1. No category

‫משרד ראשי ‪ -‬רחוב החשמונאים ‪ ,93‬תל־אביב ‪ ,6713310‬ת"ד ‪ 20190‬תל־אביב ‪ ,6120101‬טלפון ‪ ,03-5632828‬פקס ‪www.bth.co.il 03-5632873‬‬
‫מחוז צפון ‪ -‬שדרות הפלי"ם ‪ ,16‬חיפה ‪ ,3309523‬טלפון ‪076-8024222‬‬
‫שאלון‬
‫ממלא הטופס הוא‪ ❍ :‬בעל הפוליסה‬
‫‪FATCA‬‬
‫❍ המבוטח‬
‫❍ מוטב בלתי חוזר‬
‫פרטים כלליים‬
‫מספר הזהות‪/‬הדרכון‪/‬הח"פ‬
‫השם המלא‬
‫האם אתה אזרח ארצות הברית‪/‬תושב ארצות הברית‪/‬בעל גרין קארד?‬
‫❍ לא ❍ כן ‪( -‬העבר טופס ‪)*w9‬‬
‫האם נולדת בארצות הברית ואינך אזרח אמריקני?‬
‫❍ לא ❍ כן ‪( -‬העבר‪ .1 :‬טופס ‪ .2 *W8BEN‬תעודה מזהה לא אמריקנית ‪ .3‬אישור ויתור אזרחות)‬
‫האם אתה תאגיד אמריקני או תאגיד שהתאגד בארצות הברית?‬
‫ר"ה‬
‫‪5.2015‬‬
‫‬
‫‪100-150-46‬‬
‫‪.‬‬
‫כתובת‬
‫רחוב‬
‫❍ לא ‪( -‬העבר טופס ‪ ❍ )*W8BEN‬כן ‪( -‬העבר טופס ‪)*w9‬‬
‫מספר בית מספר דירה יישוב‬
‫מיקוד‬
‫*טפסים אלה אפשר להוריד מאתר האינטרנט של החברה בכתובת ‪www.bth.co.il‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫החותם‬
‫מספר‬
‫מזהה‬
‫חתימה‬