מה הקשר בין בריאות הנפש לבריאות השן?
The World's Dental Newspaper • Israel Edition Februar 2015, No. 7 Vol.2 שביתת רופאי שיניים חלק א' עמ' 2 PUBLISHED IN ISRAEL www.dental-tribune.com השוואה בין טיפול ידני ,על קולי ולייזר Er:YAG מחקר in vitro ביצועים קליניים ורדיולוגיים של שתלים קצרים מחקר קליני עם שנתיים מעקב עמ' 7 עמ' 5 מה הקשר בין בריאות הנפש לבריאות השן? בריאות הנפש עוסקת בניסיון להבין את האדם. האדם יכול להיות כל אחד מאיתנו ,איש מקצוע או מטופל .מקצוע בריאות הנפש מתעניין בפרט :במניעיו ,במטרותיו ובאותם גורמים שמסייעים או מונעים ממנו להגיע למטרות אחרות שקיים ומוכר בשדה הרפואה .במובן זה החרדה או הפחד מרופאי שיניים ומטיפולי שיניים הוא מקרה פרטי של חרדות אלו .הדבר לא מפתיע שכן הפה הוא איבר אינטימי ורגיש והכניסה של זרים אליו יכולה ,באופן מובן, להחוות כמפחידה ומאיימת .לא תמיד אנו יודעים ממה נובעת החרדה וכיצד היא התפתחה. צורת חשיבה אפשרית למקור הפחד תעסוק בפחד כתגובה נלמדת .ממה לומדים ? מחוויות אלו .הכלי שבו אנו משתמשים כדי להבין את הפרט ואת מערכות היחסים שלו עם אחרים הוא השיחה .אנחנו שואלים שאלות ומקשיבים לתשובות ולספורים שאנשים מספרים לנו על עצמם ועל אחרים וכך לומדים להכיר את בני שיחנו על מורכבותם הייחודית .העיסוק במקצוע מנקודת המבט הרפואית מאפשר לנו לזהות במה דומה המטופל שלנו למטופלים אחרים או, במילים אחרות ,לאבחן את המטופל ולהתאים לו במידת הצורך טיפול מתאים .הטיפול שאנו נותנים יכול להיות בתחום הטיפול הרפואי, בתרופות או בהתערבויות ביולוגיות אחרות, ויכול להיות טיפול שיחתי לסוגיו השונים. הקשר בין רפואת הנפש לרפואת השן מתחיל בעניין המשותף שלנו באותו איבר ,בפה .אבל הקשר בינינו לא מסתיים בכך .העיסוק המשותף שלנו בטיפול בבני אדם עובר דרך חוויותינו כמטפלים והקשר שלנו עם המטופלים שלנו וכמובן בעיסוק בבעיות נפשיות שיש להן קשר ישיר לרפואת שיניים כמו פחד מרופאי שיניים וחרדות אחרות. הפעם אני רוצה להרחיב על המפגש של העוסקים בבריאות השן עם אותם המטופלים הסובלים מחרדה מטיפולי שיניים .חשוב לדעת כי רופאי השיניים אינם המטפלים היחידים כלפיהם חשים מטופלים חרדה והדבר קיים גם ברפואה הכללית .דוגמא לכך היא החרדה מ"החלוק הלבן" שידוע כגורם שיכול להעלות חרדה בקרב מטופלים עד כדי עליה בלחץ הדם ואבחון שגוי של יתר לחץ דם .דוגמא נוספת היא הפחד ממחטים ,זריקות ובדיקות פולשניות קודמות .חוויות אלו יכולות להיות ספציפיות, כמו למשל ביקור קודם ,לא נעים ,אצל רופא שיניים .אבל גם חוויות פחות ספציפיות ,כמו למשל בדיקות הלוע או האוזניים ,יכולות להיות חוויה לא נעימה שבעקבותיה מתפתח פחד וחשש מבדיקות נוספות באזור גוף זה .כשאנו חושבים על חוויה "לא נעימה " רובנו נוטים לחשוב באופן אינטואיטיבי על חוויה כואבת אך הדבר אינו הכרחי .חוויות אחרות ,שתוכנן קשור בהיעדר שליטה או בתחושת עלבון יכולות גם הן להיות גורם להתפתחות חרדה מבדיקות נוספות .מטופלים נוטים לחוש רגשות אלו כאשר לא שואלים אותם לרצונם וכאשר לא מתחשבים בדעתם או כאשר מבצעים בהם פעולות שהם אינם שולטים בהן ואינם יכולים להפסיק אותן כרצונם .חוויות אלו יכולות להיות קשורות גם בתחושות גופניות לא נעימות במערכת הנשימה כגון מחנק או תחושות במערכת העיכול כמו תחושת הקאה למשל .חשוב לזכור שלצד הגורם הנלמד קיים גם מרכיב תורשתי שנמצא שכיח למשל בפחד מחשיפה לדם וכן מרכיב חברתי .המרכיב החברתי מעניין במיוחד שכן אנו פוגשים לעיתים לא רחוקות אנשים שמפחדים מרופא שיניים וזאת למרות שלעולם לא פגשו לפני כן רופא כזה! באותם מקרים שבהם מדובר בחרדה ובפחד שהתפתחו לאחר חוויה של מפגש עם רופא שיניים חשוב להכיר בנטייה של למידה מסוג זה לעבור הכללה .הכוונה היא לכך בעקבות אותה חוויה ראשונית מתפתחת התנהגות הימנעותית – האדם מנסה להימנע מלהיות מאת :דר' גדי כהן רפפורט ,פסיכיאטר. מנהל מחלקה א' במרכז לבריאות הנפש שלוותה של שרותי בריאות כללית. במגע עם הגורם לאי הנעימות או מגורמים דומים שלהם מכנה משותף עם אותו מחולל ראשוני .כך ,למשל ,אדם שעבר הרדמה כללית שאינה קשורה לרפואת הפה וחווה אי נעימות באחד משלבי ההרדמה או ההתעוררות ירגיש חרדה רבה לקראת כל הרדמה ואפילו מדובר בהרדמה מקומית בלבד .התוצאה של תהליך ההכללה הוא שמעגל ההימנעות הולך ומתרחב ובעקבותיו הולכת ומתפתחת פגיעה בתפקוד. להבנה זו של התפתחות החרדה הדנטאלית חשיבות רבה במניעה ובטיפול בחרדה. במניעת התפתחות החרדה יש חשיבות למפגשים הראשונים עם המטפל ברפואת השיניים ביצירת סביבה בטוחה ובשמירה על חווית השותפות והשליטה של המטופלים. המטופלים נמצאים אצל רופא השיניים במצב שיכול בקלות להחוות כמצב של חוסר שליטה: ישובים בכסא עם יכולת תנועה ודיבור מוגבלים כשבפיהם מכשירים מתכתיים קרים וחדים שלא פעם גורמים להם תחושת כאב ותחושות לא נעימות אחרות של חום וקור או של טעם לא נעים .שיתוף המטופל בתהליך הטיפולי וחיזוק התקשורת איתו מגבירים את תחושת השליטה שלו ויכולים להוריד את רמת החרדה שהוא חווה למשל באמצעות קביעה מראש של "קוד תקשורת" באמצעות לחיצת יד או סימנים מוסכמים אחרים .