טופס להורדה - ביטוח חקלאי
משרד ראשי -רחוב החשמונאים ,93תל־אביב ,6713310ת"ד 20190תל־אביב ,6120101טלפון ,03-5632828פקס www.bth.co.il 03-5632873 -שדרות הפלי"ם ,16חיפה ,3309523טלפון 076-8024222 מחוז צפון תביעה במקרה פטירה -מימוש זכויות בפוליסה לקוח/ה יקר/ה כדי לממש את זכויותיך בפוליסה בתוך זמן סביר ולשביעות רצונך ,אנא מלא את טופס התביעה בהתאם להנחיות. לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוח ,בכפוף לתנאי הפוליסה. אם יידרשו מסמכים נוספים נודיעך על-כך וכן תישלח אליך הודעה בכתב. בכל שאלה או בירור אתה מוזמן ליצור קשר עם נציג "ביטוח חקלאי" בטלפון מספר .073-7156257 את טופס התביעה ואת המסמכים הנדרשים יש באפשרותך להעביר אלינו באמצעות סוכן הביטוח שלך או באחת מן הדרכים שלהלן: ת -ביטוח חקלאי – אגודה שיתופית מרכזית בע"מ ,החשמונאים ,93ת"ד ,20190תל -אביב ,מיקוד ,6120101 .1לכתוב – לידי אגף תביעות ביטוח חיים. .2לפקס 073-7151380 - .3למייל [email protected] - להלן פירוט המסמכים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה: ● טופס "הודעה על מקרה פטירה" (אין צורך להגיש טופס תביעה נפרד לכל אחד מהמוטבים). ● כתב ויתור סודיות רפואית מצד המוטבים בעבור הוצאת תיק רפואי של המבוטח (מצ"ב עותק). ● תעודת פטירה או העתק תעודת פטירה ממשרד הפנים. ● נסיבות הפטירה - יש לצרף את כל המסמכים והדוחות הרפואיים הקשורים לתביעה ומלמדים על נסיבות הפטירה ,כולל דוח מפורט מבית חולים על האשפוז הקשור במקרה המוות ,דוח ניתוח ,דוח נתיחה שלאחר המוות ,דוח מפורט של הרופא שטיפל במבוטח. במקרה שלא היה טיפול רפואי – תעודה על סיבת המוות ונסיבותיו ,וכן דוח מגן דויד אדום – אם קיים. ● במקרה והפטירה נובעת מתאונה - יש להעביר ,נוסף על האמור לעיל ,אישור ממוסד ממשלתי (כגון משטרת ישראל ,המכון לרפואה משפטית ,משרד הביטחון) המעיד על נסיבות התאונה שגרמה לפטירה. ● תצלום תעודת זהות +ספח של כל מוטב. ● אסמכתא לפרטי בנק -תצלום שיק/אישור מהבנק של כל מוטב. ● במקרים בהם מונה אפוטרופוס – אישור חשבון נאמנות שנפתח על-שם הקטין/פסול הדין. ● אם קיימים מוטבים קטינים שאין להם "אפוטרופוס טבעי" ,יש להמציא צו בית-משפט הממנה להם אפוטרופוס. ● אם קיימים מוטבים פסולי דין – צו מינוי אפוטרופוס/נציג חוקי שלהם .כל האמור בצירוף תצלום תעודת הזהות +הספח של האפוטרופוס/הנציג. ר"ה 102-150-2 5.2015 בברכה, אגף ביטוח חיים ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ משרד ראשי -רחוב החשמונאים ,93תל־אביב ,6713310ת"ד 20190תל־אביב ,6120101טלפון ,03-5632828פקס www.bth.co.il 03-5632873 -שדרות הפלי"ם ,16חיפה ,3309523טלפון 076-8024222 מחוז צפון מספר הסוכן ביטוח חיים הודעה על מקרה פטירה תאריך מספר הפוליסה לתשומת לב ממלא הטופס אנא הקפד על מילוי מדויק של הפרטים המבוקשים בכל השאלות שבטופס בהתאם לעניין. אי-דיוק בפרטים עשוי להיחשב כאי-עמידה בחובת הגילוי על-פי חוק חוזה הביטוח ,התשמ׳א ( 1981 -להלן "החוק") ולהקטין את תגמולי הביטוח ,בכפוף להוראות החוק. א .פרטי הנפטר שם המשפחה השם הפרטי כתובת הנפטר שם הרחוב (במועד הפטירה) שם איש קשר ב .פרטי הפטירה תאריך הפטירה מקצועו ועיסוקו של הנפטר (במועד הפטירה) מספר הזהות מספר הבית מספר הדירה שם היישוב מספר הטלפון שעת הפטירה מיקוד כתובת הדואר האלקטרוני של איש הקשר מקום הפטירה סיבת הפטירה תיאור נסיבות הפטירה _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ג .פרטי קופת החולים של המנוח שם קופת החולים כתובת הסניף שם הסניף ד .פרטי המטפלים בלקוח כתובת שם הרופא/המוסד שם הרופא/המוסד כתובת שם הרופא/המוסד כתובת תביעה במקרה פטירה -מימוש זכויות בפוליסה ה .ביטוח חיים האם לנפטר היה ביטוח חיים בחברות אחרות? ❍ לא ❍ כן ,פרט______________________________________________________________________________________________ : ו .