מערך הטפסים לקליטת עובדים - Agricultural Research Organization
מערך הטפסים לקליטת עובדים שאלון אישי הצהרה על פעילות מפלגתית הצהרה בדבר מידע פלילי בדיקת כשירות רפואית הצהרה לאישור קצובת נסיעה טופס בטיחות חברות בארגון ניגוד עניינים אי עבודה קודמת במשרדי ממשלה העסקה עד 4שנים (לעובדים במשרות ארעיות בלבד ) קרן פנסיה קרן השתלמות ביטוח הדדי שעות עבודה סטודנט כרטיס עובד (טופס )101 טופס הצהרה לעובד המועסק ב"מילוי מקום" יש לצרף את האישורים הבאים לערכת הטפסים צילום תעודת זהות וספח אישור על שירות צבאי/לאומי אישור רפואי אישור המעיד על מקום המגורים (חוזה שכירות או תשלום ארנונה) –במקרה שמקום המגורים בשאלון האישי נרשם אחרת מהמצויין בת"ז. אישורים המעידים על השכלה. -סטודנט – אישור לימודים רלוונטי. הערות: נספח מס' – 3הצהרה על העסקה עד - 4שנים מיועד לעובדים הנקלטיםבמשרות ארעיות בלבד סטודנט עד - 3שנים. טופס שעות עבודה – מיועד לסטודנט/ית בלבד. טופס הצהרה לעובד המועסק ב"מילוי מקום" – במקרה של העסקה בחוזהמילוי מקום. מדינת ישראל שאלו אישי )מלא/י ב 5עותקי ,סמ/י Xבמשבצת המתאימה .פריטי 14ו 15מיועדי לשימוש מנהלי( היחידה המשרד/יח' הסמ# .1פרטי אישיי ש משפחה מספר זהות ש פרטי אר' לידה )*( ש האב אר' לידה )*( ש הא ס"ב סיבת השינוי 1ש קוד )א שונה( אר' עליה תארי #השינוי שנה נישואי שיעבור אזרחות ישראלית לא כ מס' טלפו בדירת מגורי )(1 חודש תארי #לידה מלא יו חודש שנה מס' טלפו נייד אר' לידה )*( שנה יו רשיו לישיבת קבע באר' כ אזרחות אחרת לא מע מגורי :רחוב חודש יו דת פרט _____________ דואר אלקטרוני )חובה למלא( תארי #עליה זכר נקבה מס' מיקוד ישוב .2פרטי משפחה ש ב/ת הזוג מעמד משפחתי: תארי #לידה רווק/ה גרוש/ה אחר נשוי/אה אלמ/ה ......... שנה מספר זהות של ב/ת הזוג יו חודש ס"ב _______________ אינו/ה עובד/ת תארי #הנישואי_________: ש/ות הילד/י תארי/#י לידה מספר/י זהות ______________________ .1 שנה חודש מקו העבודה של ב/ת הזוג יו ס"ב ______________________ .2 שנה יו חודש ס"ב ______________________ .3 שנה יו חודש ס"ב ______________________ .4 שנה חודש יו ס"ב .3השכלה )חובה למלא את כל הפרטי ולצר תעודות( פרטי יסודית חטיבת ביניי תיכונית גבוהה עלתיכונית תואר ראשו תואר שני תואר שלישי לימודי תעודה במוסד להשכלה גבוהה ש בית הספר/ המוסד מקו בית הספר /המוסד המקצוע העיקרי/המגמה מס' שנות הלימוד תארי #סיו הלימודי התואר או התעודה )* אי חובה למלא את הפרטי המסומני בכוכבית בסעי 1לעיל אלא א כ ציינת פרטי אלה מיוזמת #בטופס בקשה למשרה פנוייה בשירות המדינה ,זאת בהתא להוראות סעי 15א לחוק שירות המדינה )מינויי( ,התשי"ט! 1959באשר למועמד/ת שהוא/היא או שאחד מהוריו/ה נולד באתיופיה. הערה :משמעות של המספרי המצייני הערות שוליי בגו הטופס הינ לשימוש היחידה למשאבי אנוש ולביצוע ע"י החשבות כמפורט בעמוד מס' .3 חתימת העובד/ת __________________________ מד (3/13)2201 1 .4קורסי והשתלמויות מקצועיות )יש לצר אישורי( ש הקורס/ ההשתלמו ת המוסד המארג מש# הלימודי מקו מס' שעות הלימוד מועדי מיו מס' אישי דרגה סופית עד יו שנה חודש יו שנה חודש שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו שנה חודש יו ציי/י א קיבלת מענק שחרור משירות קבע מיו יו חודש שנה יו חודש יו חודש שנה יו חודש שנה יש = 1שליטה מלאה .5ידיעת שפות = 2שליטה חלקית דיבור כתיב קריאה השפה ה עברית שירות שנה כ אי יו .6שירות בצה"ל ושירות לאומי )(2 עד יו תעודה סוג מקצועי סדיר/לאומ י קבע אנגלית ערבית לא לא שירתתי בצה"ל .7מקומות עבודה קודמי מחו' לשירות המדינה ובשירות המדינה יוכרו רק לאחר הצגת מסמכי מאומתי )(3 עד החל מ סוג העבודה והתפקיד סיבת הפסקת העבודה כתובת המעביד/ה המעביד/ה שנה חוד ש יו שנה חודש יו א המקו אינו מספיק יש לצר ד נוס. .8הצהרה על שמירת ידיעות שמירה על סודיות א .כללי .1חוק העונשי ,תשל"ז ,1997קובע הוראות בדבר החובות הקשורות בביטחו המדינה ובשמירת ידיעות המגיעות לידיעתו של האזרח/ית בכלל ושל עובד/ת המדינה בפרט. .2לסעי 117לחוק ,משמעות מיוחדת לגבי עובדי הציבור ,ועובדי המדינה בכלל ,מאחר והוא קובע הוראות בדבר מסירת ידיעות רשמיות שהגיעו לעובד/ת בתוק תפקידו/ה. התרשלות בשמירת ובהחזקת ,והוא מטיל עונשי חמורי על העוברי על הוראות אלו. .3סעי )117א( לחוק קובע: "עובד הציבור שמסר ,ללא סמכות כדי ,ידיעה מוסמ #לקבלה ,וכ מי שהגיעה אליו ידיעה בתוק תפקידו כעובד הציבור ,ולאחר שחדל מהיות עובד הציבור מסרה ,ללא סמכות כדי, לאד שלא היה מוסמ #לקבלה ,דינו מאסר שלוש שני". ב" .ידיעה" " .4ידיעה מוגדר בסעי 91לחוק ככולל" "ידיעה שאינה נכונה ,וכל תיאור ,תכנית ,סיסמה ,סמל ,נוסחה ,חפ' או חלק מה המכילי או העשויי לשמש מקור לידיעה". איסור מסירת "ידיעה" שהגיעה לעובד/ת בתוק תפקידו/ה ,אינו חל איפוא על ידיעה סודית דוקא ,ואפילו לא רק על ידיעה חשובה .האישור חל על מסירת כל ידיעה שהעובד/ת קיבלה בתוק תפקידו ,מאיזה סוג שהוא כמוגדר לעיל. ג .