‫מערך הטפסים לקליטת עובדים‬
‫שאלון אישי‬
‫הצהרה על פעילות מפלגתית‬
‫הצהרה בדבר מידע פלילי‬
‫בדיקת כשירות רפואית‬
‫הצהרה לאישור קצובת נסיעה‬
‫טופס בטיחות‬
‫חברות בארגון‬
‫ניגוד עניינים‬
‫אי עבודה קודמת במשרדי ממשלה‬
‫העסקה עד ‪ 4‬שנים (לעובדים במשרות ארעיות בלבד )‬
‫קרן פנסיה‬
‫קרן השתלמות‬
‫ביטוח הדדי‬
‫שעות עבודה סטודנט‬
‫כרטיס עובד (טופס ‪)101‬‬
‫טופס הצהרה לעובד המועסק ב"מילוי מקום"‬
‫יש לצרף את האישורים הבאים לערכת הטפסים‬
‫ צילום תעודת זהות וספח‬‫ אישור על שירות צבאי‪/‬לאומי‬‫ אישור רפואי‬‫ אישור המעיד על מקום המגורים (חוזה שכירות או תשלום ארנונה) –‬‫במקרה שמקום המגורים בשאלון האישי נרשם אחרת מהמצויין בת"ז‪.‬‬
‫ אישורים המעידים על השכלה‪.‬‬‫‪ -‬סטודנט – אישור לימודים רלוונטי‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫ נספח מס' ‪ – 3‬הצהרה על העסקה עד ‪ - 4‬שנים מיועד לעובדים הנקלטים‬‫במשרות ארעיות בלבד‬
‫סטודנט עד ‪ - 3‬שנים‪.‬‬
‫ טופס שעות עבודה – מיועד לסטודנט‪/‬ית בלבד‪.‬‬‫ טופס הצהרה לעובד המועסק ב"מילוי מקום" – במקרה של העסקה בחוזה‬‫מילוי מקום‪.‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫שאלו אישי‬
‫)מלא‪/‬י ב ‪ 5‬עותקי‪ ,‬סמ‪/‬י ‪ X‬במשבצת המתאימה‪ .‬פריטי ‪ 14‬ו‪ 15‬מיועדי לשימוש מנהלי(‬
‫היחידה‬
‫המשרד‪/‬יח' הסמ‪#‬‬
‫‪ .1‬פרטי אישיי‬
‫ש משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫אר'‬
‫לידה )*(‬
‫ש האב‬
‫אר' לידה )*(‬
‫ש‬
‫הא‬
‫ס"ב‬
‫סיבת השינוי‬
‫‪1‬ש קוד‬
‫)א שונה(‬
‫אר' עליה‬
‫תארי‪ #‬השינוי‬
‫שנה‬
‫נישואי‬
‫שיעבור‬
‫אזרחות‬
‫ישראלית‬
‫לא‬
‫כ‬
‫מס' טלפו‬
‫בדירת מגורי )‪(1‬‬
‫חודש‬
‫תארי‪ #‬לידה מלא‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫מס' טלפו נייד‬
‫אר' לידה‬
‫)*(‬
‫שנה‬
‫יו‬
‫רשיו לישיבת קבע באר'‬
‫כ‬
‫אזרחות אחרת‬
‫לא‬
‫מע מגורי‪ :‬רחוב‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫דת‬
‫פרט _____________‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫)חובה למלא(‬
‫תארי‪ #‬עליה‬
‫ זכר‬
‫ נקבה‬
‫מס'‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫‪ .2‬פרטי משפחה‬
‫ש ב‪/‬ת הזוג‬
‫מעמד משפחתי‪:‬‬
‫תארי‪ #‬לידה‬
‫ רווק‪/‬ה גרוש‪/‬ה אחר‬
‫ נשוי‪/‬אה אלמ‪/‬ה ‪.........‬‬
‫שנה‬
‫מספר זהות של ב‪/‬ת הזוג‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫ס"ב‬
‫_______________‬
‫ אינו‪/‬ה עובד‪/‬ת‬
‫תארי‪ #‬הנישואי‪_________:‬‬
‫ש‪/‬ות‬
‫הילד‪/‬י‬
‫תארי‪/#‬י‬
‫לידה‬
‫מספר‪/‬י‬
‫זהות‬
‫‪______________________ .1‬‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫מקו העבודה של‬
‫ב‪/‬ת הזוג‬
‫יו‬
‫ס"ב‬
‫‪______________________ .2‬‬
‫שנה‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫ס"ב‬
‫‪______________________ .3‬‬
‫שנה‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫ס"ב‬
‫‪______________________ .4‬‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫ס"ב‬
‫‪ .3‬השכלה )חובה למלא את כל הפרטי ולצר תעודות(‬
‫פרטי‬
‫יסודית‬
‫חטיבת‬
‫ביניי‬
‫תיכונית‬
‫גבוהה‬
‫עלתיכונית‬
‫תואר‬
‫ראשו‬
‫תואר‬
‫שני‬
‫תואר‬
‫שלישי‬
‫לימודי תעודה במוסד‬
‫להשכלה גבוהה‬
‫ש בית הספר‪/‬‬
‫המוסד‬
‫מקו בית‬
‫הספר‪ /‬המוסד‬
‫המקצוע‬
‫העיקרי‪/‬המגמה‬
‫מס' שנות‬
‫הלימוד‬
‫תארי‪ #‬סיו‬
‫הלימודי‬
‫התואר או‬
‫התעודה‬
‫)* אי חובה למלא את הפרטי המסומני בכוכבית בסעי ‪ 1‬לעיל אלא א כ ציינת פרטי אלה מיוזמת‪ #‬בטופס בקשה למשרה‬
‫פנוייה בשירות המדינה‪ ,‬זאת בהתא להוראות סעי ‪15‬א לחוק שירות המדינה )מינויי(‪ ,‬התשי"ט!‪ 1959‬באשר למועמד‪/‬ת‬
‫שהוא‪/‬היא או שאחד מהוריו‪/‬ה נולד באתיופיה‪.‬‬
‫הערה‪ :‬משמעות של המספרי המצייני הערות שוליי בגו הטופס הינ לשימוש היחידה למשאבי אנוש ולביצוע ע"י‬
‫החשבות כמפורט בעמוד מס' ‪.3‬‬
‫חתימת העובד‪/‬ת __________________________‬
‫מד ‪(3/13)2201‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ .4‬קורסי והשתלמויות מקצועיות )יש לצר אישורי(‬
‫ש‬
‫הקורס‪/‬‬
‫ההשתלמו‬
‫ת‬
‫המוסד‬
‫המארג‬
‫מש‪#‬‬
‫הלימודי‬
‫מקו‬
‫מס' שעות‬
‫הלימוד‬
‫מועדי‬
‫מיו‬
‫מס' אישי‬
‫דרגה‬
‫סופית‬
‫עד יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫ציי‪/‬י א קיבלת מענק שחרור משירות קבע‬
‫מיו‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יו‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יש‬
‫‪ = 1‬שליטה מלאה‬
‫‪ .5‬ידיעת שפות ‪ = 2‬שליטה חלקית‬
‫דיבור כתיב קריאה השפה‬
‫ה‬
‫עברית‬
‫שירות‬
‫שנה‬
‫ כ‬
‫אי‬
‫יו‬
‫‪ .6‬שירות בצה"ל ושירות לאומי )‪(2‬‬
‫עד יו‬
‫תעודה‬
‫סוג‬
‫מקצועי‬
‫סדיר‪/‬לאומ‬
‫י‬
‫קבע‬
‫אנגלית‬
‫ערבית‬
‫ לא‬
‫ לא שירתתי בצה"ל‬
‫‪ .7‬מקומות עבודה קודמי מחו' לשירות המדינה ובשירות המדינה יוכרו רק לאחר הצגת מסמכי מאומתי )‪(3‬‬
‫עד‬
‫החל מ‬
‫סוג העבודה והתפקיד סיבת הפסקת העבודה‬
‫כתובת המעביד‪/‬ה‬
‫המעביד‪/‬ה‬
‫שנה‬
‫חוד‬
‫ש‬
‫יו‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יו‬
‫א המקו אינו מספיק יש לצר ד נוס‪.‬‬
‫‪ .8‬הצהרה על שמירת ידיעות‬
‫שמירה על סודיות‬
‫א‪ .‬כללי‬
‫‪ .1‬חוק העונשי‪ ,‬תשל"ז‪ ,1997‬קובע הוראות בדבר החובות הקשורות בביטחו המדינה‬
‫ובשמירת ידיעות המגיעות לידיעתו של האזרח‪/‬ית בכלל ושל עובד‪/‬ת המדינה בפרט‪.‬‬
‫‪ .2‬לסעי ‪ 117‬לחוק‪ ,‬משמעות מיוחדת לגבי עובדי הציבור‪ ,‬ועובדי המדינה בכלל‪ ,‬מאחר‬
‫והוא קובע הוראות בדבר מסירת ידיעות רשמיות שהגיעו לעובד‪/‬ת בתוק תפקידו‪/‬ה‪.‬‬
‫התרשלות בשמירת ובהחזקת‪ ,‬והוא מטיל עונשי חמורי על העוברי על הוראות אלו‪.‬‬
‫‪ .3‬סעי ‪)117‬א( לחוק קובע‪:‬‬
‫"עובד הציבור שמסר‪ ,‬ללא סמכות כדי‪ ,‬ידיעה מוסמ‪ #‬לקבלה‪ ,‬וכ מי שהגיעה אליו ידיעה‬
‫בתוק תפקידו כעובד הציבור‪ ,‬ולאחר שחדל מהיות עובד הציבור מסרה‪ ,‬ללא סמכות כדי‪,‬‬
‫לאד שלא היה מוסמ‪ #‬לקבלה‪ ,‬דינו מאסר שלוש שני"‪.‬‬
‫ב‪" .‬ידיעה"‬
‫‪" .4‬ידיעה מוגדר בסעי ‪ 91‬לחוק ככולל"‬
‫"ידיעה שאינה נכונה‪ ,‬וכל תיאור‪ ,‬תכנית‪ ,‬סיסמה‪ ,‬סמל‪ ,‬נוסחה‪ ,‬חפ' או חלק מה‬
