‫גיליון מס' ‪ - 56‬דצמבר ‪2014‬‬ ‫בגיליון זה‪:‬‬ ‫אחד על אחד‬ ‫שיחה עם דר' דניאל כץ‬ ‫דיני רוקחות‬ ‫נוהל ייעוץ רוקחי יזום‬ ‫רוקחות קלינית‬ ‫כרונותרפיה‬ ‫זרקור‬ ‫תרומת הרוקח להקניית ידע‬ ‫מדיניות וכלכלת תרופות‬ ‫חברות התרופות במדיה‬ ‫החברתית‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫צמחי מרפא המסייעים‬ ‫לתפקוד תקין של העין‬ ‫‪...‬ועוד‬ ‫קריאה חשובה לרוקחים!‬ ‫דבר המערכת‬ ‫רוקחות ורוקחים יקרים‬ ‫רגע לפני קריאת דבר המערכת‪ַ ,‬הפנו‪ ,‬בבקשה‪,‬‬ ‫את מבטכם שמאלה‪ִ ,‬וקראו את פנייתי האישית‬ ‫אליכם‪ .‬אני מקווה שתיענו לה‪.‬‬ ‫ומה בגיליון הנוכחי? המדור "משרד הבריאות"‬ ‫בא לרענן את מרבית הנושאים שאגף הרוקחות‬ ‫טיפל בהם השנה‪ .‬תמצאו בו מידע על נהלים‬ ‫חדשים ונהלים מעודכנים‪ ,‬כמו גם התייחסויות‬ ‫לנושאים שצריך לתת עליהם את הדעת‪.‬‬ ‫במדור "דיני רוקחות" תמצאו את הפרשנות‬ ‫של זוהר יהלום לנוהל ‪ 113‬שהופץ באוקטובר‬ ‫‪ :2013‬נוהל ייעוץ רוקחי יזום ומידע תרופתי‬ ‫על ידי רוקח‪ ,‬המתייחס לראשונה לתפקידו‬ ‫של הרוקח כמייעץ לטיפול תרופתי שלא בזמן‬ ‫ניפוק תכשירים בבית המרקחת‪.‬‬ ‫שגב שני מארח במדורו "מדיניות וכלכלת‬ ‫תרופות" את אורי גורן‪ ,‬המנסה לבדוק האם‬ ‫וכיצד יכולות חברות התרופות לפעול בתוך‬ ‫הרשתות החברתיות‪.‬‬ ‫ב"זרקור" אנו מציגים מחקר שבדק את תרומת‬ ‫הרוקח להקניית ידע בחשבון רוקחי לצוות‬ ‫הרפואי‪ ,‬כאמצעי למניעת טעויות בטיפול‬ ‫תרופתי‪ .‬הספרות מצביעה על כך ש‪ )!(11%-‬מכלל‬ ‫הטעויות התרופתיות נובעים מטעויות בחשבון‬ ‫רוקחי‪ .‬לכן‪ ,‬מעניין להציג פרויקט חלוצי שנערך‬ ‫במרכז הרפואי ספיר‪ ,‬העוסק בהכשרת הצוותים‬ ‫המטפלים בחשבון רוקחי על ידי רוקחים‪ .‬זאת‬ ‫גם הזדמנות מצוינת לבחון את עצמנו באמצעות‬ ‫הדוגמאות המובאות במאמר‪.‬‬ ‫במדור "תזונה" מאמר על תזונה לספורטאים‬ ‫פעילים ולחובבים‪ .‬יש לא מעט ספורטאים כאלה‪,‬‬ ‫וספק רב אם הם נעזרים בתזונאים המתמחים‬ ‫בתחום‪ .‬לכן‪ ,‬חשבנו שיש לרוקח מקום להכיר‬ ‫את הנושא ולייעץ במידת הצורך‪.‬‬ ‫מהו יעד הטיפול ביל"ד בגיל שמעל ‪ 80‬שנה?‬ ‫אלונה אהרונוביץ מציגה נושא שנוי במחלוקת‪.‬‬ ‫אוכלוסיית הקשישים הינה הטרוגנית‪ ,‬והספקטרום‬ ‫יכול לכלול מטופלים עצמאיים עם רמת קוגניציה‬ ‫גבוהה‪ ,‬מטופלים דמנטיים או מטופלים עם‬ ‫מחלות רקע מרובות‪ ,‬התלויים באופן מלא‬ ‫במטפל‪ .‬מכאן הקושי לאמץ גישה אחידה ויעד‬ ‫אוניברסלי לטיפול ביל"ד באוכלוסייה זו‪.‬‬ ‫כרונותרפיה ‪ -‬תזמון נטילת תרופות‪ .‬להיענות‬ ‫לטיפול התרופתי חשיבות רבה באיזון המחלה‬ ‫ובהשגת היעדים הטיפוליים‪ .‬ומה באשר לזמן‬ ‫האופטימאלי לנטילת התרופה? המענה על‬ ‫שאלה זו טמון בהכרת הגישה הטיפולית‬ ‫המבוססת על כרונותרפיה‪ ,‬שלפיה ניתן לתזמן‬ ‫את מועד נטילת התרופות על מנת להשיג‬ ‫יעילות מרבית‪ .‬על כך תוכלו לקרוא במאמרה‬ ‫של שירי גיא אלפנדרי‪.‬‬ ‫בברכת קריאה מהנה‪,‬‬ ‫חנה מרכוס‪ ,‬עורכת מדעית‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫פניה אישית לחבריי הרוקחים‬ ‫במשך כשלוש עשרה שנים‪ ,‬וקרוב ל‪ 60-‬גיליונות‪ ,‬שלחנו אליכם‪ ,‬בכל שנה‪ 4-5 ,‬גיליונות‬ ‫מודפסים של מגזין ‪ – PharmaLine‬ללא תשלום‪.‬‬ ‫מעולם לא ביקשנו "דמי חבר" או כל תשלום אחר‪ .‬די היה לנו בכך שהנכם רוקחים‬ ‫העובדים במקצוע‪ ,‬כדי שהעיתון יישלח אליכם‪.‬‬ ‫בכל השנים הללו עמדו לצידי חברי מערכת וצוות כותבים ממובילי הדעה בעולם הרוקחות‪.‬‬ ‫הם כתבו ומוכנים להמשיך לכתוב עבור העיתון ללא תמורה‪ .‬זאת‪ ,‬מתוך תחושת שליחות‬ ‫ומתוך הידיעה שאין לרוקחים בישראל "ארגז כלים" אחר מלבד ‪ ,PharmaLine‬שבעזרתו‬ ‫יוכלו ללמוד ולהתעדכן בנעשה בארץ ובעולם בתחום הרוקחות‪.‬‬ ‫לצערנו‪ ,‬עקב צמצום הפרסום בחברות התרופות‪ ,‬אותם תקציבים שבעזרתם הפקנו‬ ‫ושלחנו לכם את העיתון עד כה‪ ,‬אין באפשרותנו להמשיך ולהפיקו במתכונת החינמית‪.‬‬ ‫בחודשים האחרונים הוצפנו בפניות רבות של קוראים‪ ,‬שלא הבינו מדוע לא הגיע אליהם‬ ‫עיתון חדש‪ .‬כשהסברנו להם את הקשיים שלנו‪ ,‬הם חיזקו אותנו וביקשו שלא לוותר על‬ ‫מפעל חשוב ומיוחד זה ואף הציעו את עזרתם‪.‬‬ ‫על כן‪ ,‬הגענו למסקנה שעל מנת שנוכל להמשיך ולהוציא את העיתון‪ ,‬אנו זקוקים‬ ‫לעזרתכם על ידי מאמץ קטן‪ :‬רכישת מנוי שנתי ל‪ 4-‬גיליונות בעלות כוללת של ‪,₪ 135‬‬ ‫כולל מע"מ‪ .‬כלומר ‪ ₪ 33.75‬לגיליון‪.‬‬ ‫עלות נמוכה זו מתבססת על מינימום של כמה אלפי נרשמים כמנויים‪.‬‬ ‫בתקופה הקרובה נפרסם בניוזלטרים השבועיים‬ ‫שלנו ובאתר ‪ PharmaLine‬הודעה על‬ ‫הרשמה לעיתון‪ .‬כל המעוניינים בקבלת‬ ‫העיתון יוכלו להיכנס ללינק שבהודעה‬ ‫ולהשאיר את פרטיהם‪ .‬בסוף חודש ינואר‪,‬‬ ‫במידה ויהיו לנו די נרשמים לכיסוי עלות‬ ‫העיתון‪ ,‬נוכל להודיע למנויים על המשך‬ ‫הוצאת העיתון ושליחתו לכתובתם‪.‬‬ ‫חבריי היקרים‪ ,‬אנו קוראים‬ ‫לכם לקחת חלק‪ ,‬לתמוך‬ ‫בהמשך מפעלנו‪ ,‬ולסייע‬ ‫לנו להמשיך בהפצת מידע‬ ‫רוקחי מעודכן‪ ,‬לתועלת‬ ‫הרוקחים בישראל‬ ‫וכלל הציבור‪.‬‬ ‫אנחנו מחכים לכם‪...‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫חנה מרכוס‬ ‫מכתבים למערכת‬ ‫תוכן העניינים‬ ‫מכתבים למערכת‬ ‫אחד על אחד שיחה עם דר' דניאל כץ‬ ‫דיני רוקחות נוהל ייעוץ רוקחי יזום‬ ‫רוקחות קלינית כרונותרפיה‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫זרקור תרומת הרוקח להקניית ידע בחשבון רוקחי‬ ‫מדיניות וכלכלת תרופות חברות התרופות במדיה החברתית‬ ‫דף תלייה ‪ - )Rivaroxaban( Xarelto‬אינטראקציות בין‪-‬תרופתיות‬ ‫המלחמה בעישון המאמצים לדיכוי העישון באירופה‬ ‫תזונה תזונה לפעילים גופנית ולספורטאי החובב‬ ‫סקירת ספרות‬ ‫רוקחות קהילתית יעד הטיפול ביתר לחץ דם מעל גיל ‪80‬‬ ‫רפואה משלימה צמחי מרפא המסייעים לתפקוד תקין של העין‬ ‫על קצה הפיפטה‬ ‫תהליכי מחלה וטיפול תרופתי טרשת עורקים‬ ‫פשיעה פרמצבטית מבצע אכיפה בדרום תל‪-‬אביב‬ ‫‪4‬‬ ‫תגובת סימה לבני (*) למגר’ דודו פפו‪ ,‬יו“ר הסתדרות הרוקחים‪,‬‬ ‫בעניין נוהל ‪ ,112‬תשאול והדרכה רוקחית בעת ניפוק תרופות בבית‬ ‫מרקחת בקהילה‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫בקריאתי את תגובתו של יו“ר הסתדרות הרוקחים בישראל בגיליון האחרון‪,‬‬ ‫הרגשתי דה‪-‬ז’‪-‬וו‪ .‬הייתי כאן!‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪43‬‬ ‫חדש!! מגזין ‪ - PharmaLine‬עכשיו בפורמט דיגיטלי ‪-‬‬ ‫לצפייה היכנסו לאתר‪www.pharmaline.co.il :‬‬ ‫‪ PharmaLine‬רבעון מקצועי לרוקחים‬ ‫עורכת מדעית‪ :‬חנה מרכוס‬ ‫‪E-mail: [email protected]‬‬ ‫כתובת האתר‪www.pharmaline.co.il :‬‬ ‫עורכת לשונית‪ :‬זמירה בקר‬ ‫עיצוב גרפי ואיור השער‪ :‬סטודיו אוסו באיו ‪08-9300393‬‬ ‫פרסום מודעות‪ :‬טל'‪09-7742936 :‬‬ ‫מערכת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 880 .‬רעננה ‪ 43108‬טל'‪09-7742936 :‬‬ ‫נייד‪ 054-4780580 :‬פקס‪09-7714587 :‬‬ ‫חברי המערכת (לפי סדר א"ב)‪:‬‬ ‫מגר' אורית רבינוביץ‪-‬הריסון ‪MSc Pharm -‬‬ ‫מגר' ברכה שטהל ‪MSc Pharm -‬‬ ‫דר' הילה זוהר‪-‬קונטנטה ‪MHA, MSc PharmD -‬‬ ‫דר' שגב שני ‪PhD, MHA, MBA -‬‬ ‫כל הזכויות שמורות © משיקולי מקום‪ ,‬הושמטה לעתים רשימת‬ ‫המקורות בחלק מהמאמרים‪ .‬לקבלת הרשימות המלאות‪ ,‬ניתן לפנות‬ ‫למערכת‪ ,‬בציון שם המאמר‪ ,‬לפקס‪ 09-7714587 :‬אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪,‬‬ ‫או להוציא מידע מהמגזין ללא אישור בכתב מהמערכת כל המודעות‬ ‫המתפרסמות במגזין הן על דעת המפרסמים ובאחריותם אין לראות‬ ‫במידע המופיע במגזין משום המלצה רפואית‪ ,‬טיפולית או אחרת‬ ‫‪4‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫לפני כשלושים שנה‪ ,‬כאשר התחלתי לעבוד כרוקחת צעירה מאוד בבית‬ ‫חולים פלימן‪ ,‬לאחר חודש של סטאז’ בהולנד‪ ,‬חדורת מוטיבציה ואיכות‪,‬‬ ‫הופתעתי לראות שעל רוב התרופות רשומים תנאי אחסון מתחת ל‪25-‬‬ ‫מעלות‪ ,‬ואצלי בבית המרקחת‪ ,‬המדחום מראה ‪ 27‬ואף ‪ 30‬מעלות!‬ ‫איך ייתכן שמשרד הבריאות קובע סטנדרטים כל כך גבוהים לאחסון‬ ‫תרופות‪ ,‬שציבור הרוקחים לא יכול לעמוד בהן? ומי ישלם בשביל‬ ‫הסטנדרט הגבוה הזה? לאחר פנייה להנהלה בנידון‪ ,‬קיבלנו מזגן! המזגן‬ ‫הראשון והיחיד בבית חולים פלימן למשך שנים אחדות‪.‬‬ ‫ב‪ – 1985-‬התחלתי לעבוד בבית מרקחת קהילתי‪ ,‬וגיליתי שלעתים קרובות‬ ‫מכבה בעלת בית המרקחת את המזגן מטעמי חיסכון והתרופות ואני‬ ‫“מתבשלות“ בתנאים שאינם מתאימים לאחסון תרופות‪ .‬התקנות משנת‬ ‫‪ 1982‬כבר חייבו שמירה על טמפרטורה של ‪ 28‬מעלות בבית המרקחת‪.‬‬ ‫אבל ההפעלה שלהן? כי מי בדיוק אמור לשלם עבור העלות הכרוכה‬ ‫בשמירה על איכות התרופות ובעקיפין על רמתם המקצועית של הרוקחים?‬ ‫ב–‪ ,1995‬כשהגעתי לנהל את בית המרקחת של בית החולים הלל יפה‪,‬‬ ‫הבנתי שאין לי כל מושג מהי הטמפרטורה שבמקרר התרופות‪ ,‬וגם אין‬ ‫לי כל התרעה במקרה שהוא מפסיק לעבוד‪ .‬והרי קבע משרד הבריאות‬ ‫בעקבות דרישת היצרנים‪ ,‬שהתרופות האלה צריכות להיות בין ‪ 4‬ל‪8-‬‬ ‫מעלות‪ .‬שוב הוראה תמוהה שאין הרוקח יכול לעמוד בה‪ .‬הרוקחת המחוזית‬ ‫דאז‪ ,‬באה לעזרתי כאשר בעקבות ביקורת שלה‪ ,‬ביקשתי וקיבלתי מדי חום‬ ‫(מקסימום‪-‬מינימום) למעקב אחר הטמפרטורה במקרר‪ .‬בהמשך גם חוברו‬ ‫המקררים למערכת התרעות של בית החולים‪ .‬הסטנדרט הגבוה היה כבר‬ ‫אז‪ ,‬אז איך זה שרק בנובמבר ‪ ,2013‬יצא נוהל מדי חום למקררים לאחסון‬ ‫תרופות? ומי בדיוק ישלם עבור האיכות והמקצוענות הזאת?‬ ‫ואקנח בדוגמה מעולם הייעוץ התרופתי‪:‬‬ ‫בנוהל ‪ ,112‬בסעיף ‪ ,3.11‬שלב ‪ ,4‬נאמר ש“הרוקח‪/‬עוזר הרוקח הנותן את‬ ‫ההדרכה הרוקחית‪ ,‬חייב להתבסס על מידע עדכני מבוסס ראיות“‪.‬‬ ‫רק יו“ר הסתדרות הרוקחים יודע כמה בתי מרקחת קהילתיים עדיין אינם‬ ‫מחוברים לאינטרנט‪ .‬הוא היחיד שיודע כמה בתי מרקחת קהילתיים עדיין‬ ‫עובדים עם ספרים מנייר‪ ,‬שאין להם את ה“מידע העדכני מבוסס ראיות“‬ ‫האחרון‪ ,‬שכן הם עובדים עם המהדורה האחרונה של מרטינדל שכתבו‬ ‫אותה ב‪ ,2010-‬ופרסמו אותה באפריל ‪ .011 2‬חשוב להדגיש שהם אמנם‬ ‫עובדים על פי חוק‪ ,‬אך כאשר הם נשאלים שאלה מקצועית‪ ,‬המענה שלהם‪,‬‬ ‫אם מבוסס על מרטינדל זה‪ ,‬עלול להיות ארכאי (מ‪ )2010-‬ובלתי מבוסס‬ ‫להיום‪ .‬ומה עושה הסתדרות הרוקחים כדי לחייב את כולם להתחבר‬ ‫לאינטרנט ולעבוד עם מאגרי מידע אלקטרוניים מעודכנים באופן שוטף?‬ ‫כלום! במקום זה הם נלחמים במשרד הבריאות שהוציא נוהל שמחייב‬ ‫את הרוקח להיות מקצוען ולתת תשובות מבוססות על מידע עכשווי‪.‬‬ ‫אני מזמינה את דודו פפו ואת הסתדרות הרוקחים לשבת ולחשוב‪ ,‬איך‬ ‫הם משדרגים את כל הרוקחים ומביאים אותם לרמה שיוכלו לעמוד בנוהל‬ ‫‪ ,112‬במקום לחשוב איך להקטין את הנוהל ולהעלים אותו‪.‬‬ ‫אני מזמינה אותם להתחיל באיסוף נתונים‪ .‬כדי ללמוד ולראות כמה‬ ‫רוקחים מסוגלים מקצועית או ארגונית לעמוד בנוהל‪ ,‬במקום לבכות כמה‬ ‫חולים יעמדו בתור אם הרוקחים יתחילו לפעול על פיו‪ ,‬וכמה כסף יפסידו‪.‬‬ ‫המשך בעמוד ‪9‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫גלוצרנה‪ ,‬כשחסר תזונתי וסוכרת נפגשים‬ ‫)‪PR-IL-PRO-GLU-21(06/14‬‬ ‫גלוצרנה‪ ,‬מוכחת מדעית‬ ‫כממתנת עליית רמת הגלוקוז בדם לאחר אכילה‬ ‫כמסייעת לשיפור רמות השומנים בדם‬ ‫כמשפרת תוצאות קליניות וכמפחיתה את הסיכון לסיבוכים‬ ‫(כגון‪ :‬פצעי לחץ וזיהומים)‬ ‫‪*1,3‬‬ ‫‪1,2‬‬ ‫‪1,2,3‬‬ ‫*עקומת הגלוקוז בדם לאחר הזנה ב‪ Glucerna-‬בהשוואה לפורמולה סטנדרטית‬ ‫גלוצרנה‪ ,‬מזון ייעודי המותאם למטופלים סוכרתיים בחסר תזונתי‬ ‫‪References:‬‬ ‫‪1. Coulston A.M. Clinical Nutr. 1998;17:46-56‬‬ ‫‪2. Lisa D.C. et al. Nutrition 1998;14:529-534‬‬ ‫‪3. Marinos E .et al. Diabetes care 2005; 28:2267-2279‬‬ ‫אבוט מעבדות רפואיות בע"מ‪ ,‬קרית עתידים‪ ,‬בניין ‪ ,4‬ת‪.‬ד‪ ,58099 .‬תל אביב‬ ‫אחד על אחד‬ ‫מאת חנה מרכוס‬ ‫עתיד מקצוע הרוקחות הוא בהיבטים הקליניים שלו‬ ‫דר’ דניאל כץ‪ ,‬מנהל שירותי רוקחות של קופת חולים‬ ‫לאומית‪ ,‬מונה לתפקידו ביוני ‪ .2011‬דר’ כץ הינו‬ ‫בוגר בית הספר לרוקחות בירושלים ודוקטור למדעי‬ ‫הרוקחות‪ ,‬גם כן מבית הספר לרוקחות בירושלים‪.‬‬ ‫דר' דניאל כץ‬ ‫לכץ‪ ,‬טרום תפקידו הנוכחי‪ ,‬עבר עשיר בתעשייה‬ ‫הפרמצבטית בתפקידי שיווק‪ ,‬רגולציה‪ ,‬ייזום והקמה‬ ‫של חברות סטארט‪-‬אפ‪ .‬דר’ כץ נשוי ‪ +‬שלושה ילדים‪.‬‬ ‫מערכת ‪ PharmaLine‬פנתה לדר’ כץ בשאלות על עבודתו כמנהל שירותי‬ ‫רוקחות בקופת חולים לאומית‪ ,‬על הנהלים שהונהגו בקופה‪ ,‬ושמעה את‬ ‫דעתו גם על נושאים הקשורים במעמדם ובעבודתם של רוקחים בכלל‪.‬‬ ‫כמי שבילה שנים רבות בתעשייה הפרמצבטית‪ ,‬חציית הגבולות לעבודה בקופת‬ ‫חולים היא לא מסלול שיגרתי‪ .‬האם יש לכך סיבה?‬ ‫במשך שנים עבדתי בחברות מסחריות‪ .‬חשבתי שהגיע הזמן‪ ,‬כמו שאת‬ ‫קוראת לזה‪“ ,‬לחצות גבולות“ ‪ -‬לעשייה שהיא מקצועית‪ ,‬בעלת השפעות‬ ‫רוחב משמעותיות מאוד וללא “כוונת רווח“‪ .‬לעבודה עם מאות רוקחים‬ ‫בקופה יש אפקט עשייה מצטבר תוך השפעה על כל סקטור הרוקחות‬ ‫והרוקחים בקופה‪.‬‬ ‫אנא הרחב לגבי סמכויותיך בקופה‪.‬‬ ‫המשימה שהוטלה עליי הייתה לייצר שינוי ארגוני ולהכניס את מערך‬ ‫הרוקחות תחת חטיבת הרפואה‪ .‬בעבר‪ ,‬סקטור הרוקחות בלאומית היה‬ ‫כפוף למחלקת הלוגיסטיקה והניהול היה בעל מאפיינים לוגיסטיים‬ ‫רגולטוריים‪ .‬התבקשתי לגבש גוף שיהיה שותף בהתוויות מדיניות‬ ‫הקופה‪ ,‬ואכן אני שותף בצוות חטיבת הרפואה‪.‬‬ ‫הנני אחראי על כל ההיבטים הרוקחיים‪ ,‬כגון‪ :‬אחריות על בתי המרקחת;‬ ‫אחריות על הרמה המקצועית של הרוקחים באמצעות הדרכות והכשרות‪,‬‬ ‫כולל קורסים מתוקשבים; אחריות על הרמה הרגולטורית וכן שותף‬ ‫בקביעת מדיניות התרופות בקופה‪ .‬במסגרת זו אני משתתף גם בדיוני‬ ‫ועדת סל הבריאות‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬מוטלת עליי האחריות בכל הנוגע לפעילות הרגולטורית של‬ ‫הקופה מול משרד הבריאות‪.‬‬ ‫במסגרת השינוי הארגוני‪ ,‬תפקיד הרוקח האחראי מקבל משמעות של‬ ‫“מנהל בית מרקחת“‪ ,‬ואנחנו מכשירים את הרוקחים לתפקיד זה‪.‬‬ ‫למה כוונתך בניהול בית המרקחת?‬ ‫בית המרקחת צריך לפעול כיחידה תפעולית עצמאית‪ .‬לכן‪ ,‬על מנהל‬ ‫בית המרקחת (שהוא גם הרוקח האחראי) לדעת‪ :‬לנהל את כוח האדם‬ ‫שעובד בבית המרקחת‪ ,‬לנהל מלאי‪ ,‬להיות אחראי על השירות‪ ,‬להיות‬ ‫אחראי על ניהול הסיכונים‪ ,‬על הרגולציה‪ ,‬לעמוד בביקורות של משרד‬ ‫הבריאות ולהיות בקשר עם הרופאים‪ .‬התפקיד מורכב מאוד ודורש‬ ‫הכשרות שהן שונות מההכשרה של רוקח אחראי בבית מרקחת‪.‬‬ ‫שינוי נוסף שערכנו היה בניית מדד משולב למדידת פעילות בית המרקחת‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫מנית מגוון רחב של נושאים שעליהם הינך מופקד‪ ,‬מי עוזר לך?‬ ‫במחלקת הרוקחות יש שבעה רוקחים הכפופים אלי‪ .‬לכל אחד מהם יש‬ ‫אחריות רוחבית על נושא מסוים‪ ,‬כמו אחריות על יבוא לפי תקנה ‪,29‬‬ ‫על ייעוץ רוקחי‪ ,‬על נהלים‪ ,‬שימוש מושכל בתרופות‪ ,‬בקרת טמפרטורה‬ ‫וכו’‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬כל אחד מהם אחראי על בתי המרקחת באזור גיאוגרפי‬ ‫מסוים‪ .‬במבנה הזה אנחנו מחברים את המטה אל השטח‪ .‬גם אני אחראי‬ ‫על אזור מסוים בצפון‪ .‬המבנה הזה הוא אחד מהשינויים שבוצעו לאחרונה‪.‬‬ ‫מדוע המבנה של רוקח אזורי טוב יותר משל רוקח מחוזי?‬ ‫למבנה הזה יש מספר יתרונות‪ ,‬אולם שניים בולטים במיוחד‪ :‬האחד הוא‬ ‫אחידות תפעולית‪/‬מקצועית בכל האזורים‪ .‬מאחר שהרוקחים יושבים‬ ‫במטה‪ ,‬אין וריאביליות בין אזור לאזור‪ .‬היתרון השני הבולט הוא העצמת‬ ‫סקטור הרוקחות בקופה‪ .‬מעצם ישיבתנו במטה הקופה‪ ,‬אנחנו דואגים‬ ‫שבתי המרקחת והרוקחים ימצאו את מקומם הראוי בשלל פעילויותיה‬ ‫ותפקידיה של הקופה‪.‬‬ ‫הזכרת שאחד השינויים שהוכנסו הוא בניית מדד משולב‪ ,‬המודד את פעילות‬ ‫בית המרקחת‪ .‬אתה יכול להרחיב על כך?‬ ‫המדד שבנינו תפקידו לבחון את פעילות בית המרקחת בשלושה‬ ‫פרמטרים‪“ :‬שימוש מושכל במשאבים“‪“ ,‬הערכה מקצועית“ ו“שביעות‬ ‫רצון“‪ .‬המדידה היא רבעונית‪.‬‬ ‫בכל אחד מהפרמטרים נמדדים תתי‪-‬נושאים‪ ,‬וגם תחת תתי‪-‬הנושאים‬ ‫ישנה התפצלות נוספת לתתי‪-‬נושאים משניים‪ .‬כך שבסופו של דבר‪ ,‬המדד‬ ‫הזה בוחן‪ ,‬להערכתנו‪ ,‬כל פעילות משמעותית שמתבצעת בבית המרקחת‪.‬‬ ‫תן דוגמה‪ ,‬בבקשה‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬תחת מדד “הערכה מקצועית“ אנחנו מודדים את הרמה‬ ‫הרגולטורית בבית המרקחת‪ .‬תחת הרמה הרגולטורית נבדקים‬ ‫הפרמטרים הבאים‪ :‬ניהול סמים מסוכנים‪ ,‬ניהול תרופות פגות‪-‬תוקף‪,‬‬ ‫סידור תרופות לפי דרישת משרד הבריאות‪ ,‬אחזקת מסמכים‪ ,‬הכרה‬ ‫וקיום חוקים ונהלים של משרד הבריאות‪ ,‬שילוט לפי דרישות משרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬מעקב אחר הטמפרטורה במקרר ובחלל בית המרקחת‪ ,‬טיפול‬ ‫בהחזרות מהשוק‪ ,‬ציון בביקורת של משרד הבריאות‪.‬‬ ‫כפי שניתן לראות‪ ,‬תחת הסעיף של “רמה רגולטורית“‪ ,‬קיימים הן מדדים‬ ‫איכותיים והן מדדים כמותיים‪ .‬לחלק מהמדדים יש רכיב בעל ביטוי‬ ‫כספי‪ ,‬כמו למשל‪ ,‬ניהול תכשירים פגי‪-‬תוקף‪.‬‬ ‫דוגמה נוספת‪ :‬תחת הסעיף “שימוש מושכל במשאבים“‪ ,‬המהווה ‪45%‬‬ ‫מהציון‪ ,‬יש מדדים כמו‪ :‬כמות ימי המלאי שיש בבית המרקחת‪ ,‬היקף‬ ‫מכירות ‪ ,OTC‬כמות ההשמדות‪ ,‬מספר ההזמנות הדחופות ועוד‪ .‬בכל‬ ‫שנה‪ ,‬בפריסה כמו שלנו‪ ,‬של למעלה ממאה בתי מרקחת‪ ,‬הסכום הכולל‬ ‫של ההשמדות עלול לעלות לקופה כסף רב‪ .‬כך גם הזמנות דחופות‪,‬‬ ‫ימי מלאי וכו’‪.‬‬ ‫הזכרת את תחום ה‪ OTC-‬כאחד המדדים‪ .‬האם אתם מעודדים מכירת תרופות‬ ‫‪?OTC‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫אחד על אחד‬ ‫המשך מעמוד ‪6‬‬ ‫מכירת תרופות ‪ ,OTC‬מבחינתנו‪ ,‬היא מתן שירות לצרכן שזקוק לתרופות‬ ‫אלו‪ ,‬כדי שלא יצטרך לגשת לרופא לשם קבלתן‪ .‬חשוב לנו לתת לצרכן‬ ‫ייעוץ רוקחי‪ ,‬וכמובן להיות ערניים לגבי השימוש הנכון בהן‪ .‬אין זו מטרתנו‬ ‫לדחוף תרופות כשאין בהן צורך‪ ,‬ולכן הבונוסים שמקבל הרוקח שמוכר‬ ‫‪ OTC‬הם יחסית לא גבוהים‪ ,‬ובוודאי שאין בהם כדי לעודד שימוש‬ ‫בתרופות ‪ OTC‬שלא לצורך‪.‬‬ ‫הזכרת את נושא קידום הרוקח ‪ -‬מה אתם עושים בנדון‪ ,‬והאם ניתן ”להכריח”‬ ‫את הרוקח לעבור הכשרה מקצועית?‬ ‫יש לנו קורסים מתוקשבים‪ ,‬שאליהם יכול הרוקח להתחבר בזמנו‬ ‫החופשי ולשמוע הרצאות‪ .‬ישנו קורס ניהול לרוקחים אחראיים‪ ,‬וכן‬ ‫מתקיים שיתוף פעולה עם ארגון הרוקחות‪ ,‬שבמסגרתו רוקחים יכולים‬ ‫ללמוד לימודי המשך‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנו מקיימים שני כנסי רוקחות בשנה‬ ‫ומפגשים מחוזיים שבהם מעבירים גם הרצאה או שתיים‪ .‬עבור הקורסים‬ ‫שבהם משתתפים הרוקחים הם מקבלים גמול השתלמות‪.‬‬ ‫איננו יכולים לחייב את הרוקחים להשתתף בכלל ההעשרות שאנחנו‬ ‫מציעים‪ .‬אבל הציון שהם מקבלים מביא בחשבון‪ ,‬כמובן‪ ,‬את‬ ‫השתתפותם בקורסים‪ .‬הרוקחים האזוריים מעודדים את הרוקחים‬ ‫בקהילה להמשיך ולהתעדכן‪.‬‬ ‫מדוע אינכם מעסיקים רוקחים קליניים?‬ ‫לצערי‪ ,‬מטעמי לחץ תקציבי שהקופה מצויה בו‪ ,‬אין גיוס של רוקחים‬ ‫קליניים‪ .‬השנה שלחנו חמישה רוקחים לקורס המקיף בפרמקותרפיה‬ ‫(לימודי המשך של ביה“ס לרוקחות‪ ,‬האוניברסיטה העברית)‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬באופן וולונטארי לחלוטין‪ ,‬יש לנו קבוצה של כשלושים רוקחים‬ ‫אשר באופן שוטף עוברים על תיקי חולים שמשתמשים בתרופות רבות‪.‬‬ ‫הם לומדים את הנושא ויוזמים מפגש גם עם הרופא וגם עם המטופל‪.‬‬ ‫במידה והרוקח סבור שיש לשנות למטופל את משטר הטיפולים או‬ ‫לבצע שינוי בתרופות‪ ,‬במינונים‪ ,‬או שקיימת בעיה של תגובות בין‪-‬‬ ‫תרופתיות‪ ,‬הרוקח מתייעץ עם הרופא המטפל‪ ,‬והוא אשר יבצע את‬ ‫השינויים במסגרת החלטה משותפת‪ .‬כידוע לך‪ ,‬לקראת סוף השנה‬ ‫שעברה יזם משרד הבריאות מהלך‪ ,‬שאנחנו מברכים עליו‪ ,‬והוציא שני‬ ‫נהלים‪ :‬נוהל ‪ 112‬ונוהל ‪.113‬‬ ‫כדי לעמוד בדרישות נוהל ‪ ,112‬שלפיו על הרוקח המנפק לתשאל את‬ ‫החולה ולתת לו הסבר כללי על עיקרי הטיפול בתרופה שאותה רשם‬ ‫לו הרופא וכן על תרופת ‪ OTC‬שהוא קונה‪ ,‬אנחנו מייצרים עכשיו מאגר‬ ‫מידע שיכיל את עיקרי הנושאים שעליהם חשוב לתשאל את החולה‬ ‫ולהסביר לו לגבי תרופה ספציפית‪ .‬המאגר הזה יהיה זמין לרוקחים‬ ‫במחשב של עמדת המכירה ויעזור להם בתשאול הרוקחי‪.‬‬ ‫הרעיון מאחורי כל זה הוא לתת לרוקח אפשרות לקבל תמונה מהירה‬ ‫על התכשיר‪.‬‬ ‫לגבי נוהל ‪ - 113‬תשאול יזום ‪ -‬הקדמנו את הנוהל‪ .‬בפרויקט שתואר‬ ‫קודם‪ ,‬הרוקח והרופא בוחרים את המטופל‪ ,‬דנים עליו‪ ,‬ואחר כך הרוקח‬ ‫יושב עם המטופל‪ .‬במידה שישנן הנחיות רוקחיות שאינן דורשות‬ ‫התערבות הרופא‪ ,‬כמו כפל תרופות‪ ,‬מינונים שגויים‪ ,‬תגובות בין‪-‬‬ ‫תרופתיות ‪ -‬אנחנו מבצעים אותן‪ .‬אם יש לנו הסתייגויות מהטיפול‬ ‫התרופתי ‪ -‬הרופא המטפל נכנס לתמונה‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫לשמחתי הרבה‪ ,‬העניין עובד‪ ,‬ויש שיתוף פעולה מצוין בין הרוקחים‬ ‫לרופאים‪ .‬אני מקבל רוח גבית מפרופ’ דני ורדי‪ ,‬מנהל חטיבת הרפואה‪,‬‬ ‫אשר תומך בכל המהלך ורואה ברוקחים חלק מהצוות הטיפולי בחולה‪.‬‬ ‫כמו כן מקודמי בתפקיד‪ ,‬מגר’ יעקב רוזנפלד‪ ,‬וכן מהרוקחת טליה וגנר‪,‬‬ ‫אשר מובילה את המהלך‪.‬‬ ‫כיצד אתם נערכים למרשם האלקטרוני?‬ ‫אנחנו נערכים לכך על פי נוהל משרד הבריאות‪ .‬הנושא דרש שדרוגים‬ ‫משמעותיים במערכות המידע‪ ,‬שינוי גרסאות ועוד לוגיסטיקה‪ .‬אני סבור‬ ‫שנהיה מוכנים בזמן‪.‬‬ ‫מהי‪ ,‬לדעתך‪ ,‬תדמית הרוקחים בקרב ציבור חברי הקופה?‬ ‫כשהגעתי לקופה התרשמתי לטובה מהתדמית המקצועית ומההערכה‬ ‫המקצועית אשר זוכים לה רוקחי הקופה בקרב ציבור חברי הקופה‪,‬‬ ‫ובפרט הרוקחים שעובדים בפריפריה‪ ,‬שם הרוקח נתפס כחלק אינטגרלי‬ ‫מהצוות המטפל‪.‬‬ ‫אני מודה שזה היה מעבר לציפיות שלי‪ .‬אני חושב שהסיבה לכך היא‬ ‫התמקדות הרוקח בעיקר בטיפול התרופתי של החולה‪ ,‬ולא בפן מסחרי‪,‬‬ ‫והדבר מגביר את הערכה שרוחש ציבור חברי הקופה לרוקחים‪.‬‬ ‫הערכה זו של ציבור הצרכנים התעצמה גם בעקבות הפעילויות שיזמנו‪,‬‬ ‫כמו ייעוץ פרטני לחולים המקבלים תרופות רבות‪ ,‬ועוד פעילויות נוספות‬ ‫שבאו לשפר את השירות‪ .‬פעילויות אלה דוחפות את הרוקחים של‬ ‫הקופה למצוינות‪ ,‬וכפועל יוצא – מגבירות את ההערכה כלפיהם בקרב‬ ‫מבוטחי הקופה‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬איך אתה רואה את מקצוע הרוקחות בקהילה בישראל? לאן עלינו לשאוף?‬ ‫עתיד המקצוע הוא בהיבטים הקליניים שלו – תשאול רוקחי‪ ,‬יעוץ רוקחי‬ ‫יזום‪ ,‬ניהול סיכונים‪ ,‬להיות חלק אינטגרלי מהצוות הטיפולי וכו’‪ .‬הרוקח‬ ‫הוא השלב האחרון אחרון בין הטיפול התרופתי למטופל‪.‬‬ ‫עלינו לשאוף שלרוקחי הקהילה יהיו את התנאים והתשתיות להגברת‬ ‫ההתעסקות בהיבטים הקליניים ‪ /‬הטיפוליים‪ ,‬לרבות הקצעת זמן סבירה‬ ‫לכל מטופל ותגמול כספי על פעילויות אילו‪ ,‬הכשרות ועדכונים שוטפים‪.‬‬ ‫לצערי עוד ארוכה הדרך‪ ,‬והיא רצופה בעיקר מכשולים כלכליים‪ ,‬ולדעתי‪,‬‬ ‫פחות מכשולים מקצועיים‪ ,‬על אף שגם פה צריך להשלים פערים‪.‬‬ ‫ברור לחלוטין שהרוקח הוא חלק מהצוות הטיפולי בחולה‪ .‬היום‪ ,‬אחרי‬ ‫שמבית הספר לרוקחות יוצאים בוגרי ‪ ,Pharm D‬נעשתה קפיצת מדרגה‬ ‫חשובה‪ ,‬הן תודעתית והן מעשית‪ ,‬בהבנה שיש לראות ברוקח חלק‬ ‫מהצוות הטיפולי בחולה‪.‬‬ ‫אני מעריך את השינויים שאגף הרוקחות יוזם‪ .‬מהלכים המקדמים את‬ ‫הרוקחות צריך שיקבלו רוח גבית מהרגולטור‪ .‬לכן‪ ,‬על אף שיישום חלק‬ ‫מהשינויים שיוזם האגף אינו קל‪ ,‬לפחות מתחילים לראות את האור‬ ‫מבעד לסדק שנפתח‪.‬‬ ‫והערה אחרונה‪ :‬אף שאין זה מתפקידו של האגף‪ ,‬חשוב שתיווצר ההבנה‬ ‫שצריך למצוא את המשאבים כדי לתגמל את הרוקח על המקצועיות‬ ‫שנדרשת ממנו כיועץ תרופתי‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫דיני רוקחות‬ ‫בעריכת זוהר יהלום‬ ‫עו"ד זוהר יהלום ‪ -‬לשעבר היועץ המשפטי לאגף הרוקחות במשרד הבריאות‪ ,‬ומחבר הספר "דיני רוקחות ותרופות בישראל"‬ ‫נוהל ייעוץ רוקחי יזום ומידע תרופתי על ידי רוקח‬ ‫בחודש אוקטובר ‪ ,2013‬פרסם משרד הבריאות את‬ ‫נוהל מס’ ‪ ,113‬שכותרתו “ייעוץ רוקחי יזום ומידע‬ ‫תרופתי על ידי רוקח“‪ .‬הנוהל מתייחס‪ ,‬לראשונה‪,‬‬ ‫לתפקידו של הרוקח כמייעץ בנוגע לטיפול תרופתי‪,‬‬ ‫שלא אגב ניפוק תכשירים בבית המרקחת‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬במסגרת השינויים שעובר‬ ‫מקצוע הרוקחות‪ ,‬ועם התגברות השימוש‬ ‫בתרופות שונות‪ ,‬במיוחד אצל מטופלים קשישים‪,‬‬ ‫התפתחה הפרקטיקה של מתן ייעוץ רוקחי כולל‪,‬‬ ‫בנפרד מהפעילות הרוקחית המסורתית של‬ ‫ניפוק תכשירים בבתי מרקחת‪ .‬הייעוץ הרוקחי‬ ‫ניתן בשנים האחרונות הן על ידי רוקחים קליניים‬ ‫במוסדות רפואיים‪ ,‬והן על ידי רוקחים המציעים‬ ‫שירותי ייעוץ פרטיים‪ .‬התפתחות זו הביאה לשינוי‬ ‫בתוכניות הלימודים האקדמיות בבתי הספר‬ ‫לרוקחות‪ ,‬ואף ליצירת מסלולי לימוד חדשים‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬במשך שנים רבות‪ ,‬הרגולציה של העיסוק‬ ‫ברוקחות לא התאימה את עצמה להתפתחות זו‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬עד לפני שנים לא רבות‪ ,‬כלל לא‬ ‫היה ברור אם העיסוק של רוקחים בפעילות‬ ‫ייעוץ‪ ,‬שלא אגב ניפוק תכשירים‪ ,‬היא‬ ‫פעילות לגיטימית‪ .‬על רקע האיסור הכללי‬ ‫לעסוק ברפואה בבתי מרקחת‪ ,‬רווחה בקרב‬ ‫רבים מהרוקחים התפיסה שלפיה הם אינם‬ ‫מוסמכים כלל לעסוק בייעוץ תרופתי‪ ,‬שיכול‬ ‫להתבצע רק בידי רופאים‪ .‬רק בשנת ‪2002‬‬ ‫נוסף סעיף ‪(22‬א‪ )1‬לפקודת הרוקחים [נוסח‬ ‫חדש] התשמ“א‪ ,1981-‬הקובע כי רוקח רשאי‬ ‫לייעץ בבית מרקחת באשר לשימוש בתכשיר‪.‬‬ ‫הוראת סעיף ‪(22‬א‪ )1‬אינה קובעת דבר ביחס‬ ‫לתוכנו של הייעוץ‪ ,‬אלא מבהירה כי האיסור‬ ‫על עיסוק ברפואה בבתי מרקחת אינו מונע‬ ‫מרוקחים לתת ייעוץ תרופתי‪ .‬מלבד הוראה‬ ‫זו‪ ,‬אין בחקיקה כל התייחסות לאפשרות של‬ ‫ייעוץ תרופתי על ידי רוקח‪ .‬גם בנוהלי משרד‬ ‫הבריאות לא ניתן היה למצוא‪ ,‬עד לאחרונה‪,‬‬ ‫כל התייחסות לפעילות של ייעוץ רוקחי יזום‪.‬‬ ‫באוקטובר ‪ ,2013‬פרסם משרד הבריאות את‬ ‫נוהל ‪ ,113‬שמטרתו המוצהרת היא קביעת‬ ‫תנאי סף למתן ייעוץ רוקחי מקיף ורחב‪,‬‬ ‫כחלק ממפגש יזום בין רוקח למטופל‪ .‬על‬ ‫הרקע האמור‪ ,‬עיקר חשיבותו של הנוהל היא‬ ‫בעצם ההכרה בלגיטימיות של ייעוץ רוקחי‪,‬‬ ‫המנותק לחלוטין מפעילות הניפוק השוטפת‪,‬‬ ‫ושאף יכול להתבצע מחוץ לבית המרקחת‬ ‫(בהתאם לסעיף ‪ 3.3.1‬לנוהל החדש‪ ,‬מומלץ‬ ‫כי הייעוץ הרוקחי היזום ייעשה פנים אל‪-‬פנים‬ ‫עם המטופל בבית המרקחת בקהילה‪ ,‬בבית‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫המטופל או בכל מקום אחר המיועד לכך)‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬מכשיר הנוהל החדש תחום עיסוק חדש‬ ‫לחלוטין לרוקחים‪ ,‬שאינו קשור בהכרח בתחומי‬ ‫העיסוק המסורתיים של עבודת בית המרקחת‬ ‫ובפעילות המסחרית של מכירת מוצרים‪ .‬על‬ ‫רקע השחיקה הנמשכת ברווחיות של הפעילות‬ ‫הרוקחית המסורתית והירידה הצפויה בביקוש‬ ‫לרוקחים מנפקים‪ ,‬בעקבות התפתחויות‬ ‫טכנולוגיות הניפוק הממוכן ‪ -‬מדובר בהתפתחות‬ ‫חשובה ביותר לעתידו של העיסוק ברוקחות‪.‬‬ ‫הנוהל החדש מגדיר שורה של עקרונות יסוד‬ ‫הנוגעים לפעילות הייעוץ הרוקחי היזום‪ ,‬בכל‬ ‫הקשור בהגדרת קהל היעד לייעוץ‪ ,‬תדירות‬ ‫הייעוץ‪ ,‬תוכן מפגש הייעוץ הרוקחי ומהלכו‬ ‫(כולל הצורך בהחתמת המטופל על טופס‬ ‫הסכמה מדעת‪ ,‬שדוגמה שלו נכללת בנוהל)‪,‬‬ ‫ותיעוד הפעילות (אף זאת בהתאם לפורמט‬ ‫הנכלל בנוהל)‪ .‬הנוהל גם מתייחס לדרישות‬ ‫ההכשרה מרוקחים המבקשים לעסוק בייעוץ‬ ‫רוקחי‪ ,‬וקובע בהקשר זה תנאי מקל יחסית‬ ‫של שנתיים ניסיון בעבודה בקהילה או‬ ‫בבתי חולים (כאשר מומלץ תואר מתקדם‬ ‫ברוקחות קלינית והכשרה ייעודית נוספת‬ ‫לצורך ביצוע הפעילות)‪.‬‬ ‫לנוהל החדש אין אמנם תוקף של חוק מחייב‪,‬‬ ‫אולם אין ספק שלנורמות ההתנהגות המוגדרות‬ ‫בו יהיה משקל גדול בכל דיון עתידי בפעילות של‬ ‫ייעוץ רוקחי‪ .