Tidig pubertet Tidig Pubertet Johan Svensson Barnendokrinologiskt centrum Region Skåne Tidig pubertet Normal pubertet Tidig pubertet Flickor Gonadarche Adrenarche CRH GNRH - ACTH LH + FSH Hypofys DHEAS Binjurar DHEA Äggstockar Androstendion Testosteron Dihydrotestosteron Östradiol Tidig pubertet Pojkar Adrenarche Gonadarche CRH GNRH - ACTH LH + FSH Hypofys DHEAS Binjurar Testiklar DHEA Androstendion Testosteron Dihydrotestosteron Tidig pubertet Flickor GONADARCHE ADRENARCHE • Bröstutveckling • Pubesbehåring • Ökad tillväxthastighet • Behåring i axillerna • Tillväxt av inre genitalia • Vuxensvettdoft • Ackumulering av kroppsfett • Fett hår och förändrade kroppssproportioner Pojkar • Fet hy • Menarche • Acné • Testikeltillväxt • Pubesbehåring • Ökad tillväxthastighet • Behåring i axillerna • Penistillväxt • Vuxensvettdoft • Målbrott • Fett hår • Ökad lean body mass • Fet hy • Acné Tidig pubertet Ålder vid menarche Ålder vid menarche (år) Finland Δ USA z Norge Sverige År Tidig pubertet Utveckling av sekundära könskaraktäristika. Flickor. Maximal tillväxthastighet Menarche PH V PH IV Pubesbehåring PH III PH II BV B IV B III Bröstutveckling B II 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tidig pubertet Utveckling av sekundära könskaraktäristika. Pojkar. Maximal tillväxthastighet Testikelstorlek 12 ml 4 ml GV Genitalutveckling G IV G III G II PH V PH IV Pubesbehåring PH III PH II 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tidig pubertet Pojkar Flickor Målbrott Penis tillväxt Start testikel tillväxt Ålder (år) Skäggväxt Behov av rakning Tillväxthastighet (cm/år) Tillväxthastighet (cm/år) Tidig bröstutveckling Menarche Bröst knoppning Ålder (år) Tidig pubertet Pubertetsbedömning Flickor • Bröstutveckling • Pubesbehåring • Tillväxthastighet Pojkar • Testikelstorlek • Pubesbehåring • Genitalutveckling • Tillväxthastighet Tidig pubertet Bröstutveckling enligt Tanner B I: Prepubertal bröstutveckling. Elevation enbart av bröstvårtan. B II: Knoppning av bröstet. Vårtgården ökar i bredd och pigmenteras. Viss körtelvävnad kan palperas B III: Ytterligare tillväxt av bröstkörtelvävnad och vårtgård. B IV: Ytterligare tillväxt. Protrusion av yttre delen av vårtgården B V: Adult bröststorlek. Vårtgården protruderar inte längre. Utgör en del av bröstkonturen Tidig pubertet Pubesbehåring enligt Tanner PH I: Vellushåren i pubesregionen skiljer sig inte från dem på magen. Ingen pubesbehåring. PH II: Sparsamt med långa delvis pigmenterade, raka eller något vågiga hårstrån längs labia. PH III: Håret tydligt mörkare och mer vågigt. Sprider sig över mons pubis. PH IV: Håret är av adult typ men täcker betydligt mindre yta än hos vuxna kvinnor. Sprider sig inte till lårens insida. PH V: Håret är av adult i kvantitet och typ. Sprider sig till mediala låren men inte upp längs linea alba. Tidig pubertet Genitalutveckling enligt Tanner G I: Prepubertal. Testes, scrotum och penis har ungefär samma proportioner som under spädbarnsåret G II: Scrotum och testis har vuxit till. Huden över scrotum har ändrat karaktär. Börjar pigmenteras. Testes är större är längre än 2.5 cm och har en volym > 4 ml. G III: Penis har börjat börjat växa. Framför allt blivit längre men även viss breddökning. Ytterligare tillväxt av scrotum och testes G IV: Ytterligare tillväxt av penis både på längden och bredden. Glans utvecklas. Ytterligare storleksökning av scrotum och testes. Fortsatt pigmentering av scrotum. G IV: Genitalia har adult storlek och utseende. Ingen ytterligare storleksökning sker efter att stadium V uppnåtts. Tidig pubertet Pubesbehåring enligt Tanner PH I: Vellushåret i pubesregionen skiljer sig inte från det på anteriora bukväggen. Ingen pubesbehåring. PH II: Sparsamt med långa delvis pigmenterade raka eller något vågiga hårstrån vid penis bas. PH III: Mörkare, grövre mer vågig behåring som sprider sig över pubesregionen. PH IV: Adult typ av