בקשה לאישור לימודי חוץ לשנת הלימודים

‫המועצה המקומית מזכרת בתיה‬
‫ח‬
‫נ‬
‫י‬
‫ך‬
‫ו‬
‫טל‪ ,30-2072203 .‬פקס‪30-2055022 .‬‬
‫תרמ"ג ‪3881‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫ר‬
‫ו‬
‫ט‬
‫ש‬
‫י‬
‫ל‬
‫‪7‬‬
‫ד‬
‫‪0‬‬
‫סימוכין‪011223 :‬‬
‫תאריך‪_________:‬‬
‫בקשה לאישור לימודי חוץ לשנת הלימודים‪________ :‬‬
‫אל‬
‫מחלקת החינוך‬
‫מזכרת בתיה‬
‫אבקש אישור לימודי חוץ עבור התלמיד‪:‬‬
‫פרטי התלמיד‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת‬
‫טלפון‪:‬‬
‫שם האב‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מוסד לימודים נוכחי_____________‬
‫מס' שנות לימודים במוסד _________‬
‫טלפון‪:‬‬
‫שם האם‬
‫סיבת הפניה‬
‫◦‬
‫◦‬
‫◦‬
‫בית ספר על יסודי במגמה מבוקשת ‪ .‬שם המגמה _____‬
‫נתיב לימוד מבוקש _________ כתובתו _____________‬
‫מסגרת לימודים לחינוך מיוחד בית ספר ____________‬
‫יש לצרף אישור לימודים בתוקף‪.‬‬
‫חתימת ההורה________________‬
‫______________________________________________________________________‬
‫(לטיפול מחלקת החינוך )‬
‫תאריך‪__________:‬‬
‫הריני מאשרת‪/‬לא מאשרת לימודי חוץ לתלמיד‪/‬ה‪.‬‬
‫אגרת לימודי חוץ תשולם ע"י משרד החינוך‪.‬‬
‫◦‬
‫אגרת לימודי חוץ תשולם על ידינו‪.‬‬
‫◦‬
‫אגרת לימודי חוץ ונסיעות ישולמו ע"י ההורים‪.‬‬
‫◦‬
‫בברכה‬
‫רותי כוכבי‬
‫מנהלת מחלקת החינוך‬
‫מ‪.‬מ מזכרת בתיה‬
‫המועצה המקומית מזכרת בתיה שד' אליהו ‪ ,40864 4‬טל‪ , TEL. 2522-52-7777 .‬פקס‪Local Council: Mazkeret Batya 76804 ,FAX. 30-2002330 .‬‬
‫‪w w w . m a z k e r e t - b a t ya . m u n i . i l‬‬
‫חינוך\חינוך משותף\רישום תשעו\טפסים \‪\\172.30.112.1\mazkeret.batya.mpl$‬‬
‫‪.doc‬לרישום\‪011223‬‬