1. No category

EVIDENSBASERAD SOCIALTJÄNSTTILL NYTTA FÖR individen?
sjuhärads kommunförbund & FoU sjuhärad välfärd
Borås 1 december 2011
Lars Oscarsson, Ersta Sköndal Högskola
Bakgrund:
Evidensbaserad praktik/medicin ( EBP/M) = randomiserade effektstudier! !
Socialt arbete = jazzmusik och rituella danser - ”det goda mötet” à la 70tal
EBP/M = Forskningen + Praktiken + Klienten/Brukaren – ”det goda mötet”
à la 2000- talet
Idag:
Evidensbaserad praktik – vad är det?
Att översätta forskning till praktik
Att arbeta evidensbaserat – några förutsättningar & principer
Att implementera en evidensbaserad praktik – organisatoriskt utrymme
& resurser
Varför en evidensbaserad praktik?
Copyright: Lars Oscarsson 2011
EVIDENSBASERAD PRAKTIK –
vad är det?
En process eller metod för praktikern att i mötet med klienten/brukaren söka, värdera och
integrera olika kunskapskällor inför val av insatser
” Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd
med klinisk expertis och patientvärderingar”
( Sackett m fl 2000)
” Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med
professionell praktisk erfarenhet och klientens/brukarens värderingar,
förväntningar och förutsättningar i övrigt”
( Oscarsson 2009)
Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor:
Forskningen – Praktiken/Praktikern – Klienten/Patienten/Brukaren/Kunden
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Hur tillämpar man EBM/EBP?
5 + 1 steg:
1.
Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens/brukarens
problem eller behov.
2.
Man söker bästa möjliga stöd ( i första hand från forskning) för att besvara frågan.
3.
Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (gilt ighet ) , effekt och användbarhet.
4.
Man integrerar granskningen med
a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten
b) klientens/brukarens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd &
förutsättningar i övrigt.
5.
Man kommer tillsammans med klienten/brukaren fram till lämplig insats, &
6.
Man utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1- 5 för att förbättra processen.
( jfr PBL! )
Några begrepp
Evidensbaserad praktik:
En process eller metod för praktikern att i mötet med
klienten/brukaren söka, värdera och integrera olika kunskapskällor
inför val av insatser
Evidensbaserad kunskap:
erfarenhetsbaserad kunskap grundad på empiri/vetenskapliga
undersökningar
empiri = erfarenheter som bygger på vetenskapliga undersökningar
Evidensbaserade metoder:
insatser som i vetenskapliga studier har visat sig i genomsnit t ha
positiva effekter
Obs! evidensen är inte antingen – eller, utan starkare eller svagare
Copyright: Lars Oscarsson 2011
att översätta forskning till praktik
(eller effektstudier ”i praktiken”)
Metoder för att utvärdera insatsers effekter:
systematiska metaanalyser
2.
dubbel blind RCT
RCT = Randomised Controlled Trial,
randomiserad kontrollerad studie
3.
RCT
------------------------------------7.
cohortstudier
8.
case control studier ( ”kontrollgruppsstudier”)
11.
case seriers ( SCD, SSD)
12.
Fallstudier
1.
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK –
Ex 1: RCT-studier
Medan…
RCT- studier eftersträvar en idealtypisk situation genom:
- ”homogenicering” ( specifika, likartade klienter/brukare) och
- ”standardisering” ( kontrollerade, likformiga insatser) , så är
Orsakssamband ”i verkliga livet” – om insats A påverkar problem B hos klient/brukare C kontextberoende, dvs:
En fråga om Generaliserbarheten:
- om och hur resultat från RCT- studier kan tillämpas i det
vardagliga behandlingsarbetet – ” praktisk signifikans”
Copyright: Lars Oscarsson 2011
SINGLE CASE DESIGN:
PROBLEM - NIVÅ
ABAB
--------------------- ----
ABC
-----------------
-
--
-
------ -----
TID
A1
A
B1
B
A2
C
B2
Copyright: Lars Oscarsson 2011
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK –
Ex 2: Metaanalys
Från individ- till gruppnivå och tillbaka igen - ”deaggregeringsdilemmat”:
Relationen Metaanalys – enskilda klienter/brukare
- Insatseffekter på grupp- & metanivå måste ”deaggregeras”
till enskilda individer/brukare/familjer i vardagspraktiken
( jfr ”homogenisering” vid RCT- studier)
METAANALYS:
+
EXP
C
+
+
A
KNTRL
+
Dan
-
Armin
-
Karin
+
Jessica
-
Kim
+
Rasmus
B
+
+
+
+
-
+
EXP
EXP
Pelle
-
Disa
+
Munir
-
Lisa
+
Jan
Anna
-
-
KNTRL
KNTRL
Simon
Hedvig
Arvid
Johanna
David
Tuva
Copyright: Lars Oscarsson 2011€
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK –
Ex 3: Specifika & Gemensamma faktorer
Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete – behandling, och
andra inflytanden
Förbättringsfaktorer:
Terapeutisk
allians 30 %
Placebo15 %
Utomterapeutiska
faktorer 40 %
Specifika
faktorer 15 %
Gemensamma interna faktorer:
Trygg, professionell behandlingsmiljö
Arbets- /terapeutisk allians
Trovärdig problemförklaring
Hopp & Tillförsikt
Frigör klient-/ brukarresurser
Gemensamma externa faktorer:
Tillgång
till bostad
Tillgång till arbete, sysselsättning
Tillgång till ( fortsatt) socialt stöd
Nyckelfrågan: Samspelet mellan specifika och
gemensamma faktorer?