‬ככלל‪ ,‬הנורמות הקבועות בנוהל הן‬ ‫גמישות ומותירות מרחב גדול לשיקול דעתו של‬ ‫הרוקח‪ ,‬כאשר המגבלות העיקריות על האפשרות‬ ‫לבצע את הפעילות מוגדרות בסעיף ‪ 3.8‬לנוהל‪,‬‬ ‫האוסר על מתן ייעוץ‪ ,‬כאשר אין מידע מספיק‬ ‫אודות מצבו של המטופל והתרופות אותן הוא‬ ‫נוטל‪ ,‬או כאשר אין לרוקח הידע הנדרש לביצוע‬ ‫הפעולה וביטוח מקצועי מתאים‪ .‬זאת‪ ,‬בדומה‬ ‫לנורמות החלות על יועצים בתחומים אחרים‪,‬‬ ‫ובניגוד לנורמות החלות על הפעילות המסורתית‬ ‫של רוקחים‪ ,‬המתאפיינות בנוקשות יחסית‬ ‫ובמתן שיקול דעת מצומצם לרוקחים‪.‬‬ ‫הבעיה העיקרית בנוהל החדש‪ ,‬בדומה לנהלים‬ ‫אחרים של אגף הרוקחות‪ ,‬היא העובדה שהוא‬ ‫מופנה אך ורק לרוקחים‪ ,‬ומתייחס אך ורק‬ ‫להיבטים המקצועיים של מתן השירות‪ .‬מטבע‬ ‫הדברים‪ ,‬היות שמדובר בשירות חדש יחסית‪ ,‬עדיין‬ ‫קיימת מודעות נמוכה של המערכת הרפואית‬ ‫ושל ציבור המטופלים לגבי השירות ותועלותיו‪.‬‬ ‫ניסיונות שנעשו בשנים האחרונות להשיג מימון‬ ‫ציבורי לשירות‪ ,‬במסגרת סל הבריאות‪ ,‬עדיין לא‬ ‫צלחו‪ ,‬ושירותי ייעוץ רוקחי מופעלים כיום בהיקף‬ ‫מצומצם יחסית‪ ,‬ביוזמתם של מוסדות רפואיים‬ ‫שונים‪ .‬גם שירותי הייעוץ הרוקחי הפרטיים‬ ‫שהוצעו עד היום לציבור לא זכו להיענות רחבה‪.‬‬ ‫החוזר החדש אינו משליך באופן ישיר על‬ ‫ההיבטים המעשיים הנוגעים למתן השירות‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫פרסומו אינו צפוי להביא באופן ישיר להרחבת‬ ‫שירותי הייעוץ הרוקחי‪ ,‬ולהסרת החסמים שמנעו‬ ‫עד היום את הפצת השירות לקהל רחב יותר‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬אין ספק שלהכרה המפורשת של‬ ‫הרגולטור בחשיבות השירות ישנה משמעות‬ ‫גדולה‪ ,‬וניתן לקוות שמדובר בצעד ראשון‬ ‫לקראת הרחבת השירות ואספקתו למטופלים‬ ‫הרבים להם הוא נחוץ‪.‬‬ ‫מכתבים למערכת‬ ‫המשך מעמוד ‪4‬‬ ‫לסיום‪ ,‬שמעתי את דר' איל שורצברג‪ ,‬מנהל אגף‬ ‫הרוקחות‪ ,‬מזמין את נציגי הסתדרות הרוקחים‬ ‫לחשוב מחוץ לקופסה‪ .‬אני מזמינה אותם‬ ‫להתחיל לחשוב! להתחיל להבין שהרף הגבוה‬ ‫שהציב משרד הבריאות הוא לטובתכם‪/‬לטובתנו‬ ‫ולא נגדכם‪/‬נגדנו‪ .‬וגם‪ ...‬שאם צריך להגיע‬ ‫לערכאות‪ ,‬כמו ש“איימת“‪ ,‬דודו‪ ,‬בסוף תגובתך‪,‬‬ ‫כי אתה חושב שהסתדרות הרוקחים לא מסוגלת‬ ‫להיענות לאתגר שמציג נוהל ‪ 112‬בלי עזרתו של‬ ‫בית המשפט‪ ,‬אז יפה שעה אחת קודם!‬ ‫מקורות עליהם מסתמכת התגובה‪:‬‬ ‫‪ ,Martindale .1‬מהדורה ‪ ,37‬נמצאת במאות‬ ‫בתי מרקחת קהילתיים‪ ,‬כמקור יחיד למידע‬ ‫תרופתי מעודכן‪ .‬פורסמה באפריל ‪:2011‬‬ ‫‪http://www.pharmpress.com‬‬ ‫‪product/9780853699330/martindale‬‬ ‫‪ .2‬נוהל בקרת טמפרטורה במקררים‪ ,‬נוב’ ‪2013‬‬ ‫‪www.chamber.org.il/images/Files/24564/‬‬ ‫‪mekarer.doc‬‬ ‫‪ MTM .3‬כחלק מחוק המדיקייר בקישור‬ ‫‪http://www.medicare.gov/part-d/coverage/‬‬ ‫‪medication-therapy-management/‬‬ ‫‪medication-therapy-programs.html‬‬ ‫‪ – MTM .4‬מסמך מ‪ ,2013-‬שכולל‪ ,‬בין היתר‪ ,‬את‬ ‫ההיסטוריה של השירות מ‪ ,2003-‬ומצבו בשנת ‪.2010‬‬ ‫‪http://www.accp.com/media/apc13/mtm.pdf‬‬ ‫* הכותבת היא רוקחת בחברת “זיעור“ ומנהלת‬ ‫“המרכז לייעוץ תרופתי אישי“‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪9‬‬ ‫רוקחות קלינית‬ ‫בעריכת דר' הילה זוהר‪-‬קונטנטה‬ ‫דר' הילה זוהר‪-‬קונטנטה ‪ -‬מנהלת שירותי רוקחות‪ ,‬בית חולים מאיר‬ ‫כרונותרפיה (תזמון נטילת תרופות‪ ,‬בדגש על הטיפול ביל“ד)‪:‬‬ ‫אסטרטגיה יעילה יותר ללא תוספת עלות‬ ‫מאת שירי גיא אלפנדרי‬ ‫מחלות כרוניות תופסות נפח גדול מעומס‬ ‫התחלואה‪ ,‬ולרוב מחייבות טיפול ארוך‪-‬טווח‬ ‫בתרופה אחת או יותר‪ ,‬שלעיתים ניטלות מספר‬ ‫פעמים ביום‪ .‬ידוע כי להיענות לטיפול התרופתי‬ ‫חשיבות רבה באיזון המחלה ובהשגת היעדים‬ ‫הטיפוליים‪ ,‬עם השלכות על התוצאים בטווח‬ ‫הארוך והפחתה בהוצאות מערכת הבריאות‪.‬‬ ‫ידוע גם כי לתדירות מתן התרופות השפעה‬ ‫על מידת היענות המטופלים לטיפול‪ .‬הוכח כי‬ ‫למשטר מינון חד‪-‬יומי יתרון בהשוואה למתן דו‬ ‫או תלת‪-‬יומי‪ ,‬המיתרגם לעד פי ‪adherent“ 2‬‬ ‫‪ ,“days‬בהשוואה לתדירות נטילה גבוהה‬ ‫יותר‪ .‬מכאן שכאשר קיימת בידנו אפשרות‬ ‫הבחירה במתן תרופה לחולה הכרוני ‪-‬‬ ‫נעדיף את התרופה שלה תדירות הנטילה‬ ‫הנמוכה יותר (‪.)1,2,3‬‬ ‫מהו הזמן האופטימאלי לנטילת תרופה‬ ‫במתן חד‪-‬יומי?‬ ‫לשאלה זו חשיבות רבה גם אם נבחר משטר‬ ‫טיפול אופטימלי‪ ,‬וגם אם היענות המטופל טובה‪.‬‬ ‫המענה על שאלה זו טמון בהכרת הגישה‬ ‫הטיפולית המבוססת על כרונותרפיה‪ ,‬לפיה‬ ‫ניתן לתזמן את מועד נטילת התרופות על‬ ‫מנת להשיג יעילות מרבית ו‪/‬או הפחתה‬ ‫בסיכון לת“ל‪ ,‬בהתאם לשעון הביולוגי‪ .‬עפ“י‬ ‫הגישה הכרונותרפויטית‪ ,‬ישנם יתרונות‬ ‫מבחינה פתופיזיולוגית לתזמון נטילת תרופות‬ ‫מסוימות ביחס לשעות היממה (‪.)4‬‬ ‫כרוקחים‪ ,‬חשוב שנדע את התשובה לשאלה‬ ‫זו‪ ,‬תוך התמקדות בנושא הטיפול ביל“ד‪.‬‬ ‫שעון ביולוגי הוא מנגנון פנימי של אורגניזם‬ ‫המשמש אותו למדידת זמן‪ ,‬וזאת לצורך הסדרת‬ ‫תהליכים פיזיולוגיים והתנהגותיים שמתרחשים‬ ‫באופן מחזורי‪ .‬מחזורים אלה מכונים מקצבים‬ ‫ביולוגיים‪ ,‬והם קיימים במרבית היצורים החיים‪.‬‬ ‫השעון הביולוגי המרכזי מתבסס במקרים רבים‬ ‫על המקצב הצירקדיאני )‪,)Circadian rhythm‬‬ ‫הפועל במחזוריות של כ‪ 24-‬שעות ונועד‬ ‫להתאים את הפעילות להשפעתה המשתנה‬ ‫של השמש לאורך היממה‪ .‬השעון הצירקדיאני‬ ‫ביונקים ממוקם בגרעין הסופרכיאזמטי (‪,SCN‬‬ ‫גרעין על‪-‬תצלובתי הממוקם במרכז המוח‬ ‫התיכון‪ ,‬והמשמש מעין שעון פנימי לגוף)‪ .‬הוא‬ ‫משפיע על מספר רב של תהליכים ביולוגיים‪,‬‬ ‫‪10‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫בכללם‪ :‬מעגל הערות והשינה‪ ,‬הפרשת‬ ‫הורמונים‪ ,‬תיאבון ועוד מגוון רחב של תפקודים‬ ‫המתרחשים במחזוריות של ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫בתפקוד הפיזיולוגי ניתן לזהות מקצב ביולוגי‬ ‫חוזר לאורך היממה‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬להפרשת‬ ‫קורטיזול לסרום‪ ,‬אלדוסטרון‪ ,‬טסטוסטרון‪,‬‬ ‫לאדהזית טסיות‪ ,‬לצמיגות הדם ולפעילות תאי‬ ‫‪ NK‬ישנו פיק במהלך השעות הראשונות של‬ ‫היממה‪ .‬המטוקריט ו‪( FEV1-‬מדד ספירומטרי‬ ‫לתפקוד ריאתי) יהיו במיטבם באמצע היום‬ ‫ואחה“צ‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬בעוד שהפיק בהפרשת‬ ‫אינסולין‪ ,‬כולסטרול‪ ,‬טריגליצרידים‪ ,‬מספר‬ ‫הטסיות וחומצה אורית יתרחש מאוחר יותר‬ ‫ביום ובערב‪ .‬הקצב הבזאלי של הפרשת חומצת‬ ‫הקיבה‪ ,‬ספירת תאי דם לבנים‪ ,‬לימפוציטים‪,‬‬ ‫פרולקטין‪ ,‬מלטונין‪ ,‬אאוזנופילים‪ACTH, FSH ,‬‬ ‫ו‪ - LH-‬יראו פיקים בזמן מסוים במהלך הלילה‪.‬‬ ‫כך גם ניתן לזהות מקצב ביולוגי חוזר בעבור‬ ‫מגוון מחלות ומצבים רפואיים‪ ,‬אשר יציגו‬ ‫תבניתיות בת ‪ 24‬שעות של ביטויים והחרפות‪.‬‬ ‫תסמינים של התעטשות‪ ,‬נזלת וגודש באף‪,‬‬ ‫ברונכיטיס אלרגית או זיהומית‪ ,‬יהיו בולטים‬ ‫יותר בבוקר‪ ,‬עם הקימה מהמיטה‪ .‬גם כאבי‬ ‫ראש מיגרנוטיים יהיו תדירים יותר בבוקר‪,‬‬ ‫סביב שעת ההתעוררות‪ .‬כך גם סימפטומים‬ ‫של ראומטואיד ארטריטיס חמורים יותר מיד‬ ‫עם הקימה בבוקר‪ ,‬בעוד שאלו הקשורים‬ ‫באוסטיאוארטריטיס יהיו חמורים יותר דווקא‬ ‫בהמשך היום‪ .‬התחלואה והתמותה על רקע ‪MI‬‬ ‫נמצאים בשיאם בשעות הבוקר המוקדמות‪.‬‬ ‫אירועים איסכמיים‪ ,‬כאבים בחזה ודיכוי מקטע‬ ‫‪ S-T‬באנגינה פקטוריס יהיו בשיאם במהלך ‪3-5‬‬ ‫השעות הראשונות של היום‪ ,‬וביטויים של עלייה‬ ‫במקטע ‪ S-T‬ב‪ Prinzmetal’s angina-‬שכיחים‬ ‫ביותר באמצע הלילה‪ ,‬לקראת חלקו השני‪.‬‬ ‫היארעות שבץ איסכמי או המורגי תתרחש‬ ‫לרוב בשעות הבוקר סביב שעת התחלת‬ ‫הפעילות היומית‪ .‬כאב ותחושת אי‪-‬נוחות‬ ‫במערכת העיכול על רקע כיב פפטי‪ ,‬ולרוב גם‬ ‫תחילת ההחרפה שכיחים יותר בשעות הערב‬ ‫המאוחרות‪ ,‬עד שעות הבוקר המוקדמות‪.‬‬ ‫פרכוסים על רקע אפילפסיה שכיחים לרוב‬ ‫סביב שעת ההירדמות בערב ושוככים בבוקר‪.‬‬ ‫הסימפטומים של אי‪-‬ספיקת לב גרועים יותר‬ ‫בלילה‪ .‬גם הסיכון להתקף אסתמטי גדול יותר‬ ‫במהלך הלילה‪.‬‬ ‫בדיאגרמת השעון להלן ניתן להתרשם‬ ‫בהערכת התזמון לאורך שעות היממה‪ ,‬בהם‬ ‫סימפטומים או אירועים הקשורים במחלה‬ ‫נמצאים בשכיחות גבוהה יותר (‪:)5‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ® HMB Slows Protein Breakdown Enhances Tissue Growth Glutamine Arginine ‫רוקחות קלינית‬ ‫כרונותרפיה של הטיפול ביל“ד‬ ‫ידוע כי לחץ דם וקצב לב מתאפיינים בשינויים‬ ‫צפויים מראש במהלך היממה‪ .‬במצב התקין‪,‬‬ ‫ערכי לחץ הדם הם בשיאם בשעות הבוקר‬ ‫המוקדמות‪ ,‬סמוך ליקיצה‪ ,‬ואילו בשעות‬ ‫הלילה ישנה ירידה של כ‪ 10%-‬בערכי לחץ‬ ‫הדם‪ ,‬לעומת הלחץ הממוצע בשעות היום‪.‬‬ ‫הירידה בערכי לחץ הדם נקראת ‪.dipping‬‬ ‫בקרב חלק מהאנשים ערכי לחץ הדם הליליים‬ ‫אינם יורדים במידה מספקת‪ ,‬מצב הנקרא‬ ‫‪ non dipping‬ומהווה גורם סיכון בלתי תלוי‬ ‫לתחלואה ותמותה קרדיווסקולריים‪.‬‬ ‫מאחר שלמקצב הצירקדיאני ישנה גם השפעה‬ ‫על מדדים כמו ספיגה‪ ,‬פיזור‪ ,‬מטבוליזם‬ ‫ואלימינציה של תרופות‪ ,‬אין זה מפתיע כי ייתכן‬ ‫שתרופות ליל“ד יציגו הבדלים פרמקודינמיים‬ ‫ופרמקוקינטיים בהקשר לזמן נטילתן‪ .‬מספר‬ ‫מחקרים פרוספקטיביים דיווחו על הבדלים‬ ‫בעלי משמעות קלינית בין נטילה בבוקר‬ ‫לנטילה בערב של תרופות ליל“ד‪ ,‬מבחינת‬ ‫היעילות בהפחתת ל“ד‪ ,‬משך ההשפעה‪,‬‬ ‫פרופיל הבטיחות ו‪/‬או השפעה על תבנית לחץ‬ ‫הדם הצירקדיאנית‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬למשל‪ ,‬נטילה חד‪-‬יומית של ‪ ARBs‬או ‪ACEIs‬‬ ‫בערב בהשוואה לנטילתן בבוקר נמצאה יעילה‬ ‫יותר בהפחתת לחץ הדם הלילי‪ ,‬ובכך הביאה‬ ‫לתיקון‪ /‬נורמליזציה של תופעת צניחת לחץ הדם‬ ‫הלילי‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬נטילה לפני השינה של ה‪-‬‬ ‫‪ valsartan :ARB’s‬ו‪ candesartan-‬נמצאה יעילה‬ ‫יותר בהפחתת מיקרואלבומינוריה‪ ,‬בהשוואה‬ ‫לנטילתם בבוקר‪ .‬בנוסף‪ ,‬נמצא כי נטילה‬ ‫לפני השינה של ‪ CCB’s‬מסוג דיהידרופירידינים‬ ‫מפחיתה את תופעות הלוואי שלהם‪ ,‬בעיקר‬ ‫בצקת‪ .‬אך למרות הפרסומים הללו‪ ,‬התומכים‬ ‫בנטילת תרופות ליל“ד לפני השינה‪ ,‬ההמלצה‬ ‫הרווחת למטופלים‪ ,‬כולל מטופלים הנוטלים‬ ‫טיפולים משולבים‪ ,‬היא ליטול את התרופות‬ ‫החד‪-‬יומיות ליל“ד בבוקר (‪.)6‬‬ ‫להשפעת הכרונותרפיה של נטילת תרופות‬ ‫ליל“ד לפני השינה על לחץ הדם הלילי ישנה‬ ‫חשיבות קלינית רבה‪ ,‬בשל הקשר שנמצא‬ ‫במספר לא מבוטל של מחקרים בין היעדר‬ ‫צניחת ל“ד לילי לבין עלייה בסיכון לאירועים‬ ‫קרדיווסקולריים‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬במחקרים‬ ‫פרוספקטיביים נמצא גם כי ממוצע ל“ד‬ ‫לילי הוא גורם מנבא טוב יותר לתחלואה‬ ‫קרדיווסקולרית מאשר ממוצע לחצי הדם‬ ‫בערות או במשך ‪ 24‬שעות‪ .‬אולם‪ ,‬במחקרים‬ ‫הללו קיימת מגבלה‪ ,‬מאחר שהסתמכו על‬ ‫מדידה אמבולטורית בודדת של ל“ד של כל‬ ‫משתתף בזמן ההכללה במחקר‪ ,‬מבלי להביא‬ ‫בחשבון שינויים אפשריים בלחץ הדם או‬ ‫‪12‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫בתבנית לחץ הדם במהלך השנים הרבות של‬ ‫המעקב‪ .‬מכאן שהפוטנציאל התיאורטי בהפחתת‬ ‫הסיכון הקרדיווסקולרי ע“י הפחתת לחץ דם לילי‪,‬‬ ‫הקשורה בנטילת תרופות לפני השינה בהשוואה‬ ‫לנטילה רגילה בבוקר ‪ -‬טרם הוכח (‪.)7‬‬ ‫ב‪ Hermida ,2010-‬וחבריו פרסמו את תוצאות‬ ‫מחקר ה‪ MAPEC-‬אודות ההשפעה של השעון‬ ‫הצירקדיאני ביל“ד על הסיכון הקרדיווסקולרי‪.‬‬ ‫מחקר זה כלל ‪ 2,156‬משתתפים ותוכנן‬ ‫במיוחד כדי לבחון באופן פרוספקטיבי את‬ ‫ההשערה לפיה לנטילה לפני השינה של מינון‬ ‫יומי מלא של תרופה אחת או יותר ליל“ד‪,‬‬ ‫תהיה השפעה טובה יותר מבחינת השליטה‬ ‫בלחץ הדם והסיכון הקרדיווסקולרי‪ ,‬בהשוואה‬ ‫לנטילה מרוכזת של כל התרופות ליל“ד‬ ‫בבוקר עם ההשכמה‪.‬‬ ‫התרופות שנכללו במחקר זה היו (בקו חוצה‬ ‫מסומנות תרופות שאינן רשומות בישראל)‪:‬‬ ‫‪ telmisartan ,valsartan - ARBs‬ו‪olmesartan-‬‬ ‫‪ ramipril - ACEIs‬ו‪spirapril-‬‬ ‫‪ amlodipine - CCBs‬ו‪nifedipine-‬‬ ‫‪nebivolol - β-blockers‬‬ ‫משתנים ‪( torasemide -‬משתן לולאה המשמש‬ ‫בעיקר לטיפול בבצקות באי‪-‬ספיקת לב‪,‬‬ ‫במינון נמוך גם ליל“ד)‪.‬‬ ‫עפ“י תוצאות המחקר‪ ,‬בקבוצה שנטלה לפחות‬ ‫תרופה אחת במינון מלא לפני השינה‪ ,‬נמצא‬ ‫ל“ד לילי ממוצע נמוך יותר‪ ,‬שיעור צניחה גבוה‬ ‫יותר של לחץ הדם הלילי‪ ,‬שכיחות נמוכה יותר‬ ‫של ‪ non dipping (34%‬לעומת ‪)p<0.001 ,62%‬‬ ‫ושכיחות גבוהה יותר של איזון אמבולטורי‬ ‫של לחץ הדם (‪ 62%‬לעומת ‪.)p<0.001 ,53%‬‬ ‫לאחר מעקב בן ‪ 5.6‬שנים‪ .‬מטופלים שנטלו‬ ‫לפחות תרופה אחת ליל“ד לפני השינה‪ ,‬הראו‬ ‫באופן משמעותי שכיחות יחסית נמוכה יותר‬ ‫של סה“כ אירועים קרדיווסקולריים‪ ,‬בהשוואה‬ ‫למטופלים אשר נטלו את כל תרופותיהם‬ ‫בבוקר (‪ 187 ,]0.29-0.51[ 0.39‬אירועים‬ ‫לעומת ‪ .)p<0.001 68‬כך גם נמצא הבדל‬ ‫סטטיסטי משמעותי בסיכון היחסי להיארעות‬ ‫אירועים מג’וריים‪ ,‬בכללם תמותה על רקע‬ ‫קרדיווסקולרי‪ ,MI ,‬שבץ איסכמי ושבץ המורגי‬ ‫(‪ 55 ,]0.19-0.55[ 0.33‬אירועים לעומת ‪18‬‬ ‫‪.)p<0.001‬‬ ‫הירידה הפרוגרסיבית בל“ד בשינה והעלייה‬ ‫בצניחת לחץ הדם הלילי לכיוון תבנית‬ ‫ה‪ dipping-‬הושגו בצורה הטובה ביותר‬ ‫בנטילה לפני השינה‪ ,‬והיו הגורמים המנבאים‬ ‫המשמעותיים ביותר לשרידות ללא אירועים‬ ‫‪ .CV‬מכאן‪ ,‬שלעומת הנטילה השגורה של‬ ‫תרופות ליל“ד בבוקר ‪ -‬לנטילה של לפחות‬ ‫תרופה אחת ליל“ד לפני השינה יעילות גדולה‬ ‫יותר בשליטה בלחץ הדם‪ ,‬בהפחתה בשיעור‬ ‫ה‪ ,non dipping-‬והחשוב ביותר ‪ -‬הפחתה‬ ‫בשיעור תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות (‪.)7‬‬ ‫למרות המתואר לעיל‪ ,‬הקווים המנחים גורסים‬ ‫כי ההבדל מבחינת הסיכון לתחלואה ותמותה‬ ‫‪ CV‬בין הקבוצות התרפויטיות השונות לטיפול‬ ‫ביל“ד ‪ -‬בעבור אותה מידה של הפחתה‬ ‫בלחץ הדם ‪ -‬הוא קטן‪ .‬משתמע מכך כי‬ ‫עיקר היתרונות הגלומים בטיפול ביל“ד‬ ‫נובעים מעצם הפחתת לחץ הדם‪ .‬הבסיס‬ ‫לקביעה זו הוא התבססות הערכת יעילות‬ ‫הטיפולים התרופתיים ליל“ד על בדיקת לחץ‬ ‫דם במרפאה‪ ,‬לאחר שהמטופלים נטלו את‬ ‫תרופותיהם בבוקר‪ ,‬ומבלי להביא בחשבון‬ ‫את ההבדלים הידועים הקשורים בתזמון‬ ‫נטילתן של התרופות השונות על לחץ הדם‬ ‫האמבולטורי‪ .‬הקורלציה בין ל“ד אמבולטורי‬ ‫לבין פגיעה באיברי מטרה‪ ,‬סיכון ‪ CV‬ופרוגנוזה‬ ‫לטווח ארוך‪ ,‬מבוססת היטב וחזקה יותר‬ ‫בהשוואה לבדיקת ל“ד במרפאה‪ ,‬וכך גם‬ ‫ההבדלים בין נטילה לפני השינה לנטילה עם‬ ‫הקימה בבוקר על לחצי הדם (‪.)9‬‬ ‫אך אף על פי שבקווים המנחים ליל“ד שפורסמו‬ ‫לאחרונה‪ ,‬לא ניתן היה לזהות הנחיה הנוגעת לזמני‬ ‫הנטילה של תרופות ליל“ד‪ ,‬האיגוד האמריקאי‬ ‫לסוכרת (‪)American Diabetes Association‬‬ ‫פרסם במסמך עמדה ב‪ ,2013-‬במסגרת הנחיות‬ ‫הטיפול‪ ,‬המלצה בדרגה ‪ A‬ליטול לפחות תרופה‬ ‫אחת ליל“ד לפני השינה (‪ .)8‬אוכלוסייה זו של‬ ‫חולי סוכרת ידועה בשכיחות גבוהה של ‪non‬‬ ‫‪ dipping‬וכן בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה‬ ‫‪ ,CV‬כמו גם אוכלוסיית החולים במחלת כליות‬ ‫כרונית (‪.)CKD‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ניתן לומר כי אימוץ גישת טיפול‬ ‫מבוססת כרונותרפיה בטיפול ביל“ד יכולה‬ ‫לשפר מדדים ותוצאים קליניים‪ ,‬מבלי להוסיף‬ ‫על המשטר הטיפולי שניתן‪ .‬בהתבסס על‬ ‫הממצאים של המחקרים שתוארו לעיל‪ ,‬הרי‬ ‫זוהי אסטרטגיה טיפולית יעילה יותר ללא‬ ‫תוספת עלות‪.‬‬ ‫רשימת המקורות המלאה שמורה במערכת‪,‬‬ ‫ותימסר על פי דרישה‪.‬‬ ‫הכותבת‪ :‬דר’ שירי גיא אלפנדרי ‪,Pharm D. -‬‬ ‫רוקחת קלינית‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫השנה הנוכחית הייתה אינטנסיבית מאוד ונהלים והנחיות חשובות פורסמו או עודכנו‪ .‬בחרנו להתמקד כאן בהנחיות‪/‬נהלים שפורסמו או נמצאים בשלבי‬ ‫גיבוש סופיים הנוגעים לפעילות חלק ניכר מפעילות הרוקחים בקהילה ‪ .‬לצד נהלים והנחיות אלו‪ ,‬פורסמו מספר נהלים שחשיבותם איננה פחותה (כגון‪:‬‬ ‫מדיניות תנאי רישום ושימוש בתכשירי ‪ ,Bio-Similar‬נוהל לניסויים רפואיים בבני אדם‪ ,‬דרכי התנהלות מול הוועדה המייעצת לרישום תכשירים‪ ,‬מניעת‬ ‫פרסום תרופות באתרים‪ ,‬נתונים סטטיסטיים של רישום תרופות ועוד)‪ .‬ניתן למצוא את כל הנהלים וההנחיות באתר ‪ Pharmaline‬ובאתר משרד הבריאות‪.‬‬ ‫שירות אל תור בבתי מרקחת‬ ‫במספר בתי מרקחת מוצע למטופלים “שירות אל‬ ‫תור“‪ .‬אגף הרוקחות הוציא הנחיות לפעילות זו‪.‬‬ ‫למרות שהאגף מברך על קיצור תורים‪ ,‬אין הוא‬ ‫פותר מהוראות החוק כגון שמירה על סודיות רפואית והמידע‬ ‫שצריך המטפל לקבל עם קבלת התרופה מהרוקח‪.‬‬ ‫להלן ההנחיות‪ :‬המטופל מעביר לבית המרקחת העתק המרשם‬ ‫בפקס או בדוא“ל‪ ,‬או בצילום בכניסה לבית המרקחת‪ .‬הרוקח‪/‬עוזר‬ ‫רוקח מלקט את התרופות טרם הגעת המטופל לבית המרקחת‪.‬‬ ‫הרוקח‪/‬עוזר רוקח פועל בהתאם לנוהל ‪ 112‬של אגף הרוקחות‬ ‫בכל הקשור לניפוק המרשם‪ ,‬לרבות זיהוי המטופל‪ ,‬בדיקת‬ ‫התאמת התרופות שלוקטו למרשם המקורי וכו’‪.‬‬ ‫תנאי אחסון והובלה של תכשירים ‪ -‬נוהל ‪126‬‬ ‫סוף סוף משרד הבריאות הסדיר את אחד‬ ‫הנושאים הכאובים ביותר‪ :‬הסדרת תנאי האחסון‬ ‫של תכשירים רפואיים לכל אורך שרשרת‬ ‫ההפצה‪ ,‬מיציאת התכשיר את שערי המפעל ועד לנקודת הניפוק‪,‬‬ ‫בית המרקחת או המרפאה‪.‬‬ ‫תנאי אחסון של תכשירים רפואיים‪ ,‬הינם קריטיים לאבטחת‬ ‫השמירה על איכותם בטיחותם ויעילותם של תכשירים רפואיים‪.‬‬ ‫המשמעות היא שלכל אורך שרשרת ההספקה‪ ,‬יש לשמור על‬ ‫טמפ’ מתאימה בין אם מדובר בטמפ’ חדר‪ ,‬בקירור או בהקפאה‪,‬‬ ‫הכל בהתאם להוראות היצרן‪ .‬ולכן‪ ,‬יש צורך להצטייד בציוד‬ ‫ייעודי כגון מערכות מיזוג אוויר יחד עם מערכות ניטור ובקרה‬ ‫ותוך תיעוד תנאי האחסון‪.‬‬ ‫במילים אחרות‪ ,‬תם עידן כיבוי המזגן בבית המרקחת לקראת‬ ‫סוף השבוע‪ ,‬אחסון תרופות יחד עם מזון במקרר‪ ,‬וגם איתור‪,‬‬ ‫טיפול ותיעוד חריגות טמפ’‪.‬‬ ‫אבטחת איכות ייבוא מוסדי ופרטני על פי‬ ‫תקנה ‪ 29‬לתקנות הרוקחים ‪ -‬נוהל ‪129‬‬ ‫רישום תכשירים ותיקים ‪ -‬נוהל ‪120‬‬ ‫בשנים האחרונות אנחנו עדים לכך שתכשירים‬ ‫רבים מיובאים לארץ‪ ,‬תחת תקנה ‪ 29‬לתקנות הרוקחים‪ .‬על‬ ‫פי תקנה זו ניתן לייבא לישראל תכשירים שאינם רשומים וכן‬ ‫להשתמש בתכשירים רשומים שלא על פי התוויתם המאושרת‪.‬‬ ‫המשמעות של ריבוי היבוא היא כניסת תרופות לארץ מבלי‬ ‫שיהיה מידע מספק לגביהם‪ ,‬ולגבי המקורות שמהן הן נקנו‪.‬‬ ‫הנושא הוא קריטי בעיקר בעידן שבו משווקים בשוק העולמי‪ ,‬לא‬ ‫מעט תרופות מזויפות‪ ,‬בעוד שבתכשיר רשום יש את כל המידע‬ ‫בתיקי הרישום והוא מגיע בשרשרת הספקה מבוקרת‪ ,‬הכוללת‬ ‫במידה והיו‪ ,‬גם חריגות במהלך הייצור‪.‬‬ ‫הבעיה החריפה בשנים האחרונות ולאו דווקא בגלל תכשירים‬ ‫ייחודיים שלא נרשמו בישראל‪ ,‬אלא בגלל תכשירים “יומיומיים“‪,‬‬ ‫שריבוי הגנריקות הרשומות בארץ‪ ,‬והרגולציה המחמירה מיום ליום‪,‬‬ ‫גורמת לחברות להפסיק שיווק תכשירים בגלל כדאיות כלכלית‪.‬‬ ‫נוהל ‪ 129‬שבמהלך השנה האחרונה יצאו לו כבר שלושה‬ ‫עדכונים סוגר את הפרצות שביבוא תכשיר לא רשום‪ .‬הנוהל‬ ‫דורש מהיבואן מידע רב‪ ,‬שלא תמיד קל להשיגו‪ .‬הנוהל נכנס‬ ‫לתוקף בחודש אוקטובר‪ ,‬וצריך לבחון על ציר הזמן‪ ,‬האם אכן‬ ‫נסגרו הפרצות‪ ,‬או שאנחנו עומדים בפני מחסור חמור של‬ ‫תרופות שילך ויחריף‪.‬‬ ‫לזכותו של משרד הבריאות יאמר' שבד בבד עם החמרת הדרישות‬ ‫ליבוא תכשירים לא רשומים‪ ,‬הוציא המשרד נוהל לרישום‬ ‫תכשירים ותיקים ‪ -‬נוהל ‪ 120‬במיוחד עבור תכשירים שמיובאים‬ ‫בכמות נכרת‪ ,‬תחת תקנה ‪ .29‬הנוהל הזה מפרט את תהליך‬ ‫הגשת הבקשות לרישום בהליך ייעודי מוגבל בזמן לתכשירים‬ ‫הוותיקים לאחר שמוצו האלטרנטיבות לרישום התכשיר בארץ‪.‬‬ ‫התכשירים שיתקבלו לרישום הינם מרשימת התכשירים שאושרו‬ ‫לייבוא בשנתיים האחרונות על פי תקנה ‪ ,29‬ואשר מפורסמת‬ ‫בצמוד לפרסום נוהל זה‪ .‬הרשימה הכוללת כמויות תפורסם אחת‬ ‫לחצי שנה‪.‬‬ ‫שירותי הובלה ומסירת תכשירים מבית מרקחת באמצעות מכירה מקוונת או שליחים ומענה בשעת חירום ‪ -‬נוהל ‪128‬‬ ‫משרד הבריאות רואה חשיבות ניכרת להנגשת שירותי בית המרקחת והטיפול תרופתי למטופלים באשר הם גם באמצעות‬ ‫פנייה מקוונת לבית המרקחת והובלה התרופות על ידי שליחים‪ .‬שיווק תכשירים באמצעות האינטרנט יכול להתבצע אך ורק‬ ‫על ידי בית מרקחת הפועל על פי כל דין‪.‬‬ ‫בית המרקחת צריך לעמוד בדרישות למתן מידע ויעוץ תרופתי למטופל על פי הוראות החוק ונהלי אגף הרוקחות‪.‬‬ ‫הנוהל מפרט את כל הנושאים המוסדרים בנוהל זה‪ ,‬כולל העברת סמים בקרור והקפאה‪ ,‬חתימה על חוזה איכות לעמידה בתנאים הנדרשים‬ ‫להובלת תכשירים בהתאם לתנאי הרישום ולעקרונות ‪ )GDP( Good Distribution Practice‬לתרופות ועוד‪ .‬נוהל זה מחליף את נוהל ‪ – 42‬מכירה‬ ‫מקוונת של תכשירים מבית מרקחת‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪13‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה‬ ‫הצטרף‪ ‬לרשת המעבדות הלאומיות באירופה‬ ‫‪Official Medicine Control ( OMCL‬‬ ‫‪)Laboratories‬‬ ‫המכון‪ ‬לביקורת ותקנים של חומרי רפואה במשרד הבריאות‬ ‫התקבל כחבר נלווה (‪ )associated member‬לרשת המעבדות‬ ‫הלאומיות באירופה ‪General European OMCL Network -‬‬ ‫)‪ .(GEON‬מהלך זה מהוה המשך להסכם ההכרה ההדדית‬ ‫שנחתם בין ישראל לבין האיחוד האירופאי‪ ‬בנושא תנאי ייצור‬ ‫נאותים בתעשיית התרופות (הסכם ‪ ,ACAA‬אוקטובר ‪.)2012‬‬ ‫צירופו של המכון לארגון לווה בביקורות קפדניות ע“י נציגי‬ ‫המעבדות באירופה‪ ,‬אשר בסיומן נמצא המכון עומד בתקני‬ ‫‪ .ISO/IEC/17205‬החברות בארגון מקנה הכרה באמינותן‬ ‫של הבדיקות הנערכות במכון‪ ,‬השתתפות בפעילויות הארגון‬ ‫שקיפות ושיתוף מאגרי הנתונים של מעבדות החברות ב‪.OMCL-‬‬ ‫ההסכמים שנחתמו יוצרים מהפיכה בקשרי הסחר והאיחוד‬ ‫האירופי אשר מתבטאת בהכרה של אישורי המכון באירופה ‪ ,‬פטור‬ ‫מבדיקה הדדית של אצוות הייבוא והייצוא בין ישראל לאירופה‬ ‫ופטור מהליך שחרור רשמי בישראל של מוצרי פלסמה וחיסונים‪.‬‬ ‫מהלך זה מהווה נדבך חשוב במיסוד הקשרים והרגולציה בין‬ ‫האיחוד האירופי לישראל ומצביע על אמון רב שרוכש האיחוד‬ ‫האירופי לרמת הבקרה הגבוהה של המכון בנושא ה‪GMP-‬‬ ‫ובדיקות המעבדה‪.‬‬ ‫איסור מכירת מוצרי עישון וסיגריות‬ ‫אלקטרוניות בבתי מרקחת ובחדרי תרופות‬ ‫משרד הבריאות נלחם כל העת בתופעת העישון‪.‬‬ ‫אין צורך להכביר בהשפעותיו המזיקות של‬ ‫העישון על בריאות הציבור‪ .‬תקנה ‪ 54‬בתקנות הרוקחים קובעת‬ ‫את המוצרים שיכולים להימכר בבית מרקחת‪ :‬מוצרים המעודדים‬ ‫עישון או משמשים לעישון אינם כלולים ברשימה זו‪ .‬לעניין זה גם‬ ‫סיגריות אלקטרוניות אינם תכשירים רפואיים‪ ,‬אין כל נתונים או‬ ‫הוכחות ליעילותם או בטיחותם ואין כל הוכחה כי הם מסייעים‬ ‫בצמצום‪ ,‬גמילה או בהפסקת העישון‪ .‬בהתאם לכך אין להחזיק‬ ‫מוצרים אלו בבתי מרקחת ובחדרי תרופות‪.‬‬ ‫יישום ההוראה החל ב‪1.7.2014 -‬‬ ‫איסור מכירת מדי חום ומדי לחץ דם המכילים‬ ‫כספית בבתי מרקחת‬ ‫חל איסור על מכירת מדי חום ומדי לחץ דם‬ ‫המכילים כספית בבתי מרקחת לאחר ‪1.1.2015‬‬ ‫‪14‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫יישום והפעלת תכנית לאומית למניעת‬ ‫אובדנות שימוש בתרופה ‪Paracetamol -‬‬ ‫במסגרת החלטת הממשלה וכחלק ממאמץ‬ ‫ליישום והפעלת התוכנית הלאומית למניעת‬ ‫אובדנות‪ ,‬הוחלט להתמקד בתרופה ‪ ,Paracetamol‬אשר במינונים‬ ‫גבוהים עלולה לגרום לנזק כבדי ומוות‪.‬‬ ‫בהתאם לכך יפעל אגף הרוקחות לתיקון תקנות הרוקחים‬ ‫תכשירים ללא מרשם לשיווק כללי עם מגבלה על מכירה של‬ ‫יותר מאריזה אחת המכילה ‪ 16‬קפליות‪/‬טבליות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬יפעל המשרד להגברת המודעות בקרב הרוקחים ומבקשם‬ ‫להפעיל שיקול דעת במקרים בהם עולה החשש לשימוש שלא‬ ‫בהתאם להוראות העלון לצרכן‪ .‬במידה והרוקח חושש או חושד‬ ‫לשימוש שלא בהתאם להנחיות העלון‪ ,‬הוא רשאי לא לנפק את‬ ‫התרופה‪ ,‬ובכל מקרה אין לנפק יותר מ‪ 50-‬טבליות במכירה אחת‪,‬‬ ‫אלא רק במקרים בהם השתכנע בצורך בכך‪.‬‬ ‫תשומת לב מיוחדת יש לתת כאשר תדירות הרכישה גבוהה מן‬ ‫ההגיוני‪ ,‬בכמות שעולה על ‪ 50‬טבליות‪ ,‬היעדר תסמינים הדורשים‬ ‫טיפול בפארצטאמול‪ ,‬מטופל עצבני או חסר מנוחה שנמנע‬ ‫ממגע עין‪ ,‬או חסר נינוחות בעת התשאול‪ ,‬מטופל חסר סבלנות‬ ‫או אגרסיבי‪ ,‬או כזה הנותן תשובות שנראה כי התכונן אליהן‪.‬‬ ‫הדרישה הזו מכוונת גם לבתי מרקחת המבצעים משלוחים או‬ ‫במכירה מקוונת‪.‬‬ ‫תנאי הכנה נאותים בבתי מרקחת – הכנות‬ ‫פשוטות ובינוניות לא סטריליות ‪ -‬נוהל ‪132‬‬ ‫הכנות רוקחיות מורכבות ובסיכון גבוה בבתי‬ ‫מרקחת ‪ -‬נוהל ‪135‬‬ ‫נוהל ‪ 132‬מתווה את הדרישות לתנאי הכנה נאותים בבתי מרקחת‪,‬‬ ‫עבור הכנות לא סטריליות של תכשירים רפואיים למתן למטופל‬ ‫למטרות הומניות ווטרינריות‪.‬‬ ‫הנוהל מתייחס רק לסוגי הכנות פשוטות ובינוניות‪ ,‬אותן ניתן‬ ‫לבצע ולרקוח בכל בית מרקחת אשר לו מעבדה המצוידת כנדרש‬ ‫לביצוע הכנות מסוג זה‪ .‬בעת הניפוק ידריך הרוקח את המטופל‬ ‫בשימוש נכון בתכשיר כפי שעולה מנוהל ‪ 112‬של אגף הרוקחות‪.‬‬ ‫התנאי לרקיחת הכנות רוקחיות הינו היעדר תכשיר רשום בישראל‪.‬‬ ‫ככל שניתן יש להעדיף שימוש בתכשיר מוכן גם אם אינו רשום‬ ‫בישראל (ומיובא תחת תקנה ‪ )29‬וזאת מפאת יתרונו האיכותי‬ ‫של תכשיר רשום במדינה מוכרת על פני הכנה בבית מרקחת‪ .‬אם‬ ‫זאת ברור הצורך הקיים ברקיחה של הכנות רוקחיות כל עוד הן‬ ‫נעשות בתנאים המפורטים בנוהל זה‪.‬‬ ‫נוהל ‪ 135‬מתווה את הדרישות לתנאי הכנה נאותים של הכנות‬ ‫מורכבות ובסיכון גבוה במעבדה של בית מרקחת‪ .‬סוגי ההכנות‬ ‫המאושרים לביצוע במעבדות בית המרקחת המוזכרות בנוהל‬ ‫הן הכנות‪ :‬סטריליות‪ ,‬מורכבות והכנות פשוטות לא סטריליות‬ ‫לאספקה עצמית או לבתי מרקחת אחרים וכן הכנות שאינן‬ ‫תעשייתיות לצורך שימוש בניסויים רפואיים בבני אדם‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫קידום מכירות על ידי רוקח‪/‬עוזר רוקח ‪-‬‬ ‫פעילות אסורה‬ ‫הובא לידיעתנו כי מציבים בפני הרוקח‪/‬עוזר רוקח‬ ‫יעדי מכירות של תרופות ללא מרשם‪ ,‬תוספי‬ ‫תזונה‪ ,‬תמרוקים ואביזרים רפואיים‪ ,‬ואף מתנים את השתכרותו בכך‪.‬‬ ‫הרוקח מוגדר על פי הוראות החוק כמטפל ותפקידו לתת שירותי‬ ‫מידע תרופתי וניפוק תרופות למטופל‪ ,‬על פי מיטב שיפוטו‬ ‫המקצועי ומטעמים של טובת המטופל בלבד‪.‬‬ ‫אנו רואים פעילות קידום מכירות זו פסולה‪ .‬אנו נבצע ביקורות‬ ‫ופיקוח בנושא זה‪ ,‬באמצעות הרוקחים המחוזיים‪.‬‬ ‫העלאת מודעות למחלות (המ“ל) ‪ -‬כללים‬ ‫להנגשת מידע לציבור הרחב שנעשה במימון‬ ‫או בחסות בעל רישום באופן ישיר או‬ ‫באמצעות גוף שלישי ‪ -‬נוהל ‪134‬‬ ‫מטרת נוהל זה להסדיר כללים להגברת מודעות הציבור למחלות‬ ‫שונות במימון בעל הרישום‪ ,‬למחלות שיש להן טיפול בתכשיר‬ ‫רשום בישראל בלבד (כולל באמצעות גוף שלישי)‪.‬‬ ‫פעילות זו מטרתה לקדם חינוך לבריאות אצל המטופל‪ ,‬פנייה‬ ‫לרופא המטפל על פי העניין ותתאפשר כאשר לא מוזכר שם‬ ‫התכשיר ואף לא ברמיזה‪.‬‬ ‫מוצרים הומאופטיים ‪ -‬נוהל ‪ 10‬עדכון ‪7‬‬ ‫גישת משרד הבריאות לשימוש בתכשירים הומאופתיים מושתתת‬ ‫על העיקרון שהטיפול בתכשירים הומאופתיים אינו מהווה‬ ‫תחליף לטיפול הרפואי המקובל‪ ,‬וזאת בהתבסס על הקביעה כי‬ ‫יעילותם של התכשירים ההומאופתיים לא הוכחה בשיטות המקובלות ברפואה‪.‬‬ ‫עדכון מס’ ‪ 7‬בא להסדיר את נושא המעקב אחר תופעות לוואי בתכשירים‬ ‫הומאופתיים‪ ,‬פרסום וייעוד תכשירים הומאופתיים לתינוקות‪ ,‬החזרת מוצר‬ ‫הומאופתי מהשוק‪ ,‬ייבוא חריג של מוצר הומאופתי‪ ,‬דרישות איכות לגבי‬ ‫מוצרים הומאופתיים וכן תוקנו הדרישות עבור טיפות עיניים הומאופתיות‪.‬‬ ‫פרטיות המטופל בבית מרקחת‬ ‫וחדר תרופות ‪ -‬נוהל ‪131‬‬ ‫נוהל זה בא להסדיר את שמירת‬ ‫הפרטיות והסודיות הרפואית של‬ ‫המטופל בבית המרקחת ובחדר התרופות בישראל‪.