סמכות למסירת ידיעה .5עובד/ת רשאי/ת למסור ידיעה שהגיעה אליו/ה בתוק תפקידו/ה רק א הוסמ #כדי למסור אותה ,ובתנאי נוס שהוא/היא מוסר/ת אותה לאד המוסמ #לקבלה .הוראה זו חלה על עובד/ת ג לאחר פרישתו/ה משירות המדינה. סמכות למסור ידיעה יכולה להינת במפורש או מכללא .הסמיכה הממשלה או שר בשמה במפורש עובד/ת למסור ידיעה מסוימת או ידיעות מסוג מסוי ,הרי אי עבירה בעצ מסירת הידיעה .כמו כ ,גוררת עלפי רוב עצ הטלת תפקיד על עובד/ת ג סמכות למסור ידיעות ,כגו סמכות של דובר/ת המשרד או עובד/ת המקבל/ת ידיעות שהגיעו אליו/ה בתוק תפקידו .ושמטבע הענייני עליו/ה למסר לעובדי אחרי או לציבור .במסגרת זו מותנת ג מסירת ידיעה על הוראה חדשה עלידי העובד/ת אשר קבע/ה אותה .כ מוסמ# ממונה על עובדי אחרי למסור ידיעות לממונה עליה .כל סמכות למסור ידיעות כנ"ל קיימת מכללא אלא א כ נשללה במפורש. ד .סמכות לקבל ידיעה .6עובד/ת שיש לו "סמכות כדי" למסור ידיעה ,אינו/ה רשאי/ת למסרה לכל אד .החוק מתיר למסור ידיעה רק לאד המוסמ #לקבלה .כא יש להבדיל בי מסירת ידיעות בפני ובי מסירת החוצה .עובד/ת מוסמ/#ת לקבל כל ידיעה הדרושה לצורכי עבודתו/ה ולמילוי תפקידו/ה .אי למסור ידיעה לעובד/ת אחר/ת ,בי באותו משרד ובי במשרד אחר א אי אותו/ה עובד/ת מוסמ/#ת או חייב/ת לקבל את הידיעה לצורכי עבודתו/ה ולמילוי תפקידו/ה. .7מחו' לשירות המדינה קט מספר האנשי המוסמכי לקבל ידיעות .ישנ כמוב ידיעות שמטבע בריית נוצרו כדי שתימסרנה לציבור ,כגו כל ידיעה הקשורה במת שירות כללי לציבור הרחב .כמו כ ישנ ידיעות שאד מסוי או סוג בני אד זכאי לקבל ,אול אז מספר האנשי המוסמכי לקבל מוגדר ומוגבל ,והוא נקבע בד #כלל בהוראות. .8מכל הנאמר לעיל מסתבר כי הסמכות למסור ידיעה שונה ממקרה למקרה ,ועובד/ת אשר עומד/ת בפני הצור #למסור ידיעה ,חייב/ת לשקול בזהירות רבה א אמנ הוא/היא מוסמ/#ת למסור את הידיעה ,וא האיש/ה לו/ה הוא/היא עומד/ת למסור אותה אמנ מוסמ/#ת לקבלה ,ומשנה זהירות דרושה כאשר מדובר במסירת ידיעה מחו' לשירות המדינה. בהזדמנות זו יש להדגיש כי עיתונאי ,בתוק היותו עיתונאי/ת ,אינו/ה מוסמ/#ת לקבל ידיעות יותר מאשר הציבור הרחב זכאי לקבל .לצור #מסירת ידיעות לעיתונאי הוסמכו לכ# בכל משרד ,עובדי עלידי השר. ה .שמירת ידיעה .9סעי )117ב( לחוק קובע: "עובד הציבור שהתרשל בשמירת ידיעה שהגיעה אליו בתוק תפקידו ,או שעשה מעשה שיש בו כדי לסכ ביטחונה של ידיעה כאמור ,דינו מאסר שנה אחת". ג בסעי זה אי המדובר בידיעה סודית או בידיעה חשובה בלבד ,כי א בכל ידיעה שהגיעה לעובד/ת בתוק תפקידו/ה .על כ ,אי להשאיר תיקי ומסמכי במקו גלוי או במקו בלתי מובטח ,וא לא להשאיר על השולח במשרד ע סיו יו העבודה ללא נעילת הדלת או מבלי להכניס למגירה סגורה. .10סעי )177ג( לחוק קובע: "הגיעה לאד ידיעה בתוק תפקידו כעובד הציבור ,והוא החזיקה ,ללא סמכות כדי ,בניגוד להוראות שניתנו לו בדבר החזקתה ,או לאחר אחת". כל עובד/ת חייב/ת לשמור על תיקי ומסמכי ולהקפיד על מילוי הוראות המשרד בנושא. החזקת תיקי ,מסמכי או ידיעות בניגוד להוראות אלה היא עבירה שצרי #לתת עליה את הדי לפי סעי זה .כמו כ עובד/ת שפרש/ה מ השירות השומר/ת בביתו/ה תיק מתיקי המשרד או מסמ #אחר השיי #למשרד ,עובר/ת עבירה חמורה על החוק. 2 אני מצהיר/ה כי קראתי את ההוראות בדבר שמירה על סודיות כמפורט לעיל ,וכי נהירות לי חובותי מכוח הסעי 117של חוק העונשי ,התשל"ז.1977 __________________ חתימת עובד/ת _________________ התארי# .9קביעת זכאי לתשלו במקרה פטירה בהתא לסעי 7לחוק הגנת השכר ,התשי"ט ,1958רשאי/ת עובד/ת לקבוע כי התשלומי המגיעי לו/ה ישולמו לכל מי שהוא/היא בוחר/ת .במסגרת זו רשאי/ת העובד/ת ,א רצונו/ה בכ ,#לקבוע כזכאי/ת מוסד או כל גו אחר. א לא תורה/י למי ישולמו התשלומי ישולמו אות לב/תזוג ,#ובאי ב/תזוג ,ליורשי החוקיי. אני הח"מ ,מבקש/ת כי משכורתי ותשלומי אחרי )לרבות תמורת ימי חופשה( אשר יגיעו לי ביו פטירתי עקב/או בעת שירותי, ישולמו בכפיפות להוראות פרק משנה 84.1בתקשי"ר ,לאד ,מוסד או כל גו להל )או לרשומי בלוח שלהל( בחלקי המצויני מול שמותיה: החלק כתובת מספר זהות ש פרטי ש משפחה ס.ב בספרות במילי סה"כ חלקי מאה אחוז 100% חתימת העובד/ת_____________________________ התארי_____________________ # .10פרטי בנק )לצור #העברת המשכורת( )(5 סמל הבנק ש הבנק ש הסני כתובת הסני סמל הסני מס' החשבו .11קרובי משפחה המועסקי במשרד* בו פנויה המשרה קרובי עפ"י פסקה 13.312בתקשי"ר לרבות קרבת משפחה חורגת או הנוצרת עקב אימו +ה: ב /בת זוג ,לרבות ידוע בציבור ,הורה ,הורי הורה ,ב ,בת ,אח ,אחות ,גיס ,גיסה ,דוד ,דודה ,אחיי ,אחיינית ,חותנת ,ח ,חמות ,חת ,כלה ,נכד או נכדה ,סב או סבתא. אי לי קרובי משפחה המועסקי במשרד בו פנויה המשרה .