‫‪Blepharoplasty and Brow Lift‬‬ ‫ד"ר יואב ברנע‬ ‫מחלקה לכירורגיה פלסטית‬ ‫מרכז רפואי ת"א‬ ‫היסטוריה‬ ‫לפני ‪ 2000‬שנה – מסמך ה ‪ Susruta‬על ניתוח עפעפיים‬ ‫מאה ‪ – 10,11‬תיקון דרמטוכלזיס ע"י כוויה בעפעף‬ ‫‪ - Pare` – 1678‬כריתת עודף עור עפעף עליון‬ ‫‪ - Beer - 1792‬איורים של קפלי עור בעפעף‬ ‫‪ - Miller – 1908‬תיקון עודף עור בעפעף‬ ‫שנות העשרים – מדורי שומן שונים בעפעף‬ ‫שנות ה‪ – 50-‬ניתוחי עפעפיים מודרניים‬ ‫‪1‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬עפעפיים‬ ‫מפתח העין (‪12- – )palpebral fissure‬‬ ‫‪14‬מ"מ מאונך‪ 28-30 ,‬מ"מ מאוזן‪.‬‬ ‫עפעף עליון מגיע עד ‪ 2‬מ"מ מתחת ללימבוס‬ ‫עפעף תחתון מגיע לגובה של הלימבוס התחתון‬ ‫(‪)lasy-S‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬עפעפיים‬ ‫המרחק בין הקנטוסים הוא חמישית מרוחב הפנים‬ ‫בגובה העיניים‪.‬‬ ‫עור העפעף – הדק ביותר בגוף‪.‬‬ ‫שינויים עם השנים – ירידה בקולגן מסוג ‪1‬ועליה‬ ‫בפעילות קולגנז‪ .‬העור הופך דק יותר‪ ,‬מקומט ומקופל‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬אורביקולריס‬ ‫מורכב מ ‪ 3‬חלקים‪:‬‬ ‫– אורביטלי –‬ ‫• נמשך למצח וללחיים‬ ‫• מתחבר לקנטוס מדיאלי‪ ,‬עצם פרונטלית‬ ‫ולאורביטה (‪)inf-med‬‬ ‫– עפעף –‬ ‫• שריר הרצוני של העפעף‬ ‫• מקיף תת‪-‬עורי את העפעפיים‪,‬‬ ‫מרכיב פרהטרסלי ופרהספטלי‪.‬‬ ‫– לקרימלי –‬ ‫• קשור ל‪medial palpebral lig.‬‬ ‫אנטומיה – ספטום אורביטלי‬ ‫רקמה פיברואלסטית‬ ‫הגבול הקדמי של תוכן‬ ‫האורביטה‬ ‫המשכי עם פריאוסט האורביטה‬ ‫הגבול ‪Arcus marginalis -‬‬ ‫עפעף עליון – מתמזג לאפונורוזה‬ ‫של הלבטור‬ ‫עפעף תחתון – מתמזג ל‪-‬‬ ‫‪capsulopalpebral fascia‬‬ ‫לא נותן תמיכה משמעותית‬ ‫לשומן האורביטה (‪)Camirand‬‬ ‫‪3‬‬ ‫אנטומיה – שומן פריאורביטלי‬ ‫)‪– Post septal (intraorbital‬‬ ‫–‬ ‫עפעף עליון – ‪ 2‬מדורים (מדיאלי ומרכזי) המחולקים ע"י‬ ‫‪. sup. Oblique‬‬ ‫•‬ ‫–‬ ‫במדיאלי – קשר לעצב ה ‪ infra-trochlear‬ולעורק האופטלמי‪.‬‬ ‫עפעף תחתון – ‪ 3‬מדורים‪.‬‬ ‫אנטומיה – שומן פריאורביטלי‬ ‫)‪– Preseptal (extraorbital‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪4‬‬ ‫‪,)retroorbicularis oculi fat( – ROOF‬‬ ‫שטחי לספטום‪ ,‬באזור גבה לטראלי‪-‬תחתון‬ ‫‪,)suborbicularis( – SOOF‬‬ ‫באזור ‪ ,upper malar‬פטוזיס שלו יוצר את ה ‪malar bags‬‬ ‫(‪)Ramirez‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬שרירים‬ ‫עפעף עליון –‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪- Levator palpebrae‬‬ ‫מתחיל בספינואיד וממשיך קדמית‬ ‫לחלק העליון של האורביטה‬ ‫‪– Whitnall’s lig.