‫הוועדה לניתוחי שקדים – איגוד א‪.‬א‪.‬ג‪ – .‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫תמותה מדימום לאחר ניתוח שקדים הינו נושא בעייתי מאוד המטריד הן את אוכלוסיית‬ ‫המטופלים והן את הרופאים‪ ,‬במיוחד רופאי א‪.‬א‪.‬ג‪ ..‬בעקבות מקבץ חריג של סיבוכי דימום ואף‬ ‫מקרי מוות בעקבות ניתוחי כריתת השקדים פנה משרד הבריאות לאיגוד א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬בבקשה לבחון‬ ‫מקצועית כיצד ניתן להקטין את שעור הסיבוכים הנ"ל‪.‬‬ ‫תוכן עניינים‪:‬‬ ‫‪I‬‬ ‫מבוא‪-‬מטרת הועדה‬ ‫‪II‬‬ ‫הרכב הועדה‬ ‫‪III‬‬ ‫הקדמה‬ ‫‪IV‬‬ ‫בסיס ספרותי‬ ‫‪ - 1‬דימום לאחר ניתוח כריתת שקדים )‪(Tonsillectomy‬‬ ‫‬ ‫‪ Audit‬מאנגליה ‪2004‬‬ ‫ עבודות נוספות‬ ‫‪ - 2‬דימום מסיבי ותמותה לאחר ניתוח כריתת שקדים‬ ‫‪ - 3‬כריתה חלקית של השקדים‪Tonsillotomy :‬‬ ‫‪V‬‬ ‫המלצות והצעות של הועדה הנוכחית בשילוב עם נייר העמדה מדצמבר ‪2005‬‬ ‫‪VI‬‬ ‫רשימת ספרות‬ ‫‪2‬‬ ‫‪.I‬‬ ‫מבוא – מטרת הוועדה‬ ‫מטרת הועדה הנוכחית היא לבדוק אם לאור פרסומים בספרות המקצועית של העשור האחרון‬ ‫ניתן למצוא גורמי סיכון לדימומים כולל כאלו הקשורים לטכניקה הכירורגית או לציוד‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫לאור פרסומים אלה להציע המלצות מעשיות במטרה להוריד את שכיחות וסיכון הדימום‬ ‫המאוחר לאחר ניתוח לכריתת שקדים‪ ,‬מתוך מחשבה שכתוצאה מכך ירד גם הסיכון למוות‬ ‫עקב דימום‪.‬‬ ‫ברצוננו להדגיש שעבודתה של הוועדה הנוכחית מבוצעת בהמשך לעבודתה של וועדה קודמת‬ ‫של איגוד א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬שישבה על המדוכה בשנים ‪ .2003-2005‬בשנים אלו‪ ,‬בשיתוף עם איגודי‬ ‫המרדימים ורופאי הילדים נערכו שני כינוסים ארציים רבי‪-‬משתתפים‪ ,‬בהם נידון הנושא‬ ‫בהרחבה‪ ,‬כולל ניתוח פרטני של ארועים חריגים באותן שנים‪ .‬במקביל‪ ,‬הוקמה ועדה‪ ,‬שבה היו‬ ‫מיוצגים בה איגוד רופאי א‪.‬א‪.‬ג‪ ,.‬פורום אחיות א‪.‬א‪.‬ג‪ ,.‬איגוד המרדימים‪ ,‬איגוד רופאי הילדים‪,‬‬ ‫איגוד מנהלי ביה"ח‪ ,‬המועצה הלאומית המייעצת לכירורגיה‪ ,‬יחידות טיפול נמרץ‪ ,‬מינהל הרפואה‬ ‫במשרד הבריאות‪ ,‬קופות החולים והאגף למדיניות רפואית בהר"י‪.‬‬ ‫לאחר שורת דיונים‪ ,‬חילופי מידע והתייעצויות מגוונות‪ ,‬וכן דיון מסכם בפורום מנהלי מחלקות‬ ‫א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬סיכמה הוועדה דאז את המלצותיה בנייר עמדה שסוכם בדצמבר ‪ 2005‬אך לא הפך לנייר‬ ‫עמדה רשמי של האיגוד ועדיין לא אומץ ע"י משרד הבריאות‪.‬‬ ‫מאז כתיבת נייר העמדה הנ"ל התרחשו עוד מספר ארועים חריגים בישראל ובמקביל התפרסמו‬ ‫נתונים נוספים בספרות העולמית‪.‬‬ ‫הדגש של עבודת הוועדה הנוכחית הוא‪ ,‬כאמור‪ ,‬בנושא דימומים חריגים ותמותה לאחר ניתוחי‬ ‫שקדים‪ .‬עם זאת‪ ,‬אנו רואים לנכון לשלב ולעדכן את המלצות הוועדה הקודמת במטרה לייצר‬ ‫נייר עמדה כוללני שדן באספקטים השונים של ניתוחי שקדים ולא רק בנושא הדימום‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪.II‬‬ ‫הרכב הועדה‬ ‫פרופ' ג'אן‪-‬איב סישל‪ ,‬יושב ראש ‪ -‬מנהל מחלקת א‪.‬א‪.‬ג‪ – .‬ניתוחי ראש וצוואר‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫שערי צדק‪ ,‬ירושלים‪ .