna 40-74 år för undersökning genom mammografi vartannat år. Detta innebär att mellan 40 000 och 45 000 kvinnor kallas till mammografi varje år. Undersökningen utförs på mottagningar i Linköping, Norrköping respektive Motala och kostar 140 kr. De viktigaste starka sidor respektive utvecklingsområden som identifierats är de följande: Starka sidor mammografiscreening: Det nationella målet om 80 procents deltagandefrekvens uppnåddes under 2011 Flera möjligheter till ombokning finns, inklusive enkel ombokning via kod på kallelsen Förbättringsprocesser pågår för den vårdkedja som startar med screeningen (Bröstprocessen) Utvecklingsområden mammografiscreening: Inga påminnelser skickas: De kvinnor som uteblir påminns inte, utan kallas istället först vid nästa ordinarie tillfälle, vilket ligger ytterligare 2 år fram i tiden. Deltagandet varierar beroende på socioekonomisk situation: Det har i föreliggande utredning konstaterats att kvinnor som bor i områden med lägre socioekonomisk status deltar i screeningprogrammet i lägre utsträckning än andra kvinnor, vilket ligger i linje med den vetenskapliga litteraturen på området. Att minska dessa skillnader är ett utvecklingsområde. I sammanhanget bör nämnas att den kallelse som används inte innehåller information på annat språk än svenska eller hänvisningar till var sådan information finns. Inget systematiskt arbete för att öka deltagandet bedrivs: Visserligen nåddes under 2011 det nationella målet om 80 procentigt deltagande. Målet ska dock betraktas som ett golv, inte ett tak. De kallelsesystem som används ger möjlighet att analysera vilka kvinnor det är som uteblir, vilket kan utgöra en utgångspunkt i arbetet mot ökat deltagande. 7(96) Mammografiverksamheten har tidigare varit sårbar för frånvaro. Under 2012 har bildgranskningen upphandlats och förändringar av vårdflöden och arbetssätt görs inom ramen för Bröstprocessen. Det är ännu för tidigt att utvärdera i vilken grad dessa förändringar har bidragit till att minska sårbarheten. Screening för kroppspulsåderbråck i buken I Östergötland bedrivs också, liksom i den överväldigande majoriteten av landsting och regioner, screening för att upptäcka kroppspulsåderbråck i buken (bukaortaaneurysm) genom en ultraljudsundersökning. Till skillnad från i screeningprogrammen för att upptäcka bröstcancer och förstadier till livmoderhalscancer, utförs undersökningen för att upptäcka pulsåderbråck endast en gång. Undersökningen, som är avgiftsfri, görs på 65-åriga män, och i Östergötland kallas mellan 2000 och 3000 män per år på undersökning. Bråck som hittas kan opereras i förebyggande syfte. Om bråcken är mindre och därmed bedöms som mindre riskfyllda, vidtar istället årsvisa eller halvårsvisa ultraljudskontroller. Om ett bukaortaaneurysm brister är chanserna till överlevnad små. Ungefär 700-1000 svenskar beräknas avlida av brustet bukaortaaneurysm per år. Majoriteten av dessa är män. Screeningen i Östergötland sker, i motsats till i många andra landsting, enligt en decentraliserad modell med två ”centrala” undersökningsplatser där undersökningar sker i stort sett året runt (ViN och US Linköping), och sju ”perifera” undersökningsplatser – oftast vårdcentraler - som sjukhusets personal besöker en eller ett par dagar per år. Inför dessa besök har männen i närområdet inbjudits till undersökning på den aktuella vårdcentralen. Deltagandefrekvensen är, och har under de senaste åren varit, omkring 85-90 procent, vilket får sägas vara en relativt hög siffra. Tydliga trender när det gäller deltagandet över tid saknas. Skillnaderna i deltagande mellan de olika screeningorterna är inte så stora. De svenska screeningprogrammen för pulsåderbråck är relativt nya (från 2007 och framåt) och forskning om deltagande är begränsad. Det pågår i Östergötland inget strukturerat arbete för att utreda en eventuell koppling mellan deltagande och socioekonomi. Verksamhetsföreträdare uppger dock att det inte är osannolikt att det finns en koppling mellan deltagande och socioekonomi eftersom en sådan kunnat konstateras vid screening för andra tillstånd. Ett nyligen infört kallelsesystem, vilket även sparar uppgifter om de som avböjer att delta i screeningen, underlättar framtida ansträngningar på detta område. Starka sidor screening för kroppspulsåderbråck i buken: Relativt hög deltagandefrekvens Utförlig information: Patienten ges redan i kallelsebrevet utförlig information om sjukdomen, samt informeras om att konsekvensen av screeningen kan bli att en ”krävande” operation rekommenderas, eller att deltagande i ett kontrollprogram, vilket kan pågå i flera års tid, rekommenderas. Vidare understryks frivilligheten starkt. De personer hos vilka ett bråck får ytterligare detaljerad skriftlig information. Tillgängligheten: Screeningen genomförs på flera mindre platser i länet, vilket bidrar till att minska hindren för att delta. Förbokade tider och påminnelser används Effekten av screeningprogrammet beforskas: Effekterna av programmet i termer av upptäckta aneurysm är föremål för forskning, vilket kommer att underlätta långsiktig utvärdering av programmet. 8(96) Utvecklingsområden screening för kroppspulsåderbråck i buken: Arbete för att kartlägga deltagandet och ytterligare öka deltagandefrekvensen: Även om deltagandefrekvensen är relativt hög, skulle en mer institutionaliserad, fortlöpande analys/uppföljning av deltagandefrekvenserna år från år i länet kunna utvecklas. (forts…) Kallelserna finns endast på svenska och hänvisning till information på annat språk saknas. Övrig screening i Östergötland I Östergötland, liksom i Sverige i övrigt, finns inget screeningprogram för att upptäcka prostatacancer i tidigt skede med hjälp av så kallat PSA-prov. Provet erbjuds dock efter samtal med läkare om patienten önskar. Screening för prostatacancer har ibland förespråkats, inte minst mot bakgrund av att omkring 10 000 män i landet drabbas årligen, men de testmetoder som idag står till buds är inte så träffsäkra och risken för överbehandling är stor. Det pågår forskning för att hitta bättre testmetoder inom området. I Östergötland, liksom i samtliga landsting med undantag av Stockholm och Gotland, finns inte heller något screeningprogram för att upptäcka tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer), vilket drabbar ungefär 6000 svenskar per år. Ungefär hälften av de drabbade avlider under en femårsperiod efter diagnos. I screeningprogrammen i Stockholm och på Gotland används en kombination av avföringsprover och koloskopier för att upptäcka sjukdomen. Det finns ingen rekommendation om införande från Socialstyrelsens sida - i de senaste riktlinjerna klassificerades screeningprogram som ”forskning och utveckling”. I dagsläget planerar landets Regionala cancercentrum en större studie för att belysa effekterna av ett införande av ett screeningprogram. I Östergötland, liksom i många andra landsting, undersöks i nuläget möjligheterna att delta i studien, och beslut om deltagande väntas under 2013. I Östergötland föds årligen omkring 5000 barn. De gravida mödrarna tas omhand inom mödrahälsovården i länet och de nyfödda tas omhand på kvinnoklinikerna i Norrköping respektive Linköping, samt i öppenvård inom BB-mottagningarna på US, ViN och LiM. I samband med graviditeten screenas mödrarna för en rad tillstånd som riskerar att komplicera förlossningen. Verksamheten är relativt omfattande. Gravida kvinnor kontrolleras exempelvis för fetma, anemi, diabetes och högt blodtryck. De tillfrågas också om sina tobaksvanor samt om förekomsten av våld i nära relationer, även om en tydlig förbättringspotential finns rörande hur stor andel som tillfrågas om det senare. Vidare används validerade frågeformulär för att screena för riskbruk av alkohol hos gravida kvinnor, samt för att screena för depressioner såväl under graviditeten som efter förlossningen. Även foster screenas för olika åkommor. I Östergötland, liksom i övriga landet, bedrivs fosterdiagnostik i form av nackuppklarningstest (NUPP-test) och kombinerat ultraljud och biokemiskt test (KUB-test). Syftet är att upptäcka kromosomförändringar tidigt under graviditeten (cirka vecka 10-13). Den vanligaste kromosomförändringen är Downs syndrom. I Östergötland genomgår ungefär 85 procent av de gravida mödrarna KUB-test. I vecka 18 erbjuds en ultraljudsundersökning. Vid denna undersökning screenas för större missbildningar, exempelvis i hjärtat, hjärnan, njurar, urinblåsa, ryggmärgsbråck, bukväggsbråck med mera. Det är mycket få kvinnor i länet som väljer att avstå från ultraljudsundersökningen. 9(96) Också nyfödda barn screenas för olika tillstånd. Sedan mitten av 1960-talet tas ett blodprov kallat PKU-prov 1 på alla nyfödda barn i Sverige. Provet tas av barnmorskor på länets kvinnokliniker så snart som möjligt efter födseln, och testas sedan för 24 allvarliga sjukdomar. Gemensamt för sjukdomarna är att de är mycket ovanliga men allvarliga medfödda sjukdomar som går att behandla så att besvären helt eller delvis lindras, samt att en tidig diagnos är viktig för prognosen. I Östergötland föds i storleksordningen 5 barn med någon av dessa sjukdomar varje år. Bortfallet vid PKU-prov är mycket litet. Innan det nyfödda barnet och modern lämnar sjukhuset, undersökts barnet av läkare. Denna undersökning kan ses som en form av screening, då den bland annat inriktas på att hitta hjärtfel, gulsot, ögonsjukdomen medfödd grå starr (kongenital katarakt) och medfödd höftledsinstabilitet. Många barn screenas också för medfödd hörselnedsättning redan innan de lämnar sjukhuset. De som inte screenats i anslutning till födseln bjuds in till screening under sina första månader i livet. I Östergötland inbjuds barn till en rad kontroller under sitt första levnadsår. De inbjuds också till kontroll vid 18-månaders, 2,5 års, 4 års och 5 års ålder. Vid dessa undersökningar kontrolleras bland annat vikt och längd. Vid några av kontrollerna sker dock undersökningar av screeningkaraktär, inte minst rörande syn- och hörselnedsättningar (främst vid 4årskontrollen). Vid 2,5-årskontrollen sker också en språkscreening där barnets språkliga förmåga kontrolleras. En tid efter femårskontrollen överlämnas ansvaret för kontroller och eventuell screening av barn från landstinget till kommunernas skolhälsovård. Inom skolhälsovården görs en rad olika rutinkontroller av exempelvis längd och vikt, men någon allmän screening för mer specifika sjukdomstillstånd förekommer inte. 1 Provet kallas för PKU-provet eftersom den första sjukdomen som det analyserades för var fenylketonuri, vilket på engelska förkortas PKU 10(96) 1. Bakgrund 1.1 Uppdragsbeskrivning och avgränsningar I Östergötland har hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) huvudansvaret för att befolkningens behov av hälso- och sjukvård uppfylls på bästa möjliga sätt, inom de ekonomiska ramar som landstingsfullmäktige beslutar om. HSN:s verksamhetsplaner, vilka utkommer en gång per år, är utgångspunkten för nämndens beställningsarbete och anger förutsättningar, uppdrag och målbilder för det kommande året. I HSN:s verksamhetsplan för 2012, har Ledningsstaben getts i uppdrag att utreda området screening. Uppdraget utgör ett så kallat särskilt utredningsuppdrag. Uppdraget, som fortsättningsvis benämns screeninguppdraget, formulerades i verksamhetsplanen enligt nedan: ”Ledningsstaben ska under 2012 genomföra ett särskilt utredningsuppdrag inom området screening. Sjukvårdshuvudmännen utsätts allt oftare för opinionstryck som kräver att screeningprogram ska etableras för olika sjukdomstillstånd. Det har ibland visat sig att nyttan av dessa program har varit begränsad och knappast kunnat motivera kostnaden. Utredningsuppdraget ska ge beslutsfattare i landstinget verktyg för att kunna bedöma när det – ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv – kan vara motiverat med screeningprogram och när det finns skäl att avstå. Här finns även ett nationellt engagemang genom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som har ett uppdrag att se över bland annat följsamhet till programmen, kallelser, bokningssystem etc. Tillämpningen av de vetenskapliga framstegen på det genetiska området har också etiska implikationer inom detta område. Det kan exempelvis gälla fosterdiagnostik. Dessa aspekter skall också belysas i utredningen. En brukardialogberedning bör knytas till detta uppdrag, eftersom medborgarnas/patienternas synpunkter/ erfarenheter är en viktig aspekt. Brukardialogberedningens arbete bör därför få karaktären av ”medborgardialog”. Genomfört uppdrag ska avrapporteras till nämnden före utgången av 2012. Beredningen 2 för behovsstyrning ansvarar för uppdraget.” I verksamhetsplanen definierades screening som: ”Medicinska undersökningar av individer för att diagnostisera en sjukdom, utan att individerna uppvisar några symtom på sjukdomen. Avsikten med screening är att hitta sjukdomar hos befolkningen så tidigt att det med behandlingsmetoder går att minska risken för dödsfall och lidande.” 1.1.1 Avgränsning av uppdraget Efter diskussioner i den beredning som ansvarar för screeninguppdraget, beredningen för behovsstyrning, beslutades att uppdraget skulle avgränsas. Som grund för avgränsningsdiskussionen låg en uppdelning av uppdraget i fyra delar utifrån skrivningen i verksamhetsplanen ovan: 1) För det första finns i skrivningen ett parti som rör vilka verktyg landstinget ska använda sig av vid eventuella propåer om införande av screeningprogram. 2) För det andra finns ett avsnitt som rör hur de screeningprogram som idag bedrivs i landstinget fungerar med avseende på bland annat följsamheten. 3) För det tredje finns en del som rör screening på det genetiska området och de etiska spörsmål som är förknippade med sådan screening. 4) För det fjärde rör en del av skrivningen genomförandet av en medborgardialog. 2 HSN:s Verksamhetsplan 2012, s. 9 11(96) Avgränsningen hade dels sin grund i uppdragets vida omfattning, men även i att det under hösten 2011, efter det att verksamhetsplanen fastställts, från Socialdepartementets och Socialstyrelsens sida påbörjades ett arbete på nationell nivå för att införa en Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet. Detta arbete, vilket även skall ligga till grund för de processer som styr införande av screeningprogram på andra områden, resulterade i mars 2012 i ett dokument som presenterade ett förslag till svensk modell för införande av screeningprogram framtagen av Socialstyrelsen på uppdrag av Socialdepartementet. Modellen ställer upp kriterier som bör uppfyllas för att ett screeningprogram ska vara lämpligt att införa, och berör därför punkt 1 i detta utredningsuppdrag. Med tanke på utvecklingen på den nationella arenan (modellen är inte färdig utan kommer att utvecklas ytterligare under våren 2013) har screeninguppdragets första del avgränsats till att presentera och föra en diskussion kring Socialstyrelsens Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet för att därigenom belysa vilka kriterier som bör beaktas vid diskussioner kring införande av screeningprogram. Uppdragets andra del, rörande hur de befintliga screeningprogrammen bedrivs, avgränsades på så sätt att det huvudsakligen är de tre stora allmänna screeningprogrammen för att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer (kvinnor 23-60 år), bröstcancer (kvinnor 40-74 år) respektive pulsåderbråck i buken (män screenas under det år de fyller 65 år), som berörs. Dessa screeningprogram har valts då alla landsting (livmoderhalscancer och bröstcancer) eller nästan alla landsting (pulsåderbråck) har liknande program. De har också valts mot bakgrund av att landstinget aktivt kallar medborgaren till en undersökning där själva screeningen är det enda syftet med besöket. Medborgaren har således kallats till hälso- och sjukvården utan att redan befinna sig där på grund av självupplevda behov. Övrig screeningverksamhet bedrivs i allmänhet på personer som är i ett skede i livet där det är naturligt med regelbundna kontroller från vårdens sida, exempelvis på nyfödda barn och gravida eller nyförlösta kvinnor. Sådan screeningverksamhet presenteras i kapitel 6, men analyseras inte lika grundligt som de tre screeningprogram som nämnts ovan. Vidare avgränsades uppdraget på så sätt att dess tredje del, rörande utvecklingen av screening på det genetiska området, fosterdiagnostik och de etiska implikationer som förknippas med denna, sköts på framtiden. Detta skedde dels då området sakkunskapsmässigt delvis skiljer sig från övriga områden, men även eftersom uppdragets tidsram inte bedömdes tillräcklig för en uttömmande undersökning och diskussion av frågan. En kortare diskussion om screening i allmänhet och de etiska frågor som screening väcker, förs dock i avsnitt 1.3. Uppdragets fjärde del, medborgardialogen, har genomförts i enlighet med den ursprungliga uppdragsbeskrivningen och har således inte avgränsats. Efter avgränsningar omfattade således 2012 års särskilda utredningsuppdrag om screening, screeninguppdraget, följande delar: 1) Presentation och diskussion av den Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet som håller på att införas och därigenom diskussion av vilka faktorer som bör beaktas vid införande av screeningprogram 2) Undersökning av hur screeningprogrammen för att upptäcka bröstcancer, pulsåderbråck och förstadier till livmoderhalscancer bedrivs i Östergötland med avseende på följsamhet, kallelser och SKL:s nationella engagemang på området 3) Genomförandet av en medborgardialog 12(96) Medborgardialogens resultat presenteras i en separat Medborgardialograpport i december 2012. Även under 2013 kommer en medborgardialog att genomföras. Denna kopplas då till screening i relation till genetik, etik och framtiden. 1.2 Begreppet screening Den definition av screening som HSN valt i sin verksamhetsplan lyder: ”Medicinska undersökningar av individer för att diagnostisera en sjukdom, utan att individerna uppvisar några symtom på sjukdomen. Avsikten med screening är att hitta sjukdomar hos befolkningen så tidigt att det med behandlingsmetoder går att minska risken för dödsfall och lidande.” 3 Denna definition stämmer väl överens med andra aktörers definitioner. I statens offentliga utredning En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) finns dock en något mer uttömmande definition, i vilken en åtskillnad görs mellan så kallad organiserad screening och opportunistisk screening: ”Screening innebär undersökning av symptomfria, och tillsynes friska, individer med avsikt att hitta sjukdom eller dess förstadier i ett skede där bot är möjlig. Screeningen kan vara organiserad vilket innebär att hela befolkningsgrupper inbjuds att genomgå en specifik diagnostisk test med specifik periodicitet, eller opportunistisk, dvs. initierad av patient eller hälso- och sjukvårdspersonal. Opportunistisk screening är svår att utvärdera och karaktäriseras ofta av oklar effektivitet, hög marginalkostnad liksom ojämlik tillgång.” 4 (fetstil tillagd) Opportunistisk screening kallas ibland också för ”vild screening”. Till denna typ av screening räknas också olika former av gör-det-själv-tester som kan köpas av medborgare i butik eller på webben. Ibland hörs också begreppet ”allmän screening”, vilket då oftast avser organiserad screening mot en mycket brett definierad befolkningsgrupp som vanligen endast avgränsas av åldersspann. Som framgår av diskussionen om avgränsning ovan är det den organiserade allmänna screeningen som är fokus i föreliggande rapport. Anledningen är dels att denna screening organiseras och till stor del bekostas av sjukvårdshuvudmännen, dels att den aktivt efterfrågar medborgarnas tid och pengar, vilket, tillsammans med de felaktiga besked om sjukdom eller frånvaro av sjukdom som ibland förekommer, ger upphov till viktiga etiska frågor. 1.3 Etiska överväganden vid screening I detta avsnitt förs en övergripande diskussion om screening och etik. Eftersom den organiserade screeningen, även om den är frivillig, sker på samhällets initiativ, och eftersom ingen screening är hundra procent träffsäker när det gäller att hitta sjukdomar, ger screening upphov till en rad etiska frågor. Det är viktigt att komma ihåg att även om syftet med all organiserad screening är att hitta sjukdomar hos befolkningen så tidigt att det med behandlingsmetoder går att minska risken för dödsfall och lidande, så kan en bedömning av screeningen ur ett etiskt perspektiv utfalla olika inom skilda områden. Om ett screeningprogram kan bedömas vara etiskt försvarbart eller inte beror exempelvis på den använda metodens träffsäkerhet, omfattningen av själva screeninundersökningen och därtill kopplade biverkningar, samt omfattningen om den behandling som kan sättas in när sjukdom 3 4 HSN:s Verksamhetsplan 2012, s. 9 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 58 13(96) konstaterats, och därtill kopplade biverkningar. Screening innebär i många fall att personer som riskerar att bli allvarligt sjuka får tidig behandling, slipper lidande och överlever sjukdomen. Men ett antal personer får falska sjukdomsbesked och drabbas till följd av detta av oro och ångest. Ytterligare andra genomgår omfattande behandlingar, som ibland även är riskabla, i onödan. Screening kan också medföra att personer invaggas i en falsk trygghet eftersom de trots ett negativt testresultat drabbas av den sjukdom de screenats för. Screening aktualiserar också frågor om huruvida tidig upptäckt alltid är något positivt, samt vad som kan anses vara friskt och sjukt – vilka åkommor ska vi egentligen screena för? I etisk diskussion om screening bör inte heller en prioriteringsdiskussion om sjukvårdens resurser glömmas bort. Screening tar å ena sidan resurser från annan vård, men kan å andra sidan bidra till att spara resurser längre fram i vårdkedjan då tidig upptäckt kan ge möjlighet till mer kostnadseffektiv behandling än vad som vore möjligt vid senare upptäckt. En diskussion om screening och etik bör ta sin utgångspunkt i de tio kriterier för screening som forskarna Wilson och Jungner år 1968 definierade åt WHO. Kriterierna, som bör vara uppfyllda innan organiserad allmän screening övervägs, har sammanförts i fyra huvudpunkter 5 , vilka refereras nedan: 1. Vilken betydelse har sjukdomen? Av praktiska och etiska skäl bör massundersökningar begränsas till sjukdomar som är betydelsefulla ur folkhälsosynpunkt. Sjukdomarna bör vara vanliga och/eller medföra betydande lidande och sjukdom för individen. När bedömningen av sjukdomens betydelse ska göras krävs nyanserade överväganden som beaktar förekomst, ålder vid insjuknande, prognos, behandlingskomplikationer, kostnader etc. 2. Är diagnosmetoden tillräckligt bra? Metoden bör ha hög känslighet och träffsäkerhet, det vill säga stor förmåga att upptäcka sjukdom när sådan finns och tillförlitligt kunna utesluta sjukdom hos dem som är friska. Metoden måste också vara accepterad av målgruppen. 3. Finns det tillgång till effektiv behandling? Det ska finnas behandling som ändrar sjukdomens naturliga förlopp i gynnsam riktning. Under senare år har enighet nåtts om att behandlingseffekter bör dokumenteras i randomiserade studier. 4. Står kostnaderna i rimlig proportion till effekterna? Kostnaderna för screeningprogrammet, inklusive kompletterande diagnostik och behandling bör beräknas, liksom deltagarnas uppoffringar, exempelvis i form av tid och utgifter för resor. Även psykiskt och fysiskt obehag bör inkluderas i analysen. Dessa kriterier har av vissa länder kompletterats, och en variant av dem finns i den svenska Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet som tidigare omtalats. Innehållet i denna modell kommer närmare att beröras i kapitel 2. Nedan följer en kortfattad diskussion om några av de faktorer som påverkar en etisk diskussion om screening. 1.3.1 Potentiell nytta med screening Nytta ur ett samhällsekonomiskt perspektiv 5 Statens Medicinsk Etiska Råd (SMER), Screening på gott och ont, Konferensrapport utgiven med anledning av Etiska Dagen, 14 april 2011, s. 5 14(96) På ett samhällsekonomiskt plan kan screening leda till nytta om screeningen leder till minskade behandlings- och rehabiliteringskostnader för hälso- och sjukvården för den aktuella sjukdomen. Kostnaderna för sjukvårdshuvudmannen kan minska till följd av att tidig upptäckt möjliggör mer kostnadseffektiva behandlingar. Även kostnaden för samhället i stort kan minska genom ökad överlevnad, minskade sjukskrivningar och så vidare. Beräkningar av de kostnader och vinster ett screeningprogram medför, och om ett införande av ett program därmed är samhällsekonomiskt försvarbart är mycket komplicerade. De beror av ett stort antal faktorer, där inte minst träffsäkerheten i screeningmetoden är central. Träffsäkerheten avgör hur många som kan behandlas mer kostnadseffektivt till följd av att sjukdomen upptäckts i ett tidigare stadium än vad som varit fallet utan screening. Träffsäkerheten avgör också hur många som behandlas i onödan (överbehandling) och är därmed central för de kostnader som är förknippade med detta (psykiskt och fysiskt lidande, sjukskrivningar etc.). Olika sjukdomar har, dels på grund av förekomst, dels på grund av symtomen, olika potential att orsaka kostnader för samhället i form av exempelvis behandlingar och sjukskrivningar. Tillsammans med det faktum att olika sjukdomar screenas med olika metoder (med olika kostnad och varierande grad av träffsäkerhet), och att de behandlingar som följer på indikation är olika (och sänker kostnaderna i olika hög grad), medför detta att det är mycket svårt att se att en modell, eller ett verktyg kan användas för att avgöra om screeningprogram i allmänhet är motiverade ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv. Varje screeningprogram som föreslås kräver egna och omfattande beräkningar som baseras på just de metoder och den målgrupp som föreslås innan man kan påvisa att programmet leder till samhällsekonomisk nytta. Nytta ur individens perspektiv För de individer som genomgått screening och fått botande behandling för den sjukdom som påträffades vid screeningen, kan nyttan av screening uttryckas i termer av ökad livskvalitet och ökad livslängd (om sjukdomen som screeningen syftade till att upptäcka medförde en icke försumbar risk att dö i förtid). Det har också hävdats att individer som deltar i screeningprogram får ökad autonomi genom ökad kunskap om sina livsbetingelser. 6 En del personer känner sig säkert lättade när de får bekräftat att de inte lider av en svår sjukdom. Detta reser frågan om ur vilket perspektiv screening skall ses. Screening är nämligen ett mynt med två sidor, dels ett slags konfirmerande av hälsa (för de som befinns vara friska), dels en tidig diagnostik av en botbar sjukdom. I en framtid där antalet screeningmetoder ökar, där efterfrågan på kunskap om den egna hälsan sannolikt kommer att öka, och där krav på införande av screeningprogram sannolikt kommer att bli vanligare, är det viktigt att komma ihåg, och hålla isär, dessa två sidor. Att efterfrågan på en slags hälsokontroll, en slags medicinsk service för att tillfredsställa individers önskan att få bekräftat att de är friska kan komma att öka, innebär inte automatiskt att man har en sådan situation som screeningprogrammen ursprungligen konstruerades för - en situation där samhället aktivt kallar en stor andel av befolkningen för att hitta en presumtivt dödlig sjukdom i botbar fas – en situation där fokus ligger på att finna sjukdom snarare än att bekräfta friskhet. 1.3.2 Potentiella negativa konsekvenser av screening Falskt positiva besked och överbehandling, falskt negativa besked och falsk trygghet Eftersom screening ytterst handlar om att skilja de som är sjuka från de som är friska, får deltagare i screeningprogram alltid ett positivt (indikation för sjukdom föreligger) eller 6 Liss, Per-Erik; Lundgren, Fredrik; ”Etiska skäl talar för screening för bukaortaaneurysm hos 65-åriga män”, Läkartidningen, nr 32-33, 2005, vol. 102, ss. 2216-2219 15(96) negativt besked (indikation föreligger inte). Ett falskt positivt besked kan, förutom den psykologiska oro detta medför, leda till att personen i onödan utsätts för en behandling som dels kan vara riskabel i sig, dels kan sänka livskvaliteten till följd av biverkningar. Hur stor denna så kallade överbehandling är, och vilken kostnad och vilket lidande den medför, är en viktig parameter när en etisk diskussion kring införande av screeningprogram förs. Denna diskussion har inte minst varit omfattande när det rör screening för prostatacancer genom användandet av PSA-prov, där falskt positiva svar är relativt vanliga, vilket avhandlas i avsnitt 6.1. Ett falskt negativt besked kan leda till en falsk trygghet, och i värsta fall att individen inte söker behandling vid symtom och att behandlingen därmed skjuts på framtiden. Även korrekta positiva besked kan leda till oro, nedstämdhet och ångest. Den efterföljande behandlingen kan också vara riskfylld och påverka livskvaliteten. Mot detta ska dock vägas att möjligheterna till bot i allmänhet är bättre i ett tidigt stadium av sjukdomen för de sjukdomar som föreslås för screening. Generellt kan sägas att studier av screeningbeskedens psykologiska effekter och effekter på livskvaliteten utgör en central del av en meningsfull etisk diskussion - endast studier av effekter på dödligheten och kostnaden räcker inte. Detta gäller i synnerhet screeningprogram med långa ledtider mellan indikation och åtgärd. Risk för undanträngning av annan vård och vårdens prioriteringsprinciper Knappa resurser inom hälso- och sjukvården ställer krav på prioriteringar. Satsningar på screeningprogram kräver resurser, vilket kan innebära att resurser flyttas från annan vård, eller att annan vård inte tillförs nya resurser i samma utsträckning som annars vore fallet. Hur screeningverksamhet skall prioriteras i jämförelse med annan vård är en svår fråga. Hälsooch sjukvårdslagen anger i sin andra paragraf att ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.” Enligt lagen skall alltså den person som har störst behov av vård ges företräde. Principerna för hälso- och sjukvårdens prioriteringar har på ett noggrannare sätt beskrivits i den så kallade Prioriteringsutredningen, Vårdens svåra val. Slutbetänkande från Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5). I denna fastslogs att vården bör prioritera sina resurser enligt följande tre principer: 7 1. människovärdesprincipen (alla människor har lika värde), som är överordnad 2. behovs- eller solidaritetsprincipen (resurserna bör satsas på de verksamhetsområden och individer där behoven är som störst, och behov hos grupper som har mindre möjligheter än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter bör särskilt beaktas), som i sin tur är överordnad 3. kostnadseffektivitetsprincipen (en rimlig relation mellan kostnad och effekt bör eftersträvas, men principen bör endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom, vid olika sjukdomar går effekterna inte att jämföra på ett rättvisande sätt). Dessa principer bör också vara vägledande i en diskussion kring hur screening ska prioriteras i jämförelse med annan verksamhet. Förutsatt att människovärdesprincipen inte åsidosätts, uppstår således frågan om hur stora behov av screening som finns i den grupp som ska bli 7 SOU (1995:5) Vårdens svåra val. Slutbetänkande från Prioriteringsutredningen, s. 22 16(96) föremål för screening, i jämförelse med andra behov i samma grupp och behov i andra grupper. Hur stort ett behov är, är enligt Prioriteringsutredningen relaterat till hälsa och livskvalitet. Ju svårare sjukdom en person har och ju sämre livskvaliteten är desto större är behovet. Svårighetsgraden är i sin tur beroende av de tre parametrarna lidande, funktionsnedsättning och medicinsk prognos. Prognosen kan avse risk för dödlig utgång på kort eller lång sikt vid utebliven vård, risk för invaliditet eller fortsatt lidande. Prioriteringsutredningen slår fast att det endast är genom sammanvägning av de olika aspekterna som en helhetssyn kan uppnås, och att behov av hälso- och sjukvård inte alltid svarar mot efterfrågan. 