‫שימו לב‪ :‬מדי שנה נערכת בקורת על מדגם מתוך מקבלי הסיוע‪ .‬במקרים של‬ ‫גילוי פרטים בלתי נכונים או הסתרת פרטים‪ ,‬יינקטו צעדים משמעתיים‪ .‬לכן‬ ‫יש להקפיד למלא במדויק את כל הפרטים‪.‬‬ ‫טופס בקשה למלגת סיוע מטעם דיקן הסטודנטים‬ ‫לשנה"ל האקדמית‪ -‬תשע"ו‬ ‫** יש להגיש את הטופס עד ‪ -‬יום ו' ‪ ,13.11.2015‬בשעה ‪ 11:00‬במשרד דיקן הסטודנטים‪.‬‬ ‫** קרא בעיון את דף ההוראות בטרם תמלא את הטופס!‬ ‫** לתשומת לבך‪ -‬הטופס מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך מתייחס לשני המינים כאחד ‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪ 9( .‬ספרות)‬ ‫מען להתכתבות‪ :‬רח'‪ /‬מס' ‪/‬בית ‪/‬שכונה ‪ /‬עיר ‪ /‬מיקוד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫*תואם לכתובת הקבועה הרשומה גם במדור מעקב ורישום‬ ‫נתונים כלליים‪:‬‬ ‫שנת‬ ‫לידה‪:‬‬ ‫ארץ לידה‬ ‫מין‬ ‫______‬ ‫שנת עליה‬ ‫______‬ ‫‪ ‬זכר‬ ‫‪ ‬נקבה‬ ‫______‬ ‫מצב‬ ‫משפחתי‬ ‫מידע חשוב נוסף‪:‬‬ ‫מספר נפשות‬ ‫במשפחה‬ ‫בודד בארץ‪ /‬הוכרתי‬ ‫כחייל בודד‬ ‫בוגר פנימייה‬ ‫‪/‬כפר נוער‬ ‫משפחת‬ ‫אומנה‬ ‫בעל תעודת‬ ‫חובש‬ ‫(מתחת לגיל ‪)18‬‬ ‫‪ .1‬רווק‬ ‫‪ .2‬נשוי‬ ‫‪ .3‬גרוש‬ ‫‪ .4‬אלמן‬ ‫‪ .5‬חד הורי‬ ‫‪‬‬ ‫_______‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬כן‬ ‫‪‬לא‬ ‫‪‬כן‬ ‫‪‬לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬כן‪‬‬ ‫‪‬לא‪‬‬ ‫‪‬כן‬ ‫‪‬לא‬ ‫* האם קיימת לך בעיה רפואית? ‪‬כן ‪‬לא‬ ‫* האם בגין בעיה רפואית זו‪ ,‬הנך זכאי לאחוזי נכות מבטל"א ו‪/‬או משרד הבריאות ו‪/‬או משרד הביטחון? ‪‬כן ‪‬לא‬ ‫* במידה וכן‪ ,‬מהם אחוזי הנכות להם הנך זכאי? ‪_________ %‬‬ ‫פרטים על מסלול הלימוד‬ ‫שנה א‪/‬ב‪/‬ג‬ ‫מחלקה‬ ‫שעות שבועיות‪/‬נק"ז‬ ‫גובה שכ"ל לתלמידי המרכז ללימודי חוץ (ספירטק) ומכינות בלבד‪**( -‬יש לצרף אישור על גובה שכ"ל ומערכת)‬ ‫שרות צבאי‪/‬שרות לאומי (הקף בעיגול)‬ ‫‪ .1‬שרתי בצה"ל ‪ -‬מס' אישי‪___________ :‬‬ ‫‪ .2‬עתודה אקדמית‬ ‫‪ .3‬שרות לאומי‬ ‫‪ .4‬פטור‬ ‫השנה נכחתי ב‪ 14-‬ימי מילואים לפחות‪:‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫בוגר בי"ס שפה‬ ‫זרה‬ ‫אח‪/‬ות לומדים במוסד אקדמי‬ ‫(חצי מע' לפחות)‬ ‫בשנת תשע"ו לימודי ימומנו במלאם או בחלקם‪ ,‬ע"י גוף‬ ‫כלשהו‪ .