1. No category

2015-02-24
Akut omhändertagande av barn
Introduktionsföreläsning för SJSD22
Andreas Rantala
PhD-student, MSc, PEN, RN
Anatomiska och fysiologiska ”särdrag”
hos spädbarn
Mognadstid för spädbarnets (0-12 mån)
organsystem:
Autonoma nervsystemet
6 mån
Blodkomponenter
6 mån
Levermetabolism
6 mån
Njurfunktion
6 mån
Hjärtmuskel
12 mån
Temperaturreglering
24 mån
Myelinisering/synapser
36 mån
Kärlträdet
48 mån (4 år)
Luftvägar
84 mån (7 år)
Barn kan liknas vid små vuxna först från cirka 7 års ålder!
Läkemedelsdoser mm kan då reduceras i relation till
kroppsvikten (jämfört med vuxna).
Dödsorsakspanorama bland barn 0-17år.
1999-2010
Alla skador. Pojkar 63,7% Flickor 36,3%
Olycksfall 72,3 %
Självmord 26,8%
Övergrepp 6,5 %%
Andra skador 6,4
Transportolycka 64,2 %
Drunkning 13,0 %
Rök och öppen eld 5,1 %%
Kvävning 4,5 %
Annat olycksfall 13.2 %
1
2015-02-24
Orsaker till hjärtstopp hos barn
HJÄRTSTOPP
ANDNINGSSVIKT
LUFTVÄGSOBSTRUKTION
_____________________
Främmande kropp
Astma
Pneumoni
ANDNININGSDEPRESSION
____________________
Kramper
Förhöjt ICP
Förgiftning
CIRKULATIONSSVIKT
HYPOVOLEMI
VÄTSKESKIFT
____________________
Blödning
Gastroenterit
Brännskada
____________________
Sepsis
Anafylaxi
Hjärtsjukdom
Sudden infant death syndrome, SIDS.
Plötslig spädbarnsdöd
Ett spädbarn som dör
plötsligt, utan att
dödsorsaken med säkerhet
kan fastställas på grundval
av anamnes, inspektion av
dödsplatsen och
rättsmedicinskt obduktion,
anses ha omkommit i
plötslig spädbarnsdöd,
SIDS.
Vanligen 2-4 månader
Pojkar
Nattetid
Kalla årstiden
Faktorer som ökar risken
för SIDS:
Födelsevikt < 1500g
Nikotin
RS-virus
SIDS
Råd för att förebygga SIDS:
Låt ditt spädbarn sova på rygg, helst i egen säng.
Såväl magläge som sidoläge skall undvikas.
Rök ej och undvik alla former av nikotin under
graviditet & amning.
Napp rekommenderas efter att amningen
etablerats.
Ha en behaglig, sval temperatur där barnet sover
–Undvik att bylta på ditt barn.
Dramatisk effekt:
25 barn/år
2
2015-02-24
SIDS
1980 talet 92´-93´ SIDS
Vanligaste dödsorsaken i
vårt land!
Cirka 120 barn/år
Råd för att förebygga
SIDS:
Låt ditt spädbarn sova på rygg,
helst i egen säng. Såväl
magläge som sidoläge skall
undvikas.
Rök ej och undvik alla former
av nikotin under graviditet &
amning.
Napp rekommenderas efter att
amningen etablerats.
Ha en behaglig, sval
temperatur där barnet sover –
Undvik att bylta på ditt barn.
Dramatisk effekt:
25 barn/år
SYSTEMATISK BEDÖMNING
Hur hittar vi det akut sjuka barnet?