8 Vid en värdering av satsningar på screening i jämförelse med satsningar på annan vård bör således behoven beaktas först. Först därefter bör argument som rör ökad kostnadseffektivitet beaktas. 1.3.3 Screening och krav på informerat samtycke Ett högt deltagande i ett screeningprogram leder i allmänhet till bättre kostnadseffektivitet eftersom fler patienters sjukdom upptäcks i ett tidigt stadium där behandlingen är mer kostnadseffektiv. Ett högt deltagande leder också till att fler människor kan besparas det lidande och den risk för förtida död som en obehandlad, sjukdom medför. Av dessa skäl eftersträvar sjukvårdshuvudmännen ett så högt deltagande i screeningprogram som möjligt. Det har också framförts att screeningprogram inte kan ha alltför låg andel deltagande om de ska anses vara etiskt försvarbara. Detta eftersom screeningens negativa konsekvenser i form av potentiellt falskt positiva test, överbehandling och falskt negativa test, alltid måste vägas mot vinsterna i hälsa på befolkningsnivå, vilken blir mindre vid lågt än vid högt deltagande. Mot bakgrund av alla fördelar med ett högt deltagande, är det viktigt att poängtera att deltagande i screeningprogram ska vara frivilligt. Ur ett etiskt perspektiv är människors rätt till autonomi central. För att denna autonomi skall respekteras, krävs att medverkan i screeningprogram sker först efter samtycke. Men respekten för autonomin kräver inte endast ett samtycke, utan att också samtycket är informerat och frivilligt. Det ligger en pedagogisk utmaning i att kunna ge tillräcklig information för att individen skall kunna fatta ett rationellt beslut om att delta eller inte. Den information som ges skall inte endast röra själva screeningmetoden, utan även beröra hur eventuella efterföljande åtgärder konkret kommer att gå till, samt vilka risker som är förknippade med dels själva screeningen, dels de åtgärder som kan bli aktuella. Informationen skall ges på sådant sätt att risken för oro och ångest minimeras, men bör inte endast innehålla förväntade positiva konsekvenser om deltagande, utan också tänkbara negativa konsekvenser 9 . För de individer som saknar förmåga att fatta eller uttrycka ett rationellt beslut om att delta eller inte bör beslut från ställföreträdare eftersträvas. 1.3.4 Screening, genetik och den personliga integriteten i framtiden Att bli kallad till screening innebär att man som individ blivit identifierad som tillhörande en riskgrupp. Även om denna vid organiserad screening kan vara mycket stor (till exempel alla kvinnor mellan 40 och 74 år vid mammografi) så kan den ibland vara mindre. För att minimera risken för stigmatisering (här avses att man som kallad känner sig utpekad eller 8 9 SOU (1995:5) Vårdens svåra val. Slutbetänkande från Prioriteringsutredningen, s. 105 Liss, Per-Erik; Lundgren, Fredrik (2005), s. 2218 Liss, Per-Erik; Lundgren, Fredrik; (2005), s. 2218 17(96) känner att den personliga integriteten har utmanats) bör det, i informationen till den kallade, tydligt framgå hur den grupp man kallas som en del av har avgränsats. Kravet på informerat samtycke reser också frågor kring hur den personliga integriteten skall hanteras vid screening av barn eller foster (fosterdiagnostik), där informerat samtycke är omöjligt att få. Ett exempel är screening för Downs syndrom på fosterstadiet genom ett så kallat nackuppklarningstest – NUPP-test - som genomförs genom ultraljud, eller genom ett mer träffsäkert test där ultraljudet kombineras med ett blodprov, ett så kallat KUB-test (se avsnitt 6.3). Liknande frågor reses vid screening av nyfödda genom det så kallade PKU-testet. Detta test tas sedan mitten av 60-talet på alla nyfödda barn i Sverige. Testet, som tas i form av ett blodprov när barnet endast är några dagar gammalt, syftade ursprungligen till att upptäcka den ovanliga, medfödda och allvarliga sjukdomen fenylketonuri (PKU), men antalet sjukdomar som blodprovet screenades för ökade senare till fem. I november 2010 utökades dock antalet sjukdomar som blodproven screenades för till 24. De nya sjukdomarna är, i likhet med de ursprungliga, ovanliga, medfödda, allvarliga och behandlingsbara, och en tidig diagnos är viktig för diagnosen. Hur ovanliga sjukdomarna är illustreras av att man tidigare, när proverna screenades för fem sjukdomar, hittade ungefär 50 barn i Sverige årligen med någon av sjukdomarna, medan man numera, med screening för 24 sjukdomar, beräknas hitta ytterligare 10-15 barn varje år 10 . Barnets PKU-blodprov sparas alltsedan 1975 i PKU-biobanken om man inte som vårdnadshavare aktivt väljer att skriftligen tacka nej till detta. Man kan även som vuxen begära utträde. Sparandet sker bland annat i forskningssyfte. (Se vidare avsnitt 6.4.) Sparandet väcker frågor om hur vi i framtiden ska hantera den överskottsinformation som olika former genetisk screening kan ge upphov till. Ett blodprov innehåller alltid en individs gensekvens (genom). Generna kan redan idag analyseras för att fastställa sannolikheten för att personen drabbas av ett antal sjukdomar. Kunskaperna om dessa analyser kommer att öka i framtiden. Det går redan idag att köpa vissa former av gör-det-själv-tester som bygger på genetisk analys, och detta kommer sannolikt att bli mer vanligt i framtiden, inte minst mot bakgrund av att kostnaderna för att mångfaldiga och undersöka en människas DNA-sekvens har sjunkit drastiskt på kort tid. Överskottsinformationen (de delar av DNA-sekvensen vars funktion vi idag inte förstår) kanske inte säger patienten eller vårdpersonalen så mycket idag – men kan bli värdefull i framtiden. I framtiden kanske en viss gensekvens kan kopplas till en nästan hundraprocentig förekomst av en allvarlig sjukdom. Vem ska ha makten över den information som finns gömd i genomet? Var ska den förvaras? Vem ska tolka informationen? Ska man ha rätt att få slippa veta? Om så är fallet - är det då etiskt försvarbart med genetisk screening på fosterstadiet, vilket skulle vara att föredra om syftet är att upptäcka sjukdomar i så tidiga stadier som möjligt? Hur ska den kunskap patienten på detta sätt kan få om sin egen hälsa användas i kontakter med exempelvis försäkringsbolag – ska patienten tvingas uppge resultaten på redan tagna tester? Kommer gentester att krävas innan en försäkring tecknas? Frågorna om testernas träffsäkerhet är också komplicerad. Hur ska vårdpersonal på ett bra sätt kunna informera patienterna så att informerat samtycke kan uppnås när antalet gener, genkombinationer och potentiella sjukdomar är så stort? 11 Och vad gör vi med den information som är osäker? De sjukdomar som hälso- och sjukvården idag screenar nyfödda för utlöses i allmänhet av en gen. De är ofta ärftliga med hög penetrans 10 11 http://www.karolinska.se/OM/press-nyheter/nyhetslista/Screeningen-av-nyfodda-med-PKU-prov-utokas/ Statens Medicinsk Etiska Råd (SMER), (2011) s. 14 18(96) (det vill säga att många av dem som bär på anlaget faktiskt blir sjuka) och de är ovanliga. Detta gäller inte för flera av de vanliga och kostnadsdrivande folksjukdomar för vilka screeningprogram i framtiden kan komma att föreslås. Ett exempel är diabetes, där det inte är en gen som avgör om man blir sjuk, utan samspelet mellan många gener och miljön. Således finns det många personer som bär på anlag för folksjukdomar utan att bli sjuka. Screening av sådana tillstånd aktualiserar frågan om omfattningen av, och riskerna med, eventuell överbehandling och stigmatisering. Dessa frågor aktualiseras också i diskussioner om screening för tillstånd som å ena sidan saknar entydiga biologiska markörer, men för vilka man å andra sidan vet att tidiga insatser kan förbättra prognosen. Detta gäller exempelvis diskussioner om screening för ADHD och autism. Inom många av dessa områden behövs mer kunskap om de psykologiska effekterna av falskt positiva svar innan screening övervägs 12 . Sammantaget kan sägas att den tekniska utvecklingen av nya screeningmetoder går mycket snabbt, och att detta inte minst gäller på det genetiska området. Av denna anledning är det mycket viktigt att beakta de frågor som ovan rests innan beslut om att införa nya screeningprogram fattas. 1.4 Screening, jämlikhet och deltagarfrekvensens betydelse Som ovan nämnts anges i hälso- och sjukvårdslagen att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Omfattande screeningprogram, där människor från alla delar av landet och alla socioekonomiska grupper erbjuds delta, har potential att jämna ut skillnader i ohälsa. Detta förutsätter dock ett brett deltagande i befolkningen. Om deltagandet istället är lågt, och om det är snedfördelat så att vissa grupper deltar i lägre utsträckning än andra, kan screeningprogram snarare bidra till att öka skillnader i ohälsa genom att sjukdomar upptäcks i ett senare stadium hos individer ur vissa grupper än hos individer ur andra. Flera av de screeningmetoder som idag används syftar till att hitta cancer, inte minst eftersom tidig upptäckt är viktigt för prognosen vid de flesta cancersjukdomar. När det gäller insjuknanderisken och överlevnaden i cancer finns skillnader i landet. Skillnaderna är större mellan socioekonomiska grupper än mellan olika regioner. Bakgrunden till detta är komplex och mer forskning behövs för att klarlägga orsakerna. Forskarna vet dock att det inte finns några uppenbara skillnader för risken att insjukna i cancer när man tittar på tolv av de vanligast förekommande cancerformerna tillsammans. Men när dessa tolv tumörformer analyseras separat, ser man skillnader mellan grupperna i insjuknande för vissa cancerformer, inte minst lungcancer, där incidensen är högre i grupper med lägre socioekonomi, och malignt melanom bröstcancer och prostatacancer, där incidensen är något högre i grupper med högre socioekonomi. Detta är känt sedan tidigare och beror på att rökvanor, solexponering, mammografiscreening och PSA-provtagning för att upptäcka prostatacancer skiljer sig mellan de tre olika socioekonomiska grupper Socialstyrelsen använder sig av i sina analyser. 13 Skillnaderna i överlevnad mellan olika socioekonomiska grupper är dock tydliga. För var och en av de tolv vanligaste cancerformerna finns en tydlig gradient med bättre överlevnad i den högsta socioekonomiska gruppen. Skillnaderna gäller främst den första tiden efter diagnosen, 12 Ibid, s. 18-21 Socialstyrelsen (2011), Cancer i Sverige – Insjuknande och överlevnad utifrån regional och socioekonomisk indelning, s. 6f, 155f, 172f, 180f, 203f. De cancerformer som undersöktes var cancer i: bröst, bukspottkörtel, livmoderkropp, lunga och luftrör, malignt melanom, njure exkl. njurbäcken, Non-Hodgkin-lymfom, prostata, tjocktarm, ändtarm, urinblåsa, äggstockar. 13 19(96) och detta understryker att bakgrunden är komplex. 14 En bidragande orsak till detta kan vara att personer som lever under sämre socioekonomiska förhållanden i mindre utsträckning än andra deltar i screening och att deras cancrar därför upptäcks i ett senare skede, vilket ger sämre prognos. Sådana samband har bland annat setts när det gäller screening för bröstcancer. 15 Samtidigt finns vissa resultat rörande bröstcancer som tyder på att skillnaderna i överlevnad mellan olika socioekonomiska grupper inte endast kan förklaras av skillnader i deltagandet. 16 Sambanden mellan dödlighet, deltagande i screening och socioekonomisk bakgrund, är således komplexa. Det står dock klart att det på nationell nivå finns skillnader i deltagande i de screeningprogram som finns, och att ett viktigt steg mot ökad jämlikhet i vården består i att utjämna dessa skillnader genom arbete för ökat deltagande i de grupper där deltagandet idag är som lägst. Vilka grupper detta är, på nationell nivå och i Östergötland, berörs närmare i de kapitel som avhandlar respektive screeningprogram. En ökad deltagarfrekvens (andelen individer som deltar efter att ha kallats till en undersökning inom ramen för screeningprogrammet) skulle också öka täckningsgraden. Detta begrepp är snarlikt deltagarfrekvensen, men avser den totala andel av målgruppen som genomgått screening oavsett om detta skedde inom ramen för programmet eller på eget initiativ. I täckningsgraden räknas alltså även de som screenat sig genom opportunistisk screening, och de som står under övervakningsprogram på grund av tidigare sjukdom och därför screenas extra frekvent, in. Som framgår av ovan är alltså en hög deltagandefrekvens och en hög täckningsgrad inte endast viktiga ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv, vilket tidigare berörts, utan också ur ett jämlikhetsperspektiv. Men, vilka är då de aktörer som ska verka för ökade täckningsgrader och i detta arbete beakta de etiska frågor som berörts i avsnitten ovan? Vem äger screeningfrågan? En ansats till svar ges i nästa kapitel. 14 Ibid, s. 6f Zackrisson S, Andersson I, Manjer I, Janzon L; ”Non-attendance in breast cancer screening is associated with unfavourable socio-economic circumstances and advanced carcinoma” International Journal of Cancer , 2004; 108: 5: 754-760 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 60f Socialstyrelsen (2011); Ojämna villkor för hälsa och vård, s. 54 SKL (2009); Vård på (o)lika villkor – en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård, s. 51 f 16 Socialstyrelsen (2011); Ojämna villkor för hälsa och vård, s. 57 15 20(96) 2. Staten, landstingen och screeningfrågan 2.1 Vilka roller har staten, landstingen, Regionala cancercentrum och SKL? 2.1.1 Nationell samordning av screeningverksamheten saknas I Sverige finns inte en central myndighet med helhetsansvar för utvärdering, införande eller genomförande av screeningverksamhet. Sverige har istället en lång tradition av relativt omfattande självstyre för sjukvårdshuvudmännen. Vilka typer av screeningprogram som finns hos de olika sjukvårdshuvudmännen, och hur dessa bedrivs, varierar. Detta gäller både för de mindre omfattande screeningprogram som riktas mot specifika riskgrupper och för den organiserade allmänna screeningen. Även den opportunistiska screeningens omfattning skiljer sig åt. Några av de screeningprogram som idag är mest utbredda är screeningprogrammen för bröstcancer, förstadier till livmoderhalscancer och screeningen av nyfödda genom det ovan nämnda PKU-testet. Dessa erbjuds av alla landsting, och kan därmed sägas vara nationella, men formerna och kallelseintervallen kan skilja sig något åt för de två förstnämnda. Screeningprogram har ofta införts successivt över landet efter det att något eller några landsting gått i bräschen, och andra senare följt efter. Det har alltså sällan varit fråga om statliga beslut och uniformt och samtidigt införande hos samtliga sjukvårdshuvudmän. Screening för livmoderhalscancer påbörjades exempelvis under 1960-talet, men fanns i alla landsting först 1976, medan screening för bröstcancer startade 1986 och erbjöds i alla landsting först 1997 17 . Motsvarande utveckling kan på senare tid ses rörande screening för kroppspulsåderbråck i buken (bukaortaaneurysm), vilken infördes i Uppsala läns landsting 2006 och i Östergötland och Västmanland 2007, varpå en majoritet av landstingen följde efter, så att omkring 90 procent av landets 65-åriga män idag erbjuds sådan screening 18 . Staten har dock, inom vissa delar av screeningområdet, tagit initiativ till samordning och kommit med olika former av rekommendationer för att uppnå ökad likformighet i screeninginsatserna. Detta gäller inte minst för screeningprogrammen för bröstcancer och livmoderhalscancer. Rörande screening för livmoderhalscancer utkom Socialstyrelsen med en rapport 1998, Gynekologisk cellprovskontroll: förslag till screeningprogram, som genom rekommendationer försökte minska skillnaderna mellan landstingen, vilka vid denna tidpunkt upplevdes som problematiska. När det gäller screening för bröstcancer utkom 2007 förnyade rekommendationer i Socialstyrelsens skrift Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer – Beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsens nationella riktlinjer syftar till att ”ge nationellt kunskapsstöd till sjukvårdshuvudmännens beslut om hur resurserna ska fördelas mellan olika behovsgrupper och/eller verksamheter och utgöra underlag för regionala/lokala vårdprogram. (…) Socialstyrelsens riktlinjer ger väl underbyggda rekommendationer som stöd för sjukvårdshuvudmännens planering och prioritering, men anger ingen miniminivå som alla sjukvårdshuvudmän måste uppnå.” 19 (kursivering tillagd) Av detta följder att riktlinjerna är ett stöd i besluts- och prioriteringsprocesser för sjukvårdshuvudmännen, snarare än en regel. Socialstyrelsen följer dock upp tillämpningen av de nationella riktlinjerna och publicerar resultaten öppet, vilket gör det nödvändigt för 17 Socialstyrelsen (2012); Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, s. 10 http://www.akademiska.se/templates/page____58453.aspx samt intervju med Anders Wanhainen, docent, kärlkirurgiska sektionen, Akademiska Sjukhuset, Uppsala 19 Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer – Beslutsstöd för prioriteringar, s. 22 18 21(96) sjukvårdshuvudmännen att förhålla sig till deras innehåll. Socialstyrelsens riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer, som innehåller riktlinjer för screeningen för att upptäcka bröstcancer, kommer att revideras under början av nästa år, och en preliminär version väntas i april 2013. Sjukvårdshuvudmännen har således vissa rekommendationer att förhålla sig till rörande screening, men har samtidigt betydande mandat att styra prioriteringar inom den egna verksamheten 20 . År 2009 genomfördes en offentlig utredning, En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), i vilken det konstaterades att det saknades samlade rutiner för bedömning, införande och uppföljning av det som i utredningen kallades för ”nationella screeningprogram”. Detta föranledde ett utredningsuppdrag till Socialstyrelsen med syftet att utveckla en modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet – en modell som även så långt som är möjligt skall vara tillämplig vid införande av screening inom andra områden. Modellens ambition är inte endast att beröra införandet av program, utan också bedömningen och uppföljningen av dem. I En nationell cancerstrategi för framtiden föreslogs även att sex regionala cancercentrum (RCC) skulle inrättas. Socialstyrelsens nya modell, som fortfarande är under utveckling, och inrättandet av de regionala cancercentrumen påverkar förutsättningarna för sjukvårdshuvudmännens arbete med screeningprogram. 2.1.2 Regionala cancercentrum (RCC), SKL, SBU och SMER Regionala cancercentrum har en stödjande och samordnande roll Som en följd av En nationell cancerstrategi för framtiden inrättades under 2011 sex regionala cancercentrum (RCC) i Sverige; RCC Norr, RCC Syd, RCC Väst, RCC Stockholm-Gotland, RCC Uppsala-Örebro och RCC Sydöst. Det sistnämnda ligger i Linköping, och omfattar den Sydöstra sjukvårdsregionen, det vill säga Östergötlands, Kalmars och Jönköpings läns landsting. I samband med att de regionala cancercentrumen inrättades, upphörde Regionalt Onkologiskt Centrum i sydöstra regionen som organisation, och dess uppdrag inkluderas numera i RCC Sydösts uppdrag. De regionala cancercentrumen inrättades mot bakgrund av att antalet personer som lever med cancer förväntas fördubblas till år 2030. I den ovan nämnda nationella cancerstrategin konstateras att den svenska cancersjukvården har hög standard och ligger generellt väl till i jämförelse med andra länder, men att den ändå kan bli bättre. Satsningen på regionala cancercentrum innebar ett försök till ett samlat grepp om den fortsatta utvecklingen av den svenska cancersjukvården, inklusive de screeningprogram som bedrivs på cancerområdet. Regeringens nationella cancersamordnare har, med utgångspunkt i En nationell cancerstrategi för framtiden, i en promemoria till regeringen satt upp kriterier för de regionala cancercentrumens verksamhet. Enskilda regionala centrum har vissa friheter att specialisera sig inom skilda områden, men av kriterierna framgår att RCC:s uppgifter generellt bör vara följande: - 20 ”utveckling av strategier för prevention på befolkningsnivå inom cancerområdet och ansvar för att ta fram underlag för hälsopolitiska beslut inom sitt område planering och uppföljning av regionala screeningprogram inom cancerområdet specialiserad cancerdiagnostik och terapi i den egna regionen samt interregionalt samarbete inom vissa tumörgrupper utveckling av effektiva vårdprocesser som präglas av lättillgänglighet, integritet, kontinuitet och gott bemötande. aktiv medverkan i framtagande av nationella riktlinjer, vårdprogram och andra kunskapsdokument gällande cancersjukdomar för såväl specialiserad vård som primärvård. Socialstyrelsen (2012); Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, s. 23 22(96) - utgöra ett nav för cancerforskning och stimulera olika former av forskning och utveckling inom området fortbildning av personal samt utveckling av befintliga utbildningar på olika nivåer för personal verksamma inom cancervården medverka i uppföljning och utvärdering av cancervården i regionen utifrån nationellt överenskomna modeller och metoder 21 internationell samverkan inom sina specialistkompetensområden” Som framgår av punkterna ovan utgör RCC en stödjande, samordnande kraft och en kunskapsresurs i arbetet mot cancer. Detta gäller även på screeningområdet. I promemorian uttrycks bland annat att deltagandet i screeningprogram idag varierar på ”ett oacceptabelt sätt mellan olika geografiska områden och mellan befolkningsgrupper” och att det är angeläget att höja kvaliteten och effektiviteten på befintliga screeningprogram. RCC:s roll i detta uttrycks som att ”RCC bör stödja landsting och regioner i arbetet med att utveckla existerande screeningverksamheter till att omfatta så många individer som möjligt och att verksamheterna kvalitetssäkras.” Vidare uttrycks att nationell samordning är av stor vikt vid cancerscreening och att RCC via en nationell samordningsgrupp med representanter från samtliga sex RCC ska ”bidra till ett gemensamt arbete kring screeningsmetoder, screeningsverksamheternas kvalitet samt etiska aspekter på screening.” 22 I promemorian ges varje RCC också i uppdrag att (inom ett år efter sin start) tillse att ”Ett regionalt program finns för cancerprevention och tidig upptäckt av cancer”. 23 RCC Sydöst är under hösten 2012 på väg att färdigställa ett sådant program. RCC har således en stödjande roll gentemot landstingen och regionerna, och deras utvecklingsarbete bör tas tillvara av sjukvårdshuvudmännen. De regionala cancercentrumen är relativt nytillkomna, och deras arbetsformer och samverkan med landstingen och regionen är fortfarande under utveckling. Att döma av de RCC:s uppdrag kommer de dock att spela en viktig roll inom screeningområdet i framtiden. Vilka roller har SKL, SBU och SMER? SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) ger stöd och service till sina medlemmar inom en rad olika områden. SKL bedriver inga särskilda projekt inriktade på screening i allmänhet, men arbetar med att utveckla screeningsverksamheten på cancerområdet. SKL:s utvecklingsarbete inom cancerområdet styrs av tre överenskommelser med regeringen med utgångspunkt i den nationella cancerstrategin. Överenskommelserna, som gjordes 2010, 2011 och 2012, går under namnet Ännu bättre cancervård. 24 Ett delprojekt inom ramen för Ännu bättre cancervård kallas för Tidig upptäckt genom screening. I detta projekt ges stöd till olika utvecklingsarbeten i regioner och landsting, och rekommendationer ges för att bistå sjukvårdshuvudmännen i arbetet med att uppnå ett ökat och mer jämlikt deltagande i de två nationella screeningprogrammen på cancerområdet (screening för livmoderhals- respektive bröstcancer). SKL:s arbete berörs närmare i de avsnitt där respektive screeningprogram avhandlas. 21 Socialdepartementet, PM 2011-01-31, Kjell Asplund, Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum Ibid, s. 7f 23 Ibid, s. 27 24 Överenskommelse om utvecklingsarbete inom ramen för cancerstrategin – 2010 Ännu bättre cancervård – överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om insatser inom ramen för den nationella cancerstrategin (2011 respektive 2012 – två olika finns) 22 23(96) Två andra organisationer som ibland förekommer i diskussioner kring screening är SBU (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) och SMER (Statens Medicinsk-Etiska Råd). SBU har i uppdrag att utvärdera metoder som används i vården. Beredningen utreder båda etablerade och nya metoder, och etiskt kontroversiella metoder prioriteras högt. Utifrån aktuell forskning försöker SBU bestämma vilken medicinsk effekt olika metoder har, om det finns några risker med dem, och om åtgärderna ger mesta möjliga nytta för pengarna. SBU:s utvärderingar kan användas som stöd av de beslutsfattare som styr över hälso- och sjukvården. SBU har bland annat utrett de metoder som används vid screening för kroppspulsåderbråck i buken. SMER är ett parlamentariskt sammansatt rådgivande organ till regeringen och riksdagen, som har till främsta uppgift att belysa medicinsk-etiska frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. SMER har bland annat anordnat konferenser och gett ut skrifter om screening och de etiska aspekter som är förknippade med denna. Sammanfattningsvis kan sägas att en rad aktörer är inblandade i beslutsfattandet, utförandet, förbättringsarbetet och debatten kring screening. Vissa av dessa, främst de sex RCC, är relativt nyskapade, och det förbättringsarbete som bedrivs från detta håll bör samordnas med det som bedrivs av SKL efter överenskommelse med regeringen och det som bedrivs internt hos sjukvårdshuvudmännen. Samtliga aktörer har att i en nära framtid förhålla sig till en snabb teknisk utveckling på screeningområdet, en förmodat allt intensivare debatt om screening för kolorektal- respektive prostatcancer, och de förnyade nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer, vilka väntas i preliminär version under våren 2013. Det är också angeläget för samtliga aktörer att följa arbetet med den svenska modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, som i mars 2012 presenterades i sin första version av Socialstyrelsen. Det är denna modell som är ämnet för nästa avsnitt. 2.2 Om Socialstyrelsens förslag till Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet 2.2.1 Uppdraget till Socialstyrelsen resulterade i en rapport i mars 2012 I september 2011 gav Socialdepartementet i uppdrag åt Socialstyrelsen att ”påbörja ett arbete med att ta fram en modell för bedömning, införande och uppföljning av nationella screeningprogram på cancerområdet”. Uppdraget hade sin bakgrund i utredningen En nationell cancerstrategi för framtiden. I denna angavs att möjligheterna till tidig upptäckt av begynnande cancer är av stor betydelse för sjukdomsförloppet, och att ett sätt att förbättra möjligheterna till tidig upptäckt är användning av populationsbaserade screeningprogram. I uppdragsbeskrivningen från Socialdepartementet konstaterades dock att det i ”nuläget saknas samlade rutiner för bedömning, införande och uppföljning av nationella screeningprogram” och att en likvärdighet över landet i dessa frågor är önskvärd: ”Enligt utredning [En nationell cancerstrategi för framtiden] är det angeläget att nya screeningprogram introduceras samordnat och strukturerat hos samtliga sjukvårdshuvudmän, när vetenskapligt och evidensbaserat underlag finns som stödjer ett införande. Regeringen ger därför Socialstyrelsen i uppdrag att, inom ramen för den nationella cancerstrategin, påbörja ett arbete med att ta fram en modell för bedömning, införande och uppföljning av nationella 24(96) screeningprogram på cancerområdet. Modellen ska syfta till att uppnå likvärdighet över 25 landet” Uppdraget skulle genomföras så att resultatet så långt som möjligt skulle kunna ligga till grund för hantering av screeningprogram också inom andra områden än cancerområdet. Uppdraget resulterade i mars 2012 i rapporten Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, som innehöll ett förslag till en modell. Modellen från i mars 2012 bearbetas i nuläget och en förfinad modell väntas i april 2013 I uppdraget till Socialstyrelsen ingick även att i ett andra steg pröva förslaget till modell i ett pilotprojekt för screening inom cancervården, för att ytterligare utveckla och förankra modellen. Denna prövning av modellen pågår i skrivande stund (november 2012) genom att modellen från i mars 2012 tillämpas i Socialstyrelsens arbete med att uppdatera de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Arbetet skall delrapporteras till Socialdepratementet i april 2013. Följande delar ska då presenteras: (1) preliminära rekommendationer för screeningmetoder inom bröst-, kolorektal- och prostatacancer (rekommendationer som alltså är frukten av en tillämpning av förslaget från mars 2012 på detta sakområde) (2) en utvecklad modell för införande av nationella screeningprogram som inte bara är tillämpbar på cancerområdet, utan också inom andra områden I arbetet med tillämpningen av förslaget till modell från mars 2012, har viktiga delar av modellen diskuterats i möten mellan experter på screening från professionen, Socialstyrelsen och huvudmannarepresentanter. Undertecknad har deltagit i den senare rollen. Diskussionerna har bland annat gällt de kriterier som satts upp för att pröva när införande av ett nationellt screeningprogram kan anses vara lämpligt, samt vilka tvärvetenskapliga grupperingar som ska knytas till Socialstyrelsen för att ta fram vetenskapliga underlag samt bedöma dessa i relation till kriterierna. Diskussionerna kommer att fortsätta vid möten i januari och februari 2013. Med utgångspunkt i diskussionernas resultat, kommer modellen från i mars 2012 att förändras i vissa delar. Hur stora förändringarna blir står klart först vid delrapporteringen i april 2013. Eftersom rapporten med förslaget till modell från mars 2012 alltjämt är det skrivna dokument som finns, är det detta som beskrivs nedan. Vissa kommentarer utifrån de diskussioner som förts under hösten 2012 görs dock. 2.2.2 Socialstyrelsens slutsatser om styrningen av dagens screeningprogram I sin rapport från mars 2012, Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, definierar Socialstyrelsen nationella screeningprogram som ”befolkningsinriktade program där insatsen riktar sig till en frisk befolkning, och där sjukvården tar på sig ansvaret att följa upp screeningprogrammets effekter”. Opportunistisk screening, samt screening som riktas till personer med ökad risk för ärftlig cancer, utesluts. Socialstyrelsen konstaterar att det i Sverige dels drivs screeningprogram för diagnoser som omfattas av nationella rekommendationer från Socialstyrelsen (livmoderhalscancer och bröstcancer), dels för diagnoser där sådana rekommendationer saknas. Några tillstånd för vilka screeningprogram finns kan dock ha berörts i Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer, även om explicita rekommendationer om just screening saknas. I de nationella riktlinjerna kan tre olika typer av rekommendationer ges: 25 Socialdepartementet; Regeringsbeslut I:5, 2011-09-15, Uppdrag angående modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet 25(96) • Rekommendationer om prioriteringar rangordnade i en skala från 1–10 (rangordningslista) • Rekommendation om åtgärder som inte bör utföras rutinmässigt eller utföras alls (”icke-göra-lista”) • Rekommendationer om åtgärder som bara bör genomföras inom ramen för kliniska prövningar eller som forsknings- och utvecklingsprojekt (”FoU-lista”). 