‫המכילי או העשויי לשמש מקור לידיעה"‪.‬‬
‫איסור מסירת "ידיעה" שהגיעה לעובד‪/‬ת בתוק תפקידו‪/‬ה‪ ,‬אינו חל איפוא על ידיעה‬
‫סודית דוקא‪ ,‬ואפילו לא רק על ידיעה חשובה‪ .‬האישור חל על מסירת כל ידיעה שהעובד‪/‬ת‬
‫קיבלה בתוק תפקידו‪ ,‬מאיזה סוג שהוא כמוגדר לעיל‪.‬‬
‫ג‪ .‬סמכות למסירת ידיעה‬
‫‪ .5‬עובד‪/‬ת רשאי‪/‬ת למסור ידיעה שהגיעה אליו‪/‬ה בתוק תפקידו‪/‬ה רק א הוסמ‪ #‬כדי‬
‫למסור אותה‪ ,‬ובתנאי נוס שהוא‪/‬היא מוסר‪/‬ת אותה לאד המוסמ‪ #‬לקבלה‪ .‬הוראה זו‬
‫חלה על עובד‪/‬ת ג לאחר פרישתו‪/‬ה משירות המדינה‪.‬‬
‫סמכות למסור ידיעה יכולה להינת במפורש או מכללא‪ .‬הסמיכה הממשלה או שר בשמה‬
‫ במפורש עובד‪/‬ת למסור ידיעה מסוימת או ידיעות מסוג מסוי‪ ,‬הרי אי עבירה בעצ‬
‫מסירת הידיעה‪ .‬כמו כ‪ ,‬גוררת עלפי רוב עצ הטלת תפקיד על עובד‪/‬ת ג סמכות למסור‬
‫ידיעות‪ ,‬כגו סמכות של דובר‪/‬ת המשרד או עובד‪/‬ת המקבל‪/‬ת ידיעות שהגיעו אליו‪/‬ה‬
‫בתוק תפקידו‪ .‬ושמטבע הענייני עליו‪/‬ה למסר לעובדי אחרי או לציבור‪ .‬במסגרת זו‬
‫מותנת ג מסירת ידיעה על הוראה חדשה עלידי העובד‪/‬ת אשר קבע‪/‬ה אותה‪ .‬כ מוסמ‪#‬‬
‫ממונה על עובדי אחרי למסור ידיעות לממונה עליה‪ .‬כל סמכות למסור ידיעות כנ"ל‬
‫קיימת מכללא אלא א כ נשללה במפורש‪.‬‬
‫ד‪ .‬סמכות לקבל ידיעה‬
‫‪ .6‬עובד‪/‬ת שיש לו "סמכות כדי" למסור ידיעה‪ ,‬אינו‪/‬ה רשאי‪/‬ת למסרה לכל אד‪ .‬החוק‬
‫מתיר למסור ידיעה רק לאד המוסמ‪ #‬לקבלה‪ .‬כא יש להבדיל בי מסירת ידיעות בפני ובי‬
‫מסירת החוצה‪ .‬עובד‪/‬ת מוסמ‪/#‬ת לקבל כל ידיעה הדרושה לצורכי עבודתו‪/‬ה ולמילוי‬
‫תפקידו‪/‬ה‪ .‬אי למסור ידיעה לעובד‪/‬ת אחר‪/‬ת‪ ,‬בי באותו משרד ובי במשרד אחר א אי‬
‫אותו‪/‬ה עובד‪/‬ת מוסמ‪/#‬ת או חייב‪/‬ת לקבל את הידיעה לצורכי עבודתו‪/‬ה ולמילוי תפקידו‪/‬ה‪.‬‬
‫‪ .7‬מחו' לשירות המדינה קט מספר האנשי המוסמכי לקבל ידיעות‪ .‬ישנ כמוב ידיעות‬
‫שמטבע בריית נוצרו כדי שתימסרנה לציבור‪ ,‬כגו כל ידיעה הקשורה במת שירות כללי‬
‫לציבור הרחב‪ .‬כמו כ ישנ ידיעות שאד מסוי או סוג בני אד זכאי לקבל‪ ,‬אול אז מספר‬
‫האנשי המוסמכי לקבל מוגדר ומוגבל‪ ,‬והוא נקבע בד‪ #‬כלל בהוראות‪.‬‬
‫‪ .8‬מכל הנאמר לעיל מסתבר כי הסמכות למסור ידיעה שונה ממקרה למקרה‪ ,‬ועובד‪/‬ת אשר‬
‫עומד‪/‬ת בפני הצור‪ #‬למסור ידיעה‪ ,‬חייב‪/‬ת לשקול בזהירות רבה א אמנ הוא‪/‬היא מוסמ‪/#‬ת‬
‫למסור את הידיעה‪ ,‬וא האיש‪/‬ה לו‪/‬ה הוא‪/‬היא עומד‪/‬ת למסור אותה אמנ מוסמ‪/#‬ת‬
‫לקבלה‪ ,‬ומשנה זהירות דרושה כאשר מדובר במסירת ידיעה מחו' לשירות המדינה‪.‬‬
‫בהזדמנות זו יש להדגיש כי עיתונאי‪ ,‬בתוק היותו עיתונאי‪/‬ת‪ ,‬אינו‪/‬ה מוסמ‪/#‬ת לקבל‬
‫ידיעות יותר מאשר הציבור הרחב זכאי לקבל‪ .‬לצור‪ #‬מסירת ידיעות לעיתונאי הוסמכו לכ‪#‬‬
‫בכל משרד‪ ,‬עובדי עלידי השר‪.‬‬
‫ה‪ .‬שמירת ידיעה‬
‫‪ .9‬סעי ‪)117‬ב( לחוק קובע‪:‬‬
‫"עובד הציבור שהתרשל בשמירת ידיעה שהגיעה אליו בתוק תפקידו‪ ,‬או שעשה מעשה שיש‬
‫בו כדי לסכ ביטחונה של ידיעה כאמור‪ ,‬דינו מאסר שנה אחת"‪.‬‬
‫ג בסעי זה אי המדובר בידיעה סודית או בידיעה חשובה בלבד‪ ,‬כי א בכל ידיעה שהגיעה‬
‫לעובד‪/‬ת בתוק תפקידו‪/‬ה‪ .‬על כ‪ ,‬אי להשאיר תיקי ומסמכי במקו גלוי או במקו בלתי‬
‫מובטח‪ ,‬וא לא להשאיר על השולח במשרד ע סיו יו העבודה ללא נעילת הדלת או מבלי‬
‫להכניס למגירה סגורה‪.‬‬
‫‪ .10‬סעי ‪)177‬ג( לחוק קובע‪:‬‬
‫"הגיעה לאד ידיעה בתוק תפקידו כעובד הציבור‪ ,‬והוא החזיקה‪ ,‬ללא סמכות כדי‪ ,‬בניגוד‬
‫להוראות שניתנו לו בדבר החזקתה‪ ,‬או לאחר אחת"‪.‬‬
‫כל עובד‪/‬ת חייב‪/‬ת לשמור על תיקי ומסמכי ולהקפיד על מילוי הוראות המשרד בנושא‪.‬‬
‫החזקת תיקי‪ ,‬מסמכי או ידיעות בניגוד להוראות אלה היא עבירה שצרי‪ #‬לתת עליה את‬
‫הדי לפי סעי זה‪ .‬כמו כ עובד‪/‬ת שפרש‪/‬ה מ השירות השומר‪/‬ת בביתו‪/‬ה תיק מתיקי‬
‫המשרד או מסמ‪ #‬אחר השיי‪ #‬למשרד‪ ,‬עובר‪/‬ת עבירה חמורה על החוק‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי קראתי את ההוראות בדבר שמירה על סודיות כמפורט לעיל‪ ,‬וכי נהירות לי חובותי מכוח הסעי ‪ 117‬של חוק העונשי‪ ,‬התשל"ז‪.1977‬‬
‫__________________‬
‫חתימת עובד‪/‬ת‬
‫_________________‬
‫התארי‪#‬‬
‫‪ .9‬קביעת זכאי לתשלו במקרה פטירה‬
‫בהתא לסעי ‪ 7‬לחוק הגנת השכר‪ ,‬התשי"ט‪ ,1958‬רשאי‪/‬ת עובד‪/‬ת לקבוע כי התשלומי המגיעי לו‪/‬ה ישולמו לכל מי שהוא‪/‬היא‬
‫בוחר‪/‬ת‪ .‬במסגרת זו רשאי‪/‬ת העובד‪/‬ת‪ ,‬א רצונו‪/‬ה בכ‪ ,#‬לקבוע כזכאי‪/‬ת מוסד או כל גו אחר‪.‬‬
‫א לא תורה‪/‬י למי ישולמו התשלומי ישולמו אות לב‪/‬תזוג‪ ,#‬ובאי ב‪/‬תזוג‪ ,‬ליורשי החוקיי‪.‬‬
‫אני הח"מ‪ ,‬מבקש‪/‬ת כי משכורתי ותשלומי אחרי )לרבות תמורת ימי חופשה( אשר יגיעו לי ביו פטירתי עקב‪/‬או בעת שירותי‪,‬‬
‫ישולמו בכפיפות להוראות פרק משנה ‪ 84.1‬בתקשי"ר‪ ,‬לאד‪ ,‬מוסד או כל גו להל )או לרשומי בלוח שלהל( בחלקי המצויני מול‬
‫שמותיה‪:‬‬
‫החלק‬
‫כתובת‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫ש משפחה‬
‫ס‪.‬ב‬
‫בספרות‬
‫במילי‬
‫סה"כ חלקי‬
‫מאה אחוז‬
‫‪100%‬‬
‫חתימת העובד‪/‬ת_____________________________‬
‫התארי‪_____________________ #‬‬
‫‪ .10‬פרטי בנק )לצור‪ #‬העברת המשכורת( )‪(5‬‬
‫סמל הבנק‬
‫ש הבנק‬
‫ש הסני‬
‫כתובת הסני‬
‫סמל הסני‬
‫מס' החשבו‬
‫‪ .11‬קרובי משפחה המועסקי במשרד* בו פנויה המשרה‬
‫קרובי עפ"י פסקה ‪ 13.312‬בתקשי"ר לרבות קרבת משפחה חורגת או הנוצרת עקב אימו‪ +‬ה‪:‬‬
‫ב ‪/‬בת זוג‪ ,‬לרבות ידוע בציבור‪ ,‬הורה‪ ,‬הורי הורה‪ ,‬ב‪ ,‬בת‪ ,‬אח‪ ,‬אחות‪ ,‬גיס‪ ,‬גיסה‪ ,‬דוד‪ ,‬דודה‪ ,‬אחיי‪ ,‬אחיינית‪ ,‬חותנת‪ ,‬ח‪ ,‬חמות‪ ,‬חת‪ ,‬כלה‪ ,‬נכד או‬
‫נכדה‪ ,‬סב או סבתא‪.‬‬
‫ אי לי קרובי משפחה המועסקי במשרד בו פנויה המשרה‪ .‬יש לי קרובי משפחה המועסקי במשרד בו פנויה המשרה‪ ,‬כמפורט להל‪:‬‬
‫)במידת הצור‪ ,‬צר נספח(‬
‫תואר המשרה‬
‫המקו‬
‫היחידה‬
‫הקרבה‬
‫ש משפחה וש פרטי‬
‫‪ .12‬קצובת נסיעה‬
‫אני מבקש‪/‬ת לקבל קצובת‬
‫נסיעה לפי קווי נסיעה‬
‫כמפורט להל‪:‬‬
‫מס' הקו‬
‫מתחנה‬
‫לתחנה‬
‫מס' התחנות‬
‫מחיר בכיוו אחד‬
‫מס' הקו‬
‫מתחנה‬
‫לתחנה‬
‫מס' התחנות‬
‫מחיר בכיוו אחד‬