חשוב לזהות את האנשים הסובלים מרמות חרדה גבוהות מהממוצע ולהתייחס לחרדה זו וזאת כדי להימנע מחוויות לא נעימות נוספות שעלולות להחמיר את הנטייה ,הקיימת ממילא ,להימנעות. הסובלים מחרדה דנטאלית זקוקים להתייחסות טיפולית מתאימה .קיימות מספר אפשרויות כשהיעילה ביותר היא לסייע לאנשים אלו להיחשף לפחדיהם באופן הדרגתי .ההתגברות ההדרגתית על החרדה מאפשרת לאנשים אלו לטפל בעצמם ולהוריד באופן ניכר את הסבל הנגרם מההימנעות ואת הנזקים הבריאותיים הכרוכים בכך .התערבות ההתנהגותית שתיארתי יכולה להיות מלווה גם בהבנת התהליך המחשבתי שגורם לאירועים להחוות כקשים כתוצאה מהמשמעות ומהפרוש שהאדם נותן להם .טיפול זה נקרא טיפול קוגניטיבי. טיפולים אלו יכולים להיות מלווים בלימוד טכניקות של הרפיה והיפנוזה .במצבים מסוימים ניתן גם להיעזר בטיפול תרופתי להקלת החרדה המצבית. חרדה דנטאלית ,על דרגות החומרה השונות שבהן היא מתבטאת ,יכולה לגרום לסבל ניכר לסובלים ממנה .יש לה השפעות על בריאות השיניים ועל המצב הבריאותי בכללו .בנוסף, להימנעות מטיפולי שיניים יש השלכות בתחום האסתטי וכן בקשרים בין אישיים ובתפקוד החברתי .המודעות לחרדה הדנטאלית חשובה הן במניעת התנאים שיכולים להביא להתפתחותה והן בזיהויה ,במניעת ההתפתחות שלה ובמתן טיפול מתאים במידת הצורך. מה דעתך על תפקוד ההסתדרות לרפואת שיניים? בשנים אחרונות חלו שינוים משמעותיים במפת רפואת השיניים בישראל .אנו מבקשים לדעת את דעתכם על הצלחותיה, הישגיה ותפקודה של ההסתדרות לרפואת שיניים על מנת לעזור בעתיד לנציגינו להתמודד עם שינויים אלה. יש לתת ציון מ 1-עד 5כאשר 1לא שבע רצון ו 5-שבע רצון. ניתן לציין שאין לך מספיק מידע כדי לענות על שאלות אלה. .1תפקודה של הר״ש בהשוואת תנאי פעילות של מרפאות פרטיות לעומת מרפאות קופת חולים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .2תפקודה של הר״ש בהגנה על אינטרסים של רופאי השיניים העובדים בקופות חולים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .3תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול משרד הבריאות. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .4תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול חברות ביטוח שיניים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .5כרופא שיניים מה מידת שביעות רצונך ממצב רפואת השיניים בישראל בהתייחס לתנאי עבודה והזדמנויות עסקיות (ללא קשר לנושאים המקצועיים) / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .6מה מידת שביעות רצונך מפעולות הננקטות על ידי משרד הבריאות בתחום רפואת השיניים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע את התשובות צלמו בסמארטפון ושילחו לדוא״ל [email protected]או למספר טלפון 054-2951144 2 DENTAL TRIBUNE Israel Edition דעות שביתת רופאי שיניים ד"ר גרשון הורוביץ האם יש צורך לארגן שביתת רופאי שיניים במרפאות קופ"ח? ע"פ הנתונים שפורסמו כאילו בחלק מהמקרים רופא שיניים מקבל בקופ"ח 30ש"ח עבור סתימה ואפס (!) ש"ח עבור בדיקה ,נראה לי שיש מקום לשקול את הנושא .ברור לי כי יש דוגמאות אחרות ויש חוזי עבודה ישנים וחוזים חדשים .אך נראה לי שכולנו יכולים להסכים כי מצבם של רופאי השיניים בקופות החולים הוא מצב של ניצול מחפיר. אתם מכירים אינסטלטור שיהיה מוכן לפתוח סתימה עבור 30ש"ח? יתרה מזו .נראה לי שפרסום הנתונים יבהיר גם לציבור את הצורך בשיפור שכרם של רופאי השיניים בקופות החולים כדי לשפר את טיב הטיפול שהציבור מקבל. כיצד מארגנים שביתת רופאי שיניים? כיצד מארגנים שביתה מוצלחת? כל שביתה הינה עימות בין מעסיק לעובדים. בד"כ העימות הינו בין מעסיק חזק ,עשיר בעל יכולת עמידה טובה ואורך נשימה פיננסי ארוך ,לבין שובתים החרדים למקום עבודתם. השובתים לעיתים אינם יכולים לעמוד בנטל הכספי של שביתה ממושכת. כך ,לכאורה ,גם המצב בתחום רפואת השיניים ,אלא אם כן רופאי השיניים יצליחו לארגן שביתה שתפגע בעיקר במעסיק ופחות ברופאי השיניים ובמטופלים .אלא אם כן רופאי השיניים יצליחו להתארגן כך ששכרם לא רק שלא יפגע אלא ישמר ואולי אף יעלה! הדבר אפשרי! איך מארגנים שביתה כזו ? ראשית צריך למפות את היתרונות והחסרונות שיש לרופאי השיניים? החסרון הגדול והבולט הוא שאין לרופאי השיניים האינטגרטיביים (המכונים – כלליים) ,ארגון שמייצג את האינטרסים שלהם .הר"ש? אל תצחיקו אותי .הר"ש מייצג את האינטרסים של ארגוני המומחים ואנשי האקדמיה ותו לא .כל היתר ,לדעתי ,אלו רק פעולות סרק כדי לצאת ידי חובה. הר"ש גורמת נזק כפול ,גם לא מייצגת את רופאי השיניים וגם מציגה מצג שוא כאילו היא מייצגת אותם וע"י כך חוסמת התארגנות אחרת .בידקו את התנאים של הרופאים המומחים ,של מנהלי המרפאות ושל היועצים בקופות החולים ותבינו מדוע הר"ש לעולם לא תפעל כנגד קופות החולים. חשוב לזכור .הר"ש -נגד רופאי השיניים האינטגרטיביים .עסקני האקדמיה – נגד רופאי השיניים האינטגרטיביים .ארגוני המומחים – נגד רופאי השיניים האינטגרטיביים ומשרד הבריאות ,כהרגלו ,סתם נגרר אחריהם בלי לעשות דבר ...