‫"לראות את הצלקת" – השלכות נוירו‪-‬ביולוגיות של התעללות בילדות‬ ‫ד"ר גלית בן אמיתי‬ ‫מתוך הזרע צומח השורש‪ ,‬ואז הנבט‪ .‬מתוך הנבט מבצבצים העלים הקטנטנים‪.‬‬ ‫מתוך העלים‪ ,‬הגזע‪ .‬סביב לגזע גדלים הענפים‪ .‬ובשיא – הפרח‪...‬‬ ‫איננו יכולים לומר כי הזרע הוא הגורם לגידול‪ ,‬ואף לא האדמה‪.‬‬ ‫אנו יכולים לומר כי האפשרות לצמיחה שוכנת בתוך הזרע בתהליך‬ ‫חיים מסתורי‪ ,‬שכאשר הוא זוכה בטיפוח ראוי‪ ,‬הוא לובש צורות מסוימות‪.‬‬ ‫מ‪.‬ק‪ .‬ריצ'רדס‪(Centering in Pottery, Poetry and the person) .‬‬ ‫תקציר‬ ‫בשני העשורים האחרונים חלה פריצת דרך בחקר המוח – בזכות התקדמות טכניקות הדמיה המאפשרות‬ ‫זיהוי של אזורי מוח שונים וצפייה בתפקודם‪ .‬עבודות מחקר העוקבות אחר התפתחות המוח ותפקודו לנוכח‬ ‫מצבי דחק והזנחה מצביעות על מספר מערכות שתפקודן משתנה כתוצאה מהתעללות‪ .‬טראומה רגשית‬ ‫אינה חוויה פסיכולוגית בלבד‪ ,‬אלא גם מצב פיזיולוגי המערב מספר מערכות‪ ,‬ביניהן המערכת החיסונית‪,‬‬ ‫המערכת ההורמונלית‪ ,‬ומערכת העצבים המרכזית וההיקפית‪.‬‬ ‫התפתחות המוח נמצאת תחת ויסות של גנים‪ ,‬וכן באינטראקציה עם משתנים סביבתיים דוגמת חוויות‬ ‫חיים שהשפעתן מקפת – בפרט בילדות‪ .‬בשנים הראשונות לחיים נמצא המוח בשלב הפלסטי ביותר‪,‬‬ ‫כלומר נתון להשפעה ולשינוי‪ .‬זהו שלב קריטי להתפתחות תאי העצב במערכת העצבים‪ .‬מחד‪ ,‬זהו חלון‬ ‫הזדמנויות לצמיחה‪ ,‬ומאידך‪ ,‬תקופת פגיעּות לנוכח כשל והזנחה של הסביבה המטפלת‪.‬‬ ‫בין ההשפעות על הגוף בכלל ועל מערכת העצבים בפרט‪ ,‬נבחין בין שני מצבים‪ :‬חשיפה למצבי דחק –‬ ‫דוגמת חשיפה לאלימות והפחדה – הם מצבים היכולים לגרום לתגובה פיזיולוגית ממושכת ועצמתית‪.‬‬ ‫במצב זה עלול להתרחש שינוי בלתי הפיך של מערכת העצבים‪ ,‬ההופכת לרגישה יותר לאירועי דחק‬ ‫עתידיים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מצבים של הזנחה – המאופיינים בהיעדרם של גירויים חושיים – עלולים לגרום‬ ‫לחוסר התפתחותם של תאי העצב כמצופה ואף לניוונם ולפגיעה בפעילות המוחית‪ ,‬וכן להוות רקע לפגיעה‬ ‫ביכולת הזיכרון והלמידה של הילד הגדל‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬הן חשיפה לדחק מתמשך והן חשיפה להזנחה‬ ‫מתמשכת הם הרקע להפרעה התפתחותית שלה השלכות ארוכות טווח‪.‬‬ ‫בתחילת הפרק‪ ,‬תובא סקירה כללית על התפתחות המוח ותאי העצב‪ ,‬לצד ממצאים מעבודות מחקר‬ ‫בתחום זה‪ .‬בהמשך‪ ,‬יוצגו ממצאים מחקריים מעבודות שבדקו השלכות של הזנחה בבעלי חיים ומחקרים‬ ‫בבני אדם‪ ,‬דוגמת מחקר בקרב אוכלוסיות של ילדים הנמסרים לאימוץ‪ ,‬עם הדגמת ההשפעה של גיל‬ ‫האימוץ והקשר להישגים קוגניטיביים ותקשורתיים של הילד בהמשך התפתחותו‪ .‬בסוף הפרק‪ ,‬יתוארו‬ ‫ממצאים ראשוניים של השינוי המוחי הנצפה בעקבות טיפול לאחר טראומה‪.‬‬ ‫מבוא‬ ‫בעבודתי כפסיכיאטרית ילדים אני נפגשת כמעט מדי יום בילדים ומתבגרים המגלים סימני מצוקה‪ ,‬קשיים‬ ‫בבית‪-‬הספר‪ ,‬התנהגויות חריגות או קושי ליהנות בחברת בני גילם‪ .‬כשבאים לברר את הרקע למצב‪ ,‬יש‬ ‫לשלול חשיפה של הילד למצב דחק‪ ,‬בפרט מצב בו הילד מרגיש מאוים או אף מותקף‪ .‬לעתים לא נמצא‬ ‫סיבה לכך בהווה כי אם בעברו של הילד – כפעוט – שלב רגיש ביותר של התפתחות המוח‪ ,‬שבו חשיפה‬ ‫לטראומה מתמשכת עלולה לחולל שינוי במערכת העצבים ולגרור השלכות ארוכות טווח‪ .‬ניסיון להתחקות‬ ‫אחר שינויים מוחיים המתרחשים לנוכח חשיפה לדחק או להזנחה מתמשכת הביא לבדיקת הידע שנאסף‬ ‫בתחום ולכתיבת פרק זה‪ ,‬המסכם תוצאות של מחקרים וסקירות של עבודות מחקר שהתפרסמו בעשור‬ ‫האחרון (‪.)8002-8992‬‬ ‫השפעתן של הזנחה והתעללות על מערכות הדחק הפיזיולוגיות וההתפתחות המוחית היא מורכבת‬ ‫וסבוכה‪ .‬ילדים נחשפים לסוגים שונים של פגיעות – פגיעה גופנית‪ ,‬פגיעה מינית‪ ,‬חשיפה תוך‪-‬רחמית‬ ‫לחומר (דוגמת תרופות הפוגעות בעובר‪ ,‬סמים ואלכוהול)‪ ,‬עדות לאלימות בבית‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬עוני‪ ,‬הזנחה‬ ‫סביבתית – כל אלה‪ ,‬הם משתנים חשובים היכולים להשליך על מערכת העצבים המתפתחת‪ .‬אירועים‬ ‫בודדים או נשנים‪ ,‬מאפייני ההתעללות – לכולם השפעה שונה על מערכת העצבים‪ .‬סביר להניח‪ ,‬שאירוע‬ ‫אחד של פגיעה בעל אופי של טראומה בודדת ישפיע אחרת מניצול מתמשך‪ .‬לעתים‪ ,‬מעורבים סוגים שונים‬ ‫של פגיעות‪ .‬למעשה‪ ,‬הכלל הוא שאירועי חיים קשים לא מגיעים באופן בודד‪ ,‬אלא "בצרורות"‪ .‬רוב‬ ‫העבודות עוסקות בילדים עם הפרעה בתר‪-‬חבלתית (הפרעה פוסט‪-‬טראומטית‪Post traumatic stress ,‬‬ ‫‪ ,)disorder‬בעוד השלכות מוחיות ופיזיולוגיות בעקבות הזנחה נחקרו פחות‪ .‬יש לציין‪ ,‬שהמחקר עוקב‬ ‫אחר דיווח על התעללות והזנחה כפי שניתן על‪-‬ידי סביבתו הקרובה של הילד‪ .‬ההנחה היא‪ ,‬שמידת‬ ‫הטראומה הסובייקטיבית‪ ,‬כפי שנחווית על‪-‬ידי הילד‪ ,‬תלויה בגילו ובמידת הפגיעה שעבר‪ .‬מאפייני הילד‪,‬‬ ‫דוגמת גיל‪ ,‬מין‪ ,‬טמפרמנט או לקויות‪ ,‬מהווים אף הם גורמי פגיעּות או חוסן הלוקחים חלק בהשפעה על‬ ‫מערכת העצבים ויכולתה להסתגל לתנאי סביבה שאינם מיטיבים‪ .‬סגנון ההתקשרות של הילד ויכולתו‬ ‫לוויסות נוכח דחק‪ ,‬נמצאו כגורמים חשובים ביותר בהתמודדות לנוכח סביבה שאינה מיטיבה‪ .‬התעללות‬ ‫מתמשכת נמצאה כבעלת השלכות חמורות יותר בהשוואה לטראומה חד‪-‬פעמית – עם השפעות גופניות‪,‬‬ ‫קוגניטיביות ורגשיות‪ ,‬וסימנים שיכולים להתבטא בטווח נרחב של הפרעות‪ :‬מקשיי למידה ועד תוקפנות‬ ‫קשה כלפי העצמי והסובב (לסקירה ראה ‪ ,)8002( De Bellis .) Streeck-Fischer, 2000‬הציע מודל‬ ‫המנסה לכמת את האינטראקציה של המשתנים השונים הלוקחים חלק בהשפעה על הילד לנוכח דחק‪.‬‬ ‫עיקר הפרסומים בתחום נשענים על מחקר רטרוספקטיבי‪ ,‬קרי‪ ,‬איסוף הממצאים בדיעבד ובדיקת‬ ‫ההשלכות בהווה‪ ,‬ולא על מחקר העוקב אחר הממצאים בזמן אמת לאורך תקופה‪ .‬בעבודות השונות נמצא‪,‬‬ ‫שלטראומה גופנית ורגשית יש השלכות נוירו‪-‬ביולוגיות‪ .‬בגיל הילדות נמצא המוח בשלב של רגישות מרבית‬ ‫להשפעה חיצונית‪ .‬זהו שלב מכריע להבשלתם של נוירונים (תאי עצב) ולהתפתחות מוחית לנוכח תנאים‬ ‫מיטיבים‪ ,‬או פגיעה ואף חשיפה לטראומה לנוכח חסך סביבתי‪ .‬ב‪ 8992-‬פרסם רנה שפיץ את ממצאיו על‬ ‫דיכאון אנקליטי בילדים שהופרדו מאמותיהם בשנה הראשונה לחייהם וגדלו במוסדות‪ .‬הדיכאון נבע מחסך‬ ‫בדמות מטפלת בשלב ראשוני זה של החיים‪ .‬עבודה אחרת‪ ,‬הדגימה השפעה של דיכאון אימהי על‬ ‫התפתחות התינוקות בכל המדדים – קוגניטיבית‪ ,‬התנהגותית ורגשית (‪ .)Weinberg,8992‬עבודות שנעשו‬ ‫בקרב אוכלוסיות של ילדים הנמסרים לאימוץ מדגימות את ההשפעה הקריטית שיש לסביבה המגדלת‪,‬‬ ‫ומורות על קשר ברור בין גיל הילד בעת האימוץ להישגיו הקוגניטיביים והתקשורתיים במעקב התפתחותי‬ ‫(ראה סקירת ספרות ‪.)Perry, 8008‬‬ ‫מצבים של כשל בשגשוג (‪ )failure to thrive‬מוכרים בספרות הרפואית כקשורים להזנחה רגשית‪ ,‬ויכולים‬ ‫להוות ביטוי לדיכאון של התינוק (‪ .)Krugman,8002‬הפרעות נוספות בהתפתחות‪ :‬איחור שפתי‪ ,‬ליקוי‬ ‫במוטוריקה עדינה וגסה‪ ,‬אימפולסיביות‪ ,‬התקשרות לא בטוחה‪ ,‬הפרעת קשב והיפראקטיביות אשר תוארו‬ ‫במצבים של הזנחה‪ ,‬נמצאו קשורות אף הן בהתפתחות מוחית מווסתת ותקינה‪.