‫‪17.08.10‬‬ ‫מס' ‪260‬‬ ‫חברי‪/‬ות הסתדרות הרוקחים בישראל‬ ‫חוזר מס' ‪24/2010‬‬ ‫הנדון‪ :‬מודל הפיקוח על מחירי תרופות‪ -‬נייר עמדה‬ ‫של הסתדרות הרוקחים בישראל‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫כידוע מאז תחילת שנות ה‪ 2000-‬מתקיים בישראל פיקוח על מחירי התרופות‬ ‫ע"פ "המודל ההולנדי"‪.‬‬ ‫לפני מספר חודשים הוחלט במשרד הבריאות לבדוק מחדש את הנושא ולשם‬ ‫כך מונתה ועדה מקצועית בראשותו של מר אילן סופר ‪ ,‬סמנכ"ל‬ ‫תכנון‪,‬תקצוב ותמחור במשרד הבריאות‪.‬‬ ‫הועדה קיימה בין היתר שימוע אליו הוזמנו בעלי ענין מכל המגזרים ‪ ,‬גם אנו‬ ‫זומנו והופענו בפני הועדה‪.‬‬ ‫לצורך סיכום עמדות בעלי הענין ‪ ,‬נשלח אליהם שאלון ובו השאלות‬ ‫והסוגיות העיקריות העומדות על הפרק בענין מחירי התרופות בישראל‪.‬‬ ‫מצ"ב השאלון והתיחסותינו אליו המהווה נייר עמדה מטעם הסתדרות‬ ‫הרוקחים בישראל לגבי מודל הפיקוח על מחירי התרופות‪.‬‬ ‫לעיונכם‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫יוסי שניר‬ ‫מנכ"ל‬ ‫לתשומת לבכם‬ ‫השאלון של משרד הבריאות ונייר העמדה של הסתדרות הרוקחים בישראל מופיעים‬ ‫באתר הסתדרות הרוקחים בישראל ‪www.pharmacy.org.il.‬‬ ‫‪03.08.10‬‬ ‫מס' ‪239‬‬ ‫לכבוד‬ ‫מר ישי נאמן‬ ‫מנהל )בפועל( תחום תמחור‬ ‫האגף לתכנון ‪ ,‬תקצוב ותמחור‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫בן טבאי ‪ 2‬ירושלים ‪93591‬‬ ‫שלום רב‬ ‫הנדון‪ :‬מודל הפיקוח על התרופות –שאלות לבעלי עניין‬ ‫מכתבך‪ 18992110 :‬מ‪24.6.10 -‬‬ ‫‪ .1‬ברישא של התיחסותינו מן הראוי להציף ולרענן מספר עובדות יסוד כלהלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬מחירי התרופות בישראל‪ ,‬ואין נפקא מינא איך הם נקבעים‪ ,‬אינם מחירי‬ ‫התרופות בפועל בישראל שהרי מעל ‪ 90%‬מהתרופות נרכשות באופן ישיר או‬ ‫בצורה העוקפת את בתי המרקחת הפרטיים ע"י מספר מצומצם ביותר של גופים‬ ‫שהמדינה העניקה להם כוח מונופסוני חריג בכל קנה מידה )כולל עולמי(‪ .‬בפועל‬ ‫כ‪ 90%-‬מהתרופות בישראל נרכשות בעלויות הנמוכות משמעותית ביחס למחיר‬ ‫המרבי לצרכן בטווח של ‪) 10% - 60%‬ראה ‪ :‬ד"ר שגב שני ‪ ,‬עו"ד זוהר יהלום‬ ‫"שוק התרופות בישראל –המדריך המעשי" הוצאת פארמה ליין בע"מ ‪) 2008‬עמ'‬ ‫‪ .(173‬וכך מחירי התרופות המרביים לצרכן בישראל ישימים אך ורק עבור‪:‬‬ ‫‪ (1‬נתח השוק הקטן‪ ,‬המוערך בכ‪ 10% -‬בלבד שאינו נרכש ע"י הגופים‬ ‫המונופסוניים‪.‬‬ ‫‪ (2‬קביעת גובה ההשתתפות של המבוטחים בעבור קבלת תרופותיהם ע"פ‬ ‫מרשמים של קופות החולים‪ .