‬‬ ‫התעבות הפאסיה ‪ 14-20‬מ"מ מעל‬ ‫הגבול העליון של הטרסוס‪.‬‬ ‫‪ – Mueller’s m.‬נמצא בלמלה‬ ‫האחורית‬ ‫אנטומיה ‪ -‬שרירים‬ ‫עפעף תחתון –‬ ‫– ‪– Capsulopalpebral fascia‬‬ ‫רקמה פיברואלסטית מה ‪.inf. Oblique‬‬ ‫– ‪ – Lockwood’s lig.‬אחורית לפאסיה‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫אנטומיה ‪Canthus -‬‬ ‫‪Lateral Canthus‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫מגדיר את המבנה הגאומטרי של העפעף הלטראלי (‪.)Jelks‬‬ ‫מקבע את הרקמה הרכה הלטראלית לעצם האורביטה‪.‬‬ ‫בנוי כרטינקולום המכיל סיבים של לבטור‪ ,‬אורביקולריס‪,‬‬ ‫‪ ,Lockwood’s lig.‬סיבים של ‪.lat. Rectus‬‬ ‫אנטומיה ‪Canthus -‬‬ ‫‪Medial Canthus‬‬ ‫–בנוי כרטינקולום המכיל אורביקולריס‪ ,‬ספטום‪,‬‬ ‫‪ ,Lockwood’s lig.‬אפונורוזה לבטור‪ ,‬סיבי ‪medial‬‬ ‫‪. Whitnall’s lig. ,rectus‬‬ ‫‪6‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬המשך‬ ‫)‪Lid crease (supratarsal fold‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫קפל קשתי הנמשך לאורך העפעף (מספר‬ ‫מ"מ מעל הריסים)‬ ‫בקו אמצע האישון – ‪ 8-12‬מ"מ מעל‬ ‫הריסים‬ ‫חיבור דרמלי של הלבטור‬ ‫חשוב בנשים – איפור העין‬ ‫חוסר קפל – פגיעה בעור פרהטרסאלי‪,‬‬ ‫מראה מבוגר‬ ‫קווים מנחים בניתוחי עפעפיים‬ ‫הערכת מקור הבעיה – עפעפיים\גבות\מצח‬ ‫ מרחק קו‪-‬שיער לגבה – ‪ 5-6‬ס"מ‪.‬‬‫ מרחק גבה ל‪ ,SOR-‬גבה ל‪lid crease-‬‬‫וגבה לאישון‪ 1 -‬ס"מ‪ 1.6 ,‬ס"מ‪ 2.5 ,‬ס"מ‪.‬‬ ‫מראה שמור של העור הפרהטרסאלי עם‬ ‫קפל ברור‬ ‫מראה חלק ורך‬ ‫שמירה על הסימטריה בין העיניים ופונקציה‬ ‫טובה‬ ‫עפעף תחתון – ניצב לכוח המשיכה‬ ‫‪7‬‬ ‫הערכה טרום‪-‬ניתוחית‬ ‫היסטוריה רפואית‬ ‫– יל"ד‪ ,‬קרישת דם‪ ,‬מחלות אנדוקריניות‪ ,‬סכרת‪ ,‬מחלות עור‪,‬‬ ‫רקע פסיכיאטרי‪ ,‬תרופות‪.‬‬ ‫היסטוריה עינית‬ ‫– בדיקת ראיה קודמת‪ ,‬שימוש במשקפיים או עדשות מגע‪,‬‬ ‫יובש בעין‪ ,‬תפקוד עצב הפנים‬ ‫– קטראקט‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬ניתוחי קרנית או עפעף קודמים‪,‬‬ ‫טראומה לאזור הפנים‪.