‬‬ ‫פגיעה בהתפתחות המוח‬ ‫חשיפה דלה לגירויים סנסוריים נמצאה בקורלציה ישירה להיקף הראש‪ ,‬המשקף את גודל המוח‬ ‫(‪( .)Perry,1998‬שקף היקף ראש (‪)8‬‬ ‫מחקר אחר‪ ,‬פרוספקטיבי‪ ,‬עקב אחר השפעתה של סביבה המאופיינת בהזנחה לעומת סביבה שאינה‬ ‫מזניחה על התפתחות שכלית קוגניטיבית ב‪ 228-‬פגים שנולדו במשקל נמוך מקילוגרם אחד‪ .‬המחקר‬ ‫השווה בין התינוקות לאורך ארבע שנים ובדק את התפתחותם בהתייחס לדיווח על הזנחה‪ .‬במחקר נמצא‬ ‫קשר ישיר בין איחור קוגניטיבי בגילאי שנה‪ ,‬שנתיים וארבע שנים להיקף הראש של הילדים‪ .‬במילים‬ ‫אחרות‪ ,‬היקף הראש בתינוקות שגדלו בתנאי הזנחה נמצא קטן יותר והישגיהם השכליים היו נמוכים יותר‪,‬‬ ‫לעומת פגים שטופלו כיאות והיקף ראשם התפתח באופן תקין (‪.(Strathearn ,8008‬‬ ‫מחקר שבדק ילדים שאומצו באנגליה דרך בתי ילדים מרומניה מצא‪ ,‬שההתפתחות הקוגניטיבית הנמדדת‬ ‫בגיל ארבע שנים נמצאת בקורלציה המשמעותית ביותר לגיל האימוץ‪ .‬ההישגים הגבוהים ביותר היו בקרב‬ ‫קבוצה שפרטיה אומצו טרם שמלאו להם שישה חודשים (‪.)Rutter, 1998‬‬ ‫עבודה שהשוותה ב‪ MRI1-‬בין ילדים בגילאי ‪ 12-11‬שנים אשר גדלו בתנאי הזנחה והתעללות לבין קבוצת‬ ‫ביקורת‪ ,‬הדגימה נפחי מוח קטנים ב‪ 2%-7%-‬בקרב הילדים הפגועים בהשוואה לקבוצת הביקורת‪ .‬ההבדל‬ ‫ניכר בפרט באזורי המוח שבין שתי ההמיספרות )‪ (midsagittal area‬וקורפוס קלוזום (אזורים האחראים‬ ‫על תקשורת בין שתי ההמיספרות)‪( .‬שקף קורפוס קלוזום (‪ )8‬חדרי המוח בקבוצה הפגועה היו גדולים‬ ‫יותר‪ ,‬דבר היכול להעיד על חוסר התפתחות רקמת מוח כמצופה לגיל‪ .‬עוד נמצאה‪ ,‬קורלציה בין זמן‬ ‫הפגיעה לגודל המוח‪ ,‬קרי‪ ,‬ככל שהטראומה החלה בגיל צעיר יותר – כן נמצא מוח קטן יותר ( ‪DeBellis,‬‬ ‫‪ .)1999b‬בעבודה נוספת‪ ,‬שפרסם דה בליס ב‪ , 8008-‬הוא חזר ומצא נפחי מוח קטנים יותר בקרב ילדים‬ ‫שעברו התעללות (בפרט באזורים פרה‪-‬פרונטליים וקורפוס קלוזום)‪ .‬התופעה בלטה יותר אצל זכרים‪.‬‬ ‫בהקשר זה‪ ,‬ניתן לראות הפרעה בתר‪-‬חבלתית בילדות כהפרעה התפתחותית (‪; Weber,8009‬‬ ‫‪ .(De Bellis, 2001‬התפתחות המוח נמצאת תחת רגולציה של גנים ובאינטראקציה עם משתנים‬ ‫סביבתיים‪ ,‬דוגמת חוויות חיים שהשפעותיהן ניכרות בפרט בתקופת הילדות‪.‬‬ ‫טראומה רגשית אינה חוויה פסיכולוגית בלבד‪ ,‬אלא גם מצב פיזיולוגי המערב אקטיבציה של מספר‬ ‫מערכות‪ ,‬ביניהן המערכת החיסונית‪ ,‬המערכת הנוירואנדוקרינית‪ ,‬מערכת העצבים האוטונומית הפריפרית‪,‬‬ ‫והציר ההיפותלמי‪-‬פיטואיטרי – כפי שיפורט בהמשך‪ .‬דוגמה לכך אפשר לראות בדיכוי מערכת החיסון‬ ‫כתוצאה מדחק מתמשך‪ ,‬המתבטא בנטייה לזיהומים נשנים – כפי שנצפה בתינוקות הגדלים בתנאי‬ ‫הזנחה‪.‬‬ ‫כשהתגובה המוחית למצבי דחק הופכת ממושכת ועצמתית עלול להתרחש שינוי בלתי הפיך‪ .‬אז‪ ,‬מערכת‬ ‫העצבים הופכת פגיעה ורגישה יותר לאירועי דחק עתידיים‪ :‬נמצא ניוון של נוירונים‪ ,‬שינויים נוירוכימיקליים‪,‬‬ ‫ופגיעה בפעילות המוחית המכונה "‪ ,"a use dependent change‬או במילים אחרות "‪."use it or lose it‬‬ ‫היעדר גירוי יביא לחוסר התפתחות הסינפסות (אזורי המפגש בין תאי העצב‪ ,‬מיקום התקשורת הבין‪-‬‬ ‫עצבית)‪ ,‬ובכך לפגוע בלמידה ובזיכרון (‪ .)Perry, 8008‬לנוכח מצב דחק עצמתי‪ ,‬נצפית תגובה של מערכת‬ ‫העצבים במספר מישורים – כפי שיפורט בהמשך‪ .‬עם תום החשיפה לדחק פועל הגוף לחזור לשיווי משקל‬ ‫(הומיאוסטזיס)‪ .‬לעתים מערכת ההסתגלות פועלת בצורה לא מספקת‪ ,‬ואז הפרט לא מסוגל לחזור לשיווי‬ ‫המשקל הראשוני – מצב שעומד ברקע להופעת סימפטומים פוסט‪-‬טראומטיים (‪.)Perry,1998‬‬ ‫עד כאן המבוא‪ ,‬ועכשיו – איך זה עובד? (שקף קריקטורה על המוח (‪)2‬‬ ‫‪ – MRI – Magnetic resonance imaging 1‬הדמיה בתהודה מגנטית‪ ,‬היא אמצעי הדמיה משוכלל ומתקדם המבוסס על‬ ‫שימוש במגנט רב‪-‬עצמה‪ ,‬שידורי רדיו ומחשב‪ .‬המכשיר מאפשר הצגת איברים פנימיים ואבחון שינויים אשר אינם ניתנים‬ ‫לזיהוי על‪-‬ידי מכשירי אבחון אחרים‪ .‬כל זאת‪ ,‬ללא קרינה מייננת (קרני רנטגן) המהווה סיכון בריאותי‪.‬‬ ‫הבשלת המוח‬ ‫נפחו של המוח האנושי גדל בשנת החיים הראשונה בצורה המואצת ביותר לאורך החיים‪ .‬משקלו הממוצע‬ ‫של המוח בלידה הוא ‪ 900‬גרם‪ ,‬והוא גדל ל‪ 8000-‬גרם בממוצע בסוף השנה הראשונה לחיים‪ .‬המוח‬ ‫ממשיך בצמיחתו )‪ (growth spurt‬עד גיל ‪ 89‬חודשים‪ .‬עד גיל ארבע שנים עולה בהדרגה צריכת הגלוקוז‬ ‫עד פי שניים מצריכת הגלוקוז במבוגר‪ ,‬ושומרת על אותה רמה עד גיל עשר‪ .‬למוח יש דפוס התפתחות‬ ‫שלבי )‪ ,(stepwise‬היררכי‪ ,‬הנקבע גנטית ולא משתנה על‪-‬ידי הסביבה‪ .‬כיוונו‪ ,‬ממרכזי מוח נמוכים‬ ‫לגבוהים – מגזע המוח לקליפת המוח (‪ – )cerebral cortex‬ובכיוון קאודלי (זנבי) לרוסטרלי (פנים)‬ ‫(‪ .)Nelson & Bloom,1997‬במילים אחרות‪ ,‬המוח מתארגן ועובר הבשלה בשני צירים ‪bottom-up and :‬‬ ‫‪ .)Perry,1998( inside-out‬בשלב הלידה התינוק זקוק לגזע מוח שיתפקד בצורה מושלמת‪ ,‬כדי לווסת את‬ ‫הנשימה והמערכת הקרדיווסקולרית‪ .‬בהמשך‪ ,‬מתפתחת קליפת המוח‪ .‬התפקוד הראשוני ביותר והאקטיבי‬ ‫באזור גזע המוח נשלט על‪-‬ידי אזורים קורטיקליים ותת‪-‬קורטיקליים‪ .‬ילד הגדל בסביבה מזניחה‪ ,‬מתעללת‬ ‫או לא צפויה‪ ,‬עלול לפתח מערכת עצבים שאינה בשלה ולא מווסתת היטב‪( .‬שקף התפתחות המוח (‪)9‬‬ ‫עיקר הנוירוגנזיס (התפתחות תאי העצב) מתרחש בטרימסטר השני והשלישי להיריון‪ .‬רוב תאי העצב‬ ‫נוצרים ונודדים בשלב העוברי ובשלב מוקדם לאחר הלידה‪ ,‬למעט האזור האולפקטורי (האחראי על חוש‬ ‫הריח) ותאי העצב באזור ההיפוקמפוס‪ ,‬שממשיכים להיווצר בחיי הבוגר‪ .‬בשלב המיגרציה (הנדידה)‪,‬‬ ‫מתקבצים תאי העצב ונודדים לאזורים בהם יתמקמו במוח הבוגר‪ .‬שלב זה בהתפתחות תאי העצב הוא‬ ‫תחום מחקרי אינטנסיבי במיוחד‪ ,‬בו לוקחים תפקיד הן גורמים גנטיים והן סביבתיים‪ .‬נוירוטרופינים‬ ‫(‪ )Neurotrophins‬הם כימיקלים בעלי חשיבות מרכזית להתמיינות ולתפקוד תאי העצב במוח‪ .‬שחרורם‬ ‫של הנוירוטרופינים מתווך על‪-‬ידי פעילות עצבית המושפעת מגירויים סביבתיים )‪ .)Glaser ,2000‬בעבודת‬ ‫מחקר שבדקה גורי חולדות‪ ,‬נמצא שחסך אימהי בן יום אחד הביא לירידה בפקטור נוירוטרופי בהיפוקמפוס‬ ‫ולמות תאים (‪ .)Zhang, 1997( )apoptosis‬יש לציין שההשוואה המקובלת היא‪ ,‬שיום אחד בחיי גור‬ ‫חולדה שווה לשישה חודשי תינוק‪.‬‬ ‫נדידתם של תאי העצב מתרחשת בשלב התוך‪-‬רחמי וסביב הלידה‪ ,‬אך כנראה ממשיכה גם בחיים‬ ‫הבוגרים‪ .‬סביבה תוך‪-‬רחמית הלוקה בזיהום‪ ,‬בהיעדר חמצן או באלכוהול ותרופות פסיכוטרופיות‪ ,‬יכולה‬ ‫לגרום לפגיעה בנדידת תאי העצב ותשפיע על הפוטנציאל הגנטי‪ .‬בשלב ההתמיינות של תאי העצב‬ ‫(דיפרנציאציה)‪ ,‬כל אחד ממאה ביליון התאים יעבור התמיינות ייחודית לו‪ .‬גם תהליך זה מושפע מרמזים‬ ‫בסביבה‪ ,‬לטוב ולרע‪ .‬אפופטוזיס הוא השלב שבו יש סלקציה של תאים מיותרים‪ .‬ברחם יש ייצור יתר של‬ ‫נוירונים‪ ,‬יש יותר תאי מוח שנוצרים מכפי שצריך )‪ .