‬‬ ‫נושא זה הינו בעל חשיבות מרובה במערכת הבריאות‬ ‫ומוזכר בדברי חקיקה ובמיוחד חוק זכויות החולה‪.‬‬ ‫טיוטות נוהל וחוזרים הממתינים לגיבושם הסופי‬ ‫ועדה לבחינת הצורך בהכשרת עוזרי רוקחים בישראל‬ ‫מנכ"ל משרד הבריאות מינה ועדה לבחינת הצורך בהכשרת עוזרי רוקחים בישראל‪ .‬הועדה תדון בהיבטים הבאים‪:‬‬ ‫מצבת כוח האדם הרוקחי בישראל‪ ,‬תפקיד עוזר הרוקח והתאמתו לשירותי הרוקחות הנדרשים‪.‬‬ ‫טיוטת תיקון תקנות הרוקחים (בתי מרקחת) (ביטול מעבדה ומיזוג אויר) ‪ -‬נוסח להפצה לציבור‬ ‫בשנים האחרונות השתנה מקצוע הרוקחות באופן אשר משפיע גם על הלכות העיסוק בבית המרקחת ועל תפקיד הרוקח‪ .‬הרוקח מתמקד‬ ‫ומתמקצע כמטפל במתן ייעוץ רוקחי‪ ,‬שירותים רוקחים התמקדות במטופל והתאמה לצרכיו‪.‬‬ ‫משרד הבריאות רואה חשיבות להסדרת נושא רקיחת הכנות רוקחיות באיכות מרבית ולהבטיח וזמינותן‪ .‬על מנת להתאים אופי הפעילות‬ ‫לשינויים המתוארים הוחלט לעדכן את תקנות הרוקחים ולאפשר לבתי המרקחת להקטין את גודל המעבדה ככל שאינם מכינים הכנות רוקחיות‪,‬‬ ‫ולהסב את השטח הנותר לצרכי בית המרקחת‪ ,‬תוך התחייבות על הספקת ההכנה הרוקחית למטופל בפרק זמן שלא יעלה על ‪ 48‬שעות‪.‬‬ ‫בתי מרקחת אשר ירחיבו את היקף ההכנות יחויבו בעמידה בתנאי רקיחה נאותים ויוכלו לספק הכנות לבתי מרקחת שעימם יהיו בהסדר‬ ‫בהתאם למפורט בתקנות‪.‬‬ ‫כמתבקש מהגדרת הרוקח כמטפל התקנות מחייבות הקמת חדר ייעוץ בבתי מרקחת חדשים ואחרים‪ ,‬שבהם יינתנו למטופל ייעוץ ומגוון‬ ‫שירותים רוקחים באופן אשר ישמור על פרטיות וסודו הרפואי של המטופל‪.‬‬ ‫אנו סבורים כי מהלך זה יאפשר את הרחבת השירותים הניתנים כיום למטופלים‪ ,‬בהיבטים של איכות‪ ,‬זמינות ובטיחות התכשירים והמידע‬ ‫הנדרש למטופל כדי לקדם את בריאותו‪.‬‬ ‫יודגש כי כבר היום קיימים בישראל מספר בתי מרקחת אשר בחרו להתמקצע בהכנות רוקחיות תוך התאמת התנאים‪ ,‬תשתיות‪ ,‬והכשרת‬ ‫כוח אדם המיועד למטרה זו‪ .‬בסיפא של התקנות הוחלט להתאים את דרישות החלפות האוויר והטמפ’ על פי המלצת מומחי משרד הבריאות‬ ‫והתאמתן לתנאי העבודה הנדרשים כיום‪.‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪15‬‬ ‫זרקור‬ ‫תרומת הרוקח להקניית ידע בחשבון רוקחי לצוות‬ ‫רפואי כאמצעי למניעת טעויות בטיפול תרופתי‬ ‫מאת רונית להט‪ ,‬ליליאנה בייטלמן‪ ,‬מרינה‬ ‫לאוננקו‪ ,‬מירה מרם ודורון נצר‬ ‫רקע‬ ‫הדו“ח “לטעות זה אנושי“‪,To Err is Human (1),‬‬ ‫שפורסם על ידי ‪)Institute of Medicine( IOM‬‬ ‫זעזע את מערכות הבריאות בעולם המערבי‪.‬‬ ‫הדו“ח הציג‪ ,‬כי מספר מקרי המוות הנגרמים‬ ‫מטעויות רפואיות בשנה אחת‪ ,‬בקרב חולים‬ ‫מאושפזים בארצות הברית נע בין ‪44.000‬‬ ‫ל‪ .)1(98.000-‬בדו“ח צוין‪ ,‬כי טעויות בטיפול‬ ‫תרופתי הן אחד המרכיבים המשמעותיים‬ ‫מכלל הטעויות הרפואיות‪ .‬כ‪ 19%-‬מהפגיעות‬ ‫במטופלים קשורות לשימוש בתרופות‬ ‫וכן דווח שאירועים חריגים במתן תרופות‬ ‫מתרחשים אצל יותר מ ‪ 10%‬מהמאושפזים‬ ‫ועל כל ‪ 100‬קבלות לאשפוז מתרחשים ‪6.5‬‬ ‫טעויות בתרופות ו‪“ 5.5-‬כמעט טעויות“ )‪.(2‬‬ ‫למעשה הדו“ח “לטעות זה אנושי“ משקף רק‬ ‫חלק מהיקף הטעויות‪ .‬ראשית‪ ,‬מאחר ורובן‬ ‫אינן גורמות לתמותה ולא נכללו בדו“ח ושנית‬ ‫בגלל שיעור הדיווח הנמוך‪ 10%-25% ,‬בלבד‪,‬‬ ‫מכלל הטעויות המתרחשות בפועל בטיפול‬ ‫תרופתי )‪.(2,3‬‬ ‫הדו“ח גרם לחשיבה מעמיקה של אנשי‬ ‫מקצועות הרפואה בנוגע לדרכי התמודדות‬ ‫עם המצב‪ .‬מאז‪ ,‬הרפואה עוסקת יותר באיתור‬ ‫ומניעת טעויות בטיפול‪ ,‬כאשר חלק נכבד‬ ‫ממאמצים אלו מוקדש למניעת טעויות בטיפול‬ ‫תרופתי‪ .‬אנו‪ ,‬הרוקחים‪ ,‬שייכים למקצועות‬ ‫הרפואה ומעורבים בטיפול התרופתי‪ .‬לרוקחים‬ ‫תרומה רבה ומשמעותית במניעת טעויות‬ ‫וכמעט טעויות בטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫מקצוע הרוקחות עובר שינויים רבים מבחינת‬ ‫ייעודו ותרומתו לחולה מחד ולצוות המטפל‬ ‫מאידך‪ .‬הרוקח‪ ,‬שבעבר תפקידו הקלאסי היה‬ ‫רקיחת תרופות‪ ,‬עומד היום בפני אתגרים‬ ‫מקצועיים מגוונים ומשמעותיים‪ .‬בין תפקידיו‬ ‫של הרוקח ניתן למצוא למשל‪ ,‬משגוח רוקחי‬ ‫המחייב קשר מקצועי‪ ,‬ישיר ורציף בין הרוקח‬ ‫בקהילה למטופל )‪ (4‬וכן בתפקידו של הרוקח‬ ‫הקליני‪ ,‬הזוכה להכרה בחיוניות תרומתו‬ ‫לטיפול תרופתי בטוח והיותו חלק בלתי נפרד‬ ‫מהצוות המטפל )‪ .(5‬שינויים אלו מדגישים‬ ‫את התפתחות מקצוע הרוקחות לאפיקים‬ ‫חדשים ואת תרומת הרוקחים למניעת טעויות‪.‬‬ ‫האם קיימות אפשרויות נוספות העשויות‪ ,‬הן‬ ‫‪16‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫לסייע במניעת טעויות וכמעט טעויות בטיפול‬ ‫תרופתי והן להעצים את תפקיד הרוקח?‬ ‫לראיית כותבי המאמר‪ ,‬חובתו של הרוקח‬ ‫לתרום מהשכלתו וניסיונו בדיון בטיפול בחולה‬ ‫מסוים ועם זאת גם להיות מעורב במתן הכשרה‬ ‫מובנית לצוותים המטפלים בנושאים הקשורים‬ ‫לבטיחות הטיפול התרופתי‪ .‬המודעות לטעויות‬ ‫והשאיפה להפחיתן הובילה לכך שרוקחים בבתי‬ ‫החולים ב“כללית“ מעבירים הרצאות לרופאים‬ ‫חדשים המתחילים עבודתם בבתי החולים‪,‬‬ ‫זאת על פי דרישות ה‪Joint Commission-‬‬ ‫‪( International = JCI‬האקרדיטציה)‪ .‬ההרצאות‬ ‫הן על “נוהל טיפול תרופתי בטוח“ וכוללות‬ ‫בין השאר הנחיות לכתיבת הוראה נכונה‬ ‫ובטוחה‪ .‬מטרתן של ההרצאות‪ ,‬המועברות‬ ‫על ידי רוקחים‪ ,‬היא לשפר את תהליכי רישום‬ ‫המרשם ‪ /‬הוראה‪ .‬במרכז הרפואי מאיר הוחלט‬ ‫לזום הרחבה של ההרצאות לכלל הצוותים‬ ‫המטפלים‪ ,‬כמו‪ :‬רופאי מחלקות‪ ,‬אחיות‬ ‫מחלקות‪ ,‬אחיות אחראיות משמרת‪ ,‬אחיות‬ ‫חדשות‪ .‬ביוזמה זו ניתן לראות דוגמא לתרומת‬ ‫הרוקח בהכשרת הצוותים המטפלים במטרה‬ ‫להעלות את בטיחות הטיפול התרופתי‪.‬‬ ‫במאמר זה‪ ,‬אנו מבקשים להציג פרויקט‬ ‫חלוצי ופורץ דרך שנעשה במרכז הרפואי‬ ‫מאיר העוסק בהכשרת הצוותים המטפלים‪,‬‬ ‫על ידי רוקחים‪ ,‬בחשבון רוקחי‪ .‬חשבון רוקחי‬ ‫הינו התהליך המתמטי המאפשר קביעת מנה‪,‬‬ ‫קצב ויחידות של הטיפול התרופתי על פי‬ ‫הצרכים הקליניים של המטופל ומהווה חלק‬ ‫חיוני בתפקוד היומיומי של רוקחים‪ ,‬צוות‬ ‫הסיעוד ורופאים‪ .‬קיימת דעה‪ ,‬כי חלק מטעויות‬ ‫בחשבון רוקחי נובע מהכשרה ו‪/‬או מיומנות‬ ‫לא מספקות של הצוות המטפל – רופאים‬ ‫ואחיות )‪ .(6,7,8‬המחקרים מראים‪ ,‬כי טעויות‬ ‫בחשבון רוקחי‪ ,‬המתרחשות הן בקרב רופאים‬ ‫והן בקרב צוות סיעוד‪ ,‬מהוות כ‪ 11%-‬מכלל‬ ‫הטעויות בטיפול תרופתי )‪ ,(7,9‬כאשר טעויות‬ ‫בחשבון רוקחי מהוות גורם מרכזי לטעויות‬ ‫במינון תרופה )‪ .(6,7,8‬טעויות בחשבון רוקחי‬ ‫עלולות לגרום לתוצאות מסכנות חיים ומהוות‬ ‫אחת הסיבות העיקריות בתיקי תביעות)‪(10,11‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הכשרה בחשבון רוקחי מהווה חלק אינטגראלי‬ ‫מלימודי הרוקחות והסיעוד‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫נמצא כי לימודיהם הגנריים של רופאים אינם‬ ‫כוללים הכשרה בתחום זה הן בבתי הספר‬ ‫לרפואה בישראל וגם אלו שנבדקו בחו“ל‬ ‫)‪ .(12‬יש להדגיש‪ ,‬כי צוותי הסיעוד‪ ,‬בתום‬ ‫הכשרתם בתחום‪ ,‬מחויבים להשיג ציון ‪100‬‬ ‫בבחינה‪ .‬שאלות בחשבון רוקחי מהוות חלק‬ ‫מתחומי המבחן הממשלתי לקבלת תואר אח‪/‬‬ ‫ות מוסמכ‪/‬ת כמו גם דרישת סף לתחילת‬ ‫חלוקת תרופות במחלקות האשפוז‪ .‬מאידך‪,‬‬ ‫תהליך קליטת סטאז’רים ורופאים לבתי‬ ‫חולים אינו כולל בחינה הבודקת את רמת‬ ‫הידע והמיומנות הנדרשים בתחום‪.‬‬ ‫על רקע הנ“ל הוחלט במרכז רפואי מאיר‪,‬‬ ‫כפר סבא‪ ,‬ישראל‪ ,‬לבצע פרויקט איכות ייחודי‬ ‫שמטרתו להעלות המודעות ורמת הידע של‬ ‫טבלה ‪ .1‬הכשרת הצוותים בחשבון רוקחי‪ .‬תמונת המצב‬ ‫קורסים במהלך לימודים‬ ‫גנריים‬ ‫רופאים‬ ‫אחיות‬ ‫לומדים בארץ‪:‬‬ ‫אין קורס‬ ‫קיימת הכשרה (בת כ‪ 10-‬שעות)‬ ‫לומדים בחו”ל‪:‬‬ ‫קיים מידע חלקי בלבד‪ .‬על פי‬ ‫המידע שהתקבל‪ :‬אין קורס‬ ‫לכל הסטאז’רים קיימת סדנא‬ ‫‪ 45‬דקות במסגרת מ‪.‬ס‪.‬ר‪ ,‬שיבא‬ ‫בחינת ידע בסיום‬ ‫הקורס‪ /‬לימודים‬ ‫אין‬ ‫הערכת הידע לפני תחילת אין‬ ‫העבודה בבית החולים‬ ‫ציון עובר = ‪100‬‬ ‫קיימות שאלות במבחן ממשלתי‬ ‫כל אחות מחויבת לעבור מבחן‬ ‫לפני תחילת חלוקת תרופות‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫הסטאז’רים העובדים בבית החולים בנושא‬ ‫חשבון רוקחי‪ ,‬ובכך לשפר איכות ובטיחות‬ ‫הטיפול בבית החולים‪.‬‬ ‫שיטות‬ ‫אוכלוסייה ומדגם – אוכלוסיית היעד של‬ ‫עבודה זו הינה ‪ 44‬סטאז’רים לרפואה שעבדו‬ ‫בבית חולים מאיר בשנת ‪ .2011‬המדגם כלל‬ ‫כמחציתם‪.‬‬ ‫איסוף הנתונים – לעבודה זו נאספו נתונים‬ ‫סובייקטיביים ונתונים אובייקטיביים‪ .‬כל‬ ‫הנתונים נאספו באמצעות שאלונים שפותחו‬ ‫לצרכי העבודה וכללו היגדים הבודקים את‬ ‫עמדות הנשאלים ושאלות הבודקות את‬ ‫רמת הידע האובייקטיבי‪ .‬הפרק של עמדות‬ ‫כלל סה“כ ‪ 8‬היגדים (= ‪ .)α 66.‬דוגמא להיגד‬ ‫מפרק זה הינה‪“ :‬אני מרגיש בטוח בביצוע‬ ‫כל הפעולות של חשבון רוקחי“‪ .‬וכן‪ ,‬התבקשו‬ ‫הסטאז’רים לענות שאלות רקע‪ ,‬כגון האם‬ ‫קיבלו בעבר הכשרה כלשהי בחשבון רוקחי‪.‬‬ ‫הפרק לבדיקת רמת הידע האובייקטיבי‬ ‫כלל סה“כ ‪ 5‬תרגילים מתחומים שונים של‬ ‫חשבון רוקחי (נספח ‪ .)1‬בסוף השאלון נשאלו‬ ‫הסטאז’רים על רמת הקושי של השאלות‬ ‫האובייקטיביות‪ .‬השאלון הועבר לפני תחילת‬ ‫הקורס ובסיומו ‪( pre-test + post-test‬להלן‪ ,‬לפני‬ ‫ואחרי‪ ,‬בהתאמה)‪ .‬הזמן שניתן למענה לשאלון‬ ‫היה כ‪ 20-‬דקות‪.‬‬ ‫הליך‪ :‬הצורך בביצוע הפרויקט עלה במסגרת‬ ‫הדרכות שגרתיות הנעשות על ידי רוקחי המרכז‬ ‫הרפואי לצוותים מטפלים שהתחילו בעקבות‬ ‫דרישת ‪ .JCI‬באחת מהדרכות אלו התקבלה‬ ‫בקשה מסטאז’ר לרפואה להכשירו בחשבון‬ ‫רוקחי‪ .‬לביצוע הפרויקט נבחרה קבוצת‬ ‫הסטאז’רים לרפואה שעברה קורס של ‪5‬‬ ‫מפגשים‪ ,‬שעתיים אקדמיות בכל מפגש‪.‬‬ ‫יעדי הפרויקט היו‪:‬‬ ‫א‪ .‬בדיקת העמדות‪ ,‬רמת הידע והביטחון‬ ‫העצמי של סטאז’רים לרפואה בנוגע‬ ‫לביצוע חשבון רוקחי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬העלאת רמת הידע של הסטאז’רים לרפואה‬ ‫בנוגע לחשבון רוקחי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מתן המלצות על הרחבת הפרויקט‬ ‫לאוכלוסיות יעד נוספות בקרב הצוותים‬ ‫המטפלים‪.‬‬ ‫תכני הקורס הוכנו על בסיס הספרות‬ ‫המקצועית )‪ .(13‬התכנים הועברו באמצעות‬ ‫הרצאות פרונטאליות‪ ,‬למידה עצמית בעזרת‬ ‫חוברות תרגול‪ ,‬שהוכנו לצורך הקורס במרכז‬ ‫הרפואי מאיר ולומדה ממוחשבת‪ ,‬הקיימת‬ ‫בשירותי בריאות כללית‪ .‬נושאי הקורס‬ ‫מפורטים בנספח ‪.2‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫תוצאות‬ ‫במסגרת הפיילוט שבוצע בבית החולים חולקו‬ ‫סה“כ ‪ 42‬שאלונים (‪ 22‬לפני ו‪ 20-‬אחרי)‬ ‫לבדיקת עמדות סובייקטיביות (סקאלה‬ ‫מ‪ 1-‬עד ‪ ,6‬כאשר ‪ = 1‬לא מסכים בכלל‬ ‫ו‪ = 6-‬מסכים בהחלט)‪ .‬הדעה הכללית של‬ ‫משתתפי הפרויקט הייתה‪ ,‬כי חשבון רוקחי‬ ‫רלוונטי לתפקוד רופאים וטעויות עלולות‬ ‫להיות קריטיות לבטיחות המטופלים (בהתאם‬ ‫‪ .)std=0.79 ,x=5.59 ;std=0.65 ,x=5.63‬לפני‬ ‫ההתערבות רוב הסטאז’רים (‪ )n=20‬העידו‪,‬‬ ‫כי בעבודתם נתקלו לפחות פעם אחת בסוגי‬ ‫חשבון רוקחי שלא ידעו לבצע וציינו‪ ,‬כי היו‬ ‫מעדיפים להתייעץ עם הרופאים במחלקה‬ ‫(‪ .)x=4.9, std=1.23‬עם זאת‪ ,‬להערכתם‪ ,‬גם‬ ‫עמיתיהם אינם שולטים באופן מלא בתחום‬ ‫זה (‪ .)x=3.47, std=1.12‬בשאלוני הלפני רק‬ ‫מחצית מהנשאלים השיבו‪ ,‬כי קיבלו הכשרה‬ ‫קודמת בחשבון רוקחי‪ .‬הכשרה זו מתייחסת‬ ‫לסדנא בת ‪ 45‬דקות שעברו ב‪-‬מ‪.‬ס‪.‬ר – מרכז‬ ‫סימולציות רפואיות הממוקם במרכז רפואי‬ ‫שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬ ‫בנוסף לבדיקת העמדות הסובייקטיביות‪,‬‬ ‫ביקשנו לבדוק את רמת הידע האובייקטיבית‬ ‫באמצעות חמישה תרגילים בתחומים שונים‬ ‫בחשבון רוקחי‪ .‬גרף ‪ 1‬מציג את התפלגות‬ ‫התשובות שהתקבלו בפתרון חמשת התרגילים‬ ‫לפני ההכשרה‪ .‬מגרף זה עולה‪ ,‬כי אחוז‬ ‫התשובות הנכונות (‪ )right answer‬לא עלה‬ ‫על ‪ 58%‬וכן אחוז התרגילים שלא נענו כלל (‪no‬‬ ‫‪ )answer‬הולך ועולה מתרגיל ‪ 1‬ועד תרגיל ‪.5‬‬ ‫‪ .2‬במסגרת בדיקת העמדות הסובייקטיביות‬ ‫נבדקה תפיסת הביטחון העצמי בביצוע‬ ‫פעולות בחשבון רוקחי‪ .‬בשאלון הלפני ממוצע‬ ‫התשובות היה ‪ 2‬ואף אחד מהמשתתפים לא‬ ‫דירג את רמת בטחונו העצמי ב‪ .6-‬התשובות‬ ‫ניתנו על פי סקאלה בין ‪ 1‬ל‪ ,6-‬כאשר ‪ = 1‬לא‬ ‫בטוח בכלל‪ ,‬ו‪ = 6-‬בטוח מאוד (טבלה ‪.)2‬‬ ‫‪ .3‬בעקבות הקורס רמת הביטחון העצמי‬ ‫בקרב המשתתפים עלתה בממוצע ל‪3.6-‬‬ ‫(‪( )p<0.001‬טבלה ‪.)2‬‬ ‫‪ .4‬בחינת ההבדל ברמת הקושי הנתפסת‬ ‫בפיתרון שאלות ידע אובייקטיביות בין “לפני“‬ ‫ו“אחרי“ (סקאלה מ‪ = 1-‬לא קשה בכלל‪ ,‬ועד‬ ‫‪ = 10‬קשה ביותר) הראתה ירידה בתפיסת‬ ‫הקושי בכ‪( 50%-‬מ‪ 8.94-‬ב‪“-‬לפני“‪ ,‬עד ‪4.78‬‬ ‫ב‪“-‬אחרי“‪( .)p<0.001 ,‬טבלה ‪.)2‬‬ ‫‪ .5‬כל שאלון ידע אובייקטיבי קיבל ציון‬ ‫המסכם את אחוז התשובות הנכונות (כל‬ ‫שאלה קיבלה משקל זהה)‪ .‬בהשוואת שאלוני‬ ‫“לפני“ ו‪“-‬אחרי“‪ ,‬ציון ממוצע של כל השאלונים‬ ‫הבודקים ידע אובייקטיבי עלה מ‪32.72%-‬‬ ‫ל‪( 51%-‬טבלה ‪.)3‬‬ ‫‪ .6‬בהשוואת שאלוני “לפני“ ו‪“-‬אחרי“‪ ,‬נצפתה‬ ‫עליה באחוז התשובות הנכונות בשלושה‬ ‫תרגילים מתוך החמישה שניתנו (גרף ‪.)2‬‬ ‫‪ .7‬בהשוואת שאלוני “לפני“ ו‪“-‬אחרי“‪ ,‬אחוז‬ ‫התרגילים שלא נענו כלל (‪ )no answer‬ירד‬ ‫מכ‪ 32%-‬ל‪.7%-‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬נבדק קשר בין תפיסת בטחון עצמי‬ ‫של הנשאלים בפתרון התרגילים לבין רמת‬ ‫גרף ‪ .1‬התפלגות התשובות לתרגילי ידע אובייקטיבית בשאלון לפני (‪)n=22‬‬ ‫נכון‬ ‫לא נכון‬ ‫אין תשובה‬ ‫‪Ex.5‬‬ ‫‪Ex.4‬‬ ‫בהשוואת השאלונים לפני ואחרי ההתערבות‬ ‫עולה כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬לפני תחילת הקורס כל הסטאז’רים שעברו‬ ‫הכשרה קודמת הצהירו כי הייתה לא מספקת‪,‬‬ ‫בעוד שאחרי הקורס ‪ 55%‬מהנשאלים העידו‪,‬‬ ‫כי ההכשרה הייתה מספקת‪.‬‬ ‫‪Ex.3‬‬ ‫‪Ex.2‬‬ ‫‪Ex.1‬‬ ‫‪70%‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫הידע האובייקטיבי שלהם ונמצא‪ ,‬כי קיים‬ ‫קשר חיובי מובהק סטטיסטית בין שני‬ ‫המשתנים (‪ .)rs=0.38, p<0.05‬תוצאות אלו‬ ‫דומות לתוצאות שהוצגו בספרות מהתחום‪.‬‬ ‫המשך בעמוד ‪45‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪17‬‬ ‫מדיניות וכלכלת תרופות‬ ‫בעריכת שגב שני‬ ‫דר' שגב שני ‪ -‬סמנכ"ל רגולציה ורפואה ‪ -‬ניאופרם‪ ,‬המחלקה לניהול מערכות בריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן‪-‬גוריון‪ ,‬ב"ש‬ ‫מה אנחנו למדים מטיוטת הנחיות ה‪FDA-‬‬ ‫לפעילות חברות התרופות במדיה החברתית‬ ‫מאת‪ :‬אורי גורן‬ ‫ממצאי חברת המחקר הגלובלית ‪ ,IMS‬מחודש‬ ‫ינואר ‪ ,2014‬מראים כי חברות התרופות‬ ‫הגלובליות טרם אימצו באופן משמעותי‬ ‫את עולם הרשתות החברתיות לקהל הרחב‪,‬‬ ‫ופעילותן בתחום נמצאת בפיגור גדול הן אחרי‬ ‫קהל צרכני התרופות והן בהשוואה לפעילות‬ ‫הרגולטורים עצמם באותן פלטפורמות‪.‬‬ ‫על פי הדו“ח הנקרא ‪Engaging Patients‬‬ ‫‪ ,through Social Media‬רק ‪ 23‬חברות מתוך‬ ‫‪ 50‬חברות התרופות הגדולות בעולם פעילות‬ ‫באחת משלוש הרשתות החברתיות הגדולות‪:‬‬ ‫פייסבוק‪ ,‬טוויטר או יוטיוב (שמקרינה וידאו‬ ‫אך מתנהגת גם כרשת חברתית)‪ .‬יתרה מכך‪,‬‬ ‫מהדו“ח עולה כי רק ל‪ 10-‬חברות יש נוכחות‬ ‫בכל שלוש הרשתות במקביל (‪.)1‬‬ ‫מאז חדרו הרשתות החברתיות לחיינו‪,‬‬ ‫מנסים בחברות התרופות לראות האם וכיצד‬ ‫בתוכן‪ ,‬ולרוב עולה הטענה כי‬ ‫ָ‬ ‫ניתן לפעול‬ ‫היעדר הרגולציה (בעיקר מצד ה‪ )FDA-‬הוא‬ ‫אחד החסמים בפני פעילות כזו‪ ,‬שכן חברות‬ ‫התרופות אינן יודעות מהן גבולות המותר‬ ‫והאסור בתחום‪ .‬גורמים אחרים בתעשייה‬ ‫טוענים כי מדובר בתירוץ וכי הבעיה של חברות‬ ‫התרופות עמוקה יותר ונוגעת לתפיסת עולמן‪,‬‬ ‫ליחסן אל קשר עם מטופלים ולחוסר רצון או‬ ‫יכולת מצידן להתמודד עם הסיכונים‪.‬‬ ‫בינואר ‪ ,2014‬כמעט חמש שנים לאחר‬ ‫שקיים שימוע ציבורי בנושא‪ ,‬פרסם ה‪FDA-‬‬ ‫טיוטת הנחיות (‪ )3‬לשימוש במדיה פרסומית‬ ‫אינטראקטיבית‪ ,‬המתייחסת גם ליכולת של‬ ‫החברות לפעול ברשתות חברתיות ובמדיה‬ ‫חברתית‪ .‬ההנחיות הללו מצטרפות למספר‬ ‫טיוטות שיצאו בשנים האחרונות‪ ,‬ונגעו לתקשורת‬ ‫אינטראקטיבית ברשתות חברתיות בנושא‬ ‫שימוש בתרופה שלא בהתוויה‪ ,‬וכן לרגולציה של‬ ‫אפליקציות רפואיות לטלפונים חכמים‪.‬‬ ‫חשוב לציין כי ה‪ FDA-‬אינו הרשות הרגולטורית‬ ‫הראשונה שמתייחסת לנושא‪ ,‬וקיימות‬ ‫הנחיות מפורטות‪ ,‬יחסית‪ ,‬שהוציא ה‪PCMPA-‬‬ ‫‪(Prescription Medicines Code of Practice‬‬ ‫‪ )Authority‬האנגלי בתחום כבר לפני שלוש‬ ‫שנים‪ .‬בישראל אין הנחיות ספציפיות בנושא‪.‬‬ ‫רשתות חברתיות‬ ‫הרשתות החברתיות הפכו נפוצות מאוד בכל‬ ‫‪18‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫העולם‪ .‬זהו כלי תקשורת המאפשר לכל אדם‬ ‫לפתח נוכחות ברשת האינטרנט וליצור קשר‬ ‫עם חברים ועסקים שונים‪ ,‬וכן להעלות תמונות‬ ‫וסרטוני וידאו‪ .‬בישראל‪ ,‬למשל‪ ,‬החדירה של‬ ‫רשת פייסבוק מקיפה ‪ 90%‬מקרב גולשי‬ ‫האינטרנט‪ ,‬ועל פי נתוני חברת קומסקור (‪)2‬‬ ‫זמן הגלישה ברשתות החברתיות בישראל‬ ‫עומד על ‪ 10.7‬שעות בחודש‪.‬‬ ‫ללא ספק‪ ,‬מדובר בתופעה חברתית‬ ‫משמעותית‪ ,‬ועל כן ארגונים ופירמות רבות‬ ‫פועלים ברשתות החברתיות לצרכים שונים‪,‬‬ ‫כמו שיווק ומכירות‪ ,‬גיוס כוח אדם‪ ,‬מתן‬ ‫שירות לקוחות ועוד‪.‬‬ ‫תקשורת דו‪-‬כיוונית זו מציבה קשיים ואתגרים‬ ‫לא פשוטים בפני תעשיות מרובות רגולציה‪,‬‬ ‫כמו תעשיית התרופות‪ .‬זאת‪ ,‬בעיקר בשל‬ ‫מורכבות התשובות‪ ,‬קושי בתגובה מהירה‬ ‫ומחסור ביכולת לתת מענה לשאלות‬ ‫שונות‪ ,‬כמו למשל אודות שימוש בתרופה‬ ‫שאינו בהתוויה (‪ .)Off-label‬בנוסף לכך‪,‬‬ ‫חברות התרופות נמנעות מנוכחות ברשתות‬ ‫החברתיות‪ ,‬גם בשל החשש שתדמיתן הלא‪-‬‬ ‫חיובית תוביל בהכרח למתקפות עליהן‪ ,‬כמו‬ ‫גם לריבוי תלונות על תופעות לוואי והצורך‬ ‫לאסוף אותן ולדווח עליהן‪.‬‬ ‫טיוטת הנחיות ה‪FDA-‬‬ ‫טיוטת ההנחיות של ה‪ FDA-‬בנושא אינה‬ ‫מסמך סופי‪ ,‬אך ניתן ללמוד ממנה על הכיוון‬ ‫והתפיסה של הרגולטור האמריקאי‪ .‬ראוי‬ ‫לציין כי בארה“ב מותר לפרסם לקהל הרחב‬ ‫תרופות מרשם ‪ -‬פעולה שאינה מקובלת‬ ‫במרבית מדינות העולם‪ ,‬כולל ישראל‪.‬‬ ‫ה‪ FDA-‬מבקש לייצר הנחיות גורפות לפעילות‬ ‫ברשתות החברתיות‪ ,‬ועל כן בחר בהגדרה‬ ‫כוללנית (לטעמי‪ ,‬טובה) של האמצעים השונים‬ ‫לכך‪ ,‬וזאת על פי התפקוד וצורת התקשורת‬ ‫שהם מאפשרים‪:‬‬ ‫‪“For the purposes of this guidance, the‬‬ ‫‪phrase interactive promotional media‬‬ ‫‪includes modern tools and technologies that‬‬ ‫‪often allow for real-time communications‬‬ ‫‪and interactions (e.g., blogs, microblogs,‬‬ ‫‪social networking sites, online communities,‬‬ ‫‪and live podcasts) that firms use to promote‬‬ ‫‪their drugs. Although some interactive‬‬ ‫‪promotional media are substantially similar‬‬ ‫‪in presentation and content to certain‬‬ ‫‪traditional promotional media, such as print‬‬ ‫‪media, FDA recognizes that in other cases‬‬ ‫‪they possess certain unique technological‬‬ ‫‪features and offer novel presentation and‬‬ ‫‪( .“content features‬עמ’ ‪)1‬‬ ‫כלומר‪ ,‬ה‪ FDA-‬מבקש לציין כי הדבר המפריד‬ ‫בין רשתות חברתיות ופעילות אונליין לבין‬ ‫אמצעי תקשורת מסורתיים‪ ,‬הוא בעיקר הצורך‬ ‫והיכולת לקיים שיח בזמן אמת‪ .‬שיח כזה כמעט‬ ‫מעקר את יכולת חברות התרופות להביא‬ ‫לאישור את תגובותיהן ואת פעילותן מראש‪.‬‬ ‫הנושא המרכזי שמבקש ה‪ FDA-‬לקבוע‬ ‫בטיוטה הוא הקו המפריד בין חומרים שיש‬ ‫לשלוח לאישור ולסקירה אצל הרגולטור‪,‬‬ ‫לפני או במקביל לפרסומם‪ ,‬ולאחר מכן‬ ‫באופן שוטף ‪ -‬לבין חומרים שלמרות שהם‬ ‫נמצאים באתרים או במתחמים האינטרנטיים‬ ‫המופעלים על ידי החברה‪ ,‬הם אינם נדרשים‬ ‫לאישור או לדיווח‪.‬‬ ‫ה‪ FDA-‬בוחר במושג הרחב של “השפעה“‪,‬‬ ‫על מנת לשרטט את הקו המפריד הזה‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬ה‪ FDA-‬מבקש לראות ולאשר לפני‪,‬‬ ‫במקביל ו‪/‬או בדיעבד כל חומר שפורסם‬ ‫ברשת ושלחברות התרופות הייתה השפעה‬ ‫על ניסוחו‪ ,‬מיקומו או תוכנו‪.‬‬ ‫ההגדרה הבסיסית שממנה נובעים כל‬ ‫המקרים והתגובות שיוצגו כאן בהמשך היא‪:‬‬ ‫‪“A firm is responsible for product promotional‬‬ ‫‪communications on sites that are owned,‬‬ ‫‪controlled, created, influenced, or operated‬‬ ‫‪( .by, or on behalf of, the firm‬עמ’ ‪)3‬‬ ‫“השפעה“‪ ,‬כך על פי הגדרה זו‪ ,‬מתחילה‬ ‫בבעלות‪ ,‬שליטה‪ ,‬ייצור‪ ,‬הפעלה‪ ,‬וכן השפעה‬ ‫מצד החברה בין בעצמה ובין באמצעות מי‬ ‫שפועל מטעמה‪.‬‬ ‫ה‪ FDA-‬מבקש לתת דוגמה לכלל החלקים של‬ ‫הגדרה זו וכן כיצד יש לפעול בכל מקרה ומקרה‪.‬‬ ‫אתר בבעלות החברה‬ ‫בדוגמה הראשונה‪ ,‬חברה בנתה פורום בתוך‬ ‫האתר‪ .‬אישור האתר פועל על פי ההנחיות‬ ‫הקיימות‪ ,‬וכולל הגשה לאישור מראש של‬ ‫כל האתר‪ ,‬מפת האתר וכל התוכן האמור‬ ‫להתפרסם בו‪ .‬לגבי החלק של הפורום‪ ,‬קרי‬ ‫המקום בו גם גולשים יוכלו לייצר תוכן‪,‬‬ ‫מתבקשת כעת החברה לאשר רק את מה‬ ‫שמופיע מטעמה או באמצעות סוכן מטעמה‪.‬‬ ‫מיהו סוכן מטעם החברה?‬ ‫ה‪ FDA-‬מציין מיהו סוכן מטעם החברה‪ :‬עובד‬ ‫או נציג החברה (חברת פרסום)‪ .‬גם כאשר‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫העין יבשה?‬ ‫סיסטיין בבקשה!‬ ‫לפידות מדיקל גאה להציג את מגוון‬ ‫הפתרונות החדשים של סיסטיין‬ ‫‪1‬‬ ‫מס'‬ ‫בארה"ב!‬ ‫סיסטיין הטיפות‬ ‫ליובש בעיניים‬ ‫המומלצות ביותר‬ ‫ע"י רופאי העיניים‬ ‫בארה"ב!‬ ‫מדיניות וכלכלת תרופות‬ ‫רופא המקבל תשלום מהחברה עונה על‬ ‫שאלות הנוגעות למוצר שלה‪ ,‬זה יכול להיחשב‬ ‫כתוכן מטעם החברה ונדרש לגביו אישור‬ ‫(שימו לב‪ ,‬כי במובן זה לרופא אסור להתייחס‬ ‫או לדבר על שימושים שאינם בהתוויה)‪ .‬כך‬ ‫למשל‪ ,‬אירוח של רופא מומחה‪ ,‬שבמסגרתו‬ ‫הוא מקבל תמורה על הזמן שהקדיש כדי‬ ‫לענות על שאלות ‪ -‬תוכן דבריו של רופא זה‬ ‫נמצא בגדר אחריות החברה‪.‬‬ ‫תוכן גולשים שאינם קשורים בחברה‬ ‫ה‪ FDA-‬אינו מטיל אחריות על חברת התרופות‬ ‫בכל הנוגע לתוכן של גולשים שאינם קשורים‬ ‫כלל לחברה‪ ,‬גם אם תוכן זה נמצא בתוך אתר‬ ‫החברה‪ .‬זה שונה ממה שהיה נהוג לחשוב‪ ,‬וממה‬ ‫שנהוג עדיין על פי הרגולציה באנגליה‪ .‬שם‪,‬‬ ‫אחריות החברה חלה גם על תוכן שהועלה על ידי‬ ‫גולשים שאינם קשורים לחברה (הכוונה בעיקר‬ ‫למידע על שימוש לא מאושר של התרופה)‪.‬‬ ‫החידוש בטיוטת ה‪ FDA-‬הוא בכך שאין‬ ‫החברה אחראית לתוכן דברים שהתפרסמו‬ ‫באתר שלה שלא מטעמה‪ .‬למשל‪ ,‬חברת‬ ‫תרופות פתחה אתר מסחרי ברשת הפייסבוק‪,‬‬ ‫ואדם שאין לו שום קשר אליה כתב בו טקסט‬ ‫המעודד שימוש לא מאושר של התרופה או‬ ‫מידע שגוי ‪ -‬החברה יכולה ואף צריכה להגיב‬ ‫ע“י תיקון טקסט זה‪ ,‬אך היא אינה נחשבת‬ ‫אחראית לתוכן הדברים עצמם ואינה חייבת‬ ‫להוריד את התוכן מהאתר‪.‬‬ ‫זוהי בשורה משמעותית לחברות התרופות‪,‬‬ ‫משום שהיא מאפשרת להן לתת לשיח‬ ‫הגולשים מקום נרחב יותר‪ ,‬מבלי לראות‬ ‫עצמה מחויבת למחוק תכנים‪.‬‬ ‫פעילות באתרים שאינם בבעלות החברה‬ ‫לגבי פעילות החברה באתרים שאינם‬ ‫בבעלותה (קרי בבעלות צד ג’)‪ ,‬ראוי לציין‬ ‫שיש לחברה אחריות‪ ,‬וה‪ FDA-‬מספק דוגמאות‬ ‫מתי חלה אחריות החברה על התכנים‪ .‬ככלל‪,‬‬ ‫מסבירים ב‪ ,FDA-‬נכנס כאן לפעולה מנגנון‬ ‫ההשפעה‪.‬‬ ‫קריאה חשובה‬ ‫לרוקחים!‬ ‫‪20‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬החברה פועלת באתר שאין לה שום‬ ‫בעלות או השפעה עליו‪ ,‬אך היא מבקשת‬ ‫לפרסם בו מידע באמצעות כלים של תוכן‬ ‫גולשים (למשל‪ ,‬טוקבק)‪ .‬במקרה זה תוכן‬ ‫התגובה חייב באישור לאחר הפרסום ובדיווח‬ ‫ל‪ ,FDA-‬על פי הנהלים המקובלים‪.‬‬ ‫לדוגמה זו השפעה על יכולת החברה לנהל‬ ‫למשל קמפיינים של תגובות‪ ,‬או טוקבקים‬ ‫ממומנים שאינם מזוהים עם החברה‪.‬‬ ‫בדוגמה נוספת מבקשת ה‪ FDA-‬להציג מקרה‬ ‫בו החברה מציעה לאתר שאינו בבעלותה‪,‬‬ ‫הצעות לגבי המיקום של המסרים והתכנים‬ ‫שלה‪ .‬לפי ה‪ ,FDA-‬מקרה כזה מייצר לחברה‬ ‫אחריות על התוכן שפורסם באתר‪ ,‬ויש להגישו‬ ‫לאישור יחד עם עמודי התוכן שסביב מקום‬ ‫התוכן השיווקי‪ .‬אך הגשת הבקשה לאישור‬ ‫במקרה כזה היא לאחר מעשה‪ ,‬קרי רק אם‬ ‫היו הפרות‪ ,‬יתקבל מכתב התראה מאת‬ ‫ה‪ FDA-‬ויהיה צורך בתיקון הנכתב‪.‬‬ ‫דוגמה זו מייצרת לחברות בארה“ב אחריות‬ ‫רחבה ביותר‪ .‬כי עצם ההצעה היכן ימוקם‬ ‫התוכן נחשבת להשפעה (וה‪ FDA-‬מסביר‬ ‫שאין חובה שיהיה ממד כספי להשפעה)‪ .‬דבר‬ ‫זה מוסיף לחברות התרופות עוד נדבך של‬ ‫אחריות גם בתחום יחסי הציבור והפעילות‬ ‫מול גופים צד ג’‪.‬‬ ‫ה‪ FDA-‬מדגיש כי רק במקרה שלחברה לא‬ ‫הייתה כל השפעה על המיקום והתוכן‪ ,‬ושהיא‬ ‫סיפקה חומר לאתר צד ג’ ולא השפיעה על‬ ‫מיקומו ‪ -‬במקרה כזה אין היא חייבת להגיש‬ ‫את התוכן לאישור‪.‬‬ ‫לטעמי‪ ,‬יש כאן הרחבה של תחומי האישור‬ ‫של ה‪ FDA-‬וכניסה לתחום שהוא יחסית אפור‬ ‫ומצריך הרבה מאוד שיקול דעת לגבי השאלה‬ ‫האם הייתה השפעה או לא‪.‬‬ ‫מנגנונים אפקטיביים‬ ‫מנגנוני הפעילות והאישור של ה‪ FDA-‬המוצגים‬ ‫בטיוטה ובכלל‪ ,‬עדיין לא בנויים למתן מענה‬ ‫בזמן אמת‪ ,‬ויש לכך משמעות אדירה בתחום‬ ‫כה דינאמי כמו רשתות חברתיות‪ .‬אמנם רבים‬ ‫מהאישורים ניתנים לאחר הפרסום‪ ,‬ובעצם‬ ‫כסוג של בקרה רטרואקטיבית‪ ,‬אך גם כאן‬ ‫יש שאלה אם לאחר מספר חודשים יש בכלל‬ ‫משמעות לתיקון של תקלה או תגובה על‬ ‫עבירה על החוק‪ .‬מצד שני‪ ,‬אישור של תכנים‬ ‫טרם פרסומם‪ ,‬גם הוא בעייתי והופך את‬ ‫הפעילות הזו לכמעט חסרת אפקטיביות‪.‬‬ ‫כפי שצוין בתחילת הדברים‪ ,‬במחקר של‬ ‫חברת ‪ IMS‬נמצא כי הרגולטורים עצמם‬ ‫פעילים מאוד באמצעי התקשורת החברתיים‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬מעניין יהיה לראות כיצד תשפיע עובדה‬ ‫זו על תפיסתם בעת ביצוע ביקורת ובקרה‬ ‫על חברות התרופות שיהיו פעילות באותן‬ ‫פלטפורמות‪ .‬כמי שפעילים בתחום‪ ,‬הם‬ ‫הלא מבינים את הצורך בתגובה מהירה‪,‬‬ ‫בשימוש בשפה יומיומית ובתשובות קצרות‬ ‫ואפקטיביות‪ .‬אם כן‪ ,‬כיצד נותנים‪ ,‬בתוך מצב‬ ‫זה‪ ,‬מענה לדרישות הרגולטור‪ ,‬כגון הצגת‬ ‫הצהרה מאזנת וכו’? על כך רק הזמן יענה‪.‬‬ ‫הכותב‪ :‬אורי גורן‪ ,‬מנכ“ל חברת ‪-e‬פוכונדר‬ ‫מקורות‬ ‫‪1. IMS: Engaging Patients through Social‬‬ ‫‪Media, January 2014 http://goo.gl/‬‬ ‫‪quVhB6‬‬ ‫‪2. Comscore: Average Time Spent on Social‬‬ ‫‪Networking Sites Across Geographies.‬‬ ‫‪http://goo.gl/wsDDj‬‬ ‫‪3. FDA: Guidance for Industry Fulfilling‬‬ ‫‪Regulatory Requirements for Postmarketing‬‬ ‫‪Submissions of Interactive Promotional‬‬ ‫‪Media for Prescription Human and Animal‬‬ ‫‪Drugs and Biologics. http://goo.gl/KFZOxM‬‬ ‫מנוי שנתי למגזין ‪- PharmaLine‬‬ ‫ארבעה גיליונות בעלות כוללת של ‪,₪ 135‬‬ ‫כולל מע"מ (‪ ₪ 33.75‬בלבד לגיליון) פרטים‬ ‫נוספים בקרוב‪ ,‬בניוזלטר השבועי שלנו ובאתר‬ ‫‪ - PharmaLine‬הישארו מעודכנים!‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫לתלות בבית המרקחת‬ ‫בעריכת מגר' ברכה שטהל‪ ,‬מנהלת המרכז למידע תרופתי‪ ,‬מרכז רפואי רבין‬ ‫‪ – )RIVAROXABAN( XARELTO‬אינטראקציות בין‪-‬תרופתיות פוטנציאליות‬ ‫המידע לגבי נוגדי הקרישה החדשים‪ ,‬בכל הקשור לאינטראקציות בין‪-‬תרופתיות ‪ -‬מוגבל‪.‬‬ ‫הספיגה של ‪ Rivaroxaban‬מתווכת ע“י ‪ ,)P-gp( P-glycoprotein‬וכל מעכבי ‪ P-gp‬עלולים להגביר את ספיגתו וכתוצאה מכך להעלות את ריכוזו‬ ‫בדם‪ .‬לעומת זאת‪ P-gp inducers ,‬עלולים להקטין את ספיגתו וריכוזו בדם‪.‬‬ ‫המטבוליזם של ‪ Rivaroxaban‬מתווך ע“י ‪ .CYP3A4‬מעכבי ‪ CYP3A4‬עלולים להקטין את המטבוליזם של ‪ ,Rivaroxaban‬ובכך להעלות את ריכוזו‬ ‫בדם‪ .‬לעומת זאת‪ CYP3A4 inducers ,‬עלולים להגביר את פירוקו ולהקטין את ריכוזו בדם‪.‬‬ ‫לגורמים כמו תפקוד כלייתי ופורמולציית התרופה (שחרור מיידי או מושהה) תרומה נכבדה לקביעת המשמעות הקלינית של האינטראקציה‬ ‫הפוטנציאלית‪.