‫מעודכן לתאריך ‪30.32.2370‬‬
‫תאריך__________‬
‫בקשה להשתתפות בהכשרה מקצועית ‪ -‬עצמאים‬
‫זכאים להשתתפות בהכשרות הקרן‪:‬‬
‫גבר – מגיל ‪ 05‬ועד גיל ‪50‬‬
‫אישה‪ -‬מגיל ‪ 05‬ועד שנתיים לפני גיל פרישה לנשים בהתאם לחודש לידתן‬
‫ותק נצבר עובדים מעל ‪ 7‬שנים (במצטבר) "במקצוע שוחק" כהגדרתו להלן ולחילופין עובדים אשר עובדים ‪ 05‬שנה ב"מקצוע שוחק"‬
‫גם טרם הגיעם לגיל ‪.05‬‬
‫שימת לבך כי ‪ :‬לצורך הכרה ב"מקצוע שוחק" כהגדרתו בהסכם בין המדינה לבין קרן מעגלים‬
‫נדרשים לפחות ‪ 0‬מאפיינים על מנת שהמקצוע יוכר כ"מקצוע שוחק"‪.‬‬
‫ימולא על ידי העובד‬
‫נא סמן ב‪ X -‬שני מאפיינים במקצוע בו הנך עוסק כיום‬
‫עבודה הכרוכה בסחיבת משאות כבדים באופן ממושך‪.‬‬
‫עבודה הדורשת עמידה ממושכת‪.‬‬
‫עבודה פיזית בתנאים אקלימיים קשים‪.‬‬
‫עבודה בסביבת רעש ושחיקה בגין ירידה בשמיעה‪.‬‬
‫עבודה בתנאי חום או רטיבות ללא קשר לתנאי מזג האוויר‪.‬‬
‫עבודה בתנאי קור ללא קשר לתנאי מזג האוויר‪.‬‬
‫עבודה בסביבת חומרים מסוכנים ‪.‬‬
‫נהגים ומפעילי צמ״ה הנדרשים לנסיעות ממושכות ‪/‬‬
‫עבודה בסיכון בטיחותי גבוה‪.‬‬
‫עבודה בסביבת ריחות קשים‪.‬‬
‫עבודה במשמרות )עבודה במשמרות קבועות לאורך זמן ולפחות ‪ 4‬משמרות‬
‫פרט‪_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫פרט מספר שעות_ _ ומספר ימים בשבוע_ _ _‬
‫ערב‪/‬לילה בחודש‪.‬‬
‫שחיקה על בסיס קביעת ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫פרט‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫■במקרה של שחיקה על בסיס קביעת של הוועדה הרפואית ‪-‬נדרש אישור של הוועדה‪.‬‬
‫שם פרטי ושם משפחה_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ תאריך לידה_ _ _ _ _ _ מין‪ :‬ז‪/‬נ ת"ז_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫טלפון קווי_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ טלפון נייד_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ חתימת מגיש הבקשה_ _ _ _ _ _ _ _‬
‫מקצוע‪ /‬תפקיד בו הינך מועסק כיום‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _:‬להלן‪":‬המקצוע" מס' שנות עבודה במקצוע שוחק אצל המעסיק הנוכחי‪_ _ _ _ _ :‬‬
‫הערה‪-‬ככל שהעובד אינו בעל ‪ 7‬שנות ותק במקצוע שוחק כהגדרתו לעיל‪ ,‬אצל המעסיק הנוכחי יש להמציא ככל שישנו‪ ,‬אישור העסקה במקצוע שוחק ממעסיק‬
‫קודם המעיד על ותק תעסוקתי מקצועי‪ ,‬הכולל חתימה וחותמת של המעסיק‬
‫מס' שנות לימוד‪_____ :‬‬
‫כתובת ‪_________________________ : Email‬‬
‫יסודי‪ /‬תיכוני‪ /‬אקדמאי‬
‫ציין את מסלולי ההכשרה (עד ‪ 2‬מקצועות) בו הינך מעוניין לעבור השתלמות מקצועית‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .2‬‬
‫אופציה שנייה‪‬‬
‫אופציה ראשונה‬
‫‪‬‬
‫‪‬יש לצרף צילום תעודת זהות‬
‫כתובת העובד למשלוח מכתבים –‬
‫רחוב‪/‬תא דואר_ _ _ _ _ _ _ _ _ מס' בית_ _ _ _ כניסה_ _ _ _ _ דירה_ _ _ _ יישוב_ _ _ _ _ _ _ _מיקוד_ _ _ _‬
‫פרטי העסק‪:‬‬
‫שם החברה‪/‬מס עוסק מורשה_ _ _ _ _ _ _ _ _ עיסוק החברה_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ח‪.‬פ‪ /‬מס' עוסק מורשה _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫כתובת_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ שם איש קשר בחברה_ _ _ _ _ _ _ _ _ תפקיד_ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫טלפון קווי_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ טלפון נייד_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ מייל_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(להלן‪":‬העסק")‪.‬‬
‫אימות הפרטים לעיל על ידי רואה חשבון ‪ /‬עורך דין‪.‬‬
‫אני הח"מ ___________________ המשמש כרו"ח ‪/‬עו"ד של מר‪/‬גב'_____________________ נושא‪/‬ת ת"ז ______________________ ‪.‬‬
‫מאשר בזאת כי הצהרות העובד דלעיל‪ ,‬עולות בקנה אחד עם כלל הנתונים והאסמכתאות אשר נדרשו ונבדקו על ידי לצורך אימות כלל ההצהרות לעיל‪.‬‬
‫____________________________________‬
‫חתימה וחותמת‬
‫_________________________‬
‫תאריך‬
‫פרטים על הקרן ופעילותה ניתן לראות באתר הקרן ‪www.magalim.org.il‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫המסמך נכתב בלשון זכר ואולם מיועד לשני המינים‬
‫טופס מלא ניתן להעביר בפקס למס' ‪ 30-5755575‬או לכתובת מייל ‪[email protected]‬‬