behåring som dock inte har samma utbredning som hos vuxen. Ingen spridning till mediala delarna av låren. PH V: Adult typ av behåring till kvantitet och typ. Sprider sig till mediala delarna av låren men inte upp i linea alba. Tidig pubertet Tidig pubertet Tidig pubertet Definition Förekomst av tecken på utveckling av sekundära könskaraktäristika vid en ålder mer än 2 SD under medel. Pojkar: Tecken på utveckling av sekundära könskaraktäristika före 9 års ålder. Flickor: Tecken på utveckling av sekundära könskaraktäristika före 8 års ålder. Tidig pubertet Indelning o Gonadotropinberoende tidig könsutveckling. (central pubertas praecox,komplett pubertas praecox). o Gonadotropinoberoende tidig könsutveckling (pseodupubertas praecox, perifer pubertas praecox, inkomplett pubertas praecox) o Prematur adrenarche o Prematur thelarche o Prematur menarche Tidig pubertet Flickor Adrenarche Gonadarche LHRH CRH - ACTH LH + FSH Hypofys DHEAS Binjurar DHEA Äggstockar Androstendion Testosteron Dihydrotestosteron Östradiol Tidig pubertet Indelning, forts o Isosexuella. Både gonadotropinberoende och gonadotropinoberoende. o Kontrasexuella. Gonadotropinoberoende. Tidig pubertet Central pubertas Praecox (Gonadotropinberoende tidig pubertet) oIdiopatisk oOrganisk o o CNS-tumör o Hypothalamiskt hamartom o Astrocytom o Ependymom o Gliom Annan CNS-lesion o Skalltrauma o Infektioner ( meningit, encephalit, abscess) o Empty sellae o Granulom oSekundär till gonadotropinoberoende tidig könsutveckling Tidig pubertet Pseudopubertas precox o Adrenala orsaker o 21-hydroxylasbrist o 11-hydroxylasbrist o tumör o Gonadala orsaker o McCune-Albright o Familjär manlig pubertas praecox (testotoxicos) o Tumör o HCG-producerande tumörer o Gonadala o Extragonadala o Exposition för externa könshormoner o Svår hypotyreos Tidig pubertet Anamnes Her: Finns oklara dödsfall bland pojkar i släkten (AGS) ?. Finns det pojkar som utvecklat pubertet mycket tidigt (testotoxikos) ?. Moderns ålder vid menarche. Eventuella syskons pubertetsanamnes. Faderns pubertet. Tid sjd: CNS infektioner ? Trauma mot huvudet ? Hydrocephalus ? Akt: Frånvaro eller närvaro av acné, apokrin svettdoft, fet hy, fett hår. Förekomst av vaginala flytningar, blödningar. Röstförändringar ? Huvudärk, synfältsbortfall, tecken på ökat ICP Tidig pubertet Status o Längd, vikt och sitthöjd. Jämför med rekvirerade BVC alt. skolkurvor Tilllväxtacceleration ? o Bedömning av genitalutveckling och pubesbehåring. o Testikelvolymbestämning med orchidometer. o Pojkar pubertetsstart vid testikelvolym > 4 cc alt 2.5 cm. o Fickor pubertetsstart vid BII o Tecken på virilisering/feminisering ? o Cafe au Lait fläckar ? ( Mc-Cune Albright, Neurofibromatos ) Tidig pubertet Provtagning Östradiol Testosteron LH FSH SHBG DHEAS Androstendion 17-OH-prog TSH HCG α-fetoprotein CEA Om tecken på virilisering eller penistillväxt utan ökad testikelvolym Tidig pubertet Vidare utredning o Rtg. Skelettålder o Ultraljud inre genitalia o LHRH-belastning Tidig pubertet Bröstutveckling före 8 års ålder nej normal Andra pubertetstecken Tillväxthastighet åldersadekvat prepubertalt ja ökad Skelettålder accelererad Ultraljud inre genitalia pubertalt LHRH-belastning < 2 år > 2 år LHRH-belastning LH/FSH < 1 LH/FSH > 1 MRT hypofys/hypothalamus Normal Prematur thelarche Idiopatisk central pubertas praecox Patologisk Organisk central pubertas praecox LH/FSH < 1 Ultraljud binjurar + ovarier Café au lait fläckar McCune-Albright syndrom Ovariell tumör/cysta HCG-prod. tumör Exogena steroider Hypotyreos Late onset adrenogenitalt syndrom Tidig pubertet Behandling Inte självklart att behandla. Beslutet baseras på flera faktorer bland annat ålder, ”mognad” för pubertetsstart och predikterad slutlängd. y Central pubertas praecox o Behandlas med GNRH-analog. (Decapeptyl depot ® alt. Suprefact®). o Uppföljande kontroller med mätning och bedömning av pubertetsutveckling