‫‪ .13‬הצהרה‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזה שהפרטי שמסרתי בשאלו ה מלאי ונכוני‪.‬‬
‫חתימת העובד‪/‬ת_________________________‬
‫תארי‪______________________#‬‬
‫לשימוש מינהלי‬
‫‪ .14‬אישור הבודק‪/‬ת ביחידה המינהלית‬
‫א‪ .‬בדקתי את כל הפרטי הרשומי בשאלו וה אומתו על ידי על!פי מסמכי כנדרש‪.‬‬
‫ב‪ .‬המועמד‪/‬ת ‪/‬העובד‪/‬ת זיהה‪/‬תה את עצמו‪/‬ה על!ידי תעודת זהות וחת‪/‬מה בנוכחותי על השאלו וההצהרות בחלקי‪.9 ,8 :‬‬
‫מעמד_____________‬
‫ביחידה______________ ____‬
‫ג‪ .‬העובד‪/‬ת התחיל‪/‬ה לעבוד בתארי‪___/____/____,‬‬
‫ש הבודק‪/‬ת‪ _________________:‬תפקיד____________________‬
‫תארי‪ ______________________ ,‬חתימה____________________‬
‫‪ .15‬לטיפול מחלקת משאבי אנוש ולביצוע עלידי החשבות‬
‫הפרטי בשאלו ישמשו את צרכי החשבות לקליטת העובד‪/‬ת במער‪ ,‬המשכורת‪ .‬המספרי ב!) ( מצויני ליד הסעיפי המתאימי לעיל‪.‬‬
‫זכאות ל‪:‬‬
‫ס' בתקשי"ר‬
‫)‪ (1‬טלפו ! מספר שיחות לפי דרגה______________ בדירוג__________________‬
‫)‪ (2‬שירות בצה"ל‪/‬שירות לאומי ! תוספת ותק במשכורת בהתא ל!‬
‫)‪ (3‬קצובת הבראה ! מספר ימי בשנה‬
‫)‪ (4‬קצובת ביגוד ! לפי דרגת השיא בתק‬
‫‪3‬‬
‫‪25.62‬‬
‫‪24.431‬‬
‫‪28.24‬‬
‫‪28.425‬‬
‫__________‬
‫__________‬
‫__________‬
‫__________‬
‫)‪ (5‬פרטי בנק לצור‪ ,‬העברת המשכורת ! ראה סעי ‪ 10‬לעיל‪.‬‬
‫)‪ (6‬קצובת נסיעות ! אושר לפי סעי )‪.(12‬‬
‫* הכוונה היא למשרד על כל יחידותיו ושלוחותיו ברחבי האר‪.+‬‬
‫‪4‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫הצהרה בדבר מידע פלילי ומשמעתי למועמד‪/‬ת למשרה בשירות המדינה‬
‫(סמן‪/‬י ‪ x‬בריבוע המתאים)‬
‫‪ .1‬פרטים אישיים‬
‫שם המועמד‪/‬ת‬
‫מס' זהות‬
‫שם האב‬
‫כתובת‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫יישוב‬
‫‪ .2‬הצהרה בדבר הרשעות קודמות‬
‫א‪ .‬הורשעתי בעבירה פלילית לרבות בית דין צבאי (למעט קצין שיפוט‪ ,‬עבירות תעבורה (למעט עבירה לפי סעיף ‪64‬א לפקודת תעבורה)‬
‫ועבירות לפי תכנון ובנייה התשכ"ה‪ .)1665-‬לעניין זה עבירה פלילית‪ :‬פרטי הרישום‪ 1‬המפורטים בסעיף ‪ 2‬לחוק המרשם הפלילי‬
‫ותקנת השבים‪ ,‬התשמ"א‪( 1691-‬להלן ‪" -‬חוק המרשם הפליל) והרשעה ‪ -‬היא שטרם עברה לגביה תקופת המחיקה לפי סעיף ‪16‬‬
‫לחוק המרשם הפלילי (למעט כשמדובר במינוי ממשלה או מינוי לתפקיד המסווג סודי ביותר);‬
‫‪ ‬לא‬
‫ב‪.‬‬
‫‪ ‬כן‪( ,‬עליך לצרף פס"ד ‪( -‬הכרעת דין ‪ +‬גזר דין)‬
‫‪2‬‬
‫הורשעתי בהליך משמעתי (למעט הרשעה שעברה לגביה תקופת המחיקה לפי סעיף ‪ 40.25‬לתקשי"ר)‪.‬‬
‫‪ ‬כן‪( ,‬עליך לצרף פס"ד ‪( -‬הכרעת דין ‪ +‬גזר דין)‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ .3‬הצהרה בדבר הליכים תלויים ועומדים הרשעות קודמות‬
‫‪3‬‬
‫א‪ .‬מתנהל נגדי הליך פלילי (לידיעתך‪ ,‬מידע על תיקים סגורים לפי סעיפים ‪11‬א ו‪ 21-‬לחוק המרשם הפלילי לא יובאו בחשבון)‬
‫‪ ‬הוגש כתב אישום (עליך לצרפו)‬
‫‪ ‬נפתחה חקירה‬
‫‪ ‬כן‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫ב‪ .‬מתנהל נגדי הליך משמעתי‪:‬‬
‫‪ ‬הוגש כתב אישום (עליך לצרפו)‬
‫‪ ‬נפתחה חקירה‬
‫‪ ‬כן‪:‬‬
‫‪‬לא‬
‫‪ .4‬הליכים לפי סעיף ‪ 31‬לחוק שירות המדינה (משמעת)‪ ,‬התשכ"ג‪( 1663-‬להלן ‪" -‬חוק המשמעת")‬
‫ננקטו נגדי אמצעים לפי סעיף ‪ 31‬לחוק המשמעת (התראה או נזיפה) (למעט אמצעי משמעת לפי סעיף ‪ 31‬שעברה לגביהם תקופת המחיקה‬
‫‪ ‬כן‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 40.25‬לתקשי"ר‪  ).‬לא‬
‫‪ .5‬הצהרה‬
‫לפי סעיף ‪ 45‬לחוק שירות המדינה (מינויים)‪ ,‬התשי"ט‪ ,1656-‬המשיג או המנסה להשיג משרה בשירות המדינה או לאחר‪ ,‬במסירת ידיעה‬
‫כוזבת או בהעלמת עובדה הנוגעת לעניין‪ ,‬או בשימוש באיומים או בכוח באמצעים פסולים אחרים‪ ,‬ייענש על‪-‬פי החוק‪.‬‬
‫אני מציע‪/‬ה בזה את מועמדותי לתפקיד‪ ,‬לאחר שקראתי את סעיף ‪ 45‬לחוק שירות המדינה (מינויים)‪ ,‬התשיט‪ ,1656-‬המובא לעיל‪ ,‬הנני‬
‫מצהיר‪/‬ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים‪.‬‬
‫________________________‬
‫תאריך‬
‫מדף ‪( 100‬ח‪/‬ע)‬
‫_____________________‬
‫חתימה‬
‫‪ 1‬ואלה פרטי הרישום‪:‬‬
‫(א) הרשעות ועונשים של בתי משפט או בית דין בפלילים (להלן ‪" -‬בית משפט" בשל פשעים ועוונות (להלן – "עבירות");‬
‫(ב) קביעת בית משפט באישום בעבירה כי הנאשם‪/‬ת אינו‪/‬ה מסוגלת‪/‬ת לעמוד בדין או איננו בר‪/‬ת עונשין מחמת היותו‪/‬ה חולה‪/‬ת נפש או‬
‫ליקוי בכושרו‪/‬ה השכלי;‬
‫(ג) שינוי שנעשה בפרט רישום מכוח חניה או מכוח סמכות אחרת על‪-‬פי דין;‬
‫(ד) החלטת נשיא המדינה לפי סעיף ‪ 81‬לחוק המרשם הפליל;‬
‫‪ 2‬החל בפתיחת חקירת משמעת על‪-‬פי דין או החל בהגשת כתב תובענה על‪-‬פי דין‪.‬‬
‫‪ 3‬החל בפתיחה בחקירה על‪-‬פי דין או בהגשת כתב אישום למעט בעבירות אלה‪:‬‬
‫(א) עבירת שנקבעה כהגדרתה בסעיף ‪ 8‬לפקודת התעבורה (למעט עבירה לפי סעיף ‪46‬א לפקודת התעבורה);‬
‫(ב) עבירה שנקבעה כעבירת קנס לפי כול חיקוק‪ ,‬שתובע לא הגיש בשלה כתב אישום;‬
‫(ג) עבירה שנקבעה כעבירה מינהלית לפי כול חיקוק‪ ,‬שתובע לא הגיש בשלה כתב אישום;‬
‫(ד) עבירות לפי חוק התכנון והבנייה‪ ,‬התשכ"ה‪.8641-‬‬
‫בקשה לאישור קצובת נסיעה‬
‫א‪ .‬פרטי הבקשה‬
‫סמל גליון משכורת‬
‫שם העובד‬
‫מספר זהות‬
‫מלאה ‪ /‬אחרת‪ :‬שיעור ב‪%-‬‬
‫חלקיות משרה‪:‬‬
‫מספר ימי נסיעה לעבודה בשבוע‪:‬‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫כתובת מגורים‬
‫הישוב‬
‫כתובת מקום העבודה‬
‫כתובת מקום איסוף‬
‫להסעה‬
‫מיקוד‬
‫שם היחידה‬
‫רחוב‬
‫מספר‬
‫הישוב‬
‫מיקוד‬
‫רחוב‬
‫מספר‬
‫הישוב‬
‫מיקוד‬
‫קשר אוטובוסים בין מקום מגורי לבין מקום עבודתי הוא כדלהלן‪:‬‬
‫חברת‬
‫האוטובוסים‬
‫מספר הקו‬
‫מתחנה‬
‫לתחנה‬
‫מספר התחנות‬
‫מחיר כרטיס‬
‫"חודשי‬
‫חופשי"‬
‫מחיר מלא‬
‫בכיוון אחד‬
‫תאריך תחולת הבקשה‪:‬‬
‫נא להקפיד לציין את מחיר כרטיס "חופשי חודשי" כמתחייב ממסלול הנסיעה‬
‫הריני מצהיר בזה כי הפרטים הנ"ל נכונים ומבקש לאשר לי קצובת נסיעה בהתאם לפרטים שמסרתי לעיל‪.‬‬