Copyright: Lars Oscarsson 2011
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK –
Ex 4: Sammanhangets betydelse
”Den utvidgade behandlingskontexten”
- vad har lett fram till,
- vad sker parallellt med, och
- vad kommer efter insatsen?
”Den utvidgade behandlingskontexten”:
Initierande systemet
Växande
problem
Utlösande
händelse
Tryck från
omgivningen
Motivation för förändring
Insikt om behov av hjälp
Specifik
Behandling
Terapeutisk
Allians
Alternativa
handlingar
Stöd
från
omgivningen
Alternativ
självbild
Positiva
livsalternativ
Klicka här för att ändra format på underrubrik i bakgrunden
Förändringssystemet
Ut
b
u
d
Andra
insatser
Tillgänglighet
Behandlingssystemet
Copyright: Lars Oscarsson 2011
( inspirerad av Orford et al. 2006)
P.g.a. faktorer som…
Intern resp. Extern validitet
Deaggregeringsdilemmat
Specifika resp. Gemensamma faktorer
Kontextens betydelse
…måste forskningen kompletteras med de
två kunskapskällorna
- Klient en/Brukaren, &
- Praktikern/praktiken
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Klienten, brukaren
Brukaren/klienten, inte personalen/behandlaren eller insatsen/behandlingen, i
centrum
Brukaren/klienten är inte en passiv mottagare utan aktiv användare
av insatserna
Brukaren/klienten som agent i sitt eget förändringsarbete, och
Praktikern katalysator i brukaren/klientens eget förändringsarbete
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Vad i behandlingen/sammanhanget är viktigt
För klienten, brukaren?
att bli förstådd, accepterad, lyssnad på
en trygg plats för att utforska känslor, tankar och upplevelser
stöd för att hantera kriser
stöd för att pröva nya sätt att agera
att få råd
Dvs, inte en viss specifik metod, teknik, och
Praktikerns uppgift är att hj älpa brukaren/klienten
att använda sig av insatsen för att åstadkomma
förändring
Copyright: Lars Oscarsson 2011
relationen praktiker – brukare/klient,
Behandlingsalliansen,
Behandlingsrelationen är kärnan i psykoterapi & psykosocialt arbete – byggs
bl a upp av:
empati
allians ( om mål, medel, relation/”arbetsdelning”)
gemensamma mål & samarbete
positiv uppmärksamhet
genuinitet
feedback
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Några slutsatser
Brukaren/klienten i Centrum
Brukaren/klienten Agent i sitt eget förändringsarbete
Praktikern Katalysator i brukarens/klientens eget förändringsarbete
En Kontext som stödjer brukarens/klientens &
praktikerns gemensamma arbete
( formellt och informellt stöd i form av lokaler, boende, samarbetspartners, socialt relationer,
mm.)
EBP i socialt arbete =
Forskningen + Praktikern + Brukaren/Klienten –
”Det goda mötet” à la 2000- talet
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Praktikern
Vad behöver praktikern ha för kompetens?
Professionell
Personlig
relationsskapande (mål, medel, allians)
teoretisk & praktisk om målgruppen empatisk förmåga
praktisk avseende olika insatser,
flexibilitet &
metoder
förmåga att reflektera
söka, värdera & dokumentera
relevant information (EBP)
etik
”Beprövad erfarenhet”
professionsburen
kommunicerad/dokumenterad
kritiskt granskad
normativ
Copyright: Lars Oscarsson 2011
livserfarenhet & mognad
Varför är beprövad erfarenhet viktig?