•A irway
•B reathing
•C irculation
•D isability
•E xposure
HOTANDE ORGANSVIKT
• Potentiell respiratorisk svikt
• Potentiell cirkulations svikt
• Potentiell CNS svikt
3
2015-02-24
AIRWAY - LUFTVÄGEN
• Huvud och hals
• Näsa och farynx
• Larynx
BREATHING - ANDNING
• Andningsfrekvens
• Andningsarbete
• Biljud
• Cyanos och blekhet
• Mentalt statusus
BREATHING - ANDNING
• Kompensationsmekanismer
-accessorisk andningsmuskulatur
-ökad andningsfrekvens
-ökad hjärtfrekvens
4
2015-02-24
BREATHING - ANDNING
• Utvärdera
-bröstkorgsrörelser
-lyssna
-pulsoxymeter
BREATHING- ANDNING
OBSERVANDUM
ÖKAD ANSTRÄNGNING UTEBLIR VID
-utmattning
-CNS påverkan
-neuromuskulära sjukdomar
BREATHING-ANDNING
SENA OCH ALLVARLIGA TECKEN
- cyanos
- tysta andningsljud
5
2015-02-24
VENTILATION
• Positionering
• Mask och blåsa
• Intubation
CIRKULATION
• Hjärtfrekvens
• Pulsfyllnad
• Kapillär återfyllnad
• Blodtryck
• Hudfärg/temperatur
• Mentalt status
CIRKULATION
HYPOTENSION ÄR ETT
SENT TECKEN
HOS ETT BARN
6
2015-02-24
CIRKULATION
Barn har en uttalad förmåga
att via vasokonstriktion och
takykardi kompensera (och
därmed maskera) blodförlust
och hypovolemi.
Hemodynamic Response to
Hemorrhage
% of
Control
Vasc Resistance
100
Blood
Pressure
Cardiac
Output
25%
50%
% Plasma Loss
VÄTSKEBEHANDLING
• Lätt dehydrering
5%
• Måttlig dehydrering
5-10%
• Svår dehydrering
>10%
7
2015-02-24
SYMPTOM
Lätt
<5%
Måttlig
5-10%
Svår
>10%
???
Minskad diures
+
+
+
Vattniga
diarréer
Torra
slemhinnor
+/-
+
+
Munandare/
Precis druckit
Nedsatt
hudturgor
-
+/-
+
Svårbedömt
hos feta barn
Insjunken
fontanell
-
+
SYMPTOM
Bara bedömbart
vid öppen
fontanell och då
meningit kan
uteslutas
Insjunkna ögon
-
+
+
Svårbedömt,
fråga
föräldrarna
DISABILTY
• Medvetandenivå AVPU
• Kroppshållning
• Pupiller
EXPOSURE
• Kroppstemperatur
• Utslag
8
2015-02-24
Drunkning vintertid:
Skyddsmekanism:
Snabb nedkylning av
hjärna, lever, njure
och hjärta
- Hur lång tid har man på
sig?
Cirka 60 minuter är
maximal tid
Hjärtsjukdomar
hos barn
HLR och hjärtsjukdomar hos barn
Rytm:
Asystoli 67%
PEA, Pulslös elektrisk aktivitet 24%
VF/Pulslös VT 9%
9
2015-02-24
Hjärtstopp
Hjärtsjukdom är sällsynt (≈ 7%) orsak till hjärtstopp hos
barn
De som drabbas är orsaken:
Medfödda strukturella fel
Medfödda hjärtfel –arytmier
Medfödda fel i hjärtmuskeln och/eller bindväven
Commotio Cordis
”Hjärtstillestånd sekundärt till ett icke penetrerande våld mot
bröstkorgen”
• Det ses oftast hos barn, men
inte enbart, medelålder 13-14
år.
• Vanligast en hård baseboll eller
en hockeypuck i bröstet.
• Hastigheten på projektilen,
dess hårdhet liksom
bröstkorgens eftergivlighet
(åldersfaktorn) och skydd
spelar roll
• Rytmrubbning, VF och
hjärtstillestånd kan utlösas om
man träffas i bröstkorgen över
hjärtat inom ett visst specifikt
tidsintervall i hjärtcykeln.