אם כך מה ניתן לעשות? בהנחה שיקום גוף מאורגן ,אפקטיבי ,דווקא במקרה של רופאי השיניים השכירים בקופות החולים ,ניתן לארגן השבתה מוצלחת שתפגע בעיקר במעסיק ותפגע רק מעט ,אם בכלל ברופאי השיניים. שלב ראשון :צריך להצמיד לכל רופא שיניים העובד בקופ"ח רופא שיניים בעל מרפאה פרטית שיאמץ אותו לתקופת השביתה .רופא שיניים "פרטי" שיפעל מתוך סולידריות עם חבריו ומתוך הבנה כי עתיד ורמת רפואת השיניים חשובה לכולנו .שכירים ועצמאים כאחד .אם חלק מרופאי השיניים יועסק בשכר פוגעני ולא ראוי ,הדבר אמנם פוגע ויפגע בעיקר במטופלים אך גם יפגע ברופאי השיניים כולם. שלב שני :להקים מרכז ,ארצי או אזורי שבו יהיו כל שמות רופאי השיניים מקופ"ח ומקום העבודה החדש שלהם. שלב שלישי :להודיע על שביתה כחוק .יתכן שלשם כך יהיה צורך לקבל הכרה של ארגון מוכר כארגון יציג ולקבל מס' מספיק של חתימות של רופאי השיניים השכירים. שלב רביעי :לפרסם מספר הטלפון שבהם כל מתרפא של קופת החולים שזקוק לעזרה ראשונה או המשך טיפול יכול להתקשר ולברר היכן עובד הרופא המטפל שלו. שלב חמישי :להבהיר לכל מטופלי קופת החולים השובתת כי כל מי שירצה להמשיך ולקבל טיפול מרופא השיניים שלו גם בזמן השביתה יכול לעשות זאת במחירי קופ"ח ( פחות או יותר) לפני כל הביטוחים וההנחות. בדקתי ,המחירים סבירים .המתרפא יוכל לתבוע מחברת הביטוח המשלים את ההפרש (חלק א') עבור הביטוח שיש לו .ניתן כמובן שהארגון היציג ,אם יקום כזה ...יקבע מחירים אחידים וסבירים לתקופת השביתה ושהמטופל שטיפולו נקטע ,יתבע את ההפרש מקופ"ח שהבטיחה לו טיפול ולא קיימה. שלב שישי :לתאם עמדות ולסייע גם לשינניות, לסייעות .השינניות והסייעות הן חלק מהצוות הרפואי וחובתנו כרופאי שיניים לדאוג גם להן ולטפח את היחסים איתן .כך גם הטכנאים. האם יתכנו בעיות? בוודאי שיתכנו. יש לקבוע מראש את היחסים הפיננסיים בין רופא השיניים המארח/המאמץ ובין רופא השיניים השובת .לדוגמא חצי מההכנסה למרפאה המארחת חצי לרופא השובת .לדוגמא: אם עבור סתימה יגבה סכום של ₪ 220רופא השיניים השובת יקבל כ 90-ש"ח (לאחר הפחתת המע"מ) לסתימה ללא כל הוצאות נילוות .כלומר בערך פי שלוש (!) מהתקבול כיום .המרפאה המארחת כמעט לא תרוויח דבר אך גם לא תפסיד .אם השביתה תמשך יהיה ניתן להעלות את התעריפים לסכומים המקובלים ולשנות את היחסים הפיננסיים בין הרופא והמרפאה כדי שגם המרפאה המארחת תרוויח. הסייעת שתעבוד עם הרופא השובת ,תהיה הסייעת של המרפאה או בפיקוח של סייעת של המרפאה כדי לשמור על תקינות הציוד וכמות החומרים. בעיה נוספת שעלולה לצוץ תהיה אם קבוצת רופאי שיניים תחליט "לשבור שביתה" .לדוגמא אם ארגוני המומחים יחליטו להמשיך לעבוד ולתת גם שרותי עזרה ראשונה .במקום רופאי השיניים האינטגרטיביים ,הדבר יכול להפריע לשביתה .אם מנהלי מרפאות ופונקצונרים בקופ"ח יחליטו לפעול נגד רווחתם של חבריהם ולטפל בפועל במתרפאים ,הדבר יכול להפריע. אם לדוגמא קבוצת רופאי שיניים מצפון הארץ יתארגנו כך שבראשם יעמוד נציג של קופ"ח, ימשיכו לעבוד ויסכימו לאייש גם מרפאות שובתות ,הדבר יכול להפריע מאד. יש צורך להחליט מראש אם השביתה תהיה בכל קופות החולים יחדיו או בכל אחת לחוד. יש יתרונות וחסרונות בכל דרך( .על כך בכתבה הבאה). אך בראש ובראשונה יש להקים ארגון יציג ולהפטר מעסקני האקדמיה וארגוני המומחים ששולטים בהר"ש ופוגעים באינטרסים של כלל רופאי השיניים. תגובת הר"ש :למרות פניותי ,הרש לא הגיבה! למה שיגיבו? אתם חושבים שהר"ש צריכה לתת לרופאי השיניים דין וחשבון? בהר"ש יודעים שרופאי השיניים ה"כלליים" ,ימשיכו להיות פראיירים ולשלם דמי חבר לארגון שמעשית לא מייצג את האינטרסים שלהם. בגליון הבא של ה"דנטל טריביון" ,כתבת המשך בנושא. All on 4או אוגמנטציה -מה אתה חושב?! הגיעו למפגש הקרוב והשמיעו דעתכם Save the date 3במרץ / 2015 ,יום ג’ שעות 18:30-22:30 מלון דן אכדיה /הרצליה פיתוח נושא All on 4לעומת אוגמנטציה/הרמת סינוס ושתלים בלסת עליונה לצורך שחזור קבוע שיקולים כירורגים ,שיקומיים ואסתטיים הרכב המושב ד”ר דבוייריס ולדיסלב /סקירה ספרותית ד”ר דבורה שוורץ-ארד /מציגת דעה ד”ר צבי לסטר /מציג דעה ד”ר יורם רוזן /מציג דעה פאנל מר רונן קראוס ד”ר יצחק טייב ד”ר בארי מרשק מס’ מקומות מוגבל ,להרשמה התקשר עכשיו054-7260004 ,052-5352822 : נשמח לראותכם אתנו, צוות קונפליקט ודיאלוג International Imprint Publisher Torsten Oemus Regional Offices Israel DT Israel. 39 Jerusalem str. Kiryat Ono 55423 Israel Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025 Email: [email protected] Marketing & Sales Services: Mirit Matana רח׳ ירושלים ,39 קרית אונו55424 , ישראל טל · 058-5500109 :פקס03-7361025 : דוא"ל[email protected] : מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה Asia Pacific Dental Tribune Asia Paciic Ltd. Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 The Americas Dental Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY 10001, USA Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185 Sabrina Raaff Hans Motschmann Torsten Oemus Dan Wunderlich Claudia Salwiczek Sarah Schubert Lars Hoffmann Nadine Dehmel Nicole Andrä Esther Wodarski Martin Bauer )Matthias Diessner (Key Accounts )Melissa Brown (International )Peter Witteczek (Asia Paciic )Weridiana Mageswki (Latin America )Hélène Carpentier (Europe )Barbora Solarova (Eastern Europe Karen Hamatschek Anja Maywald Manuela Hunger Marius Mezger Gernot Meyer Copy Editors Publisher/President/CEO Chief Financial Officer Business Development Manager Jr. Manager Business Development Event Manager Marketing Services Sales Services Event Services Project Manager Online Media Sales Managers Licensing by Dental Tribune International Daniel Zimmermann [email protected] +49 341 48 474 107 Group Editor/Managing Magda Wojtkiewicz Clinical Editor Online Editors Yvonne Bachmann Claudia Duschek International Editorial Board Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA Dr Karl Behr, Endodontics, Germany Dr George Freedman, Esthetics, Canada Dr Howard Glazer, Cariology, USA Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany Israel Editorial Board Accounting Advertising Disposition Executive Producer Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology Dr Oren Peleg, Maxillofacial surgery, Implantology Dr Tzahi Abramovich, Endodontics Dr Emil Litvak, Managing editor The World's Dental Newspaper • Israel Edition Published by Dental Tribune Israel. Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 · Fax: +49 341 48 474 173 E-mail: [email protected] Internet: www.dental-tribune.com © 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not relect those of Dental Tribune International. DENTAL TRIBUNE Israel Edition Endo Tribune 3 הטריה משופעלת לייזר (חלק )1 חלק א' :כוחה של בועה Prof. Dr Roeland Jozef Gentil de Moor, Maarten Meire Belgium מבוא הצלחת טיפול שורש מוגדרת באמצעות סילוק רקמה ויטלית ונקרוטית ,מיקרואורגניזמים והרעלים שלהם מתוך מערכת תעלות שורש(.)1 נכון להיום ,ניקוי ועיצוב תעלת השורש מבוססים על הכנת התעלה הנתמכת בהיפוכלוריט הנתרן ובהמשך שטיפה מסיימת על ידי .)2(EDTA חשוב שחומרי שטיפה אלה יבואו במגע עם קיר תעלת השורש והביופילם (אם קיים) ,ובמיוחד בחלק האפיקלי של מערכת תעלות שורש. מספר מכשירים מכאניים הומצאו כדי לשפר חדירות ויעילות של חומרי שטיפה אלה(.)3 סיב לייזר בתוך תעלת שורש יבשה 3סוגי מחקרים נבחרו כדי לבחון יעילות קרינת לייזר ישירה על קיר תעלת שורש: ‰סוג .1ספיגה במים גדלה משמעותית באורכי גל 1450נ״מ ומעלה .הודות לפוטנציאל של אורכי גל בספקטרום תת- אדום קרוב ,בוצע מחקר על אפשורויות שימוש שלהם על קירות תעלות שורש. ‰סוג .2מחקרים דומים נעשו גם עם אורכי גל מתחת ל 1450נ״מ כגוןND:YAG : ( )1064נ״מ ,דיודות שונות (,830 ,810 980 ,940נ״מ) ו 532( KTP-נ״מ) .על מנת להעריך השפעתם על שינוי וניקוי של קירות תעלות שורש. ‰סוג .3מחקרים שבדקו השפעת הקרנת לייזר ישירה באמצעות סיב ,על סילוק חיידקים מקירות תעלות שורש. עד ,2006/2007כל המחקרים מסוג זה בוצעו עם לייזרים בעלי אנרגיה גבוהה וסיבים בעלי קצה שטוח .המשותף למחקרים אלה היה שהסיב (או הטיפ/הקצה) חייב להיות בתנועה לולינית כדי לחשוף את קירות תעלת שורש לקרינת לייזר .הממצאים לא תמיד היו מעודדים: ‰במחקרים מסוג ,1תעלות אשר טופלו באמצעות לייזר ארביום הראו תוצאות של יותר שאריות מאשר בטיפול באמצעות מכשור ,)2(NiTiפעולה באמצעות לייזר דרשה פי 2זמן( )3והיה חשש ליצירת מגרעות וחיספוס גס על קירות תעלות שורש(.)4 לבסוף הוחלט שלייזרים מסוג זה יהיו רק תוספת לפעולות מכאניות רגילות. ‰לייזר מסוג Nd:YAGהוא אחד הנחקרים ביותר בתחום טיפולי השורש .עד סוף שנות התשעים זה היה הלייזר השימושי ביותר בתחום האנדודונטיה .מחקרים מסוג 2הראו שינוים בשכבת מרח וגם איפיונים מסוימים של זיגוג( .)5לאחר הצגת ה EDTAכחומר שטיפה המשפיע על שכבת מרח ,נעלם הצורך בסוג פעילות זה באמצעות לייזר בעל אורך גל מסוים זה(.)6 ‰במחקרים מסוג 3רוב העבודה בוצעה באמצעות לייר Nd:YAGכאשר אחריו מייד הוכנס לשימוש לייזר דיודה .מחקר שבוצע על ידי Hibst et alהראה שכאשר משתמשים באורך גל בתחום תת אדום קרוב ,חיסול החיידקים הוא לא רק באמצעות אור לייזר עצמו (אפקט פוטוכימי) ( .)7יוצא מן הכלל הם חיידקים בעלי פיגמנט שחור וזאת כאשר השימוש הוא בNd:yag- לייזר( .)8במחקר זה ,חוקרים הגיעו למסקנה שהערך החשוב ביותר היה הטמפרטורה, ז״א שהרג החיידקים היה כתוצאה מהליך פוטו טרמי .הקרנת חיידקים בטמפרטורה נמוכה יחסית לא גרמה למות החיידקים(.)9 זאת ועוד ,התנועה הלולינית של הסיב לא איפשרה חשיפה מושלמת של קיר תעלת השורש לאור לייזר. לייזרים מסוג ארביום גם הם נחקרו לאותו צורך (מחקר סוג .)3באופן כללי אם מדובר בתנועה לולינית ,לייזר מסוג Nd:YAGהיה יעיל יותר בחיסול חידקים ומושבות חיידקים בתוך ביופלם בהשוואה ללייזר .)10(ER:YAGחשיפת ביופילם לקרינת לייזר ER:YAGישירה ,היתה משמעותית יעילה יותר בחיסול חיידקים( .)9עם הצגת טיפים בעלי יכולת קרינה רדיאלית היה צפוי כיסוי טוב יותר של שטח פני השורש(.)10 שיעורי עליה ביעילות חיטוי תעלות באמצעות לייזר מסוג ER,CR:YSGGבאורך גל 2780 נשארו מוגבלים(.)10,11 תקופת הבועה מגבלות הטיפים של ER:YAG אחת הבעיות בשימוש בלייזר ארביום לצורך חיטוי תעלות ,היתה השגת איזון בין אנרגיה מספקת לחיטוי יעיל לבין הצורך להמנע משינוים אגרסיביים לדנטין שבקירות תעלת שורש. שני הלייזרים ER:YAG :וER ,CR:YSGG- עשוים ליצור מדרגות בדנטין וזאת עקב האופי האבלטיבי ( )Ablationשלהם .