1. No category

Cirkulationspåverkan vid akut förgiftning
SK-kurs vid GIC nov-2014
Jonas Höjer

Arytmogena medel
a) membranstabiliserande b) icke membranstabiliserande c) QTc förlängande

Myokarddepressiva medel

Kärldilaterande medel

Blodtryckshöjande medel

Behandling av cirkulatorisk chock respektive hyperton kris i smb med akut
förgiftning generellt
1
Cirkulationsrubbningar vid förgiftning

Arytmogena medel
a) Membranstabiliserande (breddökade QRS)
TCA (amitriptylin, maprotilin, nortriptylin, trimipramin, klomipramin)
klorokin
kinidin (avreg.)
kinin
disopyramid
flekainid
propafenon
orfenadrin
karbamazepin (i hög dos)
dextropropoxifen (i hög dos)
kokain
2
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Cirkulationsrubbningar vid förgiftning

Arytmogena medel
b) Icke membranstabiliserande (normala QRS)
digitalis
teofyllin
kalciumantagonister (hjärtspecifika)
betablockerare
(venlafaxin)
(quetiapin)
3
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Cirkulationsrubbningar vid förgiftning

Arytmogena medel
c) QTc förlängande (med TdP-risk)
Framförallt:
Sotalol
Men även:
Disopyramid
Kinin
Klorokin
Metadon
Citalopram (dock relativt låg TdP-risk)
Kinidin (avreg.)
Tioridazin (avreg.)
Terfenadin (avreg.)
Cisaprid (avreg.)
4
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Cirkulationsrubbningar vid förgiftning

Myokarddepressiva medel
alla membranstabiliserande
betablockerare
kalciumantagonister (diltiazem, verapamil)
digitalis
karisoprodol (meprobamat)
barbiturat
5
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Cirkulationsrubbningar vid förgiftning

Kärldilaterande medel
ACE hämmare
AT II antagonister
Kärlspecifika kalciumantagonister
(Svår kronisk metforminförgiftning)
6
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Cirkulationsrubbningar vid förgiftning

Blodtryckshöjande
amfetamin, amfetaminderivat
kokain
fenylpropanolamin
ergotamin
koffein
7
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Arytmogena medel:
a) membranstabiliserares effekter
Natriumflödet in i cellen minskas, varvid
depolariseringen hos excitabla celler bromsas upp

Breda QRS-komplex

Överledningsrubbningar

Myokarddepression

Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier
8
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
9
10
Membranstabiliserande medel
Behandling (1)
Alkalinisering av blod


Minskar mängden fri substans genom ökad
proteinbindning
Positiv effekt på aktionspotentialen
11
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Membranstabiliserande medel
Behandling (2)
Natriumjoner


ökad extracellulär natriumkoncentration ökar
hastigheten med vilken aktionspotentialen stiger
Tillförsel av hyperton NaCl har gynnsam effekt på
överledningen och därmed QRS-durationen
12
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Membranstabiliserande medel
Behandlingsstrategi
Indikation: Anamnes + symtom och fynd talande för allvarlig
överdos med membranstabiliserande medel.
Breddökade QRS-komplex, AV-block, ventrikulär arytmi.
1. Starta snabbinfusion (10-15 min) av 200 ml (120 mmol)
natriumbikarbonat. Eventuellt ges mer efter blodgaskontroll man eftersträvar BE +5.
2. Vid utebliven förbättring och tilltagande förgiftningsbild, intubera
och hyperventilera med sikte på pH 7,5-7,55.
3. Kvarstår trots detta hjärtpåverkan ges snabbinfusion av hyperton
NaCl. 160 mmol Na sätts till 250 ml fysiologisk koksaltlösning och
ges under ca 20 minuter.
13
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Membranstabiliserande medel
Övrig behandling av cirkulationspåverkan (1)
Allmänt
• EKG övervakning minst 12 timmar efter att EKG-bilden
normaliserats
• Optimera vätskebalans, elektrolyter och syresättning
• Bensodiazepiner på vid indikation
Undvik
• Antiarytmika, särskilt klass 1a
• Betablockerare, särskilt propranolol
• El-konvertering
14
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Membranstabiliserande medel
Övrig behandling av cirkulationspåverkan (2)
Uttalad bradykardi inkl AV-block II-III
• Atropin
• Isoprenalin 0,05-1 µg/kg/min
• Temporär pacemaker
Ventrikeltakykardi
•
Natriumbikarbonat / hyperton NaCl
• Magnesium
bolus:
10 ml Addex-Mg iv (10 mmol) under 2 minuter
infusion: 1-6 mmol Mg/timme under 12 timmar
• Lidokain
bolus:
1 mg/kg iv under 1-2 minuter
Infusion: 2-4 mg/minut under 12 timmar
• Amiodarone vid terapiresistens, (El-konvertering)
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
15
Membranstabiliserande medel
Övrig behandling av cirkulationspåverkan (3)
Myokarddepression (kardiogen chock)
•
•
•
•
•
CVK och artärkateter! Ekokardiografi!
Volymsubstitution (kristalloider) till adekvata fyllnadstryck
Dobutamin 5-20 µg/kg/min, och/eller
Noradrenalin 0,05-0,5 µg/kg/min
Glukagon
bolus: 10 mg iv under 1-2 minuter
Infusion:
2 mg/timme, (1-15 mg/timme)
• Fosfodiesterashämmare, milrinon (Corotrop)
• Vid terapiresistent chock eller hjärtstopp, ge lipidterapi
(gäller framförallt amitriptylin- och kokainintox)
16
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Icke membranstabiliserande
arytmogena medel
Digitalis

