1. No category

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Bakteriekontamination på övertäckt
operationsdukning – en pilotstudie med
mätning av bakterier på operationsdukningar i tomma fullt ventilerade
operationsrum efter 15 och 24 timmar
Maria Sandström, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska, Karin Klarin, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska,
Harriet Söderström, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska, Universitetsadjunkt, Carina Karlsson, Leg. BMA,
Vårdhygienisk Analytiker Anders Johansson, Hygienöverläkare, Docent, Birgitta Åkesdotter Gustafsson, Leg. Sjuksköterska,
Operationssjuksköterska, Med dr.
BACTERIAL CONTAMINATION OF A COVERED STERILE OPERATING TABLE SETTING – A PILOT STUDY MEASURING THE NUMBER
OF BACTERIA ON OPERATING TABLE SETTINGS AFTER 15 AND 24 HOURS IN FULLY VENTILATED EMPTY OPERATING ROOMS
Hospital-acquired surgical infection causes suffering and prolonged hospitalization for the individual patient and contributes to costs for
society. Patient safety is at focus for the perioperative nurse preparing sterile material for surgery. The responsibility for maintaining asepsis at
surgery rests on the perioperative nurse. There is a lack of knowledge about the extent to which a prepared sterile surgical table setting with
time is contaminated by bacteria, and the effect of sterile cover.
Aim: The aim of the study was to describe bacterial contamination on sterile operating table settings and the effect of covering for 15 or
24 hours.
Method: Experiments were conducted to measure microorganism sediment on agar plates placed on operating table settings in fully ventilated
operating rooms. Six settings were left uncovered for 12 hours (control), six with a sterile cover for 15 hours and six for 24 hours.
Results: Two of the six covered settings were contaminated after 15 hours and four of the six covered settings were contaminated after
24 hours. All six uncovered settings were contaminated after 12 hours. A mean value of 22 bacterial colonies per m² were found on those left
for 15 hours, 65 per m² on those left for 24 hours and 170 per m² on those left for 12 hours. Coagulase-negative staphylococci and micrococci
were found.
Conclusion: The results support covering operating table settings to reduce bacterial contamination and that contamination is time-dependent.
Further experiments are required for evidence development for safe prepared operating table settings.
INLEDNING
16
Postoperativ sårinfektion är en komplikation som förekommer i samband med kirurgi och bidrar till förlängd sjukhusvistelse och kostnader för samhället (1). En postoperativ sårinfektion medför lidande för
den enskilde patienten (2). Faktorer som påverkar förekomst av postoperativ sårinfektion anses bl.a. vara komorbiditet (1), att antibiotikaprofylax ges vid korrekt anpassad tidpunkt, kirurgens skicklighet att
utföra ingreppet och förekomst av handskperforationer hos det sterilklädda operationsteamet (3). Det kirurgiska teamet ska tillsammans
tillgodose säker vård och ett gott operationsresultat för patienten (4).
Risken för att patientens sår ska smittas av sjukdomsframkallande
bakterier finns alltid men den kan minimeras genom korrekta aseptiska rutiner vid hantering av den sterila utrustningen (5,6,7,8), väl
fungerande ventilation i operationssalen anpassad till ingreppets art
(9,10) samt att personalen använder korrekt arbetsdräkt (11) och ett
korrekt beteende i operationsrummet (6,8,12). Det är en stor utmaning
att minimera risken för kontamination av operationssåret och den sterila operationsdukningen eftersom personal och den patient som finns
i operationsrummet kontinuerligt ger upphov till mikroskopiska bakteriebärande hudflagor som svävar i luften och kan sedimentera ned i
operationsåret, på alla ytor i rummet (13) och på den sterila arbetsdräkten (14).
Inom operationsteamet har operationssjuksköterskan ett yrkesansvar för en hygieniskt och aseptiskt säkrad vårdmiljö vid patientens
operation (5,6,8,15). Operationssjuksköterskan förbereder den sterila
utrustningen till patientens operation på sterildraperade instrumentbord, dvs. iordningsställer operationsdukning (7,11). Begreppet sterilt
definieras som att det teoretiskt sett inte finns mer än en, eller mindre
än en, levande mikroorganism på en miljon produkter (16) och operationsdukningen ska ske så att produkternas sterilitet bevaras (10).