(overproduction‬תאי העצב מתקשרים ביניהם בקשר‬ ‫סינפטי (בעברית‪ :‬סינפסה היא מסנף או מצמד)‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא כל הקשרים הסינפטיים שורדים‪ ,‬חלקם‬ ‫ייעלמו עקב היעדר שימוש‪ .‬הדטרמינציה אילו סינפסות יישארו ואילו ייכחדו מווסתת על‪-‬ידי הסביבה‪,‬‬ ‫ותלויה במיוחד בחשיפה של המוח לגירויים‪ .‬הדבר מתואר כתחרות על אתרי קישור מוחיים – סינפסות‬ ‫שאין בהן שימוש נכחדות " ‪.)Glaser ,2000) "Neurons that fire together, wire together‬‬ ‫עד גיל ארבע שנים מתבצע תהליך של גיזום (‪ )pruning‬הקשרים בין הנוירונים‪ ,‬קרי‪ ,‬הסינפסות של‬ ‫הדנדריטים והאקסונים‪.‬‬ ‫ארבוריזציה הוא תהליך שבו קצה הנוירון מסתעף לשלוחות‪ .‬הדנדריט (מיוונית‪ :‬עץ) הוא שלוחת עצב‬ ‫המביאה את הגירוי החשמלי מהסינפסה לגוף העצב‪ .‬המבנה וההסתעפויות של הדנדריט יקבעו את יכולת‬ ‫הדנדריט לאינטגרציה של הגירויים הנשלחים לנוירון‪ .‬צפיפותן של ההסתעפויות נקבעת על‪-‬פי כמות‬ ‫הגירויים לתא‪ .‬לדוגמה‪ :‬לנוכח חשיפה לחוויות תחושתיות‪ .‬האקסון הוא שלוחה עצבית המוליכה את הגירוי‬ ‫מגוף התא ליצירת סינפסה עם הדנדריט של תא העצב הבא‪ .‬עד גיל שמונה חודשים עולה צפיפות‬ ‫הסינפסות במוח פי שמונה‪ .‬הסינפסה היא מבנה דינמי שמשתנה כל הזמן‪ .‬אחד הפקטורים החשובים‬ ‫בעיצוב הסינפסה הוא הפעילות העצבית של המרווח הסינפטי‪ .‬לנוכח מיעוט בגירוי עצבי‪ ,‬הסינפסה תפסיק‬ ‫מלהתקיים ותספג "‪."a use dependent change‬‬ ‫ה"חומר האפור" הוא החלק ברקמת המוח הכולל את הסינפסות‪ ,‬הדנדריטים‪ ,‬גופי התא ואקסונים ללא‬ ‫מיאלין‪ .‬מיאלין – חומר שומני לבן (המיוצר על‪-‬ידי תאי גליה) – הוא מרכיב חיוני במוח‪ .‬הוא עוטף את‬ ‫האקסונים‪ ,‬וכך יוצר את מעטפת המיאלין האחראית גם על הצבע הלבן של המוח‪" .‬החומר הלבן" הוא‬ ‫החלק ברקמת המוח הכולל את האקסונים העטופים במיאלין‪ .‬תהליך המיאליניזציה מתרחש אף הוא‬ ‫בילדות ובגיל התבגרות‪ .‬המיאלין תורם לעליית המהירות של הזרם החשמלי העובר בעצב (מ‪0.2-8-‬‬ ‫מטרים בשנייה‪ ,‬עד ל‪ 2-20-‬מטרים בשנייה!)‪ .‬בטרשת נפוצה (‪ ,)Multiple Sclerosis‬נהרס המיאלין על‪-‬‬ ‫ידי נוגדנים של הגוף – דבר הגורר פגיעה במהירות ההולכה העצבית‪ ,‬ובהדרגה נפגעים גם תאי העצב‪.‬‬ ‫המיאליניזציה היא החשובה ביותר בקביעת גודל המוח‪ .‬המיאליניזציה של קליפת המוח היא אחד‬ ‫המשתנים הנבדקים במחקר התפתחות המוח‪ .‬בעזרת ‪ fMRI2‬נעשה מעקב אחר היחס בין החומר האפור‬ ‫ללבן‪ .‬כך נצפית ירידה בצפיפות הסינפסות‪ ,‬ובשלב הגיזום נמצא שיחס זה יורד אחרי גיל ארבע שנים‪ .‬מגיל‬ ‫חמש ואילך גדלים הנוירונים ומכילים יותר מיאלינזציה – תהליך הממשיך עד העשור השלישי לחיים‬ ‫)‪.(De Bellis, 2005‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ fMRI‬מבוסס על הממצא שהמוגלובין נטול חמצן הוא פרה‪-‬מגנטי (בעל נטייה למגנטיות)‪ ,‬ונקלט ב‪MRI-‬‬ ‫הסטנדרטי‪ .‬ואז‪ ,‬לנוכח מטלה‪ ,‬יש עלייה בצריכת החמצן באזורי מוח שונים‪ .‬השינויים ברמת החמצן נרשמים‪,‬‬ ‫וכך יש מעקב אחר האקטיבציה של הסטרוקטורות השונות‪ .‬הפרוצדורה אינה פולשנית או משחררת קרינה‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫בגיל ההתבגרות יש עלייה בנפחם של מבנים מוחיים הקשורים בקשב‪ ,‬בוויסות רגשי ובזיכרון‪ .‬ביניהם‪:‬‬ ‫היפוקמפוס‪ ,‬אמיגדלה וחומר אפור תת‪-‬קורטיקלי‪ .‬שיאו של התהליך נרשם בגיל ‪ 81.1‬שנים‪ .‬הקורטקס‬ ‫הפרה‪-‬פרונטלי (‪ )Executive functions‬ממשיך לצמוח עד העשור השלישי לחיים‪( .‬שקף אזורי המוח (‪)2‬‬ ‫בעבודות מחקר הבודקות בעלי חיים המושמים במצבי דחק נשנים‪ ,‬מוצאים פגיעה בשלבים שונים של‬ ‫התפתחות תאי העצב – ניוון נוירונים‪ ,‬עיכוב של המיאלניזציה‪ ,‬פגיעה בתהליך הגיזום (‪ ,)pruning‬ועיכוב‬ ‫בנוירוגנזיס (‪ .) De Bellis, 8002‬הפגיעה בהתפתחות תלויה בגורמים שונים‪ :‬בשלב הספציפי בו היא‬ ‫מתרחשת (ברחם האם‪ ,‬בשלב התפתחות גזע המוח‪ ,‬או בעת ההתפתחות המואצת של הקורטקס)‪ ,‬בסוג‬ ‫הפגיעה (מיעוט חשיפה לגירויים או גירוי מכאיב כרוני) ובתדירות הפגיעה‪.‬‬ ‫נבחין בין פגיעה בהתפתחות המוחית הנובעת מהזנחה לבין פגיעה בהתפתחות המוחית הנגרמת עקב‬ ‫חשיפת הילד למצבי דחק והתעללות‪.‬‬ ‫קיימות תקופות בחיי המוח המתפתח בהן ההתפתחות תלויה ומותנית בחשיפה להשפעה סביבתית‪ .‬יש‬ ‫המכנים שלבים אלה כ‪ .experience-expectant-‬חשיפת התינוק לחוויות סביבתיות צפויות וטיפוסיות‬ ‫נועדה להבטיח המשך התפתחות והיווצרות סינפסות‪ .‬לדוגמה‪ :‬החוויות התחושתיות בקשר אם‪-‬ילד‬ ‫הנוצרות דרך מגע‪ ,‬קשר עין‪ ,‬דיבור והתייחסות אל התינוק‪.‬‬ ‫עבודות מחקר שנעשו בבעלי חיים ומעקב אחר פגיעה בגיל ילדות מדגימים כיצד היעדר גירויים סנסוריים‬ ‫מביא לכליה של התפתחותם של תפקודים ספציפיים‪ .‬ב‪ ,8979-‬הראה ‪ Hubel‬שחסימה זמנית לעין אחת‬ ‫של חתול בשלב קריטי של ההתפתחות גרמה לשינוי מבני ותפקודי בקורטקס האחראי על הראייה (קליפת‬ ‫המוח האוקסיפיטלית) ולפגיעה קבועה בראייה של אותה העין; ילדים מתחת לגיל ‪ 80-2‬עם פגם קשה‬ ‫בראייה באחת העיניים (לדוגמה‪ :‬עקב קטרקט) יישארו עם פגיעה בלתי‪-‬הפיכה ביכולת הראייה גם לאחר‬ ‫תיקון הפגם – ככל הנראה‪ ,‬עקב חסך בגירוי הוויזואלי; חירשות קשה בילדים‪ ,‬המלווה בחוסר יכולת דיבור‬ ‫עם הגדילה – כנראה עקב היעדר גירוי שמיעתי הנדרש להתפתחות השפה ואינו מגיע לאזור המוחי‬ ‫המתאים (בקליפת המוח הטמפורלית) (לסקירה‪ :‬ראה ‪.)Glaser ,2000‬‬ ‫במצבי ‪ experience-dependent‬אחרים‪ ,‬גירויים חיצונים תורמים להתפתחות מוחית‪ .‬אחד המחקרים‬ ‫המעניינים הוא על אזור המכונה "הקפל המשונן" (‪ )dentate gyrus‬בהיפוקמפוס (שקף ‪ .)1‬אזור זה‬ ‫ממשיך להתפתח לאורך שלב המתמשך מההפריה ועד בגרות‪ .‬היווצרותן של גרנולות חדשות‪ ,‬פוטנציאל‬ ‫לתאי עצב חדשים בבגרות‪ ,‬הודגם במספר סוגי יונקים ואף בפרימטים‪ .‬התפתחות ממושכת של אזור זה‬ ‫הופכת אותו לרגיש במיוחד לשינוי סביבתי‪ .‬עכברים שנחשפו לסביבה עשירה בגירויים הראו יותר נוירונים‬ ‫בהשוואה לקבוצת ביקורת‪ .‬החוקרים הבינו שהנוירונים שרדו הודות לסביבה עשירה בגירויים‪ .‬נמצא‪,‬‬ ‫שיכולת הגדילה של הגרנולות עוכבה על‪-‬ידי הורמונים (גלוקוקורטיקואידים) המופרשים מבלוטת יותרת‬ ‫הכליה‪ .‬מצבים סטרסוגניים‪ ,‬המעלים את רמות ההורמונים‪ ,‬ימנעו היווצרות תאי עצב חדשים באזור‪.‬‬ ‫עבודות דומות הדגימו‪ ,‬שמצב דחק כרוני יביא לשינוי מבני ותפקודי של ה‪dentate gyrus-‬‬ ‫(‪.(Gould E, 99‬‬ ‫עוד יש לציין‪ ,‬שתרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ‪)Selective serotonin reuptake inhibitors( SSRI‬‬ ‫נמצאו משפיעות על הפקטור הנוירוטרופי בהיפוקמפוס ועל נוירוגנזה של תאים (ממצא בעבודות שנעשו‬ ‫בעכברים) (‪ .)santarelli, 2003‬עוד הודגם‪ ,‬שפעילות גופנית משרה נוירוגנזיס – בפרט באזור ה‪-‬‬ ‫‪ dentate gyrus‬בקרב עכברים‪ ,‬אך גם בקרב בני אדם (‪.)Pereira, 2007‬‬ ‫דוגמה נוספות ל‪ experience-dependent-‬בבני אדם‪ ,‬היא חשיפת הילד לאינטראקציות רגשיות עם‬ ‫פוטנציאל לשינוי מבני פרה‪-‬פרונטלי עם השלכות התפתחותיות‪ .