• Överlevnad vid inträffat
commotio cordis 15%
Barntrauma
10
2015-02-24
Könsfördelning
Barntrauma vid ALB, Könsfördelning
Flickor
29%
Pojkar
71%
BARN OCH TRAUMA
• Vanligast orsaken till dödsfall hos barn
-omedelbar
-tidig
-sen
> 1 år
• Handläggning enligt ATLS/PHTLS/A-E
Det finns vissa anatomiska skillnader av
betydelse vid omhändertagande av skadade barn
• Multitrauma bör oftare misstänkas eftersom
barn har kortare avstånd mellan interna
organ och tar emot större energiöverföring
per kroppsenhet.
• Diafragma står mer horisontellt och lever/
mjälte skyddas till mindre utsträckning utav
revbensbågar.
• Barns bäcken är grundare och blåsan mer
oskyddad.
• Huvudet är proportionerligt större
11
2015-02-24
SKILLNADER BARN OCH VUXEN
• Barn har mindre fett och bindväv
har fler oskyddade organ
har lättare att bli hypoterma
har lättare att bli dehydrerade
Stabiliserar ofta vitala parametrar vid initialt
omhändertagande för att sedan snabbt dekompensera
om skador ej diagnostiseras
För barn gäller samma arbetsordning och
handlingsplan enligt ABCDE som för
vuxna.
Det initiala omhändertagandet innebär att
man söker och åtgärdar de mest
livshotande problemen först.
Exakt diagnos är ofta ointressant i
akutskedet.
Reevaluera ofta
PRIMÄRUNDERSÖKNING
Airway/cervical spine = Luftväg/halsrygg
Breathing/ventilation = Andning/ventilation
Cirkulation
= Cirkulation
Disability
= Oförmåga
Expose/Environment = Exponera/skydda
SYFTE
IDENTIFIERA LIVSHOTANDE TILLSTÅND
Sök och behandla det farligaste först, inget finlir (diagnos
ointressant & reevaluera så ofta det går!
12
2015-02-24
Airway/cervical spine = Luftväg/halsrygg
Anatomi
Stort huvud
Skallskada vanlig
Trauma mot huvudet är den vanligaste orsaken till döds& funktionshinder hos barn som skadas!
Skada halsrygg mindre vanlig
(<4år, Down Syndrome)
– SCIWORA (= spinal cord
injury without radiological
abnormality)
= Barn med spinal skada
behöver inte ha fraktur!
– Alltid halskrage
– ”Ej” spineboard om mkt oro”
Breathing/ventilation = Andning/ventilation
• Benägenhet till
hypoxemi
• Mjuk thorax ( ↑
compliance)
• Kontusion > Fraktur
• Revbensfraktur Mkt
stort trauma
Bedöm :
Saturation
Andn.ljud
Andn.mönster.
Normal andningfrekvens:
<1år
30-40/min
2-5 år 24-30/min
5-12 år 20-24/min
>12 år 12-20/min
Blodvolym:
Fullgången nyfödd ≈ 300 ml (85ml/kg)
1år ≈ 500-600 ml
3år ≈ 1000 ml
10år ≈ 2000 ml
-Förhöjd hjärtfrekvens (svag
puls)
-Ökad Andningsfrekvens
-Dålig perifer genomblödning
-Påverkat medvetande
13
2015-02-24
Cirkulation
• Infart inom kort tid!
• 10- 20 ml/kg Ringer
eller NaCl, bedöm och
upprepa!
• Blodvolym…..
– Två-åring : 25% =
– 0,25x 80x 12kg =
240ml!!
– (tumregel: vikt = 2 x
ålder + 8)
Disability = Oförmåga
Begränsat neuro status
GCS + pupillreaktion
Allvarlig skada = GCS < 8
Faktorer som påverkar
outcome:
–
GCS
–
Hypoxemi
–
Hypovolemi/hypotension
( Predictors of outcome in severely head-injured children. White
J., et.al. Crit Care Med 2001; 29:534-40)
AVPU
Expose/Environment = Exponera/skydda
• Kroppsyta jämfört med vikt disponerar till hypotermi!
