Manual Ilustrado – População e Paciente – TOTVS Gestão Hospitalar Abril - 2014 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento Índice 1. Como utilizar esse material em seus estudos? .......................................................................................... 3 2. Introdução .................................................................................................................................................. 3 3. População .................................................................................................................................................. 3 3.1 Registrando Admissão de Pacientes em Unidade Clínica............................................................................... 4 4. Paciente ..................................................................................................................................................... 4 4.1 Acessando o Prontuário do Paciente .............................................................................................................. 5 5. Internações................................................................................................................................................. 8 5.1 Acessando uma Internação ............................................................................................................................. 8 5.2 Movimentação de Leito ................................................................................................................................... 9 5.3 Procedimentos Invasivos ................................................................................................................................. 10 5.4 Antibiótico ........................................................................................................................................................ 10 5.5 Cultura final ..................................................................................................................................................... 12 5.6 Cultura Parcial ................................................................................................................................................. 13 5.7 Cirurgia ............................................................................................................................................................ 14 5.8 Infecção ........................................................................................................................................................... 15 5.9 Eventos Adversos............................................................................................................................................ 16 5.10 Apache II ....................................................................................................................................................... 17 5.11 CRIB .............................................................................................................................................................. 18 5.12 PRISM ........................................................................................................................................................... 19 5.13 EuroScore...................................................................................................................................................... 19 2 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 1. Como utilizar esse material em seus estudos? O material que está sendo apresentado a você tem o objetivo de orientá-lo quanto aos processos relacionados aos assuntos População e Paciente da solução TOTVS Controle de Infecção Hospitalar. Para um estudo mais aprofundado da solução s, é recomendado que você utilize este manual e consulte também os demais manuais do produto, todos disponíveis em nosso portal no TDN. O portal é alimentado constantemente, com boletins técnicos, e novidades das últimas versões, não deixe de conferir. Portal do TDN: tdn.totvs.com Boa leitura! 2. Introdução O sistema TOTVS Controle de Infecção Hospitalar (Janus) foi desenvolvido com o objetivo de auxiliar na qualidade da assistência prestada pelas instituições de saúde, com foco nas infecções hospitalares. O sistema trabalha de forma integrada com o sistema de gestão hospitalar da instituição, independente de qual seja, importando os dados dos pacientes para sua base de dados e com a equipe da CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar), gerando sugestões de como proceder em determinadas situações. A base do sistema é o NHSN (National Healthcare Safety Network), que é um sistema para monitorar eventos associados a cuidados com a saúde. O NHSN é composto por metodologias e definições médicas baseadas em pesquisas e desenvolvimento. Verifique no fluxo os módulos que compõem o TOTVS Controle de Infecção Hospitalar. Nesse primeiro manual, abordaremos o módulo de cadastros do sistema. 3. População Nessa opção é realizada o registro de dados de admissão dos pacientes de forma agrupada, ou seja, são registrados dados agrupados, apresentando apenas, os totalizadores. Versão 1.0 3 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento Este módulo é usado quando não é necessário o detalhamento de um registro para cadastrar pacientes com um mesmo perfil que não têm complicações ou eventos adversos na instituição. As internações em unidades de categoria C (pacientes externos) são registradas a partir deste item. Os registros podem ser diários, semanais, mensais etc. Quanto menor o espaçamento de registro neste item, melhor a qualidade dos dados analisados nos BIs que consideram esses dados. 3.1 Registrando Admissão de Pacientes em Unidade Clínica 1. Após acessar o sistema, clique em Paciente/Populações/Admissões. 