var tredje till fjärde månad. o Kontroll av LH, FSH, testosteron alt östrogen i samband med var tredje Injektionstillfälle. o Behandlingens avslutande individualiserat. Beror på kvarstående tillväxtpotential och patientens och föräldrarnas önskemål. Tidig pubertet y Pseudopubertas praecox o Familjär manlig pubertetsutveckling ( testotoxikos) Testolakton + spironolakton alt ketokonazol o McCune-Albright Testolakton, alt aromatashämmare o Late onset adrenogenitalt syndrom Hydrokortison + mineralkortikoid o Hormonproducerande tumörer Operation. Ev radioterapi och cytostatika Tidig pubertet Pubertet i normal tid men vid ogynnsam aktuell längd med risk för kort slutlängd Tidig pubertet Prematur adrenarche Tidig pubertet Definition o Förekomst av pubesbehåring, axillbehåring, acné eller apokrin svettdoft före 8 års ålder hos flickor och 9 års ålder hos pojkar Tidig pubertet Genes o Genesen oklar. o Tidig godartad utmognad av binjurebarkens androgenproduktion? o Ökad sensitivitet för binjurebarksandrogenerna i hårfollicklarna i pubesregionen? Tidig pubertet Gonadarche Adrenarche GNRH CRH - ACTH LH + FSH Hypofys DHEAS Binjurar DHEA Äggstockar Androstendion Testosteron Östradiol Dihydrotestosteron Tidig pubertet Symtom o Pubesbehåring o Apokrin svettdoft o Fetare hy och hår o Mikrokomedoner eventuellt acné o Ingen tillväxtacceleration o Ingen accelererad skelettålder o Ingen virilisering. Indikatorer på patologiskt ökad androgenproduktion Tidig pubertet Differentialdiagnoser o Late onset CAH ( 5 – 10 % ) o Androgenproducerande tumörer i binjurar och ovarier. Tidig pubertet Utredning Anamnes: Hereditet. Ursprung ( vanligare i Mellanöstern, Östeuropa och Afrika ). Födelsevikt ( SGA ? ). Röstförändringar?, snabb tillväxt ?, penistillväxt ?, klitorishypertrofi ? Status: Längd och vikt. Längdacceleration ?. Tecken på virilisering (ändrat röstläge, klitorishypertrofi eller penistillväxt ). Pubertetstecken ( bröstutveckling, testikelvolym ) Tidig pubertet y Provtagning o DHEAS o Androstendion o Testosteron o 17-OH-progesteron o 11-deoxykortisol o LH o FSH o Östradiol y Rtg skelettålder Tidig pubertet y y Provtagning o DHEAS Lätt till måttligt förhöjt o Androstendion Lätt förhöjt o Testosteron Normalt till lätt förhöjt o 17-OH-progesteron Normalt o 11-deoxykortisol Normalt o LH Normalt o FSH Normalt o Östradiol Normalt Rtg skelettålder Åldersadekvat eller lätt accelererad Tidig pubertet Fortsatt utredning om; o Accelererad skelettålder o Accelererad tillväxt o Förhöjda nivåer av 17-OH-progesteron o Höga nivåer av DHEAS och androstendion o Minsta tecken på virilisering o Pubertetstecken Tidig pubertet Vidare utredning; o SYNACTHEN-belastning (enzymdefekt i binjurarna ?) o LHRH-belastning ( Pubertet) o Ultraljud/CT-MR över binjurar/ovarier (androgenproducernade tumör) o Urinsamling för analys av steroidmetabloiter i urin (enzymdefekter, tumörer) Tidig pubertet Pubes/axillbehåring, vuxensvettdoft, acné före 8 års ålder Nej Virlisering ? Normal Tillväxthastighet ? Åldersadekvat eller lätt accelererad Skelettålder ? Ökad Accelererad DHEAS, Androstendion, Testosteron, 17-OHP, 11-deoxykortisol 17-OH-prog Ï 17-OH-prog nl DHEAS nl -Ï + Androstendion nl - Ï DHEAS Ï Ï Androstendion Ï Testosteron Ï Testosteron nl - Ï . Prematur adrenarche Ja Late onset CAH Viriliserande tumör 17-OH-prog nl DHEAS nl, Androstendion Ï Testosteron Ï Pubertas praecox hos pojke Exogena androgener Tidig pubertet Behandling Expektans. God prognos. Vanligen pubertet i normal tid och slutlängd inom target height. Kontroll på mottagningen efter tre månader. Kontroll av DHEAS, androstendion, testosteron vid återbesöket. Om tillkomst av virilisering, tillväxtacceleration (utan samtidig pubertetsstart) eller snabbt stigande androgener, vidare utredning enligt ovan. Ca 20 % av flickorna med prematur adrenarche utvecklar efter menarche en ovariell hyperandrogenism.
© Copyright 2024