Operationsdukning är en infektionspreventiv omvårdnadshandling
(15) som bidrar till att risken för en vårdskada i form av en postoperativ sårinfektion ska minska eller förhindra att patienten drabbas
(17,18). Enligt en internationell standard ska en operationsdukning
inte täckas över utan kontinuerligt övervakas inför operationsstart för
garanterad sterilitet (7). En svensk riktlinje anger tvärtemot att instrumentbord ska övertäckas med sterila dukar tills instrument och material ska användas (11). En svensk standard (10) anger också att om det
finns ett särskilt rum (uppdukningsrum) som har operationsrumsventilation så kan instrument dukas upp och förvaras där om de övertäcks
med steril duk (11). Det finns få publicerade studier som anger hur
lång tid en operationsdukning kan vara iordningsställd utan att bli
kontaminerad. I en studie från 1993 (19) ansågs dock att 24 timmar
var en acceptabel tidsgräns för en iordningsställd operationsdukning
för att användas vid ett kommande kejsarsnittsingrepp. I ett opublicerat kliniskt kvalitetsutvecklingsprojekt från 2003 (20) anges 15 timmar som en acceptabel tid. I en tredje studie (21) mättes kontamination på uppställda sterila metallkorgar med instrument, instrumentgaller, i ett tomt operationsrum efter 4 timmar. Resultatet visade att över-
VÅRD I NORDEN 2/2014. PUBL. NO. 112 VOL. 34 PP 16–21
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
täckning av instrumentgallret med en steril duk medförde mindre risk
för kontamination jämfört med de galler som inte hade täckts över.
Idag är följsamhet till evidens ett krav inom vården (22) och målet
är att undvikbara vårdskador inte ska förekomma inom svensk hälsooch sjukvård (17). Det saknas evidens för hur lång tid en steril operationsdukning kan vara iordningsställd innan den kontamineras. Mot
den bakgrunden fokuserar föreliggande studie på mätning av bakteriekontamination på iordningsställda övertäckta operationsdukningar
för att ge ökad kunskap om hur många timmar före ingreppet den kan
förberedas med bibehållen sterilitet.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva bakteriekontamination på iordningsställda sterila operationsdukningar och effekten av övertäckning
med steril duk i 15 eller 24 timmar.
rutiner (24). Författare 2 som agerade sterilklädd operationssjuksköterska utförde preoperativ handdesinfektion (12) och använde enkla
sterila operationshandskar av latex samt en uppdukningsrock utan särskild vätskespärr. Vid samtliga sterila uppdukningar använde både
författare 1 och 2 munskydd samt dubbla operationsmössor för att
täcka hår och hals.
Alla experiment utfördes med ingång till operationsrummen via
förberedelserummet och författare 1 agerade cirkulerande medan författare 2 utförde den sterila uppdukningen på instrumentborden. Nya
munskydd, operationsrockar och operationshandskar användes vid
varje uppdukning. Den sterilklädde författare 2 stod kontinuerligt
vänd mot ventilationens luftflöde när instrumentbordet med strikt
aseptik draperades med ett instrumentbordslakan. Utrustningen dukades upp exakt likadant på samtliga sterildraperade instrumentbord och
bestod av en skalpell, en klopincett, en sax, en nålförare, en engångsrondskål, två hakar samt fem peanger enligt bild nedan.
METOD
Experiment genomfördes med mätning av antal bakteriekolonier per
m2 bordsyta med hjälp av agarplattor utplacerade på iordningsställda
operationsdukningar i tomma fullt ventilerade operationsrum efter 12,
15 och 24 timmar. Designen valdes för att efterlikna en klinisk situation (13) där det av praktiska skäl och för patientens säkerhet ibland
snabbt behövs tillgång till en steril och säker i förväg iordningsställd
operationsdukning.
Studiens genomförande
Mättiderna 15 och 24 timmar med övertäckning valdes för att sådan
förvaringstid skulle vara praktisk att använda på en operationsavdelning och för att kunna jämföra resultatet med tidigare genomförda
projekt (19,20). Mättiden 12 timmar utan övertäckning valdes som
bästa möjliga kontrollexperiment eftersom vi fann att 15 timmar utan
övertäckning medförde att agarplattorna torkade ut vilket gav opålitliga resultat. För att få tillgång till lediga operationsrum på en operationsavdelning där ca 4000 operationer inom kärl-, lever-, tarm- och
urologisk kirurgi utförs varje år gjordes experimenten under helgtid.
Tre operationsrum som var likvärdiga i storlek, design och med avseende på ventilation användes. Salarna hade snedställd konventionell
ventilation med två utsug placerade i taket. Ventilationen gick på full
kapacitet med ett luftflöde på 550 liter/sekund som vid en operation
och temperaturen var inställd på 20 grader Celsius. Inga operationslampor eller kablar fanns i ventilationsflödets fält.
Datainsamling
Experimenten genomfördes under två helger (mätning I och mätning
II) i de tre utvalda operationsrummen så att varje unik experimentuppsättning utvärderades i duplikat vid skilda tidpunkter. Tre sterila uppdukningar på tre separata instrumentbord iordningsställdes per rum. I
varje operationsrum täcktes två operationsdukningar över med en för
ändamålet godkänd steril skyddsduk i storlek 150 cm x 200 cm för
mättiderna 15 respektive 24 timmar. Den tredje operationsdukningen
täcktes inte över och utgjorde kontroll med mättid 12 timmar. Anslag
var uppsatta på operationsrummens dörrar med information om pågående experiment och uppmaning att notera eventuell in och utpassage
i rummen.
