Hjälp Rensa alla fält Skriv ut Räkning Assistansersättning 1 (2) År och månad Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral Räkningen skickas till: 839 88 Östersund VH assistans Umeå Vasagatan 6 90329 UMEÅ Räkningen ska ha kommit in till Försäkringskassan senast den 5:e i andra månaden efter den månad som du ska redovisa. Skicka blanketten 3059 Tidredovisning Assistansersättning tillsammans med räkningen. Sidan 2 ska du fylla i vid varje slutavräkning, det vill säga den sista månaden i varje period. 1. Personuppgifter Förnamn och efternamn Jag får ersättning med förhöjt timbelopp 2. Redovisning av utförd assistans Redovisningen hämtas från blankett 3059 Tidredovisning Assistansersättning Assistanstid, timmar Jourtid, faktiska timmar* Beredskapstid, faktiska timmar* Omräknad jourtid (1/4 av faktisk tid) Omräknad beredskapstid (1/7 av faktisk tid) + + Total assistanstid (assistanstimmar + omräknad jouroch beredskapstid) = * Jourtiden räknas om till assistanstid genom att antalet faktiska timmar delas med 4. Beredskapstiden räknas om till assistanstid genom att antalet faktiska timmar delas med 7 3. Uppgifter om anordnare eller administratör Anordnare (om du anlitar kommunen, ett kooperativ eller ett assistansföretag) VH assistans AB Kontaktperson hos anordnaren eller administratör för dig som själv anställer dina assistenter Ekonomiavdelningen, Vasag. 6, 903 29 UMEÅ Har anordnaren F-skattsedel? X Ja Nej Telefon, även riktnummer 090-14 29 29 Har anordnaren tillstånd från Socialstyrelsen? X Ja Nej 4. Har du vårdats på sjukhus eller liknande den här månaden? Nej Från och med Till och med Sjukhus Ja Ansöker du om assistansersättning för tiden du vårdades på sjukhus? Ja, för timmar som ingår i redovisningen Under punkt 8. Övriga upplysningar på sidan 2 kan skriva varför du behövde personlig assistans när du vårdades på sjukhus. 5. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Namnteckning Skriv gärna ett telefonnummer där vi kan nå dig på dagtid Telefon, även riktnummer Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". 2011-08-12 11:25:17 Personnummer Hjälp Rensa alla fält Skriv ut 2 (2) Personnummer Redovisning vid slutavräkning Sidan 2 ska fyllas i vid varje slutavräkning, det vill säga den sista månaden i varje period. Du som köper assistans från en assistansanordnare ska fylla i punkt 6. Du som har fått ett högre timbelopp ska fylla i punkt 6 och 7. Du som själv anställer dina assistenter ska fylla i punkt 7. 6. Har assistansersättningen betalats ut till din anordnare? Nej. Jag har fått assistansersättningen utbetald till mitt eget konto. Gäller dig som köper assistans från en eller flera assistansanordnare Jag bifogar kvitton eller fakturor som visar mina köp av assistans. Har du bara köpt assistans från den ordinarie anordnare som du skrivit på sidan 1? X Ja Ja Anordnare Finns det pengar kvar som du inte har använt för att köpa personlig assistans? X Nej Har anordnaren F-skattsedel? Nej. Jag har också köpt assistans från följande anordnare Anordnare Nej Ja Nej Belopp som finns kvar Ja kronor 7. Redovisning av kostnader Från och med (månad och år) Ja Gäller dig som själv anställer dina assistenter och dig som har högre timbelopp Till och med (månad och år) Försäkringskassan kommer att dra av det belopp som du inte använt från kommande utbetalning. Typ av kostnad Lön och lönebikostnader är t.ex. grundlön, lagstadgade social avgifter, sjuklön och OB-tillägg. Assistansomkostnader är t.ex. arbetskläder, inträdesavgifter och liknande för assistenten. Utbildningskostnader är kostnader för utbildning, fortbildning och handledning av personal. Arbetsmiljöinsatser är kostnader för att skapa en god arbetsmiljö för assistenterna. Personalomkostnader är t.ex. företagshälsovård, friskvård och personalengagemang. Administration är t.ex. kostnader för inventarier och reseersättning. Kostnad per timme Kostnad för perioden Lön och lönebikostnader (utom OB-tillägg) OB-tillägg Assistansomkostnader Utbildningskostnader Arbetsmiljöinsatser och personalomkostnader Administration Summa kostnad för assistansen: Antal utförda timmar under perioden som kostnaden är beräknad på*: * Beräkna kostnaden på de använda timmarna men inte på fler än det antal timmar som beviljats. 8. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 2011-08-12 11:25:17 X