יש לי קרובי משפחה המועסקי במשרד בו פנויה המשרה ,כמפורט להל: )במידת הצור ,צר נספח( תואר המשרה המקו היחידה הקרבה ש משפחה וש פרטי .12קצובת נסיעה אני מבקש/ת לקבל קצובת נסיעה לפי קווי נסיעה כמפורט להל: מס' הקו מתחנה לתחנה מס' התחנות מחיר בכיוו אחד מס' הקו מתחנה לתחנה מס' התחנות מחיר בכיוו אחד .13הצהרה אני מצהיר/ה בזה שהפרטי שמסרתי בשאלו ה מלאי ונכוני. חתימת העובד/ת_________________________ תארי______________________# לשימוש מינהלי .14אישור הבודק/ת ביחידה המינהלית א .בדקתי את כל הפרטי הרשומי בשאלו וה אומתו על ידי על!פי מסמכי כנדרש. ב .המועמד/ת /העובד/ת זיהה/תה את עצמו/ה על!ידי תעודת זהות וחת/מה בנוכחותי על השאלו וההצהרות בחלקי.9 ,8 : מעמד_____________ ביחידה______________ ____ ג .העובד/ת התחיל/ה לעבוד בתארי___/____/____, ש הבודק/ת _________________:תפקיד____________________ תארי ______________________ ,חתימה____________________ .15לטיפול מחלקת משאבי אנוש ולביצוע עלידי החשבות הפרטי בשאלו ישמשו את צרכי החשבות לקליטת העובד/ת במער ,המשכורת .המספרי ב!) ( מצויני ליד הסעיפי המתאימי לעיל. זכאות ל: ס' בתקשי"ר ) (1טלפו ! מספר שיחות לפי דרגה______________ בדירוג__________________ ) (2שירות בצה"ל/שירות לאומי ! תוספת ותק במשכורת בהתא ל! ) (3קצובת הבראה ! מספר ימי בשנה ) (4קצובת ביגוד ! לפי דרגת השיא בתק 3 25.62 24.431 28.24 28.425 __________ __________ __________ __________ ) (5פרטי בנק לצור ,העברת המשכורת ! ראה סעי 10לעיל. ) (6קצובת נסיעות ! אושר לפי סעי ).(12 * הכוונה היא למשרד על כל יחידותיו ושלוחותיו ברחבי האר.+ 4 מדינת ישראל הצהרה בדבר מידע פלילי ומשמעתי למועמד/ת למשרה בשירות המדינה (סמן/י xבריבוע המתאים) .1פרטים אישיים שם המועמד/ת מס' זהות שם האב כתובת מספר רחוב מיקוד יישוב .2הצהרה בדבר הרשעות קודמות א .הורשעתי בעבירה פלילית לרבות בית דין צבאי (למעט קצין שיפוט ,עבירות תעבורה (למעט עבירה לפי סעיף 64א לפקודת תעבורה) ועבירות לפי תכנון ובנייה התשכ"ה .)1665-לעניין זה עבירה פלילית :פרטי הרישום 1המפורטים בסעיף 2לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים ,התשמ"א( 1691-להלן " -חוק המרשם הפליל) והרשעה -היא שטרם עברה לגביה תקופת המחיקה לפי סעיף 16 לחוק המרשם הפלילי (למעט כשמדובר במינוי ממשלה או מינוי לתפקיד המסווג סודי ביותר); לא ב. כן( ,עליך לצרף פס"ד ( -הכרעת דין +גזר דין) 2 הורשעתי בהליך משמעתי (למעט הרשעה שעברה לגביה תקופת המחיקה לפי סעיף 40.25לתקשי"ר). כן( ,עליך לצרף פס"ד ( -הכרעת דין +גזר דין) לא .3הצהרה בדבר הליכים תלויים ועומדים הרשעות קודמות 3 א .מתנהל נגדי הליך פלילי (לידיעתך ,מידע על תיקים סגורים לפי סעיפים 11א ו 21-לחוק המרשם הפלילי לא יובאו בחשבון) הוגש כתב אישום (עליך לצרפו) נפתחה חקירה כן: לא ב .מתנהל נגדי הליך משמעתי: הוגש כתב אישום (עליך לצרפו) נפתחה חקירה כן: לא .4הליכים לפי סעיף 31לחוק שירות המדינה (משמעת) ,התשכ"ג( 1663-להלן " -חוק המשמעת") ננקטו נגדי אמצעים לפי סעיף 31לחוק המשמעת (התראה או נזיפה) (למעט אמצעי משמעת לפי סעיף 31שעברה לגביהם תקופת המחיקה כן כמפורט בסעיף 40.25לתקשי"ר ).לא .5הצהרה לפי סעיף 45לחוק שירות המדינה (מינויים) ,התשי"ט ,1656-המשיג או המנסה להשיג משרה בשירות המדינה או לאחר ,במסירת ידיעה כוזבת או בהעלמת עובדה הנוגעת לעניין ,או בשימוש באיומים או בכוח באמצעים פסולים אחרים ,ייענש על-פי החוק. אני מציע/ה בזה את מועמדותי לתפקיד ,לאחר שקראתי את סעיף 45לחוק שירות המדינה (מינויים) ,התשיט ,1656-המובא לעיל ,הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים. ________________________ תאריך מדף ( 100ח/ע) _____________________ חתימה 1ואלה פרטי הרישום: (א) הרשעות ועונשים של בתי משפט או בית דין בפלילים (להלן " -בית משפט" בשל פשעים ועוונות (להלן – "עבירות"); (ב) קביעת בית משפט באישום בעבירה כי הנאשם/ת אינו/ה מסוגלת/ת לעמוד בדין או איננו בר/ת עונשין מחמת היותו/ה חולה/ת נפש או ליקוי בכושרו/ה השכלי; (ג) שינוי שנעשה בפרט רישום מכוח חניה או מכוח סמכות אחרת על-פי דין; (ד) החלטת נשיא המדינה לפי סעיף 81לחוק המרשם הפליל; 2החל בפתיחת חקירת משמעת על-פי דין או החל בהגשת כתב תובענה על-פי דין. 3החל בפתיחה בחקירה על-פי דין או בהגשת כתב אישום למעט בעבירות אלה: (א) עבירת שנקבעה כהגדרתה בסעיף 8לפקודת התעבורה (למעט עבירה לפי סעיף 46א לפקודת התעבורה); (ב) עבירה שנקבעה כעבירת קנס לפי כול חיקוק ,שתובע לא הגיש בשלה כתב אישום; (ג) עבירה שנקבעה כעבירה מינהלית לפי כול חיקוק ,שתובע לא הגיש בשלה כתב אישום; (ד) עבירות לפי חוק התכנון והבנייה ,התשכ"ה.8641- בקשה לאישור קצובת נסיעה א .