‬‬ ‫בדיקה טרום‪-‬ניתוחית‬ ‫בדיקת ראיה מלאה‬ ‫– חדות ראיה‪ ,‬לחץ תוך‪-‬עיני‪ ,‬פונדוס‪ ,‬שדה ראיה‪ ,‬נגעים עוריים‬ ‫בעפעף‬ ‫– תפקוד שרירי גלגל העין‪ ,‬מבנה גרמי של האורביטה‬ ‫מבנה אזור ‪ malar eminence‬ביחס לגלגל העין הקדמי‬ ‫– ‪ - negative vector‬זווית אחורית‬ ‫עפעף עליון‬ ‫– סימטריה‪ ,‬פטוזיס‪ ,‬תפקוד לבטור‪ ,‬עודף עור ושומן‪ ,‬משיכת עפעף‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫בדיקה טרום‪-‬ניתוחית‬ ‫עפעף תחתון‬ ‫– מיקום‪ ,‬טונוס‪ ,‬תמיכה‪ ,‬אנטרופיון\אקטרופיון‪ ,‬עודף עור‬ ‫ושומן‪malar bags ,‬‬ ‫– ‪Scleral show‬‬ ‫– ‪ , Snap back test‬מבחן רטרקציה‪ ,‬משיכת עפעף‬ ‫לטראלית (‪)Codner‬‬ ‫‪ – Schirmer’s test I,II‬הפרשה בסיסית‬ ‫ורפלקטורית‪.‬‬ ‫‪Bell’s phenomenon‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Pitfalls‬‬ ‫פטוזיס‪ ,‬פסיאודו‪-‬פטוזיס‪ ,‬משיכת עפעף‬ ‫– פטוזיס – טראומה‪ ,‬אופטלמופלגיה‪ ,‬סינדרום הורנר‪,‬‬ ‫מיאסטניה גרביס‪ ,‬גידולי עפעף עליון‬ ‫– פסיאודו‪-‬פטוזיס – עודף עור עפעף עליון‬ ‫– משיכת עפעף ‪ -‬מחלות טירואיד‬ ‫היפופלזיה מאלארית מול גלגל עין בולט‬ ‫– וקטור שלילי‬ ‫– ירידה בתמיכת העפעף‬ ‫‪Pitfalls‬‬ ‫יובש בעיניים‬ ‫– ‪( Schirmer’s test‬לא אמין)‪ ,‬היסטוריה עינית‪ ,‬אנטומיה‬ ‫– אנטומיה – פרופטוזיס‪ ,‬אקסופטלמוס‪ ,‬טונוס ירוד‪ ,‬היפופלזיה‬ ‫של המקסילה‪ scleral show ,‬תחתון‪.‬‬ ‫ריפיון עפעף תחתון‬ ‫– מיופיה חד‪-‬עינית‪ ,‬גלגל עין גדול‪ ,‬היפופלזיה של האזור‬ ‫המלארי‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Upper Blepharoplasty‬‬ ‫כריתת עור‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪ 9-12 – Lid crease‬מ"מ מעל לגבול‬ ‫הריסים‬ ‫חתך בעור – ‪ 10‬מ"מ מעל לגבול הריסים‬ ‫(עם הזמן הצלקת עולה)‬ ‫באזור מדיאלי ולטראלי – ‪Z-plasty,‬‬ ‫‪W-plasty, V-Y‬‬ ‫מרחק מינימלי בין הקפל לגבה – ‪12‬‬ ‫מ"מ‪.‬‬ ‫‪Upper Blepharoplasty‬‬ ‫כריתת שריר‬ ‫– ‪ - Baker‬רצועה ‪ 5-8‬מ"מ אורך מעל ל‪lid crease-‬‬ ‫– ‪ – Tebbetts‬כריתה ‪ 2-3‬מ"מ פחות מכריתת העור‪.‬‬ ‫– ‪ - Flowers‬לא יותר מ ‪ 2-3‬מ"מ שריר‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Upper Blepharoplasty‬‬ ‫• כריתת שומן‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫זיהוי השומן והספטום‬ ‫כריתת שומן עודף מעל לקו ‪SOR‬‬ ‫קו חתך גבוה – לא לפגוע בספטום או אפונורוזה של לבטור‪.