‬באינטראקציה עם התינוק‪ ,‬יש חשיבות‬ ‫רבה לדרך שבה ההורה המטפל מתייחס לתגובות הילד‪ ,‬ובכך מתווך רגולציה של אפקטים‪ ,‬עוררות‬ ‫והתנהגות בילד ומלמד אותו להתמודד עם תסכול‪ .‬זאת‪ ,‬לצד מיקוד הקשב‪ .‬בתינוקות אין יכולת בשלה של‬ ‫ויסות הדחפים או דרגת העוררות )‪ .(arousal‬יש קושי בתכנון הפעולה והשגתה‪ .‬פונקציות אלה‪ ,‬הנקראות‬ ‫התפקודיים הניהוליים (‪ ,)executive functions‬דורשות הבשלה של האונות הפרונטליות המתרחשת‬ ‫בסוף השנה הראשונה‪.‬‬ ‫את הקשר הראשוני אם‪-‬ילד אפשר לראות גם מהפריזמה הביולוגית‪ .‬כשהתינוק רואה את פני אמו‪ ,‬יש‬ ‫הפעלה של תאי עצב דופמינרגיים בגזע המוח‪ ,‬המשחררים חומר כימי בעל השפעה מרגיעה (אופיאטים‬ ‫אנדוגניים)‪ .‬אלה הם אנדורפינים המשרים הנאה במצבים חברתיים עתידיים והקשורים לתיאוריית‬ ‫ההתקשרות (‪.)Glaser ,2000‬‬ ‫עיקר הממצאים בתחום זה של חקר המוח מערב מספר מבנים מוחיים שנמצאו כמושפעים ממצבי דחק‬ ‫ומחשיפה להתעללות‪ .‬להלן יתוארו מבנים אלה והממצאים בעבודות המחקר השונות‪ .‬עיקר העבודות‬ ‫מתייחסות כאמור לחשיפה למצבי דחק וטראומה‪ ,‬ומיעוטן למצבי הזנחה‪.‬‬ ‫הידע הנוירוביולוגי לגבי חשיפה לדחק (‪ )stress model‬נשען על שלושה צירים עיקריים ( ‪Gunnar ,‬‬ ‫‪:)2006‬‬ ‫רובד המוח העליון‪ ,‬קליפת המוח ומבני הגרעין – האחראיים על תפקודים שכליים גבוהים – ‪A cortico-limbic level‬‬ ‫רובד המתייחס להשפעה הורמונלית של הקורטיזול על תאי העצב – ‪A neural to adrenal gland level‬‬ ‫רובד של מערכת העצבים האוטונומית והנוירוטרנסמיטורים –‬ ‫‪A hypothalamic-brainstem level‬‬ ‫ציר ראשון – ‪A cortico-limbic level‬‬ ‫המערכת הלימבית (שקף ‪)7‬‬ ‫מדובר בקבוצת מבנים הקשורים ביניהם באופן תפקודי‪ ,‬אם כי לא אנטומי‪ ,‬המערב השפעה על זיכרון‪,‬‬ ‫התנהגות‪ ,‬מצב רגשי ולמידה‪ .‬בלב המערכת נמצא ההיפותלמוס‪ .‬סביבו‪ ,‬מסודרים בצורה טבעתית המבנים‬ ‫הלימביים האחרים‪ ,‬ביניהם – התלמוס (חלק מגרעיניו‪ ,)anterior, dorsolateral :‬ההיפוקמפוס‬ ‫והאמיגדלה‪ ,‬ונתיב עצבי הנקרא ‪ fornix‬המחבר את ההיפוקמפוס לגופיף הפטמתי‪ .‬יש הכוללים במערכת‬ ‫הלימבית גם את הקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי ואת ה‪ .cingulated gyrus ant-‬אלה הם אזורי המוח‬ ‫הפלסטיים ביותר‪ .‬אזורים אלה מאחרים בהבשלתם – המיאליניזציה בהם מתרחשת לאחר גיל ההתבגרות‬ ‫ומסתיימת בגילאי ה‪!20-‬‬ ‫‪( Amygdala‬מלטינית‪ :‬שקד) – אזור הנותן משמעות רגשית למצבים אפקטיביים דוגמת חרדה והאחראי‬ ‫על תגובה‪ .‬יש לו תפקיד מרכזי בזיכרון רגשי )‪ ,(emotional memory‬בפרט נוכח חוסר בשלות של‬ ‫ההיפוקמפוס (האחראי על זיכרון קוגניטיבי‪ ,‬ולא רגשי)‪.‬‬ ‫תפקיד חשוב בהתגבשות הזיכרון ממלאים שני מתווכים הורמונליים‪ :‬נוראדרנלין ואצטיל כולין – שני‬ ‫נוירומודולטורים שרמתם נמצאה גבוהה במדידות שנעשו באמיגדלה (מצאו שהם עולים למשך כשעתיים‬ ‫בעקבות אירוע רגשי)‪ .‬אחד היעדים המחקריים הוא‪ ,‬למצוא טיפול תרופתי שיחסום את ההפעלה של‬ ‫האזור במצבי דחק – ובכך ניתן יהיה אולי למנוע התפתחות של הפרעה בתר‪-‬חבלתית (‪.)Pare, 2003‬‬ ‫לאמיגדלה תפקיד חשוב בתגובת פחד מותנית (‪ )conditioned fear response‬ותגובה אוטונומית לדחק‪.‬‬ ‫נראה‪ ,‬שמצב דחק מתמשך משפיע על אזור זה – בפרט על קידוד‪ ,‬אחסון ושליפה של זיכרונות‬ ‫טראומטיים‪ ,‬בנוסף להתנהגות תוקפנית שעלולה להופיע עקב כך‪ .‬במחקר שפורסם ב‪ 8991-‬על‪-‬ידי‬ ‫‪ ,Rauch‬נבדקו אנשים עם הפרעה בתר‪-‬חבלתית בשיטת הדמיה של ‪ .PET3 scan‬לנוכח צפייה של‬ ‫הנבדקים בתמונות הקשורות בטראומה‪ ,‬נרשמה עוררות אוטונומית‪ ,‬עלייה בזרימה הדם באמיגדלה‬ ‫הימנית‪ ,‬בקורטקס הפרונטלי והטמפורלי ובקורטקס הוויזואלי מימין‪ .‬באותו זמן‪ ,‬אזור ברוקה – האחראי על‬ ‫הדיבור (נמצא בקורטקס הפרונטלי) בהמיספרה השמאלית – היה "מכובה"‪ ,‬כלומר לא קיבל אספקת דם‬ ‫מוגברת‪ .‬מחקר זה יכול להדגים את חוסר היכולת "לדבר את החוויה הטראומטית"‪ ,‬המוכר מטיפול‬ ‫באנשים עם הפרעה בתר‪-‬חבלתית נוכח היזכרות באירוע הטראומטי וחווייתו מחדש בדמיון‪.‬‬ ‫אותה קבוצה פרסמה מחקר נוסף (‪ ,)Shin, 2005‬הבודק בעזרת ‪ fMRI‬את תגובת האמיגדלה והקורטקס‬ ‫הפרה‪-‬פרונטלי המדיאלי לפנים מפוחדות בקרב גברים עם הפרעה בתר‪-‬חבלתית לעומת קבוצת ביקורת‪.‬‬ ‫‪ )positron emission tomography ( 3‬בודק את זרימת הדם ומטבוליזם בעזרת הזרקה של חומר רדיואקטיבי דוגמת חמצן‬ ‫מסומן או גלוקוז*‪ ,‬ועוקב אחר צריכת החומר באזורי מוח שונים אל מול מטלות משתנות‪ .‬מערב קרינה‪.‬‬ ‫עבודה זו הדגימה שוב קשר של הדדיות בין שתי הסטרוקטורות המוחיות הללו‪ .‬הממצאים תומכים בכך‪,‬‬ ‫שהפרעה בתר‪-‬חבלתית עקב התעללות בילדות תתבטא בתת‪-‬תגובתיות של הקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי‬ ‫המדיאלי ובתגובת‪-‬יתר של האמיגדלה (‪ .) Shin , 8002 ; De Bellis, 2005‬ההשערה היא‪ ,‬שלנוכח‬ ‫הזנחה מתמשכת בגיל הילדות יש הפעלה כרונית של האמיגדלה ופגיעה בהתפתחות הקורטקס הפרה‪-‬‬ ‫פרונטלי – דבר הגורם לפגיעה בוויסות רגשי והתנהגותי‪ ,‬כולל שליטה באימפולסיביות‪ .‬יש מיעוט עבודות‬ ‫הדמיה בילדים הנחשפים להתעללות כדי לאשש השערה זו‪.‬‬ ‫השלוחות מהאמיגדלה לאזור הקפל התת‪-‬טמפורלי ( ‪( )superior temporal gyrus‬שקף ‪ ,)2‬לתלמוס‬ ‫ולקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי נחשבות כיום הבסיס העצבי ליכולת האנושית להבין ולפרש את כוונת ורגשות‬ ‫הזולת‪ ,‬קרי‪ .theory of mind ,‬באזור של הקפל התת‪-‬טמפורלי נמצאים אזורי ברודמן‪ ,‬ובהם הקורטקס‬ ‫האודיטורי הראשוני‪ ,‬האחראי על קליטת הצליל‪ ,‬ואזור ורניקה‪ ,‬האחראי על פירוש ופיענוח הדיבור כך‬ ‫שייתן משמעות לשפה‪.‬‬ ‫בפרימטים נמצא שאזור זה מעורב בזיהוי הבעות פנים‪ .‬במחקר שבדק בעזרת ‪ fMRI‬אנשים שנתבקשו‬ ‫לבצע מטלה הדורשת אינטליגנציה רגשית נמצא‪ ,‬שהסטרוקטורות המעורבות כללו את האמיגדלה‪ ,‬הקפל‬ ‫התת‪-‬טמפורלי והקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי (‪ .)De Bellis, 2005‬נראה‪ ,‬שלאזור הקפל התת‪-‬טמפורלי יש‬ ‫תפקיד חשוב בעיבוד חרדה ובוויסות פעילות האמיגדלה‪ .‬בילדים עם הפרעה פוסט‪-‬טראומטית על רקע‬ ‫הזנחה מגלים נפח גדול יותר של סטרוקטורה זו‪ .‬לא ברור הרקע לכך‪ .‬הנחת החוקרים היא‪ ,‬שתהליך‬ ‫הגיזום (‪ )prunning‬של תאי העצב באזור לא התרחש באופן מותאם‪ ,‬ולכן הוא גדול יותר בממדיו ולא יעיל‬ ‫בתפקודו (‪.)De Bellis, 2002‬‬ ‫‪( Hippocampus‬מיוונית‪ :‬סוסון ים‪ ,‬על שם צורתו‪)hippos = horse, campos = monster .‬‬ ‫ממוקם באונה הרקתית (טמפורלית) האמצעית‪ .‬אחראי על היווצרות זיכרונות‪ ,‬תפיסה ולמידה מרחבית‬ ‫(יכולת ניווט)‪ ,‬ועל דפוס התנהגות נמנעת (‪ .)behavior inhibition‬לאזור זה יש חשיבות בהפרעות חרדה‪,‬‬ ‫פאניקה בפרט‪.‬‬ ‫עם ההבשלה המוחית‪ ,‬אחסון הזיכרון משתנה מזיכרון חושי‪-‬חוויתי לזיכרון מילולי עם ייצוגים סימבוליים‪.‬‬ ‫ההיפוקמפוס השמאלי קשור‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬בזיכרון ורבלי‪ ,‬בעוד שהימני קשור בזיכרון ויזואלי‪ .