Intern resp extern validitet
Deaggregeringsdilemmat
Specifika resp. Gemensamma faktorer
Dvs: teoretisk, teknisk kompetens
räcker inte!
”Praktikerkompetens”
Metodkompetens +
Relationsförmåga +
Empati +
Reflexivitet!
Copyright : Lars Oscarsson 2011
ATT ARBETA EVIDENSBASERAT – några
förutsättningar & principer
Att förena de tre kunskapskällorna
Forskningen – Praktikern/ Praktiken – Klienten/ Brukaren
i ett organisatoriskt sammanhang
Några nyckelfrågor:
Forskningens giltighet ( validitet) & tillämpbarhet?
Interaktionen mellan metodspecifika och gemensamma faktorer?
”Deaggregeringsdilemmat” – ”Finns Pelle i höstacken”?
Vilka resurser/vilken kompetens finns var och när?
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Slutsats:
En evidensbaserad praktik kräver en kombination av
forskningsstöd
”professionellt förhållningssätt”
processperspektiv, organisatoriskt utrymme & resurser
Forskningsstöd:
riktlinjer
kunskapssammanställningar ( SBU, Sos, m fl)
artiklar
läroböcker
( T he HEART & SOUL of CHANGE – Delivering What Works in T herapy,
Duncan m fl 2010)
OBS! Måste ” översättas” t ill den egna praktiken &
klienten/brukaren
( j fr. ” deaggregeringsdilemmat” & ” den utvidgade
behandlingskontexten” )
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Ett professionellt förhållningssätt:
-
Att så långt möjligt ha en vetenskapligt och professionellt förankrad
uppfattning om orsaker och lämpliga insatser
.
- Att beakta klientens/brukarens egen uppfattning om orsakerna till och möjliga
sätt att möta problem och behov
.
- Att så långt möjligt välja och föreslå insatser som är
”evidensbaserade”.
- Att så långt möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas
effekter på klientens/brukarens livssituation.
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Organisatoriskt Utrymme & Resurser
ATT IMPLEMENTERA EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK
”Implementera”:
1.
2.
3.
förverkliga, genomföra (SAO)
här: införa nya arbetssätt eller metoder (EBP)
på organisationsnivå
på ” golvet” – i den dagliga verksamheten
” i huvudet” på personalen
Copyright Lars Oscarsson 2011
1. Organisationsnivån:
Stödjande policy för EBP
Utrymme för Reflektion för Verksamhetsutveckling
Mötet med klienten/brukaren en ”öppen” process
Utbud av och valfrihet bland insatser
Insatsen ett medel att nå ett mål – inte ett mål i sig!
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Organisationsnivån – forts:
Öppenhet väga forskning, praktisk erfarenhet & klient- /brukarperspektiv mot
lagstiftning & tillgängliga resurser
Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser
Stabilitet och kontinuitet
Förbättringskunskap
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Professionell kunskap & Förbättringskunskap
Professionell kunskap – teori & metod
•
Ämneskunskap
•
”Professionell expertis”
•
Personliga färdigheter
•
Värderingar, etik
•
EBP
•
Utvärderingsmetodik
Förbättring av
stöd, omsorg
& insatser
Förbättringskunskap
a)
System & Variationer
processer, IT-stöd, mallar, mm)
b)
Metoder & tekniker
Förändringspsykologi, PDSA,
flödesscheman, kvalitetscirklar,
kollegiegranskning, mm
+
Förbättring av
system & processer
i socialtjänsten
Professionell kunskap + Förbättringskunskap = Ökat
värde för dem verksamheten är till för
Oscarsson & Kullberg 2011
(utvecklad efter Batalden & Stoltz, 1993, i SKL 2005)
Kunskapsutveckling och -styrning för
evidensbaserad praktik
Systematiserad kunskap
(forskning+profession+brukare)
Nationell uppföljning
och utvärdering
Nationell och styrning och
stöd
Systematiserad kunskap
(forskning+profession+brukare)
Lokal uppföljning och
Lokal styrning och stöd
utvärdering
2
På ”golvet” – i den dagliga verksamheten:
RCT- och andra effektstudier är viktiga – men en pusselbit
Använd alla tre kunskapskällorna!