26 I de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer från 2007, sattes screening för de två sistnämnda cancerformerna upp på så kallad ”FoU-lista”. Detta innebar att Socialstyrelsen bedömde att det krävdes utökat vetenskapligt underlag innan ett ställningstagande om en rekommendation om införande av screeningprogram kunde göras. Men, i Stockholm och på Gotland finns trots detta sedan 2008 (2009 för Gotland) ett screeningprogram för kolorektalcancer för män och kvinnor i åldrarna 60-69 år. Programmet bygger på avföringsprov (fekalt guajaktest, FOBT) och eventuell uppföljande koloskopi. SKL har också, inom ramen för den nationella cancerstrategin, beviljats medel för att ta fram ett förslag till en nationell randomiserad studie om tarmcancerscreening (det vill säga screening för kolorektalcancer) med olika metoder. Det sker alltså en viss utveckling på detta område. När det gäller screening för prostatacancer finns ännu inga befolkningsinriktade screeningprogram på nationell eller regional nivå i Sverige. Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting kommer dock att under 2013 påbörja en studie med syfte att förfina metoderna för att upptäcka prostatacancer. Studien är mycket omfattande och ett stort antal patienter kommer att kallas till undersökning. Läget rörande screening på kolorektal- och prostatacancerområdet behandlas mer utförligt i avsnitten 6.1 och 6.2. Förutom den ovan nämnda utvecklingen på cancerområdet, som alltså eventuellt går i riktning mot införande av fler nationella screeningprogram, slår Socialstyrelsen fast att flera screeningprogram bedrivs utanför cancerområdet, och att det för dessa områden saknas rekommendationer från Socialstyrelsen. Detta gäller exempelvis screening inom/i form av fosterdiagnostik och nyföddhetsvård. Socialstyrelsen konstaterar också att de flesta landsting har infört screening för pulsåderbråck (bukaortaaneurysm) utan att rekommendationer från Socialstyrelsen funnits inom området. Pulsåderbråck har inte, i motsats till screening för kolorektal- och prostatacancer, tagits upp för diskussion i Socialstyrelsens nationella riktlinjer, och har därför inte heller kategoriserats som tillhörande rangordningslista, ickegöra-lista eller FoU-lista. Socialstyrelsen konstaterar också att även den Europeiska kommissionen har utverkat rekommendationer om screening. Rekommendationerna är policypåverkande, men inte bindande, och rekommenderar screening för bröst- och livmoderhalscancer, men också för kolorektalcancer. Av Socialstyrelsens rapport framgår således att rekommendationer finns för vissa av de screeningprogram som bedrivs, medan rekommendationer saknas för andra program, samt att rekommendationerna är av olika art. Socialstyrelsens rekommendationer för screening av bröstcancer har exempelvis hanterats genom konceptet nationella riktlinjer, medan rekommendationerna för livmoderhalscancer har legat utanför detta koncept. De senare har trots detta fått stort genomslag. Detta tros bero på att de i mindre utsträckning än de nationella 26 Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer (…), s. 5 26(96) riktlinjerna varit graderade. Socialstyrelsen pekar på att ett problem med nationella riktlinjer är att landstingen bedömer de åtgärder som ges medelhög rangordning på den tiogradiga skalan olika. Det bidrar inte till jämlik vård att vissa landsting baserat på en medelhög rekommendation på den tiogradiga skalan kan välja att screena en viss åldersgrupp med ett visst intervall, medan andra landsting väljer att avstå eller att använda ett annat intervall för åldersgruppen 27 . Det är i ljuset av detta som Socialstyrelsen anser att det behövs ett bredare angreppssätt än de rekommendationer som ges inom ramen för nationella riktlinjer när nationella screeningprogram ska bedömas, införas och följas upp. 2.2.3 Socialstyrelsens förslag till modell för införande av screeningprogram Förutsättningarna för en nationell modell Socialstyrelsen har i sin modell från mars 2012 hämtat inspiration från Finland, som, till skillnad från Sverige, under en längre tid arbetat aktivt med samordning av screeningprogram nationellt. En viktig skillnad är dock att det i Finland finns en föreskrift som anger vilka screeningprogram samtliga sjukvårdshuvudmän är ålagda att genomföra. I Sverige finns i nuläget inget lagstöd för nationella screeningprogram. Om man i likhet med Finland skulle vilja ha en bindande reglering på screeningområdet behövs en lagändring. Socialstyrelsen konstaterar att detta ”kan vara ett alternativ på längre sikt”, men att det kräver ”ett mer omfattande utredningsarbete”, och man har därför i sitt förslag till modell ”utgått från att ge rekommendationer om screeningprogram eftersom det är den möjlighet som finns på kort sikt”(understrykning tillagd) 28 . Vidare konstaterar Socialstyrelsen att det finns ett stort behov av nationella rekommendationer om screening för att vården ska vara så enhetlig och jämlik som möjligt över landet. Mot bakgrund av de diskussioner som fördes vid ett seminarium i december 2011, till vilket representanter från professionen och sjukvårdshuvudmännen var inbjudna, föreslås att Socialstyrelsen skall vara den myndighet som ger rekommendationer om screening. Socialstyrelsen föreslår vidare att detta uppdrag ska innefatta hela processen från rekommendation till uppföljning. Socialstyrelsen ska: ”Bedöma och ge rekommendationer för nya screeningprogram Bedöma och ge rekommendationer för de screeningprogram som pågår Ansvara för att följa upp och utvärdera nationella screeningprogram” 29 Modellens olika delar Socialstyrelsens förslag till modell för införande av nationella screeningprogram innehåller åtta olika delar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ”Initiering och prioritering av nya frågeställningar Ta fram kriterier för screening Ta fram vetenskapligt underlag Utforma rekommendation Förankra rekommendation Ta fram detaljerad information Ansvar för att genomföra nationella screeningprogram Följa upp nationella screeningprogram via register” 27 Socialstyrelsen (2012); Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, s. 8f Socialstyrelsen (2012); Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, s. 20 29 Ibid, s. 20 28 27(96) Socialstyrelsen har i sitt förslag till modell hunnit olika långt med att definiera de åtta stegen. Stegens innehåll berörs i de nästkommande styckena. Först visas dock en schematisk bild över förslaget till svensk modell, där Socialstyrelsen har en central roll. Figur 1: Schematisk bild över en process för införande av nationella screeningprogram från Socialstyrelsens förslag till modell från mars 2012 1) Initiera och prioritera nya frågeställningar I Socialstyrelsens rapport från i mars 2012 framhålls att detta ska vara en öppen process där både enskilda personer och organisationer skall kunna initiera frågeställningar. Frågeställningarna, som både skall kunna gälla nya program och översyn av befintliga, ska dock prioriteras av Socialstyrelsen. Myndigheten konstaterar att en transparent process för detta prioriteringsarbete behöver utvecklas. 2) Ta fram kriterier för screening Socialstyrelsen föreslog i rapporten att den svenska modellen skall utgå från 14 kriterier när det ska bedömas om det är aktuellt med ett nationellt screeningprogram eller inte. Kriterierna byggde dels på WHO:s tio kriterier som definierades av Wilson och Jungner 1968 (se dessa i sammandrag i avsnitt 1.3), dels på en komplettering av dessa som gjorts av Etiska Rådet i Danmark. Kriterierna var kortfattade, och Socialstyrelsen menade att de behövde förses med förtydliganden och tolkningar. Under de diskussioner som fördes mellan experter på screening, Socialstyrelsen och huvudmannarepresentanter under hösten 2012 ändrades vissa kriterier, och resultatet blev ett utkast till en lista på 15 kriterier, vilken återfinns nedan. Det bör betonas att kriterierna kan komma att förändras fram till delrapporteringen i april 2013 beroende på synpunkter från de personer som i nuläget ”prövar” att tillämpa kriterierna när de uppdaterar riktlinjerna på bröst-, kolorektal- och prostatacancerområdet. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Tillståndet är ett viktigt hälsoproblem för både individ och samhälle Tillståndets naturalförlopp är känt Tillståndet har en latent eller symtomfri fas som går att upptäcka Det finns åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt Det finns en lämplig testmetod Screeningprogrammet minskar dödlighet eller sjuklighet i tillståndet Testmetoden och fortsatt handläggning är acceptabla för avsedd population Åtgärder vid tillståndet är klarlagda och acceptabla för avsedd population Hälsovinsterna överväger de negativa effekterna av screeningprogrammet Screeningprogrammets kostnadseffektivitet har värderats och bedömts rimlig Screeningprogrammets etiska aspekter har värderats och bedömts rimliga Omfattning, innehåll och utformning av information om screeningprogrammet har värderats Organisatoriska aspekter relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogam har klarlagt Resursbehovet och genomförbarheten av screeningprogrammet har värderats 28(96) 15. Det finns en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter 30 3) Ta fram vetenskapligt underlag Enligt förslaget från mars 2012 ska det vetenskapliga underlaget för screening tas fram av SBU i samarbete med Socialstyrelsen. Underlaget ska enligt förslaget sammanställas i en rapport som följer en generisk modell för HTA-analyser 31 av metoder för screening (HTA = Health Technology Assessment). Denna modell har arbetats fram i ett europeiskt samarbetsprojekt. HTA-rapporten bör bland annat innehålla beskrivningar av hälsoproblemet, den befintliga användningen av den teknik som ska utvärderas, oönskade effekter, klinisk effektivitet, etiska aspekter, utvärdering av kostnadseffektivitet och legala förutsättningar. Socialstyrelsen betonar särskilt att en kvalificerad hälsoekonomisk analys av screening anpassad till svensk klinisk praxis är en nödvändig del i det vetenskapliga underlaget, samt att denna ska göras med utgångspunkt i den ovan nämnda europeiska modellen. 4) Utforma rekommendation När det vetenskapliga underlaget är sammanställt föreslås Socialstyrelsen i nästa steg knyta till sig en tvärvetenskaplig grupp. I de diskussioner som förts om en utvecklad modell under hösten 2012, har dock detta utökats till två grupper. Grupperna bör dels innehålla bred hälsooch sjukvårdskompetens, dels ha förmåga att se frågorna ur samhälls-, huvudmanna och myndighetsperspektiv, och sammansättningen ska kunna förändras beroende på vilken typ av screening frågan avser. Gruppernas uppgift är att ta fram ett beslutsunderlag för screeningrekommendationen med HTA-rapporten som underlag, och med utgångspunkt i de ovan nämnda 15 kriterierna bedöma om ett nationellt screeningprogram bör införas. I förslaget från mars 2012, samt i de diskussioner som förts under hösten, har framhållits att Socialstyrelsen, där det är möjligt, behöver verka för regional spridning på gruppernas medlemmar för att ge de olika huvudmännen förutsättningar att vara delaktiga i och förankra den kommande rekommendationen. För ökad transparens föreslås även att Socialstyrelsens slutgiltiga rekommendation om ett visst screeningprogram ska innehålla ett resonemang om hur myndigheten har bedömt materialet i relation till respektive kriterium, då detta underlättar saklig debatt och dessutom gör det lättare att ompröva tidigare ställningstagande om ny kunskap tillkommer. Själva beslutet om en rekommendation ska fattas av Socialstyrelsens generaldirektör. Rekommendationen skall inte, som de nationella riktlinjerna, ha någon rangordningsskala, utan vara formulerat som JA, NEJ eller FORTSATT FORSKNING BEHÖVS. Rekommendationerna bör också ange lämplig screeningmetod, åldersgrupper och tidsintervall mellan undersökningarna. Diskussioner under hösten 2012 har gett ny input till modellen Under de diskussioner som förts under hösten 2012 har sammansättningen av de grupperingar som skall ta fram vetenskapligt underlag och bedöma denna varit en återkommande fråga. Grupperingarnas antal, sammansättning och relation till Socialstyrelsen respektive 30 Formuleringarna är hämtade från minnesanteckningar från möte 2012-10-29 för Referensgrupp för tillämpning av nationell modell för screeningprogram, projektledare och minnesantecknare Karin Palm och Arvid Widenlou Nordmark vid Socialstyrelsen 31 HTA är en multidisciplinär process som syftar till att summera och bedöma medicinska, sociala, ekonomiska och etiska aspekter vid användning av hälsoteknologier. Processen ska vara systematisk, transparent, opartisk och robust. Dess mål är att underlätta när policybeslut om säker, effektiv och patientcentrerad vård skall tas. (www.eunethta.eu) 29(96) huvudmännen har diskuterats. Det förslag som Socialstyrelsen lyft fram under hösten bygger på tre grupperingar (se figur 2): 1) För det första en mindre gruppering som tar fram vetenskapligt underlag enligt ovan nämnda HTA-modell. Denna grupp föreslås, precis som i förslaget från mars 2012, vara anknuten till SBU, och kallas därför här SBU-gruppering. 2) För det andra en något större gruppering bestående av diagnoskunniga personer som bedömer det vetenskapliga underlaget i relation till delfrågor, såsom till exempel lämpligt åldersintervall. Denna gruppering, som inte bedömer programmet i sin helhet, men lämnar rekommendationer i delfrågor, har av Socialstyrelsen kallats prioriteringsgrupp. Grupperingens sammansättning beror av vilket tillstånd screeningprogrammet rör, och grupperingen är därför av mer tillfällig natur. Till någon av de två förstnämnda grupperingarna kommer sannolikt även personer med etisk kompetens, eventuellt i form av en egen gruppering, att knytas, så att de etiska frågeställningarna berörs tidigt i processen. 3) För det tredje en mer permanent gruppering av screeningexperter, etisk kompetens och huvudmannarepresentanter som prövar det föreslagna programmet i sin helhet mot de 15 kriterierna och därefter rekommenderar JA, NEJ eller FORTSATT FORSKNING BEHÖVS till Socialstyrelsens generaldirektör, som tar det formella beslutet. Den sistnämnda grupperingen har hittills kallats referensgrupp. Referensgruppens sammansättning med huvudmannarepresentanter är tänkt att i möjligaste mån säkra att det finns stöd för beslutet hos de berörda huvudmännen, så att ett screeningprogram verkligen kan komma tillstånd om rekommendationen blir ett JA. Diskussionerna om grupperingarnas antal, sammansättning, interna beslutsregler och beslutsmandat är inte slutförda och en färdig modell saknas därmed. Målet är dock att modellen skall vara klar i april 2013. Figur 1: Enkel skiss över process för nya/pågående screeningprogram hämtad från de diskussioner som förts under hösten 2012. Modellen är under utveckling och de olika gruppernas sammansättning och roll är ännu inte fastlagda. Om rekommendationens kraft När det gäller normeringsgraden för den rekommendation om screening som blir resultatet av ovan nämnda grupperingars arbete och generaldirektörens beslut, konstaterar Socialstyrelsen i sitt förslag från mars 2012 att hälso- och sjukvården idag är organiserad så att varje landsting styr över sin egen ekonomi och planering utifrån sina resurser, och att de själva bestämmer sina prioriteringar när det gäller användningen av olika metoder i sina verksamheter, men att prioriteringarna skall göras med ledning av hälso- och sjukvårdslagens § 2 (och de 30(96) prioriteringsprinciper som berörts i kapitel 1). Socialstyrelsen fastslår dock att alternativen föreskrift eller allmänt råd, som har en starkare normerande verkan än en rekommendation, inte kan anses möjliga respektive lämpliga i detta fall. Man noterar också att en starkare normeringsgrad sannolikt skulle innebära en större förväntan på statligt stöd vid införande av screeningprogram. 5) Förankra rekommendation Socialstyrelsen konstaterar att ett förslag till rekommendation om ett nytt, eller revidering av ett befintligt screeningprogram, kommer att behöva förankras innan slutgiltigt beslut fattas. Nationella och/eller regionala seminarier eller liknande aktiviteter föreslås, bland annat hos kommuner, landsting, patientorganisationer, Prioriteringscentrum, SKL, SMER och professionens olika yrkesföreningar. 6) Ta fram detaljerad information Socialstyrelsen föreslår att myndigheten i samråd med SKL diskuterar ansvarsfördelningen när det gäller att ta fram mer detaljerad information om genomförande och uppföljning när Socialstyrelsen lämnat en JA-rekommendation för ett screeningprogram. 7) Ansvaret för genomförandet av screeningen Socialstyrelsen intar här en försiktig hållning, och förslaget från mars 2012 lyder: ”Socialstyrelsen ger inga förslag på hur genomförandet ska gå till eftersom landstingen och regionerna själva avgör hur de vill följa rekommendationerna”. Ansvaret för genomförandet faller således på huvudmännen. Som tidigare nämnts har dock de regionala cancercentrumen uppdrag som gör att de skulle bli inblandade i en stödjande roll vid införande av screeningprogram på cancerområdet. 8) Följa upp nationella screeningprogram via register Socialstyrelsen konstaterar i sitt förslag från mars 2012 att det i nuläget inte finns något generellt hälsodataregister som kan användas för att utvärdera screeningprogram. Däremot finns ett kvalitetsregister för screening av livmoderhalscancer. Den nationella samverkansgruppen för regionala cancercentrum vill också försöka få till ett förbättrat nationellt kvalitetsregister för livmoderhalscancerscreeningen, samt ett nationellt kvalitetsregister för mammografi. Socialstyrelsen anser att dessa register skulle kunna var ett första steg mot att nationellt samordna uppföljningen av screeningprogrammen, men yttrar samtidigt att kvalitetsregister bygger på frivilligt deltagande och att vårdgivarna inte kan tvingas att rapportera data till dem. Socialstyrelsen förespråkar därför att ett nationellt hälsodataregister över de individer som nationella screeningprogram riktar sig till inrättas vid myndigheten, och att vårdgivarna skall vara skyldiga att rapportera till detta. Ett sådant register kräver dock ytterligare lagstöd för att kunna samla information om följsamhet, insjuknande och överlevnad, och Socialstyrelsen bedömer det som angeläget att utreda möjligheterna till detta. 2.2.4 En ofärdig modell? Modellen är ett första steg som behöver utvecklas genom att prövas Som framgår av den ovanstående beskrivningen av Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet från mars 2012, så är modellen inte färdig i alla delar. Modellen ses av Socialstyrelsen som ett ”första steg” på väg mot ett mer enhetligt sätt för Socialstyrelsen att bedöma screeningprogram. Utveckling av modellen kommer att ske genom nya diskussioner mellan screeningexperter, Socialstyrelsen och huvudmannarepresentanter i 31(96) januari och februari 2013, samt genom att modellen tillämpas i arbetet med att uppdatera de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal och prostatacancer. En modell som är tillämpbar på såväl cancerområdet som andra områden väntas bli färdig i april 2013. Modellen och utmönstring av screeningprogram Den modell som Socialstyrelsen föreslagit innehåller inte någon handlingsplan för hur en huvudman ska gå till väga vid eventuell utmönstring av ett screeningprogram som inte gett önskad preventiv effekt. I rapporten från mars 2012 skriver dock Socialstyrelsen att man räknar med att, inom ramen för en tillämpning av modellen, belysa denna problematik. Det återstår att se om problematiken berörs i den modell som väntas bli färdig i april 2013. Modellen och översyn av de befintliga rekommendationerna för screeningprogam I arbetet med att revidera de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatcancer kommer en ”vetenskaplig granskning av mammografin” att ske, och de befintliga rekommendationerna kan komma att ändras. Nationella riktlinjer för livmoderhalscancer saknas dock, och Socialstyrelsen uppger att man vill vänta med en översyn av screeningen för livmoderhalscancer tills den nationella modellen för införande av screeningprogram prövats i arbetet med revideringen av de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatcancer. 2.2.5 Modellen och Landstinget i Östergötland Socialstyrelsens modell är visserligen inte färdigutvecklad, men den är icke desto mindre viktig för Landstinget i Östergötland (LiÖ) som huvudman. Modellen ska idag ses som ett första steg för hur staten, genom Socialstyrelsen, är på väg mot ett mer enhetligt sätt att bedöma såväl förslag på införanden av screeningprogram som de befintliga programmens kvalitet. Modellens genomslagskraft, i termer av att lyckas med syftet att uppnå likvärdighet över landet, ska värderas mot modellens begränsningar i formell normeringsgrad då huvudmännen själva har att värdera hur de skall agera på den rekommendation som ges, och själva avgör om de vill följa den. Modellens genomslagskraft är svårbedömd. Detta gäller i synnerhet som många detaljer i modellen ännu återstår att utveckla. En tydligare, mer enhetlig och mer transparent utvärderingsprocess av den typ som föreslås i modellen, gör det dock sannolikt svårare än idag för enskilda huvudmän att anmäla avvikande mening och handla därefter. De omfattande kraven på vetenskapligt underlag inklusive gedigna hälsoekonomiska analyser och analys av etiska aspekter, kraven på prövning mot de 15 kriterierna, och kraven på transparenta processer med omfattande förankring, gör det sannolikt också svårare för enskilda huvudmän att rättfärdiga införandet av egna screeningprogram, i alla fall utan att motsvarande grundliga undersökningar och prövningar gjorts, vilket för en enskild huvudman skulle vara mycket resurskrävande. En sådan effekt ligger även i linje med uppdragets skrivningar om att det är ”angeläget att nya screeningprogram introduceras samordnat och strukturerat hos samtliga sjukvårdshuvudmän”. Även om modellen mest fokuserar på införandet av screeningprogram, så finns tydliga ambitioner om ökad uppföljning av befintliga program. Ambitionen är att nationellt samordna uppföljningen, helst genom inrättandet av ett hälsodataregister. En ökad uppföljning på nationell nivå, med ökade jämförelser huvudmännen emellan i syfte att stärka likvärdigheten, torde också minska utrymmet för egna, huvudmannaspecifika, lösningar på screeningområdet. I vilken utsträckning Socialstyrelsens modell begränsar huvudmännens manöverutrymme på screeningområdet beror dock i viss mån på den fortsatta utvecklingen av modellen. Att 32(96) manöverutrymmet begränsas i jämförelse med tidigare, när en samlad modell för utvärdering saknades, torde dock stå klart. För LiÖ:s del återstår att följa utvecklingen av modellen under arbetet med revideringen av riktlinjerna för bröst-, kolon- och prostatacancer under början av 2013, samt att delta vid förankringstillfällen i denna process för att påverka modellens slutliga utformning. Det blir även viktigt att ta del av den delrapport som lämnas till Socialdepartementet i april 2013. Modellen kommer då att vara mer utvecklad och även vara tillämpbar på andra områden än cancerområdet. Det rör på sig inom screeningområdet Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det rör på sig inom screeningområdet. En ny nationell modell för införande, bedömning och uppföljning av screeningprogram är på gång, nya riktlinjer är att vänta inom bröst-, kolorektal- och prostatacancer, och forskning kring nya metoder och införande av screeningprogram pågår rörande de två sistnämnda. Dessutom debatteras jämlik vård ofta i media. I ljuset av detta torde en nulägesanalys av tre av Östergötlands mest omfattande screeningprogram vara intressant. Detta är ämnet för de tre nästkommande kapitlen. 33(96) 3. Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) 3.1 Bakgrund och nationella rekommendationer Organiserad screening för att finna förstadier till livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovskontroll (GCK), infördes i Sverige under slutet av 1960-talet. Införandet skedde vid olika tidpunkt i olika landsting, och 1976 fanns screening i alla landsting. 3.1.1 Sjukdom och screeningmetod Livmoderhalscancer är en av de cirka 200 cancersjukdomar som finns. Det är inte en av de vanligaste cancerformerna. I Sverige insjuknar omkring 450 kvinnor per år i sjukdomen, vilket kan jämföras med bröstcancer, som är den vanligaste cancerformen hos kvinnor, med cirka 7000-8000 diagnostiserade fall per år, eller prostatacancer, som är den vanligaste cancerformen hos män, med 9000-10 000 diagnostiserade fall per år32 . Sedan den organiserade screeningen infördes har dödligheten i livmoderhalscancer i Sverige minskat avsevärt. Idag avlider omkring 150 kvinnor per år av livmoderhalscancer. Den senaste stora studien på området, i vilken alla svenska kvinnor som diagnostiserats med livmoderhalscancer 1999-2011 följdes upp under i genomsnitt 8,5 års tid, visade att mer än tre fjärdedelar av de kvinnor som avled av sin livmoderhalscancer var kvinnor som inte deltagit regelbundet i screeningprogrammen och därför inte hade screenats i enlighet med de rekommenderade intervallen. Dessa intervall innebär en screening vart tredje år i åldersgruppen 23-50 år, och en screening vart 5:e år i åldersgruppen 51-60 år. (Andra studier har tidigare visat att kvinnor som inte deltar i screening inom avsett intervall står för 60 procent av cancerfallen och 80 procent av de avancerade fallen. 33 ) Undersökningen beräknade också att sannolikheten för att bli botad från sin livmoderhalscancer var 92 procent bland de kvinnor vars cancrar upptäcktes vid screening, medan motsvarande sannolikhet för kvinnor vars cancrar upptäcktes på grund av symtom var 66 procent. Man visade också att den minskade dödligheten bland de screenade kvinnorna inte berodde på att man hittade ofarliga cancrar som ändå inte behövts behandlas. Forskarna drog slutsatsen att de i Sverige rekommenderade intervallen för screening var adekvata, och att insatser för att reducera insjuknande och dödlighet i livmoderhalscancer i framtiden bör fokuseras på att nå de kvinnor som inte deltar i screeningprogrammen, det vill säga på att öka screeningprogrammens täckningsgrad34 . Täckningsgraden varierar mellan olika huvudmän, åldrar och socioekonomiska grupper Som nämnts i avsnitt 1.4, och som alltså betonas av forskarna bakom studien ovan, är täckningsgraden en viktig faktor för hur effektivt ett screeningprogram blir, inte minst när det gäller effekten i form av sänkt dödlighet, men också när det gäller kostnadseffektivitet. Det är sedan tidigare känt att täckningsgraden i Sverige är varierande, och att landsting med hög täckningsgrad i allmänhet har lägre förekomst av livmoderhalscancer än landsting med låg täckningsgrad. Täckningsgraden varierar dels mellan olika landsting och regioner, men också mellan olika åldrar. År 2011 varierade täckningsgraderna från cirka 65 procent till 92 procent mellan de olika huvudmännen 35 . Täckningsgraden är i allmänhet högre bland äldre kvinnor än bland yngre. I en undersökning i ett flertal olika västländer mellan 1995 och 2005 fastslogs att 32 Socialstyrelsen (2011); Cancer Incidence in Sweden, s. 24 (428 nya fall under 2010) En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 59, (466 nya fall under 2007) 33 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 59 34 Andrae, Bengt; Andersson M-L, Therese; Lambert, Paul C; Ketetli, Levent; Silfverdal, Lena; Strander, Björn; Ryd, Walter; Dillner,Joakim; Törnberg, Sven; Sparén, Pär; ”Screening and cervical cancer cure: population based cohort study”, British Medical Journal (BMJ 2012;344:e900) 35 SKL; Socialstyrelsen (2012) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012, s. 54 34(96) sjunkande deltagandefrekvenser bland unga kvinnor (25-29) var en generell trend. I Stockholm, som var enda svenska stad i studien, hade deltagandefrekvensen under denna period sjunkit med 7 procentenheter till knappt 66 procent36 . Det finns sannolikt också skillnader i deltagande i olika socioekonomiska grupper. Flera sjukvårdshuvudmän, bland annat Region Skåne (projekt Rädda Livmodern) och Västra Götalandsregionen (projekt Ta med en vän), har haft särskilda projekt som riktat in sig på att öka deltagandet i socioekonomiskt utsatta områden sedan de funnit att täckningsgraden varit lägre där. När det gäller deltagande i en annan typ av screening – mammografin - finns såväl svenska som internationella studier som visar att kvinnor som lever under socioekonomiskt sämre omständigheter deltar i lägre utsträckning än andra. Bakgrundsfaktorerna arbetslöshet, låg inkomst, utrikes född, samt att vara ensamstående och att vara barnlös är också kopplade till lägre deltagande i mammografi. 37 Det vetenskapliga underlaget för att skillnader relaterade till socioekonomi finns även vid screening för livmoderhalscancer förefaller något magrare. Skillnader i deltagande mellan utlandsfödda och svenskfödda kvinnor finns dock. I en färsk svensk studie av deltagandet i screening för att förebygga livmoderhalscancer under åren 1993 och 2005, visades att utlandsfödda kvinnor deltog i lägre utsträckning än svenskfödda kvinnor. Studien visade också att utlandsfödda kvinnor som kom till Sverige i hög ålder deltog i ännu lägre utsträckning än övriga utlandsfödda kvinnor. 38 Mot bakgrund av detta, samt mot bakgrund av andra sjukvårdshuvudmäns erfarenheter när det gäller skillnader i deltagande i grupper med olika socioekonomi, förtjänar deltagandets relation till socioekonomi att undersökas för Östergötlands del. Avgifter för screening och HPV-vaccinationens relation till screeningprogrammet Det finns vissa skillnader mellan sjukvårdshuvudmännen när det rör den avgift som tas ut vid screeningtillfället. Endast ett landsting (Stockholm) har avgiftsfria undersökningar för alla åldrar (23-60). Ett landsting, Skåne, har sedan årsskiftet avgiftsfria undersökningar kvinnor som är 23 år gamla, men inte för övriga, medan ett annat landsting, Västerbotten, sedan 2005 har avgiftsfria besök för åldrarna 23-28 år. I övriga landsting tas en avgift på 80-200 kr ut för samtliga kvinnor. I Östergötland kostar undersökningen 140 kr för samtliga, vilket är samma avgift som tas ut vid mammografiundersökningar. I den nationella cancerstrategin nämns att erfarenheter från Stockholm, där avgift för GCK infördes under 2003 men sedermera avskaffades efter ungefär ett år, pekar på att kostnaden kan påverka deltagandet negativt, speciellt i yngre åldrar, och att screeningprogrammet därigenom får minskad effekt 39 . Avskaffandet av avgift för 23-åringar i Skåne skedde så nyligen att säkra siffror över hur/om deltagandet påverkats inte finns. Det förtjänar att nämnas att den vaccination mot HPV-virus som erbjuds unga kvinnor endast skyddar mot de två typer av HPV-virus som orsakar 70 procent av all livmoderhalscancer, inte mot resterande typer. Det är därför en mycket viktig framtidsfråga att också dessa kvinnor 36 Lancucki, L; Törnberg, S et al; ”A fall-off in cervical screening coverage of younger women in developed countries”, Journal of Medical Screening, vol. 17, no. 2 (2010) 37 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 60 Zachrisson, S. et al (2004) Lagerlund et al, “Sociodemographic predictors of non-attendance at invitational mammography screening – a population-based register study (Sweden).” Cancer Causes & Control, 2002; 13: 1: 73-82 38 Azerkan F, Sparén P, Sandin S, Tillgren P, Faxelid E and Zendehdel K.; “Cervical screening participation and risk among Swedish-born and immigrant women in Sweden” International Journal of Cancer 2011;130:937-947. 