‬מציאות זו מביאה לידי אבסורד‬ ‫שלקופות החולים יש אינטרס מובהק שמחירי התרופות במחירון‬ ‫ירפא יאמירו על מנת להגדיל הכנסותיהן מניפוק התרופות‬ ‫למבוטחיהן‪.‬‬ ‫ב‪ .‬על מנת להסיר מעל הפרק את הטיעון כי גם "להסתדרות הרוקחים בישראל" יש‬ ‫אינטרס שמחירי התרופות יאמירו‪ ,‬הננו מבקשים להבליט את דרישותינו‬ ‫החוזרות ונשנות לאורך שנים לשנות את שיטת התגמול לרוקח ולבססה בעיקר‬ ‫על תגמול מקצועי )" "‪ ( "Dispensing Fee"Fee Per Service‬המנותק מעלות‬ ‫התרופה לקמעונאי ומבוטא בערכים כספיים קבועים‪ .‬דרישה זו מפורטת גם‬ ‫בעתירה לבג"צ שהוגשה לאחרונה על ידי הסתדרות הרוקחים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬כאשר מדובר על מחירי תרופות בישראל לא ניתן לנתקם מהמחיר הכולל‪ ,‬קרי‬ ‫מחיר הכולל בתוכו את התגמול לרוקח‪.‬‬ ‫ד‪ .‬כאשר מתקיימים אירועים של ירידת מחירי תרופות‪ ,‬אם בשל העדכון השנתי‬ ‫ואם בשל העדכונים המיוחדים‪ ,‬הנפגעים העיקריים הם בתי המרקחת הפרטיים‬ ‫שכן‪:‬‬ ‫‪ (1‬אינם נהנים מכל הנחה על רכישת תרופות מרשם לרבות "הנחות‬ ‫כמות"‪.‬‬ ‫‪ (2‬הם מחויבים ע"פ חוק וע"פ הסכמים המכותבים ע"י קופות החולים‬ ‫להחזיק מלאי תרופות בכל רגע נתון‪.‬‬ ‫‪ (3‬אין להם כל אפשרות להגן על עצמם מפני תופעות עתידיות של ירידת‬ ‫מחירים‪ ,‬אם ע"י הסכמים שנתיים ואם ע"י מנגנונים אחרים כגון‪:‬‬ ‫"עיסקות פורוורד" )‪.(FORWARD‬‬ ‫‪ .2‬על בסיס עובדות אלו‪ ,‬להלן התייחסותנו הפרטנית לסוגיות שבקשתם להתייחס אליהן‪:‬‬ ‫א‪ .‬מדינות הציטוט‬ ‫‪ (1‬מדינות הציטוט צריכות להיות אלה שמתקיים אצלן שילוב מירבי של‬ ‫הגורמים הבאים‪:‬‬ ‫א( מערכת הבריאות דומה ככל שניתן לישראל‪ ,‬קרי ריכוזיות הנשלטת‬ ‫ע"י קומץ ספקי שירותי בריאות ומתוקצבת ע"י המדינה )ולא ע"י חברות‬ ‫ביטוח פרטיות(‪.‬‬ ‫ב( המרווח לרוקח בהיותו חלק ממחיר התרופה צריך להיות דומה לזה‬ ‫הקיים בישראל הן בשיטת התגמול והן בערכו הכספי‪.‬‬ ‫ג( התמ"ג לנפש דומה לזה שבישראל ובכל מקרה יש לערוך השוואה‬ ‫אמיתית ע"י מקדמי ‪ (Purchasing power parity) PPP‬מקדמי "שוויון‬ ‫כוח קנייה" )נראה שהיום אנו בשלים לכך(‪.‬‬ ‫‪ (2‬השיקול לכלול את המדינה כאחת ממדינות הציטוט חייב להיות אמיתי ללא‬ ‫שיקולים זרים‪ ,‬או מלאכותיים כדוגמת השיקול לכלול את המדינה המצוטטת‬ ‫בשל מחירי התרופות הנמוכים במיוחד‪ ,‬גם אם מאפייני היסוד כנ"ל אינם דומים‬ ‫לאלו של מדינת ישראל וכל זאת ע"מ להשפיע באמצעות נוסחת הציטוט על‬ ‫הורדת המחירים בארץ‪.‬‬ ‫ב‪ .