‫בית החולים הווטרינרי ‪Veterinary Teaching Hospital‬‬
‫ת‪.‬ד‪ 21 .‬רחובות‪ .00277 ,‬טל‪ ,70-8099899 :‬פקס‪70-8099818 :‬‬
‫‪P.O Box 12 Rehovot 76100. Tel:+972-(0)3-9688588, Fax: +972(0)3-9604079‬‬
‫תאריך‪_____________ :‬‬
‫בדיקות מעבדה חיצוניות ‪ -‬הזמנות‪ :‬טל‪30-9688869 .‬‬
‫רופא מפנה ‪ /‬מרפאה ‪_____________________________________:‬‬
‫פרטי הלקוח (שם הבעלים)‪ _______________________________:‬שם בע"ח‪______________:‬‬
‫פרטי בעל החיים‪ :‬כלב ‪ /‬חתול ‪ /‬אחר‪ M / F __________:‬גזע‪ intact / C ______________ :‬גיל‪________:‬‬
‫היסטוריה קצרה וממצאים חריגים (ניתן להמשיך מעבר לדף)‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫בדיקות מבוקשות (יש להקיף בעיגול)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L888‬ספירת דם‪ PCV/TS ,‬ומשטח‬
‫‪‬‬
‫(‪*PT/PTT )L3890‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L230‬אנליזת שתן‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L636‬משטח דם בלבד‬
‫‪‬‬
‫(‪*PT )L898‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L630‬יחס חלבון‪/‬קראטינין בשתן‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L688‬צביעת רטיקולוציטים‬
‫‪‬‬
‫(‪*PTT )L892‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L622‬מיוגלובין בשתן‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L620‬התאמת דם‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L228‬אנטיטרומבין *‪0‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L626‬חלבוני ‪ bence jones‬בשתן‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3233‬קביעת סוג דם בחתול‬
‫‪‬‬
‫(‪* D-Dimer )L3893‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L636‬משטח שתן צבוע‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3899‬קביעת סוג דם בחתול ‪2X‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L282‬זמן דימום (להב)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L688‬אנליזה לאבנים (חו"ל)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L232‬מבחן אגלוטינציה*‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L820332‬פאנל קרישה*‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L238‬דם סמוי בצואה‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L629‬שבירות אוסמוטית לאריתרוציטים‬
‫(‪ )L820330‬פיברינוגן‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L283‬פרזיטולוגיה לצואה (מכון)‬
‫‪‬‬
‫(‪FIV/FeLV )L228‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L288‬תרבית ורגישות (מכון)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L229‬ארליכיה (סרולוגיה)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L232‬מיקולוגיה (מכון)‬
‫‪‬‬
‫( ‪)L 226‬קורונה‪-‬בתיאום עם מעבדה)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L898‬ביוכימיה מלאה‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L896‬ביוכימיה ‪ 6-8‬מדדים‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L892‬ביוכימיה ‪ 2-8‬מדדים‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3896‬ביוכימיה מדד בודד‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L890‬אלקטרוליטים (כולל ‪)iCa‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L628‬ליפאז‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3892‬לקטאט‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L90‬חומצות מרה ‪8X‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L92‬חומצות מרה ‪2X‬‬
‫‪‬‬
‫(‪( BHBA )L606‬קטונים בדם)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L600‬פרוקטוזאמין‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L660‬אמוניה‬
‫‪‬‬
‫(‪ cPLI )L3390‬או ‪fPLI‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3898‬כולין אסטראז‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L98‬טרופונין ‪T‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L602‬חלבון ‪CSF‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L896‬גזים בדם‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L222‬פרוו (אנטיגן בצואה)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L288‬קורטיזול‬
‫פיברינוגן‬
‫אנטיגן בצואה)‬
‫‪820330‬ג'‪)L‬יארדיה (‬
‫‪)L3689((  ‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L289‬קורטיזול ‪2X‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L890‬לישמניה (סרולוגיה)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L223‬קורטיזול ‪0X‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3682‬כלמידיה (תוכים בלבד)‬
‫‪‬‬
‫(‪Total T4 )L638‬‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L882‬טוקסופלסמה (מכון)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L886‬נאוספורה (מכון)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L200‬ציטולוגיה‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L680‬מגרד עור צבוע‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L886‬לפטוספירה (מכון)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L899‬ציטולוגיה ‪( CSF‬ציטוספין)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L8233‬ברוצלה (מכון)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L3896‬ציטולוגיה בציטוספין‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L892‬אנליזת נוזלי גוף (‪,PCV,TS‬‬
‫ציטולוגיה)‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L633‬ציטולוגיה מח עצם‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L686‬משטח אוזן צבוע‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L638‬טוקסופלסמה‪+‬נאוספורה‬
‫‪‬‬
‫)‪(L10012‬‬
‫‪B12‬‬
‫‪‬‬
‫(‪)83380‬‬
‫פולט‬
‫‪‬‬
‫(‪ )L 3688‬פולט ‪B82 +‬‬
‫‪‬‬
‫( ‪ )L 8968‬פרוגסטרון‬
‫‪‬‬
‫( ‪ )L3688‬פולט ‪B12+‬‬
‫‪‬‬
‫*‪PT/PTT, AT3, D-Dimer‬‬
‫*בכל תפקודי הקרישה‪ :‬חשוב לוודא שאין במבחנה קרישי דם !‬
‫כרטיס אשראי (כולל ‪______________________________________________ _________________ :( CVV‬‬
‫מזומן‬
‫אופן התשלום‪:‬‬
‫חשבון חודשי (חתימת הווטרינר המזמין) _______________‬
‫קבלת תוצאות בדיקות‪ :‬דוא"ל‪ __________________________________________ :‬איש הקשר במרפאה (שם‪ ,‬טלפון)‪__________________ :‬‬