‫הנני מתחייב להודיע על כל שינוי בכתובת המגורים‪ ,‬מקום העבודה או בהסדרי התחבורה‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העובד‬
‫ב‪ .‬אישור הקצובה‬
‫לשימוש היחידה ‪ -‬התשלום יהיה לפי קודי נסיעה בלבד‬
‫העובד זכאי לקצובה‬
‫הערות‪:‬‬
‫קוד דיווח‬
‫קוד דיווח‬
‫קוד דיווח‬
‫החל מתאריך‪:‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫מינהל המחקר החקלאי‬
‫‪11‬‬
‫אל‪ :‬היחידה למשאבי אנוש‬
‫הנדון‪ :‬חברות בארגון עובדים ‪ /‬עובד חדש‬
‫שם העובד ________________ מס' ת‪.‬ז‪____________ .‬‬
‫יחידה ______________________‬
‫)( הנני חבר בארגון עובדים _________________________‬
‫)ציין איזה(‬
‫)( הנני חבר בארגון עובדים ______________ והנני מודיע בזאת‬
‫על הפסקת חברותי‪.‬‬
‫)( איני חבר בכל ארגון שהוא‬
‫הריני מצהיר בזאת שהפרטים לעיל נכונים‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫______________‬
‫חתימה‬
‫*נא להעביר הטופס בדחיפות כדי שהאמור יהיה תקף בחודש ההודעה‪.‬‬
‫תפוצה‪:‬‬
‫‪ .1‬תיק אישי‬
‫‪ .2‬מחלקת משכורת‬
‫‪ .3‬הסתדרות הכללית או לארגון העובדים אליו משתייך העובד‪.‬‬
‫שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים‬
‫מועמד‪/‬ת לתפקיד____________________________‬
‫במשרד_________________‬
‫על הנושא בתפקיד ציבורי מוטלת החובה להימנע ממצב שבו קיים חשש לניגוד עניינים בין העניין‬
‫הציבורי שעליו הוא מופקד לבין עניין אישי או עניין אחר שלו‪.‬‬
‫משכך‪ ,‬נבק שך לתאר באופן מפורט ומדויק את כל הנתונים הנדרשים לגבי ענייניך השונים‪ ,‬בעבר‬
‫ובהווה‪ ,‬ובכלל זה‪ :‬עיסוקים‪ ,‬נכסים וזיקות שלך‪ ,‬של קרוביך ושל מקורביך‪ ,‬אשר עלולים להעמידך‬
‫במצב של חשש לניגוד עניינים כאמור‪ .‬למען הזהירות‪ ,‬מוצע לפרט גם לגבי מידע אשר קיים ספק‬
‫אם הוא אכן רלוונטי‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי במסגרת תפקידך יהיה עליך להימנע מעיסוק גם בעניינים הנוגעים‬
‫לקרובים או למקורבים שאינם מנויים בשאלון זה (כגון קרובי משפחה רחוקים‪ ,‬מכרים‪ ,‬שכנים‬
‫וכיו"ב)‪ ,‬וזאת ככל שיתעורר חשש לניגוד עניינים בעניין מסוים‪.‬‬
‫על המידע והפרטים הנמסרים בשאלון זה‪ ,‬בקשר לאדם‪,‬‬
‫לקרוביו ולמקורביו להימסר מידיעה אישית‪ .‬במקרה בו הפרטים‬
‫אינם ידועים במלואם ו‪/‬או בחלקם ו‪/‬או אינם ידועים מידיעה‬
‫אישית‪ ,‬יש לציין במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה‪.‬‬
‫חלק א – תפקידים‪ ,‬כהונות ועיסוקים‬
‫‪ .1‬פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות (‪ 9‬ספרות)‬
‫ס"ב‬
‫כתובת פרטית‬
‫תאריך לידה‬
‫שנה‬
‫מספר טלפון‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫‪ .2‬תפקידים ועיסוקים‬
‫פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים בארבע השנים האחרונות (לרבות כשכיר‪/‬ה‪ ,‬כעצמאי‪/‬ת‪ ,‬כנושא‪/‬ת משרה בתאגיד‪ ,‬כקבלן‪/‬ית‪,‬‬
‫כיועץ‪/‬ת וכד')‪.‬‬
‫יש להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה‪ ,‬שותפות‪ ,‬עמותה וכיו"ב)‪ ,‬וכן לתפקידים בשכר או בהתנדבות (ציין‪/‬י במפורש לגבי תפקידים בהתנדבות)‪.‬‬
‫אין חובה להתייחס לתפקיד התנדבותי שאינו קשור‪ ,‬במישרין או בעקיפין‪ ,‬לתפקיד אליו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת או לתחומי פעילות המשרד‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫שם המעסיק‪/‬ה‬
‫‪.2‬‬
‫שם המעסיק‪/‬ה‬
‫‪.3‬‬
‫שם המעסיק‪/‬ה‬
‫תחומי הפעילות של המעסיק‪/‬ה‬
‫התפקיד ותחומי האחריות‬
‫כתובת המעסיק‪/‬ה‬
‫תאריכי העסקה‬
‫תחומי הפעילות של המעסיק‪/‬ה‬
‫התפקיד ותחומי האחריות‬
‫כתובת המעסיק‪/‬ה‬
‫תאריכי העסקה‬
‫תחומי הפעילות של המעסיק‪/‬ה‬
‫‪1‬‬
‫כתובת המעסיק‪/‬ה‬
‫התפקיד ותחומי האחריות‬
‫‪.4‬‬
‫שם המעסיק‪/‬ה‬
‫תאריכי העסקה‬
‫כתובת המעסיק‪/‬ה‬
‫תחומי הפעילות של המעסיק‪/‬ה‬
‫התפקיד ותחומי האחריות‬
‫‪.3‬‬
‫תאריכי העסקה‬
‫תפקידים ציבוריים‬
‫פירוט תפקידים בשירות הציבורי וכהונות ציבוריות שלא צוינו בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ .‬יש להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים בארבע השנים‬
‫האחרונות‪.‬‬
‫אין חובה להתייחס לתפקיד התנדבותי שאינו קשור (במישרין או בעקיפין)‪ ,‬לתפקיד אליו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת או לתחומי פעילות המשרד‪.‬‬
‫שם המעסיק‪/‬ה‬
‫תאריכי מילוי התפקיד‬
‫התפקיד‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫‪ .4‬חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים‬
‫פירוט חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים של תאגידים‪ ,‬רשויות או גופים אחרים‪ ,‬בין ציבוריים ובין שאינם ציבוריים‪ .‬יש להתייחס לכהונות‬
‫נוכחיות ולכהונות קודמות בארבע השנים האחרונות‪.‬‬
‫שם התאגיד‪/‬רשות‪/‬גוף‬
‫(‪)1‬‬
‫(‪)2‬‬
‫תחום העיסוק‬
‫תחילת הכהונה‬
‫סיום הכהונה‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫סוג הכהונה‬
‫(‪)1‬‬
‫פעילות מיוחדת‬
‫בדירקטוריון (‪)2‬‬
‫דירקטור חיצוני או מטעם בעלי מניות‪ .‬ככל שמדובר בדירקטור מ הסוג השני‪ ,‬והמינוי איננו מטעם בעל השליטה היחיד בחברה ‪ -‬יש לפרט את זהות הגורם שמטעמו נעשה המינוי‪.‬‬
‫כגון חברות בוועדות או תפקידים אחרים‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ .5‬קשר לפעילות המשרד‬
‫יש ל השיב על השאלות בסעיף זה גם לגבי זיקה או קשר למשרד של גוף שהינך בעל עניין בו‪" .‬בעל עניין" בגוף ‪ -‬לרבות מי שיש לו‪/‬ה אחזקות בגוף ו‪/‬או‬
‫מכהן‪/‬ת כדירקטור בדירקטוריון או בגופים מקבילים בו ו‪/‬או עובד‪/‬ת בו ו‪/‬או מייצג‪/‬ת אותו‪/‬ה ו‪/‬או יועץ‪/‬ת חיצוני‪/‬ת לו‪/‬ה‪ .‬אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל‬
‫עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך‪ ,‬התשכ"ח‪ ,1999-‬בתאגידים הנסחרים בבורסה (‪. )3‬‬
‫יש להתייחס לזיקות וקשרים נוכחיים ולזיקות וקשרים בארבע השנים האחרונות‪ ,‬ולציין כל זיקה או קשר באופן מפורט‪.‬‬
‫א‪ .‬האם יש או היו לך או לגוף שאת‪/‬ה בעל‪/‬ת עניין בו זיקה או קשר‪ ,‬שלא כאזרח‪/‬ית המקבל‪/‬ת שירות‪ ,‬לפעילות המשרד בו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת לעבוד או‬