‬עדכון מיוחד‬ ‫‪ (1‬בשל העובדות המפורטות בסעיף ‪ 1‬לעיל ובמיוחד זו הכתובה בסעיף ‪1‬א‪ ,‬עדכון‬ ‫מיוחד‪ ,‬או כמה עדכונים מיוחדים הנעשים במהלך השנה‪ ,‬אינם משפיעים כהוא‬ ‫זה על כ‪ 90% -‬משוק התרופות בישראל באשר הגורמים המונופסונים מנטרלים‬ ‫מראש את כל‪ ,‬או רוב השפעות העדכונים בשל הסכמי הרכש השנתיים שלהם‬ ‫ולכן הגופים שעליהם משפיע העדכונים הם בתי המרקחת הפרטיים והצרכנים‪.‬‬ ‫‪ (2‬אי לכך‪ ,‬יש להמעיט ככל שניתן בעדכונים במהלך השנה ורצוי למנוע אותם‬ ‫בכלל ובכל מקרה להגבילם לעדכון אחד בלבד חצי שנתי‪ ,‬מותנה בכך שחל שינוי‬ ‫בשע"ח החליפין של הש"ח בשיעור של ‪ ± 3%‬ביחס לאירו וגם אז להחיל מחצית‬ ‫משיעור השינוי בש"ח‪.‬‬ ‫המטרה צריכה להיות מינימום שינוים וזעזועים‪ ,‬במיוחד מהסיבה שתחום‬ ‫התרופות בישראל נשלט כמעט כולו ע"י קומץ גורמים מונופסונים‪.‬‬ ‫‪ (3‬ואולם‪ ,‬בכל מקרה של עדכון מיוחד ‪ ,‬דרישתנו היא שהמחיר המעודכן יוחל‬ ‫כלהלן‪:‬‬ ‫א( אם מדובר על ירידת מחירים‪ ,‬יש להחיל את המחירון החדש לפחות‬ ‫‪ 45‬יום לאחר פרסומו על מנת שבתי המרקחת שהם הניזוקים העיקריים‬ ‫יוכלו להתאים את המלאים של התרופות במינימום פגיעה כלכלית‪.‬‬ ‫ב( אם מדובר על עליית מחירים יש להחיל את המחירון החדש ‪ 20‬יום‬ ‫מעת פרסומו‪ ,‬בדומה לתהליך המתקיים כיום )זאת על מנת להזים את‬ ‫הטענות שבתי המרקחת יאגרו מלאים לשם עשיית רווחים )דבר שאינו‬ ‫פסול במציאות הכלכלית העגומה של בתי המרקחת ובמיוחד שהצרכן‬ ‫הסופי‪-‬המטופל לא נפגע מכך(‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אופן הציטוט‬ ‫‪ (1‬העיקרון המוביל צריך להיות שהציטוט יאפשר השוואה אמיתית ככל שניתן‪.‬‬ ‫על כן‪ ,‬הגדרת "תכשיר מתאים" )לציטוט( צריכה להתבסס על‪:‬‬ ‫א( זהות מלאה בחומר הפעיל ובאופן נתינתו‪.‬‬ ‫ב( זהות ככל שניתן בחוזק התכשיר‪.‬‬ ‫ג( זהות ככל שניתן בגודל האריזה ואם גודל האריזה שונה יש להביא‬ ‫לידי ביטוי מקדם חישוב לפי יחידה בודדת )כדור‪ ,‬כמות נוזל וכיו"ב(‪ ,‬או‬ ‫בכל דרך אחרת שתאפשר השוואה אמיתית‪.‬‬ ‫‪ (2‬לגבי הטענה לפיה ישנם תכשירים שמחירי הציטוט הם מחירי הפסד ועל כן‬ ‫יש לבטל את הפיקוח עליהם‪ ,‬אנו סבורים כלהלן‪:‬‬ ‫א( אין לאפשר בשום מקרה ביטול פיקוח על המחירים זה עלול להוות‬ ‫סדק שיהפוך לפירצה שלא ניתן לסגרה‪.‬‬ ‫ב( הגם שאין מומלץ ליצור גבול עליון לרווחיות של תרופות שהרווחיות‬ ‫בישראל היא גבוהה מאד עבור היצרנים‪/‬יבואנים )ויש מקרים כאלה(‪,‬‬ ‫אנו ממליצים ליצור גבול תחתון למצב של הפסדים לדוגמא ‪ 10%‬וזאת‬ ‫על מנת שלא לעודד הפסקת יבוא ומעבר למסלול של ‪ 29‬ג'‪.‬‬ ‫‪ (3‬קשירת מחירי התרופות למטבע האירו‬ ‫אנו סבורים כי ההצמדה‪ ,‬או הקשר של מחירי התרופות צריכה להיות ע"פ‬ ‫המטבע המשמשת לחלק הארי של התשומות ליצור או ליבוא התרופה‪ .