‬‬ ‫דיסקציה קדמית לספטום‬ ‫עודף כריתה – ‪“hollowed out” look‬‬ ‫גישה שמרנית לגבי כריתת השומן‬ ‫‪Upper Blepharoplasty‬‬ ‫‪Supratarsal fixation‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪12‬‬ ‫שחזור הקפל לאחר כריתת העור והשריר (חיבור לבטור ל ‪)STF‬‬ ‫תפרי עגינה לאורביקולריס או דרמיס פרהטרסאלי (‪)Flowers‬‬ ‫כריתת פחות עור – יצירת מראה צעיר יותר‬ ‫‪ – Baker, Spira‬אין יתרון ארוך טווח לחולים לאחר קיבוע‬ ‫‪Upper Blepharoplasty‬‬ ‫מלאות לטראלית‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫פטוזיס של הגבה‬ ‫‪ SOR‬בולט –‬ ‫כריתת עצם (‪,)Lassus‬‬ ‫רמודולציה‬ ‫בלוטת דמעות בולטת‬ ‫(‪– )15% -10%‬‬ ‫קיבוע (‪)Whitnall lig‬‬ ‫שומן תת‪-‬עורי –‬ ‫שטחי לספטום (‪- )ROOF‬‬ ‫כריתה (שמירת ‪)SON‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫מתלי עור‬ ‫– חתך תת‪-‬ריסי והפרדת העור מהשריר‬ ‫– גילוח שריר היפרטרופי וכריתת עודף שומן‬ ‫– סילוק קמטים ועודף עור עם טונוס שרירי שמור‬ ‫– סכנה לפגיעה באספקת הדם לעור והניקוז הלימפתי‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫מתלי עור‪-‬שריר (‪)McIndoe-Beare‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫חתך ‪ 2‬מ"מ מתחת לגבול הריסים‬ ‫דיסקציה דרך השריר וחשיפת הספטום עד ל ‪IOR‬‬ ‫כריתת עודף שומן‬ ‫כריתת רצועת שריר ‪ 2‬מ"מ בגבול עליון חופשי‬ ‫– שומר על אספקת דם טובה לעור‪ ,‬שומר על חיבור‬ ‫עור ושריר (עור חלק)‪ ,‬פחות דימום‬ ‫– פחות יעיל שיש עודפי עור גדולים‪ ,‬עלול לפגוע‬ ‫בעצבוב לשריר‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫מתלה עור ושריר בנפרד‬ ‫– השארת האורביקולריס הפרהטרסאלי במקומו‬ ‫– שומר יחס אורביקולריס\טארסוס‪ ,‬שומר עצבוב‬ ‫אורביקולריס‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫‪Transconjuctival‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫גישה רטרוספטלית דרך לחמית העפעף–‬ ‫‪ 6‬מ"מ מעל ‪fornix‬‬ ‫משאיר ספטום שלם‬ ‫חשיפה מוגבלת לשומן (מדור הלטראלי)‬ ‫סכנה לפגיעה ודמם מה‪inf. Oblique -‬‬ ‫מוגבל בכריתת העור‪ ,‬ניתן לשלב חתך תת‪-‬‬ ‫ריסי או לבצע ‪ peeling‬או לייזר (‪)Jelks‬‬ ‫אין צלקת עורית‪ ,‬מוריד סיכוי למשיכה‬ ‫וליובש עיני‪ ,‬תיקון ארוך טווח (‪)Zarem‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫שריר האורביקולריס‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫היפרטרופיה באזור פרהטרסאלי‬ ‫רפיון השריר‬ ‫‪Festoons‬‬ ‫‪Crow’s feet‬‬ ‫דורשים התייחסות בטכניקת הניתוח‬ ‫‪16‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫היפרטרופיה של האורביקולריס‬ ‫– היפרטרופיה של השריר באזור פרהטרסאלי נותן מראה צעיר‬ ‫• ‪ – Sheen‬קיבוע של מתלה עור\שריר (חלק עליון) ל‪tarsal plate‬‬ ‫ליצירת קפל‪ .‬סכנה לאקטרופיון (‪)Rees‬‬ ‫• ‪ – Fodor‬משאיר חלק פרהטרסאלי ומעבה אזור עם עודף העור‬ ‫– היפרטרופיה של שריר גורמת לבליטה ו ‪crow’s feet‬‬ ‫• ‪ – Castanares‬כריתת אזורי ההיפרטרופיה‬ ‫• ‪ – Connell‬הפרדת השריר ורטיקלית באזור הקנטוס הלטראלי‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫תמיכה של שריר האורביקולריס‬ ‫– ‪ – Festoons‬טונוס ירוד של השריר‬ ‫– שיפור קאנטוס לטראלי‬ ‫– ‪)peeling( Crow’s feet‬‬ ‫קיבוע לפאסיה הטמפורלית (‪)Aston‬‬ ‫קיבוע לפריאוסט של האורביטה (‪)Mladick‬‬ ‫קיבוע לאחר דיסקציה במישור תת‪-‬שרירי או פריאוסטלי‪,‬‬ ‫להרים שומן מלארי ולהקטין מפתח פריאורביטלי‬ ‫(‪)Hamra‬‬ ‫קיבוע השריר מוריד סיכוי ל‪ scleral show‬ומשפר‬ ‫מגע עפעף\גלגל העין‬ ‫‪17‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫ספטום אורביטלי‬ ‫– אין צורך לתפור\לשחזר ספטום לאחר ניתוח – אין הרניאציה‬ ‫מחודשת של השומן (‪)Beare‬‬ ‫– פליקציה של הספטום (‪)Huang‬‬ ‫– מיקום מחדש ולא כריתה של השומן ע"י תפירת הפאסיה‬ ‫‪ capsulopalpebral‬לפריאוסט (‪)Camirand‬‬ ‫‪Lower Blepharoplasty‬‬ ‫רפיון עפעף תחתון‬ ‫– סיבה העיקרית – רפיון של ה ‪lat. Canthal tendon‬‬ ‫– בשילוב עם כריתה עודפת של העור עלול לגרום ל‪scleral show‬‬ ‫ואקטרופיון‬ ‫– פתרון כירורגי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪18‬‬ ‫תמיכה חיצונית זמנית לשולי העפעף‬ ‫כריתת ‪ wedge‬לקיצור העפעף‬ ‫יצירת ‪ suspensory sling‬עם העור או שריר למתיחת העפעף‬ ‫סוספנסיה טרסאלית לפריאוסט או רקמה רכה ב ‪LOR‬‬ ‫‪( Lateral canthoplasty‬מספר שיטות)‬ ‫סיבוכים‬ ‫איבוד ראיה – ‪0.04%‬‬ ‫– דימום תוך‪-‬אורביטלי הגורם לאיסכמיה של העצב האופטי‬ ‫וחסימה של העורק הרטינלי‬ ‫– כאב חד‪ ,‬פרופטוזיס‪ ,‬אכימוזיס על העפעף‬ ‫– דימום רטרובולברי מלווה בהפרעות ראיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪19‬‬ ‫דקומפרסיה של האורביטה תוך שחרור ספטום וקאנטוס לטראלי‬ ‫מתן מניטול להורדת לחץ תוך עיני – ‪ 1-2‬מ"ג\ק"ג‬ ‫מתן דיאמוקס ‪ IV‬להוריד ‪IOP‬‬ ‫מסיכה עם חמצן ‪ 95%‬ו ‪5% CO2‬‬ ‫דקומפרסיה של העצם – במקרים קיצוניים‬ ‫סיבוכים‬ ‫פגיעה בקרנית‬ ‫– שימוש במגן קרנית‬ ‫דימום‬ ‫– מתח על הכלים האחוריים‪ ,‬דמם מהשומן‪ ,‬דמם משולי השריר‬ ‫ראיה כפולה‬ ‫– זמני – בצקת או המטומה לאחר הניתוח‬ ‫– קבוע – פגיעה בשרירי גלגל העין (‪ )inf. Oblique‬או עצבים‬ ‫בזמן הזרקת חומרי הרדמה או פגיעה מהדיאטרמיה‬ ‫• ממולץ טיפול שמרני ואם לא משתפר – הפנייה לרופא עיניים‬ ‫סיבוכים‬ ‫פטוזיס‬ ‫– חוסר תכנון ניתוחי נכון‪ ,‬פגיעה באפונורוזה‬ ‫‪Lagophthalmos‬‬ ‫– נפוץ בשבוע הראשון לאחר הניתוח‪ ,‬עובר בטיפול שמרני‬ ‫– קבוע – עודף כריתת עור או פגיעה בספטום‪ ,‬ניתוח תיקון‬ ‫עודף כריתת שומן‬ ‫– עיניים שקועות‬ ‫יובש בעין‬ ‫– ‪keratoconjuctivitis‬‬ ‫אסימטריה‬ ‫‪20‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫אקטרופיון‬ ‫– סיבות לאקטרופיון לאחר ניתוח‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כריתה עודפת של עור\שומן\שריר‬ ‫כיווץ צלקת בעפעף‬ ‫שיתוק אורביקולריס‬ ‫הדבקויות של הספטום‬ ‫המטומה‬ ‫שולי עפעף רפויים‬ ‫פרופטוזיס‬ ‫מיופיה חד‪-‬צדדית‬ ‫– במקרים קלים – מתוקן ע"י ‪lat. Canthoplasty‬‬ ‫– במקרים יותר קשים – גיוס עור ורטיקלי ושתלים‬ ‫סיבוכים‬ ‫צלקות היפרטרופיות‪ ,‬קלואידים‬ ‫היפרפיגמנטציה‬ ‫‪ -‬שקיעת המוסידרין‬ ‫אפיפורה‬ ‫‪ -‬הפרעה בניקוז הדמעות‬ ‫פגיעה בעצבים או שרירים‬ ‫‪ -‬עצב ‪Inf. Oblique ,VII‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪Brow Lift‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬שרירים‬ ‫פרונטליס‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪22‬‬ ‫המשכי עם הגאליה ומגיע עד לדרמיס הסופרהאורביטלי‪,‬‬ ‫שם מתערבב עם סיבי האורביקולריס‬ ‫כיס שומן נוצר באזור הגבה‪ ,‬באספקט האחורי של השריר‬ ‫הגאליה המשכית עם הפאסיה הטמפורלית השטחית‬ ‫לטראלי ועם ה ‪ SMAS‬בחלק התחתון‬ ‫יוצר קמט רוחבי במצח‬ ‫אנטומיה ‪ -‬שרירים‬ ‫דפרסורים של הגבה‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪- Procerus‬‬ ‫קמט רוחבי בגשר האף ואלכסוני בגלאבלה‬ ‫‪– Corrugator Supercilli‬‬ ‫ראש רוחבי ואלכסוני‪.