‬‬ ‫הטבלה הבאה כוללת רשימת תרופות שלגביהן קיימת אפשרות של אינטראקציה בין‪-‬תרופתית פוטנציאלית‪.‬‬ ‫קבוצה פרמקולוגית שם התרופה‬ ‫השפעה פרמקולוגית‬ ‫‪Combined P-gp‬‬ ‫‪Inhibitor and‬‬ ‫‪CYP3A4 inhibitor‬‬ ‫‪*Amiodarone‬‬ ‫‪*Azithromycin‬‬ ‫‪*Clarithromycin‬‬ ‫‪*Cyclosporine‬‬ ‫‪*Diltiazem‬‬ ‫‪*Dronedarone‬‬ ‫‪*Erythromycin‬‬ ‫‪**Fluconazole‬‬ ‫‪HIV Drugs‬‬ ‫‪*Imatinib‬‬ ‫‪Itraconazole‬‬ ‫‪Ketoconazole‬‬ ‫‪Mifepristone‬‬ ‫‪Nefazodone‬‬ ‫‪Posaconazole‬‬ ‫‪*Quinidine‬‬ ‫‪*Tacrolimus‬‬ ‫‪* Tamoxifen‬‬ ‫‪Telithromycin‬‬ ‫‪*Verapamil‬‬ ‫‪Voriconazole‬‬ ‫עלייה בריכוז‬ ‫‪Combined P-gp‬‬ ‫‪inducers CYP3A4‬‬ ‫‪Inducer‬‬ ‫‪Barbiturates‬‬ ‫‪Carbamazepine‬‬ ‫‪Phenytoin‬‬ ‫‪Rifampin‬‬ ‫‪ST John Wort‬‬ ‫ירידה משמעותית בריכוזי‬ ‫‪Other Inducers of‬‬ ‫‪P-gp‬‬ ‫‪Doxorubicin‬‬ ‫‪Prazosin‬‬ ‫‪Tipranavir‬‬ ‫‪Trazodone‬‬ ‫‪Vinblastine‬‬ ‫‪Other Inducers of‬‬ ‫‪CYP3A4‬‬ ‫‪Bosentan‬‬ ‫‪Efavirenz‬‬ ‫‪Etravirine‬‬ ‫‪Fosphenytoin‬‬ ‫‪Nevirapine‬‬ ‫‪Oxcarbazepine‬‬ ‫‪Primidone‬‬ ‫‪Rifabutin‬‬ ‫‪Anti-Platelets‬‬ ‫‪NSAIDS‬‬ ‫‪Aspirin‬‬ ‫‪Clopidogrel‬‬ ‫‪Prasugrel‬‬ ‫‪Ticagrelor‬‬ ‫‪Rivaroxaban‬‬ ‫המלצות‪/‬הערות‬ ‫‪HIV Drugs,‬‬ ‫‪ .1‬רצוי להימנע מהמעכבים החזקים (כמו‬ ‫‪)AZOLES‬‬ ‫‪ * .2‬ניתן להשתמש בזהירות‪ ,‬בתלות בתפקוד הכלייתי‬ ‫ובמינון‬ ‫‪ – Fluconazole ** .3‬האזול היחיד שניתן להשתמש בו‬ ‫בזהירות‪ ,‬בתלות בתפקוד הכלייתי ובמינון‬ ‫‪ .4‬באי‪-‬ספיקת כליות חמורה יש להימנע מכל התרופות‬ ‫שברשימה‬ ‫הימנע משילוב‬ ‫‪Rivaroxaban‬‬ ‫ירידה משמעותית בריכוז‬ ‫הימנע משילוב‬ ‫‪Rivaroxaban‬‬ ‫ירידה משמעותית בריכוזי‬ ‫הימנע משילוב‬ ‫‪Rivaroxaban‬‬ ‫אינטראקציה פרמקודינמית‬ ‫יש לנטר את החולה להופעת דימומים‬ ‫אינטראקציה פרמקודינמית‬ ‫יש לנטר את החולה להופעת דימומים‬ ‫הערה‪ :‬הרשימה היא חלקית ואינה מצביעה בהכרח על הוראת נגד‪.‬‬ ‫‪ WWW.PHARMALINE.CO.IL‬למידע תרופתי‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬בית המרקחת‪ ,‬טל' ‪03-9376911‬‬ ‫מידע נוסף ניתן לקבל במרכז‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫המלחמה בעישון‬ ‫בעריכת בן‪-‬עמי סלע‬ ‫כדאי ללמוד מהמדינות האירופיות המתקדמות על המאמצים לדיכוי העישון‬ ‫מאת בן‪-‬עמי סלע‬ ‫כאשר כריסטופר קולומבוס חזר ב‪ 1492-‬ממסעו‬ ‫הראשון לאמריקה‪ ,‬הוא הביא איתו מטען של‬ ‫עלי טבק‪ ,‬מתנה מהיבשת הלא נודעת‪ .‬אך רק‬ ‫‪ 350‬שנים לאחר מכן החל עישון של ממש של‬ ‫סיגריות באירופה‪.‬‬ ‫היה זה בשנת ‪ ,1844‬כאשר הסניף הלונדוני‬ ‫של ‪ Philip-Morris‬החל לשווק סיגריות שגוללו‬ ‫ידנית‪ ,‬וההצלחה הבלתי צפויה של מותג ריחני‬ ‫ומעורר זה עודדה את החברה הזאת להתחיל‬ ‫בייצור מתועש של סיגריות‪ .‬ומכאן החלה‬ ‫הרעה באירופה‪ .‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫ביבשת זו‪ ,‬התפשטה מגיפת העישון‪ ‬במדינות‬ ‫השונות‪ ,‬בנקודות זמן שונות‪ ,‬וגם בדרגות‬ ‫עישון שונות‪ .‬בריטניה הייתה אחת המדינות‬ ‫הראשונות שבהן נקלט העישון במהירות‪.‬‬ ‫בשנת ‪ ,1945‬עישנו בה ‪ 65%‬מקרב הגברים‪,‬‬ ‫ובסוף שנות ה‪ 60-‬כבר עישנו ‪ 40%‬מהנשים‬ ‫הבריטיות‪ .‬מנקודת זמן זו החלו מצטמקים‬ ‫אחוזי העישון בבריטניה‪.‬‬ ‫ברוסיה‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬מגיפת העישון החמירה‬ ‫במקביל לכניסת חברות הטבק הערביות לשוק‬ ‫הרוסי בתחילת שנות ה‪ ,90-‬וב‪ 2010-‬עישנו‬ ‫כבר ‪ 53%‬מהגברים הרוסים ו‪ 16%-‬מהנשים‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫במדינות אחדות של האיחוד האירופי (‪,)EU‬‬ ‫כמו יוון‪ ,‬אוסטריה‪ ,‬ספרד‪ ,‬בולגריה ולטביה הגיעו‬ ‫ממדי העישון לשיאם בעשור האחרון‪ ,‬ועדיין‬ ‫נמצאו בקו עלייה בפינלנד‪ ,‬בסלובניה ובצ’כיה‪.‬‬ ‫על פי הערכה‪ ,‬כ‪ 28%-‬מהמבוגרים במדינות‬ ‫‪ ,EU‬או כ‪ 120-‬מיליון מבוגרים‪ ,‬מעשנים בהווה‪,‬‬ ‫ובערך ‪ 650,000‬מתים במדינות אלה מדי שנה‬ ‫כתוצאה מפגעי העישון‪ .‬בכל יבשת אירופה‪,‬‬ ‫כולל מדינות שאינן חברות ב‪ ,EU-‬עישון הורג‬ ‫כ‪ 1.5-‬מיליון איש ואישה מדי שנה‪ .‬את כל‬ ‫מקרי המוות האלה ניתן היה למנוע‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אנו בישראל‪ ,‬מנסים להידמות‪ ,‬להיספח‪,‬‬ ‫ובהרבה תחומים אף להצטרף לאירופה‬ ‫בכל הקשור להסכמי סחר וכלכלה‪ ,‬ספורט‬ ‫ו‪ ...‬תחרות הזמר “האירוויזיון“‪ .‬לא תמיד אנו‬ ‫מגלים את אותה נכונות להשתוות לסגנון‬ ‫החיים ולהתנהלות‪ ‬האירופית‪ ,‬והכוונה דווקא‬ ‫לזו של הארצות האירופיות המפותחות‬ ‫והמתקדמות יותר‪ .‬לכן‪ ,‬כדאי לעקוב אחר‬ ‫המאמץ ההסברתי‪ ,‬החקיקתי‪ ,‬ואחר אכיפת‬ ‫‪22‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫מגבלות העישון ביבשת חשובה זו‪ ,‬כדי לראות‬ ‫היכן אנו ניצבים בתחום חשוב זה‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫ההגנה מפני עשן הסיגריות‬ ‫עישון פסיבי‪ ,‬או בשמו המעודכן יותר עישון‬ ‫מיד שנייה‪ ,‬הוא קליטת העשן המיתמר‬ ‫מסיגריות‪ ‬שמעשנים אחרים בסביבה הקרובה‪.‬‬ ‫הוא מסוכן במידה לא‪-‬צפויה‪ ,‬וגורם אף הוא‬ ‫לתחלואה ולתמותה‪.‬‬ ‫הדו“ח השנתי המפורט של ה‪Surgeon-‬‬ ‫‪ General‬האמריקני משנת ‪ 2006‬מדווח שעישון‬ ‫מיד שנייה מעלה במבוגרים ב‪ 25%-‬בממוצע‬ ‫את הסכנה למחלות שאנו מייחסים לעישון‪,‬‬ ‫כגון‪ :‬סרטן ריאות‪ ,‬מחלה כרונית חסימתית של‬ ‫הריאות ‪ ,COPD -‬מחלת לב כלילית ושבץ מוחי‪.‬‬ ‫עישון של אישה בעת ההיריון מגביר את‬ ‫הסיכון להפלה או ללידת תינוק מת‪ .‬עישון‬ ‫של אם לאחר הלידה‪ ,‬וחשיפת התינוק הרך‬ ‫לעישון פסיבי‪ ,‬מגבירה אצלו משמעותית את‬ ‫הסיכון למוות פתאומי בעריסה‪ ,‬לזיהומים‬ ‫בדרכי הנשימה התחתונות‪ ,‬לנשימה שורקנית‪,‬‬ ‫לקצרת (אסתמה)‪ ,‬לדלקות של האוזן‬ ‫התיכונה‪ ,‬לדלקת קרום המוח (מנינגיטיס)‪,‬‬ ‫ולירידה בתפקוד הריאות‪.‬‬ ‫מעשן מכפילים את הסיכון‬ ‫ֵ‬ ‫חיים במחיצת‬ ‫שהילדים עצמם יהפכו בבוא היום למעשנים‪,‬‬ ‫בבחינת מסורת משפחתית שאין שוברים‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בשנת ‪ ,2004‬הפכה אירלנד למדינה הראשונה‬ ‫באירופה שהפעילה חוקים מחמירים למניעת‬ ‫עישון במקומות עבודה סגורים‪ ,‬ורוב מדינות‬ ‫אירופה הלכו בעקבותיה‪.‬‬ ‫אך מלבד אשרור תקנות מגבילות אלה‪ ,‬הרי‬ ‫אכיפתם כלל לא אחידה במדינות האירופיות‬ ‫השונות‪ .‬סקר משנת ‪ 2012‬מצא שהאכיפה של‬ ‫איסור עישון בבארים‪ ,‬מסעדות ואתרי הסעדה‬ ‫ובידור אחרים‪ ,‬הייתה גבוהה בשוודיה‪ ,‬בבריטניה‪,‬‬ ‫בליטא‪ ,‬באירלנד ובפינלנד‪ ,‬אך בצורה פחותה‬ ‫יותר ביוון‪ ,‬בבולגריה ובלוקסמבורג‪.‬‬ ‫גם רוסיה‪ ,‬בה באופן מסורתי‪ ,‬לאורך עשרות‬ ‫שנים‪ ,‬עישון הוא בן‪-‬לוויה נאמן של הגבר‬ ‫הרוסי‪ ,‬הפתיעה באופן חיובי‪ ,‬כאשר ב‪2010-‬‬ ‫התפרסמו מגבלות אכיפה מרשימות של‬ ‫“מקומות ציבור נקיים מעשן“‪ ,‬שאושרו על ידי‬ ‫השלטונות ואמורים היו להיכנס לתוקף ביוני‬ ‫‪ .2013‬אשרי המאמין‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מגבלות העישון בציבור אכן הביאו בבריטניה‪,‬‬ ‫כצפוי‪ ,‬לירידה בתחלואה ובתמותה המיוחסות‬ ‫לעישון‪ ,‬כפי שפורסם ב‪ 2012-‬על ידי‬ ‫וחב’ ב‪.Tobacco Control-‬‬ ‫אך אולי מעודד יותר המאמר ב‪Addiction-‬‬ ‫משנת ‪ ,2011‬שהראה ירידה משמעותית‬ ‫בעישון בבריטניה‪ ,‬מעצם העובדה שמעשנים‬ ‫נטשו את מנהגם‪ ,‬בגלל המגבלות שהפכו‬ ‫את העישון לבלתי אפשרי למשך שעות רבות‬ ‫ביממה‪ ,‬והציגו את המעשנים בעיני הציבור‬ ‫כ“מזיקים‪ ,‬בלתי ממושמעים‪ ,‬שראויים לנזיפות‬ ‫ולהערות בלתי מחמיאות“‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬נראה שלא בכל מדינות אירופה‬ ‫הייתה השפעת הגבלות העישון במקומות ציבור‬ ‫כה יעילה‪ .‬באיטליה‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬לא נמדדה נטישה‬ ‫של עישון בגין מגבלות אלה‪ ,‬כפי שמדווחים‬ ‫‪ Federico‬וחב’ ב‪ 2012-‬ב‪.Addiction-‬‬ ‫נראה שרוח “האזרחות הטובה“ שמפגינים‬ ‫הניו‪-‬יורקרים מעבר לאוקיינוס עדיין לא‬ ‫מנשבת באירופה‪ ,‬ונצטרך להמתין כברת זמן‬ ‫עד שיאסרו במדינות אירופה עישון אפילו‬ ‫בפארקים ובאצטדיוני ספורט פתוחים‪ ,‬כמו‬ ‫בחוק שנכנס לתוקף בניו‪-‬יורק‪.‬‬ ‫איסור עישון במכוניות נוסעים פרטיות‪ ,‬כמו‬ ‫גם בבתים פרטיים בחוג המשפחה‪ ,‬הוא אתגר‬ ‫מסובך יותר לאכיפה‪ ,‬וצריך לעמול יותר באמצעי‬ ‫שכנוע הסברתיים ואתיים‪ ,‬כמו למשל‪ :‬האם‬ ‫אתם רוצים לפגוע בבריאות ילדיכם הקטנים?‬ ‫‪Jarvis‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫סיוע למנסים להיגמל מעישון‬ ‫התערבות כדי לסייע למעשן לחדול מעישון‬ ‫היא לבטח אחת הפעלות הרפואיות עם עלות‪-‬‬ ‫יעילות גבוהה ביותר‪ .‬לאחר גיל ‪ 35‬שנה‪ ,‬כל‬ ‫שנה נוספת של עישון מפחיתה את תוחלת‬ ‫החיים בערך ב‪ 3-‬חודשים‪ ,‬והפסקת עישון‬ ‫מונעת חלק מאובדן תוחלת חיים זו‪.‬‬ ‫מלבד שיטות פרסום והסברה באמצעי‬ ‫התקשורת ומעל במות ציבוריות חינוכיות אחרות‪,‬‬ ‫אין ספק שהגישה האישית‪-‬פרטית בה מנסה‬ ‫רופא המשפחה‪ ,‬קרוב משפחה או כל אדם‬ ‫בעל סמכות וקרבה אישית להניא את המעשן‬ ‫מלעשן‪ ,‬תוך תמיכה פסיכולוגית‪-‬פרמקולוגית‪,‬‬ ‫היא בעלת יעילות מוכחת‪ ,‬כפי שמפורט בדו“ח‬ ‫של ‪ Cochrane Reviews‬ב‪.2013-‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בבריטניה‪ ,‬מאז סוף שנות ה‪ 90-‬הוקם הגוף הידוע‬ ‫כ‪ ,SSS-‬או ‪ ,Stop Smoking Services‬ומדינה זו‬ ‫הפכה למובילה באספקת ידע ומשאבים לציבור‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע ‪ -‬מנהל המכון לכימיה פתולוגית‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר;‬ ‫החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה‪ ,‬הפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬ ‫המעשנים לצורך הפסקת העישון‪.‬‬ ‫באנגליה‪ ,‬מעל ‪ 6‬מיליון מעשנים השתמשו‬ ‫בשירותי ה‪ SSS-‬מאז שנת ‪ ,2000‬ולמעלה‬ ‫מ‪ 2-‬מיליון מעשנים הצליחו בעזרת גוף זה‬ ‫להימנע מעישון לאחר ‪ 4‬שבועות מכניסתם‬ ‫לתוכנית‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬דו“ח משנת ‪2009‬‬ ‫מראה שפחות מ‪ 10%-‬מהמעשנים באי‬ ‫הבריטי הצטרפו לרשת המגוננת של ‪.SSS‬‬ ‫נראה שהתארגנות מקבילה לא יצאה לפועל‬ ‫ברוב מדינות אירופה‪ ,‬פרט לטורקיה‪ ,‬בלגיה‪,‬‬ ‫צרפת ורומניה‪ ,‬וכן אצלנו בישראל‪ ,‬מדינות‬ ‫בהן מספקים שירות קו‪-‬חם טלפוני לגמילה‬ ‫וסבסוד של עלויות הגמילה‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אזהרות מפני נזקי הטבק‬ ‫ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬הדגיש בדו“ח‬ ‫מפורט מ‪ ,2012-‬עד כמה יעילות האזהרות‬ ‫המאיימות בכתב‪ ,‬בתוספת תמונות “משכנעות“‬ ‫המופיעות על גבי חפיסות הסיגריות‪.‬‬ ‫התקנון הידוע כ‪ FCTC-‬משנת ‪ ,2005‬של ארגון‬ ‫הבריאות העולמי‪ ,‬דורש שאזהרות כתובות‬ ‫וגראפיות אלו יכסו לפחות ‪ 30%‬משטח פני‬ ‫החפיסה‪ ,‬ורצוי שהן יתפסו אף ‪ 50%‬משטח‬ ‫פני החפיסה‪.‬‬ ‫נכון ל‪ ,2010-‬אף מדינה אירופית לא כפתה‬ ‫הוראה זו‪ .‬אזהרות במילים על גבי החפיסות‬ ‫נדרשו במדינות ה‪ EU-‬כבר משנת ‪,2001‬‬ ‫האזהרות הגראפיות אומצו רק על ידי מספר‬ ‫מדינות (בלגיה‪ ,‬צרפת‪ ,‬הונגריה‪ ,‬לטביה‪ ,‬מלטה‪,‬‬ ‫רומניה‪ ,‬ספרד ובריטניה)‪ ,‬אבל יישומן לא נאכף‪.‬‬ ‫בתגובה‪ ,‬הגוף האוכף של ה‪ EU-‬בתחום מוצרי‬ ‫הטבק פרסם בדצמבר ‪ 2012‬דרישה מחמירה‬ ‫אף יותר‪ :‬לשלב אזהרות מילוליות וגראפיות‬ ‫בהיקף של ‪ 75%‬משטח פני החפיסה‪ ,‬שיבואו‬ ‫במקום הנתונים המודפסים על כמות העטרן‬ ‫(‪ ,)tar‬ריכוז הפחמן החד‪-‬חמצני (‪ )CO‬ורמת‬ ‫הניקוטין‪ .‬אם לחרוג לרגע מגבולות אירופה‪,‬‬ ‫כדאי לציין שדווקא אוסטרליה היא המדינה‬ ‫הראשונה שהכניסה לשוק חפיסות סיגריות‬ ‫סטנדרטיות המכילות אזהרות גראפיות‬ ‫מרתיעות‪ ,‬עם כיתוב מינימאלי של שם יצרן‬ ‫הסיגריות‪ ,‬כמתואר בתמונה משמאל‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫גיוס אמצעי התקשורת השונים‪ :‬הכתובים‪,‬‬ ‫האלקטרוניים והטלוויזיה‬ ‫‪ Durkin, kefield‬וחב’ הקדישו ב‪ 2012-‬מאמר‬ ‫ב‪ Tobacco contraol-‬להדגמת היעילות של‬ ‫גיוס אמצעי התקשורת בשכנוע להפסקת‬ ‫לעשן של מי שכבר‬ ‫ֵ‬ ‫העישון ולמניעת חזרתו‬ ‫לכאורה נגמל‪ .‬הטלוויזיה‪ ,‬כצפוי‪ ,‬היא צורת‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫ישראל הצטרפה לפרוטוקול הבינלאומי למניעת סחר לא חוקי בטבק‬ ‫שגריר ישראל באו“ם חתם בשם מדינת ישראל על הפרוטוקול למניעת סחר לא חוקי‬ ‫בטבק‪.‬‬ ‫הפרוטוקול הוא מרכיב נוסף לאמנה הבינלאומית למלחמה בעישון‪ ,‬ה‪ ,FCTC-‬עליה‬ ‫חתומה מדינת ישראל יחד עם עוד ‪ 176‬מדינות מהעולם‪ ,‬ועוסקת במגוון הצעדים‬ ‫והאסטרטגיות שעל המדינות לנקוט על מנת לצמצם את העישון ונזקיו‪.‬‬ ‫סחר לא חוקי בטבק הוא בעיה כלל עולמית‪ ,‬הוא משמש למימון ארגוני טרור ברחבי‬ ‫העולם‪ ,‬כולל ארגון החיזבאללה‪ ,‬מהווה מקור מימון מרכזי לארגוני פשיעה‪ ,‬מסייע‬ ‫בהלבנת הון‪ ,‬גורם לאבדן הכנסות ממיסים על מוצרי טבק ופוגע במאמצי המדינות‬ ‫לצמצם את העישון ונזקיו‪.‬‬ ‫הפרוטוקול נועד לאפשר שיתוף פעולה בינלאומי במאבק בסחר הלא חוקי במוצרי‬ ‫טבק‪ ,‬דרך קביעת מנגנונים בינלאומיים לאבטחת שרשרת האספקה של מוצרי טבק‪,‬‬ ‫כגון אמצעי סימון ומעקב על מוצרי הטבק שיאפשרו לזהות את מקום הייצור ואת היעד‬ ‫בו הם מיועדים להימכר‪ ,‬הקמת מנגנון רישוי לסוחרי טבק‪ ,‬מאגרי מידע על חברות‬ ‫הסוחרות בטבק‪ ,‬בדיקת נאותות לסוחרי טבק‪ ,‬הגבלות על סחר אינטרנטי בטבק וכלים‬ ‫משפטיים שונים המאפשרים העברות ושיתוף מידע וכן הסגרה של פושעים בין מדינות‪ .‬‬ ‫עד כה חתמו על האמנה ‪ 42‬מדינות‪ ,‬לרבות האיחוד האירופי‪.‬‬ ‫לאחר החתימה המדינות החברות נדרשות להתאים את החקיקה שלהן להוראות‬ ‫הפרוטוקול‪ ,‬ואז לאשרר את החתימה על הפרוטוקול‪.‬‬ ‫הצטרפות ישראל לפרוטוקול תסייע‪ ,‬עם יישום הוראות הפרוטוקול‪ ,‬לחיזוק המאבק‬ ‫בטרור ובארגוני הפשיעה‪ ,‬בקידום התכנית הלאומית לצמצום העישון ונזקיו ותאפשר‬ ‫אכיפה יעילה יותר של הוראות החוק בנוגע להגבלות על פרסום ושיווק מוצרי טבק‪.‬‬ ‫וועדת הכלכלה של הכנסת עוסקת בשבועות האחרונים בהכנה לקריאה שנייה‬ ‫ושלישית של הצעת חוק לתיקון חוק הגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק‪ ,‬הצעה‬ ‫זו תאפשר לישראל לישר קו עם החקיקה המקובלת בעולם‪ ,‬המגבילה את הפרסום‬ ‫והשיווק של מוצרי טבק ולמעשה היא כבר כוללת חלק מהדרישות החדשות של‬ ‫הפרוטוקול‪ ,‬וכך תאפשר לישראל יישום מהיר ויעיל יותר של הפרוטוקול‪.‬‬ ‫התקשורת היעילה ביותר בהגעה למספר‬ ‫הגדול ביותר של צופים ומאזינים‪ ,‬בעיקר‬ ‫למעשנים מעוטי יכולת‪ ,‬הן מבחינת הרייטינג‬ ‫של תשדירים אלה והן מבחינת השפעתם‪.‬‬ ‫אך נכון לשנת ‪ ,2009‬רק ‪ 9‬מדינות אירופיות‬ ‫עשו שימוש בתשדירי טלוויזיה עם מסרים‬ ‫בנושאי נזקי העישון ושיטות הגמילה ממנו‪.‬‬ ‫מדינות אלה הן‪ :‬דנמרק‪ ,‬יוון‪ ,‬אירלנד‪ ,‬הולנד‪,‬‬ ‫רוסיה‪ ,‬סרביה‪ ,‬שוודיה‪ ,‬טורקיה ובריטניה‪.‬‬ ‫נראה‪ ,‬אם כן‪ ,‬שערוץ יעיל זה של קשר עם‬ ‫הציבור עדיין לא הגיע למיצוי באירופה‪,‬‬ ‫וכמובן שגם בישראל היינו רוצים שהציבור‬ ‫יקבל בזמן צפיית שיא‪ ,‬בשעות הערב‪ ,‬מנה‬ ‫קטנה של דקה אחת על נזקי העישון‪.‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪23‬‬ ‫המלחמה בעישון‬ ‫אכיפת האיסורים על פרסומת‪ ,‬עידוד ומתן חסות למוצרי טבק‬ ‫עד כמה שהדבר נשמע מפתיע‪ ,‬דווקא איטליה‪ ,‬מדינה שרבים מנתיניה‬ ‫מעשנים בראש חוצות‪ ,‬הייתה המדינה הראשונה בה נאסרה הפרסומת‬ ‫לסיגריות כבר בשנת ‪ ,)!(1962‬לפני למעלה מ‪ 50-‬שנה‪ ,‬ועוד לפני‬ ‫שנודעו ברבים נזקי העישון‪.‬‬ ‫אך נראה שהייתה זו גחמה חד‪-‬פעמית‪ ,‬אולי רעיון נבואי של שר‬ ‫הבריאות האיטלקי דאז‪ ,‬שלא זכה כנראה להצלחה גדולה מדי בארץ‬ ‫המגף‪ .‬רק בשנת ‪ 1989‬נאסרו שידורי פרסומת למוצרי טבק בטלוויזיה‬ ‫בחלק ניכר של מדינות מרכז ומערב אירופה‪ ,‬ובשנת ‪ 2003‬נאסרו שם‬ ‫פרסומות לסיגריות בעיתונות הכתובה‪ ,‬בשידורי הרדיו ובאינטרנט‪.‬‬ ‫לבסוף‪ ,‬ב‪ 2005-‬נאסר מתן חסות של חברות סיגריות לאירועי ספורט‪ ,‬כמו‬ ‫אליפויות אירופה בענפי ספורט שונים ובמרוצי מכוניות‪ ,‬בהם מעורבת‬ ‫יותר ממדינה אירופית אחתה‪ .‬רוב המדינות האירופיות (פרט לגרמניה)‬ ‫הוסיפו לכך הגבלות וחוקים למניעת פרסום חוצות על לוחות המודעות‪.‬‬ ‫ההיענות להגבלות ולאיסורים המתוארים הייתה בדרך כלל טובה‪ ,‬עם‬ ‫יוצאי דופן אחדים‪ .‬אחת הדוגמאות הראויות לגינוי של התעלמות‬ ‫מאיסורים אלה‪ ,‬היא המשך החסות שמעניקה חברת פיליפ‪-‬מוריס‬ ‫לאחר שנת ‪ 2005‬לנבחרת של מכוניות ‪ ,Ferrari‬המשתתפת הבכירה‬ ‫במרוצי פורמולה ‪.1‬‬ ‫מכוניות ‪ ,Ferrari‬באופן מסורתי‪ ,‬מעוטרות בלוגו של ‪ ,Marlboro‬ורק‬ ‫בשנת ‪ ,2010‬לאחר תלונות חוזרות ונשנות‪ ,‬הוסר לוגו זה‪ .‬אך פיליפ‬ ‫מוריס הייתה ונשארה נותנת החסות מספר ‪ ,1‬המתפרסמת באתר‬ ‫האינטרנטי ‪ Scuderia Ferrari‬של חברת ‪ ,Ferrari‬מה שעומד בסתירה‬ ‫לאחד מסעיפי האמנה האירופית נגד עישון‪ ,‬מחודש מאי ‪.2003‬‬ ‫תעשיית הסיגריות אף ניצלה‪ ,‬ועדיין מנצלת‪ִ ,‬פרצה שלא נסתמה בתחום‬ ‫האיסורים החוקיים שהוטלו על עידוד מכירת מוצרי טבק‪ ,‬והכוונה‬ ‫לאותן נקודות ממכר סיגריות (‪ .(Points of Sale‬אלה הם חנויות טבק‬ ‫או "דלפקי קופה" במרכולים וברשתות מכר גדולות‪ ,‬בהם הלקוחות‬ ‫המגיעים לנקודת הקצה לצורך תשלום‪ ,‬פוגשים פרסומת מאירת עיניים‬ ‫על מותגי הסיגריות‪ ,‬שניתן לרכוש בנקודות ממכר אלה‪ ,‬בדרך כלל תוך‬ ‫הנחות מפתות‪.‬‬ ‫איסלנד הייתה המדינה הראשונה שאסרה פרסומת לסיגריות בנקודות‬ ‫ממכר עוד ב‪ .2001-‬אירלנד הלכה בעקבותיה ב‪ ,2009-‬ואחריה עשו‬ ‫זאת נורווגיה ופינלנד‪.‬‬ ‫בריטניה אסרה על פרסום לסיגריות בנקודות ממכר באפריל ‪,2012‬‬ ‫ומאמר משנת ‪ 2011‬ב‪ Tobacco Control-‬מדווח שבאירלנד הייתה‬ ‫השפעה מיידית לאיסור זה לצמצום ממדי העישון‪.‬‬ ‫אחת הדרכים העקיפות וכמעט סמויות של פרסומת ועידוד לעישון‪,‬‬ ‫שנמשכת עד היום‪ ,‬היא עישון של שחקנים וכוכבי קולנוע שנראים על‬ ‫האקרן‪ ,‬על בימות התיאטרון ועל מסכי הטלוויזיה‪ .‬ידוע שעישון בסרטים‪,‬‬ ‫בהצגות ובתוכניות טלוויזיה הוא בעל השפעה חזקה‪ ,‬בפרט על אנשים‬ ‫צעירים ובני‪-‬נוער‪ ,‬שלהם נטייה להזדהות עם הכוכבים הזוהרים על‬ ‫המסך או על הבמה‪ .‬הוכח שגם אם שם המותג המופיע על חפיסת‬ ‫הסיגריות בסרט או בהצגה אינו ניתן לזיהוי‪ ,‬יש בעצם אקט העישון כדי‬ ‫להשפיע באופן המעודד עישון על ידי הצופים בסרטים ובמופעים אלה‪.‬‬ ‫היחסים האידיליים בין תעשיות הסרטים והסיגריות נמשכים כבר כמעט‬ ‫מאה שנה‪ ,‬עוד מתקופת הסרט האילם‪ ,‬עת העדיפה ‪ Mary Pickford‬יפת‬ ‫התואר בני זוג מעשנים‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬כוכבים כמו ‪ ,D.W. Griffith‬המפרי‬ ‫‪24‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫בוגרט‪ ,‬ג'ון וויין‪ ,‬יול ברינר‪ ,‬סטיב מקווין ועשרות רבות של כוכבי קולנוע‬ ‫וטלוויזיה הופיעו כשהם מעשנים (דרך אגב‪ ,‬הנזכרים לעיל נפטרו כולם‬ ‫מסרטן הריאות בחייהם הפרטיים)‪.‬‬ ‫בשנות הקולנוע הראשונות‪ ,‬ואף באלו שבאו אחריהן‪ ,‬לכוכבים מעשנים‬ ‫הייתה השפעה עצומה על הצופים‪ ,‬כפי שפירט ‪ Stanton Glantz‬במאמרו‬ ‫משנת ‪ ,2008‬ב‪ ,Tobacco Control-‬תחת הכותרת "‪Big Tobacco in‬‬ ‫‪.1927-1951 ,"Hollywood‬‬ ‫למרות הניסיון למנוע בחקיקה הרשאת עישון בסרטים ובהצגות‪ ,‬צעד‬ ‫זה אינו מסתייע‪ ,‬ודי אם נזכיר סרטים פופולאריים מאוד מהזמן האחרון‪,‬‬ ‫כמו "זכור אותי לנצח"‪ ,‬המלודרמה משנת ‪ ,2011‬או ‪ ,Flyfall‬שהוא הסרט‬ ‫ה‪ 23-‬במספר בסדרת ‪ James Bond‬הבלתי נגמרת‪ ,‬או ‪ ,Avatar‬סרט‬ ‫הפעולה של ‪ James Cameron‬מ‪.2009-‬‬ ‫העלאת מס על מוצרי טבק‬ ‫העלאת מחירי מוצרי טבק על ידי מיסוי היא אחת הדרכים היותר‬ ‫יעילות בשליטה על רמת העישון‪ WHO .‬מעריך שהעלאה של ‪10%‬‬ ‫במחיר הסיגריות‪ ,‬במדינות עם הכנסה ממוצעת גבוהה‪ ,‬מפחית את‬ ‫צריכת טבק ב‪ ,4%-‬ואת שיעור המעשנים ב‪.2%-‬‬ ‫העלאת מחירי הסיגריות משפיעה בעיקר על בני נוער ועל בעלי הכנסה‬ ‫נמוכה‪ .‬אך מאידך גיסא‪ ,‬העלאת מחירים עלולה להגביר את מכירת‬ ‫הסיגריות הזולות והלא‪-‬תקניות‪ ,‬המיובאות באופן לא חוקי‪ ,‬או את‬ ‫השימוש בסיגריות "תוצרת בית"‪ ,‬המגולגלות על ידי המעשן עצמו‪.‬‬ ‫מותגי סיגריות יקרות באירופה הם מהיקרים בעולם‪ .‬בפברואר ‪,2013‬‬ ‫חפיסת סיגריות המוגדרות כ‪ ,Premium brand cigarettes-‬עולה ‪9.03‬‬ ‫יורו בבריטניה‪ 9.30 ,‬יורו באירלנד ו‪ 10.45-‬יורו בנורווגיה‪ .‬במדינות‬ ‫אירופה המזרחית ובדרום אירופה מחירי הסיגריות זולים משמעותית‪:‬‬ ‫ברוסיה מחיר חפיסה אינו עולה על ‪ 1.74‬יורו‪ ,‬באוקראינה ‪ 1.33 -‬יורו‪,‬‬ ‫ובבלארוס ניתן להשיג חפיסה ב‪ 0.92-‬יורו‪.‬‬ ‫אך מסתבר שחברות הטבק החליטו לספוג חלק מהמס המוגדל‪ ,‬והן‬ ‫מסבסדות באופן ניכר את מחירי הסיגריות‪ .‬כך יכול המעשן להשיג‬ ‫סיגריות איכותיות במחיר נמוך יותר מהמחירים שהוזכרו לעיל‪ .‬דרך‬ ‫נוספת שבה בחרו חברות הסיגריות כדי "להקל על מצוקת המעשנים"‬ ‫היא שיווק חפיסות עם ‪ 10‬סיגריות בלבד‪ ,‬ובחצי המחיר‪ ,‬בהתאם‪ .‬וכך‬ ‫יכול צעיר חסר אמצעים‪ ,‬שהפרוטה אינה מצויה בכיסו‪ ,‬בכל זמן נתון‪,‬‬ ‫להשביע את "רעבונו" המיידי לסיגריה ברכישת "חצי חפיסה"‪.‬‬ ‫סחר לא חוקי בסיגריות הוא מקור נוסף לרכישת סיגריות מוזלות‬ ‫עד ‪ 50%‬ממחירם ה"חוקי" של מותגי סיגריות אלה‪ Joossens .‬מדווח‬ ‫ב‪ ,2012-‬ב‪ ,Tobacco Control-‬על התגברות הגל של מותגי סיגריות‬ ‫מוברחים למדינות ה‪ .EU-‬עם זאת‪ ,‬איטליה‪ ,‬בריטניה וספרד דווקא‬ ‫מצליחות באופן חלקי במלחמתן בתופעה זו‪.‬‬ ‫מניפולציות עם הסם הממכר בסיגריה ‪ -‬הניקוטין‬ ‫כששואלים מעשנים מן השורה מה לדעתם גורם להם להתמיד בעישון‪,‬‬ ‫ומקשה עליהם את הפרידה מהסיגריה‪ ,‬חלקם יזכירו את ה"ארומה" או‬ ‫את "הטעם המיוחד" שהסיגריה מותירה בפיהם‪.‬‬ ‫ארומה או טעם טוב בפה הם עניין של טעם‪ ,‬שעליו כזכור אין מתווכחים‪.‬‬ ‫אך הסיבה האמיתית לקשר הגורדי בין המעשן לסיגריה הוא הניקוטין‪,‬‬ ‫אותו אלקלואיד קטן במשקלו המולקולארי‪ ,‬המגיע למוח‪ ,‬נקשר לקולטנים‬ ‫ספציפיים ומעורר את מרכז ההנאה ותחושות אחרות של נועם וסיפוק‪.‬‬ ‫המלחמה בעישון‬ ‫למעלה מ‪ 15-‬שנה עברו מאז הוכנסו לשוק תחליפי ניקוטין בצורת‬ ‫טבליות לעיסה או דיסקיות הדבקה על העור‪ ,‬המכילות ניקוטין בריכוזים‬ ‫שונים (‪ 7-21‬מיליגרם)‪ .‬מטרתם של התחליפים היא להעביר את "מנת‬ ‫הסם" לדמו של המנסה להיגמל מעישון‪ ,‬מבלי שייחשף לכל החומרים‬ ‫המרעילים והמסרטנים הנמצאים בשפע בעשן הסיגריה הבוערת‪ .‬אך‬ ‫מניסיון של שנים אחדות בשימוש במוצרי ניקוטין אלה‪ ,‬התוצאה‬ ‫המיוחלת הושגה רק בקרב אחוז קטן (‪ )5%-10%‬של המעשנים‪.‬‬ ‫מותג אחר הוא טבק למציצה הידוע כ‪ ,Snus-‬המוחזק בפה‪ ,‬בין‬ ‫השפתיים העליונות לחניכיים‪ ,‬ומעביר לדם מנה גדושה יותר של‬ ‫ניקוטין מאשר הסיגריה‪ ,‬והוא שונה במהותו מטבק להרחה (‪,)Snuff‬‬ ‫המוכר דווקא מאזורי הלבנט כטוֹמבּק‪ Snus .‬שונה גם מלעיסת טבק‪,‬‬ ‫המקובלת בדרום אסיה ומגבירה את הסיכון לסרטן הפה והשפתיים‪.‬‬ ‫שוודיה היא המדינה היחידה באיחוד האירופי שבה ‪ Snus‬הוא חוקי‪,‬‬ ‫אף שבאיחוד האירופי הועבר ב‪ 1992-‬חוק שאוסר על מכירתו‪ .‬שוודיה‬ ‫קיבלה פטור מהאיסור כאשר הצטרפה לאיחוד ב‪ ,1995-‬משום שהשימוש‬ ‫ב‪ Snus-‬פופולארי מאוד בשוודיה כמו גם בפינלנד‪.‬‬ ‫שוודיה היא גם המדינה המצליחה ביותר מכל המדינות המתועשות‬ ‫בהפחתת העישון ומקרי המוות מסרטן ריאות בקרב גברים בשני‬ ‫העשורים האחרונים‪ .‬רק ‪ 16%‬מהגברים השוודים מעשנים כיום‪,‬‬ ‫בהשוואה ל‪ 27%-‬בבריטניה ול‪ 47%-‬ביפן‪ ,‬ושיעורם יורד בקביעות נוכח‬ ‫המעבר ל‪ Snus-‬כחלופה לעישון‪.‬‬ ‫אחת הסיבות ליתרונות היחסיים של ה‪ Snus-‬היא ש‪,Swedish Match-‬‬ ‫היצרנית העיקרית של ‪ ,Snus‬דאגה להפחית את מספר הגורמים‬ ‫המסרטנים בחומר‪ .‬השימוש בו אינו מוביל למחלות המיוחסות בדרך‬ ‫כלל לעישון‪ ,‬כמו דלקת סימפונות‪ .‬ה‪" Snus-‬טוהר" ואושר כחומר שאינו‬ ‫גורם לסרטן‪ ,‬עם יוצא מהכלל אחד ‪ -‬סרטן הלבלב‪.‬‬ ‫דו"ח של הוועדה המייעצת לענייני בריאות של ה‪European-‬‬ ‫‪ Commission‬משנת ‪ ,2008‬מייחס אמנם את התחלואה הקטנה‬ ‫בסרטן הריאות ואת האחוז הקטן במיוחד של מעשני סיגריות בשוודיה‬ ‫להצלחת ה‪ .Snus-‬בכך‪ ,‬למעשה‪ ,‬נסתרו החששות שמא צריכת ‪Snus‬‬ ‫תשמש כצינור מעבר לעישון סיגריות רגילות‪ .‬ניסיון של ‪ 20‬שנה הראה‬ ‫שאין אלה פני הדברים‪ ,‬כפי שמודגש במאמרו של ‪ Cobb‬משנת ‪2012,‬‬ ‫ב‪.New England Journal of Medicine-‬‬ ‫האם הסיגריה האלקטרונית עוזרת להילחם בעישון?‬ ‫בשנת ‪ 2008‬נכנסה שחקנית חדשה לשוק העישון ‪ -‬הסיגריה האלקטרונית‪,‬‬ ‫שהעניקה ממד חדש לתחום של הפחתת העישון‪ .‬מתקן זה מייצר‬ ‫ניקוטין המתאדה באופן הניתן לשאיפה‪ ,‬ועשוי לשמש תחליף ראוי‬ ‫לסיגריה‪ ,‬אם נצרך נכון‪ .‬סיגריות אלקטרוניות אינן מוגדרות כתרופה‬ ‫בהגדרות ה‪ ,FDA-‬והפופולאריות שלהן גוברת לאחרונה באופן ניכר‬ ‫כתחליף לעישון‪ ,‬כפי שמשתמע מנתונים של ‪ Vansickel‬ו‪Eissenberg-‬‬ ‫משנת ‪ ,2013‬ב‪.Nicotine & Tobacco Research-‬‬ ‫אמנם‪ ,‬נכון לתחילת שנת ‪ ,2012‬רק ‪ 7%‬התנסו בצריכת סיגריה‬ ‫אלקטרונית‪ ,‬ורק ‪ 2%‬מתוכם הפכו למשתמשים קבועים של מתקן‬ ‫זה‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬בבריטניה‪ .‬אך יש לציין שבמדינה זו עלה מספר צרכני‬ ‫הסיגריה האלקטרונית מ‪ 2%-‬בנובמבר ‪ 2011‬ל‪ 8%-‬בנובמבר ‪.2012‬‬ ‫החשש שצרכנים צעירים במיוחד המתנסים בה‪ ,‬עלולים בהמשך לעבור‬ ‫לעישון סיגריות של ממש‪ ,‬לפי עקרון "המדרון החלקלק"‪.‬‬ ‫חשש אחר של המתנגדים החריפים לעישון הוא ששימוש רווח מדי‬ ‫בסיגריות אלקטרוניות עלול לסתור או להפחית את עוצמת המאבק‬ ‫בעישון כדרך חיים‪ .‬אבל סקר שערך כותב דברים אלה בקרב כ‪200-‬‬ ‫צרכני סיגריה אלקטרונית‪ ,‬ואשר הוגש לוועדה הבודקת את נושא‬ ‫הסיגריה האלקטרונית במשרד הבריאות‪ ,‬מעיד דווקא שרוב מכריע‬ ‫של צרכני סיגריה זו רואים בה מפלט מעישון סיגריה רגילה‪ ,‬תוך ניסיון‬ ‫לגמילה מוחלטת מעישון‪.‬‬ ‫אנשים צעירים וצריכת טבק‬ ‫בני נוער צפויים להפוך למעשנים אם הם רואים מבוגרים מעשנים‬ ‫בסביבתם הקרובה‪ ,‬בעיקר הורים‪ ,‬אחים מבוגרים או בני משפחה אחרים‪.‬‬ ‫הדרך היעילה ביותר למנוע התחלת עישון על ידי צעירים היא לשכנע‬ ‫בוגרים להפסיק לעשן‪ ,‬כמו גם למנוע חשיפת צעירים לעישון באמצעי‬ ‫התקשורת‪ ,‬בסרטים או בדרכי פרסום אחרות‪ .‬אך זוהי הדרך הקשה‪.‬‬ ‫הדרך היעילה יותר להגביל עישון‪ ,‬בקרב צעירים במיוחד‪ ,‬היא על ידי‬ ‫חוקים והגבלות של מכירת סיגריות לצעירים‪ ,‬והעלאת גיל המינימום‬ ‫לקניית סיגריות מ‪ 16-‬ל‪ ,18-‬כפי שנעשה באנגליה בשנת ‪ .2007‬גם‬ ‫ההגבלות על פרסומת לסיגריות‪ ,‬שנכנסו לתוקף באנגליה ב‪,2003-‬‬ ‫תרמו ביחד לירידה של ‪ 30%‬בעישון בקרב בני‪-‬הנוער שם בשנת ‪,2008‬‬ ‫כפי שמשתמע ממאמרו של ‪ Stanton Glantz‬ב‪ ,Thorax-‬משנת ‪.2011‬‬ ‫כל מדינות אירופה מגבילות כעת מכירת סיגריות לצעירים מתחת לגיל‬ ‫‪ 18‬שנה‪ ,‬אך בחלקן מותרת מכירה זו במכונות אוטומטיות‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬קיים חוסר‪-‬פרופורציה משווע במדינות אירופיות לא מעטות‬ ‫בין ההכרה בנזקי העישון והצורך למנוע אותם‪ ,‬לבין המאמצים‬ ‫והמשאבים המוקדשים למטרה זו‪ .‬במדיניות הבריאות הלאומית של‬ ‫כל מדינה‪ ,‬ההצלחה או הכישלון של המלחמה בעישון מקורה בראש‬ ‫ובראשונה במנהיגות הפוליטית ואף במנהיגות של מערכת הבריאות‬ ‫של אותה מדינה‪.‬‬ ‫מאמר של ‪ Britton ,McNeil‬ואחרים ב‪ ,Plos One-‬משנת ‪ ,2011‬מגלה‬ ‫את האמת העצובה‪ ,‬שלפיה ככל שהמערכת השלטונית‪-‬ציבורית במדינה‬ ‫מושחתת יותר‪ ,‬במובן של היותה מושפעת מכסף ושדולה נמרצת של‬ ‫חברות הטבק‪ ,‬כך ֵ‬ ‫קטנים הסיכויים שיושתו בה העקרונות של ‪.WHO‬‬ ‫וזכורה פרשיית ‪ Bernie Ecclestone‬משנת ‪ ,1997‬שבה איש זה‪ ,‬נשיא‬ ‫איגוד ‪ Formula 1‬למרוצי מכוניות‪ ,‬תרם במאי של אותה שנה מיליון‬ ‫לירות סטרלינג לקרן הבחירות של טוני בלייר‪ ,‬שזכה עם מפלגת‬ ‫הלייבור בבחירות של אותה שנה‪ .