‬ע"כ‪,‬‬ ‫מומלץ לקבוע "סל תרופות להתייחסות" שיהיה מורכב מ‪ 20% -‬התרופות‬ ‫שמחירן המצרפי בישראל מהווה ‪ 80%‬מכלל ההוצאה על התרופות )ע"פ המחירון‬ ‫האחרון התקף(‪ .‬לגביו יש לבדוק את תמהיל התשומות‪.‬‬ ‫העדכון יבוצע ע"פ תמהיל זה )החלק התואם לתשומות בחו"ל יעודכן ע"פ שינוים‬ ‫בשע"ח של האירו כלפי הש"ח ואילו החלק התואם לתשומות המטבע מקומי‬ ‫יעודכן ע"פ מדד המחירים לצרכן וסה"כ העדכון יהיה ע"פ תוצאה משוקללת של‬ ‫התשומות‪.‬‬ ‫‪ (4‬שמירה על התעשייה המקומית‬ ‫א( שמירה על התעשייה המקומית היא אכן אינטרס לאומי‪ ,‬ואולם יש לסווג‬ ‫אינטרס זה ע"פ אמות המידה הבאות‪:‬‬ ‫)‪ (1‬שמירה על תעשיה מקומית מטעמי מקומות תעסוקה ובמיוחד‬ ‫באזורי העדפה לאומית‪.‬‬ ‫)‪ (2‬שמירה על קווי יצור מסוימים המוגדרים חיוניים מבחינת זמינות‬ ‫תרופות לעיתות חירום מההיבט הביטחוני או מההיבט בריאות הציבור‬ ‫)מגיפות וכיו"ב(‪.‬‬ ‫)‪ (3‬שמירה על מוקדי מו"פ הקשורים ביצור תרופות )הן מהצורך לשמר‬ ‫יכולות מו"פ שיש להן השפעות על צרכים ביטחוניים או על מנת לאפשר‬ ‫לכ"א מעולה להישאר בישראל(‪.‬‬ ‫)‪ (4‬שמירה על תעשיה מקומית המייצאת מעל ‪ 66%‬מתוצרתה‪.‬‬ ‫)‪ (5‬שמירה על תעשיה מקומית שיש לה יתרון כלכלי מובהק שמתבטא‬ ‫הלכה למעשה בהוצאה לאומית נמוכה יותר על התרופות המיוצרות‬ ‫בישראל ביחס לאלטרנטיבה של יבוא‪ .‬כמובן שאין לבסס אינטרס לאומי‬ ‫על גאווה לאומית בלבד ופועל יוצא מכך להעדיף תעשייה מקומית ע"פ‬ ‫יבוא זול יותר‪.‬‬ ‫ב( לתעשיות התרופות המקומיות שתוכרנה ע"פ אמות המידה הללו‬ ‫כ"תשתיות לאומית חיונית" ורק לגביהן יש לנהוג כמקובל במגזר הממשלתי‬ ‫לגבי העדפת תוצרת מקומית )עם התאמה(‪:‬‬ ‫‪" (1‬תשתיות לאומיות חיוניות" שהתוצרת שלהן מיועדת ברובה מעל‬ ‫‪ 66%‬לשוק המקומי‪ ,‬שיעור ההעדפה לתרופות מתוצרתן תהיה עד ‪15%‬‬ ‫ביחס למחירי תרופות מיובאות‪.‬‬ ‫‪" (2‬תשתיות לאומיות חיוניות" שהתוצרת שלהן מיועדת ברובה ליצוא‪,‬‬ ‫מעל ‪ ,66%‬שיעור ההעדפה לתרופות מתוצרתן תהיה עד ‪ 10%‬ביחס‬ ‫למחירי תרופות מיוצאות‪.‬‬ ‫ד‪ .‬מרווח ייבוא ומרווח רוקח‬ ‫א( מרווח יבוא‬ ‫הנושא לא בתחום עיסוקנו ואיננו מכירים את ההסדרים הקיימים וע"כ לא נוכל‬ ‫להתייחס אליו‪.‬‬ ‫ב( מרווח רוקח‬ ‫היות והנושא מצוי עתה בהליך משפטי בעקבות הגשת הבג"צ כנגד המדינה על‬ ‫ידנו‪ ,‬עמדתנו פורטה בעתירה בהרחבה ואין מקום לדון בה במסגרת מסמך זה‪.‬‬ ‫ה‪O.T.C .‬‬ ‫‪ (1‬לדעתנו יש להמשיך את ההסדר הקיים לפיו תרופות ‪ O.T.C‬הן תחת פיקוח‬ ‫ותרופות ‪ G.S.L‬הן ללא פיקוח‪ .‬ואולם יש להתנות יצור תרופות ‪ G.S.L‬בהמשך‬ ‫יצור ושיווק אותן תרופות בתצורת ‪ .OTC‬זאת ע"מ לא ליצור דרך עוקפת‬ ‫להעברת תרופות ‪ OTC‬ל‪ GSL-‬ע"מ לעקוף את הפיקוח‪) .