חיטוי יעיל לא ניתן להשיג באנרגיות נמוכות( .)10-12למרות שעומק חדירת קרן לייזר Nd:YAGלקירות דנטין נמוך מזה של היפוכלוריט( ,)13ואם לוקחים בחשבון הקרנה ישירה של קירות תעלת שורש באמצעות ER:YAGאינה אפשרית עדיין ,חיטוי תלת מימד של תעלות שורש בעלות אנטומיה מגוונת ,עדיין לא אפשרי. סביבת נוזל חופשי אורך גל של לייזר 2940נ״מ ER:YAGהינו בעל ספיגה הגבוה ביותר במים בתחום התת אדום( .)14הודות לאפשרות להעביר אור לייזר דרך סיב וטיפ דקים מאוד ,כבר מתחילת המאה משלבים ברפואה מערכות לייזר מסוג זה באפליקציות רפואיות( .)15,16קרינת לייזר ER:YAGנספגת קרוב מאוד לקצה הטיפ כאשר התווך הוא מים ,וזאת עקב מקדם ספיגה גבוה במים(.)17-20 בתחילת פעימת לייזר ( 0-50מיקרושניות), האנרגיה נספגת בשכבת שני מיקרונים מהטיפ כאשר מים עוברים את נקודת הרתיחה והופכים לאדים .זמן הווצרות האדים תלוי באנרגיה ומשך הפעימה( .)17אדים אלה מתקדמים בלחץ גבוה ויוצרים מעבר לאור ארביום בהמשך לטיפ .כל זמן שלייזר ממשיך לייצר קרן בעלת אנרגיה, האור עובר דרך הבועה שנוצרת ומאדה את המים בקדמת הבועה .בדרך זו לייזר מייצר תעלה בתוך מים עד סיום הפעימה( .)18מנגנון זה זכה לשם ״אפקט מוזס בטווח של מיקרושניות״ Moses effect in the mucrosecond .)20(region בזמן שקרינת לייזר מופסקת ,האדים מתקררים ומתחילים להתעבות .לחץ פנימי יורד והופך לנמוך מאשר בנוזל החיצוני .התוצאה היא קריסת הבועה ומייד לאחר מכן התמוטטות הבועה .קריסת הבועה מתרחשת בקירבת הטיפ ומסתיימת בהיפרדות הבועה מהטיפ. תוך כדי התמוטטות ,אנרגיה התמונה בבועה הופכת לאנרגיה אקוסטית .התוצאה הינה גלי הלם אקוסטיים( .)17גלים הנוצרים כתוצאה מלחץ הקוויטציה (מיעור) נעים ,בתחילה, במהירות על-קולית (גלי הלם) ,ולאחר מכן במהירות הקול (גל אקוסטי)( .)21-22בנוסף נוצר סילון( )23נוזל שנע במהירות גבוהה ,ונוזל סביב בועה נע במהירות לתוך אזור ללא לחץ שנוצר על ידי אדים. לאחר היעלמות הבועה הגדולה הראשונה, גל הלם משנה באופן פתאומי ונרחב את לחץ המים סביב טיפ של לייזר והתוצאה היא היווצרות/התגרענות של בועות מיעור (קוויטציה) חדשות .תופעה זו נקראת reboundאו ״קשר חוזר״ Gibson .תיאור מיעור מישני ,שנוצר סביב מכתש ראשוני אך יחסית רחוק משטח הפנים ,וזאת עקב לחץ נמוך מערך הסף באיזור המדובר( .)24ההסבר ההיגיוני של יצירת לחץ נמוך הוא תוצאה של אפקט חפיפה של לחץ סטטי יורד כאשר מכתש מתרחב מחדש עם גלי מתח היוצאים משטח פנים חופשי .בועות מישניות הן קטנות משמעותית מבועת אדים ראשונית .לאחר קריסת בועות מיעור מישניות, נוצרות בועות קטנות יותר במספרים הולכים ויורדים. אנרגית פעימה ,משך פעימה ותדירות פעימות הם הפרמטרים החשובים המשפיעים על יצירת בועות (תדירות משפיעה יותר במקרים בהם אין אפשרות לשנות משך פעימה) .עיצוב הטיפ משפיע גם הוא ובמיוחד על צורת בועה שלייזר יוצר וכיוון פליטת האנרגיה .טיפים קונבנציונליים הינם שטוחים ולכן יוצרים בועות בצורת אליפסה ,טיפים בעלי קצה בצורת חרוט יוצרים בועות עגולות/ספריות (איור .)1קיים גם נושא של המרה אופטודינמית של אנרגיה מכאנית של תווך נוזלי ואנרגית פעימה .שימוש בקצה חרוט מגדיל יעילות ויעילות עולה עם הגדלת אנרגיה והקטנת משך פעימה(.)17 שפעול הטריה קונבנציונלי Conventional )C-LAI( laser assisted irrigation צילומים במהירות גבוהה של בועות מיעור במודלים מזכוכית ,מציגות שבועות נוצרות איור 1 איור 2 בקצה הטיפ .בזמן צילומים אלה טיפ היה בתוך תעלת שורש .צורת בועות מיעור היתה זהה לאלה שנוצרות בסביבת נוזל חופשי: קצה שטוח יוצר בועות מיעור בצורת אליפסה מוארכת עם שטח פנים מפוזר .קצה חרוט יוצר בועות עגולות/ספריות(.)18 במחקר של Groot et alנמצא שבועה של קצה שטוח גדלה במהירות של 1מ/שניה. בסיום פעימת לייזר קריסת בועה התרחשה באותה מהירות( .)25בסיום קריסת הבועה הראשונה ,בועה מישנית ,גדולה יחסית ,נראתה באזור הקריסה .מחזוריות של התרחבות וקריסה של בועות מיעור התרחשה מספר פעמים במהלך מספר מילישניות עד לסיומה. כאשר אנרגית פעימה גדלה מעבר ל 120-מילי ג׳אול לפעימה ,נצפתה תופעה של בריחת חלק מחומר שטיפה מחוץ לתעלה ובכך פחות נוזל נשאר בתעלה(.)25 במחקר של Blanken et alנצפתו בועות של 3-3.5מ״מ בשימוש בלייזר ER,CR:YSGG עם טיפ קצה שטוח( .)18תעלה קטנה מנעה מקיטור להתפשט לצדדים על ידי דחיפת הנוזל קדימה ואחורה .עקב חסימת התפשטות הבועה בנוזל בכוון קדימה ,הבועה מתפשטת גם אחורה לכוון הטיפ .בתוך תעלת שורש קטנה, לחץ פנימי בתוך בועה נשאר גבוה לזמן ארוך יחסית כי הבועה צריכה לגבור על התנגדות נוזל שאמור להיות נדחף .גם במחקר זה נראו בועות משנה .