‫לגופים הקשורים אליו (ובכלל זה זיקה או קשר לתאגידים סטטוטוריים שבאחריות המשרד או לגופים אחרים שהמשרד קשור אליהם)?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_____________________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________________________‬
‫ב‪ .‬האם הינך עוסק‪/‬ת או עסקת בעבר‪ ,‬במסגרת כלשהי‪ ,‬בתחום עיסוקיו של המשרד בו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת לעבוד?‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_____________________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________________________‬
‫ג‪ .‬האם קיימים בהווה או התקיימו בעבר‪ ,‬קשרים בינך לבין המשרד (כגון‪ :‬יחסי ספק‪-‬לקוח‪ ,‬מתן שירותים או קבלתם‪ ,‬פיקוח או בקרה‪ ,‬מתן ייצוג דרך‬
‫קבע או לעניין מסוים)?‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_____________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫ד‪ .‬האם קיים או התקיים בעבר קשר אחר בינך לבין המשרד בו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת לעבוד אשר עלול להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים?‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_____________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫________‬
‫(‪")3‬בעל ענין"‪ ,‬בתאגיד ‪-‬‬
‫(‪ ) 1‬מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו‪ ,‬מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקט ורים של התאגיד או מנהלו הכללי‪ ,‬מי שמכהן‬
‫כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי‪ ,‬או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה‬
‫אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו ‪-‬‬
‫(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן‪.‬‬
‫(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן‪ ,‬יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים; לעניין זה‪" ,‬נאמן" ‪ -‬למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו‬
‫כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף ‪(49‬א)(‪() 2‬ו) או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף ‪ 102‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬
‫(‪ )2‬חברה בת של תאגיד‪ ,‬למעט חברת רישומים‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ . 6‬פירוט תפקידים‪ ,‬כהונות ועיסוקים כאמור בסעיפים ‪ 5 -2‬לעיל לגבי קרובים‬
‫יש לפרט את שם הקרוב‪ ,‬סוג הקרבה המשפחתית ואת הפרטים הרלוונטיים שנדרשו בשאלות לעיל‪ ,‬ולהתייחס לקיומו של קשר לפעילות המשרד בהתאם‬
‫לשאלות שלעיל (כגון‪ :‬כאשר בן‪/‬בת זוגך חבר‪/‬ה בדירקטוריון‪ ,‬יש לפרט שם התאגיד ותחום עיסוקו‪ ,‬תאריך התחלת הכהונה‪ ,‬סוג הכהונה ‪,‬פעילות מיוחדת‬
‫שלו‪/‬ה בדירקטוריון והאם קיים קשר לפעילות המשרד)‪.‬‬
‫יש לפרט את התפקידים‪ ,‬הכהונות והעיסוקים של הקרוב בהווה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לפרט כל תפקיד‪ ,‬כהונה או עיסוק אחר של הקרובים בשנתיים האחרונות‪ ,‬ככל‬
‫שהם עשויים להיות קשורים לפעילות המשרד‪.‬‬
‫"קרוב" ‪ -‬בן‪/‬ת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך‪/‬ה על שולחנך‪.‬‬
‫א‪ .‬תפקידים‪ ,‬כהונות ועיסוקים נוספים של בן‪/‬בת הזוג‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫ב‪ .‬תפקידים‪ ,‬כהונות ועיסוקים נוספים של הורים‪:‬‬
‫_________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫ג‪ .‬תפקידים‪ ,‬כהונות ועיסוקים נוספים של צאצאים (או של אדם אחר הסמוך על שולחנך)‪:‬‬
‫_________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .7‬זיקות לכפופים או לממונים בתפקיד‬
‫א‪ .‬האם את‪/‬ה או קרוביך ומי שאמורים להיות ממונים עליך (ממונה ישיר או עקיף) או כפופים לך בתפקיד אליו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת מכהנים בכהונה משותפת‬
‫‪ ‬לא‬
‫בארגונים אחרים? ‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_____________________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________________________‬
‫ב‪ .‬האם מתקיימים בינך או בין קרוביך לבין מי שאמורים להיות ממונים עליך או כפופים לך בתפקיד יחסים במסגרות אחרות‪ ,‬קשרים עסקיים‪ ,‬קשרי‬
‫משפחה או זיקות אחרות (אין צורך לפרט היכרות שמקורה בהקשרים מקצועיים)?‬
‫"קרוב" ‪ -‬בן‪/‬בת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך‪/‬ה על שולחנך‪.‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_____________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫‪4‬‬
‫‪ .8‬פירוט קורות חיים ועיסוקים‬
‫יש לצרף בנפרד קורות חיים מעודכנים ליום מילוי השאלון‪ ,‬ה כוללים השכלה ופירוט עיסוקים בעבר ובהווה‪ ,‬כנדרש‬
‫בשאלון זה‪ ,‬כולל תאריכים‪.‬‬
‫‪ .9‬פירוט לגבי הסדרי ניגוד עניינים שנערכו בעבר‬
‫האם נערך לך הסדר למניעת לניגוד עניינים‪ ,‬בארבע השנים האחרונות‪ ,‬במסגרת תפקיד ציבורי שמילאת?‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫ככל שנערך לך הסדר למניעת ניגוד עניינים במסגרת תפקיד ציבורי שמילאת בארבע השנים האחרונות‪ ,‬יש לצרף‬
‫עותק חתום‪.‬‬
‫חלק ב ‪ -‬נכסים ואחזקות‬
‫‪ .11‬אחזקות במניות‬
‫פירוט אחזקת מניות בתאגידים‪ ,‬במישרין או בעקיפין‪ ,‬או שותפות בגופים עסקיים‪ ,‬שלך או של קרוביך‪.‬‬
‫(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל‪/‬ת ענ יין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך‪ ,‬התשכ"ח‪ 1991-‬בתאגידים הנסחרים בבורסה (‪))4‬‬
‫"קרוב" ‪ -‬בן‪/‬בת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך‪/‬ה על שולחנך‪.‬‬
‫שם התאגיד‪/‬הגוף‬
‫שם המחזיק‪/‬ה‬
‫(ככל שהמחזיק‪/‬ה אינו‪/‬ה מועמד‪/‬ת)‬
‫‪ %‬החזקות‬
‫תחום עיסוק התאגיד‪/‬הגוף‬
‫(‪" ) 4‬בעל ענין"‪ ,‬בתאגיד ‪ ) 1( -‬מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו‪ ,‬מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים של התאגיד או מנהלו‬