‬יושב ראש איגוד רופאי א‪.‬א‪.‬ג‪ – .‬מנתחי ראש וצוואר‪.‬‬ ‫ד"ר משה פוטרמן ‪ ,‬חבר ‪ -‬מנהל מחלקת א‪.‬א‪.‬ג‪ – .‬ניתוחי ראש וצוואר‪ ,‬מרכז רפואי סורוקה‪,‬‬ ‫באר‪-‬שבע‪.‬‬ ‫ד"ר יהודה רוט‪ ,‬חבר ‪ -‬מנהל מחלקת א‪.‬א‪.‬ג‪ – .‬ניתוחי ראש וצוואר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬ ‫פרופ' יהודה פינקלשטיין‪ ,‬חבר ‪ -‬מנהל יחידת החיך‪ ,‬מחלקת א‪.‬א‪.‬ג‪ – .‬ניתוחי ראש וצוואר‪,‬‬ ‫מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר סבא‪.‬‬ ‫ד"ר אייל רווה‪ ,‬חבר ‪ -‬מנהל יחידת א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬ילדים‪ ,‬מרכז רפואי שניידר‪ ,‬פתח תקווה‪.‬‬ ‫ד"ר ארז בנדט‪ ,‬חבר ‪ -‬רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬עצמאי בקהילה‪ ,‬יועץ א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬למחלקת ניהול סיכונים‪ ,‬מכבי‬ ‫שירותי בריאות‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪.III‬‬ ‫הקדמה‬ ‫עד לפני כמה שנים‪ ,‬הניתוח העיקרי המקובל בטיפול בבעיות שקדים היה כריתת השקדים‬ ‫)‪ (Tonsillectomy‬בו נכרתה כל רקמת השקד‪ .‬בשנים האחרונות‪ ,‬בין היתר עקב אירועים של‬ ‫דימומים מאוחרים‪ ,‬חזרה ל"אופנה" כריתה חלקית של השקדים המשאירה מעט רקמת שקד על‬ ‫השריר מתוך מחשבה שכך ניתן יהיה להפחית את שיעור הדימומים הללו‪ .‬להלן תיאור קצר של‬ ‫שתי הפרוצדורות‪.‬‬ ‫ניתוח כריתת שקדים ‪Tonsillectomy -‬‬ ‫בניתוח כריתת שקד כורתים את כל רקמת השקד‪ ,‬בשכבת הקופסית של השקדים‪ ,‬עד שריר‬ ‫הקונסטריקטור‪ .‬לניתוח הכריתה‪ ,‬שני שלבים‪ :‬הראשון כריתת השקדים עצמה‪ ,‬השני עצירת‬ ‫הדימום )המוסטזיס(‪.‬‬ ‫שלב הכריתה יכול להיות "קר" על ידי מכשירים מתכתיים )מספריים‪ ,‬סכין‪ ,SNARE ,‬גיליוטינה‬ ‫וכו'( או "חם" באמצעות דיאטרמיה מונופולארית או ביפולרית או על ידי ‪ ,Coblation‬סקלפל‬ ‫הרמוני‪ ,‬לייזר‪ STARION ,‬ועוד‪.‬‬ ‫שלב ההמוסטזיס יכול להתבצע אף הוא באופן "קר" )לחץ‪ ,‬קשרים‪ ,‬תפרים( או חם על ידי אותן‬ ‫הטכניקות "החמות" הנ"ל )יש לציין שקיימות מספר טכניקות כירורגיות פחות שכיחות(‪.‬‬ ‫ניתוח הקטנת שקדים ‪ /‬כריתה חלקית – ‪Tonsillotomy‬‬ ‫מתבצע לרוב על ידי מכשירים חמים כמו דיאטרמיה )מונופולארית או ביפולרית(‪ Coblation ,‬או‬ ‫‪ ;STARION‬או על ידי ‪ - microdebrider‬מכשיר שמכרסם בהדרגה את רקמת השקד‪ .‬בדרך כלל‬ ‫הקטנת השקד מסתיימת כשנשארת רקמת שקד מעטה ב"מיטת השקד" ולא מגיעים עד‬ ‫הקפסולה ושריר הקונסטריקטור‪ .‬במידה וקיים דימום ויש צורך בהמוסטזיס‪ ,‬היא מתבצע בדרך‬ ‫כלל בשיטה "חמה" )דיאטרמיה‪ (Starion ,coblation ,‬על שארית השקד‪.‬‬ ‫למרות שהוועדה הוקמה בנושא של דימום‪/‬מוות לאחר כריתת שקדים )‪ (Tonsillectomy‬היא גם‬ ‫תתייחס לכריתת שקדים חלקית ) ‪.(Tonsillotomy‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ .IV‬בסיס ספרותי‬ ‫מאז תום הדיונים של הוועדה הקודמת בנושא ניתוחי שקדים‪ ,‬התפרסמו בספרות העולמית‬ ‫מספר עבודות ומאמרים שהוסיפו מידע והבנה למנגנון הדימום לאחר כריתת השקדים‪ .‬החשוב‬ ‫ביניהם הינו ה – ‪ National Prospective Tonsillectomy Audit‬שפורסם ב – ‪ 2005‬באנגליה‪.