39 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 60 35(96) förmås delta i screeningprogrammet. Vaccinet ska endast ses som ett komplement till cellprovtagningen. Screeningmetod och riktlinjer Screeningmetoden, som kallas gynekologisk cellprovskontroll (GCK), består i att ett gynekologiskt cellprov tas och analyseras. Syftet är att hitta cellförändringar som i senare skede kan utvecklas till cancer. Syftet är således egentligen inte att hitta cancertumörer– då har man kommit in senare i sjukdomsprocessen än önskvärt. Om cellförändringar hittas klassificeras dessa efter hur allvarliga de är, och sedan vidtar fortsatt handläggning och operation för att avlägsna cellförändringen. Det saknas i nuläget nationella riktlinjer på livmoderhalscancerområdet. Dock finns en publikation från 1998, Gynekologisk cellprovskontroll: förslag till screeningprogram, från Socialstyrelsen, vilken syftade till att göra landstingens olika program mer likvärdiga. Som nämnts ovan avser inte Socialstyrelsen att se över screeningen för livmoderhalscancer förrän efter det att den föreslagna modellen för införande av nationella screeningprogram prövats och tillämpats vid revideringen av riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer, vilket sker under 2013. Inte heller En nationell cancerstrategi för framtiden innehåller några direkta riktlinjer, förutom det faktum att en hög täckningsgrad betonas starkt och ett mål om en täckningsgrad om 85 procent i hela åldersintervallet (23-60 år) sattes upp 40 . (I detta sammanhang bör nämnas att det bland vissa experter diskuteras om en höjd över åldersgräns till 65 år vore lämplig. En del landsting, exempelvis Kalmar och Skåne, har redan denna åldersgräns.) Den nationella cancerstrategin ledde dock till överenskommelser mellan regeringen och SKL om olika projekt, och i några av dessa identifierades olika åtgärder för att öka täckningsgraderna, vilket som tidigare nämnts är en viktig åtgärd. Dessa projekt berörs i nästa avsnitt. 3.1.2 SKL:s projekt ”Insatser för tidig upptäckt genom screening” Som en följd av den nationella cancerstrategin slöts överenskommelser mellan regeringen och SKL om arbete för en förbättrad cancervård. Arbetet som inleddes, Ännu bättre cancervård, innehöll ett delprojekt, Tidig upptäckt genom screening. Projektet, som påbörjades under 2010 och som fortsatte under 2011 och 2012, hade som huvudsyfte att bidra till att öka deltagandet i screeningprogrammen för att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer (gynekologisk cellprovskontroll) och bröstcancer (mammografi), och därigenom uppnå en täckningsgrad på minst 85 procent vid gynekologisk cellprovskontroll och en deltagarfrekvens på 80 procent vid mammografi uppnå ett mer jämlikt deltagande i screeningprogrammen och beakta socioekonomiska och etniska faktorers betydelse se över möjligheterna att införa gemensamma rekommendationer och rutiner för kallelser, påminnelser, ombokningsmöjligheter etc. nationella kvalitetsregister utvecklas inom respektive område 41 Arbetet har bland annat bedrivits genom att gemensamma definitioner för täckningsgrad respektive deltagandefrekvens under 2011 togs fram för mammografi respektive gynekologisk 40 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 168 SKL (2011) Ännu bättre cancervård – rapport om SKL:s insatser 2011, inom ramen för överenskommelsen om nationella cancerstrategin 41 36(96) cellprovskontroll. Dessa återfinns i bilaga A. En kartläggning av SKL hade tidigare visat att definitionerna kunde skilja sig åt mellan olika huvudmän, vilket kraftigt försvårar jämförelser. Vidare har SKL arbetat genom att stödja lokala projekt inriktade på att öka deltagandet i gynekologisk cellprovtagning. Man har bland annat stöttat projekt i Malmö (projekt Rädda livmodern) som syftat till ökat deltagande, dels genom användandet av en buss som mobil provtagningsenhet, dels genom specialdesignade besök och kallelser för unga kvinnor (mer lättförståelig kallelse, mer tid för besökt, ökad vikt vid information och bemötande från barnmorskans sida). Ett liknande projekt med mobil enhet, men med huvudfokus på informationsspridning till utlandsfödda kvinnor via doulor/kulturtolkar, vilka är invandrade kvinnor som utbildats av barnmorskor, har stöttats i Angered i Göteborg (projekt Ta med en vän). De första resultaten från dessa projekt pekar, med undantag på projektet med specialdesignade besök för unga kvinnor, på ett ökat deltagande. De exakta mekanismerna bakom detta är inte kända, bland annat eftersom flera olika interventioner gjorts samtidigt, och författaren av föreliggande rapport känner inte till om resultaten har underkastats vetenskaplig granskning. Faktum kvarstår dock att deltagandet ökat, och från projekt Ta med en Vän finns en slutrapport fylld med exempel på olika strategier för att öka deltagandet 42 . SKL stöttade även en kontrollerad randomiserad studie som genomförts inom ramen för RCC Västs arbete där olika interventioner prövats mot kvinnor som inte deltagit i cellprovtagning under de senaste 6 åren (projekt RÖDROCK). Här prövades en intervention som utgjordes av att kvinnorna ringdes upp av en barnmorska som erbjöd hjälp att boka tid. Resultatet av denna intervention förefaller lovande och ska i en nära framtid publiceras i vetenskaplig tidskrift. I runda tal fördubblades deltagandet i den grupp som ringdes upp jämfört med kontrollgruppen där ingen intervention gjordes. Man fann också dubbelt så många cellförändringar, och dubbelt så många kvinnor behandlades för höggradiga förändringar i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Andelen prov med cellförändringar i interventionsgruppen var dubbelt så stor jämfört med alla screeningprov tagna under motsvarande tidsperiod och i samma åldersgrupp i Västra Götalandsregionen. 43 Att särskilt inrikta sig på kvinnor som under en längre tid uteblivit från cellprovskontroller förefaller således kunna öka deltagandet. 3.1.3 SKL och RCC har liknande uppdrag under 2012 Inom ramen för Tidig upptäckt genom screening, ska SKL bland annat arbeta med att: Ta fram en nationell sammanställning (per landsting) av tillgänglighet, deltagande, ombokningsmöjligheter m.m. Genomföra en nationell mätning av deltagandet i gynekologisk cellprovtagning och mammografi utifrån de ovan nämnda nya, gemensamma, definitionerna Ta fram attraktiva kallelser och se över möjligheterna till gemensamma rutiner för kallelser, påminnelser och ombokningsmöjligheter, samt ta fram och sprida information på andra språk i samverkan med 1177.se Identifiera, beskriva och sprida förslag på åtgärder för att öka deltagandet i grupper med lågt deltagande, samt att öka kunskaperna om dessa grupper, med särskilt fokus på socioekonomiska och etniska faktorers betydelse. 42 Västra Götalandsregionen (2012), Slutrapport – Ta med en vän, tillgänglig på SKL:s hemsida: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/cancervard/utvecklingsarbeten_cancervard/cancervard_tidiguppt ackt/lokala-screeningprojekt (2012-10-02) 43 Samtal med ansvarig forskare, doktorand Gudrun Broberg, barnmorska, Primärvårdskontoret Skövde 37(96) Kartlägga vilka landsting som erbjuder en enkel form av ombokning vid mammografi respektive gynekologiskt cellprov och stimulera till att fler landsting och regioner inför detta 44 En slutrapport över projektet lämnas till Socialdepartementet i sena december 2012 eller januari 2013. De slutliga resultaten för exempelvis den första punkten ovan är därför inte tillgängliga för föreliggande utredning. SKL ska också arbeta med att stödja de nationella arbetsgrupper som finns inom RCC:s organisation. Landets sex RCC samarbetar inom ramen för Regionala Cancercentrum i Samverkan. Som ett led i denna samverkan har tre nationella arbetsgrupper bildats. Arbetsgrupperna, som har en representant från varje RCC, är, Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention, Nationella arbetsgruppen för mammografi och Nationella arbetsgruppen för tarmcancerscreening. Arbetsgrupperna ska ha specifika uppdrag som ska rapporteras och följas upp minst årligen, och varje arbetsgrupp knyter till sig de experter de behöver för arbetet. Arbetssättet är nytt, och grupperna sattes samman och fick sina första uppdrag under slutet av 2011. Den nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention, där Ann Josefsson vid Kvinnokliniken US är RCC Sydösts representant, ska bland annat: Säkerställa en tydlig regional organisation/struktur för screeningverksamheten, med definierade uppdrag och mandat samt samordning på den nationella nivån. Ta fram gemensamma grundläggande definitioner och kvalitetsindikatorer med målvärden och presentera dessa för samverkansgruppen senast sex månader efter start av arbetet. Utveckla ett nationellt kvalitetsregister med utgångspunkt från ”Cytburken”, vilket är ett kvalitetsregister som idag används i Västra Götalandsregionen och presentera detta senast ett år efter start. Bevaka utvecklingen inom det preventiva området (exempelvis vaccination) och inom ett år föreslå en konkret strategi för framtida åtgärder. Den nationella arbetsgruppen för mammografi ska bland annat: Arbeta för regional och nationell samordning. Fastslå grundläggande definitioner och sammanställa deltagandefrekvens i varje region (för år 2010) inom mammografiscreening, delta i regionens kartläggning av mammografiprocessen samt ta fram regionala handlingsplaner för ökad deltagarfrekvens inom sex månader. Ansvara för att ta fram ett nationellt kvalitetsregister inom ett år. Det är svårt att jämföra Östergötland med andra län innan SKL:s projekt och RCC:s arbetsgrupper är färdiga med sitt arbete Som framgår av SKL:s och RCC:s uppdrag, så ligger mycket fokus på att skapa en samlad bild av hur screeningen genomförs i Sverige. Hur ser deltagandet ut? Hur skiljer det sig mellan olika sjukvårdshuvudmän? Används samma definitioner så att jämförelserna blir rättvisande? Vidden av uppdragen visar på svårigheterna med att i dagsläget jämföra screeningprogrammen i Östergötland med andra program i riket, eftersom en samlad bild kan 44 Hämtat från SKL:s hemsida: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/cancervard/utvecklingsarbeten_cancervard/cancervard_tidiguppt ackt 38(96) fås först när SKL:s projekt och RCC:s arbetsgrupper är klara med sina respektive arbeten. En analys av läget i Östergötland får i nuläget snarare hängas upp på deltagandets storlek och spridning, samt hur de faktorer som anses påverka detta hanteras i länet, än på jämförelser med andra län. 3.1.4 Faktorer som gynnar deltagandet i screeningprogram Under 2010 och 2011 formulerade två rådgivande expertgrupper, som ett led i SKL:s projekt, ett antal slutsatser som grund för det fortsatta arbetet. I expertgrupperna ingick några av landets främsta experter inom mammografi och gynekologisk cellprovskontroll 45 . Expertgrupperna fastslog vilka faktorer de vet, respektive tror, gynnar deltagandet i screeningprogrammen för att upptäckta livmoderhals- och bröstcancer. Slutsatserna torde också gälla deltagandet i andra screeningprogram. Faktorer expertgrupperna vet gynnar deltagandet Inbjudan med förbokad tid Påminnelser Enkla ombokningsmöjligheter (via telefon och webb) Bra bemötande Ökade valmöjligheter / Ökad tillgänglighet Faktorer expertgrupperna tror gynnar deltagandet Kallelsens utformning Information på andra språk Information överhuvudtaget Tabell 1: Faktorer som enligt SKL:s expertgrupp påverkar deltagandet i mammografiscreening och gynekologisk cellprovtagning Det framstår som rimligt att sjukvårdshuvudmännen har intresse av att arbeta med dessa faktorer för att öka täckningsgraden inom de två screeningprogrammen. Hur ser det då ut i Östergötland? Hur går screeningen till? Hur stort är deltagandet och hur arbetar landstinget med de faktorer som av SKL:s expertgrupp identifierats som centrala för deltagandet och därmed för screeningprogrammens effektivitet? 3.2 Läget i Östergötland rörande gynekologisk cellprovtagning 3.2.1 Organisation och process Screeningprogrammet för gynekologisk cellprovtagning bedrivs inom ramen för Barn- och kvinnocentrum. Det är Kvinnoklinikerna i Linköping och Norrköping, samt Kvinnokliniken Aleris specialistvård i Motala, som ansvarar för verksamheten. I länet finns också Styrgruppen för GCK som håller ihop de delar av klinikernas verksamhet som rör cellprovskontrollen. Tillgänglighet och kallelseförfarande I Östergötland kallas kvinnor i åldrarna 23-50 år på kontroll vart tredje år, och kvinnor i åldrarna 51-60 år kallas vart femte år. Detta ligger i linje med de intervall som återges i den 45 I expertgruppen för mammografi ingick bland andra: Anders Åkerborg, Sven Törnberg, Karin Leifland, Magnus Rosenborg, Nils Bjurstam m. fl. I expertgruppen för gynekologisk cellprovtagning ingick bland andra: Bengt Andrae, Björn Strander, Gudrun Broberg, Sven Törnberg, Per Sparén, Sven Montan, Anna Palmstierna 39(96) nationella cancerstrategin. Följsamheten till dessa intervall uppges av verksamhetsföreträdare vara 100 procent, vilket innebär att man inte ”ligger efter” med kallelserna så att intervallen blir längre. Cellprover tas på nio platser i Östergötland, på Barnmorskemottagningarna i Mjölby, Motala, Finspång, Valdemarsvik och Norrköping (Vrinnevisjukhuset), samt på Kvinnohälsan i Kisa, Linköping, Åtvidaberg och Österbymo. Kallelseförfarandet skiljer sig något åt i länet. I östra och västra länsdelen kallas kvinnorna till den enhet de bor närmast. Kvinnorna får, med undantag för de som kallas till Finspång, en förbokad tid och information om drop-in tider om de inte kan komma på den förbokade tiden. Enligt verksamhetsföreträdare kommer även Finspång inom kort att införa förbokade tider. Förbokade tider infördes relativt nyligen i Valdemarsvik, och verksamhetsföreträdare har sett en ökning i deltagandet som man tillskriver de förbokade tiderna 46 . I centrala länsdelen får alla kvinnor, oavsett bostadsort, en kallelse med en förbokad tid till Kvinnohälsan i Linköping. Kvinnor som bor i Kisa och Åtvidaberg informeras i kallelsen om att de, om de så önskar, kan ta sitt cellprov på hemorten istället. De ombeds i sådana fall kontakta mottagningarna i Kisa respektive Åtvidaberg för att boka en tid. Kvinnor som tillhör postnummerområde Österbymo utgör ett undantag. De kallas inte till Linköping, utan får en kallelse till Österbymo. Denna innehåller ingen förbokad tid, utan kvinnan ombeds ringa mottagningen för att boka en tid. Enligt uppgifter på respektive mottagnings hemsida, finns variationer i öppettiderna och telefontiderna på de olika mottagningarna. Mottagningarna på de större orterna har, generellt sett, generösare öppettider. Några mottagningar anger att de har möjlighet att ta emot drop-in besökare från 07.30 under åtminstone någon dag i veckan, medan öppettider efter 17.00 är ovanligare. Sådana finns dock vid flera tillfällen per vecka i Linköping och Norrköping. Ingen mottagning anger att de har helgöppet. Alla länets mottagningar erbjuder drop-in tider, men hur ofta detta görs, och när på dygnet dessa är förlagda, varierar. Kallelserna är författade på svenska, och finns inte på andra språk. Information om var provet tas, vad som gäller om man inte kan den aktuella tiden (drop-in) eller kontaktuppgifter skrivs således inte ut på andra språk. Dock finns på kallelsen en rad på engelska som hänvisar till en webbsida som Region Halland och Västra Götalandsregionen står bakom, www.cellprov.nu, där allmän information om cellprovtagning finns på ett tiotal olika språk. Där finns även videos arabiska och somaliska om hur undersökningen går till, samt varför det är viktigt att delta. På östgötalandstingets egen hemsida finns en mycket kortfattad information om cellprovtagning på arabiska respektive somaliska. På 1177.se finns mer detaljerad information samt filmer på svenska, somaliska och arabiska, men hänvisning till 1177.se saknas i kallelsen. Ombokningar och avbokningar De kvinnor som kallas ges i nuläget (nov 2012) ingen generell möjlighet att omboka sitt besök. De ombeds istället att komma på en drop-in tid. När respektive mottagning har drop-in tid framgår av kallelsen. Ett undantag finns dock. Mottagningarna i västra länsdelen uppger att det går bra att omboka via telefon på deras mottagningar och att det då går att boka tid på kvällstid. Även där finns dock drop-in som alternativ. Systemet med drop-in tider innebär också att kvinnan inte behöver avboka om hon inte kan komma på den förbokade tiden. Här kan nämnas att de övriga länen i sydöstra sjukvårdsregionen inte satsat på drop-in tider (med 46 ”Fler tar cellprover med nytt bokningssystem”, Norrköpings tidningar, 20 februari 2012. I artikeln intervjuas Ingela Adamsson, barnmorska vid Kvinnokliniken i Norrköping om det nya systemet med förbokade tider. 40(96) undantag för en enda mottagning i Jönköping) utan istället erbjuder ombokningsmöjligheter via telefon. Under början av 2013 kommer dock en generell möjlighet till ombokning att införas i Östergötland. Detta ska ske genom att ett system som möjliggör ombokning via Mina Vårdkontakter på webben, införs. För att använda sig av denna tjänst krävs att kvinnan har ett konto på Mina Vårdkontakter, vilket kräver antingen användning av e-legitimation, eller inloggning med en engångskod som fås som SMS om användaren skapat denna typ av konto. För att skapa den senare typen av konto krävs dock ett lösenord som efter några dagar skickas till folkbokföringsadressen. Möjlighet till så kallad ”enkel ombokning”, där kvinnan får möjlighet att omboka tiden genom att på en hemsida skriva in sitt personnummer i kombination med en kod på kallelsen, saknas. I såväl Jönköping som Kalmar är man på väg in i Mina Vårdkontakter. I Jönköping har man under flera år haft tillgång till enkel ombokning, men framtiden för detta system är, med anledning av införandet av Mina Vårdkontakter, osäker. Påminnelser och ”spärrlistor” I Östergötland skickas inga påminnelser direkt efter uteblivet besök. Kvinnor som uteblir får istället en ny kallelse med förbokad tid var 6:e månad till dess de antingen kommer och tar cellprovet, eller aktivt ber om att inte kallas till cellprovtagning längre. Kvinnor som ber om detta får först muntlig information om vad detta kan innebära i termer av ökad risk, och sedan en skriftlig information med en avregistreringsblankett. Först när kvinnan skrivit i och skickat in blanketten, upphör landstinget med att skicka kallelser till henne. Det är mycket få kvinnor som på detta sätt hamnar på spärrlista. I Östergötland rör det sig om cirka 260 kvinnor 47 . Det finns två andra grupper av kvinnor som inte kallas till cellprovtagning inom ramen för screeningprogrammet. Den första gruppen är kvinnor som tagit bort livmodern (cirka 2100 i länet). Den andra gruppen är kvinnor som följs upp enligt ett särskilt program på grund av att de haft någon form av cellprovsavvikelse. Dessa kvinnor finns i ett så kallat dysplasiregister under en viss tid (olika lång tid beroende på vad proverna visat) och tar gynekologiska cellprov i tätare intervall än kvinnorna i det ordinarie programmet. I november 2012 fanns ungefär 3370 östgötska kvinnor i dysplasiregistret. Efter provtagningen De kvinnor som tagit ett gynekologiskt cellprov får vanligen svar via brev inom 14 dagar. Den absoluta majoriteten av alla prover visar inte på några cellförändringar. I en del prover är det, av olika skäl, svårt att avgöra om en cellförändring föreligger eller inte. Kvinnor som lämnat sådana prov kallas via brev till en ny, kostnadsfri, provtagning inom 2 månader. Om ett prov visar på cellförändringar vidtar något olika processer beroende på hur svår cellförändringen är. Vid en lätt cellförändring kallas kvinnan inom tre månader till läkare vid den gynekologiska mottagningen på respektive sjukhus. Där tas ett nytt cellprov och livmodertappen undersöks även med mikroskop genom en så kallad kolposkopi. Efter detta avgörs om en operation är aktuell. Vid en svår eller måttlig cellförändring kallas kvinnan snarast till läkare vid den gynekologiska mottagningen på respektive sjukhus. En kolposkopi görs, och planeringen för operationen startar. Den operation som är aktuell kallas för konisering, och innebär att den yttersta delen av livmodertappen tas bort. Ingreppet genomförs 47 Det kan ibland röra sig om ej sexuellt aktiva utvecklingsstörda kvinnor vars gode män skrivit på. Sannolikheten för att få livmoderhalscancer av andra orsaker än det sexuellt överförbara HPV-viruset är nämligen mycket, mycket liten. Siffran är från maj 2012. 41(96) med lokalbedövning och lätt narkos, och tar ungefär 15 minuter. Patienten kan vanligtvis gå hem samma dag som ingreppet gjordes. Operationerna genomförs på kvinnoklinikerna vid samtliga tre sjukhus i länet. Kvinnor som opererats hamnar efter operationen i dysplasiregistret, vilket innebär att tätare cellprovskontroller görs i syfte att upptäcka eventuella återkommande cellförändringar i ett tidigt skede. 3.2.2 Täckningsgrad och övriga resultat Täckningsgradens betydelse för ett screeningprograms effektivitet har redan berörts. Med täckningsgrad avses här andelen kvinnor i befolkningen i åldersintervall 23-50 respektive 5160 som tagit ett cellprov inom rätt intervall, det vill säga under de senaste 3,5 respektive 5,5 åren. 48 Under de senaste åren har täckningsgraden för den gynekologiska cellprovtagningen i Östergötland sjunkit. Tendensen är extra tydlig bland yngre kvinnor (se tabell 2 nedan). Avståndet till den nationella cancerstrategins mål om 85 procents täckningsgrad växer. Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning i Östergötland Östergötland 23‐50 år 51‐60 år 23‐60 år År Täckningsgrad Täckningsgrad Sammanvägt 3,5 år 5,5 år medelvärde för 3,5 resp. 5,5 år Målvärde 85 % 85 % 85 % 2008 75 % 83 % 78 % 2009 74 % 83 % 77 % 2010 70 % 82 % 74 % 2011 69 % 81 % 73 % Tabell 2: Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning i Östergötland Täckningsgrad med avseende på länsdel Täckningsgraderna varierar mellan de olika länsdelarna (tabell 3). Den västra länsdelen sticker ut från de övriga och har högst täckningsgrad. Detta gäller såväl sammantaget, som för de äldre (51-60) och de yngre kvinnorna (23-50). För de äldre kvinnorna (51-60 år) uppnås målet om 85 procents täckningsgrad. Tendensen är dock att täckningsgraden minskar, och sammantaget låg länsdelen 2011 på 78 procent. Den centrala och den östra länsdelen har likartad täckningsgrad. Täckningsgraden för de yngre kvinnorna är lika, men den centrala länsdelen har något högre sammantagen täckningsgrad eftersom de äldre kvinnorna där deltar i något högre utsträckning än i öster. Östra och centrala länsdelen representerar dock olika tendenser. Medan täckningsgraden i centrala länsdelen, precis som i den västra, sjunkit relativt kraftigt under de senaste fyra åren, har den i öster varit i stort sett oförändrad och till och med ökat något under början av perioden. 48 Täckningsgraden i åldrarna 23-50 år är beräknad med 3,5 års uppföljningstid (42 mån) och i åldrarna 51-60 år med 5,5 års uppföljningstid (66 mån). För hela populationen 23-60 år har ett vägt medelvärde beräknats för uppföljningstid 3,5 respektive 5,5 år. Täckningsgraden är beräknad med hjälp av invånarantalet i slutet av 3,5eller 5,5-årsperioden. 42(96) Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning i Östergötland 23‐50 år 51‐60 år 23‐60 år År Täckningsgrad Täckningsgrad Sammanvägt medelvärde för 3,5 år 5,5 år 3,5 resp. 5,5 år Västra länsdelen 2008 2009 2010 2011 85 % 81 % 76 % 75 % 89 % 88 % 86 % 85 % 85 % 83 % 80 % 78 % Centrala länsdelen 2008 2009 2010 2011 80 % 76 % 69 % 68 % 86 % 85 % 83 % 81 % 82 % 79 % 74 % 72 % Östra länsdelen 2008 2009 2010 2011 66 % 68 % 68 % 68 % 78 % 79 % 79 % 79 % 70 % 71 % 72 % 71 % Tabell 3: Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning i Östergötland Täckningsgrad med avseende på ålder I samtliga länsdelar är täckningsgraden sämre hos de yngre kvinnorna (23-50 år). Skillnaden mot de äldre kvinnorna är omkring 10 procentenheter. Den är som störst i centrala länsdelen, där den är 13 procentenheter. En finare åldersuppdelning görs i tabell 4. Av denna framgår klart att täckningsgraden är särskilt låg i åldern 23-30 år. Täckningsgraden är i samtliga länsdelar mer än 10 procentenheter lägre i denna grupp än bland de äldre kvinnorna. Västra: Centrala: Östra: Täckningsgrader efter länsdel och ålder 2011 23‐30 år 31‐40 år 41‐50 år (3,5 år) (3,5 år) (3,5 år) 65,6% 58,8% 59,9% 78,5% 71,5% 71,3% 78,1% 72,7% 72,0% 51‐60 år (5,5 år) 85,0% 81,5% 78,8% Tabell 4: Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning i Östergötland 2011 efter länsdel och ålder Täckningsgrad med avseende på geografiska skillnader Statistik över täckningsgraden vid gynekologisk cellprovtagning från landstingets datasystem för cellprovhantering (Sympathy), kan delas upp på postnummerområde och ålder. Täckningsgraden per postnummerområde kan sedan, med hjälp av en relativt enkel programvara (dock inte en del i Sympathy) kopplas till en karta över länet i vilken postnummerområdena färgläggs efter täckningsgrad. De kartor som på detta sätt kan tas fram skall ses som hjälpmedel. De visar i vilka av länets cirka 500 postnummerområden täckningsgraden är låg respektive hög. De är dock ungefärliga, och det är viktigt att ögat inte 43(96) luras av den geografiska storleken på enskilda postnummerområden. En del är stora, men har få invånare, medan andra är små och befolkningstäta, och alla är därmed inte lika betydelsefulla. Postnummerområdenas gränser följer heller inte alltid på ett naturligt sätt gränser i bebyggelsen eller gränser mellan olika stadsdelar. Kartorna ger dock en idé om var i länet täckningsgraden är hög respektive låg. Ett exempel på en färglagd postnummerkarta återfinns i figur 1. Kartan visar täckningsgraden under 2011 i Norrköping för åldersintervallet 23-60 år. Av kartan framgår att det är få postnummerområden som har en täckningsgrad över 80 procent (ljusgrön och grön) även om några av dem är geografiskt stora. Av kartan framgår också var områdena med lägst täckningsgrad finns. En motsvarande karta i åldersintervallet 23-60 skulle vara mer ”röd” eftersom täckningsgraden, vilket nämnts, är lägre för denna åldersgrupp. I postnummerområden med färre än 10 kvinnor i befolkningen i åldersintervallet 23-60 år har täckningsgraden inte beräknats eftersom den statistiska osäkerheten då blir alltför stor. Dessa områden har markerats i vit färg. I bilaga B redovisas motsvarande kartor för Linköping, Motala samt Östergötland som helhet. Figur 1: Täckningsgrad vid gynekologisk cellprovtagning 2011 uppdelat per postnummerområde, Norrköping. Postnummerområden med färre än 10 kvinnor i aktuellt åldersintervall är markerade med vitt. Täckningsgrad med avseende på socioekonomiska skillnader Landstinget i Östergötland har inom sin tandvårdsverksamhet använt en uppdelning av länet efter ett socioekonomiskt index med fem steg för att kartlägga skillnader i tandhälsan hos barn. Indexet är baserat på genomsnittliga inkomster från 2009 och klassificerar länets nyckelkodsområden 49 i fem nivåer efter socioekonomisk status (SES). Den lägsta nivån 49 Ett nyckelkodsområde är den minsta administrativa enhet som fastigheterna i en kommun delas in i. Nyckelkodsområden finns på olika nivåer, och därmed i olika storlek, men består i sin minsta nivå av några kvarter med likartade fastigheter. De kan dock vara av väldigt olika storlek beroende på om de ligger i gles- eller tätbefolkat område. Som exempel kan nämnas att stadsdelen Skäggetorp är indelad i tre nyckelkodsområden. Det finns drygt 900 nyckelkodsområden i Östergötland. Fördelningen av antal nyckelkodsområden inom de fem 44(96) innehåller exempelvis de 10 procent av nyckelkodsområdena som har lägst andel höginskomsttagare. Hur det socioekonomiska indexet är konstruerat framgår av bilaga C. I denna undersökning har den genomsnittliga täckningsgraden för områden med de fem olika nivåerna av socioekonomisk status beräknats. Beräkningarna presenteras i tabell 5. Av tabellen framgår att en det finns en klar koppling mellan ett områdes socioekonomiska status och befolkningens deltagande i cellprovtagningen. Täckningsgraden är som högst i de nyckelkodsområden som har högst socioekonomisk status, och som lägst i de områden som har lägst socioekonomisk status. Undantagen från denna regel är mycket få. Mönstret gäller för alla tre länsdelar, samt för samtliga 4 åldersintervall som här har valts. Skillnaderna är stora – täckningsgraderna är mer än 20 procentenheter högre i SES-grupp 1 än i SES-grupp 5 i åldern 23-60 år i såväl den centrala som den östra länsdelen. Det är värt att notera att skillnaderna mellan SES-grupp 4 och 5 är större än skillnaderna mellan övriga grupper, och att skillnaderna är som allra störst i den yngsta åldersgruppen (23-30 år). Det är också i denna kategori (område med SES-index 5, ålder 23-30 år) som täckningsgraden är som lägst. Det är även värt att notera att skillnaderna i täckningsgrad förefaller vara något mindre i den västra länsdelen än i de båda övriga. 50 Täckningsgrad cellprovtagning 2011 uppdelat på socioekonomisk status (SES) Centrala länsdelen SocEk status 23‐30 år 31‐40 år 41‐50 år 51‐60 år 23‐50 år 23‐60 år (högst SES) 1 65% 78% 78% 87% 77% 81% 2 64% 75% 75% 83% 72% 76% 3 62% 70% 71% 82% 67% 72% 4 61% 66% 69% 75% 65% 69% (lägst SES) 5 45% 59% 62% 72% 53% 58% Östra länsdelen SocEk status 23‐30 år 31‐40 år 41‐50 år 51‐60 år 23‐50 år 23‐60 år (högst SES) 1 64% 79% 83% 87% 79% 81% 2 66% 80% 79% 84% 77% 79% 3 63% 72% 71% 80% 69% 72% 4 58% 62% 66% 73% 62% 65% (lägst SES) 5 49% 59% 61% 68% 56% 59% Västra länsdelen SocEk status 23‐30 år 31‐40 år 41‐50 år 51‐60 år 23‐50 år 23‐60 år (högst SES) 1 78% 51 85% 76% 93% 80% 83% 2 67% 83% 85% 90% 82% 83% 3 69% 79% 79% 86% 77% 79% 4 64% 74% 76% 81% 72% 74% (lägst SES) 5 55% 68% 66% 76% 63% 67% Tabell 5: Täckningsgrad för GCK i Östergötland 2011 uppdelat på socioekonomisk status (SES) socioekonomiska grupperna var satta till 10%, 20%, 40%, 20%, 10% från högsta till lägsta SES. D.v.s. i grupp 5 ingår de 10 procent av nyckelkodsområdena med lägst andel höginskomsttagare, i grupp 4 nästa 20 procent, i grupp 3 nästa 40 procent o.s.v. Grupperna är alltså inte lika stora. Se ytterligare förklaring i bilaga C. 50 Ungefär 4 procent av kvinnorna i åldersintervallet 23-60 bor i en fastighet som inte finns i landstingets fastighetsregister, och det går därför inte att bestämma vilket nyckelkodsområde de tillhör. Detta bortfall bedöms som litet och bedöms inte heller vara vinklat i någon särskild riktning. 