‫הכללי‪ ,‬מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי‪ ,‬או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרי ם וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה‬
‫אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו ‪-‬‬
‫(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן‪.‬‬
‫(ב) החזי ק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן‪ ,‬יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים; לעניין זה‪" ,‬נאמן" ‪ -‬למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן‬
‫להסדר כמשמעותו לפי סעיף ‪(49‬א)(‪() 2‬ו) או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף ‪ 102‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬
‫(‪ )2‬חברה בת של תאגיד‪ ,‬למעט חברת רישומים‪.‬‬
‫‪ . 11‬נכסים אחרים שאחזקתם‪ ,‬מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים‬
‫האם קיימים נכסים אחרים שבבעלותך‪ ,‬בבעלות קרוב‪/‬יך או בבעלות גוף שאתה או קרוביך בעלי עניין בו‪ ,‬שאחזקתם‪ ,‬מכירתם או שימוש בהם עשויים‬
‫להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו את‪/‬ה מועמד‪/‬ת?‬
‫"קרוב" ‪ -‬בן‪/‬ת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך‪/‬ה על שולחנך‪.‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫‪5‬‬
‫‪ .12‬חבות כספית בהיקף משמעותי‬
‫האם את‪/‬ה‪ ,‬קרובי‪/‬יך או מי משותפי‪/‬יך העסקיים‪ ,‬אם ישנם‪ ,‬חייבים כספים או ערבים לחובות או להתחייבויות כלשהם?‬
‫"קרוב" ‪ -‬בן‪/‬ת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך על שולחנך‪.‬‬
‫אין צורך לציין חוב בגין משכנתא או חובות שוטפים בהיקף שאינו עולה על ‪₪ 100,000‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט______________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫חלק ג – זיקות של קרובים אחרים ומקורבים‬
‫‪ .13‬תפקידים‪ ,‬עיסוק ים וכהונות או עניינים אחרים של קרובים אחרים או מקורבים שעלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד‬
‫עניינים‬
‫האם יש לך קרובים אחרים או מקורבים‪ ,‬אליהם לא התבקשת להתייחס בשאלות שלעיל‪ ,‬שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו‬
‫את‪/‬ה מועמד‪/‬ת?‬
‫לגבי קרובים ‪ -‬יש להתייחס גם לאחים ובני‪/‬בנות זוגם‪ ,‬וכן לקרובים אחרים שאינם מדרגה ראשונה; לגבי מקורבים – יש להתייחס‪ ,‬בין היתר‪ ,‬גם לחברים‬
‫ולשותפים עסקיים‪.‬‬
‫יובהר‪ ,‬כי הפירוט הנדרש בסעיף זה מתבסס על ידיעתך האישית בלבד‪ ,‬וכי לא נדרש בירור מעבר לידוע לך‪.‬‬
‫א‪ .‬קרובים אחרים או מקורבים‪ ,‬שתפקידים‪ ,‬עיסוקים וכהונות שלהם (לרבות בתפקידי הנהלה ובתפקידים ציבוריים) עלולים להעמידך‬
‫במצב של חשש לניגוד עניינים‪:‬‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________‬
‫ב‪ .‬קרובים או מקורבים שעיסוקם קשור לפעילות המשרד‪:‬‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י____________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________‬
‫ג‪ .‬קרובים אחרים או מקורבים‪ ,‬שקיימת זיקה (משפחתית‪ ,‬עסקית או אחרת) בינם ובין הממונים או הכפופים אליך בתפקיד שאליו אתה‬
‫מועמד‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י____________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪9‬‬
‫ד‪ .‬קרובים או מקרובים שלהם אחזקות במניות או בנכסים אחרים או חובות כספיים שעלולים להעמידך במצב של ניגוד עניינים‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י________________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________‬
‫ה‪ .‬קרובים או מקורבים שעלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים מסיבה אחרת (בסעיף זה יש להתייחס גם לקרובים מדרגה‬
‫ראשונה)‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י__________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫חלק ד' ‪ -‬הצהרה‬
‫אני הח"מ מצהיר‪/‬ה בזאת כי‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.9‬‬
‫כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה‪ ,‬בקשר לעצמי‪ ,‬לקרוביי ולמקורביי‪ ,‬הם מלאים‪ ,‬נכונים ואמיתיים;‬
‫מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה‪ ,‬לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים עם התפקיד;‬
‫אני מתחייב‪/‬ת להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים במילוי התפקיד‪ ,‬עד לקבלת הנחייתו של היועץ המשפטי‬
‫של המשרד בנושא;‬
‫אני מתחייב‪/‬ת כי אם יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון זה או יתעוררו‪ ,‬במהלך הדברים הרגיל‪ ,‬סוגיות שלא נצפו מראש‪ ,‬שעשויות להעמיד‬
‫אותי במצב של חשש לניגוד עניינים‪ ,‬איוועץ ביועץ‪/‬ת המשפט‪/‬ית למשרד‪ ,‬אמסור לו‪/‬ה את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל לפי הנחיותיו‪/‬ה‪.‬‬
‫הוברר לי כי על ההסדר למניעת ניג וד עניינים שייערך לי‪ ,‬במידת הצורך‪ ,‬יחול חוק חופש המידע‪ ,‬התשנ"ח ‪;1991-‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי קראתי את חוק שירות הציבור (הגבלות לאחר פרישה)‪ ,‬התשכ"ט‪ ,1999-‬הבנתי את תוכנו ואני מתחייב‪/‬ת לפעול לפי חוות דעת נציבות‬
‫שירות המדינה ומשרד המשפטים‪ ,‬בכל הקשור לפירושן של הוראות החוק הנ"ל ויישומן‪.‬‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫מספר זהות‬
‫____________________________‬
‫שם‬
‫מדף ‪(2212‬ח‪/‬ע)‬
‫‪7‬‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫מינהל המחקר החקלאי‬
‫נוהל מינהלה מס' ‪1.3‬‬
‫נספח מס' ‪1‬‬
‫הצהרה על העסקה עד ‪ 4‬שנים‬
‫אני הח"מ ____________________ בעל ת"ז מס' __________________‬
‫מצהיר בזאת כי ביום _________________ התקבלתי לעבודה במינהל המחקר‬
‫החקלאי לתפקיד _________________‬
‫ידוע לי כי תק ופת העסקתי במינהל המחקר החקלאי לא תעלה על ‪ 4‬שנים ממועד‬
‫תחילת עבודתי ‪.‬‬
‫העסקתי הינה עפ"י חוזה מיו חד עפ"י תקנה ‪ ) 2 ( 1‬לתקנות שירות המדינה (מינויים)‪.‬‬
‫(חוזה מיוחד)‪ ,‬התש"כ – ‪ 1691‬לתקופות מתחדשות התלויות בתקציב‪.‬‬
‫אין בהעסקתי עפ"י חוזים אלה במהלך תקופה זו כדי להקנות לי זכות להעברה למעמד‬
