‫האגודה הישראלית להלוואות ללא ריבית‪ ,‬ע''ר ‪Israel Free Loan Association, A.R.‬‬ ‫עמותה רשומה ‪Non Profit Association 580173557‬‬ ‫קרן הלוואות ללא ריבית‬ ‫לארגונים ללא כוונות רווח‬ ‫‪Interest-Free Loan Fund‬‬ ‫‪For nonprofit organizations‬‬ ‫_______________ ‪Fund #‬‬ ‫תיק‪____________ :‬‬ ‫תאריך‪_____________ :‬‬ ‫שם הארגון‪ ____________________________________:‬כתובת דוא"ל‪______________________ :‬‬ ‫נוסד בשנת _________‬ ‫מספר עמותה‪_________________ :‬‬ ‫מספר מוסד ציבורי‪___________ :‬‬ ‫כתובת __________________ עיר ______________ מיקוד ___________ טל‪_______________ .‬‬ ‫סטטוס הארגון‪ :‬עמותה ‪ /‬מוסד ציבורי ‪ /‬מלכ"ר‬ ‫מטרת הארגון‪__________________________________________________________________ :‬‬ ‫אנו הח"מ מבקשים לאשר לנו הלוואה בסך __________ שקלים‬ ‫מטרת ההלוואה‪________________________________________________________________ :‬‬ ‫סוג הערבות המוצע‪______________________________________________________________ :‬‬ ‫מקור הכנסה להחזר ההלוואה‪_______________________________________________________ :‬‬ ‫אני מאשר את הסכמתי לאימות הפרטים הנ"ל ע"י האגודה‪________.‬‬ ‫חתימת היו"ר ____________________‬ ‫(שם מלא) ______________________‬ ‫חתימת הגזבר________________________‬ ‫(שם מלא)‪___________________ :‬‬ ‫טופס שלא ימולא על כל פרטיו לא יובא לדיון ‪ -‬אין לשלוח בקשות בפקסימיליה‬ ‫לשימוש המשרד בלבד‬ ‫הוחלט להקציב הלוואה בסך ____________________ שקלים‪.‬‬ ‫הערות‪__________________________________________________________________________ :‬‬ ‫_______________________________________________________________________________‬ ‫אישור וחתימת חברי הוועד‪:‬‬ ‫____________________‬ ‫רחוב רבקה ‪29‬‬ ‫ירושלים ‪9346143‬‬ ‫דואר‪ :‬ת‪ .‬ד‪10424 .‬‬ ‫ירושלים ‪9110401‬‬ ‫____________________‬ ‫____________________‬ ‫טל'‪02 530 0777 :‬‬ ‫פקס‪02 566 9504 :‬‬