Medicintekniska produkter och arbetsdräkt
De sterila medicintekniska produkter som behövdes för experimentet
anskaffades från sjukhusets sterilcentral. Materialet i arbetsdräkten
var Mertex P-3477 som består av tätt vävd 69 % bomull, 30 % polyester och 1 % kolfiber och dräkten hade utformingen kortärmad tröja
med mudd samt byxa med snörning i midjan och mudd i benslutet
(Textilia AB, Sverige). Materialet har en källstyrka på ca 1,5 cfu/s
(23). Arbetsskor lånades på operationsavdelningen.
Steril uppdukning
Inför de sterila uppdukningarna utförde författare 1 som agerade cirkulerande operationssjuksköterska desinfektion enligt basala hygien-
Steril uppdukning på instrumentbord för mätning av bakteriekontamination.
Den sterila operationsdukningen övertäcktes av den sterilklädde
författare 2 med en steril övertäckningsduk. Duken placerades med
kontrollerade rörelser på mitten av bordet och vecklades sedan försiktigt ut det mot bordets kortsidor. Därefter vecklades det ut i riktning
mot den sterilkläddes kropp för att avslutningsvis vecklas ut till den
andra långsidan av bordet. På den bortre långsidan av bordet såg den
sterilklädde till att det fanns en uppvikt kant. Detta gjordes för att
underlätta avtäckningen av bordet och minska risken för att kontaminera den sterila uppdukningen. Vid tiden för avtäckning tog författare
2, som då inte var sterilklädd, ett försiktigt tag om den uppvikta kanten
på övertäckningsduken och lyfte med en rullande och stillsam rörelse
övertäckningsduken mot sig.
Agarplattor och dess hantering
Fem agarplattor med 14 centimeters diameter placerades ut på varje
operationsdukning. Odlingsmedium var Columbia Blood Agar Base
7125A (Svenska LABFAB, Ljusne, Sverige) med tillsats av 5 % defibrinerat hästblod (Statens veterinärmedicinska anstalt, Uppsala, Sverige). Totalt användes 90 agarplattor, 45 stycken vid respektive mättillfälle I och II. Plattorna numrerades på plattans osterila baksida med
en permanent markeringspenna. Cirkulerande placerade ut dem på
instrumentbordet. Agarplatta nummer ett fick locket bortplockat först
och agarplatta nummer fem sist och cirkulerande utförde momentet
genomgående på detta sätt. Locken togs bort i ventilationens flödesriktning för att ingen sedimentering skulle kontaminera agarplattorna.
Agarplattorna var utplacerade på instrumentborden så att de skulle
fånga upp kontamination vid bordets alla hörn samt bland instrumenten. När det var dags att applicera locket på agarplattorna efter avslutad mättid användes samma mönster, men cirkulerande började med
att applicera locket på agarplatta nummer fem. Detta genomfördes på
detta sätt återigen för att ingen sedimentering skulle kontaminera de
övriga agarplattorna och ge felaktigt resultat. Se bild 2.
Agarplattor hanterades därefter enligt det bakteriologiska laboratoriets riktlinjer med inkubation i 35 grader Celsius i 72 timmar och
rumsatmosfär och därefter bestämdes antalet bakteriekolonier. Fenotypning utfördes för att identifiera bakterier av klinisk betydelse.
MARIA SANDSTRÖM, KARIN KLARIN, HARRIET SÖDERSTRÖM, CARINA KARLSSON, ANDERS JOHANSSON OG BIRGITTA ÅKESDOTTER GUSTAFSSON
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
17
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
noggrann dokumentation och samtliga mätresultat har redovisats
(25,26).
RESULTAT
Bild 2. Bilden illustrerar hur locket appliceras på agarplattan vid
mättidens slut.
Beräkning av antal bakteriekolonier per m2 bordsyta
Antalet bakteriekolonier per m2 bordsyta beräknades med hjälp av
arean på en 14 cm agarplatta vilket innebär att det går 65 plattor per
m2. Medelvärden beräknades baserat på samtliga erhållna mätvärden
för respektive experimentdesign och avrundades till två värdesiffror.
Störningar
Vid varje experiment simulerades två störningsmoment för att efterlikna när personal går in på sal där steril operationsdukning förvaras
för att utföra en uppgift. Det första momentet innefattade att författare
1 gick in till operationsrummet via förberedelserummet och fram till
ett skåp på väggen samt öppnades och stängdes en gång samtidigt som
en mening uttalades utan munskydd. I störningsmoment två gick författare 2 in samma väg till operationsrummet och fram till en dator
som var placerad på motsatta sidan i salen och uttalade en mening
utan munskydd. Vid datorn låtsades författaren skriva ner något på
tangentbordet för att sedan gå ut samma väg som hon kom in.