‬‬ ‫יוצר קמטים מאונכים ואלכסוניים בגלאבלה‬ ‫‪– Depressor Supercilli‬‬ ‫יוצא מה ‪SOR‬‬ ‫‪– Orbicularis oculi‬‬ ‫מושך למטה את הגבה הלטראלית‪,‬‬ ‫מתחבר מדיאלית לשריר ‪corrugator‬‬ ‫אנטומיה ‪ -‬עצבוב‬ ‫עצבוב סנסורי‬ ‫– ‪ – Supraorbital‬ענף עמוק בין הגאליה לפריאוסט‪ ,‬ענף שטחי‬ ‫הנכנס לפרונטליס ‪ 2-3‬ס"מ מעל ל ‪.SOR‬‬ ‫– ‪ - Supratrochlear‬נכנס ל ‪ corrugator‬ואח"ב לפרונטליס‬ ‫עצבוב מוטורי‬ ‫– ענף טמפורלי של עצב הפנים‪ ,‬מתחת לפאסיה טמפורלית‬ ‫• קו אלכסוני ‪ 0.5‬ס"מ מתחת לטראגוס ו‪ 1.5‬ס"מ לטראלית לגבה‬ ‫– ענף זיגומטי של עצב הפנים‬ ‫‪23‬‬ ‫מיקום הגבה‬ ‫הגבה ‪ -‬מבנה קשתי‪ ,‬היושב על ה ‪SOR‬‬ ‫(בנשים –גבוה יותר)‬ ‫החלק הגבוה ביותר נמצא בגבול שליש‬ ‫לטראלי‪ ,‬בקו לימבוס לטראלי‬ ‫גבולות הגבה ‪ -‬קווים ישרים היוצאים‬ ‫מהגבול הלטראלי של הנחיר ועוברים דרך‬ ‫הקנטוס המדיאלי והלטראלי‬ ‫מרחק גבול עליון גבה – אישון – ‪ 2.5‬ס"מ‬ ‫מרחק גבול עליון גבה – קו שיער – ‪ 5‬ס"מ‬ ‫הרמת גבה ‪ -‬גישה‬ ‫ישירה‬ ‫– כריתת עודף עור ושומן תת‪-‬עורי מעל הגבה‬ ‫– נפוץ יותר בגברים – גבה עבה‪ ,‬קו שיער גבוה‬ ‫‪Transblepharoplasty‬‬ ‫– קיבוע הגבה לפריאוסט‬ ‫– קיבוע האורביקולריס לפאסיה הטמפורלית העמוקה‬ ‫– ניתן לבצע כריתה של ה‪corrugator, procerus‬‬ ‫אמצע גבה‬ ‫– כריתת עור באזור מצח אמצעי‬ ‫– נפוץ בגברים – מקדם קו שיער‪,‬‬ ‫קמטי מתח בולטים יותר‬ ‫‪24‬‬ ‫הרמת גבה ‪ -‬גישה‬ ‫קורונלית‬ ‫– כל הרמה של עפעף ב ‪ 1‬מ"מ גורר תזוזה של קו השיער ב‬ ‫‪ 1.5‬מ"מ (‪)Connell‬‬ ‫– דורש קו שיער נמוך‪ ,‬מגוון סוגי חתכים‬ ‫טמפורלית‬ ‫– דיסקציה סובגאליה באזור טמפורלי ואורביטה לטראלית‬ ‫קו שיער‬ ‫– מומלץ כאשר מרחק גבה לקו שיער מעל ‪5‬ס"מ‬ ‫‪25‬‬ ‫הרמת גבה ‪ -‬גישה‬ ‫אנדוסקופית‬ ‫– גישה סובפריאוסטלי‪,‬‬ ‫דיסקציה סובגאליה עד ל‪,SOR‬‬ ‫כריתת שרירי ‪,corrug., procerus‬ו‪,frontalis scoring -‬‬ ‫קיבוע גאליה לפאסיה טמפורלית ורקמה רכה לעצם(ברגים)‬ ‫– חסרונות – הרמה בינונית‪ ,‬פרפורציה וכוויה במצח‪ ,‬שיתוק‬ ‫עצב טמפורלי‪ ,‬המטומה בגלאבלה‪ ,‬אלופציה‪ ,‬אסימטריה‬ ‫– ניתן לבצע פליקציה של הגאליה באזור החתך(‪)Hamra‬‬ ‫הרמת גבה ‪ -‬גישה‬ ‫חתך מוגבל‬ ‫– הרמה של הגבה‬ ‫הלטראלית במישור‬ ‫סובפריאוסטלי‬ ‫– חתך בקרקפת ועפעף‬ ‫עליון‪ ,‬ניתן לבצע‬ ‫כריתת שרירים‬ ‫(‪)Knize‬‬ ‫‪26‬‬ ‫הרמת גבה ויישור קמטים‬ ‫• קורונלי‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫מצח רגיל או קצר‬ ‫גיל מבוגר‬ ‫עור עבה ושמן עם איבוד‬ ‫אלסטיות העור‬ ‫קמטים