Klientfokuserad uppföljning & utvärdering – sök effekter, sök vad som ger
dem ”i praktiken”
Utbildning i Evidensbaserad praktik – inte bara i
evidensbaserade metoder
Bygg ”beprövad erfarenhet”:
- professionsburen
- kommunicerad/dokumenterad
- kritiskt granskad
- normativ
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Evidensbaserat klient-/brukararbete i
praktiken – ett ex:
Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt
Steg 1: Vad är problemet? Din resp. klientens/brukarens uppfattning?
Steg 2: Precisera och bekräfta problemet – Dokumentera!
Steg 3: Sök bästa externa stöd – granska kritiskt!
Steg 4: Jämför stödet med egna professionella erfarenheter,
klientens /brukarens värderingar & förutsättningar
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Ett ex - forts:
Steg 5: Utifrån steg 1 – 4 - formulera en problem– & insatshypotes –
Dokumentera!
Steg 6: Formulera effektkriterier/framgångsmått –
Dokumentera!
Steg 7: Bekräfta att insatserna genomförts som var tänkt –
Dokumentera!
Steg 8: ”Mät” effekten/framgången – Dokumentera!
Steg 9: Utvärdera resultatet & processen – Dokumentera!
Copyright: Lars Oscarsson 2011
Evidensbaserat klient-/brukararbete i praktiken –
en skiss:
(ex omsorgssvikt – gruppstöd; aggressivitet – självkontrollträning)
copyright: Lars Oscarsson 2011
T1
Vad är
problemet?
Precisera
problemet!
Sök externt
stöd för insats
(riktlinjer?)
1
2
3
Din resp.
klientens
uppfattning
Dokumentera
en Baslinje
Professionella
erfarenheter
Integrera
steg 1 - 4
4
Granska kritiskt!
5
Klientens
värderingar &
förväntningar
Problem- och
insatshypotes
Dokumentera!
T2
Framgångskriterier jfr. T1
6
Dokumentera!
Genomför
insatsen
7
Dokumentera!
Följ upp framgångskriterierna!
8
Dokumentera!
Jämför med
T1!
T1
9
…..TID
Utvärdera – Dokumentera!
”I huvudet” på personalen:
Vilja – Kunna – ”Förstå” – personalen måste
Vilja ha en förändring ( jfr ”gräsrotsbyråkraters”/läkares
självständighet)
Kunna = tidsmässiga, tekniska & kompetensmässiga
resurser/förutsättningar
”Förstå” = känna till och förstå innebörden av det nya
arbetssättet/metoden, och varför!
Copyright: Lars Oscarsson 2011
VARFÖR EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK?
Ökat klient- /brukarinflytande
- klientens/brukarens värderingar – förväntningar – förutsättningar
( i det individuella ärende, vid uppföljningar, brukarpaneler, mm)
Plattform för professionell kompetensutveckling
- forskningstillämpning & metodutveckling
Underlag för politiska prioriteringar
- vilka insatser ger vilka effekter för vilka klienter/brukare?
Verksamhetsintegritet
- vad vi kan och vad vi inte kan
NÅGRA HÅLLPUNKTER:
utgå från den egna praktiken
utgå från konkreta, lokala utvecklingsbehov
börja med en klient- /brukargrupp/verksamhet
utgå från vad som är lokalt realistiskt
Planera för minst 1- 2 år
uppfinn inte hjulet på nytt!
€
Fyra nyckelord:
Dokumentation
Systematik
Jämförbarhet
Realism!
Relationen! !
TACK!
Referenser:
Alexanderson, K ( 2006) Vilj a, Kunna, Först å. Om implement ering av syst ematisk
dokument at ion för verksamhetsut veckling I socialtj änst en. Örebro Studies in Social Work, Örebro
universitet.
Duncan, B L, Miller, S D, Wampold, B E & Hubble, M A ( 2010) The Heart and Soul of Change.
Delivering What Works in T herapy, (2nd ed). American Psychological Associat ion.
Oscarsson, L ( 2009) Evidensbaserad prakt ik inom socialtj änst en – en int rodukt ion för
prakt iker, chefer, polit iker och st udent er. Stockholm, SKLKommentus.
Orford et al. ( 2006) The Clients´perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of
follow- up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial. Addict ion 101, 60- 80.
Rogers, E. M. ( 1995) Diffusion of Innovat ions. New York, Free Press
Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. ( 2000) Evidence- based
Medicine. How t o Pract ise and Teach EBM. Edinburgh, Churchill Livingstone
SKL ( 2005) Gör och lär. Ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso- och sjukvården.
Copyright: Lars Oscarsson 2011