Reliabilitet och validitet
Datainsamlingen genomförandes enligt en i förväg detaljerad plan för
att uppnå exakthet och för att få korrekt insamlat material och korrekt
utförda laboratorieanalyser.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Studien har genomförts utan att påverka patienter eller försökspersoner med skriftligt inhämtat tillstånd från avdelningschef på aktuell
operationsavdelning. Experimentets genomförande är transparent via
Det förekom bakteriekontamination på samtliga tre experimentuppställningar men graden av kontamination varierade (Tabell 1).
Den lägsta graden av kontamination sågs på uppdukning förvarad
15 timmar övertäckt med steril duk (medelvärde 22 bakteriekolonier
per m2 bordsyta) följt av uppdukning förvarad 24 timmar övertäckt
med steril duk (medelvärde 65 bakteriekolonier per m2 bordsyta).
Dukning som förvarats utan övertäckning under 12 timmar i det fullt
ventilerade operationsrummet blev kontaminerad med i medeltal 170
bakteriekolonier per m2 bordsyta vilket motsvarar 14.4 bakteriekolonier per m2 och timme. Variationen mellan de sex dukningarna med
identisk experimentdesign var generellt mycket låg (Tabell 1). Det
totala antalet bakteriekolonier på fem agarplattor placerade på ett uppdukat bord var 0-1 på övertäckta dukningar förvarade 15 timmar, 0-2
på övertäckta dukningar förvarade 24 timmar och 1-5 på dukningar
som förvarats utan övertäckning under 12 timmar (Tabell 1). Det var
låg variation mellan de tre olika operationsrum som användes vid
experimenten med fynd av totalt sex bakteriekolonier på de 30 plattor
som användes i operationsrum 1, åtta bakteriekolonier per 30 plattor i
operationsrum 2 och tio bakteriekolonier per 30 plattor i operationsrum 3. Det var även låg variation mellan mättillfälle I och II med fynd
av totalt 11 respektive 13 bakteriekolonier på de 45 plattor som användes vid respektive tillfälle. Bakteriologisk diagnostik och typning
påvisade att bakteriekolonierna utgjordes av koagulasnegativa stafylokocker (n=17) och mikrokocker (n=7) vilka båda normalt finns på
huden hos människor. Ingen extra in eller utpassage till de operationsrum som användes vid experimenten blev noterad på de anslag som
satt utanför varje rum.
DISKUSSION
Resultatet i den här studien visade att operationsdukningar utan övertäckning förvarade i rum med full operationsventilation kontaminerades med fler bakteriekolonier än dukningar som förvarats övertäckta
med steril duk i samma rum. Det ger stöd till den svenska riktlinjen
som anger att iordningsställda operationsdukningar ska övertäckas
med steril duk eller sterilt lakan (11) och det harmonierar även med
resultaten i studien av Dalstrom m fl. från 2008 (21). Mätresultaten
visade också att kontamination på övertäckta operationsdukningar var
tidsberoende, fyra av de sex operationsdukningarna som förvarats 24
timmar var kontaminerade jämfört med två av de sex dukningar som
förvarats 15 timmar. Graden av kontamination på övertäckta dukningar var låg både efter 15 och 24 timmar men även där fanns det en
Tabell 1: Antal bakteriekolonier per m2 bordsyta på sterila uppdukningar.
Experiment
15 timmar med steril
övertäckning
Mätning I
Mätning II
24 timmar med steril
övertäckning
Mätning I
Mätning II
12 timmar utan
övertäckning
Mätning I
Mätning II
Operationsrum 1
(antal bakteriekolonier/
fem agarplattor)
Operationsrum 2
(antal bakteriekolonier/
fem agarplattor)
Operationsrum 3
(antal bakteriekolonier/
fem agarplattor)
Medelvärde för
sex mätningar i
rum 1-3
0 (0)
0 (0)
0 (0)
65 (1)
65 (1)
0 (0)
22
0 (0)
130 (2)
0 (0)
65 (1)
65 (1)
130 (2)
65
65 (1)
195 (3)
325 (5)
65 (1)
195 (3)
195 (3)
170
18
VÅRD I NORDEN 2/2014. PUBL. NO. 112 VOL. 34 PP 16–21
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
skillnad som tyder på högre grad av kontamination vid längre förvaringstid. Mot bakgrund av våra fynd är vi tveksamma till att förvara en
iordningsställd dukning ett helt dygn vilket tidigare föreslags i en studie från 1993 (19). Den här studien visade att fyra av de sex iordningsställda operationsdukningarna var helt utan kontamination efter 15
timmar och att de två återstående hade låggradig kontamination med
en bakteriekoloni registrerad på vardera dukningen. Den låga graden
av kontamination efter 15 timmar med övertäckning bör ställas i relation till mikrobiella krav på renhet i luft vid icke infektionskänslig
kirurg enligt nya och skärpta krav (10). När operationspersonal bär
specialarbetsdräkt (källsstyrka ≤1,5 cfu/s) som användes vid experimenten accepteras maximalt 100 kolonibildande bakterieenheter per
m3 luft. Det motsvarar ca 30 bakteriekolonier per agarplatta under en
timmes operation vid en sedimentionshastighet för partiklar i luft på
0,3 m/s (10). Även om en sådan omräkning är förenklad så ger den en
fingervisning om att en kontaminationsnivå på 0-1 kolonibildande
bakterier per agarplatta, som i vårt experiment efter 15 timmars övertäckning, är en mycket låg nivå i jämförelse med bakterienedfall som
accepteras under själva operationen. Därför menar vi att våra resultat
tyder på att förvaring av övertäckt steril dukning i ett rum med full
operationsventilation upp till 15 timmar kan vara patientsäkert men att
det krävs fler och större undersökningar för att säkerställa detta.