‬בהמשך‪ ,‬ניתן לחברת פורמולה ‪1‬‬ ‫אישור להתחמק מהאיסור על פרסום שמות חברות הטבק על מכוניות‬ ‫שאפשר את המשך מתן החסות של חברות אלה למרוצים‪,‬‬ ‫המרוץ‪ ,‬מה ִ‬ ‫שצופים בהם מאות מיליוני אנשים ברחבי העולם‪ .‬מאוחר יותר‪ ,‬בשנת‬ ‫‪ ,2002‬התגלתה הפרשה‪ ,‬וטוני בלייר התנצל עליה בפומבי‪.‬‬ ‫לצערנו‪ ,‬אלו הם פני הדברים‪ :‬כסף יענה את הכול‪ ,‬גם אם מדובר‬ ‫בבריאות הציבור‪.‬‬ ‫הפופולאריות הגדלה של מתקן זה מצביעה על האפשרות שהוא עשוי‬ ‫להציע יתרונות בריאותיים אף גדולים מאלה שהושגו בשימוש ב‪.Snus-‬‬ ‫מאידך גיסא‪ ,‬גם הסיגריה האלקטרונית‪ ,‬כמו ‪ Snus‬בזמנו‪ ,‬מעלה את‬ ‫‪26‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫תזונה‬ ‫תזונה לפעילים גופנית ולספורטאי החובב‬ ‫מאת רקפת אריאלי‬ ‫תקציר‬ ‫תרבות הספורט והפעילות הגופנית בשעות‬ ‫הפנאי במדינת ישראל תופסת תאוצה מרשימה‬ ‫מאז העשור הראשון של המאה ה‪ .21-‬גברים‬ ‫ונשים רבים יותר מבעבר מבצעים אימונים‬ ‫גופניים סדירים‪ ,‬ואף משתתפים באירועי‬ ‫ספורט הדורשים יכולות גופניות גבוהות‬ ‫ונחישות מנטלית‪ .‬הקפדה על תזונה מותאמת‬ ‫בכמות הנצרכת‪ ,‬באיכות המזון ובעיתוי האכילה‬ ‫חשובה כדי לנצל את היתרונות הבריאותיים‬ ‫המיוחסים לאימון גופני‪.‬‬ ‫לספורטאי המקצוען‪ ,‬שמטרתו להגיע להישגים‬ ‫מרביים באמצעות מקסום יכולותיו הגופניות‪,‬‬ ‫ישנן המלצות ברורות בכל הקשור לכמות‬ ‫האנרגיה המומלצת‪ ,‬לכמות המיקרו‪-‬נוטריאנטים‬ ‫והמאקרו‪-‬נוטריאנטים המומלצת‪ ,‬לעיתוי‬ ‫האכילה ביחס לאימון ולתוספי המזון‬ ‫המומלצים‪ .‬בשל החשיפה הגדולה שהספורט‬ ‫המקצועני זוכה לה במדיה ובשל המידע‬ ‫המקצועי הרב שקיים‪ ,‬פעמים רבות “מאמץ“‬ ‫הספורטאי החובב את ההמלצות התזונתיות‬ ‫הללו שלא לצורך‪ .‬במרבית המקרים הצרכים‬ ‫התזונתיים של הספורטאי החובב אינם שונים‬ ‫באופן מהותי מהצרכים התזונתיים של האדם‬ ‫היושבני‪ ,‬ואימוץ הנחיות המתאימות לספורטאי‬ ‫מקצוען יכולות לגרום ליותר נזק מתועלת‪.‬‬ ‫ההמלצות התזונתיות לספורטאי החובב צריכות‬ ‫להינתן בהתאם למטרת האימון (ירידה במשקל‪,‬‬ ‫שיפור פרופיל שומנים‪ ,‬שיפור במצב הרוח וכו’)‬ ‫ובהתאם לנתוניו האישיים (מצבו הבריאותי‪,‬‬ ‫בדיקות הדם שלו‪ ,‬משקלו והרכב גופו‪ ,‬גילו‬ ‫ומינו)‪ .‬הספורטאי החובב לרוב לא יצטרך לספק‬ ‫לגופו יותר אנרגיה‪ ,‬יותר פחמימות‪ ,‬חלבונים‪,‬‬ ‫שומנים ותוספי מזון ביום שהוא מתאמן‪ .‬הוא‬ ‫יוכל למלא את כל צרכיו באמצעות תפריט‬ ‫מזין ובריא המותאם לסדר יומו‪ .‬בכתבה זו‬ ‫אסקור את ההמלצות התזונתיות הרלוונטיות‬ ‫לספורטאי המקצוען והחובב‪.‬‬ ‫על פי סקר של האיגוד לספורט עממי מאוגוסט‬ ‫‪ )1(2013‬שבחן את היקף הפעילות הגופנית‬ ‫הסדירה והקבועה בפילוח לפי מין‪ ,‬נמצא ששליש‬ ‫מהנשאלים מבצעים יותר משלושה אימונים‬ ‫גופניים למשך ‪ 30‬דקות לפחות בשבוע (גרף ‪.)1‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫לא פעיל כלל‬ ‫לעיתים מזדמנות‬ ‫פעמיים בשבוע‬ ‫‪ 3‬פעמים בשבוע‬ ‫‪ 4‬פעמים בשבוע‬ ‫‪ 5‬פעמים בשבוע‬ ‫‪100‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫נשים‬ ‫גברים‬ ‫‪14‬‬ ‫ידוע שהקפדה על תזונה נבונה חשובה לכלל‬ ‫האוכלוסייה‪ ,‬מכיוון שהיא תורמת לבריאות‬ ‫פיזית‪ ,‬ליכולת מנטלית ולתפקוד קוגניטיבי‬ ‫מיטבי‪ .‬על אחת כמה וכמה כאשר מדובר‬ ‫בספורטאי‪ ,‬שמטרתו למקסם את יכולותיו‬ ‫הגופניות והמנטליות‪ .‬הקפדה על תזונה‬ ‫מתאימה בכמות הנצרכת‪ ,‬באיכות המזון‬ ‫ובעיתוי האכילה חשובה כדי לנצל את‬ ‫היתרונות הבריאותיים המיוחסים לאימון גופני‪.‬‬ ‫תזמון הארוחות והרכבן משפיעות על מאפייני‬ ‫האימון (משכו ועצימותו)‪ ,‬על הערנות ועל יכולת‬ ‫הריכוז באימון‪ ,‬על ניצול מקורות האנרגיה‬ ‫(שומנים‪ ,‬פחמימות וחלבונים) במהלך האימון‪,‬‬ ‫על הפרשת הורמונים‪ ,‬על הקטנת הנזקים‬ ‫המתרחשים כתוצאה מהעומס הפיזיולוגי ועל‬ ‫התאוששות השריר ובנייתו לאחר האימון‪.‬‬ ‫קלוריות – הכמות המומלצת לצריכה‬ ‫לצריכה הקלורית ולמאזן האנרגיה חשיבות‬ ‫רבה בקרב האוכלוסייה‪ .‬אספקה נאותה של‬ ‫אנרגיה מאפשרת מתן מאקרו‪-‬נוטריאנטים‬ ‫ומיקרו‪-‬נוטריאנטים ועוזרת בשמירה על משקל‬ ‫הגוף ועל הרכבו (אחוז השומן)‪ ,‬שלתקינותם‬ ‫חשיבות רבה בשיפור ביצועים ספורטיביים‪.‬‬ ‫ההמלצה הקלורית מתבססת על חישובי‬ ‫ההוצאה הקלורית‪.‬‬ ‫ההוצאה האנרגטית הכללית – ‪Total( TEE‬‬ ‫‪ – )Energy Expenditure‬כוללת שלושה מרכיבים‪:‬‬ ‫‪– )Resting Metabolism Rate( RMR R1‬‬ ‫חילוף החומרים במנוחה‪ :‬ערך זה מהווה ‪–60%‬‬ ‫‪ 75%‬מההוצאה הקלורית היומית‪.‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫כלל המדגם‬ ‫‪– )Thrmogenic Effect of Food( TEF T 2‬‬ ‫האפקט התרמוגני של המזון‪ :‬הגברת קצב חילוף‬ ‫החומרים בתגובה לאכילה‪ .‬אפקט זה מתרחש‬ ‫כשעה לאחר האכילה‪ ,‬והוא תלוי בכמות המזון‬ ‫הנצרך ובסוגו‪ .‬ארוחה עשירה בחלבון תעלה‬ ‫את האפקט התרמי של האכילה‪ .‬ערך זה מהווה‬ ‫כ‪ 10%-‬מההוצאה הקלורית היומית‪.‬‬ ‫‪)Exercise Energy Expenditure( EEE .3‬‬ ‫– ההוצאה האנרגטית במהלך פעילות גופנית‬ ‫ובמהלך ההתאוששות‪ :‬ערך זה מהווה כ‪–15%-‬‬ ‫‪ 30%‬מההוצאה הקלורית היומית‪ ,‬וכולל את‬ ‫הפעילות הגופנית במהלך העבודה‪ ,‬את‬ ‫הפעילות גופנית בבית ופעילות גופנית יזומה‬ ‫כמו פעילויות ספורט וכו’‪.‬‬ ‫מאזן האנרגיה בגוף (היחס בין ההוצאה‬ ‫האנרגטית להכנסה האנרגטית) יקבע את‬ ‫משקל הגוף‪ .‬מאזן אנרגיה חיובי יתבטא בעלייה‬ ‫במשקל‪ ,‬מאזן אנרגיה שלילי יתבטא בירידה‬ ‫במשקל‪ ,‬ומאזן אנרגיה אפס יתבטא ביציבות‬ ‫במשקל‪ )3,2(.‬וכך לפי חישובי ההוצאה הקלורית‬ ‫ובהתאם למטרת המתאמן (ירידה במשקל‪,‬‬ ‫שמירה על משקל וכו’) מחושבת ההכנסה‬ ‫הקלורית המומלצת‪ .‬ביצוע אימון גופני מעלה‬ ‫את ההוצאה הקלורית היומית מעבר למנוחה‪,‬‬ ‫וכך גם תגדל ההכנסה הקלורית או שייווצר‬ ‫מאזן אנרגיה שלילי שיוביל לירידה במשקל‪.‬‬ ‫אחת הדרכים לחישוב העלויות האנרגטיות‬ ‫בפעילויות השונות עושה שימוש בטבלאות‬ ‫שמוצגות בהן העלויות האנרגטיות של מאמצים‬ ‫שונים‪ .‬העלויות מבוססות על מדידות שנעשו‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪27‬‬ ‫תזונה‬ ‫באמצעות קלורימטריה עקיפה על קבוצות‬ ‫נבדקים‪ .‬מכיוון שהתוצאות המופיעות בטבלאות‬ ‫הן ערכים ממוצעים ורוב האוכלוסייה נמצאת‬ ‫בפיזור מסביב לממוצע‪ ,‬יש לראות בנתונים‬ ‫אמצעי להערכה כללית ולא ערכים מדויקים‪)4( .‬‬ ‫מאגריו יפגע ביכולת הגופנית‪ .‬פעילות אירובית‬ ‫מחזורית כמו ריצה‪ ,‬שחייה ורכיבה על אופניים‬ ‫ברמה בינונית‪-‬גבוהה (‪ 85%–65%‬מהצח“מ)‪,‬‬ ‫שנמשכת בין שעה וחצי לשלוש שעות‪ ,‬תביא‬ ‫לדלדול מאגרי הגליקוגן בשרירים‪ .‬בפעילויות‬ ‫בעלות עצימות משתנה כמו כדורסל‪ ,‬כדורגל‬ ‫וטניס‪ ,‬דלדול כמעט מוחלט של מאגרי הגליקוגן‬ ‫עשוי להתרחש לאחר כתשעים דקות‪)3( .‬‬ ‫תזונה עשירה בפחמימות והקפדה על מסגרת‬ ‫כפי שאפשר לראות בטבלה ‪ ,1‬כאשר מדובר‬ ‫בספורטאי חובב או באדם המבצע אימון גופני‬ ‫לשם בריאות ואסטטיקה‪ ,‬כמות הקלוריות‬ ‫המוצאת באימון עשויה להיות‬ ‫זניחה‪ ,‬ולא להשפיע באופן‬ ‫טבלה ‪ :1‬דוגמה לעלויות אנרגטיות בפעילויות שונות‬ ‫מהותי על מאזן האנרגיה‬ ‫על פי מין ומשקל הגוף (‪)4‬‬ ‫השבועי‪ ,‬כמובן כתלות‬ ‫גבר‬ ‫גבר‬ ‫אישה‬ ‫אישה‬ ‫בעצימות‪ ,‬במשך המאמץ פעילות‬ ‫במשקל במשקל במשקל במשקל‬ ‫ובכמות האימונים השבועיים‪.‬‬ ‫‪ 60‬ק“ג ‪ 80‬ק“ג ‪ 70‬ק“ג ‪ 90‬ק“ג‬ ‫על פי גרף מספר ‪82% ,1‬‬ ‫‪425‬‬ ‫‪331‬‬ ‫‪378‬‬ ‫מהאוכלוסייה מבצעים פחות ‪ 60‬דקות הליכה ‪284‬‬ ‫‪331‬‬ ‫‪257‬‬ ‫‪294‬‬ ‫משלושה אימונים בשבוע‪ 30 ,‬דקות ג’וגינג ‪221‬‬ ‫‪532‬‬ ‫‪413‬‬ ‫‪473‬‬ ‫ועבורם ההוצאה הקלורית ‪ 45‬דקות רכיבה ‪354‬‬ ‫בעקבות תכנית האימונים על אופניים‬ ‫‪236‬‬ ‫‪184‬‬ ‫‪210‬‬ ‫עשויה להיות זניחה‪ ,‬ולא לחייב ‪ 30‬דקות אימון ‪158‬‬ ‫הגדלה של ההכנסה האנרגטית‪ .‬משקולות‬ ‫ואכן מחקרים רבים תומכים‬ ‫‪236‬‬ ‫‪92‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪79‬‬ ‫בכך שהתרומה של אימון ‪ 60‬דקות יוגה‬ ‫גופני להרזיה ללא התערבות‬ ‫תזונתית תהיה מועטה‪ .‬תכניות לירידה במשקל‪,‬‬ ‫המשלבות דיאטה ופעילות גופנית‪ ,‬תורמות‬ ‫לירידה של ‪ 10%–8%‬במשקל בפרק זמן של‬ ‫‪ 12–6‬חודשים מתחילת ההתערבות‪ .‬פעילות‬ ‫גופנית ללא הגבלה קלורית תתרום לירידה של‬ ‫‪ 3–1‬ק“ג במשקל‪ )5(.‬על פי נייר העמדה של‬ ‫ה‪ACSM (American College of Sports Medicine-‬‬ ‫‪ )Position‬משנת ‪ )6(2008‬נמצא ש‪:‬‬ ‫‪ 250–150‬דקות של פעילות גופנית בעצימות‬ ‫בינונית בשבוע מונעת עלייה במשקל (זניח‬ ‫לטובת ירידה במשקל‪ ,‬אלא אם משולב עם‬ ‫הגבלה קלורית)‬ ‫יותר מ‪ 250-‬דקות של פעילות גופנית בעצימות‬ ‫בינונית בשבוע תורמת לירידה במשקל‬ ‫אימון כוח אינו תורם לירידה במשקל‪.‬‬ ‫מן האמור לעיל אפשר להסיק שהמלצה‬ ‫להגדלת צריכת הקלוריות היומית בעקבות‬ ‫אימון גופני רלוונטית רק למי שרוצה לשמור על‬ ‫משקלו ומבצע יותר מ‪ 250-‬דקות של פעילות‬ ‫גופנית בעצימות בינונית בשבוע‪.‬‬ ‫פחמימות‬ ‫פחמימות נמצאות במאכלים כמו דגנים‪ ,‬לחם‪,‬‬ ‫אורז‪ ,‬תפוח אדמה‪ ,‬פסטה ופירות‪ .‬הפחמימות‬ ‫נאגרות בשרירים ובכבד בצורת גליקוגן (רב‪-‬‬ ‫סוכר)‪ .‬גליקוגן השריר הוא מקור הדלק העיקרי‬ ‫לפעילות כוח ולפעילות אירובית עצימה‪ ,‬ודלדול‬ ‫‪28‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫קלורית יומית המותאמת לצורכי המשקל של‬ ‫המתאמן‪ ,‬תאפשר לו לבצע מאמצים בעצימות‬ ‫גבוהה יותר ולמשך זמן ארוך יותר‪ .‬תזונה דלה‬ ‫בפחמימות תגרום לתחושת עייפות‪ ,‬לעלייה‬ ‫בסיכון לפציעות ולפגיעה במערכת החיסון‪.‬‬ ‫כמות הפחמימות המומלצת‬ ‫ההמלצות לצריכת פחמימות בתזונה היומית‬ ‫מסתמכת על עצימות האימון הגופני ומשכו‪:‬‬ ‫לאוכלוסייה כללית ולמתאמנים לשיפור‬ ‫הכושר הגופני מומלץ לצרוך ‪ 5–3‬גרמים‬ ‫פחמימות לק“ג משקל גוף ביום‬ ‫לספורטאים מקצועיים המתחרים בריצה‬ ‫למרחקים ארוכים‪ ,‬ברכיבת אופניים‪,‬‬ ‫בטריאתלון‪ ,‬בשחייה וכיו“ב‪ ,‬מומלץ לצרוך‬ ‫פחמימות בשיעור של ‪ 7–5‬גרמים לק“ג משקל‬ ‫גוף בימים שבהם עצימות המאמץ נמוכה‪-‬‬ ‫בינונית‪ ,‬ו‪ 12–7-‬גרמים לק“ג בימים שבהם‬ ‫עצימות המאמץ בינונית‪-‬גבוהה‪)7( .‬‬ ‫חלבונים‬ ‫חלבונים נמצאים במאכלי חלב ומוצריו‪ ,‬בבשר‬ ‫ומוצריו‪ ,‬בביצים ובקטניות‪ .‬איכות החלבון‬ ‫נקבעת על פי הסוג והכמות של חומצות האמינו‬ ‫החיוניות הנמצאות בו‪ ,‬ומוגדרת באמצעות‬ ‫מדד הנקרא הערך הביולוגי של חלבון‬ ‫(‪ .)Protein Biological Value‬חלבון ביצה נחשב‬ ‫טבלה ‪ :2‬תכולת פחמימות במוצרים שונים‬ ‫מזון‬ ‫כמות‬ ‫פרוסה‬ ‫לחם לבן‬ ‫כוס (‪30‬‬ ‫קורנפלקס‬ ‫גרם)‬ ‫יחידה‬ ‫פיתה‬ ‫אורז לבן מבושל כוס‬ ‫תפוח אדמה אפוי יח' גדולה‬ ‫אטריות מבושלות כוס‬ ‫תמרים מיובשים ‪ 4‬תמרים‬ ‫בינונית‬ ‫בננה‬ ‫מיץ תפוזים סחוט כוס‬ ‫פחמימות‬ ‫(גרם)‬ ‫‪15‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫כבעל ערך ביולוגי השווה ל‪ ,100-‬כלומר זהו‬ ‫החלבון המאוזן ביותר בהרכב חומצות האמינו‬ ‫החיוניות בהתאם לצורכי הגוף‪ .‬שאר המזונות‬ ‫מקבלים ערכים בהשוואה לביצה‪ ,‬לדוגמה דג‬ ‫‪ ,70‬בשר בקר רזה ‪ ,69‬חלב פרה ‪ 60‬וקטניות‬ ‫‪ .44–34‬החלבונים בעלי האיכות הגבוהה ביותר‬ ‫הם חלבונים מהחי‪ .‬בטבלה ‪ 2‬מוצגות דוגמאות‬ ‫לתכולת החלבון במזונות שונים‪.‬‬ ‫כמות החלבונים המומלצת‬ ‫לאוכלוסייה הכללית ולאנשים המתאמנים‬ ‫לשיפור הכושר הגופני הכמות המומלצת היא‬ ‫‪ 1–0.8‬גרם‪/‬ק“ג גוף‪.‬‬ ‫ספורטאים מקצועיים זקוקים לחלבון‬ ‫רב יותר בשל הנזק השרירי המתרחש בזמן‬ ‫מאמץ ממושך בעצימות גבוהה‪ .‬הכמות עשויה‬ ‫להגיע ל‪ 1.5–1-‬גרם‪/‬ק“ג גוף למתאמנים ‪3–2‬‬ ‫שעות ביום‪ ,‬ול‪ 2–1.5-‬גרם‪/‬ק“ג גוף למתאמנים‬ ‫‪ 6–3‬שעות ביום‪.‬‬ ‫על פי רוב אפשר לקבל את כל צורכי החלבון‬ ‫ממזון‪ ,‬ואין צורך בתוספי חלבון‪ .‬יכולת השריר‬ ‫לאגור חלבון מוגבלת‪ ,‬ולכן צריכה גבוהה‬ ‫מההמלצות הללו לא תתרום לעלייה נוספת‬ ‫במסת השריר‪ .‬צריכה עודפת כרוכה לרוב‬ ‫במאזן קלורי חיובי ובהשמנה‪ .‬יש לציין גם‬ ‫שמכיוון שהגוף אינו אוגר חלבון‪ ,‬חשיבותו‬ ‫בתזונה היומית אינה מסתכמת רק בצריכת‬ ‫הכמות המומלצת‪ ,‬אלא גם באיכות החלבון‬ ‫ובפיזור הצריכה על פני כל הארוחות‪)7( .‬‬ ‫שומנים‬ ‫שומנים נמצאים במאכלים כמו שמן‪ ,‬זיתים‪,‬‬ ‫אבוקדו‪ ,‬טחינה‪ ,‬אגוזים ושקדים‪ .‬הם מהווים‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫תזונה‬ ‫טבלה ‪ :2‬תכולת החלבון במזונות שונים (‪)8‬‬ ‫מזון‬ ‫ביצה קשה‬ ‫חלבון ביצה‬ ‫גבינה לבנה ‪5%‬‬ ‫גבינה צהובה ‪28%‬‬ ‫גבינה צהובה ‪9%‬‬ ‫דג טונה משומר בשמן‬ ‫דג טונה משומר במים‬ ‫פסטרמה‬ ‫בשר בקר טחון מבושל‬ ‫דג סלמון אפוי‬ ‫חזה עוף צלוי‪ ,‬ללא עור‬ ‫כוס עדשים מבושלים‬ ‫כמות‬ ‫יחידה בינונית‬ ‫יחידה בינונית‬ ‫גביע ‪ 250‬גרם‬ ‫פרוסה‬ ‫פרוסה‬ ‫קופסה ‪ 130‬גרם‬ ‫קופסה ‪ 130‬גרם‬ ‫‪ 2‬פרוסות בינוניות‬ ‫‪ 100‬גרם‬ ‫‪ 150‬גרם‬ ‫‪ 150‬גרם‬ ‫‪ 180‬גרם‬ ‫כוס שעועית לבנה מבושלת‬ ‫‪ 180‬גרם‬ ‫מקור אנרגיה בפעילות יום‪-‬יומית ובפעילות‬ ‫אירובית מתונה‪ .‬כמות השומן המומלצת‬ ‫לאנשים המבצעים אימון גופני דומה לזו של‬ ‫אנשים שאינם פעילים‪ ,‬ומהווה ‪ 30%‬מהערך‬ ‫הקלורי של התפריט היומי‪ .‬מומלץ שמקור‬ ‫השומן יהיה מן הצומח ומסוג אומגה ‪ ,3‬הקיים‬ ‫בדגי הים הצפוני כמו הרינג ומקרל‪)7( .‬‬ ‫ויטמינים ומינרלים‬ ‫מקורם של הוויטמינים והמינרלים בפירות‪,‬‬ ‫בירקות‪ ,‬בדגנים מלאים‪ ,‬בקטניות‪ ,‬במוצרי‬ ‫חלב ובבשר‪ .‬לצריכה נאותה של הוויטמינים‬ ‫‪ A, B6, B12, C, D‬ו‪ E-‬והמינרלים ברזל‪ ,‬סידן‪,‬‬ ‫נתרן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬אבץ וסלניום יש חשיבות רבה‬ ‫לביצועים גופניים‪ .‬דגש מיוחד צריך להינתן‬ ‫לצריכת ויטמין ‪ ,D‬ברזל וסידן‪)9( .‬‬ ‫ויטמין ‪ :D‬לוויטמין זה יש השפעה על סיבולת‬ ‫לכאב‪ ,‬על שיווי משקל‪ ,‬על הרכב גוף‪ ,‬על‬ ‫כוח שריר ועל לחץ דם‪ .‬רוב הוויטמין בגוף‬ ‫נוצר בעת החשיפה לקרינת השמש‪ .‬בעולם‬ ‫המערבי המודרני ישנה חשיפה מופחתת‬ ‫לקרינת השמש עקב מאפייני העיסוק‪ ,‬תרבות‬ ‫הפנאי המרובה ב’שעות מסך’ והחשש מפני‬ ‫נזקי קרינה‪ .‬אי לכך יש חשיבות רבה לאספקה‬ ‫נאותה של ויטמין ‪ ,D‬ואם קיים חוסר‪ ,‬ייתכן‬ ‫שיידרש תיסוף‪ .‬ויטמין ‪ D‬נמצא בכמות גדולה‬ ‫יחסית בסלמון‪ ,‬בסרדינים‪ ,‬במקרל ובטונה‪.‬‬ ‫ברזל וסידן‪ :‬חוסר בשני המינרלים הללו שכיח‬ ‫באוכלוסיית העוסקים בפעילות גופנית ובספורט‬ ‫בכלל‪ ,‬ובנשים בפרט‪ .‬חוסר בברזל פוגע בכשירות‬ ‫האירובית‪ ,‬ביכולת האנאירובית ובתפקוד‬ ‫‪30‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫חלבונים (גרם) אנרגיה (קק“ל)‬ ‫‪80‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪250‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪257‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪151‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪254‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪284‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪246‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪207‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪242‬‬ ‫מנטאלי‪ .‬הסידן חיוני לבניית מסת העצם‬ ‫ולפעולת הכיווץ והפקת הכוח של השרירים‪.‬‬ ‫האימון ועיתוי האכילה‬ ‫לעיתוי האכילה בימים שבהם מבצעים אימון‬ ‫יש חשיבות בהיבט הפיזיולוגי והמנטאלי‪ .‬תזמון‬ ‫הארוחות והרכבן ישפיעו על מאפייני האימון‬ ‫(משכו ועצימותו)‪ ,‬על הערנות ועל יכולת‬ ‫הריכוז באימון‪ ,‬על ניצול מקורות האנרגיה‬ ‫(שומנים‪ ,‬פחמימות וחלבונים) במהלך האימון‪,‬‬ ‫על הפרשת הורמונים‪ ,‬על הקטנת הנזקים‬ ‫המתרחשים כתוצאה מהעומס הפיזיולוגי ועל‬ ‫התאוששות ובניית השריר לאחר האימון‪)10(.‬‬ ‫ארוחה לפני אימון‬ ‫מטרותיה‪ :‬שמירה על רמה תקינה של גלוקוז‬ ‫בדם; אחסון מרבי של גליקוגן בשרירים‬ ‫ובכבד (בהנחה שהאימון הוא אימון אירובי‬ ‫בעצימות בינונית‪-‬גבוהה הנמשך מעל ‪60‬‬ ‫דקות); שמירה על נוחות במערכת העיכול;‬ ‫אספקת נוזלים למניעת התייבשות‪.‬‬ ‫מאפייניה‪ :‬ארוחה עיקרית (בוקר או צהריים)‪,‬‬ ‫הכוללת פחמימות בעלות אינדקס גליקמי נמוך‬ ‫ובינוני וחלבון‪ ,‬עשירה בנוזלים ודלה בשומן‪.‬‬ ‫דוגמה למרכיביה‪ :‬ארוחת בוקר‪ :‬חביתה ‪ +‬סלט‬ ‫‪ +‬גבינה ‪ +‬לחמנייה; ארוחת צהריים‪ :‬פסטה ‪+‬‬ ‫חזה עוף בתנור ‪ +‬ירקות מבושלים‪.‬‬ ‫עיתוי‪ 4–3 :‬שעות לפני האימון‪.‬‬ ‫ארוחה בסמוך לאימון‬ ‫מטרתה‪ :‬תגבור בפחמימות זמינות לפני‬ ‫תחילת האימון‪.‬‬ ‫מאפייניה‪ :‬ארוחת ביניים כתגבור לארוחה‬ ‫הגדולה שנאכלה ‪ 4–3‬שעות לפני האימון או‬ ‫ארוחה יחידה לפני אימון המבוצע בשעת בוקר‬ ‫מוקדמת‪ .‬הארוחה כוללת פחמימות בעלות‬ ‫אינדקס גליקמי גבוה ומים‪ .‬לא מומלץ לצרוך‬ ‫בארוחה זו מזון עשיר בחלבון‪ ,‬בשומן ובסיבים‬ ‫תזונתיים‪ ,‬המאטים את התרוקנות הקיבה‬ ‫ועלולים לגרום לתחושת מלאות ואי נוחות‬ ‫במערכת העיכול ולהפריע לביצוע המאמץ‪.‬‬ ‫דוגמה למרכיביה‪ :‬חטיף דגנים דל בשומן‬ ‫ובסיבים תזונתיים או פרוסת לחם ‪ +‬ריבה‪,‬‬ ‫בננה‪ ,‬תמרים ומים‪.‬‬ ‫עיתוי‪ 60–15 :‬דקות לפני האימון‪.‬‬ ‫צריכת מזון במהלך אימון‬ ‫מטרתה‪ :‬שמירה על רמת גלוקוז בדם וחיסכון‬ ‫בגליקוגן השריר‪.‬‬ ‫מאפייניה‪ :‬מומלצת כאשר מבצעים אימון‬ ‫ממושך (‪ 90‬דקות ומעלה) בעצימות גבוהה‪.‬‬ ‫כמו בארוחה שבסמוך לאימון‪ ,‬גם ארוחה‬ ‫זו מבוססת על פחמימות בעלות אינדקס‬ ‫גליקמי גבוה‪ ,‬תוך צמצום כמויות החלבונים‪,‬‬ ‫השומנים והסיבים תזונתיים‪.‬‬ ‫דוגמה למרכיביה‪ :‬כמומלץ בארוחה בסמוך‬ ‫לאימון‪.‬‬ ‫אכילה בסיום אימון (“חלון הזדמנויות“)‬ ‫מטרותיה‪ :‬חידוש מאגרי הגליקוגן בשרירים‬ ‫ובכבד; תיקון נזקים בשרירים וברקמות‪.‬‬ ‫אם נתקלתם במתאמנים בחדר הכושר‬ ‫הממהרים לצרוך טונה או שייק חלבון לאחר‬ ‫האימון‪ ,‬ככל הנראה הם עושים זאת בגלל‬ ‫שנאמר להם שהם חייבים לנצל את “חלון‬ ‫ההזדמנויות“‪ .‬חלון דמיוני זה הוא למעשה‬ ‫טווח הזמן האידיאלי (‪ 45–30‬דקות) לאכילה‬ ‫של חלבונים ופחמימות לאחר האימון‪ ,‬כיוון‬ ‫שבטווח זמן זה מתקיימת לכאורה התאוששות‬ ‫מקסימאלית מהאימון של חידוש מאגרי‬ ‫הפחמימות בגוף ובניית רקמת שריר‪ .‬בעבר‬ ‫נראה היה כי עיתוי האכילה לאחר האימון‬ ‫חשוב אפילו יותר מאשר צריכת המזון היומית‬ ‫הכוללת‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשיבות האכילה וקיומו של‬ ‫חלון ההזדמנויות יכולים להשתנות בהתאם‬ ‫לכמה גורמים‪ .‬מחקרים אחרונים החלו להטיל‬ ‫ספק בקיומו של חלון ההזדמנויות הקלאסי‬ ‫וברלוונטיות שלו לתהליכי הבנייה בגוף‪)11( .‬‬ ‫לכן ההמלצות לצריכה לאחר אימון הן‬ ‫כדלקמן‪:‬‬ ‫במקרה של אימון התנגדות (כוח) – הארוחות‬ ‫לפני האימון ולאחריו צריכות להתרחש‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫בהפרש שלא יעלה על ‪ 4–3‬שעות אחת‬ ‫מהשנייה‪ ,‬כאשר אימון התנגדות טיפוסי אורך‬ ‫‪ 90–45‬דקות‪ .‬לדוגמה אימון שאורך ‪ 60‬דקות‬ ‫והארוחה המקדימה התקיימה שעה לפניו‪,‬‬ ‫הארוחה שלאחר האימון יכולה להתקיים‬ ‫שעה‪-‬שעתיים אחריו‪ .‬אסטרטגיה זו נותנת‬ ‫גמישות לחלון ההזדמנויות לאחר האימון‪,‬‬ ‫והעיתוי המדויק בתוך מסגרת הזמן הזו ישתנה‬ ‫בהתאם להעדפות המתאמן‪ ,‬לסבילות מערכת‬ ‫העיכול ולמשך האימון‪.‬‬ ‫במקרה של אימון התנגדות לאחר צום לילה‬ ‫או צום של ‪ 4–3‬שעות – התערבות תזונתית מיד‬ ‫בסיום האימון תהיה בהחלט הגיונית‪ ,‬וארוחה‬ ‫אידיאלית תהיה שילוב של פחמימות וחלבונים‪,‬‬ ‫במטרה לעודד סינתזת חלבונים ולהפחית את‬ ‫פירוקם‪ ,‬כלומר לעבור משלב קטבולי (פירוק)‬ ‫לשלב אנאבולי (בנייה)‪.‬‬ ‫במקרה של אימון אירובי בעצימות בינונית‬ ‫הנמשך יותר מ‪ 60-‬דקות ויש רווח של פחות מ‪8-‬‬ ‫שעות בין אימון לאימון – מומלץ לצרוך מזון‬ ‫‪ 60–30‬דקות מסיום האימון‪.‬‬ ‫במקרה של אימון אירובי בעצימות גבוהה שבו‬ ‫הפער בין שני אימונים יותר מ‪ 8-‬שעות – אין צורך‬ ‫באכילה סמוכה לאימון‪ .‬התאוששות הרקמות‬ ‫תחל מהרגע שיסופקו לגוף אבות המזון‪ .‬כך‬ ‫שמומלץ לצורך ארוחה זו בהתאם לסדר היום‬ ‫ולהעדפות האישיות‪.‬‬ ‫במקרה של אימון אירובי‪ ,‬בעצימות בינונית‪-‬‬ ‫קלה‪ ,‬כגון הליכה‪ ,‬רכיבה על אופניים וכו’ – אין‬ ‫צורך בהתערבות תזונתית מיוחדת‪.‬‬ ‫מאפייניה‪ :‬על ארוחה זו להיות מגוונת ולכלול‬ ‫את כל קבוצות המזון‪ ,‬פחמימות‪ ,‬חלבונים‪,‬‬ ‫שומן מהצומח וירקות‪ .‬היחס בין כמות (גרם)‬ ‫הפחמימות לחלבונים יהיה ‪ .1-4:1‬אכילת‬ ‫הפחמימות תסייע בחידוש מאגרי הגליקוגן‬ ‫בכבד ובשרירים‪ ,‬ותגביר את הפרשת ההורמון‬ ‫אינסולין המסייע בכניסת חומצות האמינו‬ ‫הנמצאות בחלבון לתאי השריר‪ ,‬וכך תורם‬ ‫לתיקון נזקי השריר‪ .‬כמות החלבון המומלצת‬ ‫בארוחה זו היא כ‪ 25-‬גרם‪.‬‬ ‫דוגמה למרכיביה‪ :‬ארוחת בוקר‪/‬ערב‪ :‬ביצה ‪+‬‬ ‫חלב ומוצריו ‪ +‬סלט ירקות ‪ +‬אבוקדו ‪ +‬זיתים‬ ‫‪ +‬טחינה; ארוחת צהריים‪/‬ערב‪ :‬בשר ומוצריו ‪+‬‬ ‫פסטה‪/‬אורז‪/‬תפוחי אדמה ‪ +‬ירקות מבושלים ‪+‬‬ ‫טחינה ‪ +‬שקדים ‪ +‬סלט ירקות‪.‬‬ ‫“חלון ההזדמנויות” משתנה בין מתאמן אחד‬ ‫לשני‪ ,‬ותלוי בגורמים שונים כגון מטרת האימון‪,‬‬ ‫אורך האימון‪ ,‬עצימות האימון‪ ,‬ענף ספורט‪ ,‬מספר‬ ‫האימונים ביום או בשבוע ועוד‪.‬‬ ‫אם מדובר בכמה אימונים שבועיים בחדר הכושר‪,‬‬ ‫והאימון לא התחיל במצב של צום‪ ,‬נראה כי לא‬ ‫צריך למהר כל כך אל קופסת הטונה או אבקת‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫החלבון‪ .‬אפשר לנוח קצת מהאימון ולאכול בנחת‬ ‫אפילו שעתיים לאחר סיומו‪)12,11( .‬‬ ‫דוגמה לתפריט תזונה יומי מומלץ‬ ‫להלן דוגמה לתפריט תזונה יומי‪ ,‬המבטא את‬ ‫ההמלצות שצוינו לעיל‪ .‬התפריט מיועד לגבר‬ ‫במשקל ‪ 70‬ק“ג המבצע אימונים לשיפור‬ ‫הכושר הגופני‪.‬‬ ‫הרכב יומי כללי‪:‬‬ ‫קלוריות ‪2,100 -‬‬ ‫פחמימות – ‪ 275‬גרם (‪ 4‬גרם לק“ג משקל‬ ‫גוף)‬ ‫חלבון – ‪ 99‬גרם (‪ 1.4‬גרם לק“ג משקל גוף)‬ ‫שומן – ‪ 27%‬מהערך הקלורי של התפריט‪.‬‬ ‫פירוט לפי ארוחות‪:‬‬ ‫‪ – 8:30‬ארוחת בוקר‪ 60 :‬גרם דגני בוקר‬ ‫מלאים ‪ +‬כוס חלב ‪.3%‬‬ ‫‪ – 11:00‬ארוחת ביניים‪ :‬כריך מלחם מלא ‪+‬‬ ‫‪ 2‬כפות גבינה ‪ + 5%‬עגבנייה ‪ +‬חסה ‪ +‬תפוח‪.‬‬ ‫‪ – 13:30‬ארוחת צהריים‪ 180 :‬גרם בשר בקר‬ ‫פילה מבושל ‪ +‬כוס אורז לבן מבושל ‪ +‬צלחת‬ ‫מרק עדשים ‪ +‬סלט ירקות ‪ +‬כפית שמן זית‬ ‫‪ – 17:00‬ארוחת ביניים‪ :‬פרי‬ ‫‪ – 18:00-19:00‬אימון‬ ‫‪ – 20:00‬ארוחת ערב‪ 2 :‬פרוסות לחם מחיטה‬ ‫מלאה ‪ 2 +‬כפות גבינה צפתית ‪ + 5%‬חביתה‬ ‫מביצה אחת ‪ +‬סלט ירקות ‪ +‬כפית שמן זית‬ ‫‪ – 21:30‬ארוחת לילה‪ :‬בננה ‪ 7 +‬שקדים‪.‬‬ ‫תוספי מזון‪)13,9,7( :‬‬ ‫בעולם הספורט ההישגי הספורטאי נדרש‬ ‫למצות את שיא יכולתו הגופנית והנפשית‬ ‫כדי להגיע להישגים מרביים‪ .‬כאשר מדובר‬ ‫בספורטאי‪ ,‬התזונה הרגילה לא תמיד מספקת‬ ‫את כל הרכיבים הדרושים‪ ,‬ולעתים עליו לתגבר‬ ‫אותה בהשלמות תזונתיות‪ .‬בשל כך אתלטים‬ ‫מהווים קבוצת מטרה גדולה בשוק תוספי המזון‪.‬‬ ‫פריחת מכוני הכושר והמודעות העולה‬ ‫לחשיבות הפעילות הגופנית הביאה גם לשגשוג‬ ‫אדיר בשוק תוספי המזון לקהל הרחב‪ .‬מכוני‬ ‫הכושר מתהדרים בארון תצוגה של מגוון‬ ‫תוספי מזון המבטיחים לשפר את המראה‬ ‫ואת היכולת‪ .‬תוספי המזון הרבים המוצעים‬ ‫לספורטאים משווקים בפרסומות רבות‪ ,‬אך‬ ‫לרוב אין הוכחות מוצקות ליעילותם‪ .‬ארגונים‬ ‫רבים של ספורט ותזונה בעולם‪ ,‬וביניהם גם‬ ‫הוועד האולימפי הבין‪-‬לאומי‪ ,‬טוענים שתזונה‬ ‫נבונה ומאוזנת יכולה לספק את כל צרכיו של‬ ‫המתאמן החובב והמקצועי כאחד באימונים‬ ‫ובתחרויות‪ ,‬ואין להם כל צורך בתוספי תזונה‪.‬‬ ‫מומלץ ששימוש בתוספי מזון‪ ,‬אם בכלל‪,‬‬ ‫ייעשה בייעוץ אנשי מקצוע מוסמכים (תזונאי‬ ‫ספורט קליני או רופא ספורט)‪ ,‬ורק לאחר‬ ‫ניתוח הרגלי האכילה והתזונה של המתאמן‪,‬‬ ‫ויותאם להרכב גופו‪ ,‬לבדיקות הדם שלו ולסוג‬ ‫הפעילות שהוא מבצע‪.‬‬ ‫ישנם תוספים בטוחים לשימוש שיעילותם‬ ‫מוכחת יותר‪ ,‬ולכן כדאי להשתמש בהם‪ .‬בכל‬ ‫מקרה יש להימנע מצריכה בלתי מבוקרת‬ ‫של תוספים כלשהם‪ ,‬עקב חוסר ודאות בנוגע‬ ‫לבטיחותם לטווח ארוך‪.‬‬ ‫תוספים שיעילותם הּוכחה‬ ‫בקבוצה זו נכללים תוספים המיועדים לספק‬ ‫אנרגיה ורכיבי מזון חיוניים‪ ,‬שיעילותם ובטיחות‬ ‫השימוש בהם הוכחו במחקרים מדעיים איכותיים‪.‬‬ ‫בקבוצה זו נמנים‪:‬‬ ‫תוספי חלבון – משווקים בצורת אבקות‬ ‫וחטיפים (ברים)‪ ,‬ומבוססים על סוגי חלבון‬ ‫ממקור חלב (קזאין)‪ ,‬ממי גבינה (‪,)Whey‬‬ ‫מחלבון ביצה ומסויה‪ .‬מרבית התוספים‬ ‫מיועדים להאיץ בניית שריר‪ ,‬והם יועילו רק‬ ‫במצב של חסר חלבון במזון‪ .‬במחקרים‬ ‫בתחום התזונה בארצות מערביות נמצא כי‬ ‫אנשים המתאמנים לשיפור הכושר וספורטאים‬ ‫צורכים די חלבון במזון‪ ,‬ואינם זקוקים לתוספי‬ ‫חלבון‪ .‬עודפי החלבון בתזונה ובתיסוף יומרו‬ ‫בגוף לפחמימות או לשומן‬ ‫משקאות ספורט – כוללים מים בתוספת‬ ‫פחמימות ומלחים (נתרן ואשלגן)‪ ,‬שמטרתם‬ ‫לספק נוזלים‪ ,‬אנרגיה ומלחים בזמן הפעילות‬ ‫הגופנית‪ .‬צריכתם משפרת את יכולת הביצוע‬ ‫במאמצים עצימים הנמשכים יותר מ‪ 60-‬דקות‬ ‫וכרוכים בשימוש מואץ במאגרי הגליקוגן‬ ‫בשרירים ובכבד‬ ‫ג’ל וסוכריות אנרגיה – מכילים פחמימות‬ ‫בריכוז גבוה‪ ,‬בתוספת מלחים‪ .‬בדומה‬ ‫למשקאות הספורט‪ ,‬מטרתם לספק אנרגיה‬ ‫ומלחים במאמצים עצימים הנמשכים יותר‬ ‫מ‪ 60-‬דקות‬ ‫חטיפי פחמימות – מכילים כמות גדולה של‬ ‫פחמימות‪ ,‬ודלים בחלבון‪ ,‬בשומן ובסיבים‬ ‫תזונתיים‪ .‬אפשר לאכול אותם לפני הפעילות‪,‬‬ ‫במהלכה ולאחריה כתוספת או כתחליף‬ ‫לפחמימות שבתזונה הרגילה‬ ‫קפאין – מסייע להגברת ניצול השומן כמקור‬ ‫אנרגיה ולחיסכון בגליקוגן שכמותו בשרירים‬ ‫מוגבלת‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הוא גורם לעירור מערכת‬ ‫העצבים המרכזית ולהפחתה בתחושת הכאב‬ ‫בזמן מאמץ‪ .‬חשוב לזכור ששינוי הרכב הגוף‬ ‫והפחתת אחוזי השומן תלויים במאזן הקלורי‪,‬‬ ‫המושפע מההוצאה האנרגטית בעת המאמץ‪,‬‬ ‫ולא מסוג המזון (שומנים‪ ,‬פחמימות) המנוצל‬ ‫בעת ביצוע הפעילות הגופנית‪ .‬צריכת‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪31‬‬ ‫תזונה‬ ‫הקפאין תיעשה כ‪ 30-‬דקות לפני תחילת‬ ‫המאמץ ובמינון של ‪ 500–50‬מיליגרם (‪6–1‬‬ ‫מיליגרם‪/‬ק“ג משקל גוף)‪ .‬לשם השוואה כוס‬ ‫קפה שחור מכילה כ‪ 100-‬מ“ג קפאין‪)14(.‬‬ ‫קריאטין – מסייע בהפקת אנרגיה בפעולות‬ ‫קצרות ועצימות ומעלה מסת שריר וכוח‪ .‬הוא‬ ‫נמצא באופן טבעי בבשר ובדגים (‪ 5–4‬גרם‬ ‫לק“ג מזון) ומסונתז בכמות קטנה (‪ 2–1‬גרם‪/‬‬ ‫יום) מחומצות אמינו בכבד‪ ,‬בכליות ובלבלב‪.‬‬ ‫קיימת שונות רבה בתגובתיות לתיסוף של‬ ‫קריאטין‪ .‬כ‪ 30%-‬מהאוכלוסייה לא יעלו את‬ ‫תכולת הקריאטין בשרירים בתגובה לתיסוף‬ ‫בכמות מספקת כדי להשפיע על הביצוע‬ ‫במאמץ‪ .‬התגובה לתיסוף תלויה כנראה‬ ‫ברמות הקריאטין הבסיסיות‪ .‬אנשים עם‬ ‫רמות נמוכות (צמחונים) יראו בדרך כלל את‬ ‫התגובה הגדולה ביותר‪ .‬אנשים בעלי רמות‬ ‫קריאטין הקרובות לערכי הסף לא יעלו את‬ ‫רמתו בעקבות תיסוף‪ .‬תיסוף קריאטין אינו‬ ‫מומלץ לילדים ולנוער‪)15( .‬‬ ‫סותרי חומצה – פעילות גופנית בעצימות‬ ‫גבוהה‪ ,‬שבה למטבוליזם האנאירובי‪-‬לקטי‬ ‫תרומה משמעותית באספקת האנרגיה‪ ,‬כרוכה‬ ‫בהצטברות חומצת חלב ובעלייה בחומציות‬ ‫(יוני מימן –‪ )H+‬שתפגע ביכולת הביצוע‪.‬‬ ‫סודיום ביקרבונט (‪ )NaHCO3‬הוא תוסף מזון‬ ‫הסותר את יוני המימן ומפחית את החומציות‪,‬‬ ‫והוא הוכח כיעיל בשיפור ההישגים בפעילויות‬ ‫עצימות שנמשכות ‪ 6–1‬דקות (שחיית ‪400‬‬ ‫מטר ו‪ 800-‬מטר‪ ,‬ריצת ‪ 800‬מטר ו‪1,500-‬‬ ‫מטר)‪ .‬תופעות הלוואי הנלוות לצריכת סודיום‬ ‫ביקרבונט קשורות בעיקר למערכת העיכול‪)16( .‬‬ ‫סיכום‬ ‫היתרונות הבריאותיים המיוחסים לאימון גופני‬ ‫רבים מאוד‪ .‬אנשים שאינם פעילים גופנית‬ ‫נמצאים בסיכון גדול יותר מאחרים לפתח‬ ‫מחלות כרוניות כמו מחלת לב כלילית‪ ,‬יתר‬ ‫לחץ דם‪ ,‬פרופיל לא תקין של שומני דם‬ ‫(דיסליפידמיה)‪ ,‬סרטן‪ ,‬השמנה ובעיות שריר‪-‬‬ ‫שלד‪ .‬מומחים רבים מתייחסים לתת‪-‬פעילות‬ ‫גופנית כבעיה הגדולה ביותר של בריאות‬ ‫הציבור בעולם המערבי של המאה הנוכחית‪,‬‬ ‫ולכן ישנה המלצה ברורה לבצע אימונים‬ ‫גופניים‪ .