Ändringsanmälan Skicka ansökan till din lokala avdelning. Adresser finns på baksidan. Ändringar av medlemsavgiften och/eller betalningssätt sker normalt från månaden efter att du anmält nya uppgifter. * = obligatorisk uppgift 1. Personuppgifter. Var god texta Förnamn * Personnummer * Efternamn * Gatuadress * Postnummer * Tel bostad, även riktnr Postort * Tel arbete, även riktnr Mobiltelefon E-postadress * 2. Högskoleutbildning inom ditt yrke * (flera alternativ kan lämnas) Jag är utbildad Påbyggnadsutbildning/specialisering inom ditt yrke Avslutad, år/månad Barnmorska Biomedicinsk analytiker Röntgensjuksköterska Sjuksköterska Högre akademiska studier Magister Master Licentiat Doktor 3. Anställning Arbetsgivare *, t.ex. landsting, kommun, företag Arbetsplats *, t.ex. namn på sjukhus Klinik/avdelning/mottagning Arbetsplatsens specialitet Befattning * 4. Lön och annan ersättning Anställningen i procent * Heltidslön per månad inkl ev fasta tillägg (exkl rörliga tillägg som ob, övertid)* Om du är helt eller delvis tjänstledig från din anställning – fyll i nedanstående Orsak till tjänstledighet Omfattning i procent Från år/månad till år/månad Från försäkringskassan varje månad (före skatt) Från a-kassa och ev. inkomstförsäkring Studielön/utb. bidrag (före skatt) (per mån.före skatt) Studiemedel från CSN 5. Medgivande om löneavdrag (gäller anställda inom landsting och kommun) Jag medger att Vårdförbundet varje månad får dra medlemsavgift från min lön samt avgift för eventuellt medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening och IBL som då samaviseras med avgiften till Vårdförbundet. Avdragen specificeras på mitt lönebesked. Vid förändringar i mina anställningsförhållanden kontaktar jag min lokala avdelning. 6. Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening, IBL, SBF Jag önskar även medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening Institutet för Biomedicinsk Laboratorievetenskap IBL Jag önskar blankett för medlemskap i Svenska Barnmorskeförbundet SBF 7. Upphörande av löneavdrag (gäller endast dig som har löneavdrag sedan tidigare) Jag vill att löneavdraget ska upphöra (sätt kryss) 8. Övriga upplysningar 9. Ovanstående ändringar gäller från och med Datum 10. Ort, datum, underskrift Ort och datum* Underskrift* Medlemsavgiften Medlemsavgifter 2012 Ordinarie medlemsavgift är 250 kr per månad. Om du har en inkomst under 17 000 kr per månad kan du få reducerad avgift. Med inkomst menas lön samt till exempel sjukpenning och arbetslöshetsersättning inklusive inkomstförsäkring. Övertidsersättning, ob och jourersättning räknas inte in. När du fått ändrad inkomst ska du meddela det till din lokala avdelning. Speciella regler gäller vid hel föräldrapenning och sjukersättning. Ta kontakt med din lokala avdelning om du har frågor. Personuppgiftslagen, PUL Registeruppgifterna i Vårdförbundets medlemsregister omfattas av PUL. Mer information finns på www.vardforbundet.se/pul. Vårdförbundet Ordinarie medlemsavgift 250 kr/månad Pensionär 30 kr/månad Student i grundutbildning 150 kr för hela studietiden Speciella regler gäller vid: - inkomster under 17 000 kr/månad - hel föräldrapenning - sjukersättning Svensk sjuksköterskeförening IBL } Ta kontakt med din lokala avdelning. 28 kr /månad 30 kr/månad SBF årsavgiften för 2012 är 500 kr. Sänd in blanketten till din lokala avdelning Vårdförbundet Blekinge V. Vittusgatan 4 371 34 Karlskrona [email protected] Vårdförbundet Kalmar Södra Långgatan 2, 3 tr 392 32 Kalmar [email protected] Vårdförbundet Värmland Järnvägsgatan 10 652 25 Karlstad [email protected] Vårdförbundet Dalarna Åsgatan 33, 791 71 Falun [email protected] Vårdförbundet Kronoberg Norrgatan 15 352 31 Växjö [email protected] Vårdförbundet Västerbotten Västra Esplanaden 19 903 25 Umeå [email protected] Vårdförbundet Gotland S:t Hansgatan 3 621 57 Visby [email protected] Vårdförbundet Norrbotten Storgatan 30 972 32 Luleå [email protected] Vårdförbundet Västernorrland Storgatan 6 852 30 Sundsvall [email protected] Vårdförbundet Gävleborg Norra Rådmansgatan 8 A 803 11 Gävle [email protected] Vårdförbundet Skåne Ledebursgatan 5 211 55 Malmö [email protected] Vårdförbundet Västmanland Sigurdsgatan 7 721 30 Västerås [email protected] Vårdförbundet Halland Sperlingsgatan 5 302 48 Halmstad [email protected] Vårdförbundet Stockholm Linnégatan 12–14 Box 55633, 102 14 Stockholm [email protected] Vårdförbundet Västra Götaland Norra Hamngatan 32 411 06 Göteborg [email protected] Vårdförbundet Jämtland Postgränd 10 831 30 Östersund [email protected] Vårdförbundet Södermanland Brunnsgatan 40 611 32 Nyköping [email protected] Vårdförbundet Örebro Nygatan 16 702 11 Örebro [email protected] Vårdförbundet Jönköping Målargatan 3 553 22 Jönköping [email protected] Vårdförbundet Uppsala Bangårdsgatan 4 A, 3 tr Box 1038, 751 40 Uppsala [email protected] Vårdförbundet Östergötland Storgatan 40 582 23 Linköping [email protected] Medlemmar i Vårdförbundet arbetar för en säker vård. Vi är 110 000 sjuksköterskor, barnmorskor, biomedicinska analytiker och röntgensjuksköterskor som utvecklar vården för dig som individ. Från sjukdom och diagnos till hälsa och helhet. www.vardforbundet.se