Att iordningsställa operationsdukning är ett moment som påverkar
såväl patientens säkerhet som personella och ekonomiska resurser
inom operationssjukvården. Att kunna iordningsställa en operationsdukning som kan stå klar att användas i väntan på ett ingrepp skulle
kunna medföra att personella resurser tas tillvara på ett effektivare
sätt. Med en lång hållbarhetstid skulle operationsdukningen kunna
föreberedas redan kvällen innan. Nästkommande dags arbetslag
skulle då kunna starta patientens operation tidigare på morgonen och
operationsrummet kunde utnyttjas effektivare till fler patienter under
dagen. Det skulle kunna leda till mer kostnadseffektivt arbete med
mindre stress för medlemmarna i operationsteamet. Ibland måste en
operationsdukning också vara iordningsställd för att direkt kunna tas i
bruk till en patient för dennes liv och säkerhet. Eftersom det råder
olika förutsättningar på sjukhusens operationsavdelningar avseende
lokalers utformning, typ av ventilation, personals arbetsdräkter och
rörelsemönster samt övriga rutiner kan inte resultaten i denna studie
självklart antas gälla samtliga operationsavdelningar. Fler mätningar
bör genomföras med utgångspunkt från respektive verksamhets unika
förutsättningar.
Det krävs ytterligare forskningsresultat än det som presenteras i vår
studie för att rekommendera att operationssjuksköterskan organiserar
sitt arbete med iordningsställda operationsdukningar många timmar
innan ett kommande ingrepp. Det förblir obesvarat hur lång tid en
övertäckt operationsdukning patientsäkert kan användas i olika verksamheter. Styrkan med experimenten som redovisas i den här studien
är, trots att studien är liten, att designen och resultatet visar vägen för
hur experiment ganska enkelt kan genomföras inom ett område som är
otillräckligt utforskat.
Föreliggande studie aktualiserar frågan om operationssjuksköterskans ansvar i samband med att iordningsställa operationsdukningar.
När operationssjuksköterskan följer gällande riktlinje (11) och dukar
upp i anslutning till patientens operation och därefter ansvarar för
omvårdnaden genom ingreppet signerar hon också för genomförd
omvårdnad i patientens journal. När en operationssjuksköterska iordningsställer en operationsdukning och därefter antingen låter den bli
stående ett antal timmar eller överlämnar ansvaret för steriliteten till
en annan operationssjuksköterska medför det att ansvarsfrågan måste
diskuteras och regleras. En iordningsställd operationsdukning måste
förvaras under helt säkra former. En skriftlig lokal rutin kan ge stöd
till operationssjuksköterskan som inför patienten ska kunna garantera
att utrustningen är steril vid operationen. Traditionellt anses att endast
den operationssjuksköterska som iordningsställde operationsdukningen kan garantera sterilitet och korrekt utförda säkerhetskontroller
(5, 27). Att iordningsställa en operationsdukning kan jämföras med att
iordningsställa läkemedel till en patient (28).
Om i förväg iordningsställda operationsdukningar ska användas
måste säkra rutiner utarbetas för hur journalföringen ska gå till. Ope-
rationssjuksköterskan som ansvarar för iordningsställandet av operationsdukningen ska kunna signera med tidsangivelse i patientens journal för den utförda handlingen. Det blir problem med signering i patientens journal om hon inte vet vilken kollega som ska överta operationsdukningen när det sker och till vilken patient dukningen ska
användas. Vem som utförde operationsdukningen måste dokumenteras
i journalen på ett för patienten säkert sätt (27). Den operationssjuksköterska som tar operationsdukningen i bruk efter att en annan kollega iordningsställt den, ska kunna garantera steriliteten inför patienten och signera i journalen för den aktuella tid hon hade ansvaret för
steriliteten (5,6). Den iordningsställda operationsdukningen måste
också förvaras enligt en säker rutin för bevarad sterilitet, vilket också
ska dokumenteras. Eftersom operationssjuksköterskan är ansvarig för
steriliteten (5,6) vid en patients operation måste hon också avgöra om
hon vill överta ansvaret för en i förväg iordningsställd operationsdukning. I ansvaret för att ta en operationsdukning i bruk ingår säkerhetskontroller av att det är rätt utrustning, att funktionskontroll av varje
medicinteknisk produkt utförts, att antalet är korrekt och att sterilkontroller utförts samt att utrustningen hanterats och iordningställts på ett
aseptiskt och korrekt sätt. För patientens säkerhet (17) verifierar operationssjuksköterskan vanligen att samtliga säkerhetskontroller utförts
korrekt genom signatur i patientens journal (27).