‬עם זאת‪ ,‬כמות האימונים השבועית‬ ‫קריאה חשובה‬ ‫לרוקחים!‬ ‫‪32‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫ועצימותם אינם מחייבים שינוי בהרגלי‬ ‫האכילה‪ .‬הקפדה על תזונה נבונה בכמות‬ ‫הקלוריות הנצרכות‪ ,‬באיכותן ובתזמון שלהן‬ ‫יכולה לתמוך בכל תכנית אימונים‪ .‬תזונה‬ ‫לא מאוזנת עלולה להתבטא בסימני חולשה‬ ‫ועייפות‪ ,‬בחוסר תיאבון‪ ,‬בהתכווצויות שריר‪,‬‬ ‫בפציעות חוזרות ובעודף משקל‪/‬תת משקל‪.‬‬ ‫הקפדה על ההנחיות של כמות המזון‪ ,‬איכות‬ ‫המזון ועיתוי האכילה‪ ,‬יעזרו לספורטאי החובב‬ ‫לשמור על בריאותו ולשפר את הישגיו‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫‪ .1‬איגוד הספורט העממי בישראל‪,‬‬ ‫סקר מעקב לבחינת הפעילות הגופנית‬ ‫הספורטיבית בחברה הישראלית‪ ,‬מוגש‬ ‫ע“י מכון המחקר “מחשוב“‪ ,‬אוגוסט ‪2013‬‬ ‫‪2. Compher C, Frankenfield D, Keim N, et‬‬ ‫‪al. Best Practice Methods to Apply to‬‬ ‫‪Measurement of Resting Metabolic Rate‬‬ ‫‪in Adults: A Systematic Review. J Am Diet‬‬ ‫‪Assoc.;106:881-903, 2006‬‬ ‫‪3. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. (2007).‬‬ ‫‪Exercise Physiology. Williams and Willkins,‬‬ ‫‪6th Edition‬‬ ‫‪4. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et‬‬ ‫‪al. Compendium of physical activities:‬‬ ‫‪an update of activity codes and MET‬‬ ‫‪intensities. MSSE.;32:S498-S516, 2000‬‬ ‫‪5. Donnelly JE, Jakicic J, Blair SN, et al.‬‬ ‫‪ACSM position stand on appropriate‬‬ ‫‪intervention strategies for weight loss‬‬ ‫‪and prevention of weight regain for‬‬ ‫‪adults. MSSE.;42:459-471, 2009‬‬ ‫‪6. American College of Sports Medicine‬‬ ‫‪Position Stand. Appropriate physical activity‬‬ ‫‪intervention strategies for weight loss‬‬ ‫‪and prevention of weight‬‬ ‫;‪regain for adults. MSSE.‬‬ ‫‪41(2):459-71, 2009‬‬ ‫‪7. Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L, et al.‬‬ ‫‪ISSN exercise & sport nutrition review:‬‬ ‫‪research & recommendations. Journal of‬‬ ‫‪the International Society of Sports.‬‬ ‫‪ Nutrition.;7:7, 2010‬‬ ‫‪ .8‬תוכנת “צמרת“ – צריכת מזון ורכיבי‬ ‫תזונה‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫הציבור‪ ,‬שירותי המזון והתזונה ‪2007‬‬ ‫‪9. American College of Sports Medicine‬‬ ‫‪(ACSM), American Dietetic Association‬‬ ‫‪(ADA). Joint Position Statement, Nutrition‬‬ ‫‪and Athletic Performance: Med. Sci.‬‬ ‫‪Sports Exerc.;41(3):709-31, 2009‬‬ ‫‪10.Kerksick C, Stout J, Campbel B, et al.‬‬ ‫‪International Society of Sports Nutrition‬‬ ‫‪position stand: Nutrient timing. J Int Soc‬‬ ‫‪Sports Nutr.;5:17, 2008‬‬ ‫‪11.Aragon AA, Schoenfeld BJ. Nutrient timing‬‬ ‫‪revisited: is there a postexercise anabolic‬‬ ‫‪window? J Int Soc Sports Nutr. ;10:5, 2013‬‬ ‫‪12.Atherton PJ, Smith K. Muscle protein‬‬ ‫‪synthesis in response to nutrition and‬‬ ‫‪exercise. J Physiol.;590:1049-1057, 2012‬‬ ‫‪13.Jenkinson D, Harbert A. Supplements and‬‬ ‫‪Sports. Am Fam Physician.;78(9):1039-1046,‬‬ ‫‪2008‬‬ ‫‪14.Goldstein ER, Ziegenfuss T, Kalman D, et‬‬ ‫‪al. International society of sports nutrition‬‬ ‫‪position stand: caffeine and performance.‬‬ ‫‪Int Society Sports Nutr. ;7:5, 2010‬‬ ‫‪15.‬‬ ‫‪Cooper R, Naclerio F, Jimenez JAA.‬‬ ‫‪Creatine supplementation with specific‬‬ ‫‪view to exercise/sports performance: an‬‬ ‫‪update. J Int Soc Sports Nutr. 2012;9:33‬‬ ‫‪16.Hoffman JR, Emerson NS, Stout JR.‬‬ ‫‪β-Alanine supplementation. Curr Sports‬‬ ‫‪Med Rep.;11(4):189-95, 2012‬‬ ‫הכותבת‪ :‬רקפת אריאלי –‬ ‫‪ ,Certified‬דיאטנית קלינית וספורט‪“ ,‬הדסה‬ ‫אופטימל“ – מרכז לרפואת ספורט‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫אוניברסיטאי הדסה‪.‬‬ ‫‪R.D MSc IOC‬‬ ‫באדיבות מדיקל מדיה‬ ‫מנוי שנתי למגזין ‪ - PharmaLine‬ארבעה גיליונות‬ ‫בעלות כוללת של ‪ ,₪ 135‬כולל מע"מ (‪ ₪ 33.75‬בלבד‬ ‫לגיליון) פרטים נוספים בקרוב‪ ,‬בניוזלטר השבועי שלנו‬ ‫ובאתר ‪ - PharmaLine‬הישארו מעודכנים!‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫סקירת ספרות‬ ‫בעריכת מגר' ברכה שטהל‬ ‫פלואורוקיוונולונים אינם קשורים‬ ‫להיפרדות רשתית‬ ‫בניגוד למחקר קנדי שפורסם בעבר‪,‬‬ ‫מחקר דני עכשווי לא מצא קשר בין נטילת‬ ‫פלואורוקיוונולונים והיפרדות רשתית‪.‬‬ ‫המחקר האפידמיולוגי שבוצע ע“י חוקרים‬ ‫מדנמרק נמשך ‪ 15‬שנים‪ .‬בניגוד למחקר הקנדי‪,‬‬ ‫שנעשה בקרב תושבים שביקרו בקליניקות של‬ ‫רופאי עיניים‪ ,‬המחקר הדני הקיף את כלל‬ ‫האוכלוסייה של דנמרק‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬המחקר הדני לא מצא עלייה‬ ‫משמעותית בהיפרדות רשתית במטופלים‬ ‫שנטלו פלואורוקויוונולינים‪.‬‬ ‫‪J.A.M.A; 310: (20) 2184-2190, 2013‬‬ ‫אין קשר בין סטטינים וירידה‬ ‫קוגנטיבית‬ ‫למרות האזהרה של ה‪ ,FDA-‬מחקר סיסטמטי‬ ‫חדש שפורסם לאחרונה לא מצא קשר בין‬ ‫נטילת סטטינים ופגיעה קוגניטיבית (ירידה‬ ‫בזיכרון ובלבול)‪.‬‬ ‫מחקר מטה‪-‬אנליזה חדש כלל ‪ 25‬מחקרים (‪3‬‬ ‫מבוקרים אקראיים ‪-‬‬ ‫‪ ;Case Control Studies‬ו‪ 2-‬מחקרים צולבים)‪.‬‬ ‫החוקרים בדקו שכיחות של דמנציה או שינוי‬ ‫קוגניטיבי‪.‬‬ ‫‪- 4 ;Cohort - 16 ;RCT‬‬ ‫בדיקת נתוני ה‪ )Post Marketing( FDA-‬הראתה‬ ‫מעט דיווחים על תופעות לוואי קוגניטיביות‬ ‫בקשר עם נטילת סטטינים‪ .‬דיווחים אלה לא‬ ‫נבדלו מדיווחים על השפעת תרופות קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריות כמו ‪ Losartan‬ו‪.Clopidogrel-‬‬ ‫מגבלות המחקר הן מיעוט מחקרי ‪ RCT‬טובים‪,‬‬ ‫מובנים גדולים נוספים‪,‬‬ ‫ויש צורך במחקרים ְ‬ ‫במיוחד במתן מינונים גבוהים של סטטינים‪.‬‬ ‫בינתיים‪ ,‬הנתונים שפורסמו לא מראים‬ ‫השפעה שלילית של סטטינים על הקוגניציה‪.‬‬ ‫‪Ann. Intern. Med.; 159: (10) 688-697, 2013‬‬ ‫אוסטיאופורוזיס ‪ 30% -‬ממרשמי‬ ‫הביספוספונטים אינם מנופקים‬ ‫אחת מכל שלוש נשים אינה נוטלת מרשם‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫מגר' ברכה שטהל ‪ -‬מנהלת המרכז למידע תרופתי‪ ,‬מרכז רפואי רבין‬ ‫חדש של ביפוספונט שנרשם לה‪ .‬כך לפי‬ ‫מחקר שעקב אחר נשים מעל גיל ‪ 55‬שנופק‬ ‫להן מרשם של ביפוספונטים‪ ,‬בין דצמבר‬ ‫‪ 2009‬למארס ‪.2011‬‬ ‫זוהו ‪ 8,454‬נשים עם מרשם חדש לביפוספונט‪,‬‬ ‫מתוכן ‪ )29%( 2,497‬לא נטלו את המרשם‬ ‫במהלך ‪ 60‬יום מהנפקתו‪.‬‬ ‫גילויים אלו חשובים במיוחד‪ ,‬בגלל הצורך‬ ‫הדחוף במציאת טיפולים שישפרו את התפקוד‬ ‫החברתי של ילדים עם הפרעה אוטיסטית‪.‬‬ ‫ההטבה שנצפתה יכולה להביא לשינויים לטווח‬ ‫הארוך במערכת העצבית‪ ,‬ולשיפור בהתנהגות‬ ‫הילדים הסובלים מהפרעה בספקטרום‬ ‫האוטיסטי (‪.)ASD‬‬ ‫לדעת החוקרים‪ ,‬יש צורך לזהות מחסומים‬ ‫ולפתח שיטות התערבות כדי לשפר את‬ ‫ההיענות לטיפול‪.‬‬ ‫‪Proc. Natl. Acad. Sci; online Dec, 2013‬‬ ‫‪Osteoporosis. Int.;24 (9): 2509 – 2517, 2013‬‬ ‫קורטיקוסטרואידים טופיקליים‬ ‫למניעת דרמטיטיס מהקרנות‬ ‫(‪( Acute Radiation Dermatitis )ARD‬דרמטיטיס‬ ‫אקוטית) היא תופעת לוואי שכיחה לאחר‬ ‫הקרנות‪ .‬היא מאופיינת באריתמה ובקילוף‬ ‫עור‪ ,‬המלווה לעיתים בכאב עז‪ ,‬ומביא לעיתים‬ ‫להפסקת ההקרנות‪.‬‬ ‫המחקר המצוטט כאן בדק יעילות מריחת‬ ‫קורטיקוסטרואידים באזור ההקרנה‪ ,‬למניעת‬ ‫הופעת ‪ ,ARD‬בהשוואה לפלצבו או לחוסר טיפול‪.‬‬ ‫המחקר כלל ‪ 6‬מחקרים אקראיים מבוקרים‪,‬‬ ‫בהם נמצאה שכיחות נמוכה יותר של קילוף‬ ‫לח המלווה בכאב‪ ,‬וירידה משמעותית ב‪,ARD-‬‬ ‫בעקבות מריחת המשחה‪.‬‬ ‫לדעת החוקרים‪ ,‬יש צורך במחקר עתידי נוסף כדי‬ ‫לקבוע את סוג המשחה הקורטיקוסטרואידית‬ ‫שתהיה היעילה ביותר למניעת ‪.ARD‬‬ ‫‪Expert. Rev. Clin. Pharmacol; 6(6): 641-649, 2013‬‬ ‫‪ Oxytocin‬מצמצם חסרים חברתיים‬ ‫בילדים אוטיסטים‬ ‫מחקר מאוניברסיטת ייל‪ ,‬שפורסם לאחרונה‪,‬‬ ‫מצא שמתן תרסיס לאף המכיל‬ ‫לילדים עם הפרעה אוטיסטית‪ ,‬הגביר את‬ ‫הפעילות המוחית באזורי מפתח ושיפר‬ ‫זמנית מדדים חברתיים‪ ,‬קוגניטיביים ורגשיים‪,‬‬ ‫בהשוואה לקבוצת ביקורת‪.‬‬ ‫המחקר היה כפול סמיות‪ ,‬מבוקר עם אינבו‪,‬‬ ‫והתגובה נבדקה באמצעות ‪.Functional MRI‬‬ ‫במחקר נמצאה התאמה בין שינויים ברמות‬ ‫ה‪ Oxytocin-‬ברוק לאחר מתן התרסיס לאף‪,‬‬ ‫והגברת התפקוד המוחי‪.‬‬ ‫‪Oxytocin‬‬ ‫הנחיות ‪ JNC 8‬לטיפול ביתר לחץ דם‬ ‫לאחרונה‪ ,‬פורסמו ההנחיות של ה‪JNC 8-‬‬ ‫(‪ )Eight Joint National Committee‬לטיפול‬ ‫ביתר לחץ דם במבוגרים‪ .‬הנחיות אלו שונות‬ ‫מההנחיות שפורסמו ע“י ‪ JNC 7‬ב‪.2003-‬‬ ‫ההנחיות החדשות התבססו על שלוש שאלות‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם תחילת הטיפול בערכי סף ספציפיים‬ ‫של לחץ דם משפרת את תוצאות ‪Health‬‬ ‫‪?Outcome‬‬ ‫‪ .2‬האם הטיפול התרופתי להשגת מטרה‬ ‫ספציפית משפר את התוצאות?‬ ‫‪ .3‬האם תרופות או משפחות תרופות נבדלות‬ ‫בתועלת או בנזק שהן גורמות?‬ ‫ההמלצות העיקריות של ה‪ JNC 8-‬הן‪:‬‬ ‫א‪ .‬בחולים מגיל ‪ 60‬שנה ומעלה‪ ,‬יש להתחיל‬ ‫בטיפול ביתר לחץ דם בערכים מעל ‪150/90‬‬ ‫‪ ,mmHg‬להשגת ערכים נמוכים יותר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בחולים מתחת לגיל ‪ ,60‬התחלת הטיפול‬ ‫והיעד שלו הם ‪.mmHg 140/90‬‬ ‫אותה המלצה קיימת לגבי חולים מעל גיל ‪18‬‬ ‫עם מחלת כליות כרונית או סוכרת‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בחולים שאינם כהי עור עם יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫הטיפול ההתחלתי יכול להתבסס על ‪Thiazide‬‬ ‫‪– Type Diuretic ,Calcium Channel Blocker‬‬ ‫‪.(CCB) ,ACE – Inhibitor or ARB‬‬ ‫זאת‪ ,‬בעוד באוכלוסייה כהת‪-‬עור הטיפול‬ ‫ההתחלתי יתבסס על משתן תיאזיד או חוסם‬ ‫סידן (‪.)CCB‬‬ ‫ד‪ .‬בחולים מעל גיל ‪ 18‬עם מחלת כליות‬ ‫כרונית‪ ,‬הטיפול ההתחלתי המומלץ הוא ‪ACE-I‬‬ ‫או ‪ ,ARB‬בלי קשר לגזע או לסוכרת‪.‬‬ ‫‪J.A.M.A online; 18, Dec 2013‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪33‬‬ ‫רוקחות קהילתית‬ ‫בעריכת דר' ענבל יפרח‪-‬דמארי‬ ‫דר‘ ענבל יפרח‪-‬דמארי‪ ,‬רוקחת קלינית‪ ,‬מכבי מחוז השרון‬ ‫מהו יעד הטיפול ביתר לחץ דם בגיל שמעל שמונים‬ ‫מאת אלונה אהרונוביץ‬ ‫‪)0.65-0.95( p=0.0024‬‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב‪(0.22-0.58) p<0.001 :‬‬ ‫אירוע קרדיווסקולרי כלשהו (מוות מסיבה‬ ‫קרדיווסקולרית או שבץ‪ ,‬אוטם בשריר הלב או‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב)‪.HR 0.66 (0.53-0.82) p<0.001 :‬‬ ‫‪HR 0.36‬‬ ‫נמוכה יותר‪ ,‬או במטופלים עם פגיעה בתפקוד‬ ‫יומיומי ‪ -‬לחצי דם גבוהים מנבאים דווקא‬ ‫שרידות טובה יותר‪.‬‬ ‫במחקר פיני שנערך באוכלוסיית קשישים מעל‬ ‫גיל ‪ ,85‬נמצא כי הסיכון לתמותה היה גבוה‬ ‫ביותר בקרב קשישים עם לחץ דם סיסטולי‬ ‫מתחת ל‪ 140-‬מ“מ כספית ונמוך ביותר בתת‪-‬‬ ‫אוכלוסייה עם לחץ דם סיסטולי מעל ‪160‬‬ ‫מ“מ כספית‪ .‬אחת ההשערות הייתה שלחץ דם‬ ‫נמוך משקף מצב בריאותי ירוד וסיכון גבוה‬ ‫יותר למוות‪ .‬בעבודות נוספות בהן בוצע ריבוד‬ ‫מטופלים בהתאם למחלות רקע‪ ,‬ובעבודות בהן‬ ‫בוצעה התאמה לפרמטרים המעידים על מצב‬ ‫בריאותי ירוד ‪ -‬עדיין נצפה יחס הפוך בין לחץ‬ ‫דם לסיכון לתמותה‪ ,‬בדומה למחקר הפיני‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ישנה עדות לקיומה של עקומת ‪J( J‬‬ ‫‪ )shaped relationship‬בין רמת לחץ דם‬ ‫שהושגה בעקבות הטיפול להורדת לחץ דם‪,‬‬ ‫לבין תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות‪ ,‬במיוחד‬ ‫בקרב מטופלים קשישים שבריריים עם מחלה‬ ‫כלילית או סוכרת‪.‬‬ ‫יעד הטיפול ביל“ד בגיל המבוגר מאוד הוא‬ ‫נושא שנוי במחלוקת‪ .‬אוכלוסיית הקשישים הינה‬ ‫הטרוגנית‪ ,‬והספקטרום יכול לכלול מטופלים‬ ‫עצמאיים עם רמת קוגניציה גבוהה‪ ,‬מטופלים‬ ‫בשאר הפרמטרים שנבדקו‪ ,‬כולל שבץ פטאלי‬ ‫דמנטיים או מטופלים עם מחלות רקע מרובות‪,‬‬ ‫ולא פטאלי (תוצא ראשוני)‪ ,‬לא נמצא הבדל‬ ‫התלויים באופן מלא במטפל‪ .‬מכאן הקושי‬ ‫משמעותי בין שתי הקבוצות‪.‬‬ ‫לאמץ גישה אחידה ויעד אוניברסלי לטיפול‬ ‫יש לציין כי אחת ממגבלות המחקר הייתה‬ ‫ביתר לחץ דם באוכלוסייה זו‪.‬‬ ‫עד לפרסומו של מחקר (‪Hypertension in Very‬‬ ‫אחוז קטן של מטופלים הסובלים ממחלות‬ ‫‪ HYVET )Elderly Trial‬ב‪ ,2008-‬נעשו מספר‬ ‫רקע‪ ,‬ומכאן היכולת המוגבלת להשליך את‬ ‫עבודות בהן נבדקה ההשפעה של הורדת לחץ‬ ‫תוצאות המחקר על אוכלוסיית מטופלים‬ ‫דם במבוגרים מעל גיל ‪ ,60‬עם ‪ SBP‬מעל ‪160‬‬ ‫שבריריים‪.‬‬ ‫מ“מ כספית‪ .‬באוכלוסייה זו הורדת לחץ הדם‬ ‫כמו כן‪ ,‬במחקר לא נכללו תתי‪-‬אוכלוסיות‬ ‫של מטופלים המהווים נתח לא מבוטל‬ ‫גרמה לירידה בשיעור אירועים קרדיווסקולריים‪.‬‬ ‫מאוכלוסיית הקשישים בגילאים ‪ 80‬ומעלה‪,‬‬ ‫היו גם עבודות שהצליחו להדגים את היתרונות‬ ‫כגון מטופלים הסובלים מדמנציה‪ ,‬אי‪-‬ספיקת‬ ‫של הורדת לחץ הדם גם במבוגרים מעל גיל‬ ‫לב המטופלת בתרופות המשמשות לטיפול‬ ‫‪ ,70‬אך מרבית המטופלים במחקרים אלו היו‬ ‫ביתר לחץ דם‪ ,‬ירידה בתפקוד הכלייתי עם‬ ‫מתחת לגיל ‪ .80‬במחקרים אפידמיולוגיים‬ ‫ערכי קריאטנין בסרום מעל ‪ 1.7‬מג’‪/‬ד“ל‪ ,‬או‬ ‫הודגם לא פעם יחס הפוך בין ערך לחץ דם‬ ‫מטופלים ששוהים במוסד‪.‬‬ ‫לעלייה בסיכון לתמותה באנשים בגיל ≥‪.80‬‬ ‫במסמך קונצנזוס מטעם ה‪ ACCF/AHA-‬אודות‬ ‫לחצי הדם הממוצעים בכניסה למחקר היו‬ ‫ממצא זה יכול לשקף סיכונים פוטנציאליים של‬ ‫הטיפול ביל“ד בקשישים‪ ,‬שפורסם ב‪,2011-‬‬ ‫כדלקמן‪:‬‬ ‫טיפול ביתר לחץ דם באוכלוסייה זו‪ ,‬או מאידך‬ ‫צוין כי אמנם ב‪ JNC7-‬הומלץ לכל‬ ‫יכול להיות קשור לשכיחות גבוהה של‬ ‫המטופלים על יעד לחץ דם סיסטולי‬ ‫מחלות רקע באוכלוסייה זו כגון סרטן‪,‬‬ ‫ביקורת‬ ‫טיפול פעיל‬ ‫≤‪ 140‬מ“מ כספית‪ ,‬אך חסרים‬ ‫דמנציה‪ ,‬מחלה קרדיווסקולרית ואי‪-‬‬ ‫נמדד בעמידה ‪167.9±11.1/88.6±9.3 168±11.0/88.7±9.3‬‬ ‫ממצאים מ‪ RCT’s-‬שתומכים בהורדה‬ ‫ספיקת לב‪.‬‬ ‫של לחץ דם בקשישים מאוד לרמה זו‪.‬‬ ‫נמדד בישיבה ‪173±8.6/90.8±8.5 173±8.4/90.8±8.5‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬צוין כי גם יעד של ‪140-145‬‬ ‫מחקר ה‪ HYVET-‬שצוין לעיל‪ ,‬היה‬ ‫מחקר בינלאומי רב‪-‬מרכזי‪ ,RCT ,‬כפול‪-‬סמיות‪,‬‬ ‫מקובל בקשישים בגילאי ‪ 80‬ומעלה‪ .‬המסמך‬ ‫כפי שניתן להבחין‪ ,‬את תוצאות המחקר לא‬ ‫בו נערכה השוואה בין מתן טיפול פעיל שכלל‬ ‫ממליץ להתחיל את הטיפול בתרופה אחת‬ ‫ניתן להשליך על המטופלים בגילאי ‪ 80‬ומעלה‪,‬‬ ‫משתן דמוי תיאזיד ( ‪ ,)Indapamid‬ובמידת‬ ‫ולהעדיף תיאזיד במינון נמוך‪ ,‬חוסמי תעלות‬ ‫המאובחנים עם יתר לחץ דם מדרגה ‪SBP( 1‬‬ ‫הצורך בתוספת מעכב ‪- )Perindopril ( ACE‬‬ ‫סידן ו‪ ,ACE/ARB-‬למעט במקרים בהם מצבי‬ ‫‪ .)140-159 and/or DBP 90-99‬כמו כן‪ ,‬תוצאות‬ ‫מחלה נלווים מכתיבים טיפול אחר‪ .‬מודגש כי‬ ‫לבין פלצבו‪.‬‬ ‫המחקר תומכות בהשגת יעד ל“ד של‪150/80‬‬ ‫חסר מידע על ערך לחץ דם בקשישים מאוד‪,‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר כללה כ‪ 3,800-‬מטופלים‬ ‫מ“מ כספית במטופלים בגילאים ‪ 80‬ומעלה‪,‬‬ ‫שמתחתיו נפגעת הפרפוזיה לאיברים חיוניים‪,‬‬ ‫בגילאי ‪ 80‬ומעלה‪ ,‬עם ‪ SBP 160-199‬ו‪.DBP<110-‬‬ ‫אך לא ניתן להסיק אם הורדה נוספת בערכי‬ ‫נקודת הקצה העיקרית שנמדדה הייתה שבץ‬ ‫אך יש להימנע מהורדת לחץ דם מתחת‬ ‫לחץ דם נחוצה או בטוחה‪.‬‬ ‫מוחי פטאלי ולא פטאלי‪ .‬נקודות קצה משניות‬ ‫לערכים של ‪ SBP<130‬ו‪ DBP<65-‬מ“מ כספית‪.‬‬ ‫כללו מוות מכל סיבה‪ ,‬מוות הקשור למחלה‬ ‫קיימים נתונים מוצקים המאשרים את‬ ‫הקווים האירופיים המנחים לטיפול ביל“ד‪,‬‬ ‫קרדיווסקולרית‪ ,‬מוות הקשור למחלת לב‪ ,‬או‬ ‫ההשפעות השליליות של יתר לחץ דם‬ ‫שפורסמו לאחרונה מטעם ה‪:ESH/ESC-‬‬ ‫מוות הקשור לשבץ מוחי‪ .‬יעד המטרה בהורדת‬ ‫באוכלוסיות קשישים בריאים יחסית עד גיל‬ ‫במטופלים מעל גיל ‪ 80‬עם לחץ דם סיסטולי‬ ‫לחץ דם היה ‪150/80‬מ’’מ כספית‪.‬‬ ‫‪ ,80‬המתגוררים בקהילה‪ .‬עם זאת‪ ,‬מצטברים‬ ‫התחלתי ≥‪ 160‬מ“מ כספית‪ ,‬מומלץ להוריד‬ ‫המחקר הופסק בטרם עת‪ ,‬לאחר שנתיים‪ ,‬בשל‬ ‫ממצאים התומכים בכך שבאוכלוסיית קשישים‬ ‫לחץ דם לרמה של ‪ 140-150‬מ“מ כספית‪,‬‬ ‫ירידה משמעותית בסיכון שנצפתה בתוצאים‬ ‫שבריריים מעל גיל ‪ ,85‬וכן במטופלים עם קצב‬ ‫בתנאי שהמטופלים נמצאים במצב בריאותי‬ ‫המשניים הבאים‪:‬‬ ‫הליכה איטי (‪ ,slow gait speed‬עפ“י הערכה של‬ ‫מוות משבץ‪HR 0.61 (0.38-0.99) p=0.046 :‬‬ ‫וקוגניטיבי טוב (דרגת המלצה‪.)1B :‬‬ ‫פרק זמן שלוקח לעבור מרחק נתון‪ ,‬שנמצא‬ ‫מוות מכל סיבה שהיא ‪HR 0.79‬‬ ‫המשך בעמוד ‪42‬‬ ‫בקורלציה לסיכון לנפילות)‪ ,‬שבריריות ושרידות‬ ‫‪34‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫בעריכת מינה פארן‬ ‫דר' מינה פארן ‪ -‬מרצה וחוקרת בתחום צמחי המרפא‬ ‫צמחי מרפא המסייעים לתפקוד תקין של העין‬ ‫בעבר נהגו לקשור את הירידה בכושר הראייה ואת הפגיעה בתפקוד‬ ‫העיניים בזיקנה‪ .‬מסופר לנו בתנ“ך על יצחק שעיניו כהו בשנותיו‬ ‫האחרונות‪ ,‬על יעקב שראייתו נפגעה‪ .‬אנשים קראו ולמדו לאור הנר‬ ‫או מנורת שמן קטנה‪ ,‬ובמשך השנים נפגעו העיניים מהמאמץ הרב‬ ‫ומהעשן שיצא מהשמן‪.‬‬ ‫בימינו‪ ,‬הבתים מוארים באור גדול‪ ,‬אבל הפגיעה בראייה לא רק שלא‬ ‫קטנה אלא גדלה מאד‪ .‬ילדים צעירים זקוקים למשקפיים‪ ,‬וידי רופאי‬ ‫העיניים מלאות עבודה‪ .‬מקור הפגיעה בעיניים בימינו הוא בשעות‬ ‫הממושכות שאנחנו יושבים כל יום מול המחשב ומכשירי הוידאו‪,‬‬ ‫ומהקרינה המשתחררת ממכשירים ביתיים‪.‬‬ ‫כיצד נגן על העיניים מפגעי המחשב ומפגעי הזמן?‬ ‫עבודה רבה מוטלת על העיניים והן זקוקות למזון כדי למלא את‬ ‫תפקידן‪ .‬המודעות לצרכים של מערכות הגוף השונות צריכה להדריך‬ ‫אותנו בבחירת המזון שלנו‪ .‬קשה לתקן איבר שניזוק‪.‬‬ ‫ריכוז גבוה של קרוטנואידים מצוי ברישתית ובעדשה‪ ,‬בעיקר בלוטאין וב‪-‬‬ ‫‪ zeaxanthin‬ובמטבוליטים שלהם‪ .‬הם מסננים גלי אור קצרים שעלולים‬ ‫להזיק לעיניים‪ ,‬הם פועלים כאנטי‪-‬אוקסידנטים המגינים מפני עודף‬ ‫חמצון‪ .‬הריכוז הגבוה ביותר של הקרוטנואידם מצוי במקולה ‪ -‬הכתם‬ ‫הצהוב‪ ,‬והוא קשור לצלילות העדשה ולבהירות הראייה‪ .‬במקולה מצויים‬ ‫רק לוטאין ו‪ .zeaxanthin-‬גוף האדם אינו מייצר לוטאין‪ ,‬וצריך לקבל‬ ‫אותו מהתזונה‪.‬‬ ‫מזון עשיר בקרוטנואידים‪ :‬כרוב סיני‪ ,‬תרד‪ ,‬חסה‪ ,‬עלי סלק‪ ,‬תירס‪ ,‬גזר‪,‬‬ ‫דלעת‪ ,‬ברוקולי‪ ,‬קישואים‪ ,‬בטטה‪ ,‬מנגו‪ ,‬אספרגוס‪ ,‬פפאיה‪.‬‬ ‫קבוצה אחרת של מרכיבים הדרושים לעין הם האנתוציאנידינים‪ ,‬שהם‬ ‫אחת מהקבוצות של הפלבונואידים‪ .‬הם מצויים בפירות ובפרחים‬ ‫ונותנים להם את הצבעים אדום‪ ,‬סגול‪ ,‬כחול ושחור‪ .‬האנתוציאנידינים‬ ‫הם נוגדי חמצון‪ ,‬אנטי‪-‬דלקתיים ומגינים מקרניים אולטרה סגוליות‪.‬‬ ‫פירות עשירים באנתוציאנידים‪:‬‬ ‫אוכמניות ‪-‬‬ ‫‪Vaccinum myrtilis‬‬ ‫סמבוק שחור ‪-‬‬ ‫‪Vaccinium‬‬ ‫‪Sambucus nigra‬‬ ‫פטל שחור ‪-‬‬ ‫‪Ribes nigrum‬‬ ‫קטלב מצוי ‪-‬‬ ‫‪Arbutus andrachne‬‬ ‫שיזנדרה סינית ‪-‬‬ ‫‪Schizandra sinensis‬‬ ‫מרכיבים נוספים המשמשים אנטי אוקסידנטים לעין הם‪ :‬ויטמין ‪ C‬ויטמין‬ ‫‪ ,E‬כורכומין וגלוטתיון‪.‬‬ ‫הרישתית מקבלת את אספקת הדם העשירה ביותר מכל רקמות הגוף‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫הדם זורם לרישתית‬ ‫דרך עורק הרישתית‬ ‫המרכזי‪ ,‬החודר לעין‬ ‫דרך עצב הראייה‪.‬‬ ‫אספקה של דם‬ ‫מגיעה לאפיתל של‬ ‫הרישתית‪ ,‬המאפשר‬ ‫הזנה איטית וקבועה‬ ‫של הרישתית‪.‬‬ ‫הריכוז הגבוה‬ ‫ביותר של מרכיבים‬ ‫מזינים‪ ,‬קרוטנואידים‬ ‫וגלוטתיון‪ ,‬מצוי‬ ‫ברישתית‪ ,‬ועלינו לספק את המרכיבים האלה מהתזונה‪.‬‬ ‫‪Rehmannia‬‬ ‫תערובת מומלצת לשמירה על בריאות העין‪:‬‬ ‫‪ %‬ריכוז שם הצמח‬ ‫השם בעברית חלקי הצמח בשימוש‬ ‫אספסת‬ ‫תרבותית‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Medicago‬‬ ‫‪sativa‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪ Pueraria lobata‬קודזו‬ ‫נוף הצמח‬ ‫שורש‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Rehmannia‬‬ ‫‪glutinosa‬‬ ‫רימניה‬ ‫שורש‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Vaccinum‬‬ ‫‪myrtilis‬‬ ‫אוכמניות‬ ‫פירות‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Lycium‬‬ ‫‪chinensis‬‬ ‫אטד סיני‬ ‫פירות‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Sambucus‬‬ ‫‪nigra‬‬ ‫סמבוק שחור‬ ‫פירות‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Schizandra‬‬ ‫‪sinensis‬‬ ‫שיזנדרה‬ ‫פירות‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Withania‬‬ ‫‪somnifera‬‬ ‫ויתניה‬ ‫משכרת‬ ‫שורש‬ ‫יובש בעין‬ ‫האור חודר לעין דרך הקרנית‪ ,‬ששוברת אותו דרך הנוזל המימי אל העדשה‪.‬‬ ‫הנוזל המימי נפגע באופן מתמיד מהנזק החימצוני שגורם האור העובר‪,‬‬ ‫ומהירידה ההדרגתית של הזנת העין‪ .‬החום שנוצר בתהליכי החמצון גורם‬ ‫להתייבשות והתכווצות של הנוזל ולתחושה של יובש‪ .‬בהמשך‪ ,‬עלול הנוזל‬ ‫הזגוגי להצטמק‪ ,‬להיעשות דביק ולגרום לקרע ברישתית‪.‬‬ ‫היובש עלול לגרום לגירוד‪ ,‬לאודם בעין‪ ,‬לצריבה ולרגישות לאור‪.‬‬ ‫המרכיבים הדרושים ליצירת דמעות מצויים גם הם בתזונה‪.‬‬ ‫הדמעות מורכבות משמן המופרש מבלוטות המצויות בעפעפיים‪ ,‬ריר‬ ‫המופרש מתאים המצויים עמוק בתוך העפעפיים ומדמעות מימיות‬ ‫המופרשות מבלוטות הדמעות‪.‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪35‬‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫כדי לייצר דמעות יש צורך בחלבונים הבאים מהמזון‪ ,‬בחומצות שומן‬ ‫חיוניות‪ ,‬ויטמין ‪ ,B6‬ויטמין ‪ ,A‬ויטמין ‪ ,C‬אשלגן‪ ,‬אבץ ומים‪.‬‬ ‫תערובת צמחים לטיפול ביובש בעיניים‪:‬‬ ‫‪ %‬ריכוז שם הצמח‬ ‫‪20‬‬ ‫השם בעברית‬ ‫חלקי הצמח בשימוש‬ ‫‪ Medicago sativa‬אספסת תרבותית נוף הצמח‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Panax‬‬ ‫‪quinquefolium‬‬ ‫ג’ינסנג‬ ‫אמריקאי‬ ‫שורש‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Rehmannia‬‬ ‫‪glutinosa‬‬ ‫רימניה‬ ‫שורש‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Angelica‬‬ ‫‪sinensis‬‬ ‫אנג’ליקה‬ ‫סינית‬ ‫שורש‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Paeonia‬‬ ‫‪lactiflora‬‬ ‫אדמונית‬ ‫לבנת שורש‬ ‫שורש‬ ‫‪10‬‬ ‫‪ Lycium chinensis‬אטד סיני‬ ‫פירות‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Asperagus‬‬ ‫‪officinalis‬‬ ‫אספרגוס‬ ‫רפואי‬ ‫שורש‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Terminalia‬‬ ‫‪chebula‬‬ ‫טרמינליה‬ ‫פירות‬ ‫‪ – Rhemannia glutinosa‬רימניה‪,‬‬ ‫הוא צמח סיני מקרר‪ ,‬מחזק כליות‬ ‫ומזין את הדם‪.‬‬ ‫‪ - Paeonia lactiflora‬אדמונית‪ ,‬הוא‬ ‫צמח סיני המצנן ומזרים את הדם‪.‬‬ ‫‪ - Lycium chinensis‬אטד סיני‪ ,‬הוא‬ ‫צמח ממשפחת הסולניים שפירותיו‬ ‫עשירים מאד בקרוטנואידים‪ .‬הוא‬ ‫ידוע ברפואה הסינית המסורתית‬ ‫כמחזק את הכבד והכליות ומועיל‬ ‫מאד לעיניים‪.‬‬ ‫‪ - Medicago sativa‬אספסת‬ ‫תרבותית‪ ,‬צמח עשיר במינרלים‬ ‫ובויטמינים‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫‪1. Matsumoto H. A preparative‬‬‫‪scale isolation of four‬‬ ‫‪anthocyanin components in‬‬ ‫‪blaclcurrant (Ribes nigrum‬‬ ‫‪L.) fruits. J. Agric. Food Sci.‬‬ ‫‪Submitted for publication,‬‬ ‫‪2000.‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪Tronche P. Effects of‬‬ ‫‪anthocyanin glycosides on‬‬ ‫‪the kinetics of regeneration‬‬ ‫‪36‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪of the crimson retina in the‬‬ ‫‪rabbit. C R Soc. Biol. 161:‬‬ ‫‪2473-2475, 1967.‬‬ ‫‪3. Nakaishi H. et al. Effects of‬‬ ‫‪blackcurrant anthocyanoside‬‬ ‫‪intake on dark adaptation and‬‬ ‫‪VDT work - induced transient‬‬ ‫‪refractive alteration in healthy‬‬ ‫‪humans. Altern, Med. Review,‬‬ ‫‪5: 553-562, 2000.‬‬ ‫‪Vaccinium Myrtillus‬‬ ‫‪Panax Quinquefolium‬‬ ‫‪Angelica Sinensis‬‬ ‫‪Lycium chinensis, barbarum‬‬ ‫שם סיני‪:‬‬ ‫שם עברי‪ :‬אטד‬ ‫השם הסיני של הפרי‪:‬‬ ‫‪ .gouqizi‬המונח ‪zi‬‬ ‫מסמל פרי קטן‪.‬‬ ‫משפחה‪ :‬סולניים‪,‬‬ ‫‪gouqi‬‬ ‫‪Lycium Chinensis Shrub‬‬ ‫‪Solanaceae‬‬ ‫‪Paeonia Lactiflora‬‬ ‫‪Medicago Sativa‬‬ ‫תיאור בוטני‪ :‬הליציום‬ ‫הוא שיח קטן קוצני‪,‬‬ ‫הגדל בצפון‪-‬מערב‬ ‫סין ובמונגוליה‪.‬‬ ‫הפירות מתקבלים משני מינים דומים‪ L . chinensis ,‬ו‪.L . barbarum-‬‬ ‫מייבשים את הפירות עם או בלי גפרית‪ ,‬או שסוחטים מיץ מהפירות‬ ‫הטריים‪ .‬כיום מרבים לגדל את הצמח בכמה אזורים בסין‪ .‬רוב היבול‬ ‫משמש לצריכה מקומית‪.‬‬ ‫חלקי הצמח בשימוש‪ :‬פירות‪.‬‬ ‫רפואה מסורתית‪ :‬פירות הליציום מוזכרים בספרו של ‪ ,Shennong‬אבל‬ ‫השימוש שלהם בפורמולות מסורתיות היה מוגבל עד אמצע המאה‬ ‫ה‪ .17-‬בתקופה זו השתמשו בו‪ ,‬בצרוף של ‪Rehmannia, Cornus, Cuscuta‬‬ ‫כדי להזין את הכליות‪ .‬הומלץ להשתמש בו לטיפול לסינדרומים שונים‬ ‫של חוסר‪ ,‬כצמח מחזק ומזין‪ .‬הוא נחשב לצמח מתוק וניטרלי‪.‬‬ ‫פירות הליציום מזינים את הדם‪ ,‬מעשירים את ה‪ ,yin-‬מחזקים את הכליות‬ ‫והכבד ומוסיפים לחות לריאות (‪ .)1‬הפעילות העיקרית של הפירות היא‬ ‫חיזוק ה‪ yin-‬של הכליות והכבד‪ .‬מומלץ להשתמש בהם למקרים של‬ ‫סחרחורת‪ ,‬ירידה בחדות הראייה‪ ,‬ושיעול כרוני (‪ .)1‬הצמח התפרסם‬ ‫כמשפר של הראייה וכתרופה לסוכרת‪.‬‬ ‫מרכיבים‪ :‬קרוטנואידים הנותנים לפרי את הצבע האדום‪lycopen, ,‬‬ ‫‪)2( zeaxanthin, lutein‬‬ ‫פוליסכרידים בעלי משקל מולקולרי גבוה ‪)3( 5%-8%‬‬ ‫חומצה אמינית ‪)4( 1% betaine‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫בנוסף מכילים הפירות ריכוז נמוך של‬ ‫שמן נדיף המכיל שני ססקויטרפנים‪:‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪ cyperone‬ו‪,)5 ( solavetivone -‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪HC‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪C‬‬ ‫ו‪ 1.15%-‬פלבונואידים‪ ,‬הכוללים רוטין‬ ‫‪H‬‬ ‫‪O‬‬ ‫וחומצה כלורוגנית (‪.)6‬‬ ‫‪CH‬‬ ‫פעילות‪ :‬הקרוטנואידים‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ zeaxanthin‬ולוטאין‪ ,‬מגינים על העיניים מפני מחלות ניווניות‪ .‬הם פועלים‬ ‫כנוגדי חמצון ומגינים על הרישתית מפני חמצון (‪.)1‬‬ ‫הפוליסכרידים פעילים כאימונוסטימולנטים (‪ .)4‬הם ממריצים תגובה‬ ‫חיסונית תאית והומוראלית (‪ .)7‬הם מגבירים פעילות של ‪-T‬לימפוציטים‬ ‫ושל תאי הרג טבעיים‪.‬‬ ‫ניסויים ‪ in vitro‬הראו שהפוליסכרידים מגינים על תאי עצב ומונעים נזק‬ ‫לתאים אלה (‪.)8‬‬ ‫‪CH3‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Betaine‬‬ ‫בטאין הוא חומצה אמינית המצויה באופן טבעי בגוף‪ .‬הבטאין הוא מטבוליט‬ ‫של כולין‪ .‬הוא מצוי בריכוז נמוך בסלק‪ ,‬בתרד ובדגניים‪ .‬הכינו מבטאין הכינו‬ ‫תרופה בשם ‪ cystadane‬הפועלת כתורמת קבוצה מתילית להומוציסטאין‬ ‫והפיכתה למתיונין‪ .‬התרופה מורידה את הרמה של הומוציסטאין ב‪20--‬‬ ‫‪ .30%‬ומראה עלייה ברמת המתיונין כשהריכוז שלה היה נמוך‪.‬‬ ‫אופן השימוש‪ :‬הליציום מהווה ברוב המקרים חלק מפורמולה‪ .‬בכמה מקרים‬ ‫ממליצים להשתמש בליציום כצמח יחיד או כצמח עיקרי בפורמולה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬במקרים של גסטריטיס ממליצים לאכול ‪ 10‬ג’ של הפרי פעמיים‬ ‫ביום (‪ .)6‬ברפואה המסורתית המליצו על אכילת ‪ 10‬ג’ של הפרי פעמיים‬ ‫ביום לטיפול בסוכרת (‪ .)9‬לחיזוק אדם חלש ממליצים לבשל את פירות‬ ‫הליציום עם נצרים של במבוק‪ .‬המינון ‪ 15-30‬ג’ ליום (‪.)10‬‬ ‫לחיזוק הראייה מומלץ מירתח של ‪ 20‬ג’ פרי ליום (‪.)11‬‬ ‫פורמולה לחיזוק הראייה מיוצרת בארה“ב‪ .