‬נא לציין את אחוז המימון‪_________ % :‬‬ ‫‪ - 0‬לא ממומן כלל‬ ‫‪ - 1‬המכללה האקדמית ספיר ‪ -7‬ביטוח לאומי‬ ‫‪ -8‬תמיכה מקרן חיצונית_______‬ ‫‪ - 2‬מכללת הנגב‬ ‫‪ -9‬אחר ‪,‬פרט _____________‬ ‫‪ - 3‬משרד הביטחון‬ ‫‪ - 4‬המעסיק של הוריך‬ ‫‪ - 5‬מקום עבודתך‬ ‫‪ - 6‬חוק חיילים משוחררים (שנה א)‬ ‫‪7‬‬ ‫פרט____________________________ חד הורי‬ ‫סטודנט‬ ‫בן זוג חייל‬ ‫לומד במוסד‬ ‫זוגאחר‪,‬‬ ‫בן‪- 6‬‬ ‫ובחזקתו ילדים‬ ‫בשירות סדיר‬ ‫אקדמי (חצי מע' לפחות)‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬כן‪ :‬ספיר ‪ /‬אחר‬ ‫‪ ‬כן‪ :‬ספיר ‪ /‬אחר‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬כן מס' ילדים‪__:‬‬ ‫רמת אנגלית‪  :‬טרום בסיסית א‬ ‫(מיועד ללימודי אקדמיה בלבד)‬ ‫‪ ‬טרום בסיסית ב‬ ‫(רמות בסיסית עד מתקדמים ב' ‪ -‬אינן צוברות ניקוד)‬ ‫השתתפות בפרוייקט מעורבות חברתית‬ ‫‪ .1‬לא‬ ‫‪ .2‬כן‪ .‬שם הפרויקט‪___________ :‬‬ ‫‪ .3‬גובה המלגה _______________‬ ‫משתתף בפרויקט מעורבות חברתית של המכללה או ארגון אחר‪:‬‬ ‫מקורות ההכנסה של הסטודנט‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם הנך עובד? (כולל עבודות זמניות‪ ,‬שעורים פרטיים וכד')‪:‬‬ ‫שכר חודשי‬ ‫ברוטו‬ ‫כמה שעות הנך‬ ‫עובד‪/‬ת בחודש‬ ‫שכר עבודה‬ ‫ממוצע לשעה‬ ‫‪ .1‬כן (פרט)‬ ‫‪ .2‬לא‬ ‫תפקיד בעבודה‬ ‫מקום העבודה ‪ +‬כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫בעבודה‬ ‫* אם עדיין אינך יודעת במדויק‪ -‬עליך לציין את השעות והסכום המשוער עם הסבר ואישור נפרד ולעדכן בהקדם‪.‬‬ ‫‪ . 2‬האם יש לך מקורות הכנסה‪/‬מחיה אחרים‪/‬נוספים (כולל חסכונות או הכנסות קבועות כגון‪ :‬שכ"ד‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬תמיכה‪,‬‬ ‫קצבה‪ ,‬משק חקלאי וכד')‪:‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪ :‬א‪ _______________________ .‬ב‪________________________ .‬‬ ‫לא‬ ‫‪ .3‬האם ברשותך רכב?‬ ‫כן‪ ,‬מסוג‪ ____________ :‬שנת ייצור‪_________ :‬‬ ‫סיוע כלכלי אחר בגין לימודים‬ ‫אם הנך מקבל (או עומד לקבל) מלגות‪/‬הלוואות לימוד או מענקים‪ ,‬או קבלת מימון מכל מקור שהוא כגון‪ -‬מנהל הסטודנטים‪,‬‬ ‫מלגות מהמכללה האקדמית ספיר‪ ,‬מענקים ממשרד הביטחון והלוואות לימוד‪ ,‬או מענקים מהמחלקה לסטודנטים במשרד‬ ‫החינוך והתרבות‪ ,‬יש למלא את הטבלה הבאה‪:‬‬ ‫בשנת‬ ‫לימודים‬ ‫תשע"ו‬ ‫תשע"ה‬ ‫תשע"ד‬ ‫הסכום‬ ‫שם המעניק‬ ‫מענק‬ ‫סמן ‪‬‬ ‫הלוואה‬ ‫מלגה‬ ‫בני המשפחה של הסטודנט ומקורות ההכנסה שלהם‪:‬‬ ‫‪ .1‬רווקים‪ -‬ימלאו את הפרטים הבאים‪ :‬הורים‪+‬אחים רווקים מתחת לגיל ‪ ,18‬חיילים בשרות חובה‪ ,‬אחים‪/‬אחיות הלומדים‬ ‫במוסדות להשכלה גבוהה בלימודי יום עד גיל ‪ 27‬שאינם נשואים‪.‬‬ ‫‪ .2‬נשואים‪ -‬ימלאו את הפרטים הבאים‪ :‬פרטים בן‪/‬בת הזוג‪+‬ילדים‪.