עמוקים במצח‬ ‫וגלאבלה‬ ‫• אנדוסקופי\חתך מוגבל‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫מצח ארוך‬ ‫גיל צעיר‬ ‫פטוזיס קל\בינוני‪ ,‬לטראלי‬ ‫עור דק עם אלסטיות שמורה‬ ‫קמטים שטחיים במצח‬ ‫וגלאבלה‬ ‫הרמת גבה – מישור דיסקציה‬ ‫תת‪-‬עורי‬ ‫– גישה ישירה לתיקון קמטים במצח והרמת גבות‪ ,‬שמירה על‬ ‫תחושה‪ ,‬שליטה באורך המצח‬ ‫– ירידה בוסקולריות מתלה‪ ,‬אלופציה‪ ,‬הפרדות שוליים‪ ,‬צלקות‬ ‫היפרטרופיות‪ ,‬דיוק בחתך‪ ,‬זמן דיסקציה‬ ‫– מתאים למבוגרים‪ ,‬קמטים רבים (כולל ‪)crow’s feet‬וצניחת‬ ‫גבות (בעיקר לטראלי)‪ ,‬הרמת מצח משנית‪ ,‬מצח קצר‬ ‫‪27‬‬ ‫הרמת גבה – מישור דיסקציה‬ ‫‪Subgaleal‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫מהיר‪ ,‬מישור בטוח וברור‪ ,‬כריתת שריר ללא פגיעה‬ ‫עצבית‪ ,‬מעט דמם‪ ,‬גישה טובה לשרירים היפרטרופים‬ ‫הגאליה נדבקת מהר יותר לפריאוסט בהשוואה להדבקות‬ ‫הפריאוסט לעצם‬ ‫עיקר תנועת הגבות היא בין עלי הגאליה (‪)Knize‬‬ ‫תוצאה פחות טובה לאורך זמן בהשוואה לסובפריאוסטלי‬ ‫(‪)Troilius‬‬ ‫הרמת גבה – מישור דיסקציה‬ ‫‪Subperiosteal‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫החלקה טבעית יותר של המצח ע"י שמירת הגאליה והקשר בין‬ ‫השרירים לפריאוסט (‪)Ramirez‬‬ ‫קיבוע טוב יותר עקב הדבקות הפריאוסט לעצם‬ ‫יש צורך לשחרר את ה ‪arcus marginalis‬‬ ‫פגיעה בפריאוסט יכולה להחיש את ספיגת העצם‬ ‫שילוב תת‪-‬עורי וסובפריאוסטלי‬ ‫– דיסקציה ב ‪ 2‬מישורים – הרמת גבות ללא הרמה של מרכז המצח‬ ‫‪28‬‬ ‫הרמת גבה – שיטות קיבוע‬ ‫כריתת עור‬ ‫יחס כריתת עור‪ :‬הרמת גבה – ‪( 1:3 ,1:2‬כריתת‬ ‫פרונטליס)‬ ‫חבישת לחץ‬ ‫ברגים‬ ‫תעלות בעצם‬ ‫פאסיה טמפורלית עמוקה‬ ‫‪29‬‬ ‫קמטים במצח‬ ‫כריתת שריר פרונטליס‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪ – Flowers‬היפרטרופיה וקמטים בגלל צניחת הגבות‪,‬‬ ‫הפתרון בתיקון הגבות‬ ‫‪ – Marino‬חתך אופקי של השריר‪ ,‬למנוע הדבקויות‬ ‫‪ – Kaye‬כריתת רצועת שריר במרכז המצח‬ ‫‪ – LeRoux‬כריתת כל השריר‬ ‫קמטים בגלאבלה‬ ‫קמטים אנכיים (‪ )Corrugator‬ואופקיים (‪)Procerus‬‬ ‫טיפול כירורגי‬ ‫– חתך סלקטיבי של עצבי השרירים‪ ,‬הפרדה של השרירים‪,‬‬ ‫כריתה סגמנטלית של השרירים‬ ‫– גישה אנדוסקופית או דרך העפעף‬ ‫טיפול לא ניתוחי‬ ‫– הזרקת קולגן או שומן למילוי הקמטים‬ ‫– הזרקת בוטולינום טוקסין‬ ‫‪30‬‬ ‫תודה!‬ ‫‪31‬‬