‬‬ ‫‪ 1‬דימום לאחר ניתוח כריתת שקדים )‪(Tonsillectomy‬‬ ‫‬ ‫‪ Audit‬מאנגליה ‪2004‬‬ ‫הפרסום החשוב ביותר להבנת סיבות הדימום הינו ה – ‪ Audit‬הגדול שבוצע באנגליה בין‬ ‫השנים ‪ 2003‬ו – ‪ .(1) 2004‬מדובר בעבודה פרוספקטיבית שבדקה את הסיבוכים בקרב‬ ‫‪ 33,921‬מטופלים שעברו כריתת שקדים‪ .‬העבודה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בדקה האם הסיכון לדימום‬ ‫הינו קשור לטכניקת הכירורגית של הכריתה‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר מתוארות בטבלה להלן‪:‬‬ ‫טכניקה כירורגית‬ ‫מס' פציינטים‬ ‫דימום מוקדם‬ ‫דימום‬ ‫)אחוז(‬ ‫)תוך ‪24‬שעות(‬ ‫מאוחר‬ ‫‪(13%) 4,285‬‬ ‫‪0.8%‬‬ ‫סך הכל‬ ‫)לאחר ‪24‬‬ ‫שעות(‬ ‫כריתה קרה‬ ‫‪1.0%‬‬ ‫‪1.7%‬‬ ‫‪ +‬המוסטזיס קר‬ ‫כריתה קרה‬ ‫‪(5%) 1,772‬‬ ‫‪0.5%‬‬ ‫‪2.4%‬‬ ‫‪2.9%‬‬ ‫‪+‬המוסטזיס מונופולאר‬ ‫כריתה קרה‬ ‫‪(35%) 11,956‬‬ ‫‪0.5%‬‬ ‫‪2.3%‬‬ ‫‪2.7%‬‬ ‫‪ +‬המוסטזיס ביפולאר‬ ‫כריתה ‪ +‬המוסטזיס‪:‬‬ ‫‪(1%) 452‬‬ ‫‪1.1%‬‬ ‫‪5.5%‬‬ ‫‪6.6%‬‬ ‫מונופולארי‬ ‫כריתה ‪ +‬המוסטזיס‪:‬‬ ‫‪(30%) 10,240‬‬ ‫‪0.4%‬‬ ‫‪4.3%‬‬ ‫‪4.6%‬‬ ‫פינצטה ביפולאר‬ ‫כריתה ‪ +‬המוסטזיס‪:‬‬ ‫‪(7%) 2,322‬‬ ‫‪0.6%‬‬ ‫‪4.6%‬‬ ‫‪5.1%‬‬ ‫מספריים – ביפולאר‬ ‫קובליישן )‪(Coblation‬‬ ‫‪(5%) 1,565‬‬ ‫‪1.0%‬‬ ‫‪3.6%‬‬ ‫‪4.6%‬‬ ‫אחר‬ ‫‪(4%) 1,329‬‬ ‫‪0.7%‬‬ ‫‪3.6%‬‬ ‫‪4.1%‬‬ ‫‪6‬‬ ‫אומנם הטכניקה לא משנה משמעותית את הסיכון לדימום המוקדם‪ ,‬אך קיים הבדל בולט‬ ‫ומשמעותי סטטיסטית לגבי הדימום המאוחר‪ .‬בכריתה קרה הסיכון לדימום מאוחר הינו ‪.1%‬‬ ‫בכריתה קרה ‪ +‬המוסטזיס חמה המספר יותר ממכפיל את עצמו )‪ (2.3-2.4%‬ובכריתה חמה ‪+‬‬ ‫המוסטזיס חמה‪ ,‬המספר שוב מכפיל את עצמו )‪ (4.3-5.5%‬והקובליישן מתקרב למספרים הללו‬ ‫)‪ .(3.6%‬חשוב כאן להזכיר שהדימום המאוחר הינו המסוכן ביותר‪ ,‬והגורם העיקרי של תמותה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬העבודה בדקה גם קשר בין עוצמות שימוש בדיאתרמיה )ב – ‪ (Watt‬וסיכון לדימום‪.‬‬ ‫בהמוסטזיס על ידי ביפולר‪ ,‬הראו שכל ‪ watt 1‬נוסף העלה את הסיכון של הדימום ב – ‪.2%‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬הסיכון לדימום עם עוצמה של ‪ 20 Watts‬היה ‪ 30%‬יותר גבוה משימוש ב ‪) Watts 8‬עם‬ ‫הדגשה שלא בהכרח כל מכשירי הדיאתרמיה היו דומים בבתי החולים(‪.‬‬ ‫מסקנה ברורה של העבודה היתה‬ ‫•‬ ‫הסיכון לדימום היה קשור לטכניקה‪ .‬טכניקות "חמות" גרמו ליותר דימומים‪.‬‬ ‫•‬ ‫שכיחות הדימום בשימוש בדיאתרמיה ביפולרית עולה בצורה כמעט לינארית עם הגברת‬ ‫העוצמה )‪.(Watts‬‬ ‫ההמלצות של כותבי העבודה היו )בין היתר(‪:‬‬ ‫* שימוש בטכניקה חמה צריך להיות זהיר‪.‬‬ ‫* מנתח המשתמש בדיאתרמיה מונופולארית צריך לשקול טכניקה אחרת‪.‬‬ ‫* כל מנתח צריך לדעת לבצע כריתה והמוסטזיס בשיטה ה"קרה" לפני שהוא עובר לטכניקה‬ ‫חמה‪.‬‬ ‫* יש צורך בשימוש נכון של טכניקות חמות עם בדיקה סיסטמתית של עוצמתם לפני השימוש‪.‬‬ ‫ עבודות נוספות‬ ‫לאחר עבודה זו‪ ,‬פורסמו מספר עבודות נוספות התומכות בתוצאות אלו‪ .‬הנציגה הבולטת בהן‪:‬‬ ‫ב ‪ ,2010‬התפרסמה עבודה פרוספקטיבית על ‪ 17,480‬ניתוחי כריתת שקדים ב ‪ .2 Wales‬גם שם‬ ‫נמצא סיכון יותר גבוה לדימום בשימוש בטכניקות חמות‪ .