2. Clique em Incluir (página em branco) para registrar informações de admissão. 3. Selecione a data de admissão. 4. Clique em ‘’...’’ para selecionar a Unidade Clínica. 5. Preencha a quantidade de internações realizadas na unidade e o número de pacientes/dia. 6. Clique em Salvar. 7. A imagem abaixo corresponde a um exemplo de registro do mês de março de 2014, onde houve 120 nascimentos no berçário da instituição, com uma média de permanência de dois dias, gerando 250 pacientes/dia. 4. Paciente A manutenção dos dados pessoais dos pacientes que têm passagem pela instituição é realizada, via lançamento manual, ou importação de dados do sistema de gestão hospitalar. Este item deve ser usado apenas para manutenção de pacientes que são internados na instituição. Os pacientes externos terão seu registro no sistema por meio do item de registro de População (Admissões). Lembre-se: o prontuário é o identificador do paciente dentro do sistema, portanto, deve ser único para cada um. 4 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 4.1 Acessando o Prontuário do Paciente 1. Após acessar o sistema, clique em Paciente/Paciente. 2. Será exibida a tela de filtro, nela preencha o nome do paciente. 3. Clique em OK. 4. Caso mais de um paciente corresponda ao nome informado, serão listados na tela de Prontuário. Versão 1.0 5 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5. Dê duplo clique sobre o prontuário que deseja acessar. 6. Será exibido o Prontuário do paciente selecionado. 6 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 7. Na opção Paciente, clique em “+’’. 8. As opções de menu do Prontuário serão expandidas, basta clicar sobre elas para acessá-las. Versão 1.0 7 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5. Internações Através do item Internações é realizada a relação do óbito com os eventos adversos não infecciosos e infecções hospitalares do paciente, caso o paciente faleça. Esta relação pode ser determinante, contribuinte ou não ter relação com o óbito do paciente. 5.1 Acessando uma Internação 1. Após acessar o sistema, clique em Paciente/Paciente. 2. Será exibida a tela de filtro, nela preencha o nome do paciente. 3. Clique em OK. 4. Dê duplo clique sobre o prontuário que deseja acessar. 5. Será exibido o Prontuário do paciente selecionado. 6. Clique em Internações. 7. Serão listadas as internações do paciente na Instituição. 8. Dê duplo clique na internação que deseja acessar. 9. A tela será atualizada com as informações da internação. 8 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 10. O Método de vigilância pós-alta é a forma com que a instituição contatou o paciente para vigilância pós-alta. Este contato é feito para acompanhamento pós-alta de pacientes cirúrgicos, visando detectar infecções hospitalares em sítios cirúrgicos, que podem se manifestar após a alta do paciente. 5.2 Movimentação de Leito Através desse item é possível visualizar em relatórios BI, quais foram os tipos de passagem do paciente pelo hospital, identificando a sua Unidade Clínica com as suas respectivas movimentações e procedimentos. Versão 1.0 9 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5.3 Procedimentos Invasivos Nesse item estão registrados os procedimentos invasivos relativos à internação do paciente e seu período. 5.4 Antibiótico Todo o histórico de consumo de antibiótico do paciente internado é registrado nesse item. Só tem valor epidemiológico o consumo de antibiótico em pacientes internados e, por isso, o sistema não acompanha consumo de antibiótico de pacientes antes ou após seu período de internação na instituição. 10 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente Nele são registradas todas as dispensações feitas pela farmácia da instituição, viabilizando o cálculo de dosagem total consumida pelo paciente e tempo de consumo do antibiótico. Neste item pode haver o registro do motivo da prescrição médica, que pode ser para tratar uma infecção, uma profilaxia cirúrgica ou por indicação clínica. Também pode-se detalhar o motivo, com a opção de definir o tipo de profilaxia e o tipo de infecção para o qual o medicamento foi prescrito. Caso a prescrição tenha sido feita para tratar uma infecção deverão ser informados em quais sítios de infecção os antibióticos prescritos irão atuar. É possível relacionar a prescrição de antibiótico com os resultados de cultura e as infecções hospitalares registradas no período de internação do paciente na instituição. As prescrições importadas ficam com o estado “a validar”, para que a equipe da CCIH possa saber quais prescrições estão carentes de dados epidemiológicos e informá-los. A consistência no lançamento ocorre quando há lançamento de antibiótico terapêutico para o tratamento de uma infecção hospitalar (IH) exigindo-se o lançamento do sítio secundário da infecção. O sistema continua permitindo a classificação de um antibiótico terapêutico para infecção comunitária sem o lançamento do sítio secundário. Todavia, caso a indicação de antibiótico seja terapêutica e o tipo de infecção seja Hospitalar, deve se incluir pelo menos um sítio secundário. O sistema automatiza a classificação dos antibióticos profiláticos em conformidade com as cirurgias realizadas e protocolo de antibioticoprofilaxia do hospital. As culturas são classificadas automaticamente a partir dos cadastros de antibióticos e de infecções hospitalares. Versão 1.0 11 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5.5 Cultura final Nessa opção são registrados os resultados de exames laboratoriais, coletados no período de internação do paciente na instituição, com ou sem crescimento bacteriano. Caso o resultado aponte crescimento bacteriano no material colhido, deve ser informada a relevância clínica do resultado obtido. A relevância pode ser:  Patogênica: caso o germe seja infectante e, neste caso, deve ser informado qual o tipo da infecção (Hospitalar ou Comunitária) e seu sítio.  