‬בהיפוקמפוס‬ ‫יש ריכוז גבוה של קולטנים (רצפטורים) לגלוקוקורטיקואידים‪ .4‬נמצא‪ ,‬שתאי העצב של ההיפוקמפוס‬ ‫מושפעים מרמות גבוהות של קורטיזול (עליו יפורט בהמשך) – הגורמות להרס ולניוון תאיו‪ .‬חשיפה קצרה‬ ‫לרמה גבוהה של קורטיזול מביאה לפגיעה בתאי העצב בהיפוקמפוס – שהיא הפיכה‪ .‬חשיפה ממושכת‬ ‫תביא למות התאים‪ .‬עוד נראה‪ ,‬שקורטיזול גבוה הופך את תאי העצב בהיפוקמפוס לרגישים יותר‬ ‫להשפעת "איומים" שונים אליהם חשוף המוח‪ ,‬קרי היעדר חמצן (היפוקסיה)‪ ,‬רמה נמוכה של גלוקוז‬ ‫‪4‬‬ ‫גלוקוקורטיקואידים הם הורמונים המופרשים מבלוטת יותרת הכליה‪ .‬הם מזרזים הפיכה של חלבונים לפחמימות וניצול‬ ‫שומנים‪ .‬הקורטיזול הוא ההורמון הרלוונטי לענייננו‪.‬‬ ‫(היפוגליקמיה)‪ ,‬טראומה מכנית‪ ,‬רעלנים ואפילפסיה (‪ .)Glaser, 2000‬מחקר בחולדות הראה‪ ,‬שעלייה‬ ‫בהפרשת הגלוקוקורטיקואידים גרם לָאבדן תאי עצב בהיפוקמפוס‪.‬‬ ‫במחקר שפורסם ב‪ ,8992-‬הדגים ‪ Bremner‬שבקרב נשים הסובלות מהפרעה בתר‪-‬חבלתית בעקבות‬ ‫אונס‪ ,‬נפח ההיפוקמפוס קטן יותר ב‪ 89%-‬בהשוואה לקבוצת ביקורת‪ .‬עבודות מאוחרות יותר‪ ,‬כולל‬ ‫בילדים‪ ,‬לא הצליחו לשחזר ממצא זה‪.‬‬ ‫בעבודה שהתפרסמה ב‪ ,8001-‬נבדקו ‪ 18‬ילדים (בגיל ממוצע ‪ )12-11‬עם הפרעה בתר‪-‬חבלתית‪ ,‬לעומת‬ ‫‪ 888‬ילדים בקבוצת ביקורת‪ .‬בעבודה זו נמצא‪ ,‬שההיפוקמפוס גדול יותר בקרב הקבוצה הפגועה‪ ,‬בפרט‬ ‫בכמות נפח החומר הלבן‪ .‬לא נמצא שינוי בנפח החומר האפור‪ .‬נפח ההיפוקמפוס נמצא בקורלציה חיובית‬ ‫למשך הטראומה וכן לבעיות התנהגות (‪.)Tupler, 2006( (externalizing behaviors‬‬ ‫ואילו ב‪ ,8007-‬התפרסמה עבודה של ‪ Carrion‬בקרב ‪ 82‬ילדים שסבלו מהפרעה בתר‪-‬חבלתית עקב‬ ‫חשיפה למצבים טראומטיים שונים של התעללות‪ .‬נמצא‪ ,‬שחומרת התסמינים‪ ,‬בפרט העוררות‬ ‫הפיזיולוגית‪ ,‬הייתה בקורלציה עם רמת קורטיזול גבוהה ונפח היפוקמפוס ימני קטן‪.‬‬ ‫רמת קורטיזול גבוהה‪ ,‬היפוקמפוס וזיכרון – ילדים אסטמטיים המקבלים טיפול תרופתי בפרדניזון‬ ‫(סטרואיד) מראים ירידה ביכולת הזיכרון הוורבלי‪ .‬מבוגרים בריאים שקיבלו טיפול בדקסמטזון הראו ירידה‬ ‫בזיכרון ההצהרתי ( ‪.)Glaser, 2000( (explicit declarative memory‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬קשה לדעת אם השינויים הנצפים בגודל ההיפוקמפוס מאפיינים את ההפרעה הפוסט‪-‬טראומטית‬ ‫או מייצגים פגיעות ראשונית טרם הטראומה‪ ,‬או ממצאים הקשורים בתהליכי מוח אחרים שאינם קשורים‬ ‫ישירות בהתפתחות ההפרעה הפוסט‪-‬טראומטית‪ .‬ייתכן שמדובר במחלה ממושכת‪ ,‬דוגמת דיכאון נלווה‪ ,‬או‬ ‫בחשיפה לחומר – כמו שימוש באלכוהול‪.‬‬ ‫מחקר מעניין שנערך במבוגרים‪ ,‬השווה בין תאומים שאחד מהם נחשף לטראומה (בזמן מלחמת וייטנאם)‪.‬‬ ‫במחקר נמצא‪ ,‬שהיפוקמפוס קטן יחסית היה גם אצל התאום שלא נחשף לטראומה‪ ,‬וכי לא היה הבדל‬ ‫בגודל ההיפוקמפוס בין שני התאומים לאחר המלחמה )‪ .(Gilbertson, 2002‬לדעת החוקרים‪ ,‬קיימת‬ ‫פגיעות לפתח הפרעה בתר‪-‬חבלתית בקרב אוכלוסייה שההיפוקמפוס של פרטיה קטן מלכתחילה (ממצאים‬ ‫שלא נתמכים במחקרים אחרים)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬המחקר של אזור מוחי זה מגלה תוצאות שונות‪ ,‬לעתים סותרות‪ .‬דומה כי אין עדיין הבנה מספקת‬ ‫לגבי הממצאים‪ ,‬וקשה להבין אם הממצאים הם תוצאה של מצב דחק‪ ,‬או שמא היוו פגיעות מולדת לפתח‬ ‫הפרעה לאחר חשיפה לטראומה‪.‬‬ ‫‪( Corpus Callosum‬בעברית‪ :‬כפיס המוח) – אזור המשמש להעברת מידע בין שתי ההמיספרות‪ .‬לנוכח‬ ‫מצב דחק וחוסר בשלות של אזור זה בילדים צעירים (עקב מיאליניזציה לא מושלמת)‪ ,‬עלול להיות מושפע‬ ‫תהליך האינטגרציה של המיספרות המוח ועיבוד מידע מהיר יותר באחת ההמיספרות‪ .‬המשמעות של‬ ‫ממצא זה אינה ברורה‪ .‬ביטוי ותחושה של רגשות (בעיקר שליליים‪ ,‬כמו עצב) מתרחשים ככל הנראה‬ ‫בהמיספרה הימנית‪ ,‬למרות שיש המקשרים את כל הטווח הרגשי להמיספרה הימנית‪ .‬קיימת תמימות‬ ‫דעים‪ ,‬שהיכולת לזהות ולהבין את הרגש תלויה באינטראקציה שבין שתי ההמיספרות‪ .‬מחקר שבדק‬ ‫שינויים מבניים של המוח בקרב קופי רזוס (‪ )Macaca mulatta‬שהופרדו מאימותיהם בגיל חודשיים‬ ‫(הקופים הושמו בכלובים מבודדים והיה להם קשר עם המטפלים‪ ,‬אך לא עם קופים אחרים)‪ ,‬לעומת קבוצת‬ ‫ביקורת‪ ,‬מצא שהקופים שהופרדו הראו ירידה בגודל הקורפוס קלוזום (‪ )midsagital‬וירידה בנפח החומר‬ ‫הלבן באזורים פריאטליים ופרה‪-‬פרונטלים (‪ .)Sanchez, 1998‬במבחנים קוגניטיביים מורכבים הקופים‬ ‫שהופרדו שגו יותר‪ ,‬בהשוואה לקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫להבדיל‪ ,‬מחקר שנערך בילדים מאושפזים במחלקה פסיכיאטרית והשווה בין ילדים שעברו טראומה מינית‬ ‫לקבוצת ביקורת בקרב המאושפזים‪ ,‬מצא ירידה בנפחו של החלק האמצעי (‪ )middle portion‬של הקורפוס‬ ‫קלוזום בקרב ילדים שנפגעו‪ .‬הממצאים בלטו יותר בבנים לעומת בנות‪ .‬ממצאים אלה חזרו ונמצאו במחקר‬ ‫נוסף‪ ,‬שבו נמצאה קורלציה בין סימפטומים של תסמינים בתר‪-‬חבלתיים וגודל החדרים‪ ,‬נפח מוח קטן יותר‬ ‫וקורפוס קלוזום קטן יותר‪ .‬הם מצאו קורלציה בין משך ההתעללות וגיל צעיר של התחלת הפגיעה לנפח‬ ‫מוח קטן יותר (‪.)De Bellis ,8002‬‬ ‫ואי אפשר מבלי להתייחס לחוקרים מתחום הנוירופסיכואנליזה‪ ,‬מיסודו של מרק סולמס‪ ,‬שבהתייחס‬ ‫לפגיעה בתפקידו של הקורפוס קלוזום כותבים שייתכן שמצב זה‪ ,‬שבו אין תקשורת טובה בין שתי‬ ‫ההמיספרות‪ ,‬משמש כהגנה (למניעת הצפה של תכנים קשים)‪ ,‬אך יכול לגרום גם לקונפליקט אינטרה‪-‬‬ ‫פסיכי (לסקירה‪ :‬ראה ‪.)Weber, 8009‬‬ ‫‪( – Prefrontal cortex‬שקף ‪)9 ,01‬‬ ‫נמשיך בשפת הנוירופסיכואנליזה – "אם האמיגדלה מזוהה עם ה‪ ,Id-‬אזי הקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי מזוהה‬ ‫עם ה‪.)Diseth 2005( "Ego‬‬ ‫הקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי אחראי על פונקציות ניהוליות כמו תכנון התנהגות‪ ,‬קבלת החלטות‪ ,‬ויסות רגשות‬ ‫והתנהגות‪ ,‬קשב וזיכרון מידי (‪ .)working memory‬הוא משופעל לנוכח מצב חדש או מצב דחק‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫לנוכח דחק חמור‪ ,‬עלול להתרחש "כיבוי" של העיכוב הפרונטלי על המערכת הלימבית‪ ,‬דבר שהודגם‬ ‫באמיגדלה במבוגרים שעברו פגיעה בילדותם ( ‪ .)De Bellis,8002‬ה‪ ,Ant. Cingulated cortex -‬מבנה‬ ‫בקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי המדיאלי‪ ,‬נמצא מעורב ב"כיבויה" של תגובת חרדה מותנית‪( .‬שקף ‪)88‬‬ ‫בילדים ומתבגרים אחרי התעללות נמצא איבוד של תאי עצב באזור זה‪ ,‬בשיטת בדיקה על‪-‬ידי ‪.MRS5‬‬ ‫ההשערה היא‪ ,‬שהזנחה משמעותית בילדות מביאה לפגיעה בהתפתחות האזורים של הקורטקס הפרה‪-‬‬ ‫פרונטלי ובתפקודים הביצועיים – דבר שיביא לפגיעה בקשב‪ ,‬לקשיי התמקדות‪ ,‬ולירידה בהישגים לימודיים‬ ‫בילדים אלה‪ .‬דיספונקציה של הקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי עומדת בבסיסן של הפרעת קשב והיפראקטיביות‪.‬‬ ‫מאפיינים המשותפים להפרעת קשב והיפראקטיביות ולהפרעה בתר‪-‬חבלתית והפרעות התנהגות יכולים‬ ‫לגרום לאבחנה שגויה‪ .