‬הסיכון לחזור לחדר ניתוח לביצוע‬ ‫המוסטזיס בגלל דימום מאוחר היה‬ ‫‪Odd ratio‬‬ ‫כריתה קרה ‪ +‬המוסטזיס קרה‬ ‫‪1‬‬ ‫כריתה קרה ‪ +‬המוסטזיס עם ביפולר ‪ +‬קשרים‬ ‫‪2.7‬‬ ‫כריתה קרה ‪ +‬המוסטזיס עם ביפולר בלבד‬ ‫‪5.2‬‬ ‫קובליישן לבד‬ ‫‪7.0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ - 2‬דימום מסיבי ותמותה לאחר ניתוח כריתת שקדים‬ ‫העבודות הללו עוסקות בסיכון לדימום‪ ,‬אבל אין מידע על תמותה ודימום קשה לאחר ניתוח‬ ‫שקדים‪) .‬יש לציין שב – ‪ Audit‬מתוך כמעט ‪ 34,000‬מנותחים היה מקרה אחד של מוות לאחר‬ ‫הניתוח‪ ,‬אבל לא דווחו פרטים על הטכניקה במקרה זה(‪.‬‬ ‫מוות מדימום לאחר ניתוח שקדים נדיר הרבה יותר ונובע בדרך כלל מאספירציה או‬ ‫מאקסנגואינציה )או שילוב של שניהם(‪ .‬בשני המקרים סביר להניח שהדימום היה מסיבי‪ ,‬קרוב‬ ‫לוודאי מכלי דם גדול‪.‬‬ ‫מבחינה אנטומית‪ ,‬ארבעה ענפים של ‪ External carotid Artery‬מספקים דם לשקד‪ :‬העורקים‬ ‫הינם ה‪. Internal maxillary, ascending pharyngeal, facial, lingual -‬‬ ‫לעיתים חלק מהעורקים המספקים דם לשקד‪ ,‬כמו ה – ‪ Lingual‬למשל‪ ,‬עשויים להימצא קרוב‬ ‫למיטת השקד‪ .‬עבודה אנטומית‪ 3‬הראתה שקוטר העורקים שנמצאים מחוץ לקפסולת השקד‬ ‫)טרם כניסתם למעטפת השקד( גדול בצורה משמעותית מהעורקים שבתוך השקד עצמו‪.‬‬ ‫מאמר חשוב אחר‪ 4‬פורסם ב – ‪ 2002‬לאחר ההכנסה של מכשיר ביפולר חדש במחלקה‬ ‫באנגליה‪ .‬שמו לב לעליה חריגה ומשמעותית של דימומים לאחר ניתוח כריתת שקדים‪17% :‬‬ ‫מהחולים שנותחו ובוצע המוסטזיס בעזרת הביפולר החדש אושפזו שוב בגלל דימומים‪ ,‬ביניהם ‪2‬‬ ‫שדיממו בצורה קשה עם הורדת רמת ההמוגלובין מתחת ל – ‪ .6g/dl‬בוצעה בדיקה של מכשיר‬ ‫הביפולר החדש‪ ,‬ונמצאו בו תקלות‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬היה צורך להעלות את עוצמת ההפעלה על‬ ‫מנת להצליח לבצע המוסטזיס‪ .‬הדבר גרם לנזק תרמי גדול ועמוק יותר‪ .‬מאחר ומקום הפצע‬ ‫הניתוחי לאחר ניתוח כריתת שקדים פתוח לחלל הפה ואינו סטרילי‪ ,‬מקום הניזוק על ידי‬ ‫הדיאתרמיה יכול להזדהם וייתכן גם נמק חלקי של מיטת השקד‪ ,‬דבר העלול לחשוף כלי דם‬ ‫עמוקים וגדולים יותר‪ ,‬ועל כן הדימום מסוכן הרבה יותר‪ .‬הראו גם שהנזק הינו פונקציה של‬ ‫העוצמה וזמן ההפעלה של הדיאתרמיה )‪ 5 Watts‬משך ‪ 1‬שניה‪ :‬נזק של ‪ 20 Watts ;2 mm‬משך ‪3‬‬ ‫שניות ‪ 25 Watts ; 4 mm‬משך ‪ 3‬שניות‪ 5 mm :‬וכו'‪.(...‬‬ ‫‪5‬‬ ‫עבודה נוספת חשובה ביותר פורסמה על ידי ‪ Windfhur‬וחבריו ב – ‪ . 2009‬הם בדקו ‪ 31‬מקרי‬ ‫מוות שקרו בגרמניה עקב דימום לאחר כריתת שקדים‪ 30 .‬מהם היו כתוצאה מדימום מאוחר‪ ,‬ורק‬ ‫אחד היה תוך ‪ 24‬שעות מהניתוח‪.‬‬ ‫ב – ‪ 15‬מהם בוצעה נתיחה לאחר המוות‪ .‬ב – ‪ 9‬מתוך ‪ 15‬נתיחות הצליחו לזהות פגיעה של ענף‬ ‫של ‪ external carotid artery‬שגרם למוות )‪1 + Lingual :3 ; descending palatine :2 ;facial :2‬‬ ‫אחרת(‪ .‬ההיפותזה שלהם היתה שהפגיעה בכלים האלו נבעה מחימום על ידי דיאטרמיה )או‬ ‫לייזר(‪ .‬העובדה שהדימום היה מאוחר שולל ככל הנראה פגיעה ישירה של הכלי שהיה גורם‬ ‫לדימום מיידי‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬נראה שמקרים של דימומים קשים ומוות יכולים להיות במנגנון של פגיעה חלקית בדופן‬ ‫של כלי דם גדול בעומק שריר הקונסטריקטור על ידי נזק תרמי )דיאתרמיה( עם פתיחה‬ ‫מאוחרת של הכלי בתוך חלל הפה כתוצאה מנמק ‪ /‬זיהום ‪ /‬עליית לחץ הדם או שילוב ביניהם‬ ‫)יש לציין שמדובר כאן רק על היפותזה ללא הוכחות חד משמעיות(‪.