פרטי ממלא ההודעה השם הפרטי כתובת שם הרחוב תאריך _________________ שם המשפחה מספר הזהות מספר הבית מספר הדירה שם היישוב יחס קרבה לנפטר מיקוד חתימה ______________________ ר"ה ז .מינוי סוכן 5.2015 102-150-2 אני ממנה את סוכן הביטוח מר/גברת _____________________________ לטפל בשמי ובעבורי בכל הקשור לתביעה זו וכן להגיש ל"ביטוח חקלאי" ולקבל מ"ביטוח חקלאי" את כל התכתובות ו/או המידע ו/או המסמכים הקשורים לתביעה ולשמש כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגעים לתביעה זו בלבד. תאריך _________________ חתימת ממלא ההודעה ______________________ משרד ראשי -רחוב החשמונאים ,93תל־אביב ,6713310ת"ד 20190תל־אביב ,6120101טלפון ,03-5632828פקס www.bth.co.il 03-5632873 -שדרות הפלי"ם ,16חיפה ,3309523טלפון 076-8024222 מחוז צפון מספר הסוכן ביטוח חיים בקשת מידע וויתור על סודיות א .פרטי הנפטר השם הפרטי תאריך מספר הפוליסה שם המשפחה מספר הזהות שם האב מספר אישי בצה"ל סניף המוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה שם קופת החולים סניף מספר חבר שם הרופא המטפל ב .פרטי המצהיר (אם מדובר בקטין ,חלק זה ימולא על-ידי אפוטרופוס הקטין) השם הפרטי כתובת שם המשפחה שם הרחוב יחס קרבה לנפטר מספר הזהות מספר הבית מספר הדירה שם היישוב מספר הטלפון מיקוד כתובת הדואר האלקטרוני חתימה ______________________; תאריך _________________ ג .הצהרת ויתור סודיות אנו הח"מ ,יורשיו של הנפטר (שם) ___________________(מספר זהות) ____________________ (להלן "הנפטר") נותנים בזה רשות לכל מוסד רפואי כולל כל קופות החולים ובתי החולים ,עובדיהם ,רופאיהם ו/או מי מטעמם ו/או למוסד לביטוח לאומי על כל עובדיו ו/או לצה"ל ולמשרד הביטחון ו/או לרשויות המקומיות ולמשרדי הממשלה על כל עובדיהם ו/או למשטרת ישראל ו/או לחברות ביטוח אחרות על עובדיהם ו/או קרנות הפנסיה ו/או כל המרפאות לבריאות הנפש ו/או לכל מוסד או גוף או עובד שטיפל במנוח אישית ו/או טיפל בחומר הנוגע למצב בריאותו למסור ל"ביטוח חקלאי – אגודה שיתופית מרכזית בע"מ" ו/או למי מטעמם ,את כל המידע והחומר הרפואי והאחר ,בלא יוצא מן הכלל ,על מצב בריאותו של המנוח ו/או הסוציאלי ו/או מצבו בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או הפסיכיאטרי ,כולל המצאת תיקיו הרפואיים המלאים ובכלל זה ,כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים ו/או מתאונה אחרת ו/או מתאונת עבודה ו/או מכל מחלה שחלה בה ואנו משחררים אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או כל עובד מעובדיכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפיכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותו ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או הפסיכיאטרי ו/או פגיעתו ו/או מחלתו של המנוח הנ"ל ומוותרים על סודיות זו כלפי הנ"ל ולא תהיינה לנו אליכם כל טענות ו/או תביעות מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור זה. כתב ויתור זה מחייב אותנו ,את עיזבון המנוח ובאי-כוחנו החוקיים וכל מי שיבוא במקומנו. תביעה במקרה פטירה -מימוש זכויות בפוליסה שם מלא מספר הזהות יחס קרבה לנפטר חתימה שם מלא מספר הזהות יחס קרבה לנפטר חתימה שם מלא מספר הזהות יחס קרבה לנפטר חתימה ד .מינוי סוכן אני מייפה את כוחו של נציג "ביטוח חקלאי – אגודה שיתופית מרכזית בע"מ" לקבל את המידע הרפואי כולל מידע ממשרד המשפטים המפורט לעיל. תאריך _____________ שם מלא __________________________________________ חתימה ___________________________ ה .עד לחתימה -עד לחתימה יכול להיות :עורך-דין/רופא/אחות/עובד סוציאלי/פסיכולוג/מורשה חתימה בבנק ר"ה 5.2015 תאריך השם המלא של העד לחתימה מספר הזהות של העד לחתימה ✍ חתימת העד לחתימה ו .חתימת המצהיר 102-150-2 תאריך השם המלא של המצהיר מספר הזהות של של המצהיר ✍ חתימת המצהיר
© Copyright 2024