‬כך לדוגמה‪ ,‬אימפולסיביות‪ ,‬היפראקטיביות‪ ,‬תזזיתיות ופגיעה בקשב יכולים לנבוע‬ ‫מהפרעת קשב‪ ,‬אך גם להתבטא אצל ילד הנחשף להתעללות‪ .‬לכן‪ ,‬מתקשה הילד להתרכז בבית הספר‪,‬‬ ‫נמצא באי‪-‬שקט‪ ,‬והוא כעסן וחשדן כלפי אחרים (סקירה ב‪.)Weinstein ,8000-‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬הממצאים המקובלים היום בעבודות השונות מראים שלנוכח התעללות בילדות‪ ,‬פועל הקורטקס‬ ‫הפרה‪-‬פרונטלי בתת‪-‬תגובתיות והאמיגדלה נמצאת בפעילות יתר‪.‬‬ ‫הקשר בין חסך אימהי לפגיעה בפונקציות הניהוליות (אקזקוטיביות)‬ ‫עבודותיו המקוריות של ‪ ,Harlow‬משנות ה‪ 70-‬של המאה הקודמת‪ ,‬הראו את חשיבות הקשר בגיל הינקות‬ ‫בהתפתחותם של פרימטים‪ ,‬דוגמת קופי רזוס שגודלו בבידוד בשלושת החודשים הראשונים לחייהם‪.‬‬ ‫קופים אלה היו אנורקטיים ונדרשה האכלה כפויה כדי שישרדו‪ .‬עם זאת‪ ,‬בבגרותם הם הסתגלו לסביבתם‬ ‫ולא נראו שונים מקופים אחרים‪ .‬זאת‪ ,‬להבדיל מקופי רזוס שבודדו בששת החודשים הראשונים לחייהם‪,‬‬ ‫אשר לא הראו יכולת שיקום‪ ,‬גילו התנהגות אוטיסטית (תנועות סטריאוטיפיות‪ ,‬מציצה כפייתית שלא‬ ‫למטרת אכילה‪ ,‬ופגיעה עצמית בהגיעם לבגרות)‪ ,‬בבגרותם לא ידעו לזהות רמזים חברתיים‪ ,‬התקשו‬ ‫ביחסים חברתיים‪ ,‬גילו חרדה רבה ותוקפנות‪ ,‬וכן התנהגות מינית חריגה‪ .‬הפרעות אלה היו בעצמה חמורה‬ ‫יותר כשהבידוד נמשך שנה‪ .‬קופים אלה לא הראו יכולת משחק ואקספלורציה‪ .‬הם גילו התנהגות חרדתית‬ ‫בעצמה קיצונית‪ .‬קופים אלה גילו שיתוק לנוכח תוקפנות מצד קופים אחרים‪ ,‬ולכן סבלו מפציעות חמורות‪.‬‬ ‫כשהשוו תפקודים של קופים שגודלו בסביבה עם חסך בגירויים לעומת קופים בסביבה מעושרת גירויים‪,‬‬ ‫גילו שבתפקודים כמו מיון‪ ,‬אבחנה ולימוד לא היה הבדל בין הקבוצות‪ ,‬אך בתפקודים שדרשו פתרון בעיות‬ ‫מורכב שעירב תפקודים ניהוליים‪ ,‬הצליחו יותר קופים שגודלו בסביבה מועשרת (לסקירה‪8999, 2005 :‬‬ ‫‪.)De Bellis,‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ – Magnetic resonance spectroscopy‬בודק פעילות עצבית בעזרת סמנים‪ .‬שיטה בטוחה‪.‬‬ ‫ציר שני – ‪A neural to adrenal gland level‬‬ ‫קורטיזול – (שקף ‪ )88‬קורטיזול הוא גלוקוקורטיקואיד המופרש מקליפת האדרנל כתגובה ל‪ACTH-‬‬ ‫)‪ (Adrenocorticotrophic hormone‬היפופיזרי‪ .‬במצב נורמלי – יש שינוי לאורך שעות היום ברמתו בדם‪,‬‬ ‫כשרמתו גבוהה ביותר בבוקר ויורדת בשעות אחר‪-‬הצהריים‪ .‬הפרשתו מווסתת בהיזון חוזר שלילי דרך ציר‬ ‫ה‪( HPA-‬ציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל)‪.‬‬ ‫(שקף ‪ )82‬פחד‪ ,‬שהוא תגובה נורמטיבית למצב סיכון או חוויה טראומטית‪ ,‬גורם להפעלה של ציר ה‪-‬‬ ‫‪ .HPA‬גירוי של ציר זה דרך התלמוס‪ ,‬המערכת הלימבית או דרך אזור שנקרא ‪ ,locus ceruleus‬מפעיל‬ ‫את תגובת הדחק‪ locus ceruleus .‬הוא גרעין בגזע המוח (בלטינית שמו "החתיכה הכחולה" – על שום‬ ‫צבעו)‪ .‬בגרעין זה יש את ריכוז הנוראפינפרין הגבוה ביותר במוח‪ .‬נוראפינפרין הוא הנוירוטרנסמיטר (מוליך‬ ‫עצבי) העיקרי של מערכת העצבים הסימפתטית הפריפרית‪ ,‬בעוד שאפינפרין הוא ההורמון העיקרי‬ ‫המופרש ביונקים מבלוטת יותרת הכליה (האדרנל)‪ .‬שני ההורמונים הללו‪ ,‬שהם קתכולאמינים‪ ,‬אחראים על‬ ‫ויסות של תגובות פיזיולוגיות שונות‪ ,‬ביניהן – גירוי ועיכוב של שרירים חלקים בגוף‪ ,‬ויסות קצב הלב‪,‬‬ ‫תהליכים מטבוליים ואנדוקריניים ועוד‪.‬‬ ‫תגובה מידית למצב דחק מערבת שחרור של נוירוטרנסמיטורים‪ 6‬במוח‪ ,‬ובהם – דופאמין‪ ,‬נוראפינפרין‪,‬‬ ‫סרוטונין ואצטילכולין‪ .‬יש גירוי של ההיפותלמוס‪ ,‬ההיפופיזה והאדרנלים לשחרור קורטיזול‪ .‬הקורטיזול‬ ‫והקתכולאמינים משמשים בתהליך הרגולציה של הדחק‪ .‬הקורטיזול מעלה את רמת הגלוקוז בדם‪ ,‬החשוב‬ ‫לצורכי הגוף המתעורר למנגנון של ‪ .Fight or Flight‬רמות קורטיזול גבוהות נמצאו קשורות לירידה בנפח‬ ‫של בלוטת התימוס‪ ,‬למות נוירונים ולאטרופיה של ההיפוקמפוס‪ ,‬וכן לירידה ברמות לימפוציטים בדם‪ .‬בין‬ ‫תפקידיו‪ ,‬נמנים גם עלייה ברמת הגלוקוז במחזור הדם והקהיית תגובת החרדה ממצב הדחק‪ .‬לקורטיזול‬ ‫יש תפקיד בסיום תגובת הדחק הפיזיולוגית ובהחזרת המערכת לשיווי משקל‪ ,‬ובכך במניעת נזק נוסף‬ ‫הנובע ממצב הדחק‪.‬‬ ‫אדרנלין נמצא כמשחק תפקיד חשוב בהתגבשותו של זיכרון מאיים‪ .‬ייתכן שרמת קורטיזול נמוכה לא‬ ‫מאפשרת מענה ולא מעכבת את הקיבוע של הזיכרון הטראומטי ( ‪ .)Yehuda ,8002‬ישנם ממצאים‬ ‫סותרים לגבי רמות קורטיזול שנמדדו בקרבנות טראומה‪ .‬אחת הסברות (רחל יהודה) היא‪ ,‬שהמוקד אינו‬ ‫ברמת ההורמון הגבוהה‪ ,‬כי אם ברגישות גבוהה יותר של הקולטנים לגלוקוקורטיקואידים בהיפופיזה‬ ‫ובמספר גבוה יותר שלהם (‪ – )upregulating‬דבר שהופך אותם לרגישים יותר למשוב של הקורטיזול‪.‬‬ ‫ברוב המחקרים נמצא‪ ,‬שרמות קורטיזול בהפרעה בתר‪-‬חבלתית הן נמוכות יותר לעומת קבוצות‬ ‫פסיכיאטריות אחרות וביקורת‪ .‬גלזר (‪ ,)8000‬מפרשת ממצאים אלה באוכלוסיות ילדים שנחשפו להזנחה‬ ‫וטראומה כמשוב שלילי מוגבר על ציר ה‪ .HPA-‬ייתכן שהציר לא מגיב היטב למצבי דחק עקב היכרות עם‬ ‫מצבים אלה מעברו של הילד (הביטואציה‪ ,‬התרגלות המערכת)‪ ,‬וייתכן שזה מהווה אף הגנה מסוימת‬ ‫‪ 6‬נוירו = עצבי; טרנסמיטור = מעביר‪" .‬מוליך עצבי" – הורמון המיוצר בתאי עצב ומשוחרר אל המרווח הסינפטי‪ .‬נקשר‬ ‫לקולטנים בתאי המטרה‪ ,‬וכך מועבר המידע הכימי מתא העצב לתא הקולט‪.‬‬ ‫למערכת העצבים של הילד‪ .‬עבודות אחרות הדגימו רמה גבוהה של קורטיזול בילדים שעברו התעללות‪.‬‬ ‫אחת הסברות היא‪ ,‬שממצאים אלה נובעים מחוסר בשלות של ציר ה‪ HPA-‬בילדים‪ .‬לא ידוע אם רמות‬ ‫נמוכות של קורטיזול בנבדקים הם ממצא מולד או נובעים מהטראומה‪ .‬ההנחה הרווחת היום היא עדיין‪,‬‬ ‫שפוסט‪-‬טראומה מאופיינת בעלייה ברמת הקורטיזול ובפעילות ציר ה‪.HPA-‬‬ ‫הנחה נוספת היא שאוכלוסיה זו‪ ,‬של אנשים המגלים תסמינים בתר‪-‬חבלתיים‪ ,‬מורכבת למעשה ממספר‬ ‫תת‪-‬קבוצות עם שוני נוירואנדוקריני‪ .‬לכן‪ ,‬לא כולם יתאימו לאותו המודל‪ .‬אחת מהקבוצות מאופיינת ברמה‬ ‫נמוכה של קורטיזול מלכתחילה‪ ,‬למעשה מלידה‪ ,‬ייתכן על רקע של ‪ .Parental PTSD‬רחל יהודה נותנת‬ ‫כדוגמה את המאפיינים של דור שני לשואה‪ ,‬ובמחקרים עכשוויים – את הפרופיל הנוירואנדוקריני של‬ ‫תינוקות שנולדו לאימהות שפיתחו הפרעה בתר‪-‬חבלתית לאחר פיגועי ה‪ 88-‬בספטמבר במגדלי התאומים‬ ‫בניו‪-‬יורק‪ ,‬שעה שהיו בהיריון‪ .‬נמצא‪ ,‬שאצל תינוקות לאימהות עם ההפרעה יש באופן מובהק רמת‬ ‫קורטיזול נמוכה יותר בגיל שנה‪ .‬הקורלציה הגבוהה ביותר הייתה לחשיפה בזמן הטרימסטר השלישי‬ ‫להיריון‪ .‬רמת הקורטיזול אצל האימהות עם ההפרעה הייתה נמוכה יותר בהשוואה לאימהות ללא הפרעה‬ ‫בתר‪-‬חבלתית ( ‪.)Yehuda ,8002‬‬ ‫השפעתו על התינוק של דחק במהלך ההיריון הודגמה בעבודה קנדית (‪ ,)Laplane, 2004‬אשר בדקה את‬ ‫השפעתו של אסון טבע שאירע בשנת ‪ 8992‬בקוויבק‪ ,‬עת סופת שלגים שנמשכה ארבעה ימים וכללה‬ ‫הפסקת חשמל ונתק טלפוני‪ ,‬גרמה למותם של קרוב ל‪ 20-‬איש‪ .‬החוקרים עקבו אחר קבוצת נשים הרות‬ ‫והילדים שנולדו להן (‪ 22‬ילדים)‪ .