הודגש נושא שהווצרות בועות מיעור בצורה זו עשויה לגרום לחוסר נוזל שטיפה בין טיפ הלייזר לבין קיר תעלת שורש ובכך יתכן שהידרוקסיאפטיט יספוג חלק מקרינת לייזר ישירה ובכך יגרם נזק לקירות תעלת שורש. במחקר של Matsumoto et alכאשר השתמשו בטיפ בצורת חרוט בעל זווית ראשית של 84מעלות ,נוצרו בועות גדולות( .)21אורך בועה מירבי היה 4.5מ״מ והתפשטות בכוון אנכי .ממצאי מחקר זה תאמו את אלה של Groot et al and Blanken et alכאשר שלושתם הביעו דאגה בנושא לבטיחות המטופל והמליצו שטיפ הלייזר לא יגיע קרוב לאפקס ( Blanken et alמציע להתרחק 5מ״מ מקצה אפקס וכך גם .)Matsumoto et al George and Walshבדקו אפשרות דליפת נוזל חיטוי דרך אפקס בעקבות שפעול על ידי לייזר Er:YAGו .ER,CR:YSGG-השתמשו בטיפים משני הסוגים :גם בעלי קצה יורה בכוון קדימה בלבד וגם טיפים שמקרינים גם לצדדים וזאת במרחקים של 5ו 10-מ״מ מקצה אפקס( .)26אף אחד מהמשתנים שנבדקו ,סוג לייזר או צורת קצה טיפ ,לא היו בעלי משמעות. כמות דיו שדלפה מחוץ לאפקס הייתה גבוהה יותר בשפעול לייזר מאשר בשטיפה ידנית באמצעות מזרק .עמדת טיפ לייזר לא הייתה משמעותית מבחינת כמות חומר חיטוי שדלף (קבוצת 5מ״מ מאפקס הציגה כמות דליפה גבוהה יותר) .שלמות הליגמנט הפריודנטלי לא נלקחה בחשבון במחקרים אלה .מחקרים במודלים עשוים זכוכית שקופה הציגו צורת בועות דומה לבועות מים .בנושא זה הציגו Meire et alשהתנהגות חומרי חיטוי תעלות שורש ( )NaOCL,EDTAדומה לזה של מים בד״כ( .)27מחקר ראשוני שבוצע על ידי כותבי מאמר זה על השפעת צורת קצה טיפ על מיעור על ידי שפעול לייזר ER,CR:YSGGהראה שצורת קצה טיפ לא משפיעה על צורת בועת מיעור (איור.)28()2 שפעול מסוג C-LAIדווח כיעיל משמעותית יחסית לשיטת (PUI passive ultrasonic ,)irrigationכאשר נבדק בתעלות מלאכותיות על חומרי פסולת מלאכותית במשך 20שניות (לייזרים מסוג ER:YAG, .)ER,CR:YSGGבהשוואת C-LAIבמשך 20 שניות ו PUI-במשך 3פעמים 20שניות ,לא נמצא הבדל משמעותי (ובכל זאת נצפתה נטיה לסילוק פסולת טובה יותר על ידי שני הלייזרים: .)ER:YAG, ER,CR:YSGG( )30בהשוואה בין ( C-LAIארביום קצה שטוח) לבין H-LAI (ארביום קצה חרוט) ו PUI-באפליקציה במשך 20שניות ,נמצא עדיפות משמעותית ל C-LAI-ו PUI-לעומת .H-LAIלא היה הבדל משמעותי בין C-LAIו.PUI- לא פורסמו מחקרי in vitroהמשוואים אפקט בקטריצידי של C-LAIעם שני סוגי קצוות לייזר .נכון להיום יש רק מחקר מבוקר אחד עם הערכה של שישה חודשים,כאשר ER,CR:YSGGשימש לצורך C-LAIעם קצה חרוט במים מזוקקים (פעמים) ,ותנועה סיבובית של סיב לייזר בתעלה יבשה (פעמים), בשיניים שעברו נמק ובעלי דלקת קצה השורש כרונית .פרוטוקול זה הושווה עם שטיפות 3% היפוכלוריט וכלציום הידרוקסיד כחבישה זמנית בין טיפולים( .)32לא נמצא הבדל משמעותי בין השיטות ביחס לריפוי האזור הפריאפיקלי ,אבל כן נמצא הבדל משמעותי בירידת ערכי PAI לזכות פרוטוקול לייזר. מסקנות שיטת Conventional Laser Activated )C-LAI( Irrigationבאמצעות לייזר מסוג ארביום כאשר טיפ הלייזר נמצא קרוב ככל האפשר לקצה תעלת שורש ,עדיפה בנושא סילוק פסולת מתעלות שורש מאשר שיטת .PUI Passive Ultrasonic Irrigation מחקרים על חיסול חידקים טרם בוצעו. רשימת הפניות זמינה מהמוציא לאור. Contact Info Prof. Dr Roeland De Moor Ghent University Hospital Dental School De Pintelaan 185/P8 B-9000 Ghent, Belgium Tel.: +32 9332 4003 [email protected] 4 DENTAL TRIBUNE Israel Edition Endo Tribune שטיפת תעלות משופעלת באמצעות לייזר (חלק )2 חלק ב' :האם יש חשיבות למיקום הסיב? Prof. Dr Roeland Jozef Gentil de Moor, Maarten Meire Belgium מבוא ניקוי תעלות השורש והליך עיצוב תעלה, מבוססים על השימוש במכשירים לעיצוב התעלה הראשית של המערכת ובאמצעות פעולות אלה ליצור מאגר עבור נוזלי/חומרי שטיפה( .)1חומרי שטיפה דרושים כדי לנקות את אותם אזורים שלא ניתן להגיע אליהם במכשור אנדודונטי .נכון לעכשיו ,שילוב של נוזלי שטיפה מסוג היפוכלוריט נתרן ( )NaOClוחומצת אתילן ()EDTA מועדף כשטיפה ראשונית וסופית ,שניהם יחד כמשלימים אחד את השני( .)3 ,2מערכת השורש היא מורכבת מאוד מבחינה גאומטרית ,כולל עקמומיות במספר כיוונים ,הצרויות ,התרחבויות, חללים ללא מוצא ,תעלות צדדיות ,הסתעפויות אפיקליות וגם טובולי של הדנטין .אזורים מסוימים יישארו ללא מגע במהלך עבודה עם מכשור וחלקם אף ייחסמו בפסולת ושכבת מרח כתוצאה מהליך הכנת התעלה .מקומות אלה הם גם מקומות מסתור מצוינים לחיידקים( .)4לכן, פותחו תרכובות שטיפה כימיות שונות ומערכות שפעול חומרי שטיפה .כל זאת כדי לשפר את החדירה ואת היעילות של נוזלי שטיפה(.)6 ,5 אולטרסאונד והשפעתו על הגברת יעילות חומרי שטיפה שטיפה משופעלת בלייזר שפעול חומר הניקוי והחיטוי יכול להתבצע באמצעות קרן לייזר .מספר חוקרים בדקו את היכולת של מספר אורכי גל לייזר על מנת לשפעל באמצעותם את חומרי החיטוי הנהוגים היום(.)16-19 התרחבות וקריסה של בועת האדים הטכניקה לשפעול חומרי שטיפה על ידי לייזר נקראת “."Laser Activated Irrigation-LAI מימוש הניקוי בשיטה זו מבוססת על מיעור מאפייני ספיגה של חומרי שטיפה השפעת קרן לייזר תלויה בכרומופור המטרה. ידיעת מאפייני ספיגה של חומרי שטיפה מאפשרת הערכה טובה יותר של האנרגיה הנדרשת כדי לגרום למיעור על ידי לייזר באורך גל מסוים .