51 Endast 9 kvinnor i åldern 23-30 bodde i områden klassade som SES-1. Små variationer får därför stora utslag 45(96) Är det då möjligt att få reda på var de olika nyckelkodsområdena finns, så att man exempelvis kan fundera över riktade insatser? Nyckelkodsområden kan, precis som postnummerområden, slås samman i större enheter och märkas ut på kartor. Områdena kan sedan färgläggas efter vilken socioekonomisk status de har. I figur 2 visas en sådan karta över Linköping. Den är färglagd i fem olika färger efter socioekonomisk status (SES 1 – SES 5). De gula områdena har lägst socioekonomisk status, och de mörkgröna högst. Eftersom kartan visar Linköping, som tillhör den centrala länsdelen, kan alltså med hjälp av tabell 5 sägas att de gula områdena på kartan har en genomsnittlig täckningsgrad på ungefär 58 procent (ålder 23-60 år), och så vidare. Observera att kartorna inte ger ett exakt svar på täckningsgraden för varje givet område – det kan ju finnas variationer inom de ”gula” eller de ”mörkgröna” områdena. De kan dock användas för att identifiera områden med lägre socioekonomi, vilka, i genomsnitt, som ovan nämnts, har lägre täckningsgrad än övriga. Socioekonomiska kartor över Norrköping, Motala och Östergötland i helhet finns i bilaga C. Figur 2: Socioekonomisk indelning av Linköpings nyckelkodsområden baserat på genomsnittlig inkomst under 2009. Hur indelningen är gjord framgår av bilaga C, där också fler kartor finns. Täckningsgraden för GCK i Östergötland är lägre än riksgenomsnittet Som nämnts i avsnitt 3.1.3 är det svårt att jämföra Östergötland med andra huvudmän eftersom det arbete som görs på SKL och RCC för att skapa en helhetsbild av screeningområdet i Sverige ännu inte är färdigt. Preliminära siffror från detta arbete visar dock att täckningsgraden för GCK i Östergötland är lägre än riksgenomsnittet, samt att den östgötska täckningsgraden är lägre än för övriga landsting i den sydöstra sjukvårdsregionen (figur 3). Siffrorna kommer från det forskningsinriktade Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll vid Karolinska sjukhuset. De absoluta nivåerna på täckningsgraden i Östergötland ligger i detta register något högre än i de siffror 46(96) som presenterats ovan (knappt 76 respektive 73 procent), men den nedåtgående trenden är densamma. Orsaken till skillnaden är förmodligen att registrets beräkningsmetod i något avseende skiljer sig från den som använts i det ovanstående, vilken dock är densamma som under ett flertal år använts i Östergötland. Även enligt siffrorna från registret ligger dock Östergötland med sina 76 procent klart under målet om 85 procents täckningsgrad. Det centrala i diagrammet är således inte den absoluta nivån, utan jämförelsen med de andra landstingen. Som framgår av diagrammet är inte Östergötland ensamt om att ha en nedåtgående trend under senare år. Figur 3: Täckningsgrad för GCK för de olika huvudmännen enligt det ”gamla” Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovtagning (Källa: registerhållare Joakim Dillner, Karolinska Institutet) Angående anslutning till nytt nationellt kvalitetsregister för GCK Under senhösten 2012 beslutade RCC:s nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention att det forskningsinriktade registret vid Karolinska Institutet ska slås samman med ett mindre register som drivits i Västra Götalandsregionen (den så kallade ”Cytburken”), så att endast ett register finns. Detta ”nya” register - Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention kommer att bygga på Cytburken och ha utökade möjligheter när det gäller att snabbt få ut data ur registret. Tidigare har data från det ”gamla” kvalitetsregistret publicerats i årsrapporter som inte alltid kommit årligen och som haft ett eller flera års eftersläpning i data. Detta har gjort det svårt för huvudmännen att använda registret vid egen uppföljning, och ännu svårare för verksamheten att använda i planeringen av sitt förbättringsarbete. Därför har de olika huvudmännen beräknat egna siffror, inte sällan med olika definitioner och beräkningsmetoder, vilket gjort jämförelser svåra. Förhoppningsvis leder införandet av det nya kvalitetsregistret till att öka jämförbarheten mellan huvudmännen, samt till att det blir lättare att följa täckningsgraden i ”realtid”. En förutsättning är dock att samtliga landsting ansluter sig, trots de kostnader som är förknippade med detta. Kostnaden har, per landsting, 47(96) beräknats till cirka 100 000 kronor i anslutningsavgift, samt en ungefär lika stor årlig underhållskostnad 52 . Östergötland har, liksom övriga län i regionen, tidigare rapporterat till det ”gamla” registret på Karolinska. RCC:s nationella arbetsgrupp för cervixcancerscreening har under slutet av 2012 ansökt om pengar från SKL för att täcka de kostnader som uppstår vid anslutning till det nya, sammanslagna registret. Det nya registret är således ännu inte i drift, och svar på ansökan avvaktas. Utvecklingen på detta område bör bevakas. Övriga resultat Varje år sammanställer Kvinnokliniken US en kvalitetsrapport där data från verksamheten på ViN också inkluderas. Dessutom sammanställs årligen en Regionrapport för Preventiv Kvinnohälsovård av den regionala gruppen för preventiv kvinnohälsovård, där data från hela regionen, inklusive Aleris verksamhet i Motala, inkluderas. Endast ett fåtal av de indikatorer som berörs i dessa rapporter berör screeningverksamheten i form av gynekologisk cellprovtagning, dock finns täckningsgraden med, vilken berörts ovan. En annan indikator rör kvaliteten på själva provtagningen och mäter i hur stor andel av cellproverna så kallade cylinderceller saknas. Om sådana saknas pekar detta mot att provet inte är korrekt taget. Det nationella riktvärdet är att andelen prover som saknar sådana celler ska vara mindre än 15 procent. För denna indikator ligger verksamheterna i Östergötland något bättre till än övriga regionen. Omkring 7,5 procent av proverna saknar cylinderceller, och riktvärdet om 15 procent klaras av så gott som samtliga enheter 53 . Sedan 2011 används modern vätskebaserad cytologi i hela länet, vilket ger tydligare provmaterial, som i sin tur leder till att färre prov behöver tas om. I länet finns också en grupp kallad Styrgrupp för GCK. Denna sammanställer årligen siffror över hur många livmoderhalscancrar som upptäcks i respektive länsdel, samt i vilket stadium tumörerna är när de hittas. Antalet nyinsjuknade i livmoderhalscancer ligger i länet relativt stabilt omkring 20 kvinnor per år: 2005: 23st, 2006: 20st, 2007: 18st, 2008: 20st, 2009, 23st och 2010: 18st. Detta framstår som en rimlig siffra då antalet som upptäcks i landet totalt är cirka 450/år, och det i Östergötland, som utgör ungefär 5 procent av befolkningen, således borde upptäckas omkring 20 fall per år. Av de 18 nya fallen 2010 var 4 tumörer större än stadium 1. Detta bedöms som en låg andel, vilket är positivt, då prognosen är bättre ju tidigare en tumör upptäcks. Fördelningen av de 18 fallen mellan länsdelarna stämmer ganska väl överens med folkmängden, det vill säga ungefär dubbelt så många i öster och centrala som i väster. När det gäller analysen av själva proverna finns således ingen anledning att tro att länet presterar sämre än andra regioner. Det finns också en någorlunda institutionaliserad process för uppföljning av vissa resultatparametrar. Den största förbättringspotentialen torde istället finnas när det gäller att öka täckningsgraden så att ännu fler kvinnor tar cellprover inom rekommenderade intervall så att fler tumörer och förstadier till sådana upptäcks. 3.2.3 Förbättringsarbeten inom GCK‐området Projekt med mobil enhet (”Cytbussen”) under april-oktober 2012 Mot bakgrund av nedgången i täckningsgrad i Östergötland, och mot bakgrund av att verksamhetens uppdrag att under 2012 öka täckningsgraden med en procent, initierades av verksamheten under våren 2012 ett projekt med en mobil provtagningsenhet i form av en buss, vilket inspirerats av ovan nämnda projekt i Angered och Malmö. Syftet var att öka tillgängligheten genom att finnas på ställen där kvinnor passerar. Bussen ställdes därför upp 52 53 Personligt meddelande, Ann Josefsson, docent och överläkare vid Kvinnokliniken US, 2012-10-25 Landstingen i Östergötland, Jönköping och Kalmar (2011) Regionrapport preventiv kvinnohälsovård 2011 48(96) på olika ställen i Östergötland och marknadsfördes i dagspress och landstingskanaler. Bussen, som bemannades av personal från landstingets barnmorskemottagningar, kördes dels till områden där personalen trodde att deltagandet var lägre än genomsnittet, men även till kvinnodominerade arbetsplatser eller till platser där kvinnor i största allmänhet passerade. Provtagningen var gratis, och de kvinnor som tog ett prov ombads fylla i en enkät om huruvida de annars skulle ha uppsökt ordinarie mottagning eller inte tagit provet alls. Bussen kördes under april-maj respektive september-oktober. Noterbart är att bussen inte besökte några platser i den västra länsdelen, och att personal från denna länsdel inte deltog i projektet. Verksamhetsföreträdare uppgav att de mött mycket positiva reaktioner när de varit ute med bussen och ungefär 1600 prover togs. Ingen sortering av de deltagande gjordes dock, och tid för senaste cellprovtagning varierade mellan 16 dagar och 30 år. Enligt preliminära siffror hade ungefär en fjärdedel av kvinnorna som tog prov i bussen för långt intervall – det vill säga de hade inget prov registrerat på fyra respektive sex år. En fullständig utvärdering av projektets resultat och eventuella effekter på deltagandet har ännu inte gjorts. Utvecklingsarbete inom ramen för RCC Sydöst Som tidigare nämnts har RCC:s Nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention fått uppgiften att på olika sätt utveckla arbetet och samverkan på området. Under hösten 2012 har därför RCC Sydösts representant i denna arbetsgrupp, Ann Josefsson, tagit initiativ till möten mellan de den sydöstra sjukvårdsregionens tre styrgrupper för gynekologisk cellprovtagning. Ett första möte hölls i november, och fortsättning följer under 2013. Syftet med arbetet är att skapa en tydlig regional struktur för screeningverksamheten samt samordna arbetet i regionen med den nationella nivån. Det kan till exempel röra kallelsens utseende, ombokningsmöjligheter, kvalitetsindikatorer, screeningprogrammets utformning (åldrar och intervall), täckningsgrad, utredning och behandling, HPV-vaccinationen i relation till screeningprogrammet och rapportering till kvalitetsregister. 3.3 Starka sidor och utvecklingsområden (gynekologisk cellprovtagning) Det enskilt viktigaste konstaterandet i föreliggande utredning är att täckningsgraden är låg och att insatser bör sättas in för att öka denna. Det är också viktigt att arbeta för att den nyligen införda HPV-vaccinationen inte leder till att unga kvinnor uteblir från screeningen eftersom vaccinet inte ger fullgott skydd. Starka sidor: Förbokade tider används i hög utsträckning, dock inte överallt, vilket bör åtgärdas. Det finns en medvetenhet om att täckningsgraden behöver förbättras, och ett projekt med en mobil enhet för provtagning som syftar till att öka deltagandet har prövats (Cytbussen). Projektet har dock ännu inte utvärderats fullständigt och effekten på deltagandet behöver analyseras ytterligare. Återkommande kallelser: Trots att ingen påminnelse går ut i anslutning till att man missar sin tid, skickas återkommande kallelser var 6 månad, vilket har potential att öka deltagandet. Viss systematisk uppföljning av vissa indikatorer på screeningområdet finns i årliga kvalitetsrapporter, visst regionalt samarbete bedrivs för att öka likvärdigheten och lärandet av varandra, och vissa regionala jämförelser görs. 49(96) Utvecklingsområden: Låg täckningsgrad: Screeningprogrammets absolut viktigaste utvecklingsområde är den låga täckningsgraden. Täckningsgraden är låg i förhållande till de nationella målen, och det finns tendens till sjunkande täckningsgrader i två av tre länsdelar. Ojämn täckningsgrad: Det finns relativt stora skillnader i deltagandet mellan olika åldrar och olika socioekonomiska grupper. Deltagandet behöver särskilt öka bland yngre kvinnor och bland kvinnor i grupper med lägre socioekonomisk status. Möjligheterna till ombokning bör stärkas: Möjligheterna till ombokning av den tid som finns i kallelsen är idag varierande, men är sammantaget relativt få. Ombokning via webben vore ett steg i rätt riktning. Ju enklare ombokningen är, desto större effekt kan den antas ha på deltagandet i grupper med sämre språkkunskaper eller i andra grupper där deltagandet är lågt, såsom exempelvis bland yngre kvinnor. Enkel ombokning via en kod på kallelsen som den kallade knappar in på en hemsida, har visat sig fungera väl i andra landsting, samt inom mammografin i Östergötland, där sådan ombokning tillämpas. Under våren 2012 erbjöd knappt hälften av sjukvårdshuvudmännen en sådan lösning när det gällde GCK. Att tillhandahålla ombokning på webben endast via Mina Vårdkontakter riskerar att leda till att kvinnor som uppfattar sig som friska och därför inte har konto på Mina Vårdkontakter, samt kvinnor med liten datavana och som saknar e-legitimation, uppfattar möjligheterna till smidig ombokning som begränsade och därför uteblir från screeningen. Språk: Specifik information på andra språk än svenska saknas idag i hög utsträckning, även om en rad på engelska som hänvisar till mer allmän information finns. Datasystem med stor potential finns men bör användas mer: Datasystem som tillåter nedbrytning av täckningsgrad på postnummernivå, och som möjliggör identifiering av icke-deltagare, finns på plats. Dessa system bör dock användas mer aktivt i verksamheten för att genom systematisk uppföljning skapa en uppfattning om var/till vilka personer särskilda ansträngningar för att öka deltagandet bör riktas. Riktade projekt har sannolikt, om de konstrueras, genomförs och utvärderas på korrekt sätt, god potential att höja deltagandet i Östergötland. De telefoninterventioner som skett inom projekt RÖDROCK i Västra Götalandsregionen, liksom de band som knutits till civilsamhället för att sprida information i projekt Ta med en vän i Angered utgör sannolikt goda exempel att hämta inspiration ifrån. Anslutning till det nya Nationella Kvalitetsregistret för cervixcancerprevention Om avgifter för gynekologisk cellprovtagning och mammografi I sammanhanget bör också nämnas att landstinget i Östergötland tar ut en avgift för såväl screeningen för bröst- som livmoderhalscancer. Det gör i princip samtliga landsting i Sverige. Icke desto mindre är effektiviteten i ett screeningprogram (både i termer av minskade kostnader och minskat lidande) starkt beroende av ett högt deltagande för att tidig och billigare behandling skall kunna sättas in hos en så stor andel av de drabbade som möjligt. Medan sjukvårdsmannen å ena sidan på flera olika sätt försöker uppmuntra deltagandet, kvarstår å andra sidan undersökningsavgiften som ett potentiellt hinder. I En nationell cancerstrategi för framtiden konstateras att avgifter för screeningprogram inte fyller den funktion som avgifter inom vården traditionellt är tänkt att fylla, nämligen att styra till rätt vårdnivå och styra bort överkonsumtion av vård. 50(96) Samtidigt som en avgift ur principiell synpunkt kan tyckas motsägelsefull, saknas större studier på vilken effekt ett avskaffande av avgiften skulle ha på deltagandet. Det är oklart i vilken mån deltagandet skulle höjas, och effekten skulle förmodligen bli olika i olika åldersgrupper, socioekonomiska grupper samt bero av hur stort deltagandet var i utgångsläget. Dock kan konstateras att deltagandet i dag är som lägst i områden med lägst socioekonomi, och som lägst hos yngre kvinnor, vilka kan antas ha en sämre ekonomi än äldre kvinnor. Samtidigt kan anföras att undersökningsavgiften inte är den enda ”kostnad” som uppkommer när man deltar i screeningen - avgiften på 140 kr kan vara förhållandevis liten i förhållande till förlorad arbetsinkomst och resekostnader för personer som exempelvis tvingas ta ledigt för undersökningen. 51(96) 4. Screening för bröstcancer (mammografi) 4.1 Bakgrund och nationella rekommendationer Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och svarar för ungefär 30 procent av all kvinnlig cancer, vilket innebär att 7000-8000 svenska kvinnor drabbas av bröstcancer varje år. År 2010 avled ungefär 1400 kvinnor av bröstcancer i Sverige. Bland cancersjukdomar på kvinnosidan är det endast lungcancer som tar fler liv per år. 54 Screening infördes i Sverige successivt från 80-talet och framåt, och 1997 fanns det i alla landsting. Enligt En nationell cancerstrategi för framtiden har femårsöverlevnaden i bröstcancer ökat från 65 procent i mitten av 1960-talet till 84 procent för kvinnor som fick sin diagnos under mitten av 90-talet, och utvecklingen anges även ha fortsatt i positiv riktning efter detta 55 . Den förbättrade överlevnaden anges dels bero på mammografiscreeningens införande, men också på förbättrade behandlingsmetoder. Ibland kritiseras den allmänna mammografiscreeningen av forskare som menar att det är svårt att visa hur mycket av den minskade dödligheten som beror mammografiscreeningen, och hur mycket som beror på andra förändringar i form av bättre behandlingsmetoder och miljöfaktorer. Vissa kritiker anför också att allmän screening leder till överdiagnostik och överbehandling, det vill säga att vävnad tas bort genom operativa ingrepp innan det står klart att vävnadsförändringen verkligen skulle resultera i en tumör, och därmed så att säga i onödan skapar kostnader och lidande. 56 Det är viktigt att poängtera att föreliggande utredning om screening i Östergötland, inte syftar till att på lokal nivå undersöka mammografins vetenskapliga eller etiska hållbarhet. I samband med att de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer revideras enligt Socialstyrelsens nya modell för införande av nationella screeningprogram under 2013, ska en vetenskaplig granskning av mammografin ske. Till dess att nya riktlinjer kommer på plats gäller riktlinjerna från 2007, och i dessa fastslås att det finns ”ett mycket gott vetenskapligt underlag för att mammografi leder till reducerad mortalitet i bröstcancer när den används vid organiserade masshälsokontroller för kvinnor i åldrarna 40–74 år”. Riktlinjerna ger därför mycket hög prioritet åt säkerställande av mammografiscreening i åldrarna 40-49 år (rangordning 3 på den 10-gradiga skalan) respektive i åldrarna 50-74 år (rangordning 2). Intervallen mellan screeningundersökningarna rekommenderas vara maximalt 24 månader. Som tidigare nämnts är deltagandefrekvensen viktig för effektiviteten i alla allmänna screeningprogram, och i En nationell cancerstrategi för framtiden finns ett mål om 80 procents deltagandefrekvens för mammografin. Att öka deltagandet generellt, och i synnerhet i de grupper där deltagandet är lägst, är prioriterat. Detta visas inte minst av de ovan redovisade uppdragen till RCC och SKL. Som nämnts i stycke 3.1.1 har svenska och internationella studier tidigare visat att kvinnor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden deltar i mammografi i lägre utsträckning än andra kvinnor. Studier i Malmö har visat att bakgrundsfaktorerna att vara ogift, född utanför Sverige, arbetslös och ha en låg inkomst, alla är förknippade med lägre deltagande i mammografiscreening. Undersökningarna visade även att incidensen (insjuknandet) i avancerad bröstcancer var signifikant högre bland dem som inte deltog, än de som deltog i screeningen. 57 Det finns även forskning som pekar på 54 Socialstyrelsen (2011) Dödsorsaker 2010, s. 76 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 60 56 Se exempelvis: Jørgensen, Karsten Juhl; Gøtzche, Peter C; ”Dödligheten i bröstcancer minskar – men inte tack vare screening”, Läkartidningen, nr. 13, vol. 109 (2012) 57 Zackrisson, S. et al, (2004) 55 52(96) att kvinnor som är barnlösa, och kvinnor som är ensamstående, deltar i lägre utsträckning än andra kvinnor. 58 Nationell enkät till verksamheter inom mammografiområdet I dagsläget saknas en nationell uppföljning och samlad statistik över deltagandet i mammografin. Till dess att RCC:s arbetsgrupp fullgjort sitt uppdrag (se avsnitt 3.1.2), saknas också ett nationellt kvalitetsregister som specifikt inriktar sig på själva screeningen och dess resultat. Detta försvårar jämförelser avseende deltagande och resultat mellan landstingen. När SKL under sommaren 2010 genomförde en enkät bland landstingen framkom att dessa använde olika definitioner och tolkningar av centrala begrepp som exempelvis täckningsgrad och deltagarfrekvens, vilket också bidrar till att försvåra jämförelser. När det gäller vilka kvinnor som kallas till mammografi, visar preliminära resultat från SKL:s kartläggning inom ramen för projektet Insatser för tidig upptäckt genom screening, att samtliga landsting idag kallar kvinnor i åldrarna 40-74 år. Resultaten visar också att det finns vissa skillnader i kallelseintervallen. Flertalet landsting ligger på 24 månader för de äldre kvinnorna, medan intervallen för de yngre kvinnorna var omkring 18-20 månader för cirka hälften av landstingen och 24 månader för den andra hälften. Inget landsting uppgav att de överskred den nationella riktlinjens gränsvärde om 24 månader. I enkäten från 2010 ställdes frågor om vad landstingen gjorde för att öka deltagandet i mammografin. Något mer än hälften av landstingen uppgav att de genomförde insatser för att öka deltagandet. En knapp fjärdedel av landstingen svarade att de genomförde insatser för att utjämna skillnader mellan ”socioekonomiska/etniska” grupper. Som exempel på insatser framfördes ökade öppettider, fler enheter, mobila enheter, särskild information till kvinnoföreningar för kvinnor med annan etnisk bakgrund än svensk, samt arbete med information på andra språk. I enkäten uttryckte också de flesta landsting oro för framtiden avseende resurser och kompetens inom området. Flera landsting står inför pensionsavgångar och oroas av bristen på mammografiradiologer, röntgensjuksköterskor, patologer och kirurger. I enkätsvaren uttrycks också en önskan om nationella riktlinjer med tyngd och tydlighet som stöd för att kunna motivera kvinnor till följsamhet för att uppnå optimal effektivitet i programmet. 59 Avgifterna för mammografiundersökningen varierar från att vara gratis (endast i Stockholm) till att kosta omkring 200 kronor. I Östergötland kostar en undersökning 140 kronor. När det gäller faktorer som anses gynna deltagandet i mammografiscreening, är dessa desamma som redovisats för gynekologisk cellprovtagning i tabell 1 ovan. 4.2 Läget i Östergötland 4.2.1 Organisation och process Det övergripande ansvaret för den allmänna mammografiscreeningen i Östergötland innehas av Mammografiavdelningen på US, som tillhör Röntgenkliniken i Linköping, som i sin tur sorterar under Diagnostikcentrum. Screeningverksamheten genomförs på tre olika enheter, Zackrisson, Sophia et al: “Social predictors of non-attendance in an urban mammographic screening programme: A multilevel analysis”, Scandinavian Journal of Public Health, 2007; 35: 548-554 58 Lagerlund, Magdalena et al, (2002) 59 SKL (2010), Screeningverksamheten för mammografi 2010 – redovisning av enkätundersökning 53(96) vilka är belägna i Linköping, Norrköping respektive Motala. Den kliniska verksamhet som tar hand om det återbesök som behövs om något misstänkts hittas på mammografibilderna – ett återbesök som består av att nya bilder tas, ett ultraljud görs, samt att eventuellt också en bröstpunktion görs - bedrivs endast på US i Linköping 60 . Den kliniska verksamheten tar inte bara emot patienter vars besvär upptäckts vid mammografiscreeningen (”mammografiflödet”), utan även patienter från ”remissflödet” och det så kallade ”onkologiska kontrollflödet”. Från remissflödet, som enligt verksamhetsföreträdare genererar ungefär lika många patienter till den kliniska verksamheten som mammografiflödet, kommer patienter som exempelvis känt knölar i bröstet och remitterats från primärvården. Från det onkologiska kontrollflödet kommer kvinnor som tidigare haft cancer och går på särskilda kontroller, och under denna tid därför inte omfattas av det allmänna screeningprogrammet. Den allmänna mammografiscreeningen blir alltså, vid indikation, början på en längre vårdprocess som involverar klinisk verksamhet. En undersökning av denna kliniska verksamhet ligger utanför syftet med föreliggande rapport. Det råder dock ingen tvekan om att samverkan mellan mammografin och den kliniska verksamheten är viktig för att uppnå sammanhållen vårdkedja vid bröstcancer, och förbättringsarbete inom detta område sker i nuläget genom den så kallade Bröstprocessen, vilken berörs nedan. Tillgänglighet och kallelseförfarande I Östergötland kallas kvinnor i åldrarna 40-74 år till mammografi med 24 månaders mellanrum. Följsamheten till intervallen kan variera något, under 2011 höll man 24 månader i Linköping, 23 månader i Motala och 25 månader i Norrköping. Verksamheten höll sig således i stort till de rekommenderade intervallen. Av olika anledningar kommer verksamheten förmodligen inte riktigt lyckas hålla dessa intervall under 2012, vilket berörs nedan. Kvinnorna kallas till den ort som ligger närmast hemorten. Kallelserna ser likadana ut, och skickas centralt från Linköping. Kallelserna finns endast på svenska och innehåller ingen information på annat språk eller hänvisning till var sådan information finns att få. Länets tre mammografimottagningar är öppna 07.30-16.30 på vardagarna, och har kvällsöppet till 19.30 en dag i veckan. Ingen av mottagningarna har helgöppet. Kallelserna innehåller en förbokad tid. Om denna tid inte passar ombeds kvinnan omboka tiden. Det finns inget drop-in system. Verksamheten försöker istället vara generös med och underlätta ombokningar, bland annat genom att kalla kvinnorna 4 veckor innan avsatt tid för att ge dem god tid att omboka om de så önskar. De kvinnor som kallats kan boka om tiden (eller avboka) på tre olika sätt: via telefon, e-post, eller, sedan ett par år tillbaka, via ett webbaserat ombokningssystem för så kallad ”enkel ombokning”. Detta system är enkelt uppbyggt och kräver inget förregistrerat konto. Kvinnan får istället en kod på sin kallelse som hon skriver in på landstingets hemsida, varpå hon kommer till en tidbok där hon kan välja att boka en tid bland dem som är lediga. Detta system kräver inte konto på Mina Vårdkontakter eller e-legitimation. Under våren 2012 erbjöd knappt hälften av landets sjukvårdshuvudmän ”enkel ombokning” vid mammografi. Det är i Östergötland inte möjligt att omboka tider via Mina Vårdkontakter. Det är dock möjligt att avboka en tid, varpå verksamheten skickar ut en ny tid till kvinnan. Ombokningar är mycket vanliga. Verksamheten uppger att telefontiden från 07.00-14.30 har i det närmaste konstant belastning, att ungefär 20 kvinnor om dagen ombokar via e-post, samt att antalet som använder enkel ombokning på webben är ännu större. Det är dock få kvinnor 60 Viss klinisk verksamhet fanns under 2012 ännu kvar på ViN. Denna syftade till att hantera patienter som kom på grund av remiss. (Patienter från mammografiflödet hanteras på US oavsett bostadsort.) Under 2013 planeras denna verksamhet, som ett led i den så kallade Bröstprocessen, flyttas till ett så kallat ”Bröstcentrum” på US. 54(96) som avbokar via Mina Vårdkontakter, och det tar även längre tid för verksamheten att få uppgifter från detta system, och verksamhetens personal föredrar andra kanaler 61 . Preliminära resultat från en undersökning av SKL från våren 2012 pekar på att omkring en tredjedel av landstingen har kvällsöppet för mammografi, och att endast ett par har öppet mer än en kväll i veckan. Samma undersökning visar på att helgöppet för mammografi är ovanligare - omkring en tredjedel av landstingen har detta – och då rör det sig vanligtvis om en helgdag i månaden. Östergötland förefaller således inte ligga sämre till än andra landsting när det gäller öppettider. Påminnelser och ”spärrlistor” I Östergötland skickas inte några påminnelser ut till kvinnor som uteblir från undersökningstillfället. Istället kallas kvinnan med ny kallelse vid nästa tillfälle enligt intervallet, vilket med nuvarande intervall inträffar efter 24 månader. Om kvinnan hör av sig inom ungefär ett år från uteblivet besök försöker man dock vara generös med att boka in henne för undersökning. Preliminära resultat från SKL:s kartläggning inom screeningområdet pekar mot att det är mycket få landsting som skickar ut påminnelser. I Östergötland sker inget löpande analysarbete rörande vilka kvinnor det är som uteblir och varför, och dessa kvinnor följs inte heller upp på annat sätt än andra kvinnor. Av den SKLenkät från 2010 som refererats till ovan, framgick att de flesta landsting inte hade någon systematisk uppföljning av de kvinnor som uteblir från mammografiundersökningen och att Östergötland därmed inte är ensamt om detta. I Östergötland fortsätter landstinget att kalla kvinnor till mammografiscreening även om de gång på gång uteblir. Kvinnor som vänder sig till landstinget med en skriftlig begäran om att slippa bli kallad, avregistreras dock från kallelsesystemet och kallas inte mer. Om kvinnan i senare skede vänder sig till vården med en önskan om att få bli kallad förs hon in i systemet igen. Antalet kvinnor som på detta sätt står på spärrlista är litet, cirka 160 stycken. Inte heller de kvinnor som ingår i det ovan nämnda onkologiska kontrollflödet (cirka 1000 kvinnor) kallas inom ramen för det allmänna screeningprogrammet. När den tid dessa kvinnor stått under särskild övervakning är över, förs de dock åter in i kallelsesystemet för det allmänna screeningprogrammet. Screeningmetoden Screeningundersökningen utförs genom att röntgenbilder av brösten tas. Undersökningen går fort, och ungefär 10 personer bokas in per timme på respektive mottagning. Fram till sommaren 2012 skickades bilderna digitalt till Röntgenkliniken på US, där de granskades av en läkare som är specialist på mammografi – en bröstradiolog – som var anställd av landstinget. Denne läkare gick i pension i juni 2012. Det råder stor brist på bröstradiologer och från och med hösten 2012 granskas efter en upphandling länets mammografibilder på distans av företaget Unilabs, som är en av landets största aktörer på området. Röntgenkliniken får svar från Unilabs, och om ingen indikation finns, meddelas kvinnan detta via brev. Den genomsnittliga svarstiden ligger omkring 3-10 dagar. Under slutet av våren och början av hösten 2012 var väntetiderna dock, bland annat på grund av upphandlingen, vakanser och sjukskrivningar, längre än så. 61 Uppgift från Gunilla Eklind, ansvarig administratör för bokningar och ombokningar på Mammografiavdelningen i Linköping, dit förfrågningar om ombokningar för samtliga enheter i länet skickas. 55(96) Om bilderna visar på något misstänkt blir kvinnan selekterad för återbesök. Kvinnan meddelas detta via brev. Återbesöket sker sedan i den kliniska verksamheten, vilken som tidigare nämnts bedrivs i Linköping. Enligt verksamhetsföreträdare inbjöds ungefär 44 000 kvinnor till mammografiscreening under 2010, och drygt 35 000 undersökningar gjordes inom ramen för programmet. Ungefär 5 procent av kvinnorna som screenades selekterades för ett återbesök 62 . Vid återbesöket tas nya röntgenbilder, och en ultraljudsundersökning görs. En del av dem som kallas till återbesök - under 2010 ungefär en fjärdedel - får också göra en bröstpunktion. Då tas ett vävnadsprov som skall hjälpa till att avgöra om det rör sig om en cancer eller inte. Fram till april 2012 krävdes ett nytt, tredje, besök för att få göra bröstpunktion, men till följd av det pågående förbättringsarbetet Bröstprocessen har en förändring skett i syfte att förenkla för patienten och dämpa dennas oro genom att minimera antalet återbesök. Patienter vars provresultat visar på cancer handläggs sedan vidare av Kirurgkliniken. Läget under 2012: Brist på bröstradiologer, upphandling, dubbelgranskning införd I Östergötland granskades fram till sommaren 2012 i princip samtliga mammografibilder av en bröstradiolog. Det råder brist på denna typ av specialistkompetens i hela landet, och screeningverksamhetens bildgranskning var, på grund av svårigheterna att få in ersättare, sårbar för frånvaro. Denna sårbarhet har sannolikt minskat efter ovan nämnda upphandling. Upphandlingen medför dock merkostnader i jämförelse med det tidigare läget. Det har även funnits problem med att tillsätta specialistläkare inom den kliniska verksamhet som tar vid efter bildgranskningen. Detta, sjukskrivningar, samt överflyttningen av ansvaret för bröstpunktion från kirurgerna till radiologerna, var enligt verksamhetsföreträdare två anledningar till att man hamnade efter inom den kliniska verksamheten under våren 2012, vilket fick konsekvenser i form och förlängda väntetider för patienterna. Under hösten 2012 har eftersläpningarna i den kliniska verksamheten jobbats av och läget har förbättrats. En konsekvens av problemen är dock att följsamheten till 24-månadersintervallet förmodligen inte kommer gå att hålla under 2012. I nuläget (nov 2012) ligger intervallet på 26-27 månader. I Östergötland tillämpades fram till sommaren 2012 enkelgranskning av mammografibilderna. Enkelgranskning innebär att endast en bröstradiolog granskar bilderna. Anledningen till att enkelgranskning användes angavs av verksamhetsföreträdare vara brist på bröstradiologer. Det finns internationell vetenskaplig evidens för att man vid dubbelgranskning, när minst två bröstradiologer oberoende av varandra studerar bilderna, upptäcker ungefär 5-17 procent fler cancrar, och även svenska studier som pekar i denna riktning har gjorts 63 . Dubbelgranskning rekommenderas också i de europeiska riktlinjerna för kvalitetssäkring av bröstcancerscreening 64 . Det råder i det närmaste konsensus bland svenska radiologer om att dubbelgranskning är att föredra, och i Sverige tillämpas detta av de allra flesta landsting. De landsting som tillämpar enkelgranskning är i klar minoritet. 