פרטי הבקשה סמל גליון משכורת שם העובד מספר זהות מלאה /אחרת :שיעור ב%- חלקיות משרה: מספר ימי נסיעה לעבודה בשבוע: מספר רחוב כתובת מגורים הישוב כתובת מקום העבודה כתובת מקום איסוף להסעה מיקוד שם היחידה רחוב מספר הישוב מיקוד רחוב מספר הישוב מיקוד קשר אוטובוסים בין מקום מגורי לבין מקום עבודתי הוא כדלהלן: חברת האוטובוסים מספר הקו מתחנה לתחנה מספר התחנות מחיר כרטיס "חודשי חופשי" מחיר מלא בכיוון אחד תאריך תחולת הבקשה: נא להקפיד לציין את מחיר כרטיס "חופשי חודשי" כמתחייב ממסלול הנסיעה הריני מצהיר בזה כי הפרטים הנ"ל נכונים ומבקש לאשר לי קצובת נסיעה בהתאם לפרטים שמסרתי לעיל. הנני מתחייב להודיע על כל שינוי בכתובת המגורים ,מקום העבודה או בהסדרי התחבורה. הערות: תאריך חתימת העובד ב .אישור הקצובה לשימוש היחידה -התשלום יהיה לפי קודי נסיעה בלבד העובד זכאי לקצובה הערות: קוד דיווח קוד דיווח קוד דיווח החל מתאריך: מדינת ישראל מינהל המחקר החקלאי 11 אל :היחידה למשאבי אנוש הנדון :חברות בארגון עובדים /עובד חדש שם העובד ________________ מס' ת.ז____________ . יחידה ______________________ )( הנני חבר בארגון עובדים _________________________ )ציין איזה( )( הנני חבר בארגון עובדים ______________ והנני מודיע בזאת על הפסקת חברותי. )( איני חבר בכל ארגון שהוא הריני מצהיר בזאת שהפרטים לעיל נכונים ______________ תאריך ______________ חתימה *נא להעביר הטופס בדחיפות כדי שהאמור יהיה תקף בחודש ההודעה. תפוצה: .1תיק אישי .2מחלקת משכורת .3הסתדרות הכללית או לארגון העובדים אליו משתייך העובד. שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים מועמד/ת לתפקיד____________________________ במשרד_________________ על הנושא בתפקיד ציבורי מוטלת החובה להימנע ממצב שבו קיים חשש לניגוד עניינים בין העניין הציבורי שעליו הוא מופקד לבין עניין אישי או עניין אחר שלו. משכך ,נבק שך לתאר באופן מפורט ומדויק את כל הנתונים הנדרשים לגבי ענייניך השונים ,בעבר ובהווה ,ובכלל זה :עיסוקים ,נכסים וזיקות שלך ,של קרוביך ושל מקורביך ,אשר עלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים כאמור .למען הזהירות ,מוצע לפרט גם לגבי מידע אשר קיים ספק אם הוא אכן רלוונטי. למען הסר ספק ,יובהר כי במסגרת תפקידך יהיה עליך להימנע מעיסוק גם בעניינים הנוגעים לקרובים או למקורבים שאינם מנויים בשאלון זה (כגון קרובי משפחה רחוקים ,מכרים ,שכנים וכיו"ב) ,וזאת ככל שיתעורר חשש לניגוד עניינים בעניין מסוים. על המידע והפרטים הנמסרים בשאלון זה ,בקשר לאדם, לקרוביו ולמקורביו להימסר מידיעה אישית .במקרה בו הפרטים אינם ידועים במלואם ו/או בחלקם ו/או אינם ידועים מידיעה אישית ,יש לציין במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה. חלק א – תפקידים ,כהונות ועיסוקים .1פרטים אישיים שם פרטי שם משפחה מספר זהות ( 9ספרות) ס"ב כתובת פרטית תאריך לידה שנה מספר טלפון חודש יום מספר טלפון נייד .2תפקידים ועיסוקים פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים בארבע השנים האחרונות (לרבות כשכיר/ה ,כעצמאי/ת ,כנושא/ת משרה בתאגיד ,כקבלן/ית, כיועץ/ת וכד'). יש להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה ,שותפות ,עמותה וכיו"ב) ,וכן לתפקידים בשכר או בהתנדבות (ציין/י במפורש לגבי תפקידים בהתנדבות). אין חובה להתייחס לתפקיד התנדבותי שאינו קשור ,במישרין או בעקיפין ,לתפקיד אליו את/ה מועמד/ת או לתחומי פעילות המשרד. .1 שם המעסיק/ה .2 שם המעסיק/ה .3 שם המעסיק/ה תחומי הפעילות של המעסיק/ה התפקיד ותחומי האחריות כתובת המעסיק/ה תאריכי העסקה תחומי הפעילות של המעסיק/ה התפקיד ותחומי האחריות כתובת המעסיק/ה תאריכי העסקה תחומי הפעילות של המעסיק/ה 1 כתובת המעסיק/ה התפקיד ותחומי האחריות .4 שם המעסיק/ה תאריכי העסקה כתובת המעסיק/ה תחומי הפעילות של המעסיק/ה התפקיד ותחומי האחריות .3 תאריכי העסקה תפקידים ציבוריים פירוט תפקידים בשירות הציבורי וכהונות ציבוריות שלא צוינו בסעיף 2לעיל .יש להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים בארבע השנים האחרונות. אין חובה להתייחס לתפקיד התנדבותי שאינו קשור (במישרין או בעקיפין) ,לתפקיד אליו את/ה מועמד/ת או לתחומי פעילות המשרד. שם המעסיק/ה תאריכי מילוי התפקיד התפקיד שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום .4חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים פירוט חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים של תאגידים ,רשויות או גופים אחרים ,בין ציבוריים ובין שאינם ציבוריים .יש להתייחס לכהונות נוכחיות ולכהונות קודמות בארבע השנים האחרונות. שם התאגיד/רשות/גוף ()1 ()2 תחום העיסוק תחילת הכהונה סיום הכהונה שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום סוג הכהונה ()1 פעילות מיוחדת בדירקטוריון ()2 דירקטור חיצוני או מטעם בעלי מניות .ככל שמדובר בדירקטור מ הסוג השני ,והמינוי איננו מטעם בעל השליטה היחיד בחברה -יש לפרט את זהות הגורם שמטעמו נעשה המינוי. כגון חברות בוועדות או תפקידים אחרים. 2 .5קשר לפעילות המשרד יש ל השיב על השאלות בסעיף זה גם לגבי זיקה או קשר למשרד של גוף שהינך בעל עניין בו" .בעל עניין" בגוף -לרבות מי שיש לו/ה אחזקות בגוף ו/או מכהן/ת כדירקטור בדירקטוריון או בגופים מקבילים בו ו/או עובד/ת בו ו/או מייצג/ת אותו/ה ו/או יועץ/ת חיצוני/ת לו/ה .אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך ,התשכ"ח ,1999-בתאגידים הנסחרים בבורסה (. )3 יש להתייחס לזיקות וקשרים נוכחיים ולזיקות וקשרים בארבע השנים האחרונות ,ולציין כל זיקה או קשר באופן מפורט. א .האם יש או היו לך או לגוף שאת/ה בעל/ת עניין בו זיקה או קשר ,שלא כאזרח/ית המקבל/ת שירות ,לפעילות המשרד בו את/ה מועמד/ת לעבוד או לגופים הקשורים אליו (ובכלל זה זיקה או קשר לתאגידים סטטוטוריים שבאחריות המשרד או לגופים אחרים שהמשרד קשור אליהם)? לא כן אם כן ,פרט/י_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ב .האם הינך עוסק/ת או עסקת בעבר ,במסגרת כלשהי ,בתחום עיסוקיו של המשרד בו את/ה מועמד/ת לעבוד? כן לא אם כן ,פרט/י_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ג .האם קיימים בהווה או התקיימו בעבר ,קשרים בינך לבין המשרד (כגון :יחסי ספק-לקוח ,מתן שירותים או קבלתם ,פיקוח או בקרה ,מתן ייצוג דרך קבע או לעניין מסוים)? אם כן ,פרט/י_____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ד .האם קיים או התקיים בעבר קשר אחר בינך לבין המשרד בו את/ה מועמד/ת לעבוד אשר עלול להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים? אם כן ,פרט/י_____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________ (")3בעל ענין" ,בתאגיד - ( ) 1מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו ,מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקט ורים של התאגיד או מנהלו הכללי ,מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי ,או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו - (א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן. (ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן ,יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים; לעניין זה" ,נאמן" -למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף (49א)(() 2ו) או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף 102לפקודת מס הכנסה. ( )2חברה בת של תאגיד ,למעט חברת רישומים. 3 . 6פירוט תפקידים ,כהונות ועיסוקים כאמור בסעיפים 5 -2לעיל לגבי קרובים יש לפרט את שם הקרוב ,סוג הקרבה המשפחתית ואת הפרטים הרלוונטיים שנדרשו בשאלות לעיל ,ולהתייחס לקיומו של קשר לפעילות המשרד בהתאם לשאלות שלעיל (כגון :כאשר בן/בת זוגך חבר/ה בדירקטוריון ,יש לפרט שם התאגיד ותחום עיסוקו ,תאריך התחלת הכהונה ,סוג הכהונה ,פעילות מיוחדת שלו/ה בדירקטוריון והאם קיים קשר לפעילות המשרד). יש לפרט את התפקידים ,הכהונות והעיסוקים של הקרוב בהווה .בנוסף ,יש לפרט כל תפקיד ,כהונה או עיסוק אחר של הקרובים בשנתיים האחרונות ,ככל שהם עשויים להיות קשורים לפעילות המשרד. "קרוב" -בן/ת זוג ,הורה ,צאצא ומי שסמוך/ה על שולחנך. א .תפקידים ,כהונות ועיסוקים נוספים של בן/בת הזוג: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ב .תפקידים ,כהונות ועיסוקים נוספים של הורים: _________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ג .תפקידים ,כהונות ועיסוקים נוספים של צאצאים (או של אדם אחר הסמוך על שולחנך): _________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ .7זיקות לכפופים או לממונים בתפקיד א .האם את/ה או קרוביך ומי שאמורים להיות ממונים עליך (ממונה ישיר או עקיף) או כפופים לך בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת מכהנים בכהונה משותפת לא בארגונים אחרים? כן אם כן ,פרט/י_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ב .האם מתקיימים בינך או בין קרוביך לבין מי שאמורים להיות ממונים עליך או כפופים לך בתפקיד יחסים במסגרות אחרות ,קשרים עסקיים ,קשרי משפחה או זיקות אחרות (אין צורך לפרט היכרות שמקורה בהקשרים מקצועיים)? "קרוב" -בן/בת זוג ,הורה ,צאצא ומי שסמוך/ה על שולחנך. לא כן אם כן ,פרט/י_____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 4 .8פירוט קורות חיים ועיסוקים יש לצרף בנפרד קורות חיים מעודכנים ליום מילוי השאלון ,ה כוללים השכלה ופירוט עיסוקים בעבר ובהווה ,כנדרש בשאלון זה ,כולל תאריכים. .9פירוט לגבי הסדרי ניגוד עניינים שנערכו בעבר האם נערך לך הסדר למניעת לניגוד עניינים ,בארבע השנים האחרונות ,במסגרת תפקיד ציבורי שמילאת? כן לא ככל שנערך לך הסדר למניעת ניגוד עניינים במסגרת תפקיד ציבורי שמילאת בארבע השנים האחרונות ,יש לצרף עותק חתום. חלק ב -נכסים ואחזקות .11אחזקות במניות פירוט אחזקת מניות בתאגידים ,במישרין או בעקיפין ,או שותפות בגופים עסקיים ,שלך או של קרוביך. (אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל/ת ענ יין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך ,התשכ"ח 1991-בתאגידים הנסחרים בבורסה ())4 "קרוב" -בן/בת זוג ,הורה ,צאצא ומי שסמוך/ה על שולחנך. שם התאגיד/הגוף שם המחזיק/ה (ככל שהמחזיק/ה