‬‬ ‫עבודה שהתפרסמה ב ‪ 2011‬תומכת בתפקיד הדיאתרמיה בגרימת דימומים קשים‪ .‬העבודה‬ ‫בדקה בצורה פרוספקטיבית ‪ 9,405‬אנשים לאחר כריתת שקדים באוסטריה ‪ .6‬בעבודה זו חולקו‬ ‫‪8‬‬ ‫דרגות הדימום ל ‪ 5‬קבוצות‪ :‬מקל לחמור )לא היה להם אף מטופל בקבוצה החמישית‪ :‬מוות(‪.‬‬ ‫הם הראו ששימוש בביפולר מעלה בצורה משמעותית הסיכון לדימום חמור )‪ .(P=0,005‬יש לציין‬ ‫שבעבודה הזאת הראו גם כן שדימום קל לאחר הניתוח מעלה את הסיכון לדימום יותר קשה‬ ‫לאחר מכן‪.‬‬ ‫‪ - 3‬כריתה חלקית של השקדים‪Tonsillotomy :‬‬ ‫בשנים האחרונות פותחו טכניקות שונות של כריתה חלקית או ‪) intra-capsular‬בתוך קפסולת‬ ‫השקד( של השקדים‪ ,‬בעיקר לטיפול של ‪ .Obstructive Sleep Apnea‬במצב זה כריתה של כל‬ ‫השקד אינה חיונית )להבדיל מטיפול בזיהומים חוזרים או ‪.(Peritonsillar Abscess‬‬ ‫הניתוח אינו חדש‪ ,‬וחזר ל"אופנה" בשנות האלפיים במטרה להוריד את התחלואה של ניתוח‬ ‫כריתת שקדים‪.‬‬ ‫בניתוח כורתים חלק‪/‬רוב של השקד מבלי לעבור את הקפסולה שלו על מנת שלא לחשוף את‬ ‫השריר )ואולי את כלי הדם היותר גדולים(‪ .‬תוארו מספר טכניקות‪ ,‬בעיקר על ידי ‪microdebrider‬‬ ‫או ‪ ,coblation‬או ‪ CO2 Laser‬או דיאטרמיה‪ .‬בכל המקרים משאירים רקמה של השקד ומתבצע‬ ‫המוסטזיס‪ ,‬אם צריך‪ ,‬על רקמת השקדים הנותרת ולא על השריר‪.‬‬ ‫בסקירה עדכנית של רוב הספרות בידי ‪ Acevedo‬וחב'‪ ,7‬בוצעה השוואה בין כריתה חלקית‬ ‫)‪ (Tonsillotomy‬או שלמה )‪ (Tonsillectomy‬שהראתה ‪) risk ratio‬סיכון יחסי( של דימום לאחר‬ ‫ניתוח של ‪ 0.29‬לטובת כריתה חלקית )‪ .(P<0.001‬כלומר שבטונזילוטומיה יש שיעור דימומים‬ ‫מופחת לעומת כריתה מלאה‪.‬‬ ‫כאמור מטרת הטונזילוטומיה היא להקטין את גודל השקד במקרה של דום נשימה בשינה‪ .‬כיום‬ ‫כריתה חלקית אינה מקובלת‪ ,‬במרבית המרכזים הרפואיים‪ ,‬בהתוויה של דלקות חוזרות או‬ ‫מורסה פריטונסילארית‪ .‬לכריתה חלקית של השקדים מגרעת ידועה שהיא האפשרות של‬ ‫צמיחה חוזרת )מהרקמה הנשארת( והיפרטרופיה של השקד שעלולה לגרום להפרעה בדרכי‬ ‫האוויר וצורך בניתוח חוזר‪ .‬אומנם הסיכון לכך נראה קטן )מספר אחוזים בודדים( אבל אין הרבה‬ ‫עבודות עם מעקב ארוך טווח‪ .7‬בנוסף‪ ,‬יתכן שהשארת רקמת שקד איננה מונעת היוצרות מורסה‬ ‫סב‪-‬שקדית או תחלואה זיהומית ואוטואימונית עתידיים אשר ידוע שנמנעים בכריתה שלמה‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪ .V‬המלצות והצעות של הועדה הנוכחית בשילוב עם נייר העמדה מדצמבר ‪2005‬‬ ‫התוויות לניתוחי שקדים )לפי ועדת ‪ 2005‬עם מספר תיקונים(‬ ‫‪ .1‬תהליכים דלקתיים‬ ‫דלקות חוזרות‪ :‬לפחות ‪ 6‬דלקות בשנה; או ‪ 4‬דלקות בשנה במשך שנתיים; או ‪ 3‬דלקות בשנה‬ ‫במשך ‪ 3‬שנים ומעלה‪.‬‬ ‫דלקת שקדים כרונית סטרפטוקוקלית אשר לא מגיבה לטיפול שמרני ממושך‪.‬‬ ‫נשאות חיידק הסטרפטוקוקוס אחרי טיפול שמרני )תרופתי( עם היסטוריה אישית או משפחתית‬ ‫של מחלה חוזרת‪.‬‬ ‫מורסה חוזרת סביב השקד‪ ,‬או מורסה במהלך קשה‪ .