ANSÖKAN TILL NP-SAMVERKAN
(Neuropsykiatrisk Samverkan) Används fr.o.m. 2013-09-02
Ja:
(Uppfyller kriterier för projektets målgrupp)
□
18-30 år
□
Bor i Norrköping, Söderköping eller Valdemarsviks kommun.
□
□
□
Funderingar kring neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.
Beskriv svårigheter under fråga 5 (Aktuella symtom) samt
fråga 6 (Svårigheter under uppväxten).
Svårigheter i arbete/studier/sysselsättning.
Beskriv under fråga 5 (Aktuella symtom).
Jag har varit drogfri senaste 6 månaderna.
Vid missbruk av droger och alkohol gäller nedanstående
Bifoga till ansökan dokumentation och testresultat som styrker drogfrihet sex månader
tillbaka.
För att en neuropsykiatrisk utredning ska kunna genomföras och ge tillförlitliga resultat
skall personen vara drogfri. Detta gäller alkohol och andra droger. Vid överkonsumtion av
alkohol skall nykterhet gälla, eventuellt med hjälp av Antabus. Innan eventuell planerad
insättning och behandling av centralstimulerande läkemedel görs alltid en drogscreening.
Drogscreening görs också vid misstanke om bruk av droger under utredningstiden. Vid
bruk av droger avbryts utredningen.
□
□
Jag har fått information om NP-Samverkan och vad det innebär att vara inskriven i
projektet.
Jag vill ansöka till NP-Samverkan.
Underskrift av sökanden:__________________________________________
Datum: _______________________________________________________
Om du svarat ja på ovanstående frågor, fortsätt att fylla i ansökan.
Sida 1/5
Deltagarens namn: ____________________________Personnr: __________________
Adress: ________________________________________________________________
Screenare: ___________________________ Ansökande verksamhet: ______________
Adress till verksamheten: __________________________________________________
Datum för ansökan: ______________________________________________________
OBS! Kontaktperson/handläggare hos den ansökande verksamheten:
Namn: ____________________________________________ Tfn: ________________
E-post: ___________________________________________
1)
Frågeställning: Sätt ett eller flera kryss
□
□
□
2)
ADHD
Aspergers syndrom/autism
Tourettes syndrom
Har neuropsykiatrisk utredning genomförts tidigare?
□
□
Ja
Nej
Om ja, vilket årtal? __________________________________________________
Var genomfördes utredningen?
________________________________________
Vad blev resultatet av utredningen/diagnos? ______________________________
3)
Jag ansöker till:
□
□
Neuropsykiatrisk utredning och coach.
Endast coachdelen (krävs att NP-diagnos finns sedan tidigare).
Sida 2/5
4)
Deltagarens aktuella situation:
Bostad/familj
__________________________________________________________________
Arbetsliv/sysselsättning
__________________________________________________________________
Försörjning/ekonomi
__________________________________________________________________
5)
Vilka aktuella symtom föranleder misstanke om neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar och på vilket sätt är dessa symtom hinder i det
dagliga livet? Beskriv
I hemmet
__________________________________________________________________
Arbete/sysselsättning
Beskriv hur din situation kring sysselsättning sett ut senaste åren
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fritid
__________________________________________________________________
Sociala kontakter
__________________________________________________________________
Övrigt
__________________________________________________________________
6)
Svårigheter under uppväxten som kan relateras till neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar? Beskriv
Inlärningssvårigheter
__________________________________________________________________
Dyslexi/dyskalkyli
__________________________________________________________________
Sida 3/5
Koncentration
__________________________________________________________________
Kamratrelationer
__________________________________________________________________
Motorik/koordination
__________________________________________________________________
Annorlunda sinnesupplevelser
__________________________________________________________________
Övrigt
__________________________________________________________________
7)
Har du kontakt med andra myndigheter? Om ja, sätt kryss i rutorna och om
möjligt uppge kontaktperson.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Psykiatrin, var? _______________________________________________
Beroendekliniken, vem? ________________________________________
Arbetsförmedlingen, vem? ______________________________________
Arbetsmarknadskontoret, ekonomiskt bistånd, vem? _________________
Försäkringskassan, vem? _______________________________________
Socialkontoret, t ex socialsekreterare, Sesam, vem? __________________
Kriminalvård, vem? ___________________________________________
Ungdomshälsan, vem? _________________________________________
Habiliteringen, vem? ___________________________________________
Vårdcentral, vilken? ____________________________________________
Vård- och omsorgskontoret, t ex LSS-handläggare, boendestöd, vem? ___
___________________________________________________________
□
8)
Övriga, vilka? ________________________________________________
Varför vill du delta i NP-Samverkan? Vad är ditt önskvärda mål?
__________________________________________________________________
Sida 4/5
9)
Ange kontaktinformation och numrera den ordning som föredras:
Tfn hem ___________________________________________________________
Mobiltfn ___________________________________________________________
E-post _____________________________________________________________
Brev hem __________________________________________________________
Eventuell kontakt via anhörig:
Namn _____________________________________ Telefon _________________
Adress _____________________________________________________________
Bifogas till ansökan:
□ Samtycke (obligatoriskt)
□ Ev. dokumentation och testresultat som styrker drogfrihet
□ Tidigare eventuell utredning/utlåtande
Genomförd NP-screening, välj ett eller flera beroende på frågeställning.
(Behövs ej vid enbart coachinsats.)
□ ADHD:
□ Asperger/Autism:
□ Tourettes:
- Vuxen-ADHD Screening, symtom-checklista (ASRS-v1.1)
- Autism–Spectrum Quotient AQ
- Checklista: Tics
Primärvården skickar ansökan till
NP-Samverkan
Psykiatrisk mottagning City
Generalsgatan 14
602 26 Norrköping
Övriga ansökande verksamheter lämnar ansökan till egna myndighetens representant
i NP-Samverkans inskrivningsgrupp.
Blanketter för ansökan och samtycke samt lista för representanter i NP-Samverkans
inskrivningsgrupp finns på Samordningsförbundets hemsida:
www.samordning.org
Samordningsförbundet Östra Östergötland
Verksamhet
NP-Samverkan
Sida 5/5