65 Något landsting tillämpar enkelgranskning tillsammans med datorassisterad granskning (CAD), men enligt SBU saknas i nuläget vetenskapligt underlag för att bedöma om enkelgranskning i kombination med CAD ger lika bra resultat som dubbelgranskning. I Östergötland används inte CAD. Sedan granskningen av mammografibilder under hösten 2012 upphandlats, sker numera dubbelgranskning av bilderna hos företaget Unilabs. Kostnaderna för screeningverksamheten 62 Personligt meddelande, bröstradiolog Bedrich Vitak, 2012-05-29 SBU (2011) Datorassisterad granskning inom mammografiscreening (SBU Alert-rapport nr 2011-05) 64 European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis , 4th edition (2006) s. 189 65 Personligt meddelande, Karin Leifland, ordförande i RCC:s Nationella arbetsgrupp för mammografi, 2012-0510 63 56(96) har till följd av upphandlingen av bildgranskningen ökat jämfört med tidigare läge. En av anledningarna till detta är dubbelgranskningen. Det är verksamhetsföreträdares förhoppning att dubbelgranskningen i förlängningen ska bidra till att andelen kvinnor som återkallas minskar, vilket minskar kostnader och lidande och oro hos patienterna, samt till att fler cancrar upptäcks. Bröstprocessen – ett pågående förbättringsarbete som fortsätter under 2013 I Östergötland pågår sedan ett par år tillbaka ett förbättringsarbete kallat Bröstprocessen. Arbetet syftar bland annat till att minska led- och väntetider och öka samverkan mellan olika vårdnivåer och olika specialiteter. Processen påbörjades bland annat mot bakgrund av att Östergötland hade relativt långa väntetider för bröstcancerpatienter. Enligt den Regionala Medicinska Programgruppen för Onkologis årsrapport för 2011, är väntetiderna för bröstcancerpatienter längre i Östergötland än i Kalmar och Jönköping 66 . Bröstprocessen, som initierades av landstingsdirektören och landstingets ledningsgrupp, ska leda till förbättrad samverkan mellan samtliga aktörer som är inblandade i vårdprocessen vid bröstcancer. Detta gäller inte minst samverkan mellan primärvården och specialistvården, men även samverkan mellan de många olika specialistdiscipliner som är inblandade i den sjukhusbaserade vården - bröstradiologer, onkologer, kirurger, patologer, kontaktsjuksköterskor m fl. Ett mål är bland annat att öka andelen patienter som diskuteras på multidisciplinära konferenser där flera, eller samtliga, ovanstående specialister deltar. Bröstprocessen kommer också att innebära en samlokalisering av ett flertal av de verksamheter som idag deltar i vårdprocessen för bröstcancerpatienter till en lokal på US. Enligt nuvarande planer ska bland annat screeningverksamheten i Linköping (i nuläget på Torkelbergsgatan) samlokaliseras med den kliniska mammografiverksamhet som beskrivits ovan, vilket underlättar en optimal resursfördelning mellan verksamheterna. Tanken är också att Bröstprocessen skall möjliggöra öppnandet av en öppen bröstmottagning på US. Till denna mottagning ska kvinnor från hela länet kunna komma utan remiss från primärvården för att snabbt få sitt bröst bedömt och mammograferat 67 . Förutom förbättrad samverkan, samlokalisering och en öppen bröstmottagning, görs även andra förändringar i arbetssätt och flöden. Ett exempel på detta är den flytt av ansvaret för bröstpunktionerna som tidigare nämnts. Förändringen, som genomfördes under våren 2012, innebär att patienten inte behöver komma på ett extra återbesök där enbart punktion görs. Punktionen görs istället direkt i samband med att mammograferingen sker (för dem som kommer via remissflödet) eller vid första återbesöket (för dem som blivit selekterade efter en mammografering som skett inom ramen för screeningprogrammet). Inom ramen för Bröstprocessen har således flera förändringar genomförts, medan andra återstår. Processen kommer att fortsätta under 2013, och samlokaliseringen i de nya lokalerna på US är planerad att ske under detta år. Det är således för tidigt att i nuläget uttala sig om de fulla effekterna av Bröstprocessen. 66 Landstingen i Östergötland, Jönköping och Kalmar (2011), Årsrapport 2011 RMPG Onkologi, tillgänglig på sjukvårdsregionens hemsida: http://www.sydostrasjukvardsregionen.se/Filer/Annasmapp/RMPG/Onkologi/RMPG-Onkologi-arsrapport-2011.pdf Väntetiderna gäller: ”från mammografi till beslut om behandling” samt ”från första besök då patient söker för symtom till beslut om behandling”. 67 Dock kommer sannolikt tidsbokning att krävas. Enligt nuvarande planer ska dock resurserna planeras så att kvinnorna kan få tid inom fem dagar. Personligt meddelande, Lise-Lott Lundvall, processansvarig Bröstcancerprocessen, 2012-10-11 57(96) 4.2.2 Deltagarfrekvens och övriga resultat Det nationella mål för deltagande i mammografi som satts upp i den nationella cancerstrategin är att en deltagarfrekvens om 80 procent ska uppnås. I det kallelsesystem som finns i Östergötland, och som nedanstående statistik är hämtad från, räknas en kvinna som deltagare om hon deltar på den tid hon fått förbokad till sig eller på den tid hon själv ombokat till. Deltagarfrekvens med avseende på länsdel och ålder Deltagarfrekvenserna i länet presenteras i tabell 7 nedan. Av denna framgår att samtliga länsdelar klarar målet om 80 procents deltagarfrekvens. Vidare framgår att vissa skillnader mellan länsdelarna finns, där den östra länsdelen har något lägre deltagande än de övriga. Deltagandet är, liksom vid gynekologisk cellprovtagning, lägst bland de yngre kvinnorna för att sedan öka i takt med att kvinnorna blir äldre. Bland kvinnor över 50 år är deltagandet över 80 procent i samtliga länsdelar. Även andelen kvinnor som passivt utebli minskar med stigande ålder. Deltagandefrekvenser för mammografiscreening 2011 (D=deltagit, A=aktivt avböjt, P=passivt uteblivit) Länsdel 40‐74 år D A P 40‐50 år D A P 51‐60 år D A P 61‐74 år D A P Centrala 83% 7% Västra 82% 7% Östra 80% 8% 10% 81% 7% 11% 79% 8% 13% 76% 8% 12% 83% 7% 13% 83% 6% 16% 81% 6% 10% 11% 13% 85% 84% 83% 8% 7% 7% 8% 8% 9% Totalt 81% 7% 11% 79% 8% 14% 82% 6% 12% 84% 8% 8% Tabell 7: Deltagandefrekvenser i mammografiscreening 2011 Enligt verksamhetsföreträdare har deltagandet i mammografin inte ändrats så mycket de senaste åren. En beräkning av deltagandefrekvensen för år 2010 visar dock att deltagandet förbättrades något under 2011 (från 79 till 81 procent). Det var den östra länsdelen som stod för större delen av förbättringen. Deltagandet ökade där från 76 till 80 procent. (Se tabell i bilaga D). Deltagarfrekvens med avseende på geografiska skillnader Statistiken över deltagandet kan delas upp på postnummernivå. Deltagandet i enskilda postnummerområden kan sedan illustreras på kartor för att en bild över deltagandets geografiska variation ska fås. Här har samma metod som tidigare beskrivits för kartorna över gynekologisk cellprovtagning använts (se avsnitt 3.2.2). I figur 3 nedan ses den geografiska spridningen på deltagandefrekvenser i Norrköping (40-74 år). Postnummerområden där färre än 10 kvinnor kallats till screening under 2011 är vitmarkerade. Som framgår av bilden varierar deltagandet mellan olika stadsdelar. I bilaga 5 finns kartor för Motala, Linköping och Östergötland i sin helhet. 58(96) Figur 3: Deltagarfrekvens vid mammografiscreening 2011 uppdelat per postnummerområde, Norrköping. Postnummerområden med färre än 10 kvinnor i aktuellt åldersintervall är markerade med vitt. Deltagarfrekvens med avseende på socioekonomi Deltagarfrekvensen kan kopplas till socioekonomi på samma sätt som ovan gjorts med täckningsgraden vid gynekologisk cellprovtagning (se avsnitt 3.2.2). Resultatet av en sådan koppling framgår av tabell 8. Deltagandefrekvenser för mammografiscreening 2011 uppdelat efter socioekonomisk status (SES) SosEk status 40‐74 år 40‐50 år 51‐60 år 61‐74 år (högst SES) 1 2 3 4 (lägst SES) 5 87% 86% 82% 77% 68% 85% 84% 78% 72% 61% 87% 86% 82% 79% 70% 89% 88% 85% 79% 73% Totalt: 81% 79% 82% 84% Tabell 8: Deltagarfrekvens vid mammografiscreening 2011 i hela Östergötland uppdelat på socioekonomisk status (SES). Uppdelningen på socioekonomisk status baserar sig på inkomstuppgifter från 2009. Hur indelningen är gjord beskrivs närmare i bilaga C. Av tabell 8 framgår att deltagandet i mammografiscreeningen varierar beroende på socioekonomi. Kvinnor som bor i nyckelkodsområden med lägre socioekonomisk status deltar i lägre utsträckning i mammografiscreeningen än kvinnor som bor i områden 59(96) med högre socioekonomisk status. (Hur den socioekonomiska indelning är gjord redogörs för i bilaga C.) Sambandet gäller för hela åldersintervallet som kallas (40-74 år), men även i de tre separata åldersintervall som undersökts. För kvinnor i de tre grupperna med högst socioekonomisk status klaras målet om 80 procents deltagande, men inte för de övriga två grupperna (i vilka omkring 8-9000 kvinnor i åldrarna 40-74 år kallades till screening under 2011). Deltagandet är särskilt lågt i den grupp med lägst socioekonomisk status, vilken består av kvinnor som bor i de 10 procent av nyckelkodsområdena som har lägst andel höginkomsttagare. En uppdelning av deltagandet på länsdel och socioekonomi har inte gjorts. Av de färglagda kartorna i bilaga C framgår dock var i länet områden med socioekonomisk status SES 1-5 finns. De socioekonomiska mönster som ovan påvisats fanns också i statistiken för år 2010 (ej i tabell). Övriga resultat Vid Röntgenkliniken görs inte, i motsats till vid Kvinnokliniken som har ansvaret för den gynekologiska cellprovtagningen, någon årlig kvalitetsrapport som innehåller kvalitetsindikatorer för mammografin. Det finns dock ett nationellt kvalitetsregister för bröstcancer (INCA Bröstcancer), men detta innehåller få indikatorer som rör själva screeningen – de flesta rör den kliniska verksamheten. Indikatorer som rör kvaliteten i själva screeningförfarandet (t ex andelen kvinnor som återkallas för nya bilder och andelen av de återkallade som verkligen hade cancer) förefaller inte ha publicerats regelbundet i länet och uppföljningen förefaller inte institutionaliserad. Däremot har en enskild bröstradiolog fört egen statistik, dock med viss eftersläpning. Denna statistik pekar mot att omkring två tredjedelar av de cirka 240 bröstcancrar som upptäcktes i åldrarna 40-74 under 2010, upptäcktes genom screening, samt att återkallningsfrekvensen var omkring 5 procent 68 . Europeiska riktlinjer anger att andelen kvinnor som återkallas bör vara mindre än 5 procent, medan SBU uppger att återkallningsfrekvensen i Sverige är cirka 3 procent 69 . Det är verksamhetsföreträdares uppfattning att Östergötland har stått sig relativt väl i jämförelse med andra sjukvårdshuvudmän när det gäller resultaten av mammografiscreeningen trots att enkelgranskning använts. Eftersom bildgranskningen nyligen upphandlats, och den läkare som fört egen statistik har gått i pension, har förutsättningarna ändrats. Uppföljning av resultat bör i framtiden bli mindre personberoende. Det är också viktigt att den statistik som samlas in är jämförbar med andra sjukvårdshuvudmäns data. Förhoppningsvis möjliggör upphandlingen via Unilabs att resultat från Östergötland kan jämföras med Unilabs resultat i andra delar av landet. Det är oklart om de definitioner Unilabs använder sig av för sina uppföljningsindikatorer stämmer med de som tidigare använts i Östergötland, och jämförelser bör göras med försiktighet. Det är särskilt angeläget att i framtiden följa återkallningsfrekvensen i relation till hur många av de återkallade som visar sig ha cancer. Det är viktigt att så få kvinnor som möjligt återkallas utan att ha cancer, då ett återkallande ofta leder till oro. 4.2.3 Förbättringsarbeten Det viktigaste pågående förbättringsarbetet är Bröstprocessen, vars huvudsakliga innehåll redan har nämnts. Förutom att verksamhetsföreträdare anger att man ständigt arbetar med att skapa en positiv känsla vid undersökningstillfällena för att kvinnorna ska bli benägna att sprida positiva erfarenheter som i förlängningen kan leda till ökat deltagande, pågår inget aktivt 68 69 Personligt meddelande, bröstradiolog Bedrich Vitak, 2012-05-29 SBU (2011), Datorassisterad granskning inom mammografiscreening (CAD), s. 4 60(96) förbättringsarbete för att öka deltagandet i länet. Någon kontinuerlig uppföljning av hur deltagandet skiljer sig mellan mindre enheter än länsdelar (t ex stadsdelar), eller av vilka kvinnor det är som inte kommer på mammografiscreeningen – exempelvis var de bor eller vilken bakgrund de har – vilket skulle kunna ligga till grund för förbättringsarbete, förekommer inte. De kartor, postnummer- och socioekonomiska analyser som presenterats i det ovanstående har gjorts inom ramen för denna utredning och har inte hämtats från verksamheten. Utåtriktat informationsarbete och helgöppet har diskuterats inom verksamheten, men det finns en upplevelse av att det, med nuvarande personalresurs, är svårt att finna tid för sådant arbete. Verksamhetsföreträdare bedömer att helgöppet en dag var tredje eller var fjärde vecka skulle kunna öka deltagandet något då en del kvinnor kan ha svårt att komma ifrån sina arbeten för att gå på screeningen. Nya kvalitetsindikatorer och nytt kvalitetsregister är på gång på riksnivå Det bör också nämnas att RCC:s nationella arbetsgrupp för mammografi, på uppdrag av Regionala Cancercentrum i Samverkan, under hösten 2012 har arbetat med att fram ett förslag på kvalitetsindikatorer för mammografiscreeningen i Sverige. I detta förslag definieras en rad viktiga begrepp och ett antal viktiga indikatorer. Förslaget var på remissrunda i oktober 2012 och skall läggas fram för RCC:s chefer i december. Samma arbetsgrupp har också fått i uppdrag att ”ta fram ett nationellt kvalitetsregister” rörande mammografiscreening. Registret planeras ligga på samma plattform som nuvarande kvalitetsregister inom cancerområdet (INCA). Registret är inte färdigt, men arbetet fortsätter under 2013. Förhoppningsvis kan förslaget på kvalitetsindikatorer, samt ett nytt nationellt kvalitetsregister som innehåller just dessa indikatorer, bidra till att rätt indikatorer mäts och att enhetliga definitioner används, så att möjligheterna till snabb uppföljning och jämförelser mellan olika huvudmän ökar. Det är angeläget att bevaka utvecklingen av förslaget till indikatorer och arbetet med kvalitetsregistret i framtiden. För Östergötlands del kan nämnas att den Sydöstra sjukvårdregionens representant i RCC:s nationella arbetsgrupp för mammografi, Lise-Lott Lundvall (US), under 2013 har en del av sin arbetstid avsatt för att arbeta med regional samordning av mammografiscreening. 4.3 Starka sidor och utvecklingsområden (mammografi) Mot bakgrund av att mammografiområdet i flera avseenden är i förändring pensionsavgångar, Bröstprocessen, nyligen genomförd upphandling, nyligen införd dubbelgranskning, samt nya nationella riktlinjer under 2013 – är det svårt att med ledning av tidigare resultat uttala sig om framtiden. Det är minst lika viktigt att se framåt som bakåt och arbeta för att säkra goda arbetssätt och goda metoder för uppföljning. Nedan listas dock några viktiga styrkor respektive utvecklingsområden mot bakgrund av nuvarande läge: Starka sidor: Deltagandemålet om 80 procent uppnåddes under 2011: Siffrorna för 2012 är inte klara men blir intressanta mot bakgrund av de förändringar som skett under året. Flera möjligheter till ombokning finns: Dessutom finns möjlighet till ”enkel ombokning” via kod på kallelsen, vilket lyfts fram som positivt i pågående SKL-projekt. Processer för att förbättra den vårdkedja som startar med screeningen pågår: Här avses den så kallade Bröstprocessen. 61(96) Utvecklingsområden: Inga påminnelser skickas: De kvinnor som uteblir påminns inte, utan kallas istället först vid nästa ordinarie tillfälle, vilket ligger ytterligare 2 år fram i tiden. Påminnelser lyfts av experter fram som ett viktigt sätt att öka deltagandet. Deltagandet varierar beroende på socioekonomisk situation: Det har i föreliggande utredning konstaterats att kvinnor som bor i områden med lägre socioekonomisk status deltar i screeningprogrammet i lägre utsträckning än andra kvinnor, vilket ligger i linje med den vetenskapliga litteraturen på området. Att minska dessa skillnader är ett utvecklingsområde. I sammanhanget bör nämnas att den kallelse som används inte innehåller information på annat språk än svenska eller hänvisningar till var sådan information finns. Inget systematiskt arbete för att öka deltagandet bedrivs: Det ska sägas att deltagandet under 2011 låg på ungefär de 80 procent som satts upp som nationellt mål. Å andra sidan ökar kostnadseffektiviteten i programmet ju fler som screenas eftersom man då maximerar antalet tidigt upptäckta cancrar, och 80 procent ska ses som ett golv – inte ett tak. Data över deltagandefrekvensen i andra landsting väntas blir tillgängliga först när SKL avslutar sitt projekt Tidig upptäckt genom screening vid årsskiftet 2012/2013. Inget kontinuerligt uppföljningsarbete av de kvinnor som uteblir från mammografiscreening sker och inga särskilda insatser för att öka deltagandet bland dessa görs. Sårbarhet: Verksamheten har tidigare varit sårbar för frånvaro. Det är ännu för tidigt att säga i vilken mån upphandlingen av bildgranskningen och Bröstprocessen bidragit till att minska sårbarheten. 62(96) 5. Screening för kroppspulsåderbråck i buken 5.1 Bakgrund och nationella rekommendationer Nationella rekommendationer rörande screening för kroppspulsåderbråck i buken, eller bukaortaaneurysm som det också kallas, saknas. Socialstyrelsen har inte gett ut nationella riktlinjer på området. I en rapport från 2008 bedömde dock SBU kunskapsläget angående screening för bukaortaaneurysm genom ultraljudsundersökning av buken, och kom fram till att screeningen leder till minskad dödlighet relaterad till bukaortaaneurysm hos män, samt att metoden är kostnadseffektiv, bland annat därför att andelen dyra akuta operationer minskar medan andelen billigare, planerade operationer, ökar. Dessa slutsatser gavs evidensstyrka 1, vilket motsvarar att slutsatsen stöds av ett ”starkt vetenskaplig underlag”. Det vetenskapliga underlaget för screening av kvinnor ansågs otillräckligt. I samma rapport bedömdes också screening av män vara etiskt försvarbar under förutsättning att den information som ges till patienter innan och efter undersökningen är objektiv och lättbegriplig. 70 Det första screeningprogrammet för bukaortaaneurysm genom ultraljudsundersökning infördes i Uppsala 2006. Målgruppen var 65-åriga män. Screeningprogram har sedan dess införts hos det stora flertalet av landstingen och mer än 90 procent av de svenska 65-åriga männen (vilken är den målgrupp som de flesta huvudmän valt – någon enstaka screenar dock 70-åriga män istället) bor i landsting där screening finns. Fyra landsting har ännu inte kommit igång, men i åtminstone ett av dessa är ett arbete om införande påbörjat. 71 Östergötland var tidigt ute och införde screening av 65-åriga män år 2007. Sjukdomen Ett bukaortaaneurysm beror på en försvagning av blodkärlväggen, vilket leder till en vidgning – en bråckbildning – på den del av stora kroppspulsådern som går igenom bukhålan. Ett bukaortaaneurysm expanderar långsamt för att ibland brista. Hur snabbt aneurysmet expanderar, och hur stor risken är för att det ska brista, bestäms i första hand av dess storlek. När ett bukaortaaneurysm brister är sjukdomsförloppet mycket snabbt. Uppskattningsvis hälften av patienterna avlider innan de når sjukhus, och av dem som inkommer levande till sjukhuset opereras ungefär två tredjedelar, varav ca 60-70 procent överlever i 30 dagar. Den totala dödligheten i brustet bukaortaaneurysm är således cirka 80-90 procent. 72 Förekomst Ett bukaortaaneurysm ger mycket sällan symtom innan det brister, och upptäcks därför oftast först vid en undersökning av buken med ultraljud eller datortomografi, eller när bristningen redan skett. Varje år beräknas mellan 700 och 1000 svenskar avlida till följd av brustet bukaortaaneurysm. 73 Bukaortaaneurysm är ungefär fyra gånger så vanligt hos män som hos kvinnor. Allra vanligast är de hos äldre män, medan förekomst före 60 års ålder är ovanligt. Ett bukaortaaneurysm 70 SBU (2008) Screening för bukaortaaneurysm (SBU Alert-rapport nr. 2008-04) Wanhainen, Anders; Svensjö, Sverker; Tillberg, Martina; Mani, Kevin; Björck, Martin; ”Screening för bukaortaaneursym i Uppsala: Goda erfarenheter av de första fyra åren – resten av Sverige är på väg”, Läkartidningen (nr. 38, vol. 107, 2010) Personligt meddelande, Anders Wanhainen, maj 2012. 72 Wanhainen, A et al (2010) ; Personligt meddelande, överläkare Jakob Hager, Thorax-kärkliniken US. 73 SBU (2008) Screening för bukaortaaneurysm (SBU Alert-rapport nr. 2008-04) Wanhainen, Anders et al (2010) 71 63(96) anses föreligga om aortans diameter överstiger 30 mm. Innan screening för bukaortaaneurysm påbörjades i Uppsala 2006, beräknades förekomsten av sådana aneurysm vara omkring fem procent hos män över 65 år. Risken för att ett aneurysm ska brista ökar med ökande diameter. Aneurysm som är mindre än 50-55 mm brister sällan, medan den årliga risken för bristning är cirka 10 procent för aneurysm som mäter 60 mm och 25 procent för de som mäter 70-80 mm 74 . Förekomsten av dessa för patienten mer riskfyllda aneurysm (> 50mm) har beräknats till 0,5 procent hos 65-åriga svenska män 75 . Screeningmetod, behandling och kontrollprogram vid mindre aneurysm Manligt kön, hög ålder, ärftlighet och rökning är de viktigaste riskfaktorerna kopplade till bukaortaaneurysm. Även övervikt och högt blodtryck ger ökad risk för sjukdomen. Behandlingen av ett brustet aneurysm är akut operation, vilket har redogjorts för ovan. Om ett aneurysm upptäcks innan det brister kan det behandlas med en förebyggande operation där bråcket ersätts med en konstgjord åder, en kärlprotes. En sådan operation är inte riskfri. Dödligheten i sådana operationer är dock lägre i Sverige än internationellt, och ligger omkring 2-3 procent 76 . Den höga dödligheten vid bristning i kombination med att sjukdomen sällan ger symtom, gör tidig upptäckt viktig. Ett aneurysm upptäcks enklast och mest kostnadseffektivt genom att en ultraljudsundersökning av buken görs. Undersökningen är inte förenad med smärta eller obehag och tar mindre än 5 minuter. Metoden har inga kända biverkningar och har hög träffsäkerhet. Risken att ett bukaortaaneurysm skulle gå oupptäckt, och att man därigenom får ett falskt negativt resultat, är mycket, mycket liten 77 . Patienter där bukaortaaneurysm med diameter 30-49 mm upptäcks opereras inte förebyggande då risken för bristning anses låg i förhållande till de risker operationen kan medföra. Dessa patienter sätts istället i ett kontrollprogram och får komma på nya ultraljudsundersökningar med ett års mellanrum (om aneurysmet var 30-39 mm vid senaste undersökning) eller sex månaders mellanrum (40-49 mm) för att se om aneurysmet fortsätter att växa. När aneurysm större än 50 mm påträffas förs en diskussion med patient om en eventuell operation där riskerna som operationen medför vägs mot patientens övriga hälsotillstånd. Deltagandefrekvenser och kostnadseffektivitet Som vid alla screeningprogram är ett högt deltagande viktigt såväl för kostnadseffektiviteten som för minskad dödlighet, eftersom ett maximalt antal tidiga upptäckter görs vid högt deltagande. Kostnaderna för ett screeningprogram för bukaortaaneurysm ligger främst i administrationen kring kallelser och personalkostnader för de biomedicinska analytiker som genomför ultraljudsundersökningarna. Den tidiga upptäckt screeningen ger upphov till möjliggör att antalet akuta operationer minskar i antal, medan de planerade operationerna, som är väsentligt billigare än de akuta, ökar i antal. Hur stor denna effekt blir beror på hur många bukaortaaneurysm som hittas, vilket i sin tur påverkas av deltagandet och förekomsten av bukaortaaneurysm (prevalensen) bland deltagarna. I några av de hälsoekonomiska analyser 74 Wanhainen, A et al (2010) SBU (2008) Screening för bukaortaaneurysm 76 SBU (2008) Screening för bukaortaaneurysm Wanhainen, A et al (2010) Wanhainen, Anders; Björck, Martin; ”Svensk aortakirurgi är evidensbaserad”, Läkartidningen (nr. 48, vol. 107, 2010) 77 Henriksson, M; Lundgren, F; ”Decision-analytical model with lifetime estimation of costs and health outcomes for one-time screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year-old men”, British Journal of Surgery (2005; 92: 976-983) 75 64(96) som genomfördes innan screening infördes, förutsattes, baserat på svenska och internationella studier, ett deltagande om cirka 75-77 procent, och en prevalens om ungefär 5 procent. 78 I den ovan nämnda SBU-utredningen skrev man 2008, när endast ett fåtal landsting hade screeningprogram, att deltagandet i Sverige skulle kunna bli 85-90 procent i Sverige. I Uppsala, det landsting som screenat under längst tid, hade man under sina första fyra år (2006-2009) ett deltagande på 83 procent av de inbjudna 79 . 5.2 Läget i Östergötland 5.2.1 Organisation och process I Östergötland ansvarar kärlenheten vid Thorax-Kärlkliniken, vilken ingår i Hjärtcentrum, för organiseringen av screeningprogrammet samt för de bedömningar och åtgärder som vidtas till följd av screeningundersökningens resultat. Den initiala screeningundersökningen, som genomförs med ultraljud, utförs dock av biomedicinska analytiker verksamma vid enheterna för klinisk fysiologi på ViN respektive US Linköping. Tillgänglighet och kallelseförfarande I Östergötland inleddes screening för 65-åriga män 2007 (födda -42). Året därpå inleddes även screening av 70-åriga män (födda – 38). Syftet med att inledningsvis screena också denna åldersgrupp var att täcka in ett större antal av de män i Östergötland som låg i riskzonen för ett bukaortaaneurysm, genom att även screena de som nyligen passerat den ordinarie screeningåldern på 65 år. Screeningen av 70-åriga män har endast gjorts på fem årskullar, och avslutas i december 2012. Då har alla män i Östergötland födda mellan 1938 och 1947 erbjudits att delta i screeningen. Från 2013 kommer endast 65-åriga män att erbjudas screening. Detta ligger i linje med SBU:s ovan nämnda rapport. Under det år en man i Östergötland fyller 65 år, får han en inbjudan till ”undersökning av stora kroppspulsådern” via brev. I brevet finns en förbokad tid för undersökning. I brevet finns även relativt utförlig information om vad ett pulsåderbråck är, hur vanligt det är, varför det är farligt, hur undersökningen går till, samt vad som händer om man vid undersökningen finner ett pulsåderbråck - det vill säga rekommenderad operation eller regelbunden ultraljudskontroll beroende på bråckets storlek. Vidare utlovas att patienten skall få träffa en läkare inom 14 dagar om ett bråck påträffas. I brevet understryks tydligt att deltagande i screeningen är frivilligt och att patienten inte behöver förklara sig om han väljer att inte delta. Brevet innehåller betydligt mer information om sjukdomen, själva screeningen och den efterföljande processen, samt har en starkare betoning av frivilligheten, än de kallelser som används vid mammografiscreening och gynekologisk cellprovtagning i länet. Informationen i brevet bedöms vara objektiv och lättbegriplig. Brevet är dock uteslutande på svenska och hänvisning till information på annat språk saknas. Screeningen i Östergötland sker, i motsats till i många andra landsting, enligt en decentraliserad modell med två ”centrala” undersökningsplatser där undersökningar sker i stort sett året runt (ViN och US Linköping), och sju ”perifera” undersökningsplatser – oftast vårdcentraler - som de biomedicinska analytikerna besöker en eller ett par dagar per år. Inför dessa besök har männen i närområdet injudits till undersökning på den aktuella vårdcentralen. 78 Henriksson, M et al (2005) Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, CMT Rapport 2004:4, Screening för pulsåderbråck i buken – en hälsoekonomisk utvärdering, (Henriksson, Martin; Lundgren, Fredrik) 79 Wanhainen et al (2010) 65(96) De orter som besöks på detta sätt är Valdemarsvik, Söderköping, Vadstena, Motala, Mjölby, Åtvidaberg och Kisa. Män skrivna i Finspångs, Norrköpings och Linköpings kommuner inbjuds direkt till ViN respektive US Linköping, medan övriga män inbjuds till de perifera undersökningstillfällena. Verksamhetsföreträdare framhåller att patienter som inbjuds till de perifera undersökningarna uppskattar att slippa de längre resor som en undersökning på centralorterna skulle inneburit. Ombokningar och påminnelser Inbjudningarna innehåller en förbokad tid. I kallelsen uppmanas de inbjudna att avboka sin tid om de inte kan komma. De informeras även om möjligheten att omboka sin tid via telefon. Männen kan avboka sig och lämna förslag på ny tid via Mina Vårdkontakter, men de kan inte omboka sin tid där då inga lediga tider ligger utlagda. Möjlighet till ”enkel ombokning” via kod i kallelsen saknas. Verksamhetens fokus ligger på att möjliggöra ombokningar, och dropin tider erbjuds inte. Det bör också nämnas att Östergötland är ett av få landsting där screeningundersökningen är avgiftsfri. Män som uteblir från sin förbokade tid får en påminnelse ungefär 2-3 veckor efter den förbokade tiden. Påminnelsen innehåller ingen förbokad tid. Mannen ombeds istället kontakta verksamheten för att i samråd komma överens om en passande tid. Endast en påminnelse skickas ut. I Östergötland inbjuds samtliga män till screening det år de fyller 65 år. Det finns inga spärrlistor. De män som på grund av undersökningar i andra sammanhang vet med sig att de har ett aneurysm är relativt få, och de finns inte identifierade i kallelsesystemet. De kallas därför, precis som alla andra män, till screeningundersökning. Vad händer om ett pulsåderbråck påträffas? De undersökta männen meddelas resultatet av undersökningen skriftligt och muntligt direkt vid besöket. Om ett bråck påträffas får männen på de centrala screeningorterna i vissa fall träffa en kärlsjuksköterska direkt efter undersökningen för vidare information. Detta sker dock inte alltid. Alla män med konstaterat bråck får dock, oavsett om de får träffa sjuksköterska eller inte, ett brev och en informationsfolder med sig hem från screeningundersökningen. Foldern innehåller mer information om vad ett pulsåderbråck är, vilka risker det medför, information om hur en eventuell operation går till, samt information om vad mannen själv kan göra för att minska risken med sitt bråck. I det medföljande brevet betonas att upptäckten av bråcket inte innebär någon omedelbar fara och att bråcket sannolikt funnits i flera år. I brevet utlovas också kontakt med kärlkirurg inom 14 dagar för vidare undersökning och diskussion kring åtgärd, det vill säga antingen deltagande i kontrollprogram (så kallat ”surveillanceprogram”) med regelbundna ultraljudskontroller, eller operation. Om operation är aktuell diskuteras också val av operationsmetod då det finns två olika sådana. I Östergötland används som regel 12 månaders intervall för kontroll vid bråck mellan 30 och 40 mm (samt mindre bråck med en utbuktning som ökar risken för bristning) och 6 månader vid bråck större än 40 mm. Vid bråck som är större än 50-55 mm förs en diskussion om eventuell operation. Gränserna kan variera något beroende på personens övriga hälsotillstånd. När det gäller dödligheten i en planerad operation uppger verksamhetsföreträdare att man i Östergötland under det senaste decenniet haft en dödlighet som understiger riksgenomsnittet 80 . I siffror från SKL:s Öppna Jämförelser 80 Personligt meddelande, Fredrik Lundgren, överläkare Thorax-Kärlkliniken US, 2012-10-31 66(96) av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012 har dock länet ett resultat som är något sämre än genomsnittet. Dessa siffror baserar sig dock på ett mindre antal operationer (de operationer som rapporterats till ett visst kvalitetsregister under de senaste två åren) vilket gör att slumpmässiga variationer får ett större genomslag. Antalet planerade operationer är nämligen relativt få, och en avliden person får stort genomslag i statistiken. 