‬ניתוח בעת קיום המורסה או אחרי הבראה‬ ‫מהמחלה החריפה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפרעה במעבר אויר‬ ‫הפרעות נשימה בשינה או דום נשימה בשינה‪ ,‬על סמך תצפית קלינית‪ .‬אין חובה בבדיקה‬ ‫במעבדת שינה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מחלה גידולית‬ ‫חשד לגידול שפיר או ממאיר‪.‬‬ ‫‪ .4‬התוויות נוספות‬ ‫מצבים הקשורים לדלקות בשקדים הגורמים לסבל ניכר )קדחת מפרקים‪ ,PFAPA ,‬פרכוסים‪,‬‬ ‫מחלות עור‪ ,PANDAS ,‬מחלות מרוחקות ונדירות אחרות(‪.‬‬ ‫עיכוב גדילה )‪ ;(FTT‬הפרעות בליעה; הפרעה בדיבור ‪ /‬הגבלה בתנועת החיך שמקורה בשקדים‬ ‫גדולים וליקויים בהתפתחות שלד הפנים‪.‬‬ ‫ריח פה בואש שמקורו בשקדים‪ ,‬עם או בלי הפרשות ופליטת טונסילוליטים‪.‬‬ ‫בדיקות עזר נדרשות לפני ניתוח שקדים )לפי ועדת ‪ 2005‬עם מספר תיקונים(‬ ‫מומלצות ביותר‪ :‬ספירת דם ותפקודי קרישה‪ PT :‬ו‪.PTT-‬‬ ‫מעבדת שינה‬ ‫בבדיקות השינה קיימת שונות רבה במדדים ובתוצאות‪ ,‬אין בהכרח קורלציה בין תוצאות בדיקת‬ ‫השינה וחומרת הבעיה ואין נורמות בילדים‪ ,8‬כך שאינה מאפשרת הסתמכות עליהן כתחליף‬ ‫להערכה הקלינית‪ .‬לפיכך‪ ,‬לצורך החלטה על ההתויה לניתוח‪ ,‬אין הכרח בבדיקה )מעבדת‬ ‫שינה‪ ,‬מעקב ריווי רמת החמצן‪ ,‬הקלטת אודיו או וידאו(‪ .‬ניתן להסתמך על השיפוט הקליני‪.‬‬ ‫אם יש חוסר ודאות‪ ,‬בכל גיל‪ ,‬ניתן להסתייע בבדיקה בעת השינה‪.‬‬ ‫היסטולוגיה של השקדים‬ ‫כאשר כריתת השקדים נעשית בהורייה שגרתית ואין חשד קליני למחלה שאתית או סיסטמית‪,‬‬ ‫אין צורך לשלוח את השקדים לבדיקה היסטופתולוגית שגרתית‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫גישות כירורגיות והמלצות טכניות )ועדת ‪(2012‬‬ ‫יש להבטיח כי בחדר הניתוח יתקיימו תנאים מינימליים הדרושים לבצוע יעיל ובטיחותי של‬ ‫הניתוח ‪ :‬סט שלם של ציוד כירורגי תקין לבצוע ניתוח "קר"‪ ,‬מכשיר אלקטרוקואגולציה בעל‬ ‫קצוות שונים )מחט‪ ,‬שאיבה( ‪ ,‬אחות רחוצה ואחות מסתובבת‪.‬‬ ‫ברוח סקירת הספרות שפורטה לעיל‪:‬‬ ‫‪ -1‬על המנתחים להיות מודעים לסכנות של טכניקות חמות‪ .‬הספרות הדנה בנושא היא‬ ‫חדשה יחסית וחלק של הרופאים המבצעים כריתת שקדים לא נחשפו אליה‪.‬‬ ‫‪ -2‬בזמן שימוש בדיאתרמיה כדאי להשתמש בעוצמה המינימאלית האפקטיבית‬ ‫‪ +‬הפעלה קצרה‪.‬‬ ‫‪ -3‬אם בזמן שימוש בפינצטה ביפולר בעוצמה נמוכה לא מקבלים אפקט טוב של צריבה‬ ‫יש להעדיף החלפת הפינצטה על פני העלאת העוצמה לרמות מסוכנות‪.‬‬ ‫‪ -4‬חובה ללמוד )וללמד את המתמחים( את הטכניקות הקרות של כריתת שקדים‬ ‫וביצוע המוסטזיס על ידי לחץ ותפרים‪.‬‬ ‫‪ -5‬יש להיזהר במיוחד מדימומים הבאים מעומק שריר הקונסטריקטור או בסיס הלשון‪.‬‬ ‫במקרים אלו‪ ,‬נראה שעדיף להשתמש בהמוסטזיס על ידי תפר על מנת למנוע נזק‬ ‫תרמי לכלי דם גדול יחסי‪.‬‬ ‫‪ -6‬קיימת חשיבות לרשום בדו"ח הניתוח אמצעי הניתוח )כריתה( ואמצעי ההמוסטזיס‪.‬‬ ‫במידה ונעשה שימוש בדיאטרמיה‪ ,‬חשוב לרשום גם עוצמת השימוש )מחייב לשים לב‬ ‫לעוצמה בזמן הניתוח ולא לבצע בטעות המוסטזיס בעוצמות גבוהות מאוד(‪.‬‬ ‫‪ -7‬אם האינדיקציה לניתוח הינה הפרעת נשימה חסימתית בשינה )‪Obstructive /SDS‬‬ ‫‪ ,(Sleep Apnea‬ניתן לשקול כריתה חלקית של השקדים )‪.