תכונות מעבר אור וספיגה של מים וחומרי שטיפה נוספים נקבעו על ידי Miere at ( )23(allטבלת .)1הם הראו כי NaOCl 5.3% ו EDTA 17%-מציגים ספקטרום מעבר זהה לזה של מים טהורים. ריכוז אנרגיית מרחב ובזמן כאמור ,המנגנון שאחראי על פעולת הניקוי של LAIהוא מיעור ( ,)cavitationכלומר היווצרות והקריסה בהמשך של בועות אדים בתוך נוזל שטיפה .לשם כך ,יש צורך בריכוז גבוה של אנרגיה כדי לחמם ולאדות נפח קטן של נוזל שטיפה .ניתן להשיג ריכוז אנרגיה גבוה באמצעות זמן (הפצת האנרגיה בתוך מסגרת זמן קצרה מאוד) או מרחבי (על ידי הפניית האנרגיה על גבי משטח קטן מאוד). דוגמא לריכוז אנרגיה זמנית ניתנת על ידי Lauterbornו ,)24(Ohl-וLauterborn et- .)25(allבמחקריהם על דינמיקת בועה אחת ,הם השתמשו ב )1(-לייזר רובי עם משך פעימה 30- 50ננושניות ,אורך גל של ( nm 694.3ומכאן ספיגה נמוכה במים) ,ואנרגיה של כפולות של 10 מיליג׳אול לכל פעימה ,ו Nd: YAG )2(-לייזר עם משך פעימה של 8ננו-שניות ,אורך גל של 1,064אנרגיות דומות לכל פעימה .אפשר היה לרשום את זמני קריסת הבועות שנוצרו :הם נעים בין 9ננושניות לבועות שמתחילות להתמוטט מרדיוס של כ 1.5-מ"מ עד 4ננו-שניות לבועות של רדיוס מקסימאלי של כ 0.75-מ"מ .סדרת מדידת לחץ גלי הלם בוצעו גם עבור גדלים שונים של בועות :כ kbar 10-מושגות בקריסה של בועת 500מיקרון וכ kbar 25-עבור בועות מתמוטטות מרדיוס של 3מ”מ. דוגמא לריכוז אנרגיה מרחבי ניתנת על ידי .)26(Jansen et alהודגם מיעור במים בקצה של לייזר הולמיום יאג( :אורך גל 2120ננומטר מקדם ספיגה במים 1.13מ״מ ,מעבר דרך 1 מ״מ מים הינו )7.4%באמצעות אנרגיה של mJ 200וקוטר קצה סיב של 400מיקרון. הופעת בועות cavitationהודגם עבור אורכי פעימה בטווח מיקרושניות אשר מתאים לרוב לייזרים דנטליים. הפרמטרים המשפיעים על מיעור ()cavitation שתי הדוגמאות האחרונות מוכיחות שמיעור אינו תלוי במקדם בליעה של הנוזל בלבד .צפיפות הספק וצפיפות אנרגיה (שנקבעות על ידי משך הפעימה ,אנרגית פעימה ,קוטר סיב ועיצוב) הם גם פרמטרים חשובים .פרמטרים אלה צריכים להילקח בחשבון בחישוב כמות אנרגיה שמועברת לשן ולשורש .במקרה של תעלות שורש הדבר אומר שעודף אנרגיה אשר לא נספג בנוזל שטיפה עלול לגרום לתופעות לוואי בלתי רצויות .עבור אורכי גל הנספגים בדנטין זה עשוי לרמוז על פגיעה טרמית בקירות שורש ואפילו ניתן לצפות לפגיעה במערכת פריודונטית. כתוצאה מכך ,מומלץ שנוזל שטיפה יהיה בעל עיצוב קצה טיפ טיפים עם קצוות שטוחים גורמים להיווצרות של בועות מיעור בצורת מנהרה ,בועות מוארכות או אליפטיות בעלות פני שטח לא אחידות. כאשר קצה הטיפ בצורת חרוט התוצאות הן בועות כדוריות(.)26 ,21 היכולת של גלי הלם-לייזר לנקות ולחטא תעלות שורש תלויה ביעילות של ספיגת אנרגיה בתוך הנוזל ,כמות אנרגיה ,צורה ומשך פעימת לייזר וצפיפות ההספק המושג בקצה טיפ הלייזר(.)27 כיוון גלי ההלם מושפע מעיצוב קצה הטיפ .צפוי כי טיפים שטוחים יעבירו אנרגיית לייזר בעיקר בכיוון קדימה ,וכתוצאה מכך כיוון גלי הלם לייזר יהיה גם הוא קדימה ובמידה רבה במקביל לקירות של תעלת השורש. האם שפעול נוזל שטיפה על ידי לייזר צריך להיות בתוך התעלה או רק בפתח התעלה אנחנו עושים הבחנה בין השימוש בסיבים או טיפים בתעלה (conventional laser )activated irrigation C-Laiוטיפים מרחפים מעל פתח (.)H-Lai המחקרים שלנו יחד עם מחקר של et al de .Grotהוכיח כי C-LAIעם קצה טיפ שטוח גרם להסרה יעילה של פסולת דנטין מתוך תעלות מלאכותיות(.)28 ,18 ,17 נראה שמחקרים אלה הם היחידים שמשתמשים בסיבים בתוך תעלות שורש להערכת יעילות הטרייה .המחקר של De Moor et alבשנת 2010היה היחיד שבדק את יעילות הטריות גם של Er: YAGוגם של .)18(Er, Cr:YSGG במחקר של Macedo et alהודגם כי C-LAI המפתחים בקונגרס העולמי של רפואת השיניים זעיר פולשנית בסן פרנסיסקו בחודש אוגוסט .2009הפרמטרים שהוצגו היו שונים מאלה ששימשו ב . C-LAI-אנרגיה בכל פעימה ירדה ל 20-50-מיליג׳אול ,mjומשך פעימה היה 50מיקרושניות .תדירות הפעימות נשארה בקו אחד עם תדרי , C-LAIז״א 10עד 20הרץ. עם הספק ממוצע של ,W 0.2-0.5כל פעימה באה באינטראקציה עם מולקולות מים עם הספק שיא של W ,ucl 400-1,000ובכך יוצרת תופעת גל-הלם שמובילים להקמתה של הזרמה חזקה של נוזלים בתוך התעלה(.)30 הטמפרטורה לאחר 20ו 40-שניות לא עלתה מעבר ל 1.5-מעלות צלזיוס(.)31 נכון לעכשיו ,קיימים ממצאים סותרים עבור H-LAIבאמצעות PIPS .Deleu et allמצא הטרייה טובה יותר של שאריות הדנטין בתוך חריצי קיר תעלת שורש מלאכותי באמצעות C_LAIמאשר עם H-LAIשל .)19(PIPS סילוק רקמה ופסולת בתוך תעלה היה פי 2.5גבוה יותר מאשר בשטיפה קונבנציונלית באמצעות מחט שטיפה בשורש מזיאלי של טוחנת תחתונה ,כאשר הבדיקה מבוססת על טומוגרפיה מיקרו ממוחשבת ברזולוציה גבוהה( .)32נתונים מהמחברים שטרם הוגשו לפרסום מראים כי H-LAIעם טיפים של PIPS ,400/14 Fotonaלובליאנה ,סלובניה) וH-- LAIעם טיפים ,XPulse 400/14 Fotona לובליאנה ,סלובניה) יחד עם הגדרות מומלצות וזמני חשיפה של PIPSסילקו כמות זהה של פסולת מחריצי קיר תעלות שורש מלאכותיות (איורים 2ו 3-הן דוגמאות לשימוש בטיפים מסוג PIPSוטיפים מסוג -Xפולס) .