Alla arytmier förekommer liksom myokarddepression

Vid akut allvarlig överdos ses typiskt hyperkalemi

Undvik antiarytmika särskilt klass 1a, kalcium- och betablockerare,
inotropa läkemedel och elkonvertering

Ge Digifab vid svår cirkulationspåverkan
Teofyllin

Hypokalemi, kräkningar och oro typiskt. Om kramper så hög mortalitet

Uttalad supraventrikulär takykardi behandlas med betablockad

VT behandlas med betablockad alternativt lidokain

Bensodiazepin på vid indikation, ofta krävs högre doser än normalt
17
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Icke membranstabiliserande
arytmogena medel
Hjärtspecifika kalciumantagonister (diltiazem, verapamil)
Observera
•
Alltid atropin före ev ventrikelsköljning eller intubation
•
Ökad risk vid kombination med betablockerare
•
Kalcium och/eller högdos insulin-glukos iv är ofta indicerat
• Slow-release preparat är vanligt förekommande
• Lipidterapi bör prövas i terapiresistenta fall
18
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Icke membranstabiliserande
arytmogena medel
Betablockerare
Observera
• Alltid atropin före ev ventrikelsköljning eller intubation
• Sotalol är ett klass III antiarytmika med risk för lång QTc-tid och TdP
• Sotalol och atenolol är dialyserbara
• Propranolol är fettlösligt, och lipidterapi kan bli aktuell i terapiresistenta fall
• Långvarig A-HLR är indicerad vid hjärtstopp (extrakorporeal cirkulation)
19
Icke membranstabiliserande
arytmogena medel
Venlafaxin
Quetiapin
Vid doser >4-5 g förekommer (ofta i sent skede) kramper och i
samband med dessa ibland ventrikeltakykardi.
Flera dödsfall finns väl dokumenterade.
20
Arytmogena medel:
c) QTc förlängande (med TdP risk)
Ex på förgiftningar där risken för förlängd QT-tid och
allvarliga arytmier (= TdP) är påtaglig:
Framförallt: Sotalol (klass III antiarytmika)
Men även:
Disopyramid
Kinin
Klorokin
Metadon
Citalopram (relativt låg risk)
Kinidin (avreg.)
Tioridazin (avreg.)
Terfenadin (avreg.)
Cisaprid (avreg.)
Många mediciner kan i överdos
ge förlängd QTc-tid, men i
princip aldrig TdP eller andra
maligna arytmier,
t ex flera
SSRI-preparat
Traditionella neuroleptika
Atypiska antipsykotika
Litium m fl.
21
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
22
Torsade de Pointes
 Förekommer endast hos patienter som har en förlängd QTc-tid
(toxiskt, metabolt eller ischemiskt utlöst alternativt ärftligt “långt QT-syndrom”)
 Är en så kallad “Multifokal ventrikeltakykardi”. Icke pulsgivande arytmi.
 Påtaglig risk om överdos av “risk-preparaten” samt QTc-intervall >500 ms
 Ofta intermittent och bradykardiutlöst
 Ökad förekomst vid hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi som I sig
förlänger QTc-tiden
 Kan obehandlad övergå till ventrikelflimmer
23
Förlängd QTc-tid (normalt <440 ms) - GIC-råd
Intox med icke ”riskpreparat”:
Vid QTc-tid på mellan 450-500 ms: Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera eventuellt låga
nivåer. Kontrollera även för andra riskfaktorer och ta ett nytt EKG 2 timmar efter det fösta.
Arytmiövervakning som regel ej nödvändig om inte dosen av aktuellt intoxmedel i sig motiverar
sådan.
Vid QTc-tid >500 ms: Arytmiövervakning. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera ev låga
nivåer. Om QTc >550 ms och mer än ett QT-förlängande preparat överdoserats, ge 10 mmol
Addex-Magnesium långsamt iv och överväg isoprenalininfusion om pulsen <60/min.
Intox med ”riskpreparat”:
Vid QTc-tid på mellan 450-500 ms: Arytmiövervakning på IVA. Kontrollera S-K och joniserat Ca
samt korrigera eventuellt låga nivåer. Ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv och överväg
isoprenalininfusion om pulsen <60/min.
Vid QTc-tid >500 ms: Arytmiövervakning på IVA. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera ev
låga nivåer. Ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv samt en infusion med 4-6 mmol/timme
under 6 timmar. Om puls <60/min, ge isoprenalininfusion 0,05 µg/kg/min med successiv
doshöjning tills pulsen är >80/min.
24
Akut behandling av torsade de pointes i samband med intoxikation
Om patienten blir medvetslös och inte har palpabla pulsar, defibrillera.
Om grundrytmen (mellan TdP arytmierna) är <60/min, ge atropin 1 mg iv och påbörja
isoprenalininfusion med successiv doshöjning tills grundpulsen är snabbare än 80/min.
Ge 15 mmol Addex-Magnesium långsamt iv (under 2 min) och därefter en infusion om 6 mmol
magnesium/timme under 12 timmar.
Ge kalium iv (max 20 mmol/tim) tills S-K är 4,5 - 5 mmol/l.
Om ej snabb och god effekt av ovanstående, sätt transvenös pacemaker (overdrive).
25
Kärldilaterande medel
Behandling
ACE-hämmare
AT II - blockerare
Kärlspecifika kalciumantagonister (ffa amlodipin)
Svår kronisk metforminförgiftning