‬‬ ‫** שכיר ‪ -‬יציין שכר חודשי או פנסיה ברוטו‪.‬‬ ‫** עצמאי ‪ -‬יציין סה"כ הכנסה שנתית מדו"ח שומה של שנה אחרונה ‪2014‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מה הקרבה‬ ‫לסטודנט?‬ ‫גיל‬ ‫מקום עבודה והעיסוק‬ ‫הכנסה‬ ‫ברוטו ב‪₪-‬‬ ‫נימוקים לבקשת המלגה‪:‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫הצהרת הסטודנט‪/‬ית‬ ‫אני הח"מ ________________________________________________ מצהיר‪/‬ה בזאת כי קראתי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫את דף ההסבר וכי הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים‪ ,‬מדויקים ומלאים‪.‬‬ ‫הנני מתחייב לעדכן את משרד הדיקן על כל שינוי בפרטים שמסרתי‪ .‬ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים או אי‬ ‫מסירת פרטים מלאים‪ ,‬יכולים לשמש כסיבה לביטול הסיוע והעמדתי לדין משמעתי‪ .‬אני מסכים‪/‬ה כי מידע‬ ‫מתוך הטופס שמילאתי יימסר‪ ,‬אם יהיה צורך‪ ,‬למוסדות ו‪/‬או אנשים העשויים להעניק מלגות לסטודנטים‪.‬‬ ‫אני מייפה את כוחה של המכללה לבדוק כראות עיניה‪ ,‬את הפרטים שמסרתי בטופס זה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי אי עמידה בתנאי הגוף התורם כגון נוכחות בטקס מלגות ו‪/‬או ביצוע מעורבות חברתית שתידרש‬ ‫בתמורה או כל מחויבות אחרת של הגוף התורם בהתאם לדרישות הייחודיות‪ ,‬תגרום לביטול המלגה‪ .‬כמו כן‪ ,‬אם‬ ‫אפסיק את לימודי ו‪/‬או לימודי יופסקו מסיבה כלשהי בשנת תשע"ו‪ ,‬ידוע לי כי מלגתי בטלה ויהיה עלי לשלם‬ ‫מלוא חובי לשכ"ל‪.‬‬ ‫במקרה של ביטול הסיוע ע"י המכללה‪ ,‬אני מתחייב‪/‬ת להחזיר את סכום המלגה באופן שיקבע ע"י דיקן‬ ‫הסטודנטים או ועדת משמעת‪.‬‬ ‫ידוע לי שאם לא אעשה כן‪ ,‬תהיה המכללה זכאית לעכב ציונים‪ ,‬תעודת‪-‬גמר או כל תעודה אחרת‪ ,‬עד שאקיים‬ ‫התחייבותי זו‪.‬‬ ‫אני מתחייב כי אם אקבל מלגה נוספת ממקורות אחרים‪ ,‬אודיע למשרד דיקן הסטודנטים‪ ,‬תוך שבוע ימים מיום‬ ‫קבלת המלגה‪ .‬המכללה שומרת לעצמה הזכות להקטין את גובה המלגה או להפסיקה‪ ,‬בהתאם להחלטותיה‪.‬‬ ‫החלטה זו לא תהווה‪ ,‬עילה לתביעה משפטית‪ ,‬או תביעה מסוג אחר‪ ,‬כלפי המכללה‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫___‪___ / ___ /‬‬ ‫____________‬ ‫דף הוראות למילוי טופס בקשה‬ ‫מלגת סיוע דיקן הסטודנטים – תשע"ו‬ ‫יש להגיש את טופס המלגה עד יום ו'‪ 06/11/2015,‬בשעה‪ 11:00 :‬במשרד הדיקן‬ ‫א‪ .‬מהי המלגה ?‬ ‫מטרת המלגה היא סיוע במימון שכר הלימוד לסטודנטים שמצבם הכלכלי מצריך סיוע‪ .