‬המעקב היה באמצעות מבחני ביילי (יכולת אינטלקטואלית) ומבחן ליכולת‬ ‫שפתית שנערכו בגיל שנתיים‪ :‬הודגמה קורלציה בין רמת מצוקה אימהית גבוהה ליכולת נמוכה יותר‬ ‫בתפקוד האינטלקטואלי והשפתי של הילדים בגיל שנתיים‪ .‬ההשפעה הניכרת ביותר הייתה בטרימסטר‬ ‫הראשון והשני להיריון‪.‬‬ ‫ציר שלישי – ‪A hypothalamic-brainstem level‬‬ ‫מערכת העצבים האוטונומית (שקף ‪ – )89‬תפקידה לשמש כמערכת בקרה והגנה על הגוף‪ ,‬לצורך‬ ‫שמירת שיווי המשקל – ההומיאוסטזיס של הגוף‪ .‬מערכת זו מתפקדת ללא מודעות‪ ,‬שליטה או תחושה של‬ ‫האדם (קרי‪ ,‬המוח הגבוה)‪ ,‬אם כי יש יכולת רצונית מסוימת‪ ,‬כמו היכולת לשלוט בנשימה ובטונוס‬ ‫השרירים‪ .‬בזמן חשיפה למצב דחק‪ ,‬מגיבה המערכת האוטונומית בגיוס הגוף ללחימה‪ ,‬מנוסה או קפיאה‬ ‫של האדם במקומו ( ‪ .)Fight, Flight or Freeze‬המערכת בנויה על שני צירים שתפקידם הופכי‪ ,‬או יותר‬ ‫נכון‪ ,‬משלים האחד את רעהו (‪ – )complementary‬אם תרצו‪ ,‬כמו דוושת הגז ודוושת הברקס‪ :‬המערכת‬ ‫הסימפתטית נכנסת לפעולה כשיש צורך בתגובה מהירה )‪ ,)Fight, Flight‬והמערכת הפרה‪-‬סימפתטית‬ ‫כשאין צורך בתגובה כזו (‪.)rest& digest‬‬ ‫לנוכח דחק יש עלייה בטונוס הסימפתטי וירידה בהפעלה פרה‪-‬סימפתטית‪ ,‬ומכאן שינויים בקצב הלב‪ ,‬לחץ‬ ‫הדם והנשימה‪ .‬יש הרחבה של האישון‪ ,‬כדי שיותר אור ייכנס לעין והראייה תתחדד‪ ,‬ואילו הדם מוזרם‬ ‫למערכת השלד – ולא למעי ולעור‪ .‬כל זאת‪ ,‬כדי לעזור לגוף להסתגל לדרישתה החדשה של הסביבה‪.‬‬ ‫לאחר שגורם הדחק חלף חוזרת המערכת לשיווי המשקל הקודם‪ ,‬דבר שלא מושב על כנו בהפרעה פוסט‪-‬‬ ‫טראומטית – אז ההומיאוסטזיס הפיזיולוגי לא חוזר לנורמה והמערכת נשארת דרוכה‪ .‬המערכת‬ ‫הסימפתטית פועלת בעזרת נוראדרנלין (המופרש מקצוות העצבים) ואדרנלין (המופרש מבלוטת יתרת‪-‬‬ ‫הכליה)‪ .‬תגובת המערכת הסימפתטית (דרך אדרנלין ונוראדרנלין) היא תוך שניות‪ .‬זאת‪ ,‬להבדיל‬ ‫מקורטיזול‪ ,‬המופרש תוך דקות ומשפיע תוך שעות‪.‬‬ ‫תפקיד המערכת הפרה‪-‬סימפתטית הוא בחזרה לשיווי המשקל – היא מאטה את קצב הלב‪ ,‬מחזירה את‬ ‫מערכת העיכול לתפקוד פעיל ומזרימה דם לעור‪ .‬פרי מתאר‪ ,‬שלנוכח מצב מבהיל וחוסר אפשרות לברוח‬ ‫ילדים צעירים פונים לדיסוציאציה ומטים את הקשב מהמציאות המקיפה‪ .‬המסלול המוצע הוא דרך הפעלת‬ ‫עצב הוואגוס‪ ,‬שמוריד את קצב הלב ולחץ הדם‪ .‬לנוכח גירוי רגשי עוצמתי‪ ,‬יכולה הפעלת עצב הוואגוס‬ ‫להביא לעתים להתעלפות הנובעת מהורדה חדה של לחץ הדם (‪.)Diseth, 2005; Perry, 1998‬‬ ‫נוירוטרנסמיטורים – יש יותר מ‪ 20-‬נוירוטרנסמיטורים במערכת העצבים המרכזית‪ .‬הנחקרים ביותר הם‪:‬‬ ‫אדרנלין‪ ,‬נוראדרנלין‪ ,‬דופאמין וסרוטונין‪.‬‬ ‫במספר עבודות‪ ,‬נמדדה רמת המטבוליטים (תוצרי הפירוק) של חלק מהורמונים אלה לאחר התעללות‬ ‫ופגיעה מינית‪ .‬נמצאו רמות גבוהות של קתכולאמינים (אדרנלין‪ ,‬נוראדרנלין ודופאמין) במערכת הדם‪.‬‬ ‫מבחנים נוירו‪-‬פיזיולוגיים נוספים הביאו את החוקרים לאפיין פרטים בקבוצה זו כבעלי מערכת סימפתטית‬ ‫עם פעילות יתר (‪.)De Bellis 8999,8002‬‬ ‫מערכת הסרוטונין מופעלת אף היא בשעת דחק‪ .‬לסרוטונין תפקיד חשוב בוויסות רגשות‪ ,‬אגרסיה‬ ‫ואימפולסיביות‪ .‬רמות נמוכות של תפקוד מערכת הסרוטונין נמצאו בהתנהגויות אובדניות ואימפולסיביות‬ ‫בקרב ילדים‪ ,‬מתבגרים ומבוגרים‪ .‬בפרימטים שנחקרו במצבי דחק מתמשכים‪ ,‬נמצאה רמת סרוטונין נמוכה‬ ‫בקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי‪ .‬סבורים‪ ,‬שריקון המאגרים של סרוטונין קשור למצב של פגיעה ביכולת לוויסות‬ ‫התנהגותי ולמצבים של חוסר אונים נלמד‪ ,‬כשאין אפשרות לבחור בדרך מילוט לנוכח דחק (‪De 8002‬‬ ‫‪.)Bellis,‬‬ ‫סיכום‬ ‫חשיפה להתעללות בגיל הילדות עלולה להביא להשלכות חמורות על המשך התפתחותו של הילד מבחינה‬ ‫רגשית‪ ,‬גופנית וקוגניטיבית‪ .‬גורמים שונים משחקים תפקיד במרחב זה‪ ,‬ביניהם‪ :‬דפוסיו של הילד‪ ,‬סגנון‬ ‫התקשרות‪ ,‬טמפרמנט‪ ,‬תורשה מולדת‪ ,‬דפוסי המשפחה ועוד‪ .‬חלק מהגורמים משמשים כגורמי חוסן‪ ,‬וחלקם‬ ‫כגורמי סיכון וחולשה‪ .‬גורמים אלה מהווים מתווכים (‪ )moderators‬להמשך התפתחות תקינה‪ ,‬או לחלופין‪,‬‬ ‫להתפתחותה של פתולוגיה‪ .‬חשיפה בגיל הילדות למצב מתמשך של הזנחה או למצבי סיכון ודחק עלולה‬ ‫להביא לשינוי פיזיולוגי שלו השלכות ארוכות טווח‪ .‬בפרק זה‪ ,‬ניסיתי להתחקות אחר המסלולים המוכרים כיום‬ ‫בהתפתחות המוח‪ ,‬בפרט אחר השינוי המוחי בעקבות התעללות וטראומה בגיל ילדות‪ .‬גוף הידע שנסקר‬ ‫במאמר חולק לממצאים מחקריים בשלושה צירים עיקריים‪ :‬השפעות על אחסון הזיכרון‪ ,‬לצד הפעלה של‬ ‫רגשות עצמתיים המאפיינת את המערכת הלימבית; שינויים הורמונליים בציר היפופיזרי‪-‬אדרנלי המשפיעים‬ ‫על תפקוד מערכות גוף שונות לנוכח דחק‪ ,‬אך המושפעים גם בימי שגרה; שינויים במערכת האוטונומית‬ ‫המערבת תגובות מידיות לדחק‪ ,‬לצד מצבי דיסוציאציה לנוכח היעדר איזון תקין של מערכת זאת‪ .‬התערבות‬ ‫טיפולית מוקדמת יכולה להציע ניסיון למנוע פגיעה בלתי הפיכה במערכת העצבים המתפתחת‪ .‬בתחום זה‬ ‫של חקר המוח עדיין רב הוא הנסתר על הנגלה‪ ,‬בפרט ביכולת ההשפעה של גישות טיפוליות שונות‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬לאור היכולות המוצפנות במערכת העצבים‪ ,‬נראה שקיים פוטנציאל גדול לתיקון ולהתפתחות‪.‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫'ילדים בישראל ‪ – '8007‬השנתון הסטטיסטי‪ ,‬המועצה הלאומית לשלום הילד‪.‬‬ ‫‪Baddeley, A., (2003). Working memory: looking back and looking forward. Nat‬‬ ‫‪Rev Neurosci,4,829-39‬‬ ‫‪Bryant, RA, Felmingham, K, Whitford, TG, Kemp, A, Hughes, G, Peduto, A,‬‬ ‫‪Williams LM, (2008). Rostral anterior cingulate volume predicts treatment‬‬ ‫‪response to cognitive-behavioural therapy for posttraumatic stress disorder. J‬‬ ‫‪Psychiatry Neurosci. 33(2):142-146.‬‬ ‫‪Caspi, A., Sugden, K., Moffitt,T.E., Taylor, A., Craig, I.W., Harrington, H.,‬‬ ‫‪McClay, J., Mill, J., Martin, J., Braithwaite, A., Poulton R., (2003). Influence of‬‬ ‫‪Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT‬‬ ‫‪Gene.Science, Vol. 301. no. 5631, pp. 386 - 389‬‬ ‫‪De Bellis, M.D., Keshavan M.S., Clark D.B, et al (1999b). Developmental‬‬ ‫‪Traumatology.Part II: Brain development. Biol Psychiatry.45(10):1271-84.‬‬ ‫‪De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Shifflett, H., Iyengar, S., Beers, S.R., Hall,‬‬ ‫‪J., Moritz, G. (2002). Brain structures in pediatric maltreatment-related‬‬ ‫‪posttraumatic stress disorder: a sociodemographically matched study. Biol‬‬ ‫‪Psychiatry 1;52(11):1066-78.‬‬ De Bellis, M.D., (2005). The psychobiology of neglect. Child Maltreat.10; (2):150-72. Diseth, T.H. (2005). Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma - an overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nord J Psychiatry. 