Vätska till adekvata fyllnadstryck oftast tillräckligt
Noradrenalin
Vasopressin, Fenylefrin, Metylenblått kan övervägas
26
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Blodtryckshöjande medel
Behandling (1)
Amfetamin / kokain

Bensodiazepiner på vid indikation

Nitroglycerin 0,5 - 10 µg/kg/min

Undvik betablockerare
Fenylpropanolamin

Nitroglycerin

Bensodiazepiner på vid indikation

Fentolamin (Regitin) 5-10 mg iv + infusion
(undantagsvis)
27
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Blodtryckshöjande medel
Behandling (2)
Ergotamin



Kroniska förgiftningar värst!
Nitroglycerin
Vid svår perifer spasm: Macrodex, kortison
Koffein


Betablockerare
Bensodiazepin på vid indikation
28
\Symtom, organsystem\Sv\Cirkulation
Lipidterapi (”Lipid rescue”)

”Upptäcktes” av Weinberg et al (Anaesthesiology 1998;88:1071-5)

Väldokumenterad terapi när det gäller cirkulatorisk chock pga överdos
med lokalanestetika (dvs parenterala överdoser!). Framförallt djurstudier,
men även ett flertal övertygande kliniska observationer.

För övriga intoxmedel (dvs perorala överdoser) saknas god vetenskaplig
dokumentation

