Stiftelsen Anna Ahrenbergs fond för vetenskapliga m. fl. ändamål c/o Danske Bank, Stiftelseförvaltning Box 111 44 404 23 Göteborg Besöksadress: Södra Hamngatan 29 ANSÖKAN OM STIPENDIUM FÖR FORSKARE FÖR VISTELSE I GREZ-SUR-LOING UNDER MARS - APRIL 2014 Anvisningar Ansökan skall koncentreras till denna blankett, vartill bifogas CV och förteckning över vetenskapliga skrifter. Stiftelsen dataregistrerar uppgifter i ansökningshandlingar i den mån så behövs för att underlätta beredning, beslut, utbetalning mm. Den som inlämnar ansökan om stipendium förutsätts medge att uppgifter registreras. Blanketten skall fyllas i på maskin eller textas! Ansökan skall ha inkommit till stiftelsen den 15 juni 2013 eller vara poststämplad senast den dagen. Personuppgifter Namn .........................................................…….................. Doktorsexamen år...................... Adress...................................................................……........ Telefon arbete……...................... Postnummer.......................... Ort………….……..........… . Telefon bostad.....................…… Personnummer ...........................................……................. Mobiltelefon…………………… Nuvarande anställning Jag önskar vara i Grez under nedan markerad tid år 2014 ☐ mars och april ☐ mars ☐ april ☐mars eller april (ingen preferens) Om flera alternativ markeras bör preferenser markeras med siffror, varvid 1 markerar förstahandsvalet. 2 Motiv för ansökan, vad vill jag uppnå genom en vistelse i Grez-sur-Loing Redogörelse Jag är införstådd med att en redogörelse skall tillställas stiftelsen efter vistelsen i Grez-sur-Loing. Datum................................ Namnteckning....................................................................……......