אינו/ה מועמד/ת) %החזקות תחום עיסוק התאגיד/הגוף (" ) 4בעל ענין" ,בתאגיד ) 1( -מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו ,מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים של התאגיד או מנהלו הכללי ,מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי ,או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרי ם וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו - (א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן. (ב) החזי ק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן ,יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים; לעניין זה" ,נאמן" -למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף (49א)(() 2ו) או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף 102לפקודת מס הכנסה. ( )2חברה בת של תאגיד ,למעט חברת רישומים. . 11נכסים אחרים שאחזקתם ,מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים האם קיימים נכסים אחרים שבבעלותך ,בבעלות קרוב/יך או בבעלות גוף שאתה או קרוביך בעלי עניין בו ,שאחזקתם ,מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת? "קרוב" -בן/ת זוג ,הורה ,צאצא ומי שסמוך/ה על שולחנך. לא כן אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 5 .12חבות כספית בהיקף משמעותי האם את/ה ,קרובי/יך או מי משותפי/יך העסקיים ,אם ישנם ,חייבים כספים או ערבים לחובות או להתחייבויות כלשהם? "קרוב" -בן/ת זוג ,הורה ,צאצא ומי שסמוך על שולחנך. אין צורך לציין חוב בגין משכנתא או חובות שוטפים בהיקף שאינו עולה על ₪ 100,000 לא כן אם כן ,פרט______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ חלק ג – זיקות של קרובים אחרים ומקורבים .13תפקידים ,עיסוק ים וכהונות או עניינים אחרים של קרובים אחרים או מקורבים שעלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים האם יש לך קרובים אחרים או מקורבים ,אליהם לא התבקשת להתייחס בשאלות שלעיל ,שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את/ה מועמד/ת? לגבי קרובים -יש להתייחס גם לאחים ובני/בנות זוגם ,וכן לקרובים אחרים שאינם מדרגה ראשונה; לגבי מקורבים – יש להתייחס ,בין היתר ,גם לחברים ולשותפים עסקיים. יובהר ,כי הפירוט הנדרש בסעיף זה מתבסס על ידיעתך האישית בלבד ,וכי לא נדרש בירור מעבר לידוע לך. א .קרובים אחרים או מקורבים ,שתפקידים ,עיסוקים וכהונות שלהם (לרבות בתפקידי הנהלה ובתפקידים ציבוריים) עלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים: כן לא אם כן ,פרט/י_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ב .קרובים או מקורבים שעיסוקם קשור לפעילות המשרד: כן לא אם כן ,פרט/י____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ג .קרובים אחרים או מקורבים ,שקיימת זיקה (משפחתית ,עסקית או אחרת) בינם ובין הממונים או הכפופים אליך בתפקיד שאליו אתה מועמד: לא כן אם כן ,פרט/י____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 9 ד .קרובים או מקרובים שלהם אחזקות במניות או בנכסים אחרים או חובות כספיים שעלולים להעמידך במצב של ניגוד עניינים: לא כן אם כן ,פרט/י________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ה .קרובים או מקורבים שעלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים מסיבה אחרת (בסעיף זה יש להתייחס גם לקרובים מדרגה ראשונה): לא כן אם כן ,פרט/י__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ חלק ד' -הצהרה אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי: .1 .2 .3 .4 .5 .9 כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה ,בקשר לעצמי ,לקרוביי ולמקורביי ,הם מלאים ,נכונים ואמיתיים; מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה ,לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים עם התפקיד; אני מתחייב/ת להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים במילוי התפקיד ,עד לקבלת הנחייתו של היועץ המשפטי של המשרד בנושא; אני מתחייב/ת כי אם יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון זה או יתעוררו ,במהלך הדברים הרגיל ,סוגיות שלא נצפו מראש ,שעשויות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים ,איוועץ ביועץ/ת המשפט/ית למשרד ,אמסור לו/ה את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל לפי הנחיותיו/ה. הוברר לי כי על ההסדר למניעת ניג וד עניינים שייערך לי ,במידת הצורך ,יחול חוק חופש המידע ,התשנ"ח ;1991- אני מצהיר/ה כי קראתי את חוק שירות הציבור (הגבלות לאחר פרישה) ,התשכ"ט ,1999-הבנתי את תוכנו ואני מתחייב/ת לפעול לפי חוות דעת נציבות שירות המדינה ומשרד המשפטים ,בכל הקשור לפירושן של הוראות החוק הנ"ל ויישומן. _______________ תאריך _________________ מספר זהות ____________________________ שם מדף (2212ח/ע) 7 _______________ חתימה מינהל המחקר