81 Det kan upplevas som psykiskt påfrestande att få veta att man har ett aneurysm, och detta gäller inte minst om det är av sådan storlek att man placeras i kontrollprogram för att se om aneurysmet fortsätter att växa. En del studier har dock gjorts som visar att screeningen, och efterföljande vetskap om aneurysmet, inte leder till signifikant långsiktig emotionell eller psykologisk stress. I Östergötland och Småland gjordes en intervjustudie ett år efter screeningtillfället på 11 män som till följd av screeningsresultaten hamnat i kontrollprogram. Resultaten, som publicerades 2010, pekade på både positiva och negativa känslor. Den dominerande känslan efter ett år i kontrollprogram var dock att man kände sig säker eftersom man var under övervakning. De flesta verkade också uppskatta att veta om att de hade ett aneurysm. Även om en del kände sig begränsade i sina dagliga aktiviteter och en del kände oro inför en eventuell operation, så fortsatte de flesta med sina liv som vanligt. En del av männen kände sig dock besvikna när bråcken vid förnyad kontroll hade fortsatta växa, och det framhölls att det är viktigt att inkludera hur denna besvikelse ska hanteras i de riktlinjer som styr omhändertagandet. 82 5.2.2 Deltagandefrekvens och övriga resultat Screeningprogrammet för bukaortaaneurysm är mindre än programmen för mammografi respektive gynekologisk cellprovtagning. Från och med 2013 är det bara en åldergrupp som undersöks – 65-åriga män - och antalet personer som inbjuds är mellan 2000 och 3000 per år. Inom bukaortascreeningen i Östergötland publiceras inte regelbundna årliga mätningar av deltagandefrekvens som ett led i pågående uppföljnings- eller kvalitetsarbete. Uppföljningen av deltagandet förefaller således inte institutionaliserad. Långsiktig uppföljning sker dock, då den person som är ansvarig för screeningprogrammet, överläkare Jakob Hager, bedriver forskning inom ramen för en doktorsavhandling, där undersökningar av deltagandet och prevalensen i länet är viktiga beståndsdelar. I de siffror som kommer från den pågående forskningen, har de tre första av de fem årskullar 65-åriga män som fram till och med 2011 kallats på screening undersökts. Bland männen i dessa tre årskullar, födda 1942, 1943 och 1944, som i de flesta fall kallades till screening under 2007-2009, hade i slutet av 2010 ungefär 85,5 procent deltagit. Motsvarande siffra för de tre första årskullar 70-åringar som kallades var ungefär 84 procent. I den pågående forskningen har siffrorna över deltagandet ännu inte delats upp på bostadsort eller screeningort. Information av deltagandet har också kunnat fås från de personer inom verksamheten som är ansvariga för att skicka ut kallelserna från ViN respektive US. Denna information, som kommer från kallelsesystemet PAF, är inte uppdelad på 65-åringar respektive 70-åringar utan innehåller båda grupperna blandat. Eftersom antalet kallade per år är relativt litet är det inte lämpligt att dela upp deltagandefrekvenserna per postnummerområde på det sätt som gjorts med deltagandet i mammografiscreeningen och den gynekologiska cellprovtagningen. Det går 81 SKL; Socialstyrelsen (2012) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012, s. 332 Berterö, C; Carlsson, P; Lundgren, F; ”Screening för abdominal aortic anuerysm, a one-year follow up: An interview study”, Journal of vascular nursing, vol. 28, no. 3, September 2010, pp. 97-101 82 67(96) dock att dela upp informationen på screeningort. Av tabell 9 framgår hur många personer som kallades till screening under respektive år 2009-2011 och hur stor andel som deltog. Deltagande vid screening för bukaaortaaneurysm 2009-2011 (65- och 75-åringar) Centrala och västra delarna av länet 2009 2010 Screeningort Antal kallade Deltagit Antal kallade Deltagit 2011 Antal kallade Deltagit 1509** 196 237 738 182 128 87% 94% 90% 86% 85% 91% 2439 3904 2990 89% 85% Summa: ** I denna statistik fattas data för en halvdag då antalet kallade inte antecknades. 88% Linköping Vadstena Mjölby Motala Åtvidaberg Kisa 1223 98 217 623 166 112 90% 86% 94% 87% 95% 88% 2156 319 516 540 112 261 85% 87% 85% 84% 92% 87% Östra delarna av länet 2009 2010 Screeningort Antal kallade Deltagit Antal kallade Deltagit Norrköping Valdemarsvik Söderköping 1711 173 87 92% 95% 92% 1777 175 256 89% 93% 93% 2011 Antal kallade Deltagit 1711 126 138 86% 94% 93% 1971 2208 1975 92% 90% 87% Summa: Tabell 9: Deltagandefrekvenser vid screening för bukaortaaneurysm 2009‐2011 (65‐ och 75‐åringar) baserat på data från kallelsesystemet PAF Av tabellen framgår inga stora, tydliga trender när det gäller deltagandet över tid. Deltagandefrekvensen är, och har varit, omkring 85-90 procent. Skillnaderna mellan de olika screeningorterna är inte heller så stora. Det är få orter som genomgående har mycket högre eller lägre värden än andra, möjligen kan Valdemarsvik och Söderköping sägas sticka ut med högt deltagande. Vissa skillnader i deltagandet mellan de ”fasta” screeningorterna (Linköping och Norrköping) och de perifera finns, där de senare verkar ha något högre deltagande. Deltagarfrekvens med avseende på socioekonomi Det har inte varit möjligt att knyta deltagandet till socioekonomisk status på det sätt som gjorts vid undersökningen av de två andra screeningprogrammen ovan. Någon analys eller uppföljning av vilka män det är som uteblir eller tackar nej utförs inte heller regelbundet av verksamheten. Verksamhetsföreträdare uppger vidare att det sannolikt inte finns så mycket svensk forskning på detta område än, då screeningprogrammen är en relativt ny företeelse. En mindre studie om samband mellan socioekonomi och deltagande i screeningprogram för bukaortaaneurysm genomfördes under 2004-2006 på Nordirland. Studien visade på lägre deltagande i grupper med lägre socioekonomi, men samtidigt var deltagandet totalt sett så lågt (45 procent) att jämförbarheten med östgötska förhållanden med deltagarfrekvenser mellan 85 och 90 procent kan ifrågasättas 83 . Verksamhetsföreträdare uppger dock att det inte är osannolikt att det finns en koppling mellan deltagande och socioekonomi eftersom en sådan kunnat konstateras vid screening för andra tillstånd. 83 Badger S. A et al (2008), ”Risk factors for abdominal aortic aneurysm and the influence of social deprivation”, Angiology, (vol. 59, no. 5, 2008, pp. 559-566) 68(96) Det är sedan mitten av 2011 möjligt att i både Norrköping och Linköping, från kallelsesystemet, få ut namn och bostadsort för de män som uteblivit trots påminnelse, respektive aktivt tackat nej till att delta. Denna information skulle i framtiden kunna användas för en analys av socioekonomins betydelse för deltagandet. Eftersom en viktig riskfaktor för bukaortaaneurysm är rökning, vilket är vanligare i grupper som har lägre socioekonomisk status, är det viktigt att arbeta för att deltagandet i dessa grupper inte blir lägre än i andra grupper. Övriga resultat Prevalens och kostnader I den pågående forskning som beskrivits ovan undersöktes prevalensen av bukaortaaneurysm hos de tre först undersökta årskullarna 65- respektive 70-åringar. De preliminära resultaten pekar på att ungefär 2,4 procent av 65-åringarna hade ett bukaaortaaneurysm som ledde till antingen operation eller placering i kontrollprogram (aneurysm på 30 mm eller större, samt aneurysm som är mindre men som har en utvidgning/bula som ökar risken för bristning) 84 . Detta motsvarade 164 personer på tre årskullar, det vill säga drygt 50 personer per årskull, eller annorlunda uttryckt: omkring 50 personer per år när en årskull om året screenas. Av dessa 164 hade 17 personer (knappt 0,3 procent) de mer riskfyllda aneurysm som är större än 50 mm och som aktualiserar en diskussion om operation. I SBU:s granskning av screening för bukaortaaneurysm från 2008 ansågs slutsatsen att screeningen var kostnadseffektiv ha ”starkt vetenskapligt underlag”. Den bedömning som då gjordes rörde den typ av program med ultraljudsundersökningar som idag finns i Östergötland De antagandena om prevalens (2-3 procent) och deltagande som gjordes i rapporten har visat sig stämma relativt väl med de preliminära siffror som idag finns tillgängliga för Östergötland, även om andelen stora aneurysm (>50 mm) förefaller vara något lägre än förväntat. Det finns dock viss evidens för att screening kan vara kostnadseffektivt också vid så låga prevalenstal som 1 procent 85 . Det har inte varit möjligt att inom ramen för föreliggande undersökning göra en fullskalig hälsoekonomisk analys över kostnadseffektivitet med den stora mängd parametrar som då krävs. Att döma av de förutsättningar som anges i SBU:s rapport, och de preliminära forskningsresultaten från Östergötland, finns dock inga direkta tecken på att screeningverksamheten inte skulle vara kostnadseffektiv. 5.3 Starka sidor och utvecklingsområden (screening för pulsåderbråck) Starka sidor: Högt deltagande: Deltagandet i screeningen för bukaortaaneurysm är relativt högt (85-90 procent). Detta ger goda förutsättningar för att hitta en stor andel av aneurysmen i ett tidigt stadium, vilket i sin tur bidrar till kostnadseffektivitet och minskat lidande. Utförlig information: Patienten ges redan i kallelsebrevet utförlig information om sjukdomen, samt informeras om att konsekvensen av screeningen kan bli att en ”krävande” operation rekommenderas, eller att deltagande i ett kontrollprogram, som kan 84 Prevalensen bland 70-åringarna var något högre. Personligt meddelande, Anders Wanhainen 10 maj 2012 S. Spronk, B. J. H. van Kempen, A. P. M. Boll, J. J. Jørgensen, M. G. M. Hunink, I. S. Kristiansen; “Costeffectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm in the Netherlands and Norway”, British Journal of Surgery 2011; 98: 1546–1555 85 69(96) pågå i flera års tid, rekommenderas. Vidare understryks frivilligheten starkt. De personer som har ett bråck får ytterligare detaljerad skriftlig information, bland annat om olika vanliga känslomässiga reaktioner på ett positivt besked, samt om vad man som patient själv kan göra för att minska den risk som bråcket medför. Tillgängligheten: Screeningen genomförs på flera mindre platser i länet, vilket bidrar till att minska hindren för att delta. Det är också möjligt att det faktum att ingen avgift utkrävs sänker tröskeln för deltagande. Förbokad tid används och påminnelser används: Möjlighet till ombokning finns. Dock saknas möjlighet till ombokning över webben. Deltagandet är dock redan högt, och målgruppen använder sannolikt webben i lägre utsträckning än befolkningen i stort. Dessutom bör beaktas att screeningen för bukaortaaneurysm, i motsats till screening för många andra sjukdomar, är en engångsföreteelse. Effekten av screeningprogrammet beforskas: Effekterna av programmet i termer av upptäckta aneurysm är föremål för forskning, vilket kommer att underlätta långsiktig utvärdering. Utvecklingsområden: Arbete för att kartlägga deltagandet och öka deltagandefrekvensen: Även om deltagandefrekvensen är relativt hög, skulle en mer institutionaliserad, fortlöpande analys/uppföljning av deltagandefrekvenserna år från år i länet kunna utvecklas. Vidare saknas idag fortlöpande analyser över vilka grupper det är som inte deltar samt strategier för att öka deltagandet ytterligare. Kallelserna finns endast på svenska: De kallelser som skickas ut finns endast på svenska, och det finns inte heller någon hänvisning till information på annat språk i kallelsen. Möjligheten att i kallelsen hänvisa till elektronisk information om screening för pulsåderbråck på annat språk, om inte annat på engelska, bör undersökas. 70(96) 6. Kort om några andra typer av screening Screening är ett brett begrepp, och det finns andra tillstånd än bröstcancer, livmoderhalscancer och bukaortaaneurysm som sjukvården idag screenar för. En stor del av denna screening rör gravida kvinnor, nyfödda barn och nyblivna mödrar. Det finns också ett flertal tillstånd för vilka införande av screening med jämna rum diskuteras, men där nationella program i dagsläget saknas. De viktigaste pågående respektive diskuterade screeningprogrammen beskrivs i korthet nedan. 6.1 Screening för prostatacancer – vanlig sjukdom men trubbigt test Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i befolkningen. År 2007 stod prostatacancer för ungefär en tredjedel av all cancer bland svenska män, och varje år diagnostiseras omkring 10 000 svenska män med prostatacancer. Ungefär 2 500 svenska män avlider årligen i sjukdomen. Detta innebär att majoriteten av dem som har prostatacancer dör av en annan orsak. Trots detta är prostatacancer den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken hos svenska män redan från 50 års ålder. Prostatacancer drabbar främst äldre män, och mer än tre fjärdedelar av dem som får symtom är över 70 år. Förekomsten ökar kraftigt med stigande ålder, och insjuknandet var under 2007-2009 drygt 900 per 100 000 män i åldersgruppen 7589 år, vilket var ungefär dubbelt så högt som i åldersgruppen 40-74 år. I lägre åldrar är insjuknande mycket ovanligt. 86 Det finns i dagsläget inget screeningprogram för att upptäcka prostatacancer i Sverige. Antalet nyupptäckta prostatacancerfall har under det senaste två decennierna ökat kraftigt till följd av ökad testning med prostataspecifikt antigen (så kallat PSA-prov), vilket sker genom ett vanligt blodprov. Fördelen med detta prov är att det är enkelt och billigt, samt att regelbunden testning kan minska risken för att dö av sjukdomen på längre sikt. 87 Socialstyrelsen har konstaterat att det finns ”visst vetenskapligt underlag” för att screening med PSA-prov i åldersgruppen 50-70 år skulle kunna leda till minskad dödlighet i prostatacancer. Nackdelen med PSA-provet är dock att det inte är så träffsäkert, och att falskt positiva svar, vilka kan ge upphov till oro, därför är relativt vanliga. Andelen män med positivt utslag på provet som faktiskt har sjukdomen är ungefär 25 procent. Anledningen är att man kan ha förhöjda värden av PSA av andra orsaker än prostatacancer. En effekt av detta är överbehandling. I En nationell cancerstrategi för framtiden slås fast att det finns ett ”gott vetenskapligt underlag” för att prostatascreening genom PSA-test leder till överdiagnostik och överbehandling av cancerhärdar som inte hade lett till livshotande sjukdom. Överdiagnostik och överbehandling är ett problem eftersom den behandling som erbjuds vid prostatacancer riskerar att leda till biverkningar som inkontinens, impotens och sänkt livskvalitet. 88 Kombinationen av ett test som inte sällan leder till överdiagnostik, och en behandling som inte sällan ger negativa biverkningar, illustrerar kärnan i de diskussioner som förs om PSAscreening. I en svensk studie i Göteborg där 20 000 män följts under lång tid, kunde man efter 86 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) Socialstyrelsen (2011), Cancer i Sverige – Insjuknande och överlevnad utifrån regional och socioekonomisk indelning Wiklund, Peter (2012), ”Framsteg i spåren efter PSA”, Läkartidningen, vol. 109, nr 8, 2012 87 Socialstyrelsen (2010); Om PSA-prov för att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede – fördelar och nackdelar, s. 3 88 Hugosson, Jonas; Carlsson, Sigrid (2012), ”Screening – en balansgång mellan fördelar och nackdelar”, Läkartidningen, vol. 109, nr 8, 2012 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) 71(96) 14 år se en viss skillnad i dödlighet mellan de som screenats med PSA-prov och de som inte screenats. Ett räkneexempel baserat på studien visade dock att man för att förhindra ett dödsfall i prostatacancer behöver screena 300 män i 14 års tid, och att 12 män utan symptom från prostatacancer (men med positivt utslag på provet) kommer att genomgå behandling som försämrar deras livskvalitet. 89 Svårigheten att väga den otvetydigt stora nyttan för ett fåtal, mot den lika otvetydigt mindre skadan för många fler, har sannolikt bidragit till att det idag inte finns något land i världen som har allmän PSA-screening. I Östergötland, liksom i Sverige i övrigt finns således inget screeningprogram. Det är istället varje enskild individs ansvar att avgöra om man vill kontakta vården och diskutera med vårdföreträdare om att ta ett PSA-prov. I Socialstyrelsens riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer från 2007 poängteras behovet av informerat samtycke vid ett sådant prov. Det står att symtomfria män som vill göra PSA-prov ska få ta del av skriftlig information om testets för- och nackdelar, samt att läkaren bör diskutera dessa med patienten innan testet genomförs. Socialstyrelsen har för detta ändamål utvecklat en särskild skrift som kan lämnas till patienten. Av denna framgår bland annat att en tredjedel av alla män mellan 50 och 75 år har cancerceller i prostatakörteln, men att bara en av tio män utvecklar en prostatacancer som behöver behandlas 90 . Skriften används, om än sannolikt i något varierande utsträckning, i Östergötland. Något förenklat måste män i Östergötland ta ställning till om de vill göra ett PSA-test som kan minska risken för död i prostatacancer efter 10-20 år, men samtidigt innebär en större risk för att få försämrad livskvalitet inom betydligt kortare tid, till följd av överbehandling av en tumör som aldrig skulle gett symtom under deras livstid 91 . Socialstyrelsen uppdaterar sina riktlinjer under 2013 Det kan av vissa patientgrupper upplevas som orättvist att det inte finns ett screeningprogram för prostatacancer då det dels är en vanlig sjukdom, dels förefaller finnas visst stöd för minskad dödlighet till följd av sådant program. Samtidigt finns nackdelar med överdiagnostik och överbehandling. Under 2013 kommer Socialstyrelsen att uppdatera sina nationella riktlinjer på bröst-, kolorektal- och prostatacancerområden. I den senaste versionen, från 2007, sattes åtgärden populationsbaserat screeningprogram med PSA-prov upp på FoU-lista (forskning och utveckling). Det bedömdes således inte finnas vetenskaplig evidens för införande av ett populationsbaserat screeningprogram. Runtom i världen pågår forskning för att utveckla nya metoder för att upptäcka prostatacancer i ett tidigt stadium. Studier som går ut på att förbättra träffsäkerheten genom att komplettera resultatet från PSA-provet med biologiska markörer som går att utvinna ur ett vanligt blodprov pågår. En sådan tvåårig studie med start i januari 2013 planeras involvera 200 000 män i Stockholmsområdet och på Gotland.92 . Läget i Östergötland Östergötland hade under relativt många år en underdiagnostik av prostatacancer jämfört med riket. Under 2000-2010 skedde dock ett skifte, och idag finns istället en viss risk för överdiagnostik. Den åldersstandardiserade incidensen i Östergötland var år 2010 ungefär 244 fall per 100 000 invånare, medan den för riket var 185 fall per 100 000 invånare. Under 2010 insjuknade ungefär 600 personer i prostatacancer i länet, vilket var en ökning med 50 personer från året innan. 89 Statens medicinsk-etiska råd (2011); Screening på gott och ont, s. 10 från föreläsning av Ola Bratt Socialstyrelsen (2010); Om PSA-prov för att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede (…) 91 Statens medicinsk-etiska råd (2011), Screening på gott och ont, s. 10, från föreläsning av Ola Bratt 92 Studien leds av Henrik Grönberg, professor i cancerepidemiologi vid Karolinska Institutet 90 72(96) I Östergötland skedde mellan åren 2006 och 2010 en ökning av antalet tagna PSA-prover med 40 procent, och 2010 genomfördes drygt 21 000 sådana prover. En del av PSA-proverna tas på patientens initiativ på vårdcentralerna i syfte att finna prostatacancer, andra tas vid Urologiska kliniken på US respektive ViN. Om PSA-provet på vårdcentralen visar ett förhöjt PSA-värde tas i allmänhet ett kompletterande prov för att minimera risken för att det förhöjda värdet var tillfälligt och berodde på något annat än cancer, innan remiss skickas till Urologiska kliniken. När patienten kommer till Urologiska kliniken tas vävnadsprover som skickas på mikroskopisk granskning, och först efter detta får patienten en eventuell diagnos. Under 2010 gjordes knappt 1400 sådana vävnadsprover, vilket kan jämföras med att det var 600 personer som fick diagnos. Det finns huvudsakligen tre olika behandlingar vid prostatacancer. Två av dessa, strålbehandling och kirurgiskt ingrepp, har botande syfte, medan den tredje, hormonell behandling, har lindrande syfte. Vid diagnos finns i princip fyra alternativ: Biologiskt äldre patient med mindre aggressiv cancer: kontroll med PSA-prover regelbundet, hormonell behandling vid progress. Övriga patienter med mindre aggressiv cancer: kontroll med PSA-prover och upprepade vävnadsprover enligt program. Vid tecken på progress sker nytt ställningstagande till botande behandling. Patienter med ”högrisk-cancer”: botande behandling med strålning eller kirurgi Biologiskt äldre patient med ”högrisk-cancer”: hormonell behandling Bland de botande behandlingarna är kirurgiska ingrepp vanligare än strålbehandling. Ungefär 200 operationer görs i länet varje år. Strålbehandling ges inte alltid i botande syfte, utan även ibland i ett palliativt skede. 93 Efter behandling blir samtliga patienter föremål för efterkontroller på urologmottagning. Vissa kontrolleras en gång årligen, andra så ofta som var tredje månad. Intervallerna bestäms av sjukdomens svårighetsgrad. Flertalet av de diagnostiserade männen behöver följas under mycket lång tid. Prostatacancer har en ärftlig komponent, och förstagradssläktingar (fäder, söner, bröder) till en person som har sjukdomen brukar rekommenderas att göra PSA-test. Det finns dock inget särskilt program för dessa, och de kallas inte på utredning från vårdens sida. 6.2 Screening för tjock‐ och ändtarmscancer (kolon‐ och rektalcancer) Cancer i tjocktarmen (koloncancer) eller i ändtarmen (rektalcancer) slås ofta samman, och man talar då om kolorektalcancer. Kolorektalcancer är den näst vanligaste cancerformen hos både män och kvinnor i Sverige, och ungefär 6000 personer drabbas årligen. Trots förbättrade behandlingsmöjligheter avlider ungefär hälften av de drabbade inom en femårsperiod efter diagnos. 94 Insjuknandet (incidensen) i koloncancer är något högre än incidensen i rektalcancer 95 , och incidensen för båda tumörtyperna ökar med stigande ålder. Som exempel kan nämnas att omkring 80 procent av alla nya koloncancerfall i den sydöstra 93 Personligt meddelande, Reidar Källström, verksamhetschef Urologiska kliniken Socialstyrelsens statistikdatabas, utdrag 2012-10-11 94 SKL (2012), Rapport – Screeningstudie kolorektal cancer, Gunilla Gunnarsson, Rolf Hultcrantz, s.1, bilaga 2 95 Incidens Östergötland 2007-2009 koloncancer: 72/57 fall per 100 000 inv. (män/kvinnor) Incidens i Östergötland 2007-2009 rektalcancer: 44/25 fall 100 000 inv. (män/kvinnor), källa: Socialstyrelsen (2011), Cancer i Sverige – Insjuknande och överlevnad utifrån (…), s. 106, 136 73(96) sjukvårdsregionen diagnostiseras hos personer som är 65 år eller äldre 96 . I Östergötland drabbas omkring 300 personer årligen av kolorektalcancer 97 . En mycket viktig faktor för prognosen vid kolorektalcancer är i vilket skede av sjukdomen tumören upptäcks och behandling sätts in. Tidig upptäckt ökar påtagligt överlevnad och livskvalitet, samt innebär också en betydligt lägre behandlingskostnad. De symtom cancern ger upphov till, exempelvis i form av ändrade avföringsvanor, kommer först relativt sent i förloppet. Därför har screeningprogram för att upptäcka förstadier till tumörer (polyper), samt tumörer i tidigt skede, ibland föreslagits. Flera testmetoder, eller kombinationer av metoder, har föreslagits och/eller används vid screening i andra länder. Ett screeningupplägg som ofta diskuteras går ut på att en första sållning av patienterna görs genom ett avföringsprov som patienten själv tar med hjälp av ett provtagningskit som bifogats i kallelsen och sedan skickar tillbaka till vården. I vården analyseras sedan provet för att bestämma mängden blod i avföringen. Blod i avföringen kan bero på polyper eller tumörer, men kan också bero på annat. Om avföringstestet är positivt vidtar ett andra steg i form av koloskopi, där ett instrument inneslutet i en böjlig slang förs upp i ändtarmen och vidare in i tjocktarmen. Insidan av tarmen undersöks, och om polyper påträffas kan dessa i många fall avlägsnas genast. En snarlik metod, men där endast en mindre del av tjocktarmen undersöks (sigmoideoskopi) har också diskuterats. Avföringstestets träffsäkerhet har varit föremål för diskussion, och kritik om falskt negativa test och falskt positiva test med överbehandling som följd (koloskopi i ”onödan”) har framförts 98 . Koloskopin är mer träffsäker, men också mer resurskrävande ur huvudmannasynpunkt, samt såväl mer smärtsam som riskfylld ur patientsynpunkt. Polyper som identifieras genom koloskopi eller annan metod kan tas bort, och cancer kan på detta sätt förebyggas. Kolorektalancrar som upptäcks i sent skede måste istället ofta behandlas genom en operation där hela eller delar av tjocktarmen tas bort, vilket inte sällan leder till handikapp för patienten. Idag finns inget screeningprogram i Östergötland. Patienter med symtom som gör att cancer kan misstänkas inleder i de allra flesta fall sin utredning på vårdcentralen där bland annat avföringstest ingår. Den fortsatta utredningen innefattar röntgenundersökning av tarmen med datortomografi vid sjukhus 99 . Om en tumör hittas handläggs patienten på en multidisciplinär konferens där förslag på behandling diskuteras för att sedan presenteras för patienten. Denna kan ibland bestå i att en koloskopi görs, till exempel för att avlägsna polyper. Ibland utgörs behandlingen av operation. I den sydöstra sjukvårdsregionen pågår sedan 2011 ett treårigt förbättringsprojekt finansierat av SKL kallat ”Koloncancerprojektet”. Projektet, vars mål är att förbättra en fragmenterad vårdprocess, berör endast screening i begränsad omfattning, och målet är då snarast att förhålla sig till de diskussioner som förs på den nationella arenan (se nedan). 100 Inget nationellt screeningprogram finns, men en omfattande nationell studie planeras Det finns sedan 2003 EU-riktlinjer som rekommenderar kolorektalcancerscreening, och 2004 respektive 2006 infördes screeningprogram i Finland respektive Storbritannien. I Sverige har 96 Arbetsmaterial till Folkhälsoatlas koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen LiÖ 2012-1891, Beslutsunderlag till Landstingsstyrelsen 2012-05-29, Martin Magnusson, chefläkare 98 Ekelund, Göran; Manjer, Jonas; Zackrisson, Sophia; “Population-based screening for colorectal cancer with faecal occult blood test – do we really have enough evidence?, International Journal of Colorectal disease 2010, 25: 1269-75 99 PM: Rutiner för primärutredning av kolon i landstinget i Östergötland, dnr: DC-2011-00034 100 Projektets webbplats: http://www.lj.se/koloncancer 97 74(96) man varit tveksam till att införa kolorektalcancerscreening. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer på bröst-, kolorektal- och prostatacancerområdet från 2007 sattes screening för kolorektalcancer på FoU-lista. Det konstaterades att det fanns vetenskapligt underlag för att dödligheten i kolorektalcancer minskade vid screening, men att erfarenheterna av populationsbaserad screening ännu var begränsade. Placeringen på FoU-lista innebar att man rekommenderade att screening inte bör införas som rutin, utan istället bör göras inom ramen för vetenskapliga studier eller på annat utvärderbart sätt. Under 2008 påbörjade dock landstinget i Stockholms län screening för personer mellan 60 och 69 år, och senare anslöt sig också Gotland till detta screeningprogram. I programmet används en kombination av avföringstest och koloskopier. I En nationell cancerstrategi för framtiden från 2009 konstaterades att studier på screening för kolorektalcancer visade på en minskning av dödligheten med 14 procent i den screenade gruppen, men inga förändringar i rekommendationerna föreslogs 101 . I maj 2011 anordnade Socialstyrelsen en hearing på ämnet kolorektalcancerscreening. Det framkom då att det bland annat behöver klarläggas vilken screeningmetod som bör användas och hur ett optimalt screeningprogram ska utformas innan det är möjligt att ta ställning till om screening för kolorektalcancer bör införas som rutin i Sverige. Som en följd av Socialstyrelsens hearing inledde Regionala Cancercentrums samverkansgrupp ett arbete med att ta fram ett förslag till en nationell screeningstudie som skulle kunna bringa klarhet i de frågor kring screening som väckts vid hearingen. Ett förslag till nationell studie färdigställdes av Rolf Hultcrantz, ordförande i RCC:s nationella arbetsgrupp för tarmcancerscreening, i januari 2012. SKL har under 2012, i enlighet med överenskommelsen Ännu bättre cancervård mellan staten och SKL, verkat för att förslaget till studie skall bli verklighet och att alla landsting och regioner (utom Stockholm-Gotland) ansluter sig till studien. Studien syftar till att studera ett screeningprograms påverkan på dödligheten, samt studera vilken screeningmetod som är lämpligast. Inom ramen för studien ska även omfattande hälsoekonomiska analyser göras, och patientupplevelsen ska kartläggas genom ett 120-tal intervjuer. Ungefär 20 000 personer i åldrarna 59-62 år kommer att inbjudas direkt till koloskopi, medan 60 000 erbjuds göra avföringstest som ett första steg, för att sedan beroende på testets utslag gå vidare till koloskopi. En kontrollgrupp om 120 000 personer planeras. Studiens slutresultat väntas först efter 15 år, men uppföljningar kommer att ske efter det att alla inkluderade erbjudits undersökningar, samt efter 5 och 10 år. I studien skall också koloskopiresurserna belysas. Dagens kapacitet om 95 000 koloskopier per år i Sverige är inte tillräcklig vid ett eventuellt framtida införande av screeningprogram, och de olika huvudmännens kapacitet på området varierar stort. Studien beräknades totalt kosta 116 miljoner kronor, och enligt planeringen skall landstingen och regionerna stå för den del av kostnaden som uppstår vid koloskopiundersökningarna, eftersom dessa utförs i respektive landsting. Denna del av kostnaden beräknades uppgå till 76 miljoner kronor. För Östergötlands del skulle det handla om en kostnad på cirka 4,5 miljoner kronor för de uppskattningsvis 1000 koloskopier som studien kommer att generera i länet. Denna kostnad uppstår under studiens tre första år. 102 Den nationella studien var tänkt att påbörjas i början av 2013. Starten kommer dock att försenas. I oktober 2012 hade 5 landsting meddelat att de tänkt delta, medan några enstaka landsting lämnat besked i negativ riktning. Omkring 15 landsting hade uttryckt sig i positiv 101 102 En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), s. 61f SKL (2012), Rapport – Screeningstudie kolorektal cancer, Gunilla Gunnarsson, Rolf Hultcrantz, bilaga 2 75(96) riktning men uttryckt förbehåll, såsom exempelvis att frågan behöver utredas ytterligare innan beslut om deltagande kan ske 103 . Ett av dessa landsting är Östergötland. Landstingsstyrelsen beslutade i juni 2012 att landstinget är ”positivt till deltagande i studien men anser att förutsättningarna behöver utredas ytterligare innan definitivt beslut om deltagande kan fattas” 104 . Som en reaktion så landstingens förbehåll, togs ett reviderat förslag på en nationell studie fram av RCC:s nationella arbetsgrupp för tarmcancerscreening. Det reviderade förslaget, som togs fram i november 2012, innebar bland annat något minskade kostnader för landstingen, samt att den inledande period av studien under vilken en mycket stor del av koloskopierna ska göras, förlängs. Det senare gör det lättare för landstingen att säkerställa att den kompetens som krävs för att studien skall kunna genomföras finns på plats. I nuläget pågår arbete med beslutsunderlag till Landstingsstyrelsen angående deltagande i studien enligt det reviderade förslaget. Ett beslut i ärendet väntas under 2013. Den närmaste framtiden Screening vid kolorektalcancer aktualiserar en rad av de knäckfrågor som alltid ställs i diskussioner om screening. Sjukdomen är svår, inte helt ovanlig, tidig upptäckt är centralt för prognosen och minskad dödlighet har kunnat visas. Å andra sidan råder viss osäkerhet kring rätt testmetod, oro vid falska besked och överbehandling. Dessutom finns hos vissa huvudmän frågor kring hur kapacitetsproblem vid koloskopier ska kunna lösas. I den närmaste framtiden bör för det första utvecklingen av den nationella studien på kolorektalcancerområdet följas. För det andra bör Socialstyrelsens tillämpning av den nya modellen för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet (se kap 2) i samband med uppdateringen av riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer följas. 