Colonizante/ Contaminante: caso o germe seja nativo da flora do paciente.  Vigilância Epidemiológica: caso o exame tenha sido pedido para tal fim. A data da cultura corresponde à data da coleta do material de cultura. É possível relacionar o resultado da cultura com as prescrições de antibiótico e as infecções hospitalares registradas no período de internação do paciente na instituição. Os exames laboratoriais importados ficam com o estado “a validar”, para que a equipe da CCIH possa saber quais exames estão carentes de dados epidemiológicos e informá-los. 12 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 5.6 Cultura Parcial Neste item é realizado o acompanhamento dos exames laboratoriais, coletados no período de internação do paciente na instituição desde a coleta do material até seu resultado. Nas atualizações é possível fazer o acompanhamento do crescimento bacteriano no material colhido. Versão 1.0 13 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5.7 Cirurgia Nessa opção são registradas as intervenções cirúrgicas as quais o paciente é submetido em seu período de internação. Este item suporta dados referentes à cirurgia, às vias de acesso, à ferida cirúrgica, aos cirurgiões, procedimentos cirúrgicos, anestesista e anestesia. Por meio dele também, é possível registrar:  Infecções cirúrgicas.  Risco cirúrgico, que é uma pontuação baseada na natureza do procedimento e na condição clínica pré-operatória do paciente.  Tempo de ferida aberta, por via de acesso.  Tipo de ferida, também por via de acesso, que é uma variável usada no cálculo do IRIC. O IRIC é um preditor de infecção em sítio cirúrgico baseado no risco cirúrgico, no tipo de ferida e no tempo de cirurgia, que é calculado pelo sistema através desta opção. As cirurgias importadas ficam com o estado “a validar”, para que a equipe da CCIH possa saber quais cirurgias estão carentes de dados epidemiológicos e informá-los. 14 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 5.8 Infecção Neste item estão registradas as infecções hospitalares cirúrgicas, não-cirúrgicas e relacionadas aos procedimentos invasivos que o paciente foi submetido nas unidades de terapia intensiva da instituição. São registradas apenas as infecções hospitalares detectadas como sendo da instituição. Para que se possa registrar uma infecção hospitalar relacionada à cirurgia é necessário cadastrar a cirurgia antes da infecção e para que se possa registrar uma infecção hospitalar relacionada à procedimentos invasivos é necessário informar antes a internação em área crítica do paciente e o procedimento invasivo. Só é possível registrar uma infecção relacionada à procedimentos invasivos, os quais o paciente foi submetido nas unidades de terapia intensiva da instituição. Caso seja uma infecção cirúrgica de órgão/cavidade, esta deverá ser associada ao procedimento cirúrgico. As infecções cirúrgicas também podem ser registradas a partir do item de cirurgia do sistema. É possível relacionar a infecção hospitalar com os resultados de cultura e com as prescrições de antibiótico registradas no período de internação do paciente na instituição. Versão 1.0 15 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5.9 Eventos Adversos Eventos adversos são complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base. Os eventos adversos não infecciosos que ocorrem na instituição no período de internação do paciente estão registrados neste cadastro, assim como seu motivo/ consequência. 16 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 5.10 Apache II O APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II) é um escore clínico para predição estimada de mortalidade em pacientes adultos com passagens em unidades de terapia intensiva na instituição. Tal predição é obtida com base em variáveis clínico-laboratoriais do paciente obtidas nas primeiras 24 horas de internação nas unidades de terapia intensiva. Essas variáveis são convertidas em pontos e o total deles é utilizado em uma equação de regressão logística para obter a probabilidade de óbito. Deve ser informada a pior condição de cada variável durante o período das primeiras 24 horas de internação. Versão 1.0 17 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento 5.11 CRIB O Índice Clínico de Risco para Recém-nascidos (Clinical risk index for babies - CRIB) é um instrumento para avaliar o risco na admissão de gravidade da doença, que inclui o peso ao nascer, idade gestacional, presença de malformações congênitas, excesso máximo de bases e frações máxima e mínima de oxigênio inspirado. Com estes critérios pode-se estimar a probabilidade de óbito do RN. 18 Versão 1.0 Manual Ilustrado – População e Paciente 5.12 PRISM Trata-se de escore preditor de mortalidade em pacientes pediátricos sendo utilizado para comparar e avaliar a resolutividade e utilização de recursos terapêuticos em unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP). 5.13 EuroScore O EuroScore é um modelo de estratificação de risco com a finalidade de prever a mortalidade na cirurgia cardíaca. Cada paciente é avaliado quanto à presença ou não dos fatores de risco estabelecidos pelo EuroScore, respeitando-se a definição de cada um deles e atribuindo-lhes o peso apropriado. Versão 1.0 19 Manual Ilustrado – População e Paciente Título do documento A estratificação de risco permite estimar o risco operatório a ser enfrentado por determinado indivíduo e tem grande importância na análise retrospectiva dos resultados cirúrgicos, permitindo a comparação não só entre instituições, como também entre cirurgiões individualmente. 20 Versão 1.0