En sjuksköterskas omvårdnad utgår från ett etiskt perspektiv och
ska utföras med ett moraliskt accepterat förhållningssätt i syfte att
vilja patienten väl (29), vilket motiverade studiens genomförande för
ny kunskap och patientsäker vård. Operationssjuksköterskan har ett
formellt ansvar för hygien och aseptik vid patientens operation och ett
etiskt och moraliskt ansvar för att erbjuda patienten en hälsofrämjande, trygg och säker vårdmiljö (6,15,17). Definitionen för sterilitet
där det teoretiskt sett inte ska finnas mer än en, eller mindre än en,
levande mikroorganism på en miljon produkter (16) påverkar operationssjuksköterskans aseptiska omvårdnadsarbete för att garantera patienten en säker vårdmiljö vid operationen (5,15,17). Övervakning av
drapering, sterila föremål och personers beteende sker kontinuerligt
för att bevara steriliteten genom hela operationen. Varje föremål som
misstänks vara eller blir osterilt under operationen byts ut med minutiös noggrannhet för att steriliteten ska bevaras genom hela patientens
operation. Samtidigt är det känt att den sterila utrustningen kontamineras via luften under operationens gång vilket gör att begreppet sterilitet under en operation problematiseras (30). Ur ett moraliskt perspektiv kan dock en operationssjuksköterska inte äventyra en patients
hälsa och använda en operationsdukning där det inte finns bevis för att
en iordningsställd operationsdukning har bevarad sterilitet.
Den svenska riktlinjen (11) är ett stöd för att operationssjuksköterskan ska få möjlighet att iordningsställa operationsdukningen inför
patientens operation när det är liten aktivitet på operationsrummet och
risken för bakterier från luften till sterilt område är låg. Operationsdukningen iordningsställs och täcks över innan patienten kommer in
på operationsrummet. Patienten slipper därmed oroas av att höra ljud
från hantering av metall och se de medicintekniska produkterna som
ska användas vid operationen.
Metoddiskussion
Ett bärande motiv till att denna pilotstudie genomfördes var att det
idag saknas evidens för om en iordningsställd operationsdukning kan
bedömas vara steril och säker att användas till en patients operation.
Patientvården ska genomföras enligt säkra rutiner för att vårdskador
ska undvikas (17). Designen utformades för att resultatet skulle kunna
jämföras med tidigare kunskap inom området från två andra studier
(19,21) och ett utvecklingsprojekt (20) samt jämföras med riktlinjer
för operationsdukning (7,11). Experimentet hade en plan med en tydlig struktur för genomförandet som följdes konsekvent och resultatet
får anses trovärdigt. Genomförandet dokumenterades för transparents
och för möjlighet att replikera experimentet. Reliabiliteten får ändå
anses relativt låg även om mätningarna utfördes i duplikat för varje
experimentuppsättning. Totalt analyserades 18 operationsdukningar
med 90 agarplattor. Fler upprepningar av varje experimentuppsättning
hade kunnat ge ett statistiskt mer tillförlitligt resultat. Det fanns en
variation i det totala antalet bakteriekolonier som detekterades i de tre
MARIA SANDSTRÖM, KARIN KLARIN, HARRIET SÖDERSTRÖM, CARINA KARLSSON, ANDERS JOHANSSON OG BIRGITTA ÅKESDOTTER GUSTAFSSON
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
19
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
operationsrummen och även om variationen var ganska liten kan den
tyda på att ventilationen skilde sig något mellan de olika rummen.
Även detta skulle bättre kunna undersökas med fler upprepningar av
försöken. Ursprunget för bakterierna som kontaminerat operationsdukningar är inte säkerställt men man på goda grunder anta att de
kommer från mikroskopiska hudflagor som svävar i luften där människor befinner sig (30). Hudpartiklarna har landat på agarplattorna,
antingen som direkt nedfall den tidsperiod de inte varit övertäckta
eller indirekt via att partiklar först landat på övertäckningens ovansida
och sedan i samband med att övertäckningen avlägsnats virvlat upp
och landat på agarytan. För framtida studier föreslås en ytterligare
experimentuppsättning med mycket kort förvaring utan övertäckning
vilken skulle simulera en operationsdukning som utförs i direkt
anslutning till en operation.