6.3 Screening av foster (fosterdiagnostik) I Östergötland föds årligen omkring 5000 barn. De gravida mödrarna tas omhand inom mödrahälsovården i länet och de nyfödda tas omhand på kvinnoklinikerna i Norrköping respektive Linköping, samt i öppenvården inom BB-mottagningarna på US, ViN och LiM. I samband med graviditeten screenas mödrarna för en rad tillstånd som riskerar att komplicera förlossningen. Även foster och nyfödda barn screenas för olika åkommor. Screeningverksamheten är omfattande, och med ungefär 5000 mödrar och lika många barn aktuella för screening årligen, omfattas betydligt fler personer, och fler tester, än vid exempelvis screeningen för pulsåderbråck, där mellan 2000 och 3000 65-åriga män screenas per år. Screening av ofödda barn kallas ofta för fosterdiagnostik. Det är frivilligt att delta i sådana undersökningar, och föräldrarna informeras muntligt och skriftligt om fosterdiagnostikens innebörd för att sedan kunna ta ställning till om de vill delta. NUPP-test, KUB-test och Downs syndrom En del foster bär på förändringar i sina arvsanlag – kromosomförändringar – som kan leda till olika typer av sjukdomar. Följderna av kromosomförändringar kan vara olika allvarliga, allt från att barnet inte kan överleva efter förlossningen till att barnet kan leva med god livskvalitet. En av de vanligaste kromosomförändringarna kallas Downs syndrom. Förändringen innebär att barnet har en kromosom för mycket (tre versioner av kromosom 21) vilket leder till att barnet blir förståndshandikappat. Kromosomförändringen kan också leda 103 104 Personligt meddelande, Hans Starkhammar, verksamhetschef RCC Sydöst, 2012-10-15 Ur protokoll från Landstingsstyrelsens sammanträde 2012-06-05 76(96) till svåra missbildningar. Barn som föds med Downs syndrom är dock väldigt olika och har mycket varierade förutsättningar att klara sig i livet. För att upptäcka kromosomförändringar erbjuds gravida kvinnor relativt tidigt i sin graviditet (vecka 11-13) att genomgå en ultraljudsundersökning som fokuserar på fostrets nacke – ett så kallat nackuppklarningstest (NUPP). Resultatet av ultraljudsundersökningen kombineras med en riskbedömning baserad på moderns ålder och ett blodprov på modern, vilket analyseras för biokemiska markörer. Denna kombination av riskbedömning baserad på moderns ålder, blodprov och ultraljud kallas för KUB-test (Kombinerat Ultraljud och Biokemiskt test), och ger en mer korrekt bild av risken för att en kromosomförändring föreligger än vardera test för sig. Om KUB-testet visar på en förhöjd risk för kromosomförändring erbjuds modern att göra ett fostervattenprov genom vilket kromosomerna kartläggs och det kan avgöras om fostret är friskt eller bär på en kromosomskada. Ett sådant test visar vilken typ av kromosomförändring det rör sig om. Testet är dock förenat med viss risk, och ungefär 1 procent av testen leder till missfall. Det är bland annat av denna anledning som KUB-test görs - för att sålla ut de fall där risken för kromosomförändringar är som störst. Inte heller fostervattenprovet kan exakt avgöra hur allvarliga följderna av kromosomförändringen blir. Efter rådgivning är det föräldrarna som avgör om de vill fortsätta graviditeten. I Östergötland gör cirka 85 procent av alla mödrar KUB-test under graviditeten (andelen som endast väljer att göra NUPP-testet är högre) 105 . En del väljer aktivt att avstå, medan andra upptäcker sin graviditet så sent att testet inte kan göras. Screening för kromosomförändringar hos ofödda ger upphov till svåra etiska frågor. Dessa rör exempelvis det informerade samtycket, men också frågan om det är etiskt rätt att screena för tillstånd för vilket verksam behandling saknas, vilket exempelvis är fallet med Downs syndrom. Ultraljudsundersökning omkring graviditetsvecka 18 Omkring den 18:e graviditetsveckan erbjuds kvinnor en andra ultraljudsundersökning av fostret. Vid denna undersökning screenas för större missbildningar, exempelvis i hjärtat, hjärnan, njurar, urinblåsa, ryggmärgsbråck, bukväggsbråck med mera. Vid vissa missbildningar kan barnet inte överleva efter förlossningen. Idag kan dock många missbildningar behandlas med gott resultat. En viktig förutsättning för detta är optimalt omhändertagande under och efter förlossningen. Screeningen med ultraljud är alltså i första hand till för att sjukvården och föräldrarna ska kunna ta hand om barnet på bästa sätt, även om undersökningen ibland istället leder till att graviditeten avbryts. Det är mycket få kvinnor i länet som väljer att avstå från ultraljudsundersökningen. 6.4 Screening av nyfödda barn PKU-prov Sedan mitten av 1960-talet tas ett blodprov kallat PKU-prov 106 på alla nyfödda barn i Sverige. Provet tas av barnmorskor på länets kvinnokliniker så snart som möjligt efter födseln (barnet måste dock vara minst 48 timmar gammalt), och skickas sedan till det nationella PKUlaboratoriet på Karolinska Institutet för analys. Blodprovet testas för 24 sjukdomar. Gemensamt för sjukdomarna är att de är mycket ovanliga men allvarliga medfödda sjukdomar som går att behandla så att besvären helt eller delvis lindras, samt att en tidig diagnos är viktig 105 Personligt meddelande, Caroline Lilliecreutz, mödravårdsöverläkare i centrala länsdelen Provet kallas för PKU-provet eftersom den första sjukdomen som det analyserades för var fenylketonuri, vilket på engelska förkortas PKU 106 77(96) för prognosen. Sjukdomarna beror oftast på fel i de gener som styr ämnesomsättningen och kan obehandlade leda till allt från döden till lång kronisk sjukdom. Om ett test är positivt, kallas barnet för vidare undersökningar för att säkerställa resultatet. Eftersom sjukdomarna är ovanliga sker ofta behandling av barnen i samråd med expertis i andra landsting, och besök utanför länet kan varvas med besök hos specialister i Östergötland. Bland de drygt hundratusen barn som föds i Sverige årligen, har ungefär 70-80 stycken någon av de sjukdomar som testet ger utslag för. För Östergötlands del rör det sig således om i storleksordningen fem drabbade barn årligen. Bortfallet vid PKU-prov är mycket litet, och ungefär 5000 prov tas i Östergötland årligen. Även om det finns verksam behandling för de sjukdomar som PKU-provet screenar för, har en etisk diskussion ibland förts rörande provet. Bakgrunden är att barnens PKU-blodprov alltsedan 1975 sparas i PKU-biobanken, om man inte som vårdnadshavare aktivt väljer att skriftligen tacka nej till detta. Man kan även som vuxen begära utträde ur biobanken. Sparandet sker bland annat i forskningssyfte. I PKU-biobanken finns således blodprov som innehåller den unika DNA-sekvensen för en stor del av den svenska befolkningens. Det har ibland uttryckts oro över hur denna information skulle kunna användas i framtiden. Frågan om i vilken utsträckning polisen skall få använda sig av biobanken när de hittar DNA vid brottsplatser har exempelvis tidvis lett till debatt. Nyföddhetsundersökning av barnläkare är också en typ av screening En annan typ av screening av nyfödda sker i form av en undersökning av barnläkare vid kvinnoklinikerna på ViN och US. Undersökningen, som görs på alla nyfödda, genomförs innan barnet och modern lämnar sjukhuset, och ska göras före 36 timmars ålder. Barnet undersöks för att hitta hjärtfel, gulsot, ögonsjukdomen medfödd grå starr (kongenital katarakt) och medfödd höftledsinstabilitet. Undersökningarna görs för att behandling skall kunna sättas in så snabbt som möjligt. Screening för medfödd hörselnedsättning Ungefär 1-2 av 1000 nyfödda barn har en medfödd hörselnedsättning, och således upptäcks omkring 5-10 drabbade barn årligen i länet. Tidigare upptäcktes medfödda hörselnedsättningar ofta först när barnet var tre-fyra år. Numera kan ett enkelt test under barnets första månader i livet visa på nedsättningar, och behandling och hjälpmedel (implantat, hörapparater) kan därmed sättas in tidigare, vilket ger barnet bättre möjligheter till god språkutveckling. I Östergötland genomgår omkring 98 procent av alla nyfödda barn ett sådant test 107 . Undersökningen är kostnadsfri och tar ungefär fem minuter. Testerna görs av personal från Öron-Näsa-Hals-klinikerna på samtliga sjukhus i länet. En del av barnen testas redan innan de lämnat sjukhuset efter födseln (på US finns en öppen mottagning för detta ändamål i anslutning till BB), medan andra kallas till en bokad tid (LiM och ViN). Föräldrar vars barn ännu inte testats när de nått en ålder av två månader, får en kallelse med en förbokad tid. Undersökningen är dock frivillig och endast två kallelser skickas ut. 6.5 Screening av gravida och nyförlösta kvinnor Under graviditeten skrivs kvinnor i Östergötland in på Kvinnohälsan/Barnmorskemottagning. 108 Kvinnorna genomgår vanligtvis knappt tio besök 107 Personligt meddelande, Marie Wennerberg, audionom, ÖNH-kliniken US Barnmorskemottagningar finns på ViN, Lasarettet i Finspång, LiM, samt på vårdcentralerna i Kolmården, Mjölby, Valdemarsvik och Söderköping. I den centrala länsdelen kallas barnmorskemottagningarna för Kvinnohälsor. Sådana finns i Linköping, Kisa, Åtvidaberg och Österbymo. 108 78(96) innan förlossning, och en efterkontroll 6-12 veckor efter förlossning, på dessa enheter. I samband med dessa besök tillfrågas kvinnorna om flera olika tillstånd eller omständigheter som kan ha betydelse för vilka risker barnet och modern löper såväl innan som efter födseln. Kvinnorna screenas exempelvis kontinuerligt för fetma, anemi, diabetes och högt blodtryck. Dessa tillstånd är viktiga att kartlägga och behandla för att minska sjuklighet och dödlighet hos såväl mor som barn. Screeningen av gravida kvinnor skiljer sig dock i viss mån från traditionell screening eftersom det inte alltid är en sjukdom man screenar för. Vissa screeninginsatser inriktas nämligen på att hitta riskbeteenden eller riskbruk, exempelvis av alkohol. Screeningen består då snarare i att ställa frågor till kvinnorna än att ta prover. I vissa fall är frågorna en del av ett validerat test. Detta gäller exempelvis de frågor som ställs om riskbruk av alkohol (AUDIT). Screening för riskbruk av alkohol och tobak När gravida kvinnor i Östergötland skrivs in på Kvinnohälsan/Barnmorskemottagning ska de tillfrågas muntligen om de vill fylla i ett AUDIT-formulär 109 avseende alkoholbruk. Detta görs mot bakgrund av att alkoholmissbruk ger fosterskador. Skadorna varierar i omfattning beroende på graden av missbruk och när i graviditeten det äger rum. Syftet med screeningen är att erbjuda de som har ett riskbruk av alkohol behandling i samarbete med landstingets beroendeenheter. På motsvarande sätt ska alla gravida kvinnor vid inskrivning på Kvinnohälsan/Barnmorskemottagning tillfrågas muntligen om bruk av nikotin (rökning, snusning). Här rör det sig om frågor snarare än ett validerat test. Nikotinbruk ger en ökad risk för allvarliga graviditetskomplikationer, dålig tillväxt hos barnet och astma och allergi i spädbarnsåldern. Syftet med screening är att erbjuda behandling hos tobaksavvänjare för att få till ett rökstopp. I princip samtliga gravida kvinnor tillfrågas om sitt bruk av alkohol och tobak. Siffror från den centrala länsdelen för år 2011 visade exempelvis att 89 procent av kvinnorna valde att fylla i formuläret om riskbruk av alkohol, och att omkring 4 procent av kvinnorna hade ett riskbruk i tidig graviditet. Motsvarande siffror på tobakssidan visade att omkring 4 procent av kvinnorna i den centrala länsdelen hade ett nikotinbruk i början av sin graviditet. Kvinnohälsan/Barnmorskemottagningarna har även preventivmedelsmottagningar, dit kvinnor kommer för att få råd om användning av preventivmedel. Även kvinnor som besöker dessa mottagningar tillfrågas om sina tobaks- och alkoholvanor. Screening för förekomst av våld i nära relation Vid inskrivningssamtalet på Kvinnohälsan/Barnmorskemottagning ska de gravida kvinnorna också tillfrågas muntligen om förekomst av våld i nära relation. Våld i nära relation ökar risken för att barnet växer upp i en omsorgssviktande miljö och kontakter med samarbetspartners inom kommunen och eventuell kvinnojour behöver ibland upprättas. Verksamhetsföreträdare uppger att arbetet med att fråga om våld i nära relationer har förbättringspotential. Siffror från den centrala länsdelen för 2011 visade att 25 procent av de gravida kvinnorna hade tillfrågats om de hade varit utsatta för våld i nära relation. 109 AUDIT = Alcohol Use Disorder Identification Test. AUDIT är väl validerat och normerat i Sverige. Instrumentet rekommenderas i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård. 79(96) Förbättringspotential finns också i de övriga länsdelarna. Ämnet är dock känsligt och kan ibland upplevas som svårt att föra på tal, i synnerhet som de gravida kvinnornas partners inte sällan är med under besöken. Screening för att upptäcka depressioner under och efter graviditet Vid inskrivningssamtalet på Kvinnohälsan/Barnmorskemottagning tillfrågas de gravida kvinnorna muntligen om de vill fylla i ett formulär avseende sinnesstämning. Syftet är att hitta dem som eventuellt kan ha en depression. Man vet att depression under och efter graviditet försvårar anknytningen till barnet samt ökar riskerna för beteendemässiga, känslomässiga, och motoriska utvecklingsförseningar hos barnet. Deprimerade kvinnor löper också ökad risk att graviditeten avslutas i förtid. Kvinnor med depression under graviditet erbjuds samtalsterapi och/eller medicinering för att förebygga ovanstående risker. Förekomsten av depression under graviditet är cirka 10 procent. I den centrala länsdelen fyllde ungefär 80 procent av kvinnorna i formuläret om depression. Uppgifterna om förekomsten av depression efter förlossningen varierar något, men ungefär var tionde kvinna drabbas. Screening för att upptäcka depressioner efter förlossningen görs huvudsakligen på vårdcentralernas Barnavårdcentraler (BVC) 6-8 veckor efter att förlossningen skett. Screeningen vid BVC görs med en särskild metodik. Ett självskattningsformulär som är särskilt utvecklat för att upptäcka nedstämdhet och depressioner efter förlossningar fylls i vid besöket (EPDS-formulär 110 ). Formuläret ligger sedan till grund för ett samtal mellan modern och BVC-sköterskan. Om kvinnan visar nedstämdhet erbjuds hon stödjande samtal hos BVC-sköterskan (1 tim 3-5 ggr). Vid behov kan även Barnhälsovårdens psykologer ta hand om samtalen. Psykologerna kan ge behandling vid medelsvår depression och använder sig exempelvis av kognitiv beteendeterapi (KBT). Vid en uppföljning gjord 2011 framkom att 93 procent av BVC-sköterskorna i länet använde sig av EPDS-metodik. En brist är dock att metoden är svår att använda för kvinnor med annat hemspråk än svenska. I dagsläget är det därför enbart kvinnor som talar svenska som erbjuds screeningen. Ett annat framtida utvecklingsområde är användningen av EPDS-metodik för pappor. I den centrala länsdelen erbjuds även screening med EPDS-metodik på efterkontrollen hos Kvinnohälsan/Barnmorskemottagning (6-12 veckor efter förlossningen). Vissa kvinnor genomgår screening även här, medan andra avstår och nöjer sig med den screening som erbjudits vid BVC. 6.5 Screening av barn under uppväxtåren I Östergötland inbjuds barn till en rad kontroller under sitt första levnadsår. De inbjuds också för undersökning vid 18-månaders, 2,5 års, 4 års och 5 års ålder. Kontrollerna under det första levnadsåret sker hos sjuksköterska och läkare. Vid dessa besök kontrolleras, tillväxt, vikt och huvudomfång, men någon generell screening efter specifika sjukdomstillstånd genomförs inte. Dock så genomförs under det första året kontroll av ögonens ställning och rörelser för att exempelvis upptäcka skelning i ett tidigt stadium. Vid 18-månadersundersökningen tillfrågas föräldrarna om barnets syn och hörsel, och remiss till ortopist respektive audionom skrivs vid behov. En egentlig screeningundersökning, där samtliga barn testas, sker först vid 4-årsundersökningen. Då genomförs en regelrätt undersökning av synskärpan, samt en hörselundersökning, varefter remiss skrivs vid behov. 110 EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale 80(96) Förutom screeningen som inriktas på och syn och hörsel, sker under barnets uppväxt också en så kallad språkscreening. Denna genomförs för alla barn vid 2,5-årsundersökningen eller inom ett halvår från denna. En liknande undersökning genomförs vid behov (d.v.s. inte för alla) också vid 4-årsundersökningen. Språkscreeningen följer ett särskilt protokoll där BVCsköterskan prövar barnets förmåga att förstå och tala genom att fråga barnet ett antal frågor om de leksaker som används under screeningundersökningen. En tid efter femårskontrollen överlämnas ansvaret för kontroller från landstinget till kommunernas skolhälsovård. Detta sker när barnen börjar i 6-årsklass för de barn som gör det, annars när de börjar i ordinarie skola vid 7 års ålder. Inom skolhälsovården görs en rad olika rutinkontroller av exempelvis längd och vikt, men någon allmän screening för mer specifika sjukdomstillstånd förekommer inte. 81(96) Referenser och uppgiftslämnare Andrae, Bengt; Andersson M-L, Therese; Lambert, Paul C; Ketetli, Levent; Silfverdal, Lena; Strander, Björn; Ryd, Walter; Dillner,Joakim; Törnberg, Sven; Sparén, Pär; ”Screening and cervical cancer cure: population based cohort study”, British Medical Journal (BMJ 2012;344:e900) Azerkan F, Sparén P, Sandin S, Tillgren P, Faxelid E and Zendehdel K.; “Cervical screening participation and risk among Swedish-born and immigrant women in Sweden” International Journal of Cancer 2011;130:937-947 Badger S. A et al (2008), ”Risk factors for abdominal aortic aneurysm and the influence of social deprivation”, Angiology, (vol. 59, no. 5, 2008, pp. 559-566) Berterö, C; Carlsson, P; Lundgren, F; ”Screening för abdominal aortic anuerysm, a one-year follow up: An interview study”, Journal of vascular nursing, vol. 28, no. 3, September 2010, pp. 97-101 Ekelund, Göran; Manjer, Jonas; Zackrisson, Sophia; “Population-based screening for colorectal cancer with faecal occult blood test – do we really have enough evidence?, International Journal of Colorectal disease 2010, 25: 1269-75 European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis , 4th edition (2006) Henriksson, M; Lundgren, F; ”Decision-analytical model with lifetime estimation of costs and health outcomes for one-time screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year-old men”, British Journal of Surgery (2005; 92: 976-983) Hugosson, Jonas; Carlsson, Sigrid (2012), ”Screening – en balansgång mellan fördelar och nackdelar”, Läkartidningen, vol. 109, nr 8, 2012 Jørgensen, Karsten Juhl; Gøtzche, Peter C; ”Dödligheten i bröstcancer minskar – men inte tack vare screening”, Läkartidningen, nr. 13, vol. 109 (2012) Lagerlund et al, “Sociodemographic predictors of non-attendance at invitational mammography screening – a population-based register study (Sweden).” Cancer Causes & Control, 2002; 13: 1: 73-82 Lancucki, L; Törnberg, S et al; ”A fall-off in cervical screening coverage of younger women in developed countries”, Journal of Medical Screening, vol. 17, no. 2 (2010) Landstingen i Östergötland, Jönköping och Kalmar (2011) Regionrapport preventiv kvinnohälsovård 2011 Landstingen i Östergötland, Jönköping och Kalmar (2011), Årsrapport 2011 RMPG Onkologi Liss, Per-Erik; Lundgren, Fredrik; ”Etiska skäl talar för screening för bukaortaaneurysm hos 65-åriga män”, Läkartidningen, nr 32-33, 2005, vol. 102, ss. 2216-2219 82(96) LiÖ 2012-1891, Beslutsunderlag till Landstingsstyrelsen 2012-05-29, Martin Magnusson, chefläkare SBU (2011) Datorassisterad granskning inom mammografiscreening (SBU Alert-rapport nr 2011-05) SBU (2008) Screening för bukaortaaneurysm (SBU Alert-rapport nr. 2008-04) SKL; Socialstyrelsen (2012) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012 SKL (2012), Rapport – Screeningstudie kolorektal cancer SKL (2011) Ännu bättre cancervård – rapport om SKL:s insatser 2011, inom ramen för överenskommelsen om nationella cancerstrategin SKL (2010), Screeningverksamheten för mammografi 2010 – redovisning av enkätundersökning SKL (2009); Vård på (o)lika villkor – en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård Socialdepartementet, PM 2011-01-31, Kjell Asplund, Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum Socialdepartementet; Regeringsbeslut I:5, 2011-09-15, Uppdrag angående modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet Socialstyrelsen (2012); Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet Socialstyrelsen (2011), Cancer i Sverige – Insjuknande och överlevnad utifrån regional och socioekonomisk indelning Socialstyrelsen (2011); Cancer Incidence in Sweden Socialstyrelsen (2011) Dödsorsaker 2010 Socialstyrelsen (2011); Ojämna villkor för hälsa och vård Socialstyrelsen (2010); Om PSA-prov för att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede – fördelar och nackdelar Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer – Beslutsstöd för prioriteringar SOU (1995:5) Vårdens svåra val. Slutbetänkande från Prioriteringsutredningen SOU 2009:11 En nationell cancerstrategi för framtiden 83(96) S. Spronk, B. J. H. van Kempen, A. P. M. Boll, J. J. Jørgensen, M. G. M. Hunink, I. S. Kristiansen; “Cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm in the Netherlands and Norway”, British Journal of Surgery 2011; 98: 1546–1555 Statens Medicinsk Etiska Råd (SMER), Screening på gott och ont, Konferensrapport utgiven med anledning av Etiska Dagen, 14 april 2011 Västra Götalandsregionen (2012), Slutrapport – Ta med en vän Zackrisson, Sophia et al: “Social predictors of non-attendance in an urban mammographic screening programme: A multilevel analysis”, Scandinavian Journal of Public Health, 2007; 35: 548-554 Zackrisson S, Andersson I, Manjer I, Janzon L; ”Non-attendance in breast cancer screening is associated with unfavourable socio-economic circumstances and advanced carcinoma” International Journal of Cancer, 2004; 108: 5: 754-760 Ännu bättre cancervård – överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om insatser inom ramen för den nationella cancerstrategin (2012) Wanhainen, Anders; Björck, Martin; ”Svensk aortakirurgi är evidensbaserad”, Läkartidningen (nr. 48, vol. 107, 2010) Wanhainen, Anders; Svensjö, Sverker; Tillberg, Martina; Mani, Kevin; Björck, Martin; ”Screening för bukaortanaeursym i Uppsala: Goda erfarenheter av de första fyra åren – resten av Sverige är på väg”, Läkartidningen (nr. 38, vol. 107, 2010) Wiklund, Peter (2012), ”Framsteg i spåren efter PSA”, Läkartidningen, vol. 109, nr 8, 2012 Ännu bättre cancervård – överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om insatser inom ramen för den nationella cancerstrategin (2011) Överenskommelse om utvecklingsarbete inom ramen för cancerstrategin – 2010, överenskommelse mellan staten och SKL. 84(96) Uppgiftslämnare/verksamhetsföreträdare Utanför landstinget i Östergötland: Broberg Gudrun, barnmorska och doktorand, projektledare för RÖDROCK, primärvårdskontoret Skövde, VGR Carlsson Per, avdelningschef vid Prioriteringscentrum LiU, professor IMH vid LiU Gunnarsson Gunilla, cancersamordnare SKL Lagerfelt Marie, sjuksköterska, vårdprogramsamordnare RCC Sydöst Leifland Karin, ordförande i RCC:s nationella arbetsgrupp för bröstcancerscreening, medicinsk chef Radiologi och Mammografi, Unilabs Palmstierna Anna, barnmorska Region Skåne, projektledare för Rädda Livmodern Prigorowsky Maria, projektledare SKL, projekt Tidig upptäckt genom screening Starkhammar Hans, docent och överläkare, verksamhetschef RCC Sydöst Törnberg Sven, docent, överläkare, tf verksamhetsutvecklare screening RCC Stockholm-Gotland, RCC Stockholm-Gotlands representant i RCC:s nationella arbetsgrupp för bröstcancerscreening Inom Landstinget i Östergötland: Adamsson Ingela, barnmorska, Barnmorskemottagningen Norrköping, Kvinnokliniken ViN Axelsson Mathias, verksamhetschef, Röntgenkliniken US Ekberg Stefan, sjukhusingenjör, Centrumledningen, Diagnostikcentrum (kallelsesystemet för mammografi) Eklind Gunilla, kallelseansvarig, Mammografienheten, Röntgenkliniken US Hager Jakob, överläkare, Thorax-Kärlkliniken US Jonsson Marie, biomedicinsk analytiker, Fysiologiska Kliniken ViN Josefsson Anne, överläkare Kvinnokliniken US, RCC Sydösts representant i RCC:s nationella arbetsgrupp för cervixcancerscreening Källgren Pettersson Christina, enhetschef Hälso- och sjukvårdsgruppen, Ledningsstaben Källström Reidar, verksamhetschef urologiska kliniken US Lilliecreutz Caroline, överläkare, Kvinnokliniken US Lindell Persson Ditte, centrumchef, Barn- och kvinnocentrum Lindhe Ia, enhetschef, Mammografienheten, Röntgenkliniken US Lundgren Fredrik, överläkare, Thorax-Kärlkliniken US/ViN Lundwall Lise-Lott, processledare Bröstprocessen, RCC Sydösts representant i nationella arbetsgruppen för mammografiscreening Mako Elin, statistiker, Folkhälsocentrum Råsbrink Åsa, vårdenhetschef, Kvinnohälsan Linköping Sanchez Eva, vårdadministratör, Fysiologiska Kliniken ViN Spångberg Susanne, systemkonsult BI-enheten, Resurscentrum Svensson Christina, biomedicinsk analytiker, Fysiologiska Kliniken US Säfström Pia, fd. verksamhetschef, Röntgenkliniken US Torndahl Daniel, systemkoordinator, Diagnostikcentrum (kallelsesystemet för GCK) Wigmo Meg, IT-samordnare inom GCK, Centrumledningen, Barn- och kvinnocentrum Vitak Bedrich, bröstradiolog, Röntgenkliniken US 85(96) Bilagor Bilaga A: SKL:s definitioner av begreppen deltagandefrekvens och täckningsgrad Definitionerna har utarbetats av SKL:s expertgrupper inom ramen för projektet Insatser för tidig upptäckt genom screening som i sin tur ingår i SKL:s arbete med Ännu bättre cancervård, vilket sker enligt överenskommelse med regeringen i linje med den nationella cancerstrategin. Deltagarfrekvensen mäter effektiviteten i kallelseförfarandet/verksamhetsprocessen. Täckningsgraden mäter den cancerpreventiva effekten i befolkningen. Definitioner Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) Definition deltagandefrekvens: Antalet kvinnor som deltar i provtagning efter en kallelse. Så räknar man ut deltagandefrekvens: Antalet kvinnor som har tagit cellprov inom 90 dagar efter kallelse, delat med antalet kallade kvinnor under tidsintervallet z (z = 12 månader). Definition täckningsgrad: Andelen kvinnor som tagit prov inom ett intervall. Så räknar man ut täckningsgrad: Antalet kvinnor inom aktuell ålder x (23-60) som har tagit cellprov inom intervall z (23-50 år = 42 månader, 51-60 år = 66 månader), delat med antalet kvinnor inom upptagningsområdet y inom intervall z. Definitioner Mammografi Definition deltagandefrekvens: Antalet kvinnor som genomgått mammografiundersökning efter en kallelse. Så presenterar man deltagandefrekvens: Antalet kvinnor som genomgått mammografi inom (90 alternativt 180) dagar efter kallelse, delat med antalet kallade kvinnor under tidsintervallet z (z = 12 månader). Definition täckningsgrad: Andelen kvinnor som genomgått mammografiundersökning inom ett intervall. Så räknar man ut täckningsgrad: Antalet kvinnor inom aktuell ålder x (40-74) som har genomgått mammografi inom intervall z (40-54 år = 18 månader, 55-74 år = 24 månader), delat med antalet kvinnor inom upptagningsområdet 86(96) Bilaga B: Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning 2011 uppdelat på postnummerområde för Östergötland, Linköping, Motala, Norrköping I postnummerområden med en befolkning på färre än 10 kvinnor i aktuellt åldersintervall, har täckningsgraden inte beräknats. Dessa områden har markerats i vit färg. 87(96) 88(96) 89(96) 90(96) Bilaga C: Socioekonomisk indelning av Östergötland baserat på genomsnittlig inkomst I denna rapport har en socioekonomisk indelning av Östergötland som tidigare gjorts för att undersöka socioekonomiska skillnader inom länets tandvård använts. Metoden, liksom en stor mängd kartor där indelningen framgår för respektive kommun, har beskrivits i rapporten Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2009, som utgavs av Folkhälsocentrum i februari 2011 (Rapport 2011:1). Rapporten finns på landstingets hemsida, http://www.lio.se/pages/123949/Rapport_socek_och_tandhalsa.pdf Det socioekonomiska indexet, som i denna undersökning har kopplats till deltagandefrekvenserna för mammografi och till täckningsgraden vid gynekologisk cellprovtagning, är baserat på inkomster från 2009. Indexet har, enligt beskrivningen i ovanstående rapport, konstruerats på följande sätt: Det socioekonomiska indexet som används i denna rapport är en uppdatering av den socioekonomiska analysen från 2006 och är gjord med samma metod. En djupare beskrivning av metoden finns i rapporten: ’A socioeconomic classification of small areas in the County of Östergötland’. Det socioekonomiska indexet är baserat på inkomst och klassificerar Östergötlands nyckelkodsområden (NYKO) i fem nivåer av socioekonomisk status (SES). Inkomstvariabeln som använts vid den socioekonomiska indelningen är andel höginkomsttagare inom respektive NYKO. Med höginkomsttagare avses personer över 18 år som har en disponibel inkomst* över den 75:e percentilen. År 2009 motsvarade detta cirka 208 000 kr i årsinkomst, eller 17 000 kr per månad. Nyckelkodsområdena har rangordnats efter andel höginkomsttagare och fördelningen av antal NYKO inom de fem socioekonomiska grupperna var satta till 10%, 20%, 40%, 20%, 10% från högsta till lägsta SES. * Disponibel inkomst omfattar: Sammanräknad förvärvsinkomst + avdrag + kapitalinkomst + bidrag och tillägg. Avdrag görs därefter för slutlig skatt, återbetalda studielån och underhållsbidrag. Nedan återges kartor över Östergötland, Norrköping och Motala som visar den socioekonomiska indelningen efter nyckelkodsområden. En karta över Linköping finns i huvudrapporten. Socioekonomisk indelning av nyckelkodsområden i Motala (2009) 91(96) Socioekonomisk indelning av nyckelkodsområden i Norrköping (2009) Socioekonomisk indelning av nyckelkodsområden i Linköping (2009) 92(96) Socioekonomisk indelning av Östergötland (2009) 93(96) Bilaga D: Deltagandefrekvenser i mammografiscreening under 2010 respektive 2011 2010 Deltagandefrekvenser för mammografiscreening 2010 (D=deltagit, A=aktivt avböjt, P=passivt uteblivit) 40‐74 år 40‐50 år Länsdel D A P D A P Centrala 81% 8% 12% 77% 8% 15% Västra 80% 7% 12% 78% 8% 15% Östra 76% 8% 16% 72% 8% 20% Totalt 79% 8% 14% 75% 8% 17% 51‐60 år D A P 81% 6% 13% 81% 6% 13% 77% 7% 16% 61‐74 år D A P 83% 8% 9% 82% 8% 10% 78% 10% 12% 79% 7% 81% 14% 9% 10% 2011 Deltagandefrekvenser för mammografiscreening 2011 (D=deltagit, A=aktivt avböjt, P=passivt uteblivit) 40‐74 år 40‐50 år 51‐60 år Länsdel D A P D A P D A P Centrala 83% 7% 10% 81% 7% 12% 83% 7% 10% Västra 82% 7% 11% 79% 8% 13% 83% 6% 11% Östra 80% 8% 13% 76% 8% 16% 81% 6% 13% Totalt 81% 7% 11% 79% 8% 14% 82% 6% 12% 61‐74 år D A P 85% 8% 7% 84% 7% 8% 83% 8% 9% 84% 8% 8% 94(96) Bilaga E: Deltagande i mammografiscreening 2011 uppdelat på postnummerområde för Östergötland, Linköping och Motala. (Norrköpings karta finns i huvudtexten i avsnitt 4.2.2) Åldersintervall: 40-74 år, d.v.s. alla som kallas till screening. För postnummerområden där färre än 10 kvinnor har kallats till screening under 2011 har deltagandefrekvensen inte markerats. Dessa postnummerområden har istället markerats i vit färg. Östergötland 2011 (inom parentes visas antalet postnummerområden vars deltagarfrekvens ligger i intervallet) 95(96) Linköping 2011 Motala 2011 96(96)
© Copyright 2024