‫המועצה המקומית מזכרת בתיה‬ ‫ח‬ ‫נ‬ ‫י‬ ‫ך‬ ‫ו‬ ‫טל‪ ,30-2072203 .‬פקס‪30-2055022 .‬‬ ‫תרמ"ג ‪3881‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫ר‬ ‫ו‬ ‫ט‬ ‫ש‬ ‫י‬ ‫ל‬ ‫‪7‬‬ ‫ד‬ ‫‪0‬‬ ‫סימוכין‪011223 :‬‬ ‫תאריך‪_________:‬‬ ‫בקשה לאישור לימודי חוץ לשנת הלימודים‪________ :‬‬ ‫אל‬ ‫מחלקת החינוך‬ ‫מזכרת בתיה‬ ‫אבקש אישור לימודי חוץ עבור התלמיד‪:‬‬ ‫פרטי התלמיד‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫שם האב‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מוסד לימודים נוכחי_____________‬ ‫מס' שנות לימודים במוסד _________‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫שם האם‬ ‫סיבת הפניה‬ ‫◦‬ ‫◦‬ ‫◦‬ ‫בית ספר על יסודי במגמה מבוקשת ‪ .‬שם המגמה _____‬ ‫נתיב לימוד מבוקש _________ כתובתו _____________‬ ‫מסגרת לימודים לחינוך מיוחד בית ספר ____________‬ ‫יש לצרף אישור לימודים בתוקף‪.‬‬ ‫חתימת ההורה________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫(לטיפול מחלקת החינוך )‬ ‫תאריך‪__________:‬‬ ‫הריני מאשרת‪/‬לא מאשרת לימודי חוץ לתלמיד‪/‬ה‪.‬‬ ‫אגרת לימודי חוץ תשולם ע"י משרד החינוך‪.‬‬ ‫◦‬ ‫אגרת לימודי חוץ תשולם על ידינו‪.‬‬ ‫◦‬ ‫אגרת לימודי חוץ ונסיעות ישולמו ע"י ההורים‪.‬‬ ‫◦‬ ‫בברכה‬ ‫רותי כוכבי‬ ‫מנהלת מחלקת החינוך‬ ‫מ‪.‬מ מזכרת בתיה‬ ‫המועצה המקומית מזכרת בתיה שד' אליהו ‪ ,40864 4‬טל‪ , TEL. 2522-52-7777 .‬פקס‪Local Council: Mazkeret Batya 76804 ,FAX. 30-2002330 .‬‬ ‫‪w w w . m a z k e r e t - b a t ya . m u n i . i l‬‬ ‫חינוך\חינוך משותף\רישום תשעו\טפסים \‪\\172.30.112.1\mazkeret.batya.mpl$‬‬ ‫‪.doc‬לרישום\‪011223‬‬