För vissa fettlösliga och potentiellt livshotande intoxmedel finns dock visst
stöd: verapamil, diltiazem, propranolol, kokain och amitriptylin
29
Lipidterapi (”Lipid rescue”)
Indikationer:
Livshotande symtom i samband med överdosering av
lokalanestetika som lidokain eller bupivakain
Terapiresistent cirkulatorisk chock i samband med överdos av
verapamil, diltiazem, propranolol, amitriptylin eller kokain
Dosering (vuxna):
Ge 100 ml Intralipid 20% som iv bolus,
Därefter ges ytterligare 400 ml som iv infusion under 15 minuter
30
”Insulin-glukos konceptet”
Används alltmer i samband med svår intoxikation med
kalciumantagionister pga:
1. Insulin har en inotrop effekt
2. Kalciumantagonisterna påverkar betacellerna i pancreas så att
insulinfrisättningen minskar (hyperglykemi vanligt intoxsymtom)
3. Antas ha en positiv effekt på hjärtmyocyternas kolhydratmetabolism
Indikation (GIC):
Svår förgiftning med verapamil eller diltiazem, som
åstadkommit nedsatt hjärtmuskelkontraktilitet som inte
svarat på behandling med vätska, kalcium och adrenerga
droger
31
”Insulin-glukos konceptet”
Dosering (GIC):
Ge 15 E snabbinsulin i 50 ml 30% glukos som bolus
Därefter infusion snabbinsulin 0,5E/kg/h + separat infusion
glukos 10%, 250 ml/h + kaliuminfusion 10 mmol/h
Följ p-glukos och s-kalium frekvent och korrigera efter behov
I litteraturen förekommer förslag till betydligt högre insulindoser, men
när dessa används är det mycket vanligt med komplicerande
hypoglykemi och hypokalemi.
Exempelvis: Bolusdos med snabbinsulin om 1 E/kg och efterföljande
infusionsdoser om 1-10 E snabbinsulin per kg per timme
32
BEHANDLING AV HYPOTENSION – CHOCK
I SAMBAND MED AKUT INTOXIKATION GENERELLT (1)
Lågt blodtryck i samband med akut förgiftning kan bero på:
hypovolemi (drogeffekt eller dehydrering), arytmi, perifer vasodilatation
eller myokarddepression. Kombinationseffekt är vanligt.
Ett måttligt sänkt blodtryck (>ca 80 mm Hg systoliskt) behöver inte
åtgärdas på annat sätt än sängläge, syrgas, vätsketillförsel och
observation om inte tecken på nedsatt vävnadsperfusion föreligger
(oliguri, perifer kyla, laktacidos eller påverkat medvetande).
33
\Symtom, organsystem\Cirkulation
BEHANDLING AV HYPOTENSION – CHOCK
I SAMBAND MED AKUT INTOXIKATION GENERELLT (2)
1.
Ge vätska intravenöst till adekvat fyllnad (Hjärteko, CVK!) samt
optimera syrabas, elektrolytstaus och syresättning.
2.
Om kvarstående hypotension efter optimal vätsketillförsel insättes ett
inotropt läkemedel (dobutamin) eller en vasopressor (noradrenalin):
A) Om ekokardiografi visat nedsatt kontraktilitet och/eller patienten
intagit ett myokarddepressivt medel insättes dobutamin. Om
kvarstående hypotension trots maxdos, påbörjas tilläggsbehandling
med noradrenalin.
B) Om ekokardiografi visat god vänsterkammarfunktion och/eller
patienten intagit ett medel med ffa vasodilaterande effekt (t ex
amlodipin) insättes noradrenalin.
34
\Symtom, organsystem\Cirkulation
BEHANDLING AV HYPOTENSION – CHOCK
I SAMBAND MED AKUT INTOXIKATION GENERELLT (3)
3A. ”Insulin-glukos konceptet” bör adderas vid terapiresistent intoxikation
med verapamil eller diltiazem.
3B. Om kvarstående hypotension trots behandling enligt punkt 1-2 kan
tillägg av glukagon vara av värde, särskilt vid överdos av
betablockerare eller TCA. Fosfodiesterashämmare kan adderas i
terapiresistenta fall.
4.
Vid terapiresistent chock / hjärtstopp prövas lipidterapi (gäller
framförallt verapamil, diltiazem, propranolol, kokain och amitriptylin)
5.
Långvarig HLR är ofta indicerad vb. Pröva högdos adrenalininfusion
(2-4 µg/kg/min).
6.
Tänk på möjligheten att administrera extrakorporealt cirkulationsstöd.
35
BEHANDLING AV HYPERTONI - HYPERTENSIV KRIS
I SAMBAND MED AKUT INTOXIKATION GENERELLT (1)
Ett högt blodtryck i samband med akut förgiftning kan bero på:
Intag av inotropt och kronotropt verkande drog (t ex koffein), perifer
vasokonstriktion (t ex ergotamin), oro-agitation (psykogent eller
drogeffekt) eller en kombination av ovanstående (t ex amfetamin,
fenylpropanolamin).
Ett måttligt förhöjt blodtryck (<ca 220/110) är ofta av övergående natur
och måste prompt åtgärdas farmakologiskt endast om hypertensiv kris
med vänsterkammarsvikt-lungödem alternativt allvarlig blödning hotar.
36
\Symtom, organsystem\Cirkulation
BEHANDLING AV HYPERTONI - HYPERTENSIV KRIS
I SAMBAND MED AKUT INTOXIKATION (2)
Koffein:
1. Betablockerare
2. Bensodiazepin
Ergotamin:
1. Nitroglycerin
2. ACE-hämmare
Amfetamin / kokain:
1. Bensodiazepin
2. Nitroglycerin
3. ACE-hämmare
Cave betablockerare, särskilt oselektiva.
Fenylpropanolamin:
1. Nitroglycerin
2. Bensodiazepin
3. Fentolamin
37