‫זמני או קבוע‪ ,‬בהתאם להוראות סעיפים ‪ 19.61 , 19.62‬לתקשי"ר ‪.‬‬
‫תאריך‪_________ :‬‬
‫חתימת העובד‪_________________ :‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫נספח א' (‪)1‬‬
‫קרן פנסיה‬
‫ביטוח פנסיוני ‪( -‬פנסיה צוברת)‬
‫הפרשות לפנסיה גמל ולפיצויי פיטורים‬
‫זכויותיו‪/‬תיה של‬
‫העובד‪/‬ת‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫החל מתאריך‬
‫מס' זהות‬
‫ס"ב‬
‫תבוטחנה על‪-‬פי בחירתו‪/‬ה בהסדר פנסיוני כדלקמן‪:‬‬
‫*א‪ .‬בגין ‪_____%‬‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫מהשכר הקובע‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫‪ 6%‬פיצויים לתגמולים (‪______)7% - 6..%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫‪ 7%‬לתגמולים‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪ )5..‬מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫שם הקרן‬
‫בקרן פנסיה‬
‫*ב‪ .‬בגין עבודה‬
‫נוספת‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫‪ 7%‬לתגמולים‬
‫שם הקרן‬
‫בקרן פנסיה‬
‫*ג‪ .‬בגין החזר‬
‫הוצאות‬
‫בקרן פנסיה‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫‪ 6%‬פיצויים‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)5..‬‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫‪.%‬‬
‫שם הקרן‬
‫לתגמולים (‪_______)7% - 6..%‬על‪-‬פי בחירת‬
‫העובד‪/‬ת‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫(‪_______)7% - .%‬על ‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)5..‬‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫* במידה שאין "החזר הוצאות" או "עבודה נוספת" אין למלא סעיפים אלו‪.‬‬
‫מוסכם בין הצדדים כי ההסדר בנספח זה מהווה‪ ,‬בהתאם לסעיף ‪(1‬א) ‪(1‬ב) לצו שר התעשייה המסחר והתעסוקה‬
‫ועל ‪-‬פי סעיף ‪ 11‬לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג‪ ,1661-‬שפורסם בילקוט הפרסומים התשנ"ח בע"מ ‪ 116.‬פטור‬
‫לממשלה כמעסיק מ‪ 75%-‬של פיצויי הפיטורין אם יגיעו לעובד‪/‬ת בגין ‪____%‬מהשכר הקובע‪.‬‬
‫הממשלה מוותרת מראש על כל זכות שיכולה להיות לה להחזר כספים מתוך תשלומיה לפי האמור לעיל‪ ,‬אלא אם‬
‫משך‪/‬ה העובד‪/‬ת כספים שלא בשל אירוע מזכה לעניין נספח זה‪.‬‬
‫"אירוע מזכה" פירושו ‪ -‬מוות‪ ,‬נכות או פרישה בגיל ‪ 66‬או יותר‪.‬‬
‫אישור העובד‪/‬ת‬
‫טלפון נייח‪/‬נייד‬
‫כתובת‬
‫פרטי המעסיק‬
‫משרד‪/‬יחידה‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫טלפון נייח‬
‫חתימת מנהל‪/‬ת‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫אישור קרן הפנסיה‬
‫שם איש‪/‬ת הקשר‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫(משאבי אנוש)‬
‫‪/‬‬
‫כתובת‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בחברה‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫תאריך‬
‫חתימה וחותמת גורם מבטח‬
‫ידוע לי כי קרן הפנסיה ששמה נקוב בהסכמ ים הקיבוציים החלים עלי בהתאם לדירוגי הינה‪ ___________:‬ובאפשרותי‬
‫לפנות לארגון העובדים היציג לשם קבלת מידע רלוונטי‪.‬‬
‫* מחק את המיותר‬
‫מהדורה ‪( ./5615‬ח‪/‬ע)‬
‫מדינת ישראל‬
‫נספח א' (‪)5‬‬
‫ביטוח מנהלים‬
‫ביטוח פנסיוני ‪( -‬פנסיה צוברת)‬
‫הפרשות לפנסיה (גמל) ולפיצויי פיטורים‬
‫זכויותיו‪/‬תיה של‬
‫העובד‪/‬ת‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫החל מתאריך‬
‫מס' זהות‬
‫ס"ב‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫תבוטחנה על‪-‬פי בחירתו‪/‬ה בהסדר פנסיוני כדלקמן‪:‬‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫*א‪ .‬בגין ‪_____%‬‬
‫מהשכר הקובע ‪___%‬לתגמולים ‪___%‬א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬
‫‪ 6%‬פיצויים לתגמולים (‪______)7% - 6..%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫סה"כ תגמולים ‪+‬א‪.‬כ‪.‬ע‪7% .‬‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪ )5..‬מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫בביטוח מנהלים שם חברת הביטוח‬
‫*ב‪ .‬בגין עבודה‬
‫נוספת‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫‪___%‬לתגמולים ‪___%‬א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬
‫סה"כ תגמולים ‪+‬א‪.‬כ‪.‬ע‪7% .‬‬
‫שם חברת הביטוח‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)5..‬‬
‫‪ 6%‬פיצויים לתגמולים (‪______)7% - 6..%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫בביטוח מנהלים‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫‪.%‬‬
‫*ג‪ .‬בגין החזר‬
‫הוצאות‬
‫בביטוח מנהלים‬
‫שם חברת הביטוח‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫(‪_______)7% - .%‬על ‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫סמלמוטב מל"מ (טופס ‪)5..‬‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫במידה שאין "החזר הוצאות" או "עבודה נוספת" אין למלא סעיפים אלו‪.‬‬
‫מוסכם בין הצדדים כי ההסדר בנספח זה מהווה‪ ,‬בהתאם לסעיף ‪(1‬א) ‪(1‬ב) לצו שר התעשייה המסחר והתעסוקה‬
‫ועל ‪-‬פי סעיף ‪ 11‬לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג‪ ,1661-‬שפורסם בילקוט הפרסומים התשנ"ח בע"מ ‪ 116.‬פטור‬
‫לממשלה כמעסיק מ‪ 75%-‬של פיצויי הפיטורין אם יגיעו לעובד‪/‬ת בגין ‪____%‬מהשכר הקובע‪.‬‬
‫הממשלה מוותרת מראש על כל זכות שיכולה להיות לה להחזר כספים מתוך תשלומיה לפי האמור לעיל‪ ,‬אלא אם‬
‫משך‪/‬ה העובד‪/‬ת כספים שלא בשל אירוע מזכה לעניין נספח זה‪.‬‬
‫"אירוע מזכה" פירושו ‪ -‬מוות‪ ,‬נכות או פרישה בגיל ‪ 66‬או יותר‪.‬‬
‫הצהרת העובד‬
‫‪ . 1‬העובד מצהיר כי חלק מהפקדות המעביד מיועדות לרכישת אובדן כושר עבודה‪.‬‬
‫‪ . 5‬ידוע לי‪ ,‬כי בפוליסה על שמי המבוססת על הפרשות משכר עבודה נוספת או החזר הוצאות (להלן ‪" -‬רכיבי שכר‬
‫שאינם קבועים")‪ ,‬לא יהיו הכיסוים הביטוחיים בתוקף‪ ,‬בחודש בו לא שולמו דמי הביטוח‪ ,‬עקב אי זכאות להפקדות‬
‫בגין "רכיבי שכר שאינם קבועים"‪.‬‬
‫אישור העובד‪/‬ת‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫תאריך‬
‫טלפון נייח‪/‬נייד‬
‫כתובת‬
‫‪/‬‬
‫פרטי המעסיק‬
‫משרד‪/‬יחידה‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫‪/‬‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫אישור גורם מבטח ‪ -‬חברת ביטוח‬
‫טלפון נייח‬
‫שם איש‪/‬ת הקשר‬
‫חתימה‬
‫(מנהל‪/‬ת משאבי אנוש)‬
‫‪/‬‬
‫כתובת‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בחברה‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫תאריך‬
‫חתימה וחותמת גורם מבטח‬
‫* מחק את המיותר‬
‫מהדורה ‪( ./5615‬ח‪/‬ע)‬
‫מדינת ישראל‬
‫נספח א' (‪)3‬‬
‫קרן השתלמות‬
‫אל‪ :‬יחידת משאבי אנוש במשרד‪/‬יחידה_________________‬
‫מאת‪ :‬שם העובד‪/‬ת_______________ מספר זהות_______________‬
‫הנדון‪ :‬בחירת קרן השתלמות‬
‫*‪ .1‬ידוע לי כי קרן ההשתלמות ששמה נקוב בהסכמים הקיבוציים החלים עלי בהתאם לדירוגי הינה‪.___________:‬‬
‫‪ .5‬זכויותיי לקרן ההשתלמות הופרשו לקרן ____________________________‪.‬‬
‫‪ ‬החל ממועד _______ אני מבקש‪/‬ת להעביר את ההפרשות בגין עבודתי לקרן ההשתלמות __________‪.‬‬
‫‪ ‬אני בוחר‪/‬ת להפקיד את הכספים המגיעים לי בגין עבודתי לקרן ההשתלמות ___________________‬
‫החל מתחילת עבודתי ביחידה‪.‬‬
‫קרן ההשתלמות‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)5..‬‬
‫מס' קופה‬
‫בשוק ההון‬
‫מס' אסמכתא‬
‫מס' עמית‬
‫*‪ . 1‬ידוע לי כי באפשרותי לפנות לארגון העובדים היציג‪ ,‬לשם קבלת מידע רלוונטי‪.‬‬
‫אישור העובד‪/‬ת‬
‫כתובת‬
‫פרטי המעסיק‬
‫משרד‪/‬ביה"ח‬
‫טלפון נייח‪/‬נייד‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫פקס‬
‫אישורהגוף המנהל קרן ההשתלמות‬
‫טלפון נייח‬
‫שם איש‪/‬ת הקשר‬
‫‪/‬‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫טלפון נייד‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫‪/‬‬
‫חתימה‬
‫(מנהל‪/‬ת משאבי אנוש)‬
‫‪/‬‬
‫כתובת‬
‫טלפון בחברה‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫תאריך‬
‫חתימה וחותמת הגוף המנהל קרן ההשתלמות‬
‫העתק‪ :‬יחידת המשכורת‬
‫* ימולא אך ורק על‪-‬ידי העובדים הזכאים להצטרף לקרן השתלמות על‪-‬פי הסכם קיבוצי‪.‬‬
‫מהדורה ‪( ./5615‬ח‪/‬ע)‬
‫הצהרה ‪ -‬ביטוח הדדי‬
‫ימולא בעותק אחד על‪-‬ידי כל סוגי העובדים למעט עובד ארעי‬
‫יש למלא טופס זה רק אם ברצונך להצטרף לקרן הביטוח ההדדי של עובדי המדינה‬
‫המשרד____________ היחידה______________‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת העובד‬
‫מספר זהות‬
‫ס" ב‬
‫באם רצונך להשתייך לקרן הביטוח ההדדי של עובדי המדינה‪ ,‬הנך מתבקש‪/‬ת למלא את הפרטים להלן וכן לאשר בחתימתך על‬
‫הסכמתך להצטרפות‪ .‬שים‪/‬י לב! אי חתימה על בקשת ההצטרפות‪ ,‬תיראה כאי‪-‬הסכמה מצדך‪.‬‬
‫בזה אני מצהיר‪/‬ה על רצוני להשתייך לקרן הביטוח ההדדי של עובדי המדינה‪ .‬אני נותן‪/‬ת הוראה בלתי חוזרת לנכות ממשכורתי‬
‫לקרן הנ"ל את הפרמיה השנתית בעד הביטוח ההדדי כפי שתיקבע מדי פעם על‪-‬ידי הנהלת הביטוח ההדדי ובכפיפות להוראות‬
‫החשב הכללי‪ .‬סכום הביטוח אשר יגיע בהתאם לתנאי הביטוח ההדדי של עובדי המדינה‪ ,‬ישולם לרשומים בלוח שלהלן בחלקים‬
‫המצוינים מול שמותיהם‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫ס‪.‬ב‬
‫החלק‬
‫כתובת‬
‫במילים‬
‫סה"כ חלקים מאה אחוז‬
‫בספרות‬
‫‪100%‬‬
‫_____________________‬
‫____________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫לשימוש יחידת החשב‬
‫הריני מאשר בזה‪ ,‬כי בהתאם להצהרה זו נוכה התשלום הראשון ע"ח הפרמיה השנתית ממשכורת חודש_________ שנת____‪20‬‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫מדף ‪)2226‬ח‪/‬ע(‬
‫מדינת ישראל‪/‬משרד החקלאות‬
‫ופיתוח הכפר‬
‫מינהל המחקר החקלאי‬
‫מרכז וולקני‬
‫‪State of Israel/Ministry of Agriculture‬‬
‫‪& Rural Development‬‬
‫‪Agricultural Research Organization‬‬
‫‪The Volcani Center‬‬
‫אגף משאבי אנוש‬
‫‪Department of Human Resources‬‬
‫לכבוד‪ :‬האגף למשאבי אנוש ‪ /‬מחלקת משכורת‬
‫הנדון ‪ :‬שעות עבודה סטודנט‬
‫‪ .1‬עם קליטתי לעבודה אני מביע‪/‬ה את הסכמתי לעבוד‪ 021 / 69 :‬שעות כל חודש‬
‫במהלך העסקתי (בחר באופציה הרצויה)‪.‬‬
‫אני סטודנט לתואר‪( ____________ :‬ראשון ‪ /‬שני)‪.‬‬
‫שנת לימודים‪( _____________ :‬ראשונה‪/‬שניה‪/‬שלישית)‪.‬‬
‫‪ .2‬בשונה מהצהרתי‪ ,‬אבקש לעבוד במהלך חודש‪/‬ים ‪______________ :‬‬
‫סה"כ‪ ________________ :‬שעות בחודש‪.‬‬
‫שם העובד‪:‬‬
‫ת"ז‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫חתימת העובד‪:‬‬
‫שם הממונה‪ ______________:‬חתימת הממונה‪. ______________:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫העתק‪ :‬תיק אישי ‪.‬‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫תארי ך______________‬
‫^‬
‫אל ‪ :‬מנהל אגף א' ( משאבי אנוש )‬
‫הנדון‪ :‬טופס הצהרה לעובד המועסק ב״מילוי מקום"‬
‫‪.1‬‬
‫בהתאם לחוק שירות המדינה ( מינויים ) ‪ , 1959‬התקנות והתקשי״ר ‪ ,‬ידוע לי כי העסקתי במשרה מספר‬
‫_________________ בתפקיד _____________________________ ‪ ,‬הינה באופן זמני וזאת עד לעריכת מכרז פומבי‬
‫למשרה הנדונה ‪ ,‬כדין ידוע לי כי איני זכאי להגיש מועמדות למכרז פנימי לאור הוראות החוק והתקשי״ר ‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫ידוע לי כי אם ‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫לא תתקבל מועמדותי במכרז פומבי למשרה הנ״ל (אי עמידה בתנאי סף)‬
‫או‬
‫ב‪.‬‬
‫לא אעבור בהצלחה את הבחינות‪/‬מרכז הערכה במכרז הנ״ל‬
‫או‬
‫ג‪.‬‬
‫לא אבחר למשרה בוועדת בוחנים‬
‫תופסק עבודתי לאלתר בשירותי המדינה ולא תהיינה לי דרישות כלפי המשרה הנ״ל ‪ ,‬עקב העסקתי במשרה הנדונה מיום קליטתי ועד לסיום‬
‫הליכי המכרז הפומבי ‪.‬‬
‫שם העובד ___________________ חתימה _____________________________‬
‫הריני לאשר כי מר‪/‬גב' ______________________________ ת״ז _____________________ חתם בנוכחותי‪.‬‬
‫שם מנהל משאבי אנוש __________________________‬
‫העתק ‪ :‬האגף הבכיר למשרדי הממשלה‬
‫יחידות הסמ ך‬
‫נש״מ‬
‫חתימה ______________________‬
‫^‬