I den här studien användes specialarbetsdräkt och dubbla mössor
som täckte både huvudet och hals, munskydd, godkända sterila medicintekniska produkter, godkänd ventilation och noggrant strukturerade rutiner vid varje uppdukning. Det är troligt att uppdukning med
konventionell arbetsdräkt vid experimentets genomförande skulle ha
gett en högre grad av kontamination. Den normala rutinen på ett operationsrum är att den som är cirkulerande på salen arbetar med osterilt
material medan den sterilklädde ansvarar för den sterila utrustningen
och den sterila miljön. I det här fallet placerade cirkulerande iklädd
specialarbetsdräkt med kort ärm ut agarplattorna på de sterila borden
på ett sådant sätt att hennes bara arm och hand med plattan sträcktes
över de sterila borden. Det kan hypotetiskt ha medfört att hudbakterier
från huden på armen fallit ner på agarplattorna, eftersom vi normalt
fäller bakteriebärande partiklar från huden när vi rör oss (12). Om
experimentet replikeras bör den som placerar ut agarplattorna på de
sterila operationsdukningarna vara sterilklädd. Det skulle eliminera
möjligheten att det var bakterier från cirkulerandes bara arm som kontaminerade agarplattorna. Hypotetiskt sett skulle då agarplattor från
operationsdukningar vid mätning efter 24 timmar också kunna vara
utan kontamination. Inför en reell operation sker täckning och avtäckning av operationsdukningen helt aseptiskt och inga osterila föremål
förekommer på den sterila dukningen.
Författare 1 och 2 iordningsställde operationsdukningarna från och
med bord ett till bord nummer tre. Bord ett fick flest störningar eftersom steril uppdukning på bord nummer två och tre utfördes efteråt på
operationsrummet. Likadant blev det för bord två som fick en extra
störning i och med steril uppdukning av bord tre. Bord tre fick enbart
de två inlagda störningsmomenten som samtliga bord utsatts för där
författare 1 och 2 gick in och ut på salen. Olika frekvens av störning
verkar inte ha påverkat resultatet för antal bakteriekolonier på operationsdukningarna, jämför med redovisning i Tabell 1.
Resultaten har redovisats både som antal bakteriebildande bakteriekolonier per agarplatta och som antal bakteriebildande bakteriekolonier per m2 bordsyta. Det bör framhållas att omräkningen till m2 innebär en ganska stor osäkerhet eftersom agarplattornas yta är relativt
liten. Fler plattor på varje bord skulle minska osäkerheten men var i
vårt fall av praktiska skäl svåra att rymma på ett med operationsutrustning uppdukat bord.
Slutsats
Studiens resultat ger stöd för rutinen att täcka över iordningsställd
operationsdukning med en steril duk. Resultatet visar att övertäckta
operationsdukningar är kontaminerade 12, 15 och 24 timmar efter
uppdukning och att graden av kontamination tycks vara tidsberoende
för övertäckta dukningar. Studiens design och resultat visar vägen för
kommande experiment och evidensutveckling. Experimentet bör
replikeras och kompletteras med fler upprepningar och mättider, dels i
direkt anslutning till att uppdukningen iordningsställts och dels efter t
ex. fyra och åtta timmars övertäckt förvaring.
20
Godkjent for publisering 17.02.2014
Maria Sandström, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska,
Norrlands Universitetssjukhus, Umeå.
[email protected]
Karin Klarin, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska,
Norrlands Universitetssjukhus, Umeå.
Harriet Söderström, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska,
Universitetsadjunkt, Institutionen för omvårdnad, Umeå Universitet.
Carina Karlsson, Leg. BMA, Vårdhygienisk Analytiker, Norrlands
Universitetssjukhus, Umeå.
Anders Johansson, Hygienöverläkare, Docent, Institutionen för
klinisk mikrobiologi, bakteriologi och Laboratory for molecular
infection medicine Sweden (MIMS), Umeå universitet, Umeå
Birgitta Åkesdotter Gustafsson, Leg. Sjuksköterska, Operationssjuksköterska, Med dr, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska Institutet, Stockholm.
REFERENSER
1. Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn B.
Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and
treatment costs. American Journal of Infection control 2010:37:387-97.
2. Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Nilsson K. Patients’ experiences of
acquiring a deep surgical site infection: an interview study. American
Journal of Infection Control 2010;38:711-7.
3. Junker T, Mujagic E, Hoffman H, Rosenthal R, Misteli H, Zwahlen M,
et al. Prevention and control of surgical site infections: review of the
Basel Cohort Study. Swiss Medical Weekly 2012;142:w13616.
4. Neily J, Mills P, Young Y, Carney B, West P, Berger D, et al. Association
between implementation of a medical team training program and surgical
mortality. Journal of American Medical Association 2010;304:1693-99.
