1. No category

Pubertas praecox & Pubertas tarda
hos barn och ungdomar
- Utredning och BehandlingOlle Söder
Professor i Pediatrik
Barnendokrinologiska Enheten
Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa
Astrid Lindgren’s Barnsjukhus
Karolinska Institutet & Karolinska Universitetssjukhuset
Stockholm, Sverige
Den reproduktiva livscykeln
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Befruktning
Könsdeterminering
Könsdifferentiering
Födelse
Tillväxt
Pubertet
Fertilitet
Åldrande
Död
Pubertet
• Övergångsperiod mellan barn- och vuxenlivet då
reproduktionsförmågan aktiveras
• Kontinuerlig process; inte abrupt utvecklingssteg
• Hormonella, kroppsliga, psykologiska och
psykosociala förändringar
• Lång period (4-5 år) hos människa inkl. psykosocial mognadsprocess i adolescensen
Pubertetstecken…
• Tillväxtspurt
• Sekundära könskaraktäristika
(bröst, könsbehåring; tillväxt av genitalia)
• ”Hudpubertet”(apokrin svettdoft; akne, behåring)
• Menarche, spermarche
Alla effekter beror på ökande nivåer av könssteroider från könskörtlarna (+lite från binjurarna)
Tillväxtkurvor
Longitidunell tillväxt (cm)
Tillväxthastighet (cm/år)
Skelettålder (skelettmognad; bone age)
Epifysplattan försvinner efter puberteten
Pubertet Vuxen
Röntgen vänster hand
3
6
Kronologisk ålder (år)
14 Epifysplattan
utmognas via
effekt av östrogen
(även hos män)
Reglering av tillväxt och utveckling
Näring
Hormoner
Målorgan
Hypotalamus- Hypofys-Gonad-(HPG)- Axeln
Könssteroider i
pubertetsutvecklingen
Androgener
Östrogener
(+ progesterone)
Bröstutveckling oftast första
pubertetstecken hos flickor;
en östrogen-effekt
Klinisk värdering av
bröstutveckling B1-5
Pubesbehåring (PH); Tannerstadier PH 2-5
Ålder vid första
menstruation
(menarche)
Sekulär trend
Sverige 13 år
Menstruationscykelns hormonprofil
Tannerstadier
hos pojkar
Geniatalia
G1-5
Pubesbehåring
PH1-5
Tillväxt av
testiklarna
oftast första
tecken på
pubertet hos
pojkar
Ökad testikelvolym i puberteten beror
start av spermatogenes
Storlek och cellulär
komposition av
testikeln i olika
postnatala åldrar
Könsskillnad:
Flickor startar
puberteten 2 år
tidigare än pojkar
Vad triggar
pubertetsstart?
Svar:
Vi vet inte!
Pulsatil sekretion av LHRH
(GnRH) från hypotalamus
ger ökning och pulsatil
sekretion av Gn (ssk. LH)
från hypofysen
Nutritionell sensor – cf. anorexia; overnutrition
(Rh monkeys
From Ojeda S)
Vad bestämmer tiden för pubertetsstart?
•Genetiska faktorer
Kön; ärftlighet
•Nutrition och hälsa
Sekulär trend, anorexia nervosa,
excessiv fysisk aktivitet
•Psykosociala faktorer
Sekulär trend, individuella
faktorer
Ny trend till tidigare
pubertetsstart i normalbefolkningen de
senaste decennierna
Data från USA, Danmark
och andra länder
Vissa etniska grupper
Flickor>Pojkar
Orsaker:
•Sekulär trend
•Koppling till fetma (BMI)
•EDCs?
•“Det sexualiserade
samhället”?