59: 79-91. Felmingham K, Kemp A, Williams L, Das P, Hughes G, Peduto A ,Bryant R, (2007) C.hanges in anterior cingulate and amygdala after cognitive behavior therapy of posttraumatic stress disorder. Psychol Sci. 18(2):127-9. Gilbertson MW, Shenton ME, Ciszewski A, et al (2002). Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nat Neurosci. ;5:1242–1247 Glaser, D., (2000) Child abuse and neglect and the brain-a review.J Child Psychol Psychiatry.41(1):97-116. Gould, E. Tanapat, P, (1999) Stress and hippocampal neurogenesis. Biol Psychiatry. 1;46(11):1472-9. Gunnar MR, Fisher PA, Early experience,stress and prevention network. Bringing basic research on early experience and stress neurobiology to bear on preventive interventions for neglected and maltreated children. Dev Psychopathol. 2006 Summer;18(3):651-77. Review. Krugman, S.D., Dubowitz, H., (2003). Failure to thrive. Am Fam Physician. 1;68(5):879-84. Lansing K, Amen DG, Hanks C, Rudy L (2005). High-resolution brain SPECT imaging and eye movement desensitization and reprocessing in police officers with PTSD. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 17(4):526-32. Laplante, D.P., Barr, R.G., Brunet, A., Du Fort, G.G., Meaney, M.L., Saucier, J., Zelazo, P.R., KING, S. (2004). Stress During Pregnancy Affects General Intellectual and Language Functioning in Human Toddlers. Ped Research; 56 (3):400-410. Levin, P., Lazrove, S.,&van der Kolk, B. (1999). What Psychological Testing and Neuroimaging Tell Us about the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder by Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), Linden DEJ (2006). How psychotherapy changes the brain – the contribution of functional neuroimaging. Molecular Psychiatry , 11(6):528-38. Review. Nutt, D.J., 159-172.Malizia, A.L., (2004). Structural and functional brain changes in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 65 Suppl 1:11-7. Pare, D., (2003). Role of the basolateral amygdala in memory consolidation. Progress in Neurobiology 70: 409-420. Pereira, A.C., Huddleston, D.E., Brickman A.M., Sosunov A.A., Hen, R., McKhann, G.M., Sloan, R., Gage F.H., Brown,T.R., Small, S.A., (2007). An in vivo correlate of exercise-induced neurogenesis in the adult dentate gyrus. Proc Natl Acad Sci 27;104(13):5638-43 Perry, B.D., Azad, I., Posttraumatic stress disorders in children and adolescents. (1999). Curr Opin Pediatr.11(4):310-6. Perry, B.D., (2002). Childhood Experience and the Expression of Genetic Potential: What Childhood Neglect Tells Us About Nature and Nurture. Brain Mind.3: 79-100. Perry, B.D., Pollard, R., Blakley, T., Baker, W., Vigilante, D.,(1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: How ‘states’ become ‘traits’. Infant Men Health J. 16: 271-291. Perry, B.D., Pollard, R., (1998). Homeostasis, stress, trauma, and adaptation. A neurodevelopmental view of childhood trauma. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 7(1):33-51. Putnam, P., Erno, H., & van Honk, J. (2004). Emotional stroop Performance for Masked Angry Faces: It’s BAS, not BIS. Emotion. 4: 305-311. Rauch, S.L., van der Kolk, B.A., Fisler, R.E., Alpert, N.M., Orr, S.P., Savage, C.R., Fischman, A.J., Jenike, M.A., Pitman, R.K., (1996). A symptom provocation study of posttraumatic stress disorder using positron emission tomography and script-driven imagery. Arch Gen Psychiatry. 53(5):380-7. Richards, M.C. (1989). Centering in Pottery, Poetry and the person. Wesleyan University Press, Hanover, NH. Sanchez, M.M., Hearn, E.F., Do, D., Rilling, J.K., Herndon. (1998). Differential rearing affects corpus callosum size and cognitive function of rhesus monkeys. Brain Res. 23;812(1-2):38-49. Santarelli, L., Saxe, M., Gross, C., Surget, A., Battaglia, F. Dulawa, S., Weisstaub, N., Lee, J., Duman, R., Arancio, O., Belzung, C., Hen, R. (2003). Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of antidepressants. Science. 301: 805- 809. Shin LM, Wright CI, Cannistraro PA, Wedig MM, McMullin K, Martis B, Macklin ML, Lasko NB, Cavanagh SR, Krangel TS, Orr SP, Pitman RK, Whalen PJ, Rauch SL. (2005). A functional magnetic resonance imaging study of amygdala and medial prefrontal cortex responses to overtly presented fearful faces in posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 62: 273-81. Solomon EP, Heide KM (2005). The biology of trauma: implications for treatment. J Interpers Violence. 20(1):51-60. Review Spitz, R.A., (1945). Hospitalism: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions of early childhood. Psychoanalytic Study of the Child.1: 53-64. Strathearn, L., Gray, P.H., O'Callaghan, M.J., Wood, D.O., (2001). Childhood neglect and cognitive development in extremely low birth weight infants: a prospective study. Pediatrics. 108(1):142-51. Streeck-Fischer, A., van der Kolk, B.A., (2000). Down will come baby, cradle and all: diagnostic and therapeutic implications of chronic trauma on child development. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 34:903–918. Tupler, L.A., De Bellis, M.D (2006). Segmental hippocampal volume in children and adolescents with Posttraumatic stress disorder.Biol Psychiatry.59:523-529. Wager, T.D., Jonides, J., Reading, S., (2004). Neuroimaging studies of shifting attention: a meta-analysis.Neuroimage, 22,1679-93. Weber, D.A., Reynolds, C.R., (2004). Clinical perspectives on neurobiological effects of psychological trauma.Neuropsychol Rev.14(2):115-29. Weinberg, M.K., Tronick, E.Z., (1998). Emotional characteristics of infants associated with maternal depression and anxiety.Pediatrics.102(No.5, Suppl):1298304. Weinstein, D., Staffelbach, D., Biaggio, M., (2000). Attention-deficit hyperactivity disorder and posttraumatic stress disorder: Differential diagnosis in childhood sexual abuse. Clin Psychol Rev.20(3): 359-378. Yehuda, R., Engel, S.M., Brand, S.R., Seckl, J., Marcus S.M., Berkowitz G.S., (2005) Transgenerational effects of posttraumatic stress disorder in babies of mothers exposed to the World Trade Center attacks during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 90(7):4115-8