5. SFS 1993:100. Högskoleförordning. Specialistsjuksköterska.
htpp://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19930100.HTM#R589.
6. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot operationssjukvård. Riksföreningen
för Operationssjukvård och Svensk sjuksköterskeförening; 2011.
7. Conner R. Standards of perioperative Nursing. AORN Perioperative
standards and recommended practices; 2009. p. 11-21.
8. Steelman VM. Concepts Basic to Perioperative Nursing. In Rothrock J C.
Alexander´s Care of the patient in surgery. Elsevier; 2011. p. 1-16.
9. Erichsen Andersson A. Patient safety in the operating room – Focus on
infection control and prevention. PhD thesis in medicine. Institute of
health and care Sciences at Sahlgrenska Academy, University of
Gothenburg; 2013.
10. Mikrobiologisk renhet i operationsrum – vägledning och grundläggande
krav. Swedish Standards Institute. Teknisk specifikation SIS – TS 39; 2012.
11. Hambreus A. Arbetsrutiner I operationsrum, i Vårdhandboken.
http://www.vardhandboken.se/Texter/Operationsvard/Arbetsrutiner-ioperationsrum.
12. Tammelin A, Hambraeus A. Infektion i sår och operationsområde efter
operation. Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen; 2006. s. 139-166.
13. Friberg B. Aerobiology in the operating room and its implications for
working standards. Medicinsk avhandling. Umeå Universitet, 1998.
14. Bible J E, Biswas D, Whang P G, Simpson A K, Grauer J N. Which
Regions of the Operating Gowns Should be Considered Most Sterile?
Clinical Orthopedic and Related Research 2009;467:825-830.
15. Kelvered M, Öhlen J, Gustafsson BÅ. Operating theatre nurses’
experience of patient-related intraoperative nursing care. Scandinavian
Journal of caring Science 2012;26: 449-457.
16. Sjöberg L. Mikrobiologisk renhet hos medicintekniska produkter i hälsooch sjukvården samt tandvården. Att förebygga vårdrelaterade infektioner
– ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen; 2006. s. 304-321.
17. SFS 2010:650. Patientsäkerhetslag.
http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20100659.htm.
18. Soop M, Fryksmark U, Köster M, Haglund B. The incidence of adverce
events in Swedish hospitals: a rettrospective medical record review study.
International Journal of health care2009;21.285-291.
VÅRD I NORDEN 2/2014. PUBL. NO. 112 VOL. 34 PP 16–21
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
19. Campbell BA, Manos J, Stubbs TM, Flyn NC. Pre-preparation of sterile
instrument table for emergency cesarean section. Surgery, Gynecology &
Obstetrics1993;176: 30.
20. Engman L. En steril uppdukning kan stå förberedd i 15 timmar inför en
operation. Kliniskt utvecklingsprojekt Norrlands Universitetssjukhus,
Umeå 2003.
21. Dalstrom D J, Venkatarayappa I, Manternach A L, Palcic M S, Heyse
B A, Prayson M J. Time-dependent Contamination of Opened Sterile
Operating Room Trays. The Journal Of Bone And Joint Surgery
2008;90:1022-1025.
22. Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. Evidensbaserad vård.
http://www.kunskapsguiden.se/Sidor/start.aspx
23. Sjukvårdstextil – Uppdukningsmaterial, operationsrockar och specialarbetsdräkter, avsedda som medicintekniska produkter för patienter,
personal och utrustning – Allmänna krav för tillverkare, rekonditionerare
och produkter, provningsmetoder, funktionskrav och funktionsnivåer.
Svensk standard SS-EN 13795;2011.
24. SOSFS 2007:19. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom
hälso- och sjukvården m.m. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-19.
25. Helsinki Declaration. World Medical Association Declaration of Helsinki,
1964. Ethical principles for Medical Research. Involving Human
Subjects. http://www.cirp.org/library/ethics/helsinki/.
26. Northern Nurses Federation. Ethical guidelines for nursing research in the
Nordic countries. www. Swenurse.se. http://www.codex.vr.se/.
27. SFS 2008:355. Patientdatalag.
http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20080355.htm.
28. SOSFS 2000:1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Inkl senare ändringar.
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1/
29. Sarvimäki A, Stenbock Hult B. Omvårdnadens etik. Sjuksköterskan och
det moraliska rummet. Stockholm: Liber förlag; 2008.
30. Friberg B, Friberg S, Burman L G. Correlation between surface and air
counts of particles carrying aerobic bacterial in operating rooms with
turbulent ventilation: an experimental study. Journal of Hospital Infection
1999;42:61-68.
MARIA SANDSTRÖM, KARIN KLARIN, HARRIET SÖDERSTRÖM, CARINA KARLSSON, ANDERS JOHANSSON OG BIRGITTA ÅKESDOTTER GUSTAFSSON
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
21