Pubertetsstörningar
”Normal” pubertetsålder statistiskt definierad
Pubertas praecox
Pubertas tarda
Pubertas praecox - Definition
Pubertas praecox:
Två olika pubertetstecken vid ålder yngre än
8 år hos flickor
9 år hos pojkar
(jfr USA)
Isolerade pubertetstecken:
Prematur telarche
Prematur pubarche (=ofta adrenarche)
Orsaker till pubertas praecox (PP)
Flickor/Pojkar 8:1
Central pubertas praecox (CPP) 98% (hypergonadotrop)
75% idiopatisk
18% CNS-patologi (hydrocefalus, TC)
Perifer (GnRH -oberoende) PP 2% (hypogonadotrop)
McCune Albrights syndrom
Ovariell ”aktivering”, follikelcystor
Ovarietumör
Pseudo PP
Virilisering av flickor
Icke klassisk CAH
Tumör i binjurebarken
Exogena ämnen (hormoner, doping, hormonstörande ämnen (EDCs?))
Utredning av PP
•Rapporterade pubertetstecken
•Hereditet
•Tillväxtkurva – spurt?
•Nytillkomna andra besvär/fynd
•Fysikaliskt status inkl. pubertetsstatus (kroppen är ”bioassay”)
Lab:
•Gonadotropiner (LH; FSH)
•Könssteroider inkl. binjurebarkandrogener
•Övriga hormoner: Thyroidea, IGF-1, SHBG
•LHRH-stim. test
Imaging:
•Skelettmognad
•CT/MR hjärna
•USG buk (ovarier, uterus)
Maja 5 år
Behandling av PP
”Organisk” CPP:
Kausal behandling om möjligt + ev. GnRH-agonister
”Idiopatisk” PP:
GnRH-agonist (högdos, långverkande)
-hämmar pulsatil sekretion av gonadotropiner från hypofysenIndikation för behandling
Psykosocial
Slutlängd
När ska behandlingen avslutas?
Perifer PP (GIPP):
Kausal behandling (jfr CAH)
GnRH-agonister fungerar inte!
•Steroidsynteshämmare
•Steroidreceptor antagonister
•Aromatashämmare
Definition av pubertas tarda
Puberteten försenad om inga
pubertetstecken före ålder av
14 år hos pojkar
13 år hos flickor
Pojkar oftare drabbade än flickor; 8:1
OBS debutålder och tempo!
Peter 15 år
MPH: 0 SDS
Remiss
Orsaker till pubertas tarda
Idiopatisk
Konstitutionellt sen mognad 85%
Hereditet 80%
Genetik - Syndrom
Sekundärt till andra
sjukdomar/tillstånd
Genetiska orsaker till pubertas tarda
Syndrom
Klinefelter
47,XXY
Turner
45,X0
HPG-axeln
Kallman (KAL-1, FGFR1)
KiSS/GPR54
GnRHR
DSD (”intersex”)
Nutrition
Leptin, Leptin-R
Kallmann’s syndrom
med anosmi
MR av hjärnan
Avsaknad av luktbulber;
hypoplasi av luktcortex
Utredning av pubertas tarda
•Hereditet
•Tillväxtkurva
•Andra sjukdomar/tillstånd
•Fysikaliskt status inkl. pubertetsstatus
•Testikelvolym!
Lab:
•Gonadotropiner (LH; FSH) – ssk. spontant LH
•Könssteroider – OBS kroppen är ”bioassay”
•Övriga: Prolaktin, thyroidea, IGF-1, SHBG, karyotyp
•LHRH-stim. test
Imaging:
•Skelettmognad
•Neuroradiologi v.b.
•USG buk (anatomi inre genitalia; ovarier?) v.b.
Behandling av pubertas tarda
Indikation för behandling
Psykosocial
Slutlängd
Benhälsa
Pojkar
Testosteron
Flickor
Depot injektabilia
Transdermalt
Östrogen
Transdermalt (lågdos vid start)
+ gestagen (P-piller)
Pulsatil GnRH-behandling via pump
för fertilitet (adult indikation)
”Sekundära” orsaker till pubertetsstörningar
Hjärnskada
Strålbehandling (”seneffekt”)
Operationer i hjärnan
Trauma/infektioner
Medicinering
Anabola substanser (inkl. lokalbehandling)
AED (valproat)
Psykofarmaka
m.fl.
EDCs ?
Tack!
Reproductive Endocrinology 2009