‬היא נמכרת בצורת כדורים‬ ‫ונקראת ‪ .)12( Lycuvin‬היא מכילה מיצוי של ליציום‪ ,‬פרי של אוכמניות‪,‬‬ ‫זרעים של ‪ Cuscuta cinenesis‬ופרחים של ‪ .Calendula officinalis‬בשני‬ ‫כדורים (המינון המומלץ) מצוי מיצוי מ‪ 10-‬ג’ ליציום כמקור ל‪,zeaxanthin-‬‬ ‫‪ 6‬ג’ ‪ Cuscuta‬כמקור ל‪ 75 ,quercetin-‬מ“ג של אנתוציאנינים מהאוכמניות‬ ‫ו‪ 8-‬מ“ג של לוטאין שמקורם בקלנדולה (‪.)12‬‬ ‫רעילות‪ :‬הליציום הוא פרי מאכל ואין בו רעילות (‪.)4‬‬ ‫‪ LD50‬בעכברים בהזרקה לפריטונאום ‪ 8.3‬ג’ לק“ג‪.‬‬ ‫בארה“ב התפרסם מיץ מארבעה פירות‪ ,‬שיצא‬ ‫לשוק ב‪ ,2003-‬ונקרא ‪.)1( Himalayan Goji Juice‬‬ ‫קריאה חשובה‬ ‫לרוקחים!‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫הוא מכיל מיצויים של פירות הליציום‪ ,‬ענבים‪ ,‬תפוח עץ ואגסים‪ .‬המיץ‬ ‫מומלץ לחיזוק הראייה‪ ,‬להגברת הפעילות של מערכת החיסון וכנוגד‬ ‫חמצון‪.‬‬ ‫חברות אחרות הוציאו תכשירים דומים‪ ,‬כגון כדורים העשויים מריכוזים‬ ‫שווים של ליציום‪ ,‬אסטרגלוס והפטריה ‪ .Tremella‬המינון של הפרי באכילה‬ ‫או במירתח‪ 9-18 :‬ג’ ליום‪.‬‬ ‫מקורות‬ ‫‪1.Dharmananda S. Lycium fruit, Food and Medicine, www.‬‬ ‫‪itmonline.org/arts/lycium.htm‬‬ ‫‪2. Yong P. et al. Quantification of zeaxanthin dipalmitate and total‬‬ ‫‪carotenoids in Lycium fruits, 2006, Plant Foods for Human‬‬ ‫‪Nutrition, 60: 161-164.‬‬ ‫‪3. Wang Q. et al. Determination of polysaccharide contents in Fructus‬‬ ‫‪Lycii, Chinese Traditional and Herbal Drugs, 1991, 22: 67-68.‬‬ ‫‪4. Zhu Youping, Chinese Materia Medica: Chemistry, Pharmacology,‬‬ ‫‪and Application, 1998, Harwood Academic Publishers, Netherlands.‬‬ ‫‪5. Sannai A. Fujimori T. and Kato K. Isolation of 1,2-dehydro-a-cyperone‬‬ ‫‪and solavetivone from Lycium chinensis, Phytochemistry, 1982, 21:‬‬ ‫‪2986-2987.‬‬ ‫‪6. Wang Qi and Dong Zhilin, Modern Clinic Necessities for Traditional‬‬ ‫‪Chinese Medicine, 1990, China Ocean Press, Beijing.‬‬ ‫‪7. Zhou Jinhuang Immunopharmacological activities of yin and‬‬ ‫‪yang biomodulatory drugs, in Recent Advances in Chinese Herbal‬‬ ‫‪Drugs, 1991, Science Press Beijing.‬‬ ‫‪8. Yu MS. et al. Characterization of the effects of anti-aging medicine‬‬ ‫‪Fructus Lycii on beta-amyloid peptide neurotoxicity, International‬‬ ‫‪Journal of Molecular Medicine, 2007, 20: 261-268.‬‬ ‫‪9. Xu Xiangcai (chief editor), Maintaining Your Health, Vol. 9 of The‬‬ ‫‪English-Chinese Encyclopedia of Practical Traditional Medicine,‬‬ ‫‪1989, Higher Education Press, Beijing.‬‬ ‫‪10.Zhang W. et al. Chinese Medicated Diet, 1988, Publishing House‬‬ ‫‪of Shanghai College of Traditional Chinese Medicine, Shanghai.‬‬ ‫‪11.Zong XF and Liscum G. Chinese Medicinal Tea, 1996, Blue Poppy‬‬ ‫‪Press, Boulder, CO.‬‬ ‫‪12.Dharmananda S. Abag of Pearl, 2004, Institute for Traditional‬‬ ‫‪Medicine, Portland, OR.‬‬ ‫מנוי שנתי למגזין ‪- PharmaLine‬‬ ‫ארבעה גיליונות בעלות כוללת של ‪,₪ 135‬‬ ‫כולל מע"מ (‪ ₪ 33.75‬בלבד לגיליון) פרטים‬ ‫נוספים בקרוב‪ ,‬בניוזלטר השבועי שלנו ובאתר‬ ‫‪ - PharmaLine‬הישארו מעודכנים!‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪37‬‬ ‫על קצה הפיפטה‬ ‫בעריכת אריק צור ושמעון לכט‬ ‫הפ ַרקליני‪ ,‬שהמכון למדעי התרופה מפרסם בעיתונות המדעית‪ .‬אולם‪ ,‬בשנים‬ ‫כדרך קבע‪ ,‬מוצגים בפינתנו רבדים שונים במחקר הביורוקחי ָ‬ ‫האחרונות‪ ,‬ובמיוחד לאור פריחתה של תוכנית הלימודים לרוקחות קלינית‪ ,‬בית הספר מתגאה בכמות הולכת וגדלה של מחקרים קליניים שרואים‬ ‫אור בעיתונות המדעית העולמית‪ .‬החוג לרוקחות קלינית‪ ,‬בהנהגתו של פרופ׳ אמנון הופמן‪ ,‬גייס לשורותיו שני חברי סגל צעירים ומבטיחים‪ ,‬אשר‬ ‫יחד עם התלמידים בתוכנית ה‪ ,PharmD-‬יוצרים מחקר קליני שוקק‪.‬‬ ‫במדור הנוכחי אנו מציגים שלושה פרסומים של המרצים החדשים‪ :‬דר׳ שרה אייל‪ ,‬המתמחה בהיבטים קליניים של הובלת תרופות דרך מחסומים‬ ‫ביולוגיים; דר׳ אילן מתוק‪ ,‬המתמחה בפרמקו‪-‬אפידמיולוגיה; דר׳ אורן שביט‪ ,‬שהיה חוקר בחוג לרוקחות קלינית ומתמחה בכלכלת תרופות‪ ,‬ולאחרונה‬ ‫עבר לנהל את המערך התרופתי של קופת חולים מאוחדת‪.‬‬ ‫‪Concomitant therapy in‬‬ ‫‪people with epilepsy:‬‬ ‫‪Potential drug-drug‬‬ ‫‪interactions and patient‬‬ ‫‪awareness‬‬ ‫חולים במחלת האפילפסיה נוטלים בדרך‬ ‫כלל מספר רב של תרופות מרשם‪ ,‬תכשירי‬ ‫‪ OTC‬ותוספי תזונה‪ ,‬במקביל לטיפול האנטי‪-‬‬ ‫אפילפטי‪ .‬מתן משולב של תכשירים אלו‬ ‫עלול להוביל להפחתה ביעילות הטיפולית‬ ‫ולהגדלת הסיכון לפרכוסים‪ ,‬כמו גם‬ ‫להגדלת הסיכון לתופעות לוואי תרופתיות‪.‬‬ ‫החוקרים בעבודה זו סקרו בצורה מקיפה‬ ‫את הרשומה הרפואית של חולי אפילפסיה‬ ‫בקליניקה של בית החולים הדסה עין‪-‬כרם‬ ‫לאורך שבעה חודשים‪ ,‬ולאחר מכן ביצעו‬ ‫ראיון רוקחי שתיעד את כל התכשירים‬ ‫ואת תופעות הלוואי אצל כל נבדק‪ .‬מאגר‬ ‫הידע ששימש להערכת אינטראקציות בין‪-‬‬ ‫תרופתיות היה ‪ ,micromedex‬ו‪ 71-‬מטופלים‬ ‫נכללו במדגם הסופי‪.‬‬ ‫בניתוח המידע‪ ,‬החוקרים מצאו שחולה‬ ‫אפילפסיה מטופל ב‪ 1.7-‬תרופות אנטי‪-‬‬ ‫אפילפטיות בממוצע‪ ,‬וכי ‪ 56%‬מהמטופלים‬ ‫נטלו במקביל גם תרופות מרשם ו‪.OTC-‬‬ ‫‪ 48%‬מהמטופלים נטלו תוספי תזונה במקביל‬ ‫לטיפול האנטי‪-‬אפילפטי‪ .‬התרופות שנמצאו‬ ‫בשכיחות הגבוהה ביותר במתן מקביל לטיפול‬ ‫האנטי‪-‬אפילפטי היו נוגדי פסיכוזה‪SSRI ,‬‬ ‫וסטטינים‪ .‬בניתוח מודעות החולים לקיומן של‬ ‫אינטראקציות בין‪-‬תרופתיות‪ 67% ,‬ידעו שמתן‬ ‫משולב של תרופות עלול ליצור תופעת לוואי‪,‬‬ ‫אך רק ‪ 56%‬ידעו שהגדלת הסיכון לפרכוסים‬ ‫הוא תופעת לוואי אפשרית‪.‬‬ ‫החוקרים בעבודה זו הציגו‪ ,‬בפעם הראשונה‪,‬‬ ‫ניתוח רוקחי מדוקדק של הטיפול התרופתי‬ ‫באוכלוסיית חולי האפילפסיה בישראל‪ ,‬ואת‬ ‫חשיבות החינוך הרוקחי למטופל ולצוות הרפואי‪.‬‬ ‫מקור‬ ‫‪Sara Eyal, Sivan Rasaby, Dana Ekstein.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪Concomitant therapy in people with epilepsy: Potential drug–drug interactions and patient‬‬ ‫)‪awareness. Epilepsy and Behavior. 2014 Feb;31:369-76. (Epub 2013 Nov 7‬‬ ‫איור ‪ :1‬פאנל ‪ ,A‬בשחור ‪ -‬כמות האינטראקציות הבין‪-‬תרופתיות הכוללת שנמדדה עבור תרופות אנטי‪-‬‬ ‫אפילפטיות (‪ ;)AED‬בלבן ‪ -‬כמות האינטראקציות הבין‪-‬תרופתיות שנמדדה עם תרופות שאינן מיועדות‬ ‫לטיפול באפילפסיה (‪.)non-AED‬‬ ‫פאנל ‪ - B‬פירוט התרופות שאינן מיועדות לטיפול באפילפסיה‪ ,‬אך ידועה אינטראקציה בין‪-‬תרופתית לגביהן‬ ‫והן נרשמו למטופלים בקבוצת המחקר‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫אריק צור ‪ -‬עמית מחקר‪ ,‬המחלקה למדעי הרוקחות‪ ,‬אוניברסיטת קליפורניה‪ ,‬סאן פרנסיסקו‪ ,‬ארה“ב‬ ‫דר’ שמעון לכט ‪ -‬עמית מחקר בכיר‪ ,‬המחלקה לביו‪-‬הנדסה‪ ,‬אוניברסיטת טמפל‪ ,‬פילדלפיה‪ ,‬ארה“ב‬ ‫‪Commentary on: “Metoclopramide in‬‬ ‫‪pregnancy: no association with adverse‬‬ ‫”‪fetal and neonatal outcomes‬‬ ‫במאמרם זה מתייחסים הרוקחים אילן מתוק ועמיחי פרלמן למאמר‬ ‫שפורסם באוקטובר ‪ 2013‬במגזין היוקרתי ‪ .JAMA‬המאמר הציג‬ ‫קוהורט רטרוספקטיבי של מעל ‪ 28,000‬הריונות‪ ,‬בהם נשים ֵדניות‬ ‫נטלו מטוכלופרמיד במהלך ההריון‪ ,‬וניתח את שכיחות הופעת מומים‬ ‫מולדים‪ ,‬הפלות ומוות של העובר‪ .‬דר’ מתוק השווה עבודה זו למחקר‬ ‫קודם שביצע במחוז דרום של קופ״ח כללית‪ ,‬וכלל ‪ 3,458‬הריונות‪.‬‬ ‫המחקר בדק גם הוא את השפעות השימוש במטוכלופרמיד בזמן‬ ‫ההריון‪ ,‬ופורסם בשנת ‪ 2009‬ב‪.NEJM-‬‬ ‫הן המחקר הקודם והן הנוכחי לא מצאו קשר בין מתן מטוכלופרמיד‬ ‫בהריון לסיכון מוגבר לעובר‪ .‬בניגוד למחקר הקודם‪ ,‬בו ניתן היה לזהות‬ ‫רף סיכון גבוה ואירועים ששכיחותם גבוהה‪ ,‬המחקר הנוכחי היה גדול‬ ‫מספיק כדי לזהות עלייה של פי שניים בסיכון היחסי‪ .‬למרות עוצמתו‬ ‫של המחקר החדש‪ ,‬החוקרים מסייגים חלק מהקורלציות שדווחו בו‪,‬‬ ‫וממליצים לשלול הטיה של התוצאות בעקבות בחירת מדגם צר‪ ,‬כגון‬ ‫חודשים ספציפיים של ההריון‪.‬‬ ‫מחקרים אלו מציגים את חשיבות הטיפול התרופתי בבחילות והקאות‬ ‫בהריון‪ ,‬אשר משפיע על ‪ 50%-80%‬מהנשים‪ .‬יתר על כן‪ ,‬חשיבות המחקר‬ ‫בתחום זה עולה‪ ,‬שכן נשים הריוניות אינן משתתפות במחקרים קליניים‬ ‫בעת פיתוח תכשיר חדש‪.‬‬ ‫מקור‬ ‫‪Matok I, Perlman A. Metoclopramide in pregnancy: no association‬‬ ‫‪with adverse fetal and neonatal outcomes. Evid Based Med. 2014 Jan‬‬ ‫‪29. doi: 10.1136/eb-2013-101654‬‬ ‫‪Burden of human papilloma virus‬‬ ‫‪infection and related diseases in Israel‬‬ ‫מאמר זה מציג בהרחבה את שכיחות וירוס הפפילומה (‪ )HPV‬בישראל‬ ‫ואת שכיחות המחלות שנגרמות כתוצאה מהדבקה בווירוס זה‪ .‬המאמר‬ ‫פורסם יחד עם מאמר נוסף ומאמר מערכת‪ ,‬כסדרה באותו הירחון‪,‬‬ ‫שבכללותה מהווה דו“ח ארצי מקיף הכולל המלצות מעשיות‪.‬‬ ‫השכיחות של סרטן של אפיתל הנרתיק מדרגה שלוש היא ‪ 17.4‬לכל‬ ‫‪ 100,000‬נשים יהודיות בישראל נכון לשנת ‪ .2007‬נתון זה מציג עלייה‬ ‫במספר המקרים לעומת שנת ‪ ,1997‬בה נמדדו ‪ 5.3‬מקרים לכל ‪100,000‬‬ ‫נשים יהודיות ו‪ 2.3-‬לכל ‪ 100,000‬נשים לא‪-‬יהודיות‪ .‬נתון זה נמוך‬ ‫בהשוואה לנתונים העולמיים ממדינות מפותחות‪ ,‬והחוקרים הסבירו פער‬ ‫זה בפערים תרבותיים‪ ,‬מיניים ודתיים‪ ,‬כגון מנהג ברית המילה‪ .‬שיעורי‬ ‫התמותה מסרטן זה היו ‪ 1.7‬מקרים לכל ‪ 100,000‬נפש בשנת ‪.2007‬‬ ‫שכיחות סרטן זה באיברים אחרים הייתה פחות ממקרה אחד לכל‬ ‫‪ 100,000‬נפש‪ .‬המידע הזמין לגבי תת‪-‬סוג הנגיף אשר גרם למקרי‬ ‫סרטן אלו הוא חלקי בלבד‪ ,‬אך החוקרים ציינו שתת‪-‬סוג ‪ 16‬ו‪ 18-‬הם‬ ‫הנפוצים ביותר ואחראים לכ‪ 60%-‬ממקרי הסרטן הגרורתי‪ .‬שכיחותן‬ ‫של יבלות גניטליות נמצאה ב‪ 239-‬מקרים לכל ‪ 100,000‬גברים ו‪185-‬‬ ‫לכל ‪ 100,000‬נשים‪ ,‬בדומה לממצא במדינות מערביות אחרות‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫איור ‪ :2‬שכיחות מקרי סרטן צוואר הרחם בישראל לכל ‪ 100,000‬נשים (מנורמל‬ ‫לגיל)‪ ,‬בהשוואה למדינות נבחרות‬ ‫החוקרים סיכמו כי למרות שכיחות נמוכה יחסית של מחלות הנגרמות‬ ‫כתוצאה מהדבקה בווירוס הפפילומה‪ ,‬ישנה חשיבות רבה לשיפור‬ ‫המידע הזמין בנוגע לנטל התחלואה הרלוונטית ולהערכת הכדאיות של‬ ‫תוכנית לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם‪.‬‬ ‫מקור‬ ‫‪Shavit O, Roura E, Barchana M, Diaz M, Bornstein J. Burden of human‬‬ ‫‪papillomavirus infection and related diseases in Israel. Vaccine.;22;31‬‬ ‫‪Suppl 8:I32-41, 2013‬‬ ‫הבהרה‪ :‬כל הזכויות על האיורים והתוצאות שמורות להוצאה לאור של‬ ‫המגזינים המצוטטים‪.‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪39‬‬ ‫תהליכי מחלה וטיפול תרופתי‬ ‫האם קיים קשר בין כמות צריכת הביצים‬ ‫לבין הסיכון לטרשת העורקים וסיבוכיה?‬ ‫מאת יאיר יודפת‬ ‫האמונה שעדיין נפוצה בקרב שיעור ניכר‬ ‫של הציבור‪ ,‬כולל אנשי רפואה‪ ,‬היא שצריכה‬ ‫מוגברת של ביצים מעלה את רמת הכולסטרול‬ ‫בדם ובעיקר את “הכולסטרול הרע“‪ ,‬ה‪,LDL-‬‬ ‫ולכן היא קשורה לעליית הסיכון הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרי‪ .‬בכמה מחקרים נמצא שלמזון שאנו‬ ‫צורכים יש תרומה קטנה לעלייה ברמת ה‪LDL-‬‬ ‫בדם‪ ,‬אבל גם עלייה קטנה זאת יכולה להגביר‬ ‫את חמצון ה‪ ,LDL-‬להעלות את רמת השומנים‬ ‫לאחר הארוחות ולהעלות את הסיכון הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרי‪ .‬הנחיות החברה הקרדיולוגית‬ ‫האמריקאית משנת ‪ 2006‬כוללות המלצה‬ ‫לצריכת כולסטרול נמוכה מ‪ 300-‬מ“ג ליום‪)1(.‬‬ ‫בהתאם להנחיות אלו עלינו לקחת בחשבון‬ ‫שצריכת ביצה גדולה אחת ביום תורמת‬ ‫כמעט ‪ 210‬מ“ג כולסטרול‪ ,‬ומכאן עולה‬ ‫השאלה אם עלינו להתנזר כמעט לחלוטין‬ ‫ממנעמי המאכלים עתירי הכולסטרול או‬ ‫לצמצם עד כמה שאפשר את צריכת הביצים‪,‬‬ ‫ואם לצמצם‪ ,‬לכמה לצמצם?‬ ‫כידוע ביצה זולה‪ ,‬מועטה בקלוריות‪ ,‬עשירה‬ ‫בחלבון‪ ,‬עם מיעוט יחסי של שומן רווי‪ ,‬והיא‬ ‫מכילה גם חומצות אמינו (כולל ארגינין)‬ ‫וחומצות שומן חיוניות‪ ,‬חומצה פולית‪ ,‬ריבופלווין‪,‬‬ ‫סלניום‪ ,‬כולין‪ ,‬וגם ויטמינים ‪ A, B12, D, E‬ו‪.K-‬‬ ‫נמצא גם שכולסטרול מביצים באוכלוסיות‬ ‫המצמצמות את צריכת הפחמימות מעלה את‬ ‫רמת ה‪ ,HDL-‬ובאנשים בריאים אינו משפיע‬ ‫על תפקוד האנדותל‪ )2(.‬קיימת גם סברה‪,‬‬ ‫שעדיין לא הוכחה סופית‪ ,‬שצריכת ביצים יכולה‬ ‫להגדיל את מידת חלקיקי ה‪ ,LDL-‬וכך להפוך‬ ‫אותם לפחות הטרוגניים‪.‬‬ ‫הקשר בין צריכת ביצים לבין מחלה כלילית‪,‬‬ ‫שבץ מוחי וסוכרת מעורר עניין רב בקרב‬ ‫הרופאים ובקרב הציבור הרחב‪ .‬אין תמה אפוא‬ ‫שמספר מחקרי העוקבה הפרוספקטיביים‬ ‫בנושא זה גדול‪ ,‬אך ישנן תוצאות סותרות‬ ‫בין המחקרים‪ .‬בסקירה זאת אנסה להתייחס‬ ‫לתוצאות המחקרים השונים ואנסה להגיע‬ ‫למסקנה בנושא זה‪.‬‬ ‫האם לצריכת ביצים יש השפעה על רמת‬ ‫הכולסטרול בדם?‬ ‫השאלה הראשונה שנבדקה הייתה אם לצריכת‬ ‫‪40‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫ביצים בכלל או לצריכה מוגברת של ביצים יש‬ ‫השפעה על רמת הכולסטרול בדם‪ .‬שאלה זאת‬ ‫נבדקה בעיבוד “חתך“ מנתונים של ‪National‬‬ ‫‪Health and Nutritional Examination Survey‬‬ ‫)‪ (NHANES III‬עוד בשנת ‪ )3( .2000‬בעיבוד‬ ‫נמצא שצריכת ארבע ביצים ומעלה בשבוע‬ ‫קשורה ברמה נמוכה ומובהקת של כולסטרול‪,‬‬ ‫בהשוואה לאי צריכה או לצריכת ביצה אחת‬ ‫בשבוע‪ .‬במחקר מתנדבים בריטי אקראי‪,‬‬ ‫מבוקר ומקביל שעסק בירידה במשקל‪ ,‬לא‬ ‫נמצא כל הבדל ברמת ה‪ LDL-‬בין אלו שהונחו‬ ‫לצרוך שתי ביצים ביום למשך ‪ 12‬שבועות‬ ‫לבין אלו שהונחו להימנע מצריכת ביצים‪)4( .‬‬ ‫היעדר פער ברמת ה‪ LDL-‬בין שתי הקבוצות‬ ‫התבטא רק כשהייתה ירידה במשקל בקרב‬ ‫צרכני הביצים‪.‬‬ ‫מה הראו תוצאות המחקרים הקודמים על‬ ‫השאלה אם לצריכה מוגברת של ביצים יש‬ ‫השפעה על טרשת העורקים‪ ,‬על אירועים‬ ‫כליליים או על שבץ מוחי?‬ ‫מסקנת חוקרים מאוניברסיטת הרווארד‬ ‫מתוצאות שני מחקרי עוקבה פרוספקטיביים‪,‬‬ ‫‪Health Professionals Follow- up Study‬‬ ‫(‪ )1994–1986‬ו‪Nurses’ Health Study-‬‬ ‫(‪ ,)1994–1980‬שפורסמו בשנת ‪ ,1999‬וכללו‬ ‫כ‪ 37,000-‬גברים בני ‪ 75–40‬וכ‪ 80,000-‬נשים‬ ‫בנות ‪ 59–34‬ללא מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית‪,‬‬ ‫סוכרת‪ ,‬היפרכולסטרולמיה וסרטן‪ ,‬הייתה‬ ‫שלצריכת ביצה אחת ביום אין כל השפעה על‬ ‫הסיכון למחלה כלילית או לשבץ מוחי באנשים‬ ‫בריאים‪ ,‬פרט למגמה של עלייה בסיכון הכלילי‬ ‫בחולי סוכרת‪)5( .‬‬ ‫הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי מצריכת ביצים בחולי‬ ‫סוכרת צף‪ ,‬ועורר מחלוקת גם במחקרים לאחר‬ ‫מכן‪ .‬תמיכה לממצא בחולי סוכרת באה ממחקר‬ ‫העוקבה האמריקאי ‪Health Aging and Body‬‬ ‫‪ .Composition Study‬במחקר זה לא נמצא‬ ‫קשר בין צריכה גבוהה של שומן במזון לבין‬ ‫עלייה בסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי בקשישים מגיל‬ ‫‪ 77‬ומעלה‪ ,‬אבל צריכה מוגברת של כולסטרול‬ ‫מביצים (השלישון העליון לעומת השלישון‬ ‫התחתון) הייתה קשורה בסיכון גבוה ומובהק‬ ‫בחולי סוכרת מסוג ‪)6( .2‬‬ ‫לחוקרים של שני המחקרים האלו אין הסבר‬ ‫לקשר בין צריכת ביצים גבוהה לבין סיכון‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרי מוגבר רק בחולי סוכרת‪ .‬אחת‬ ‫ההשערות שהועלתה היא שבקרב חולי סוכרת‬ ‫קיימת היענות גרועה לטיפול‪ ,‬לא רק בהיענות‬ ‫להנחיות לצריכה מופחתת של שומן‪ ,‬אלא גם‬ ‫בהיענות לשאר הטיפולים למחלה זאת‪.‬‬ ‫בניגוד לממצאי שני המחקרים האלו‪ ,‬במחקר‬ ‫של ‪Health and Nutrition Examination‬‬ ‫‪ )NHANES ( Survey National‬לא נמצא‬ ‫שצריכה מוגברת של ביצים (מעל שבע ביצים‬ ‫בשבוע לעומת ביצה אחת) הייתה קשורה בעלייה‬ ‫מובהקת בתמותה כלילית בכלל הנבדקים‪,‬‬ ‫כולל חולי סוכרת‪ )7( .‬יש לציין רק שמספר‬ ‫חולי הסוכרת במחקר זה היה קטן‪ .‬גם במחקר‬ ‫קהילתי שבוצע בקרב אנשים בריאים בספרד‪,‬‬ ‫לא נמצא קשר בין צריכת ביצים לבין היארעות‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרית‪ )8( ,‬וממצא דומה דווח גם‬ ‫במחקר פרוספקטיבי קנדי‪ ,‬שלא נמצאה בו‬ ‫עלייה בסיכון לשבץ מוחי‪ ,‬לאוטם שריר הלב או‬ ‫לתמותה בצריכה של עד שש ביצים בשבוע‪ ,‬אבל‬ ‫צריכה גדולה יותר הייתה קשורה בעלייה מתונה‪,‬‬ ‫אך מובהקת‪ ,‬בתמותה‪ )9(.‬במחקר יווני אקראי‬ ‫נמצא שצריכת ביצים שבועית בהתאם להנחיות‬ ‫הים‪-‬תיכוניות (‪ 4–3‬ביצים בשבוע) בחולי תסמונת‬ ‫מטבולית הורידה את שיעור ההתפתחות של‬ ‫תסמונת כלילית חדה ב‪)10( .35%-‬‬ ‫לכאורה‪ ,‬מרבית הדיווחים מצביעים על היעדר‬ ‫קשר בין צריכת ביצים מוגברת לבין תחלואה‬ ‫ותמותה קרדיו‪-‬וסקולריות‪ .‬אך במחקר חתך‬ ‫קנדי שפורסם בשנת ‪ 2012‬הוצעה גישה חדשה‬ ‫לנושא‪ ,‬ונמצא ששטח הרובד הטרשתי בעורק‬ ‫התרדמה היה גדול באופן מובהק לאחר‬ ‫תקנון לגורמי סיכון כליליים באלו שצרכו‬ ‫שלוש ביצים ומעלה בשבוע בהשוואה לאלו‬ ‫שצרכו שתי ביצים ומטה‪ )11( .‬במחקר זה‬ ‫נמצא גם שצריכה גדולה של סיגריות הייתה‬ ‫קשורה באופן מובהק בסיכון קרדיו‪-‬וסקולרי‪.‬‬ ‫הביקורת על מציאת תחליף (‪)Surrogate‬‬ ‫לסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי התייחסה בעיקר לאי‬ ‫הכללת גורמי סיכון אחרים היכולים להשפיע‬ ‫על הגודל של הטרשת בעורקים‪ ,‬כמו הרגלי‬ ‫תזונה‪ ,‬השמנה ופעילות גופנית‪ )12( .‬במכתב‬ ‫למערכת מדווח אחד הכותבים שבניגוד‬ ‫לממצאי מחקר אחרון זה‪ ,‬במחקר עוקבה‬ ‫פרוספקטיבי מפינלנד לא נמצא כל קשר בין‬ ‫צריכת ‪ 4–3‬ביצים ומעלה בשבוע לבין עובי‬ ‫האינטימה מדיה של עורקי התרדמה ועליית‬ ‫הסיכון לאוטם שריר הלב‪)13( .‬‬ ‫האם שלושת המחקרים שפורסמו לאחרונה‬ ‫תרמו להבהרת הקשר בין צריכת ביצים‬ ‫לסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי?‬ ‫במחקר תצפיתי בברזיל הקשר בין צריכת‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫ביצים לבין העומס הטרשתי נחקר בגישה‬ ‫מקורית‪ )14(.‬מידת הטרשת נמדדה באמצעות‬ ‫צנתור שלושת העורקים הכליליים העיקריים‬ ‫לפי מדד ‪( Friesinger‬מ‪ 0-‬עד ‪ )15‬בקרב‬ ‫‪ 382‬איש‪ ,‬רובם גברים בגיל ממוצע של ‪.60‬‬ ‫נתוני הבסיס כללו גיל‪ ,‬השכלה‪ ,‬מקצוע‪ ,‬עישון‪,‬‬ ‫יל“ד‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬סיפור משפחתי‬ ‫של מחלה כלילית והרגלי צריכת ביצים על‬ ‫פי שאלונים‪ .‬צריכת הביצים חולקה לשלוש‬ ‫קטגוריות‪ :‬פחות מביצה אחת בשבוע‪ ,‬ביצה‬ ‫אחת בשבוע ויותר מביצה אחת בשבוע‪ .‬מדד‬ ‫‪ Friesinger‬חולק לשלוש קטגוריות‪9–5 ,4–0 :‬‬ ‫ו‪ .15–10-‬ההפתעה שנמצאה בעיבוד הייתה‬ ‫שדווקא אצל אלו שצרכו יותר מביצה אחת‬ ‫בשבוע שיעור הטרשת היה הנמוך ביותר‬ ‫ומובהק‪ .‬בעיבוד רב‪-‬משתני נמצא שמדדי‬ ‫טרשת גבוהים יותר היו קשורים באופן עצמאי‬ ‫בגברים‪ ,‬בגיל מתקדם‪ ,‬בחולי יל“ד ובצריכה‬ ‫נמוכה של ביצים‪ .‬ההשפעה היחידה של גורמי‬ ‫הסיכון הקלאסיים על הטרשת הייתה של‬ ‫הדיסליפידמיה‪ ,‬אבל לא נמצא כל קשר שלילי‬ ‫לסוכרת‪ .‬ממצאי מחקר זה נשארו תקפים גם‬ ‫לאחר שהמחברים ערכו עיבוד נוסף ל‪101-‬‬ ‫אנשים שצרכו ‪ 4–3‬ביצים בשבוע‪.‬‬ ‫אין ספק שמחקר מסוג זה יכול היה לפתור את‬ ‫השאלה הבלתי פתירה‪ ,‬אלא ששתי מגרעותיו‬ ‫העיקריות היו היותו תצפיתי ומהימנותו הנמוכה‬ ‫של הדיווח על צריכת הביצים‪.‬‬ ‫מכל מקום עד עכשיו יש לנו תוצאות‬ ‫שהראו שלצריכה גדולה של ביצים אין כל‬ ‫השפעה‪ ,‬יש השפעה שלילית ויש השפעה‬ ‫חיובית על הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‪ .‬לתומי‬ ‫חשבתי שביצוע מטה‪-‬אנליזה שתתייחס‬ ‫לכל המחקרים התצפיתיים שבוצעו תפתור‬ ‫את הסתירה בתוצאות המחקרים‪ .‬והנה‬ ‫בהפרש של כמה חודשים השנה פורסמו‬ ‫שתי מטה‪-‬אנליזות של חוקרים סינים משתי‬ ‫אוניברסיטאות‪ ,‬שבחנו את השאלה אם‬ ‫קיים קשר בין כמות צריכת הביצים לבין‬ ‫הסיכון לטרשת העורקים וסיבוכיה‪.‬‬ ‫מטרת המטה‪-‬אנליזה הראשונה שכללה ‪17‬‬ ‫מחקרי עוקבה פרוספקטיביים‪ ,‬הייתה לבדוק‬ ‫ולכמת את הקשר הפוטנציאלי של תגובת‬ ‫מינון בין צריכת ביצים לבין הסיכון למחלת‬ ‫לב כלילית ושבץ מוחי‪ )15( .‬התוצאות הראו‬ ‫שלא נמצא קשר מובהק בין צריכת ביצה‬ ‫ביום לבין הסיכון לאוטם שריר הלב או שבץ‬ ‫מוחי‪ .‬בעיבוד משני לתתי‪-‬קבוצות נמצא‬ ‫שצריכה זאת הייתה קשורה בסיכון מובהק‬ ‫למחלה כלילית בחולי סוכרת‪ ,‬אבל בסיכון‬ ‫מופחת ומובהק לאירועים מוחיים דימומיים‪.‬‬ ‫וכך קיבלנו חיזוק לתוצאות שני המחקרים‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫שהובאו בתחילת סקירה זו בנוגע לסיכון‬ ‫לחולי סוכרת‪ ,‬אבל קיבלנו גם תוצאה שלא‬ ‫הופיעה באף מחקר קודם על הקשר הטוב‬ ‫בין ביצים למניעת אירועים מוחיים‪.‬‬ ‫מבצעי המטה‪-‬אנליזה מנסים לייחס את‬ ‫הקשר החלש בין צריכת הכולסטרול במזון‬ ‫לבין הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי שנמצא בכמה‬ ‫מחקרים אפידמיולוגיים‪ ,‬להשפעה הטובה‬ ‫של ויטמין ‪ D‬שנמצא בביצים על המשקל‪,‬‬ ‫על שומני הדם ועל לחץ הדם ולשינויים‬ ‫בגודל חלקיקי ה‪ .LDL-‬את ההשפעה הרעה‬ ‫על חולי הסוכרת הם מייחסים בעיקר לעלייה‬ ‫בתנגודת לאינסולין במקביל לעלייה ברמת‬ ‫ה‪ LDL-‬ואת ההשפעה הטובה על האירועים‬ ‫המוחיים הדימומיים הם מייחסים לתוצאות‬ ‫כמה מחקרי עוקבה פרוספקטיביים שנמצא‬ ‫בהם יחס הפוך בין רמת הכולסטרול בדם‬ ‫לבין האירועים המוחיים‪.‬‬ ‫במטה‪-‬אנליזה השנייה נכללה גם שאלת‬ ‫הקשר בין צריכת ביצים להתפתחות סוכרת‬ ‫חדשה‪ ,‬נוסף על המטרה של כל המחקרים‬ ‫הקודמים‪ )16( .‬במטה‪-‬אנליזה זאת שכללה‬ ‫‪ 14‬מחקרים‪ ,‬נמצא שצריכה גדולה של ביצים‬ ‫לעומת צריכה מועטה (אין פירוט מהי צריכה‬ ‫גדולה ומהי צריכה מועטה) העלתה את הסיכון‬ ‫היחסי למחלה קרדיו‪-‬וסקולרית ב‪ ,19%-‬את‬ ‫הסיכון היחסי למחלה קרדיו‪-‬וסקולרית בחולי‬ ‫סוכרת בלבד ב‪ 83%-‬ואת הסיכון לסוכרת‬ ‫ב‪( 68%-‬כל התוצאות מובהקות)‪ .‬הסיכון היחסי‬ ‫לכל עלייה של ארבע ביצים בשבוע היה ‪1.06‬‬ ‫למחלה קרדיו‪-‬וסקולרית‪ 1.40 ,‬למחלה קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית בחולי סוכרת ו‪ 1.29-‬לסוכרת‪.‬‬ ‫איך אפשר שלא להתבלבל כאשר מקבלים‬ ‫תוצאות מנוגדות לחלוטין משתי מטה‪-‬אנליזות‬ ‫הכוללות בתוכן כמעט אותם מחקרים? האם‬ ‫צריכת ביצים גדולה בתוצאת המטה‪-‬אנליזה‬ ‫השנייה מוסיפה לנו גורם סיכון חדש לסוכרת?‬ ‫איך עלינו להתייחס לתוצאות המנוגדות‬ ‫שנמצאו במחקרים השונים?‬ ‫שמחתי מאוד לקרוא את מאמר המערכת‬ ‫שנכתב בעקבות תוצאות המטה‪-‬אנליזה השנייה‪,‬‬ ‫המעלה את השאלה עד כמה אנו יכולים לסמוך‬ ‫על תוצאות המטה‪-‬אנליזה האחרונה‪)17( .‬‬ ‫המחבר מונה את שלוש המגבלות העיקריות‬ ‫המסתמכות על התוצאות של המחקרים‬ ‫שנערכו בשאלה זאת‪ .‬אלו המגבלות‪:‬‬ ‫‪ .1‬כמעט כל המחקרים בנושא זה היו תצפיתיים‬ ‫(מסוג מחקרי עוקבה פרוספקטיביים או‬ ‫מסוג מחקרי “חתך“)‪ .‬אי אפשר לשלול את‬ ‫קיומם של גורמים מבלבלים שלא נלקחו‬ ‫בחשבון או שלא היו ידועים‪ ,‬היכולים לשנות‬ ‫את תוצאות המחקרים‪.‬‬ ‫‪ .2‬צריכת הביצים התבססה על דיווח עצמי‪,‬‬ ‫שאמינותו מוטלת בספק‪ ,‬ודבר זה גורם להטיה‬ ‫גדולה בתוצאות‪ .‬לדעתי זוהי הסיבה העיקרית‬ ‫לחוסר האמינות של כל תוצאות המחקרים‪.‬‬ ‫‪ .3‬באף מחקר אי אפשר להבדיל בין צריכת‬ ‫ביצים עם חלמון ובלעדיו‪ ,‬שהוא המקור העיקרי‬ ‫לכולסטרול בתזונה‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬לא ברור אם‬ ‫מזונות אחרים בארוחות שכללו ביצים גם כן‪,‬‬ ‫נכללו במרבית המחקרים‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫הסקירה הנוכחית כוללת מחקרים תצפיתיים‬ ‫(מחקרי עוקבה פרוספקטיביים או מחקרי‬ ‫“חתך“)‪ ,‬שעסקו בשאלה העיקרית אם לצריכת‬ ‫ביצים בכלל או לכמות הביצים הנצרכת יש‬ ‫השפעה על הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‪ .‬תוצאות‬ ‫המחקרים שעסקו בכימות מספר הביצים‬ ‫שנצרכו ביום או בשבוע לא נתנו תשובה‬ ‫מכרעת לשאלה‪ ,‬בחלקם לא נמצא כל קשר‪,‬‬ ‫באחרים הקשר היה שלילי ובאחרים חיובי‪ .‬לא‬ ‫נמצאו גם תוצאות מכריעות בניסיונות לפתור‬ ‫שאלה זאת במחקרים שעסקו בהשפעת כמות‬ ‫צריכת הביצים על גודל הטרשת בעורקי‬ ‫התרדמה או בעורקים הכליליים‪ .‬אין כל‬ ‫אפשרות להסיק מסקנות בשאלה העיקרית‪,‬‬ ‫בגלל סוגי המחקרים ותכנונם‪ ,‬בגלל חוסר‬ ‫המהימנות של הדיווחים האישיים על מספר‬ ‫הביצים שנצרכו‪ ,‬בגלל חוסר מידע על השפעת‬ ‫חלקים בביצה ובגלל אי הכללת מאכלים‬ ‫הכוללים בתוכם גם ביצים‪.‬‬ ‫במחקרים עתידיים קיימת חשיבות קריטית‬ ‫להבחנה בין ביצה שלמה לבין ביצה ללא חלמון‪.‬‬ ‫קיימת חשיבות לחלוקת האוכלוסייה הנבדקת‬ ‫לאלו הרגישים לכולסטרול במזון (כ‪)25%–15%-‬‬ ‫ולאלו שאינם רגישים אליו‪ .‬יש צורך להמעיט ככל‬ ‫האפשר הטיות הנובעות מדיווח עצמי (השאלה‬ ‫היא איך עושים זאת) ולהתייחס לביצים הכלולות‬ ‫באוכל מעורב‪ ,‬עם או בלי חלמון‪ ,‬לצורת ההגשה‬ ‫(בישול לעומת טיגון)‪ ,‬לגודל הביצה ואם היא‬ ‫מועשרת באומגה‪ 3-‬או לא‪.‬‬ ‫כאן נשאלת השאלה החשובה ביותר‪ :‬איך אנו‬ ‫צריכים להתייחס לשאלות של מטופלינו על‬ ‫מספר הביצים שאפשר לצרוך בהקשר לסיכון‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולרי‪.‬‬ ‫אני הייתי מסביר להם את אי הבהירות בנושא‬ ‫זה בכל המחקרים‪ ,‬והייתי מצטרף לעצתו‬ ‫של מחבר מאמר המערכת שיש להשאיר‬ ‫את הפתרון העכשווי לשכל הישר של‬ ‫המטופלים‪ ,‬ולהציע להם שבכל מאכל יש‬ ‫לנהוג במתינות ולא להגזים‪.‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪41‬‬ ‫תהליכי מחלה וטיפול תרופתי‬ 13.Voutilainen S, Nurmi A, Mursu J, et al. Regular consumption of eggs does not affect carotid plaque area or risk of acute myocardial in Finnish men. Atherosclerosis.;227:186-8, 2013 14.Chagas P, Caramori P, Galdino TP, et al. Egg consumption and coronary atherosclerotic burden. Atherosclerosis. ;229:381-4, 2013 15.Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response metaanalysis of prospective cohort studies. BMJ.;346:e8539, 2013 16.Li Y, Zhou C, Zhou X, et al. Egg consumption and risk of cardiovascular diseases and diabetes: A meta-analysis. Atherosclerosis.;229:524-30, 2013 17.Djoussé L. Relation of eggs with incident cardiovascular disease and diabetes: Friends or foes? Atherosclerosis.;229:507-8, 2013 ‫ פרופ’ יאיר יודפת – ביה“ס לרפואה של‬:‫הכותב‬ ‫האוניברסיטה העברית והדסה; יועץ יתר לחץ דם‬ ‫ תל‬,‫ המרכז הרפואי שיבא‬,‫במכון לסקר רפואי‬ [email protected] :‫ מייל‬.‫השומר‬ ‫באדיבות חברת מדיקל מדיה‬ Cardiovasc Dis.;21:430-7, 2011 7. Scrafford CG, Tran NL, Barraj LM, et al. Egg consumption and CHD and stroke mortality: a prospective study of US adults. Public Health Nutr.;14:261-70, 2010 8.Zazpe I, Beunza JJ, Bes-Rastrollo M, et al; SUN Project Investigators. Egg consumption and risk of cardiovascular disease in the SUN project. Eur J Clin Nutr.;65:676-82, 2011 9. Spence JD, Jenkins DJA, Davignon J. Dietary cholesterol and egg yolks: not for patients at risk of vascular disease. Can J Cardiol.;26:e336-9, 2010 10.Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, et al. The adoption of Mediterranean diet attenuates the development of acute coronary syndromes in people with the metabolic syndrome. Nutr J.;2:1, 2003 11.Spence JD, Jenkins DJ, Davignon J. Egg yolk consumption and carotid plaque. Atherosclerosis.;224:469-73, 2012 12.Zampelas A. Still questioning the association between egg consumption and the risk of cardiovascular diseases. Atherosclerosis.;224:318-9, 2012 ‫מקורות‬ 1. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation.;114:82-96, 2006 2. Katz DL, Evans M, Nawaz H, et al. Egg consumption & endothelial function in healthy adults: a randomized controlled crossover trial. Int J Cardiol;99:65e70, 2005 3.Song WO, Kerver JM. Nutritional contribution of eggs to American diets. J Am Coll Nutr.;19:556S-62S, 2000 4. Harman NL, Leeds AR, Griffin BA. Increased dietary cholesterol does not increase plasma low density lipoprotein when accompanied by energy restricted diet and weight loss. Eur J Nutr. ;47:282-93, 2008 5. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA.;281:1387-94, 1999 6. Houston DK, Ding J, Lee JS, et al; Health ABC Study. Dietary fat and cholesterol and risk of cardiovascular disease in older adults: the health ABC study. Nutr Metab ‫רוקחות קהילתית‬ ‫מקורות‬ 1.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal ;34, 2159-2219, 2013 2.ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation; 123:2434-2506, 2011 3.Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med; 358:1887-1898, 2008 4. A 91-Year-Old Woman With Difficult-toControl Hypertension. JAMA.; 310(12):12741280, 2013 ,‫ רוקחת קלינית‬,‫ מגר’ אלונה אהרונוביץ‬:‫הכותבת‬ ‫ מכבי שירותי בריאות‬,‫ם והשפלה‬-‫מחוז י‬ WWW.PHARMALINE.CO.IL ‫ ושהשתתפו בהם‬,‫או תמותה‬/‫לתחלואה ו‬ .‫קשישים הדומים במאפייניהם למטופל הנתון‬ ‫את הטיפול להורדת לחץ דם יש להתחיל‬ ,‫במינון הנמוך ביותר ולהעלותו בהדרגה‬ .‫בהתאם לערכי לחץ דם‬ ‫בבחירת הטיפול יש להתחשב בנוכחות‬ .‫ סגנון חיים והעדפות המטופל‬,‫מחלות רקע‬ ‫ יש‬,‫בדומה להמלצות באוכלוסייה הכללית‬ .‫להמליץ על שינוי אורחות חיים‬ ‫לחץ‬-‫יש לשלול נוכחות של תת‬ ‫דם אורטוסטטי וצניחת לחץ דם‬ ‫ טרם תחילת‬,‫פוסטפרנדיאלי בקשיש‬ .‫הטיפול בתרופות להורדת לחץ דם‬ ‫חשוב לשלול נטילת תרופות שיכולות להיות‬ ‫ כגון תרופות‬,‫קשורות לעלייה בלחץ דם‬ .‫ ותרופות אדרנרגיות‬NSAID’s ‫ממשפחת‬ ‫קשישים רבים סובלים מיתר לחץ דם‬ ‫ בטיפול להורדת לחץ‬.‫סיסטולי מבודד‬ ‫ חשוב לוודא שלא מתרחשת צניחה‬,‫דם‬ .‫מופרזת בלחץ הדם הדיאסטולי‬ 34 ‫המשך מעמוד‬ .2 .3 .4 .5 .6 .7 ‫ ההחלטה על הטיפול‬,‫במטופלים שבריריים‬ ‫להורדת לחץ דם צריכה להתבסס על‬ ‫ תוך ניטור‬,‫שיקול דעתו של הרופא המטפל‬ ‫ההשפעות של הטיפול להורדת לחץ דם‬ .)1C :‫(דרגת המלצה‬ ‫במידה שהטיפול התרופתי להורדת לחץ הדם‬ ‫ מומלץ לשקול להמשיכו במטופל‬,‫נסבל היטב‬ .)2aC :‫ (דרגת המלצה‬80 ‫קשיש שחצה את גיל‬ ‫ ניתן להשתמש בכל הקבוצות של‬,‫ככלל‬ ‫ אולם במצב של יל“ד‬,‫תרופות להורדת לחץ דם‬ ‫ מומלץ להעדיף מתן משתנים‬,‫סיסטולי מבודד‬ .)1A :‫וחוסמי תעלות סידן (דרגת המלצה‬ ‫נקודות חשובות בהחלטה על הטיפול ביתר‬ :‫לחץ דם באוכלוסיית הקשישים מאוד‬ ‫ יש‬,‫ בבחירת היעד להורדת לחץ הדם‬.1 ‫להתחשב ברמות לחץ הדם שהושגו‬ ‫במחקרים בהם נצפתה ירידה בסיכון‬ Pharmaline 56 - 2014 ‫דצמבר‬ 42 ‫פשיעה פרמצבטית‬ ‫בעריכת מגר' מיקי אריאלי‪ ,‬דר' רוני ברקוביץ' ואהרון גרונדמן‬ ‫מגר' מיקי אריאלי ‪ -‬מנהל היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי‬ ‫דר' רוני ברקוביץ' ‪ -‬היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי‬ ‫אהרון גרונדמן ‪ -‬היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי‬ ‫מבצע אכיפה בדרום תל‪-‬אביב‬ ‫נחשפה מתחזה לרופאה‪ ,‬שניהלה‬ ‫מרפאה לטיפולים אסתטיים‬ ‫חנות בתל‪-‬אביב שימשה בית‬ ‫מרקחת לא חוקי ושיווקה תרופות‬ ‫באגף אכיפה ופיקוח התקבל משך זמן‬ ‫רב מידע על מכונים לטיפולים קוסמטיים‬ ‫ואסתטיים‪ ,‬בעיקר לנשים‪ ,‬העוסקים באופן‬ ‫לא חוקי בהזרקות של חומרים לא‪-‬מאושרים‬ ‫ומסוכנים לעור‪ ,‬לרבות חומרים ליישור קמטים‬ ‫או לטיפולים קוסמטיים אחרים‪ .‬במקרים רבים‬ ‫העוסקים בתחום מתחזים לרופאים‪ ,‬מאחר‬ ‫שרק לרופאים מותר לבצע הזרקות מעין אלה‪.‬‬ ‫לפני זמן מה התקבל באגף מידע כי בנתניה‬ ‫פועל מכון לטיפולים אסתטיים המנוהל על‬ ‫ידי אישה כבת ‪ 40‬המתחזה לרופאה‪ ,‬ומבצעת‬ ‫טיפולים שונים הכרוכים בהזרקות של חומרים‬ ‫לעור‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמסר לאגף כי שבועות אחדים‬ ‫קודם לכן הזריקה המטפלת חומר למילוי‬ ‫קמטים לאישה‪ ,‬במכון יופי באזור הקריות‪.‬‬ ‫לאחר הטיפול התלוננה המטופלת על נפיחות‬ ‫בפניה ונזקקה לטיפול רפואי‪ .‬המטפלת‪,‬‬ ‫שכאמור התחזתה לרופאה‪ ,‬הפנתה את האישה‬ ‫לבית מרקחת בקריות שניפק לה תרופות שונות‪.‬‬ ‫בעקבות האירוע וממצאים נוספים שנאספו‪,‬‬ ‫נפתחה חקירה ביוזמת האגף לאכיפה‬ ‫ופיקוח‪ ,‬וב‪ 4.3.14-‬נערך חיפוש במכון בנתניה‪,‬‬ ‫בהשתתפות שוטרים מיחידת ההונאה של‬ ‫משטרת מחוז חוף ועובדים מהאגף‪ .‬בחיפוש‬ ‫נתפסו חומרים אסורים לשימוש‪ ,‬ובהם חומצה‬ ‫היאלרונית‪ ,‬ג’ל סיליקון‪ ,‬משחות שונות‪,‬‬ ‫מזרקים‪ ,‬זריקות של סטרואידים ותכשירים‬ ‫שונים‪ .‬נתפסו גם מחשבים ותעודות שונות‬ ‫החשודות כמזויפות‪ ,‬המעידות לכאורה על‬ ‫השכלתה של המטפלת‪.‬‬ ‫המטפלת ועובד נוסף הובאו לחקירה‬ ‫במשטרה‪ ,‬ובהמשך נעצרה המטפלת ונכלאה‪.‬‬ ‫בחקירתה היא הודתה בחלק מהעובדות‪ ,‬כולל‬ ‫העובדה שהיא התחזתה לרופאה‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫נחקר הרוקח שניפק את התרופות ללא קבלת‬ ‫מרשם‪ .‬הוא מסר שהמטפלת אמרה לו שהיא‬ ‫רופאה‪ .‬הרוקח נעצר ל‪ 24-‬שעות והמתחזה‬ ‫לרופאה הוכנסה למעצר לארבעה ימים‪.‬‬ ‫האגף‪ ,‬ביחד עם דוברות המשרד‪ ,‬פרסמו הודעה‬ ‫המזהירה את הציבור מפני טיפולים במכונים‬ ‫אסתטיים לא מורשים ומהסכנות הכרוכות‬ ‫בטיפולים במקומות כאלה‪ ,‬בעיקר לגבי הזרקת‬ ‫חומרים לעור‪ .‬הציבור מודרך לבצע טיפולים‬ ‫אלה במכונים מורשים ועל ידי רופא‪.‬‬ ‫האגף לאכיפה ופיקוח במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫בשיתוף פעולה עם המשטרה‪ ,‬ביצע בתאריך‬ ‫‪ 21.11.13‬פשיטה נגד משווקים לא מורשים‬ ‫של תרופות וסמי פיצוציות בתל‪-‬אביב‪ .‬בחנות‬ ‫כל‪-‬בו ברח’ נווה‪-‬שאנן ‪ ,4‬נתפסו כמויות‬ ‫גדולות של תרופות שהיו מיועדות למכירה‬ ‫ושיווק‪ .‬רוב התרופות שנתפסו היו תרופות‬ ‫שחייבו מרשם רופא‪.‬‬ ‫לחלק גדול של התרופות שנתפסו היה כיתוב‬ ‫בעברית‪ ,‬והן היו אמורות להימכר אך ורק‬ ‫בבתי מרקחת בארץ‪.‬‬ ‫בין התרופות עם כיתוב בעברית נמצאו‪:‬‬ ‫אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן פורטה ‪500‬‬ ‫מ“ג; כדורים לשיכוך כאבים‪ :‬אקמול ‪ 500‬מ“ג‬ ‫ודקסמול‪ ,‬באריזות של ‪ 50‬קפסולות בקופסה;‬ ‫קרם דרמובט‪ ,‬המכיל סטרואיד בשם‬ ‫קלובטזול; משחת דרמובט; משחת בטנובט‬ ‫המכילה בטמטזון‪.‬‬ ‫כמו‪-‬כן נתפסו קרמים שהוברחו לארץ ממספר‬ ‫מדינות‪ ,‬בדרך שאינה ידועה‪ ,‬והם מכילים את‬ ‫הסטרואידים הבאים‪,Tempobate cream :‬‬ ‫‪Lemovate ,Epiderm cream ,Cleartone cream‬‬ ‫‪.cream‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬נמצאה בחנות כמות גדולה של‬ ‫תמרוקים לא מאושרים לשיווק‪.‬‬ ‫בעקבות פעילות זו של האגף‪ ,‬נפתח תיק‬ ‫משטרתי נגד הבעלים של החנות והממצאים‬ ‫נשלחו לרופאת מחוז תל‪-‬אביב‪ ,‬על מנת‬ ‫לפעול לסגירת המקום‪.‬‬ ‫מכירה של תרופות בחנות כל‪-‬בו שאינה בית‬ ‫מרקחת‪ ,‬ושאין בה כל פיקוח של רוקח או של‬ ‫איש רפואה אחר‪ ,‬מסכנת את בריאות הציבור‪.‬‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪43‬‬ ‫פשיעה פרמצבטית‬ ‫נתפסו תרופות מזויפות‬ ‫ומוברחות בחנות למכירת מזון‬ ‫בתל‪-‬אביב‬ ‫ב‪ 13.11.13-‬ערך האגף לאכיפה ופיקוח של‬ ‫משרד הבריאות‪ ,‬יחד עם שוטרי תחנת שרת‪,‬‬ ‫חיפוש בחנות לממכר מזון מס’ ‪ ,4445‬בקומה‬ ‫‪ 4‬בתחנה המרכזית החדשה בתל‪-‬אביב‪.‬‬ ‫המוכר בחנות‪ ,‬דוד פרידמן‪ ,‬טען שהחנות‬ ‫שייכת לאשתו‪ ,‬עובדת מהפיליפינים ששמה‬ ‫כיום אוולין פרידמן (בעלת אזרחות ישראלית)‪.‬‬ ‫בחיפוש נתפסו מתחת לדלפק הקבלה שתי‬ ‫קופסאות פלסטיק ובהן מגירות‪ .‬על כל מגירה‬ ‫הודבקו שמות של תרופות‪ ,‬ובתוכן נמצאו‬ ‫תרופות רבות‪ .‬חלק מהתרופות היו בבליסטרים‬ ‫מלאים‪ ,‬וחלקן בחלקי בליסטרים‪ .‬היו שם‬ ‫תרופות רבות מסוגים שונים‪ ,‬שרובן נועדו‬ ‫לשיכוך כאבים ונגד חום‪ .‬היו גם נוגדי דלקות‪,‬‬ ‫אנטיביוטיקה‪ ,‬גלולות למניעת הריון ועוד‪.‬‬ ‫תרופות נוספות מאותם סוגים נמצאו בתוך‬ ‫שקיות וכן נתפסו שקיות של תכשיר טבעי‬ ‫לכאורה בשם ‪ ,Sliming Coffee‬שיש חשד‬ ‫שהוא מכיל חומר תרופתי‪.‬‬ ‫כל התרופות היו ללא אריזות או עלונים לצרכן‪,‬‬ ‫ללא כיתוב בעברית וממקור בלתי ידוע‪.‬‬ ‫בסך הכול‪ ,‬נתפסו למעלה מ‪ 250-‬כדורים‬ ‫מסוגים שונים‪ ,‬שעצם החזקתם בתוך מגירות‬ ‫מעידה על ניסיון להסתירם מעיני הציבור‪.‬‬ ‫אי‪-‬לכך‪ ,‬מתעורר חשד סביר כי הם שימשו‬ ‫למכירה‪ ,‬כנראה לקהל העובדים הזרים‪.‬‬ ‫הימצאות תרופות אלה ומכירתן מהוות סכנה‬ ‫לבריאות הציבור‪ ,‬מאחר שמקור התרופות אינו‬ ‫ידוע ובחלקן הן תרופות מרשם‪ .‬מתעורר חשד‬ ‫סביר שמדובר בתרופות מוברחות ומזויפות‪.‬‬ ‫בעלי המקום אינם רוקחים‪ ,‬והמכירה ללא‬ ‫היתר עלולה להעמיד את המשתמש בתרופות‬ ‫אלה בסכנה‪.‬‬ ‫זאת ועוד‪ ,‬תרופות אלה נמכרו בתוך חנות‬ ‫שייעודה הוא מכירת מזון‪ ,‬תוך הפרת תנאי‬ ‫הרישיון והחשש שהן עלולות היו לזהם את‬ ‫המזון‪ .‬לחנות נפתח תיק במשטרת שרת‬ ‫והחשודים נחקרו באזהרה‪.‬‬ ‫לאור כל הדברים האלה‪ ,‬הוגשה בקשה לסגירת‬ ‫המקום‪ ,‬בכפוף לעריכת שימוע לבעלים‪.‬‬ ‫‪44‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫קריאה חשובה‬ ‫לרוקחים!‬ ‫מנוי שנתי למגזין ‪PharmaLine‬‬ ‫ארבעה גיליונות בעלות כוללת‬ ‫של ‪ ,₪ 135‬כולל מע"מ (‪₪ 33.75‬‬ ‫בלבד לגיליון) פרטים נוספים‬ ‫בקרוב‪ ,‬בניוזלטר השבועי שלנו‬ ‫ובאתר ‪- PharmaLine.co.il‬‬ ‫הישארו מעודכנים!‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫זרקור‬ ‫המשך מעמוד ‪17‬‬ ‫טבלה ‪ .2‬תפיסת הביטחון העצמי והערכת מידת הקושי בביצוע תרגילים בחשבון רוקחי‬ ‫סקאלה‬ ‫)‪Post-test (X) Pre-test (X‬‬ ‫‪p.Value‬‬ ‫אני מרגיש בטוח בביצוע כל הפעולות של‬ ‫חשבון רוקחי‬ ‫‪1–6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪<0.001‬‬ ‫דרגת הקושי הנתפסת של שאלות ידע‬ ‫אובייקטיביות‬ ‫‪1 – 10‬‬ ‫‪8.94‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪<0.001‬‬ ‫טבלה ‪ .3‬השוואת תוצאות לתרגילי ידע אובייקטיביים בין שאלוני “לפני“ ו‪“-‬אחרי“‬ ‫‪P=.067‬‬ ‫מספר שאלונים‬ ‫ציון ממוצע לשאלון‬ ‫סטיית תקן‬ ‫‪Pre-test‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪32.7%‬‬ ‫‪34.11%‬‬ ‫‪Post-test‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪51%‬‬ ‫‪28.63%‬‬ ‫לדוגמא‪ Simonsen ,‬ועמיתיו ציינו כי במחקרם‬ ‫נמצא קשר בין רמת הביטחון של משתתפי‬ ‫המחקר לבין רמת הידע שלהם בפתרון‬ ‫תרגילים בחשבון רוקחי )‪.(14‬‬ ‫דיון‬ ‫מערכות הבריאות בעולם המערבי משקיעות‬ ‫מאמץ רב לקידום איכות ובטיחות הטיפול‬ ‫הרפואי‪ .‬הפחתת טעויות בטיפול תרופתי‬ ‫מהווה אחד היעדים המרכזיים להשגת מטרה‬ ‫זו‪ ,‬כאשר חשבון רוקחי נכון ומדויק הכרחי‬ ‫לטיפול תרופתי בטוח‪ .‬הספרות עוסקת רבות‬ ‫בסוגיית רמת הידע והמיומנות בנושא בקרב‬ ‫הצוות המטפל ומציגה‪ ,‬כי העדרם מהווה גורם‬ ‫לטעויות בחשבון רוקחי ולפגיעה בבטיחות‬ ‫הטיפול התרופתי )‪.(6,7,15-18‬‬ ‫כזכור‪ ,‬הבקשה להעשיר את רמת הידע בחשבון‬ ‫רוקחי הגיעה מהשטח‪ .‬העבודה הנוכחית‬ ‫חושפת‪ ,‬כי תוכנית הלימודים בפקולטות‬ ‫לרפואה אינה כוללת הכשרה בחשבון רוקחי‬ ‫(טבלה ‪ .)1‬לפני עבודתם במרכז הרפואי‬ ‫מאיר‪ ,‬עברו הסטאז’רים סדנא קצרה ביותר‬ ‫בחשבון רוקחי ב‪-‬מ‪.‬ס‪.‬ר‪ .‬בשאלוני לפני (פרק‬ ‫תוצאות) השיבו כל הנשאלים‪ ,‬כי הכשרה זו‬ ‫לא הייתה מספקת‪ .‬סדנא זו נערכה ב מ‪.‬ס‪.‬ר‬ ‫במשך ‪ 8‬שנים והופסקה לפני כשנה‪ ,‬זאת‬ ‫בעקבות החלטת המקום שההכשרה אינה‬ ‫יעילה במגבלות הזמן הקיימות)‪.(19‬‬ ‫הפיילוט המתואר הראה‪ ,‬כי לפני העברת קורס‬ ‫ייעודי במסגרת הפרויקט‪ ,‬סטאז’ר אחד בלבד‬ ‫(‪ )4.5%‬פתר נכון את כל חמשת התרגילים‪.‬‬ ‫ממצאים אלו דומים לממצאים שהובאו בספרות‬ ‫מקצועית‪ .‬לדוגמא )‪Wheeler, et al., 2004 (20‬‬ ‫ציינו‪ ,‬כי לפני ההתערבות רק ‪ 10%‬מהסטודנטים‬ ‫שהשתתפו במחקרם השיבו נכון על כל‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ‫התרגילים‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשוב להדגיש‪ ,‬כי מספר‬ ‫המשתתפים בקורס הפיילוט היה נמוך יחסית‬ ‫(כ‪ 20-‬סטאז’רים‪ ,‬שהיוו כ‪ 50%-‬מכלל‬ ‫הסטאז’רים בבית החולים בתקופה הרלוונטית)‪.‬‬ ‫השוני בגודל המדגם בין ממצאי הפיילוט וממצאי‬ ‫הספרות עלול להשפיע על דיוק ההשוואה‪.‬‬ ‫בספרות קיימות גישות שונות להצגת תוצאות‬ ‫פתרון תרגילים אובייקטיביים בחשבון‬ ‫רוקחי‪ .‬חלק מהמחברים מציגים רק את‬ ‫אחוז התשובות הנכונות מבלי להציג כיצד‬ ‫מתחלקות שאר התשובות‪ :‬ענה לא נכון או לא‬ ‫ענה כלל (‪ .)10‬מאידך ניתן למצוא מאמרים‬ ‫עם הצגה שונה של התוצאות‪ :‬תשובה נכונה‪/‬‬ ‫תשובה שגויה ומכאן ניתן להסיק על כמות‬ ‫האנשים שלא ענו כלל (‪ .)20‬בעבודה המוצגת‬ ‫אומצה השיטה השנייה‪.‬‬ ‫ניתן לראות (ראה פרק התוצאות)‪ ,‬כי‬ ‫בשאלון לפני ההתערבות אחוז תרגילי הידע‬ ‫האובייקטיביים שלא נענו כלל (‪)no answer‬‬ ‫הלך ועלה‪ .‬אנו משערים‪ ,‬כי תמונה זו עשויה‬ ‫לנבוע מכמה סיבות‪:‬‬ ‫א – עליה בדרגת הקושי של התרגילים‬ ‫האובייקטיביים (מתרגיל ‪ 1‬לתרגיל ‪.)5‬‬ ‫ב – גורם הזמן (לפתרון של כל חמשת התרגילים‬ ‫ניתנו כ‪ 20-‬דקות)‪.‬‬ ‫ג – תסכול עקב חוסר הצלחה בפתרון התרגילים‪.‬‬ ‫לתפיסת הכותבים‪ ,‬על הצוות המטפל לשלוט‬ ‫בכל תחומי חשבון רוקחי‪ .‬אין לקבל מצב‬ ‫שלצוות המטפל אין ידע ומיומנות מספקים‬ ‫באחד או יותר מתחומי חשבון רוקחי‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫ידוע כי בחיי היום‪-‬יום הצוות המטפל נדרש‬ ‫לעמוד במגבלות זמן במסגרת הטיפול הניתן‬ ‫למטופלים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ייתכן כי אחת הסיבות‬ ‫להימנעות מפתרון התרגילים הייתה תסכול‪.‬‬ ‫תחושה זו נתמכת בכך שלאחר ההתערבות‬ ‫המתוארת לעיל‪ ,‬בשאלוני אחרי‪ ,‬שיעור‬ ‫התרגילים שלא נענו כלל פחת משמעותית‬ ‫(ראה פרק תוצאות)‪ .‬ברור‪ ,‬כי שליטה מלאה‬ ‫בחומר תאפשר לצמצם זמן הנדרש לביצוע‬ ‫חשבון רוקחי ויש בכוחה להפחית את התסכול‪,‬‬ ‫שאין לו מקום במסגרת טיפול רפואי‪.‬‬ ‫במקביל‪ ,‬בהשוואה לשאלוני אחרי‪ ,‬מידת‬ ‫הקושי הנתפסת בפתרון התרגילים לאחר‬ ‫ההתערבות ירדה בכ‪ 50%-‬וכן הביטחון העצמי‬ ‫עלה (פרק תוצאות)‪ .‬נתונים אלו מחזקים את‬ ‫הערכה‪ ,‬כי בכוחה של הכשרה לשפר את רמת‬ ‫הידע‪ ,‬המיומנות ותפיסת בטחון עצמי ולהוריד‬ ‫את רמת הקושי של הצוותים בביצוע חשבון‬ ‫רוקחי‪ .‬עם זאת‪ ,‬בעקבות הקורס רק ‪55%‬‬ ‫מהנשאלים בשאלוני אחרי העידו כי הכשרה‬ ‫שקיבלו בקורס הייתה מספקת וכן אחוזי‬ ‫התשובות הנכונות עלו‪ ,‬אך לא הגיעו ל‪.100%-‬‬ ‫הסבר אפשרי לעובדות אלו טמון בעובדה‪,‬‬ ‫כי אילוצי עבודה מנעו מחלק מהסטאז’רים‬ ‫להשתתף בכל חמשת המפגשים וחלקם‬ ‫השתתפו במפגש אחד בלבד‪ .‬לכן‪ ,‬המסקנה‬ ‫היא שיש להגדיר מסגרת מחייבת למתן הכשרה‬ ‫בחשבון רוקחי לכלל הצוותים המטפלים‪ .‬דעה‬ ‫גרף ‪ .2‬השוואת אחוז תשובות נכונות בין שאלוני “לפני“ ו‪“-‬אחרי“‬ ‫לתרגילי ידע אובייקטיביים‬ ‫לפני‬ ‫אחרי‬ ‫‪Ex.5‬‬ ‫‪Ex.4‬‬ ‫‪Ex.3‬‬ ‫‪Ex.2‬‬ ‫‪Ex.1‬‬ ‫‪70%‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫‪45‬‬ ‫זרקור‬ ‫זו נתמכת על ידי הספרות המעידה‪ ,‬כי הדרך‬ ‫המקובלת לשפר את היכולות בחשבון רוקחי‬ ‫של הצוות המטפל הינה הכשרה מובנית‬ ‫ומציעה להכניס קורס מובנה בחשבון רוקחי‬ ‫כחלק מתוכנית הלימודים בבתי הספר‬ ‫לרפואה (‪.)16,20,21‬‬ ‫מגבלות‬ ‫הפיילוט נעשה בשנת ‪ .2011‬בשנה זו עבדו‬ ‫במרכז הרפואי מאיר ‪ 44‬סטאז’רים‪ .‬מהטבלאות‬ ‫שהוצגו לעיל עולה‪ ,‬כי שאלונים לפני ואחרי‬ ‫הקורס הועברו ל‪ 22-‬ו‪ 20-‬סטאז’רים (בהתאמה)‬ ‫המהווים מ‪ 45%-‬עד ‪ 50%‬מהסטאז’רים בלבד‪.‬‬ ‫מאחר וההשתתפות בקורס לא הוגדרה כחובה‬ ‫לכלל הסטאז’רים‪ ,‬החשיפה לחומר הנלמד‬ ‫בקרב חלק מהנשאלים הייתה חלקית‪ .‬ייתכן‪,‬‬ ‫שאילו הנוכחות הייתה מלאה‪ ,‬רמת הידע של‬ ‫משתתפי הקורס לאחר ההתערבות הייתה‬ ‫גבוהה יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬הפיילוט המוצג שיקף‬ ‫את המצב הקיים בשטח‪ ,‬חיזק את חשיבות‬ ‫הסוגיה בה עוסקת העבודה והראה את‬ ‫האפשרויות הקיימות לשיפור ידע ומיומנות‬ ‫הסטאז’רים בחשבון רוקחי‪.‬‬ ‫השאלונים שהועברו למשתתפי הקורס היו‬ ‫אנונימיים‪ .‬לאור זאת‪ ,‬לא הייתה דרך לקשור‬ ‫בין התשובות על השאלונים לבין מספר‬ ‫המפגשים בהם השתתף הסטאז’ר‪ .‬ייתכן‪,‬‬ ‫כי גודל המדגם הקטן יחסית מגביל יכולת‬ ‫השלכת התוצאות לכלל האוכלוסייה‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫התוצאות שהוצגו משקפות את המצב הקיים‬ ‫בשטח ומחזקות צורך בהתערבות מיידית‬ ‫כלל מערכתית לקידום הידע והמיומנות‬ ‫הסטאז’רים לרפואה בחשבון רוקחי‪.‬‬ ‫מסקנות והמלצות‬ ‫ההבדלים בתוצאות לפני ואחרי הקורס הוכיחו‬ ‫את חשיבות ההכשרה ואת יכולתנו להעלות‬ ‫את רמת הידע והמיומנות באמצעותה ובכך‬ ‫לתרום לבטיחות הטיפול התרופתי‪ .‬מניעת‬ ‫טעויות בחשבון רוקחי על ידי הכשרה נראית‬ ‫ברת ביצוע‪.‬‬ ‫תוצאות אלו הובילו את הנהלת המרכז הרפואי‬ ‫להחלטה כי יש להכשיר כל סטאז’ר ורופא‬ ‫חדש במרכז הרפואי‪ .‬כמו כן‪ ,‬בהתאם לספרות‪,‬‬ ‫המגדירה ילדים כמטופלים הנמצאים בסיכון‬ ‫גבוה לטעויות בחישוב רוקחי (‪ ,)22‬הועברה‬ ‫הכשרה בתחום גם לצוות מטפל (רופאים‬ ‫ואחיות) העובד באגף ילדים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הועברו‬ ‫סדנאות בחשבון רוקחי לסטודנטים לרפואה‬ ‫הלומדים במרכז הרפואי במסגרת השנים‬ ‫הקליניות הכלולות בלימודי הרפואה‪.‬‬ ‫אנו מבקשים להדגיש‪ ,‬כי תהליך מתן תרופות‬ ‫‪46‬‬ ‫דצמבר ‪Pharmaline 56 - 2014‬‬ ‫הוא תהליך מורכב‪ ,‬רב שלבי ובמהלכו‬ ‫קיימות מספר תחנות בקרה המתבצעות על‬ ‫ידי רוקחים ואחיות אשר עוברים הכשרה‬ ‫ייעודית במהלך לימודיהם‪ .‬תחנות בקרה אלו‬ ‫מהוות רשת בטחון המסייעת להבטחת איכות‬ ‫ובטיחות הטיפול התרופתי‪ .‬כמו כן‪ ,‬מערכות‬ ‫ממוחשבות ופיתוח פרוטוקולים רפואיים‬ ‫מהווים אף הם נדבך חשוב ברשת זו‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫למרות קיום הרשת‪ ,‬הטעויות בחשבון רוקחי‬ ‫עדיין מתרחשות‪.‬‬ ‫הכשרות רופאים בנושא הינן חיוניות ביותר‪.‬‬ ‫יתרה מכך‪ ,‬הכשרת רופאים בחשבון רוקחי‬ ‫צריכה להיות מובנית (חובת נוכחות בהרצאות‬ ‫והערכת הידע בסיומה)‪ .‬אחת האפשרויות הינה‬ ‫מסגרת מחייבת לכלל הסטודנטים בפקולטות‬ ‫לרפואה‪ ,‬במהלך הלימודים הגנריים‪ .‬אנו‬ ‫סבורים‪ ,‬כי הציון הנדרש למעבר בהכשרה‬ ‫בנושא חישוב רוקחי חייב להיות ‪ .100‬בנוסף‬ ‫להכשרה זו‪ ,‬נדרש רענון תקופתי שתכיפותו‬ ‫צריכה להיקבע על ידי מובילי המדיניות‪.‬‬ ‫אחת המסקנות הנוספות מפרויקט זה‪ ,‬היא‬ ‫ההבנה כי רמת ידע אחידה בכלל הסקטורים‬ ‫הרלוונטיים (אחיות ורוקחים) הינה הכרחית‬ ‫לטיפול רב מערכתי בטוח‪ .‬לכן יש ליצור‬ ‫מסגרת של סדנאות רענון לסקטורים אלו‬ ‫וזאת למרות קיומן של הכשרות מובנות‬ ‫במסגרת לימודיהם הגנריים‪ .‬סדנאות הרענון‬ ‫יועברו במרכז הרפואי מאיר במהלך שנת‬ ‫‪ .2014‬בכך‪ ,‬אנו מיישמים נוהל חדש של‬ ‫משרד הבריאות המחייב את שירותי הרוקחות‬ ‫להכשיר צוותים מטפלים בחשבון רוקחי‪,‬‬ ‫בתרופות ברות סיכון (‪.)23‬‬ ‫בספרות מעריכים‪ ,‬כי שיעור הטעויות בחשבון‬ ‫רוקחי הוא כ‪ 11%-‬מכלל הטעויות בטיפול‬ ‫תרופתי (‪ .)6,7,9‬ביצוע הפרויקט העוסק‬ ‫בהכשרת קהלי יעד שונים בחשבון רוקחי‬ ‫הוא חלוצי וייחודי למרכז הרפואי מאיר‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬סביר להניח שהתמונה שתוארה אינה‬ ‫שונה ממוסדות רפואיים אחרים בארץ‪ .‬ולכן‬ ‫אנו ממליצים שמסקנות עבודה זו תיושמנה‬ ‫במקומות נוספים‪ ,‬כולל בתי הספר לרפואה‪.‬‬ ‫בכך יהווה הפיילוט פרויקט פורץ דרך‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬תפקיד הרוקח אינו מסתכם‬ ‫בהנפקת התרופה המבוקשת‪ ,‬או בתפקידו‬ ‫המסורתי כרוקח תכשירים‪ .‬לרוקח תפקיד‬ ‫מרכזי במניעת טעויות בטיפול תרופתי‪ .‬אנו‪,‬‬ ‫במרכז הרפואי מאיר‪ ,‬רואים חשיבות עליונה‬ ‫במעורבות הרוקחים בהכשרת הצוותים‬ ‫המטפלים‪ .‬גישה זו יושמה בתחילה בהכשרה‬ ‫ב“נוהל טיפול תרופתי בטוח“ במסגרות שונות‬ ‫ולאחר ביצוע הפיילוט בחשבון רוקחי‪ ,‬הוכחנו‬ ‫את חשיבות תרומתנו גם בתחום זה‪.‬‬ ‫טעויות רבות הן ברות מניעה ועלינו‪ ,‬הרוקחים‪,‬‬ ‫לעשות כל שלעיל ידינו למניעתן‪ .‬מעורבות הרוקח‬ ‫בהכשרת הצוותים יש בה בכדי להרחיב ולהעצים‬ ‫את תפקיד הרוקח‪.‬‬ ‫תרומתנו חיונית‪ ,‬כפי שנאמר‪“ :‬כל המקיים נפש‬ ‫אחת בעולם כאילו קיים עולם מלא‪.)24( “...‬‬ ‫נספח ‪ :1‬תרגילים אובייקטיביים (לשאלה ‪3‬‬ ‫שני סעיפים‪ ,‬סה“כ ‪ 5‬תרגילים)‬ ‫‪ .1‬על הבקבוק רשום‪:‬‬ ‫‪Oral Suspension Metronidazole 2.5 % 120 ml‬‬ ‫המינון המבוקש‪20 mg/kg/day :‬‬ ‫משקל החולה‪30 kg :‬‬ ‫את המינון היומי יש לחלק ל‪ 3-‬מנות‬ ‫כמה ‪ ml‬יש לשאוב עבור כל מנה?‬ ‫‪ .2‬על הפלקון רשום‪:‬‬ ‫‪100 units/ml‬‬ ‫יש לדלל בתמיסת עירוי‬ ‫)‪5% Dextrose in Water (D5W‬‬ ‫לנפח סופי‪250 ml :‬‬ ‫ולריכוז סופי של‪0.5 unit / 2 ml :‬‬ ‫כמה ‪ ml‬יש לשאוב מהפלקון ?‬ ‫‪I.V Heparin Lock Flush‬‬ ‫‪ .3‬על האמפולה רשום‪:‬‬ ‫‪50 mg 10 ml‬‬ ‫יש לדלל‪:‬‬ ‫‪ 60 mg‬מהאמפולות‪ ,‬בתמיסת עירוי‬ ‫)‪5% Dextrose in Water (D5W‬‬ ‫לנפח סופי של ‪ 120ml‬לצורך מתן בסט בירטה‬ ‫המינון המבוקש‪0.2 mg/kg/hr :‬‬ ‫משקל החולה‪35 kg :‬‬ ‫על סט הבירטה רשום‪1 ml = 60 gtts :‬‬ ‫א‪ .‬איך תכין את תמיסת העירוי ?‬ ‫ב‪ .‬לאיזה קצב מתן ב‪ gtts/min-‬יש לכוון את‬ ‫מכשיר סופר הטיפות?‬ ‫‪I.V Midazolam‬‬ ‫‪ .4‬על שקית העירוי רשום‪:‬‬ ‫‪I.V Dextrose 10% 500ml‬‬ ‫יש להעלות את ריכוז הסוכר בתמיסה ל‪15%-‬‬ ‫ע“י הוספת )‪50% Dextrose in Water (D50W‬‬ ‫כמה ‪ ml‬מתמיסת ה‪ 50%-‬יש להוסיף לתמיסת‬ ‫העירוי?‬ ‫נספח ‪ : 2‬הנושאים בקורס‬ ‫ערך משולש כדרך חישוב‬ ‫המרה בין יחידות ומינונים‬ ‫מושגי יסוד‬ ‫מנות בסירופים‬ ‫תמיסות וריכוזים‬ ‫חישוב קצב עירוי‬ ‫‪WWW.PHARMALINE.CO.IL‬‬ ...‫פספוסים‬ - ‫ ומשעשעות‬- ‫לפניכם טעויות מצערות‬ ‫שנמצאו בתרגום ועריכה של עלונים לצרכן‬ ‫מאנגלית לעברית‬ ,‫(מתוך מכתב לרוקחים הממונים‬ )‫מאת דר' איל שורצברג‬ ‫ תורגם כ"מדידות" באמצע טקסט של‬- Fits )‫תופעות לוואי (במקום פרכוסים‬ ‫ תורגם כ"שלפוחיות‬- Blisters On the trunk )‫בתא המטען" (במקום על פלג הגוף העליון‬ ‫ תורגם כ"חום גבוה" (במקום‬- Hay fever )‫כקדחת השחת‬ ‫ תורגם כ"להרגיש‬- Feeling sick & being sick )‫חולה ולהיות חולה" (במקום בחילה והקאה‬ ,‫ תורגם כ"קלות ראש‬- Lightheadedness )‫פזיזות" (במקום סחרחורת‬ "‫ תורגם כ"מחלת עצמות‬- Osteoporosis )‫(במקום דלדול עצם‬ ‫ תורגם כ"אובדן שיער" (במקום‬- Hair loss )‫נשירת שיער‬ "‫ מתורגם "כדימום חודשי‬- Menstrual Period )‫(במקום מחזור חודשי‬ x is taken every day as a single daily dose ‫ תורגם כ"טבליה‬- at any time of the day "‫אחת פעם ביום בכל שעה ביום‬ ‫ תורגם כ"אי‬- Congestive heart failure "‫ספיקת לב גדשתית‬ "X-‫ תורגם כ"כחיסון האורלי ל‬- Oral X Vaccine ‫ תורגם‬- Vaginal bleeding or spotting "‫כ"דימום וגינלי או כתמים וגינליים‬ ‫ והתרגום‬- if you plan to have a baby "‫שהתקבל היה "אם את מתכננת ללדת תינוק‬ ‫ שלפוחיות בתא המטען‬:‫בתמונה‬ 47 Pharmaline 56 - 2014 ‫דצמבר‬ Health Services Research; 11: 175-183, 2011 15.Coyne, E., Needham, J., & Rands, H. Enhancing student nurses’ medication calculation knowledge; integrating theoretical knowledge into practice. Nurse education today; 40: 7-16, 2012 16. Doherrty, C., & Donnell, C. Tenfold medication errors: 5 years’ experience at a university-affiliated pediatric hospital. Pediatrics; 129: 916-925, 2012 17.Wheeler, D.W., Degnan, B.A., Sehmi, J.S., Burnstein, R.M., Menon, D.,K., & Gupta, A.K. Variability in the concentrations of intravenous drug infusions prepared in a critical unit. Intensive care medicine; 34: 1441-1447, 2008 18.Wheeler, Remoundos, Whittlestone, House, & Menon, Doctors’ confusion over ratios and percentages in drug solutions: the case for standart labeling. J Soc Med; 97, 380383, 2004 ‫ מפתח‬,‫ שיחה מר רן רובינשטיין‬.19 ‫ סגן מנהל מחלקת סימולציה‬,‫הדרכה‬ ‫ מרכז סימולציות רפואיות‬,‫מתקדמת‬ ‫ תל השומר‬,‫ שיבא‬,)‫ר‬.‫ס‬.‫(מ‬ 20.Wheeler, Remoundos, Whittlestone, House, & Menon,; Calculation of Dose in Solutions. Drug Safety 27(10) 729-734, 2004 21.Wheeler, D.W., Wheeler S.J, & Ringrose, T.R. Factors influencing doctors’ ability to calculate drug dose correctly. International Journal of Clinical Practice; 61, 2, 189-194, 2007 ‫ ניהול סיכונים ברפואת‬.‫ ד‬,‫ כרמי‬.22 ‫ ניהול סיכונים‬:‫ מתוך הספר‬,‫ילדים ונוער‬ -‫ ט’ חלמיש‬,‫ מ’ פייגין‬:‫ בעריכת‬,‫ברפואה‬ 2004 .‫ רמות‬.‫שני וע’ קפלן‬ ‫ משרד‬,‫ נוהל תרופות בנות סיכון‬.23 :‫ חוזר מינהל רפואה מס’ הנוהל‬,‫הבריאות‬ 41/2013 ,‫ הלכות סנהדרין‬,‫ ספר שופטים‬,‫ הרמב“ם‬.24 ‫ ג‬,‫יב‬ ,)1( M.Sc, B.Sc Pharm ‫ רונית להט‬:‫הכותבים‬ ‫) מרינה‬1( M.Sc Pharm ‫ליליאנה בייטלמן‬ ’‫ דר‬,)3( ‫) דר’ מירה מרם‬2( RN, MA ‫לאוננקו‬ )3( ‫דורון נצר‬ :)3( ,‫ יחידת האיכות‬:)2( ,‫ שירותי רוקחות‬:)1( ‫הנהלת המרכז הרפואי‬ ‫סבא‬-‫ כפר‬,‫מרכז רפואי מאיר‬ ‫מקורות‬ 1. Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. To err is human. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine, 1999 3. .‫ טעויות בטיפול בתרופות‬.‫ י‬,‫ גרטשנסקי‬.2 ,‫ ניהול סיכונים ברפואה‬:‫מתוך הספר‬ ’‫שני וע‬-‫ ט’ חלמיש‬,‫ מ’ פייגין‬:‫בעריכת‬ 2004 .‫ רמות‬.‫קפלן‬ Ulanimo, V. M., O’Leary-Kelley, C. & Connolly, P. M. Nurses’ perceptions of causes of medication errors and barriers to reporting. Journal of Care Quality; 22: 28-33, 2007 ‫ תרומת הרוקח‬.‫ א‬,‫ מרום‬,.‫ ל‬,‫ מנחם‬.4 ‫לקידום הבריאות בקהילה‬ 2004 ‫פברואר‬ ‫ מניעת בעיות‬,.‫ ש‬,‫ מושל‬,.‫ ס‬,‫ ארוטיוניאן‬.5 ‫ שילוב רוקח קליני‬:‫בטיפול התרופתי‬ .‫במערך הטיפול בחולה‬ Pharmaline Israeli J of Family Practice;160, Feb, 2011 6. Wong, I. Ways to reduce drug dose calculation errors in children. Journal of health services research & policy; 15: 6870, 2010 7.Glover, M., & Sussmane, J. Assessing pediatrics residents mathematical skills for prescribing medication: a need for improved training. Academic medicine; 77: 1007-1010, 2002 8. Wright, K. Do calculation errors by nurses cause medication errors in clinical practice? A literature review. Nurse education today; 30: 85-97, 2010 9. Lesar, T.S., Briceland, L., & Stein, D.S. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA; 277: 312-317, 1997 10.McQueen, D., Begg, M., & Maxwell, S. eDrugCalc: an online self-assessment package to enhance medical students’ drug dose calculation skills. British journal of clinical pharmacology; 70: 492-499, 2010 11.Dwyer, K. Medication-related malpractice claims. Forum;4-6, 1998 12. Semmelweis University, Hungary + SantOrsola University, Bolonge,Italy ‫ מדריך לחישובי‬.)2007( .‫ י‬,‫ מזרחי‬.13 3 ‫ מהדורה‬, ‫ דיונון‬:‫ תל אביב‬.‫תרופות‬ 14.Simonsen, B., Johansson, I., Daehlin, G., Osvik, L.M., & Farup, P. Medication knowledge, certainty, and risk of errors in health care: a cross-sectional study. BMC WWW.PHARMALINE.CO.IL