‬ברור כי המלגה לא תפתור‬ ‫את כל הבעיות הכלכליות‪ ,‬אלא תהווה תוספת למאמצי הסטודנט בתשלום שכר הלימוד‪.‬‬ ‫שים לב – ישנן מלגות מטעם משרד דיקן הסטודנטים וקרנות חיצוניות מסוימות המחייבות פעילות‬ ‫קהילתית בתמורה לקבלת המלגה וכמו כן נוכחות בטקסים כתנאי לקבלת המלגה‬ ‫ב‪ .‬מי זכאי להגיש בקשה למלגה?‬ ‫* סטודנטים הלומדים באקדמיה בכל סמסטר לפחות ‪ 12‬נק"ז או ‪ 10‬נק"ז ‪ +‬לימודי אנגלית‪.‬‬ ‫* תלמידי הנדסאים ומכינות הלומדים בכל סמסטר לפחות ‪ 16‬ש"ש‪.‬‬ ‫* תלמידי המרכז ללימודי חוץ (ספירטק) הלומדים לפחות ‪ 6‬ש"ש לסמסטר‪.‬‬ ‫* סטודנטים משנה רביעית ומעלה שצברו ‪ 100‬נק"ז לפחות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מי לא זכאי להגיש בקשה למלגה?‬ ‫* סטודנטים הלומדים בהיקף מערכת שעות הקטן מהמצוין לעיל‪.‬‬ ‫* סטודנטים הנמצאים בסטטוס "חופשה" "אינו לומד" "הפסיק את לימודיו" או במעמד "משלים"‪.‬‬ ‫* סטודנטים שממוצע הציונים שלהם בשנה ב' והלאה שלילי‪.‬‬ ‫**תינתן עדיפות בחלוקת המלגות‪ -‬לסטודנטים שאינם מקבלים מלגות גבוהות מקרנות חיצוניות ואחרות‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חשוב לדעת!‬ ‫‪ .1‬טפסים ללא אסמכתאות מעודכנות וללא פירוט מקורות הכנסה או אי הכנסה לא יבדקו והבקשה תדחה‪.‬‬ ‫‪ .2‬כל שדות המילוי בטופס הם חובה!! טפסים שלא ימולאו כהלכה‪ ,‬יפלטו כשגויים‪ ,‬ולא יטופלו‪.‬‬ ‫‪ .3‬סטודנט שקיבל מלגה ממקור נוסף‪ ,‬חייב להצהיר על כך בטופס הבקשה‪.‬‬ ‫‪ .4‬את הבקשה בצירוף האסמכתאות יש למסור במשרד דיקן הסטודנטים בשעות הקבלה בלבד‪ ,‬על פי המפורסם באתר‪.‬‬ ‫‪ .5‬המלגות תועברנה לזכאים באמצעות זיכוי בחשבון שכר הלימוד‪.‬‬ ‫‪ .6‬תשובות לבקשות למלגה יישלחו בדואר או בדוא"ל‪.‬‬ ‫מערכת הקלדת הטפסים ניזונה מהנתונים המצויים במדור רישום ומעקב של המכללה‪ .‬על כל שינוי פרטים (כתובת‪ ,‬מצב‬ ‫משפחתי וכדומה) חובה לעדכן את מדור רישום ומעקב (דואר חוזר לא ישלח שנית)‪.‬‬ ‫‪ . 7‬סטודנטים שיפסיקו לימודיהם במהלך שנת המלגה או לא יעמדו בחובת המעורבות החברתית או כל חובה אחרת על פי‬ ‫תנאי הגוף התורם– יידרשו להשיב את המלגה לקופת המכללה‪.‬‬ ‫‪ .8‬קרא בעיון את דף ההוראות ובפרט את סעיף ה' (בהמשך) בו מצוינים סוגי האישורים הדרושים‪ .‬יש להקפיד ולמלא את כל‬ ‫הפרטים הנדרשים בכל הסעיפים בכתב ברור בעט‪ ,‬ולחתום על ההצהרה במקום המיועד לכך (בסוף הטופס)‪.‬‬ ‫ה‪ .‬אילו אישורים יש לצרף לבקשה לאימות הפרטים?