‬ראה מכתבנו מס' ‪432‬‬ ‫מ‪ 14.11.06-‬המצ"ב המדבר בעד עצמו(‪.‬‬ ‫‪ (2‬תרופות‪ ,‬ולרבות תרופות ‪ OTC‬הן מוצרים חיונים המיועדים לסיפוקים‬ ‫הכרחיים )דוגמת מזון(‪ .‬כמו כן התרופות מאופיינות בכך שאינן בקטגוריה של‬ ‫"מוצרים מדורבני מחיר"‪ ,‬נהפוך הוא‪ ,‬הן מוגדרות כ"מוצרים מדורבני איכות"‪.‬‬ ‫‪ (3‬שוק התרופות אינו "שוק משוכלל" ולו רק מהסיבות הבולטות‪ :‬לא כל‬ ‫היחידות הנמכרות בשוק הן הומוגניות מנקודת מבטם של הקונים‪ .‬כן הוא נשלט‬ ‫ע"י מיעוט קונים השולטים בשוק בכוח מונופסוני כנ"ל וכמובן שהשוק אינו‬ ‫מתנהל לפי "חוקי הביקוש וההיצע"‪.‬‬ ‫מעבר לכך‪ ,‬לאחראים על מערכות בריאות הציבור יש במפורש אינטרס להגביל‬ ‫את הביקושים לתרופות רק מטעמי צרכנות מחשש פגישה בריאותית בציבור‬ ‫וע"כ יש גם מגבלות לגבי קידום מכירות ופרסום‪.‬‬ ‫‪ (4‬אכן יש ללמוד מהניסיון הכושל של הסרת הפיקוח על תכשירי ‪ OTC‬בשנת‬ ‫‪ 2001‬שגרמה מיידית לעליית מחירים ממוצעת של ‪ 40%‬ולביקורת ציבורית גדולה‬ ‫דבר שגרם לממשלה לחזור בה כעבור זמן קצר ואולם הנזק לציבור נגרם )לרבות‬ ‫האפקט השלילי על עליית מדד המחירים לצרכן(‬ ‫‪ (5‬לדעתנו אין לפתוח את שוק תרופות ה‪ OTC-‬לתחרות גם מהטעמים הבאים‬ ‫)מעבר לאלו שהוזכרו לעיל(‪:‬‬ ‫א‪ .‬גופים חזקים ובמיוחד אלו המתוקצבים ע"י המדינה יכולים לספוג‬ ‫הפסדים‪ .‬בטווח הקצר נטייתם תהיה להוריד את מחיריהם‪ ,‬דבר שילווה‬ ‫אף בהוצאות על פרסום רחב וזאת במטרה לזכות במירב השוק‪ .‬תופעת‬ ‫לוואי לכך תהיה צריכת יתר בלתי מבוקרת של תרופות עם כל המשתמע‬ ‫מכך על פגיעה בבריאות הציבור‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בשלבים הבאים‪ ,‬בטווח הבינוני והארוך יתרחש התהליך הידוע )כפי‬ ‫שקרה במקרים רבים דומים(‪ ,‬הגופים הגדולים המוסדיים שיהפכו‬ ‫למונופולים בעניין זה ינצלו את כוחם המונופוליסטי להעלאת מחירי‬ ‫‪ OTC‬לצרכנים ע"מ לאזן או להגדיל קופתם‪.‬‬ ‫‪ .5‬לסיכום‬ ‫מכל הסיבות הנ"ל אנו סבורים כי חובה על משרדי הבריאות והאוצר‬ ‫לפקח על כל שוק התרופות )לא כולל ה‪ (GSL-‬על מנת להימנע מכל‬ ‫התופעות השליליות והעיוותים הנ"ל‪.‬‬ ‫‪ .3‬אנו נעמוד לרשותכם לצורך כל הבהרה נוספת או השלמה לכשתדרש‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫יוסי שניר‬ ‫מנכ"ל‬ ‫העתקים‪:‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫ד"ר רוני גמזו‪ -‬מנכ"ל משרד הבריאות‬ ‫מר אילן סופר‪ -‬סמנכ"ל תכנון ‪ ,‬תקצוב ותמחור‬ ‫מגר' בתיה הרן‪ -‬מנהל אגף הרוקחות‬ ‫הסתדרות הרוקחים בישראל‬ ‫היו"ר וחברי הועדה המרכזית‬ ‫עו"ד איל פלום‪ -‬היועמ"ש‬