החקלאי נוהל מינהלה מס' 1.3 נספח מס' 1 הצהרה על העסקה עד 4שנים אני הח"מ ____________________ בעל ת"ז מס' __________________ מצהיר בזאת כי ביום _________________ התקבלתי לעבודה במינהל המחקר החקלאי לתפקיד _________________ ידוע לי כי תק ופת העסקתי במינהל המחקר החקלאי לא תעלה על 4שנים ממועד תחילת עבודתי . העסקתי הינה עפ"י חוזה מיו חד עפ"י תקנה ) 2 ( 1לתקנות שירות המדינה (מינויים). (חוזה מיוחד) ,התש"כ – 1691לתקופות מתחדשות התלויות בתקציב. אין בהעסקתי עפ"י חוזים אלה במהלך תקופה זו כדי להקנות לי זכות להעברה למעמד זמני או קבוע ,בהתאם להוראות סעיפים 19.61 , 19.62לתקשי"ר . תאריך_________ : חתימת העובד_________________ : מדינת ישראל נספח א' ()1 קרן פנסיה ביטוח פנסיוני ( -פנסיה צוברת) הפרשות לפנסיה גמל ולפיצויי פיטורים זכויותיו/תיה של העובד/ת שם פרטי שם משפחה החל מתאריך מס' זהות ס"ב תבוטחנה על-פי בחירתו/ה בהסדר פנסיוני כדלקמן: *א .בגין _____% הפרשות הממשלה מהשכר הקובע חודש שנה יום הפרשות העובד/ת 6%פיצויים לתגמולים (______)7% - 6..%על-פי בחירת העובד/ת 7%לתגמולים מס' קופה בשוק ההון סמל מוטב מל"מ (טופס )5..מס' פוליסה/אסמכתא שם הקרן בקרן פנסיה *ב .בגין עבודה נוספת הפרשות הממשלה 7%לתגמולים שם הקרן בקרן פנסיה *ג .בגין החזר הוצאות בקרן פנסיה הפרשות העובד/ת 6%פיצויים סמל מוטב מל"מ (טופס )5.. הפרשות הממשלה .% שם הקרן לתגמולים (_______)7% - 6..%על-פי בחירת העובד/ת מס' פוליסה/אסמכתא מס' קופה בשוק ההון הפרשות העובד/ת (_______)7% - .%על -פי בחירת העובד/ת סמל מוטב מל"מ (טופס )5.. מס' פוליסה/אסמכתא מס' קופה בשוק ההון * במידה שאין "החזר הוצאות" או "עבודה נוספת" אין למלא סעיפים אלו. מוסכם בין הצדדים כי ההסדר בנספח זה מהווה ,בהתאם לסעיף (1א) (1ב) לצו שר התעשייה המסחר והתעסוקה ועל -פי סעיף 11לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג ,1661-שפורסם בילקוט הפרסומים התשנ"ח בע"מ 116.פטור לממשלה כמעסיק מ 75%-של פיצויי הפיטורין אם יגיעו לעובד/ת בגין ____%מהשכר הקובע. הממשלה מוותרת מראש על כל זכות שיכולה להיות לה להחזר כספים מתוך תשלומיה לפי האמור לעיל ,אלא אם משך/ה העובד/ת כספים שלא בשל אירוע מזכה לעניין נספח זה. "אירוע מזכה" פירושו -מוות ,נכות או פרישה בגיל 66או יותר. אישור העובד/ת טלפון נייח/נייד כתובת פרטי המעסיק משרד/יחידה כתובת טלפון פקס תאריך / / טלפון נייח חתימת מנהל/ת תאריך / אישור קרן הפנסיה שם איש/ת הקשר חתימת העובד/ת (משאבי אנוש) / כתובת טלפון נייד טלפון בחברה דואר אלקטרוני תאריך חתימה וחותמת גורם מבטח ידוע לי כי קרן הפנסיה ששמה נקוב בהסכמ ים הקיבוציים החלים עלי בהתאם לדירוגי הינה ___________:ובאפשרותי לפנות לארגון העובדים היציג לשם קבלת מידע רלוונטי. * מחק את המיותר מהדורה ( ./5615ח/ע) מדינת ישראל נספח א' ()5 ביטוח מנהלים ביטוח פנסיוני ( -פנסיה צוברת) הפרשות לפנסיה (גמל) ולפיצויי פיטורים זכויותיו/תיה של העובד/ת שם פרטי שם משפחה החל מתאריך מס' זהות ס"ב חודש שנה יום תבוטחנה על-פי בחירתו/ה בהסדר פנסיוני כדלקמן: הפרשות העובד/ת הפרשות הממשלה *א .בגין _____% מהשכר הקובע ___%לתגמולים ___%א.כ.ע. 6%פיצויים לתגמולים (______)7% - 6..%על-פי בחירת העובד/ת סה"כ תגמולים +א.כ.ע7% . מס' קופה בשוק ההון סמל מוטב מל"מ (טופס )5..מס' פוליסה/אסמכתא בביטוח מנהלים שם חברת הביטוח *ב .בגין עבודה נוספת הפרשות העובד/ת הפרשות הממשלה ___%לתגמולים ___%א.כ.ע. סה"כ תגמולים +א.כ.ע7% . שם חברת הביטוח סמל מוטב מל"מ (טופס )5.. 6%פיצויים לתגמולים (______)7% - 6..%על-פי בחירת העובד/ת בביטוח מנהלים הפרשות הממשלה .% *ג .בגין החזר הוצאות בביטוח מנהלים שם חברת הביטוח מס' קופה בשוק ההון מס' פוליסה/אסמכתא הפרשות העובד/ת (_______)7% - .%על -פי בחירת העובד/ת סמלמוטב מל"מ (טופס )5.. מס' קופה בשוק ההון מס' פוליסה/אסמכתא במידה שאין "החזר הוצאות" או "עבודה נוספת" אין למלא סעיפים אלו. מוסכם בין הצדדים כי ההסדר בנספח זה מהווה ,בהתאם לסעיף (1א) (1ב) לצו שר התעשייה המסחר והתעסוקה ועל -פי סעיף 11לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג ,1661-שפורסם בילקוט הפרסומים התשנ"ח בע"מ 116.פטור לממשלה כמעסיק מ 75%-של פיצויי הפיטורין אם יגיעו לעובד/ת בגין ____%מהשכר הקובע. הממשלה מוותרת מראש על כל זכות שיכולה להיות לה להחזר כספים מתוך תשלומיה לפי האמור לעיל ,אלא אם משך/ה העובד/ת כספים שלא בשל אירוע מזכה לעניין נספח זה. "אירוע מזכה" פירושו -מוות ,נכות או פרישה בגיל 66או יותר. הצהרת העובד . 1העובד מצהיר כי חלק מהפקדות המעביד מיועדות לרכישת אובדן כושר עבודה. . 