• Undvik ”Dödens triad”:
– Hypotermi
– Acidos
– Koagulopati
14
2015-02-24
BRÄNNSKADOR
• Luftvägen
• Utbredning och djup
• Kärlingång
, ytterligare 100-200 ml/kg/d
BRÄNNSKADOR (forts.)
Glöm inte…
“Non-accidental trauma”
15
2015-02-24
Riskfaktorer
Barnmisshandel finns i alla socioekonomiska skikt och existerar
oberoende av religion och miljö men det finns identifierade
riskfaktorer som vårdpersonal behöver känna till:
Dålig familjeekonomi.
Arbetslöshet.
Många barn.
Låg utbildningsnivå.
Känsla av otillräcklighet.
Handikappat barn
Unga föräldrar
Dock är det viktigt att komma ihåg att dessa faktorern
allena givetvis inte är avgörande om barnmisshandel
existerar i dessa familjer eller inte.
Glöm inte…
“Non-accidental trauma”
• Skador som inte stämmer med anamnes
– tarm perforation vid fall i trappa
– svår skallskada vid fall från sängen
• Svår intrakraniell skada < 2 år
– subdural hematom
Shaking Baby
Spädbarnsmisshandel leder ofta till
livslånga handikapp
När trötta föräldrar skakar sina barn hårt flera
gånger för att få slut på skriken är det
spädbarnsmisshandel det är frågan om.
Skadorna på spädbarnen är allvarliga. Den
mjuka hjärnan klarar inte trycket och
hjärnsubstansen smälter gradvis bort. 85
procent av barnen blir blinda eller få leva
med livslånga motoriska eller mentala
handikapp.
16
2015-02-24
Munchausen by proxy
Munchausen och är en så kallad factitious disorder, d.v.s., ett syndrom
där personen i fråga fabricerar (hittar på) eller framkallar ett fysiskt
eller psykiskt sjukdomstillstånd hos sig själv. Personen gör detta för att
få sympati, omvårdnad och kärlek. Den här individen ”studerar” därför
olika sjukdomars symptom för att sedan på ett mycket övertygande
sätt kunna manipulera läkare, sjuksköterskor och andra som arbetar
inom vården i syfte att få den uppmärksamhet som han/hon så
innerligt eftertraktar.
Munchausen by proxy (ställföreträdare) så utnyttjar individen med
störningen någon annan, så som sitt eget barn, en åldring, en patient
eller en mentalt handikappad person, d.v.s., någon som inte kan eller
har svårt för att föra sin egen talan av någon anledning. Han/hon hittar
på ett sjukdomstillstånd eller gör någon annan sjuk bara för att dra
uppmärksamhet åt sig själv. (T.ex., Så synd om henne eller, så jobbigt
med en dotter/son som alltid är så sjuk) Syndromet har blivit
uppmärksammad mer och mer på grund av de barn som har överlevt
denna, i många fall dödsbringande misshandel, har samlat fakta och
berättat om vad de har fått uppleva.
Blood on the floor…
Lagen är solklar
• Enligt lagen är alla inom socialtjänst och hälso- och
sjukvård skyldiga att rapportera minsta misstanke om att
ett barn far illa.
• Blotta misstanken ska anmälas.
17
2015-02-24
retts-p
• små människor – små bokstäver – speciella krav
• Vitalparametrar utifrån ålder
• Andra sökorsaker
• Andra triage- och processåtgärder
retts-p
Genomgång vitalparametrar baserat på
ABCDE
• A: Fri luftväg
• B: AF och SaO2
• C: Puls
• Temperaturkorrigerad puls
• – 10 slag/min per grad över 38
• D: RLS
• E: Temp
• Vikt
18
2015-02-24
ESS
ESS
19
2015-02-24
Uteslut det allvarligaste,
Misstänk det vanligaste!
Och till sist
Dynamiskt tillstånd!
Akutsjukvård
Ta det lugnt !!!
20
2015-02-24
21