(Tonsillotomy‬‬ ‫סיבוכים )לפי ועדת ‪ 2005‬עם מספר תיקונים(‬ ‫להלן יפורטו הסיבוכים העיקריים העלולים להיגרם כתוצאה מניתוח כריתת שקדים‪ ,‬וכן המלצות‬ ‫לדרכים למניעת הסיבוכים‪:‬‬ ‫תמותה‬ ‫סיבוך נדיר העלול להגרם בגלל דימום‪ ,‬שאיפת דם לראות וחנק או סיבוכי הרדמה‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫דימום‬ ‫סיבוך שאיננו נדיר ויכול להיות מסוכן‪ .‬הדימום יכול לקרות במהלך הניתוח‪ ,‬בתוך ‪ 24‬שעות‬ ‫מהניתוח‪ ,‬ולאחר יותר מ ‪ 24‬שעות מהניתוח‪.‬‬ ‫מומלץ לוודא מראש העדרן של הפרעות קרישה‪.‬‬ ‫מומלץ להקפיד בניתוח על טכניקה שמקטינה סיכון לדימום כפי שפורט לעיל‪.‬‬ ‫להימנע ממזון חם וקשה במשך עשרה ימים לאחר הניתוח‪ ,‬ולהנחות היטב את המטופל‬ ‫ומשפחתו בדבר הצעדים הנדרשים בעת דימום‪.‬‬ ‫במקרה של דימום קל שמפסיק לבד יש לאשפז את המטופל להשגחה בגלל הסכנה של דימום‬ ‫חוזר קשה יותר ‪.‬‬ ‫במקרה של הפעלת חדר הניתוח עקב הגעת חולה מדמם לאחר כריתת שקדים‪:‬‬ ‫הטיפול מחייב הפעלתו של צוות הכולל רופאים מתחום ההרדמה ו א‪.‬א‪.‬ג ‪ .‬יש להודיע על הארוע‬ ‫מיידית לרופאים הכוננים‪ .‬הדגשים בטיפול הם יצוב המודינמי )ערויים ורידיים גדולים‪ ,‬הזמנת‬ ‫מוצרי דם בכמות מתאימה‪ ,‬שלילת הפרעות קרישה(‪ ,‬סכנת שאיפה של דם לדרכי הנשימה‬ ‫וקושי בבצוע צנרור הקנה עקב דמם ובצקת‪ .‬הרופא המרדים האחראי יבחר את שיטת השראת‬ ‫ההרדמה על פי הנתונים הייחודיים לכל חולה ובהתאם לנסיונו ההרדמתי‪.‬‬ ‫חשיבות רבה ניתנת להכנה של ציוד מתאים‪ ,‬כולל ציוד לאינטובציה קשה‪ ,‬ציוד כפול לשאיבת‬ ‫דם והפרשות ‪ ,‬ציוד להשגת נתיב אויר כירורגי‪ ,‬ציוד לניתוחי שקדים ונוכחות רופא הבקי בהשגת‬ ‫נתיב אויר כירורגי‪ .‬בחדר תהיינה נוכחות שתי אחיות‪.‬‬ ‫במקרים בהם החשש העיקרי הוא מאספירציה‪ ,‬מומלץ לבצע אינדוקציה ברצף מהיר עם לחץ‬ ‫על הקריקואיד ומיקום החולה בתנוחת טרנדלנבורג‪ .‬במקרה של קושי באבטחת נתיב האויר‬ ‫בלבד מומלץ לשקול אינטובציה במצב ערנות או צנרור עם שמירת נשימה ספונטנית‪.‬‬ ‫כאב וקושי בבליעה‬ ‫הכאב גורם בעיקר לקשיי בליעה וסכנת התייבשות‪.‬‬ ‫מומלץ להקפיד על מתן משככי כאב באופן שיגרתי בעת האשפוז ובמהלך ההחלמה‪ ,‬לפי‬ ‫הצורך ובמינון הנכון‪ .‬עד לתחילת השתייה דרך הפה יש לספק נוזלים דרך הערוי‪ .‬יש להתנות‬ ‫שחרור המנותח לביתו בכך שהוא מסוגל לשתות‪.‬‬ ‫חום‬ ‫כיוון שהחום בד"כ נובע ממצב הדחק‪ ,‬ניתן להסתפק בברור‪ .‬מתן טיפול אנטיביוטי מונע לכל‬ ‫מנותח שנוי במחלוקת‪.‬‬ ‫נזק לרקמות בחלל הפה והלוע‬ ‫הנזקים יכולים להגרם ע"י המכשור‪ ,‬בצורת כוויה‪ ,‬בצקת או חתך‪ .‬אם יש חשש להתפתחות של‬ ‫בצקת‪ ,‬ניתן להשתמש בסטרואידים במהלך או לאחר הניתוח‪ ,‬אולם לא מומלץ לעשות שימוש‬ ‫קבוע בתכשיר זה‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫אשפוז והשגחה )לפי ועדת ‪ 2005‬עם מספר תיקונים(‬ ‫יש לשחרר מנותח רק לאחר השגחת לילה ולפחות ‪ 12‬שעות ממועד סיום הניתוח‪ .‬פרק זמן זה‬ ‫מאפשר איתור וטיפול ברוב מקרי הדימום המוקדם וברוב הסיבוכים האחרים‪.‬‬ ‫השחרור מאשפוז יבוצע רק לאחר שבוצעה בדיקת רופא אא"ג במחלקת האשפוז‪.‬‬ ‫מטופלים‪ ,‬שמהלך ההרדמה וההתעוררות שלהם צפוי להיות מורכב‪ ,‬יתוכננו מראש‪ ,‬בדיון בין‬ ‫המנתח למרדים‪ ,‬להיות ביממה שלאחר הניתוח במוסד שיש בו יחידת טפול‪-‬נמרץ פעילה ושיש‬ ‫בו תורן א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬בכל עת‪ .‬השגחה רפואית מוגברת נדרשת במקרים הבאים‪:‬‬ ‫מחלות נוירולוגיות מסויימות‪ ,‬מחלת שרירים‪ ,‬מחלה מטבולית‪ ,‬מחלת לב‪ ,‬מומים אנטומיים‬ ‫בראש ובצוואר‪ ,‬מחלת ראות קשה‪ ,‬תסמונות מסוימות‪ ,‬מומים קראניופציאלים העלולים לגרום‬ ‫להפרעה חסימתית קשה‪ .‬הוריה לניתוח בבי"ח עם מעטפת טפול נמרץ קיימת במקרים של‬ ‫עיכוב התפתחותי ניכר )מבחינת גודל ומשקל( ו‪/‬או בעיות רקע משמעותיות נלוות אחרות‪.‬‬ ‫מעקב רפואי )לפי ועדת ‪ 2005‬עם מספר תיקונים(‬ ‫באחריותו של המנתח לודא כי ההנחיות למטופל ולמשפחתו‪ ,‬בעקר לגבי שתיה‪ ,‬אנלגטיקה‬ ‫ודימום אפשרי‪ ,‬ניתנו והובנו‪ .‬יש להנחות המטופל להגיע אל מרפאת א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬או לחדר המיון של‬ ‫ביה"ח הקרוב בכל מצב של ספק‪ .‬במקרה של כל דימום שהוא יונחה המטופל להגיע מיידית‬ ‫לחדר המיון הקרוב ביותר‪.‬‬ ‫הסברה‬ ‫אחד הגורמים להגעה מאוחרת של מנותחים לקבלת עזרה רפואית הוא מודעות לקוייה לסיבוכי‬ ‫הניתוח‪ ,‬בגלל ההשקפה‪ ,‬שמדובר בניתוח קל ופשוט‪ .‬יש להקפיד על הסברה מפורטת לפני‬ ‫ואחרי הניתוח‪ ,‬כדי לשפר את שיתוף הפעולה‪ ,‬להקל על ההחלמה ולמנוע סיבוכים כתוצאה‬ ‫מחוסר מידע או מחדל‪ .‬נוסחו הנחיות אחידות שמחייבות את כל המנתחים בארץ ‪ ,‬והן תופצנה‬ ‫באתר האיגוד‪ ,‬במספר שפות‪.‬‬ ‫האיגוד רואה חשיבות בסיוע משרד הבריאות והר"י בהסברה ובחינוך לבריאות‪ ,‬כדי להבהיר‬ ‫בקרב הציבור את ההתוויות לניתוח ואת הסיכונים‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫פרופ' ג'אן‪-‬איב סישל‬ ‫מנהל מחלקת אף‪ ,‬אוזן וגרון‬ ‫וניתוחי ראש וצוואר‬ 13 ‫רשימת ספרות‬ 1- The National Institute for Health and Clinical Excellence, Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy December 2005; ISBN 184629-123-2. http://guidance.nice.org.uk/IPG150. 2- Tomkinson A, Harrison W et al. Risk Factors for Postoperative Hemorrhage Following Tonsillectomy. Laryngoscope 2012:121:279-288 3- Lee KD, Lee HS Hong JC et al. Diameter of vessels across the tonsillar capsule as an anatomical consideration for tonsillectomy. Clinical anatomy. 2008:21:33-37. 4- Maini S, Waine E, Evans K. Increased post-tonsillectomy secondary hemorrhage with disposable instruments: an audit cycle. Clin Otolaryngol 2002:27:175-178. 5- Windfuhr JP, Schloendorff G, et al. A devastating outcome after adenoidectomy and tonsillectomy: ideas for improved prevention and management. Otolaryngology-Head and Neck surgery 2009:140:191196. 6- Sarny S, Ossimitz G et al. Hemorrhage following tonsil surgery: A multicentric prospective study. Laryngoscope 2011:121:2533-2560. 7- Acevedo JL, Shah RK, Brietzke SE. Systematic review of complications of tonsillotomy versus tonsillectomy. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. March 2012 (Epub ahead of print) 8- Kheirandish-Gozal L. What is "abnormal" in pediatric sleep? Respir Care. 2010 Oct;55(10):1366-74.