5ידוע לי ,כי בפוליסה על שמי המבוססת על הפרשות משכר עבודה נוספת או החזר הוצאות (להלן " -רכיבי שכר שאינם קבועים") ,לא יהיו הכיסוים הביטוחיים בתוקף ,בחודש בו לא שולמו דמי הביטוח ,עקב אי זכאות להפקדות בגין "רכיבי שכר שאינם קבועים". אישור העובד/ת חתימת העובד/ת תאריך טלפון נייח/נייד כתובת / פרטי המעסיק משרד/יחידה כתובת טלפון פקס / תאריך / אישור גורם מבטח -חברת ביטוח טלפון נייח שם איש/ת הקשר חתימה (מנהל/ת משאבי אנוש) / כתובת טלפון נייד טלפון בחברה דואר אלקטרוני תאריך חתימה וחותמת גורם מבטח * מחק את המיותר מהדורה ( ./5615ח/ע) מדינת ישראל נספח א' ()3 קרן השתלמות אל :יחידת משאבי אנוש במשרד/יחידה_________________ מאת :שם העובד/ת_______________ מספר זהות_______________ הנדון :בחירת קרן השתלמות * .1ידוע לי כי קרן ההשתלמות ששמה נקוב בהסכמים הקיבוציים החלים עלי בהתאם לדירוגי הינה.___________: .5זכויותיי לקרן ההשתלמות הופרשו לקרן ____________________________. החל ממועד _______ אני מבקש/ת להעביר את ההפרשות בגין עבודתי לקרן ההשתלמות __________. אני בוחר/ת להפקיד את הכספים המגיעים לי בגין עבודתי לקרן ההשתלמות ___________________ החל מתחילת עבודתי ביחידה. קרן ההשתלמות סמל מוטב מל"מ (טופס )5.. מס' קופה בשוק ההון מס' אסמכתא מס' עמית * . 1ידוע לי כי באפשרותי לפנות לארגון העובדים היציג ,לשם קבלת מידע רלוונטי. אישור העובד/ת כתובת פרטי המעסיק משרד/ביה"ח טלפון נייח/נייד כתובת טלפון תאריך / / פקס אישורהגוף המנהל קרן ההשתלמות טלפון נייח שם איש/ת הקשר / תאריך / טלפון נייד חתימת העובד/ת / חתימה (מנהל/ת משאבי אנוש) / כתובת טלפון בחברה דואר אלקטרוני תאריך חתימה וחותמת הגוף המנהל קרן ההשתלמות העתק :יחידת המשכורת * ימולא אך ורק על-ידי העובדים הזכאים להצטרף לקרן השתלמות על-פי הסכם קיבוצי. מהדורה ( ./5615ח/ע) הצהרה -ביטוח הדדי ימולא בעותק אחד על-ידי כל סוגי העובדים למעט עובד ארעי יש למלא טופס זה רק אם ברצונך להצטרף לקרן הביטוח ההדדי של עובדי המדינה המשרד____________ היחידה______________ פרטים אישיים שם משפחה שם פרטי כתובת העובד מספר זהות ס" ב באם רצונך להשתייך לקרן הביטוח ההדדי של עובדי המדינה ,הנך מתבקש/ת למלא את הפרטים להלן וכן לאשר בחתימתך על הסכמתך להצטרפות .שים/י לב! אי חתימה על בקשת ההצטרפות ,תיראה כאי-הסכמה מצדך. בזה אני מצהיר/ה על רצוני להשתייך לקרן הביטוח ההדדי של עובדי המדינה .אני נותן/ת הוראה בלתי חוזרת לנכות ממשכורתי לקרן הנ"ל את הפרמיה השנתית בעד הביטוח ההדדי כפי שתיקבע מדי פעם על-ידי הנהלת הביטוח ההדדי ובכפיפות להוראות החשב הכללי .סכום הביטוח אשר יגיע בהתאם לתנאי הביטוח ההדדי של עובדי המדינה ,ישולם לרשומים בלוח שלהלן בחלקים המצוינים מול שמותיהם: שם משפחה מספר זהות שם פרטי ס.ב החלק כתובת במילים סה"כ חלקים מאה אחוז בספרות 100% _____________________ ____________________________ תאריך חתימת העובד/ת לשימוש יחידת החשב הריני מאשר בזה ,כי בהתאם להצהרה זו נוכה התשלום הראשון ע"ח הפרמיה השנתית ממשכורת חודש_________ שנת____20 ____________________ חתימה מדף )2226ח/ע( מדינת ישראל/משרד החקלאות ופיתוח הכפר מינהל המחקר החקלאי מרכז וולקני State of Israel/Ministry of Agriculture & Rural Development Agricultural Research Organization The Volcani Center אגף משאבי אנוש Department of Human Resources לכבוד :האגף למשאבי אנוש /מחלקת משכורת הנדון :שעות עבודה סטודנט .1עם קליטתי לעבודה אני מביע/ה את הסכמתי לעבוד 021 / 69 :שעות כל חודש במהלך העסקתי (בחר באופציה הרצויה). אני סטודנט לתואר( ____________ :ראשון /שני). שנת לימודים( _____________ :ראשונה/שניה/שלישית). .2בשונה מהצהרתי ,אבקש לעבוד במהלך חודש/ים ______________ : סה"כ ________________ :שעות בחודש. שם העובד: ת"ז: . . . חתימת העובד: שם הממונה ______________:חתימת הממונה. ______________: תאריך: . העתק :תיק אישי . __________________________________________________________________________ תארי ך______________ ^ אל :מנהל אגף א' ( משאבי אנוש ) הנדון :טופס הצהרה לעובד המועסק ב״מילוי מקום" .1 בהתאם לחוק שירות המדינה ( מינויים ) , 1959התקנות והתקשי״ר ,ידוע לי כי העסקתי במשרה מספר _________________ בתפקיד _____________________________ ,הינה באופן זמני וזאת עד לעריכת מכרז פומבי למשרה הנדונה ,כדין ידוע לי כי איני זכאי להגיש מועמדות למכרז פנימי לאור הוראות החוק והתקשי״ר . .2 ידוע לי כי אם : א. לא תתקבל מועמדותי במכרז פומבי למשרה הנ״ל (אי עמידה בתנאי סף) או ב. לא אעבור בהצלחה את הבחינות/מרכז הערכה במכרז הנ״ל או ג. לא אבחר למשרה בוועדת בוחנים תופסק עבודתי לאלתר בשירותי המדינה ולא תהיינה לי דרישות כלפי המשרה הנ״ל ,עקב העסקתי במשרה הנדונה מיום קליטתי ועד לסיום הליכי המכרז הפומבי . שם העובד ___________________ חתימה _____________________________ הריני לאשר כי מר/גב' ______________________________ ת״ז _____________________ חתם בנוכחותי. שם מנהל משאבי אנוש __________________________ העתק :האגף הבכיר למשרדי הממשלה יחידות הסמ ך נש״מ חתימה ______________________ ^
© Copyright 2024