‬ ‫(על כל אחד להתייחס לכל הסעיפים הנוגעים לו)‬ ‫‪ .1‬הכנסה ‪ /‬אי הכנסה‪ :‬יש לצרף צילום ברור של אישורי הכנסה או אי‪-‬הכנסת הסטודנט‪+‬הוריו או הסטודנט‪+‬בן‪/‬בת זוגו ‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬עובדים עצמאיים‪ :‬טופס שומה לשנת ‪.2014‬‬ ‫‪ 1.2‬עובדים שכירים‪ 3 :‬תלושי משכורת מ‪ 3 -‬חודשים אחרונים‪.‬‬ ‫‪ 1.3‬אחרים‪ :‬אישורי הבטחת הכנסה ‪ /‬גובה הפנסיה ‪/‬קצבת ביטוח הלאומי ‪/‬קצבת זקנה ‪ /‬נכות ‪/‬שארים וכד'‬ ‫פנסיונר העובד עבודה נוספת‪ ,‬חלקית או מלאה ימציא אישורי הכנסה בנוסף‪.‬‬ ‫‪ 1.4‬משפחה חד‪-‬הורית‪ :‬יש לצרף אישור המעיד על המצב המשפחתי וגובה תשלומי מזונות‪.‬‬ ‫‪ 1.5‬מובטל או לא עובד‪ :‬יש לצרף אישור על תשלום ביטוח לאומי או אישור על "מעמד לא עובד" של הביטוח הלאומי (לא יתקבל אישור‬ ‫על אי‪-‬קבלת גימלה מביטוח לאומי)‪.‬‬ ‫‪ .2‬צילום ברור של תעודת הזהות של האב והאם כולל הספח בו רשומים האחים‪/‬יות מתחת לגיל ‪.18‬‬ ‫‪ .3‬אחים או בני‪-‬זוג המשרתים בצבא (שירות חובה) ‪ /‬בשירות לאומי‪ :‬יש לצרף אישור שירות עדכני‪.‬‬ ‫‪ .4‬אישור לימודים של בני משפחה (אחים‪/‬בני זוג) שלומדים במכללה האקדמית ספיר או מכללת הנגב‪ ,‬או מוסד אקדמי אחר‪ .‬חובה כי על‬ ‫גבי האישור‪ ,‬יצוינו היקף מערכת השעות וגובה שכר הלימוד‪.‬‬ ‫‪ .5‬סטודנט נשוי נדרש לצרף צילום ברור מתעודת הזהות שלו‪ ,‬כולל הספח בו רשומים ילדיו עד גיל ‪.18‬‬ ‫‪ .6‬עולים חדשים‪ :‬צילום תעודת עולה עם פרטים המעידים על שנת העלייה‪.‬‬ ‫‪ .7‬סטודנט בודד בארץ‪/‬שהוכר חייל בודד‪ :‬יצרף אישור על כך ממנהל רישום האוכלוסין במשרד הפנים‪ ,‬או צילום ת‪.‬עולה‪.‬‬ ‫‪ .8‬בוגר פנימייה ‪/‬כפר נוער‪/‬משפחת אומנה‪ :‬יצרף אישור על כך מהמקום בו היה ‪.‬‬ ‫‪ .9‬אישור על שירות מילואים ‪ :‬טופס ‪ 3010‬או ימ"מ מהשנה האחרונה (אם מדובר ב‪ 14-‬ימי מילואים ומעלה בשנה)‪.‬‬ ‫‪ .10‬בוגר‪/‬ת ביה"ס ששפת הלימוד אינה עברית‪ :‬יצרף צילום של תעודת בגרות‪.‬‬ ‫‪.11‬סטודנט הרשום לקורס אנגלית ברמה טרום בסיסית א' או טרום בסיסית ב'‪ ,‬בסמסטר א' תשע"ו‪ :‬יצרף מערכת שעות עדכנית‪.‬‬ ‫‪.12‬סטודנט שהוריו חברי קיבוץ ‪:‬יצרף אישור חברות של הוריו בקיבוץ בצירוף אישור גובה תקציב לחבר קיבוץ (ברית פיקוח)‬ ‫‪ .13‬סטודנט הלומד בביה"ס להנדסאים או במרכז ללימודי חוץ (ספירטק) או במכינות‪ ,‬יצרף מערכת שעות עדכנית ואישור על גובה שכ"ל‬ ‫ומימון (אם קיים)‪.‬‬ ‫‪ .14‬צילום ת‪.‬זהות של הסטודנט כולל ספח‪.‬‬ ‫‪ .15‬צילום תעודת שחרור‪ /‬פטור מהצבא או אישור שירות לאומי ‪/‬פטור מלשכת גיוס‪.‬‬ ‫* סטודנט רווק מעל גיל ‪ 27‬אינו חייב בהצגת מסמכים של הוריו‪.‬‬ ‫פרטים על מלגות נוספות ויתר שירותי משרד הדיקן ניתן למצוא באתר האינטרנט ובפייסבוק משרד הדיקן‪.‬‬