כמו כן ,נמצא כי הוספת נוזל שטיפה רציפה הכרחית ,במיוחד כאשר הטיפים ממוקמים בלשכת המך בעלת מימדים קטנים .זאת על מנת למנוע דלדול של כמות נוזל שטיפה עקב התזה. במחקר של אל et al Shahraniנמצא כי אפקט אנטי-בקטריאלי גבוה יותר עם H-LAI של PIPSבשילוב עם NaOClמאשר שטיפת מזרק עם ,)33(NaOClוגם גבוה יותר מאשר שטיפת מזרק NaOClושפעול אולטראסוני, וזאת במחקר של ,)34(Peters et allכך גם במחקרים של Zhu et allבהשוואה עם מסקנות טכנולוגיות לייזר ,סיבי לייזר וטיפים של לייזר להטריה וחיטוי של תעלות שורש התפתחו משמעותית מאוד בשני העשורים האחרונים. עיצוב טיפים עבור מכשירי לייזר הפך חשוב עם דגש על טיפים בעלי קרינה רדיאלית ,כמו גם שימוש בסיבי ארביום יאג בשפעול נוזלי שטיפה בטיפול שורש .נכון לעכשיו ,קיימות שתי שיטות לשפעול נוזל שטיפה וחיטוי באמצעות לייזר: C-LAIכאשר סיב הלייזר מוחדר לתוך תעלת שורש ו H-LAI-כאשר טיפ הלייזר מרחף בתוך לשכת המך לכוון תעלה .השוואת יעילות בין שתי שיטות נחקרה מינימאלית .מן הנתונים המעטים הזמינים נראה ש )1(-שיטת ריחוף מעל פתח התעלה עם טיפים המקרינים רדיאלית ומשך פעימה מופחת בהספקי שיא גבוהים מסייע בהסרת שאריות פסולת מקירות דנטין בתעלות שורש תוך מיזעור אפקטים תרמיים על קירות; ו ,)2(-כי השימוש בסיבים המוחדרים לתוך תעלות שורש עדיין עדיפים ביחס לסילוק פסולת דנטין דחוס .מחקרים נוספים נדרשים כדי להעריך יעילול אנטימיקרוביאלית של שתי השיטות ,רצוי באותו המחקר. הערת מערכת :רשימת הפניות זמינה מהמו"ל. Contact Info Prof. Dr Roeland De Moor Ghent University Hospital Dental School De Pintelaan 185/P8 B-9000 Ghent, Belgium Tel.: +32 9332 4003 [email protected] 100 90 80 70 — H 2O 60 — NaOCl 5.5 % 50 — CA 20 % )— CHX 0.2 % (Corsodyl 40 — EDTA 17 % 30 20 )Transmission of 1 mm liquid (% כבר ידוע כי חימום נתרן היפוכלורית מ20- ל 45-מעלות צלזיוס משפר פעילות נוגדת חיידקים וגם המסה ופירוק רקמה בתוך תעלות( .)7עם זאת שפעול חומרי שטיפה השפיע על פירוק רקמה יותר מאשר החימום(.)8 התססה רציפה של היפוכלוריט נתרן גרמה להמסה מהירה יותר של שאריות פסולת(.)8 מחקרים קודמים כבר הוכיחו השפעה חשובה מאוד של התססה/שפעול מכני של היפוכלוריט על פירוק רקמה בהתייחס לכוחות זרימה וגזירה של נוזל ששפעול על ידי אולטרסאונד גורם לו להיות ״אלים״ ומשפר יכולת של היפוכלוריט להמיס רקמה(.)9 באותה העת ( ,)2005הגיעו למסקנה כי מיקרו- זרימה אקוסטית ובועתיות הינם בעלי חשיבות בהפעלה באמצעות אולטראסאונד( )10עם זאת נושא הבועות נמצא בחילוקי דעות בשני עשורים אחרונים .הוכח שבועתיות מתרחשת סביב מיכשור אולטראסוני בתווך נוזלי( .)11-13נטען גם כי לא סביר שמיעור מתרחש בתוך תעלת שורש, עקב מגבלות נפח ומשרעת תנודה של פוצר(.)12 רק לאחרונה הוכח שקיימת תופעת מיעור בשפעול אולטראסונית( .)13,14מיעור עשוי להגרם גם ברמות אנרגיה נמוכות שגורמת לתהודתיות של פוצר בתוך תעלת שורש .תהליך בועתיות (ז״א הליך שבו בועה בנוזל מתמוטטת במהירות תוך יצירת גל אקוסטי) ,מופק על ידי רוב פוצרים ,בצורה של ענן בועה גדול בקצה של פוצר ובועות קטנות יותר באזורים נוספים. בועה מתמוטטת בעיקר על הפוצר עצמו ולא על קיר תעלת השורש ,אבל קריסתה יכולה למשוך חומר מקיר סמוך .בחלק הכותרתי של התעלה ,בממשק אוויר-נוזל נוצרת בועתיות יציבה (כלומר התהליך שבו בועה בנוזל מואלצת לגדול בגודל ובצורה בשל צורה כלשהי של תשומות אנרגיה)(.)21 יכולת מיעור ( )cavitationשונה בין פוצרים. פרמטרים המשפיעים הינם אורך הפוצר ,קוטר, צורת חתך ,פיתול ומאפייני תהודה .קוטר גדול יותר מגדיל מיעור .פעילות מיעור גדולה יותר בגבולות תעלת השורש (עלייה במספר וגודל של הבועות) בהשוואה למיעור בנוזל חופשי(.)21 ( .)cavitationפעולת לייזר יוצרת בועות אדים בקצה הסיב או הטיפ ,המתרחבים במהלך פעימת לייזר וקורסות במהירות לאחר הפסקת פעימת הלייזר .ההשפעה בתחומי טיפול שורש היא משולשת: 1שינוי הנפח של בועות מלווה בתנועתיות ניכרת של נוזל בתוך התעלה(.)20 2קריסת בועות הקוויטציה (מיעור) ,שהוא תהליך נמרץ ,מייצרת ,גלי הלם אקוסטיים מקומיים משמעותיים בעלי משרעת גדולה ומיקרו סילונים בנקודות הקריסה( .)21כאשר הקריסה מתרחשת קרוב לרקמה קשה, נוצרים לחצים מקומיים חולפים על פני שטח הרקמה. 3מלבד המיעור (קוויטציה) העיקרית ,נוצרות גם בועות מיעור מישניות ,קטנות יותר ,אשר גם הן משופעלות באמצעות פעימות לייזר ותוצאה הינה זרימה אקוסטית(.)22 מקדם ספיגה גבוה .αככל עבור LAIגבולי קריטי עבור αערכים אלה נחשב .10cm לפיכך ,אורכי גל של ארביום הם המועמדים לאינדוקציה של . cavitationמקדמי ספיגה במים של אורך גל 2,790ננומטר (,Er )Cr:YSGGהוא בסביבות 6000ושל 2,940 ננומטר ( )Er:YAGבסביבות ,12000שהינם גבוהים מאוד (טבלה .)1במובן זה ,בהתחשב במספר פרמטרים קבועים כגון גודל קוטר מינימאלי ומקסימאלי של טיפים של לייזר הזמינים מסחרית עבור טיפולי שורש ,משך פעימה ,אנרגית פעימה ,עיצוב טיפ ,ועבור אותם הלייזרים גם תדירות פעימה קבועה ,כל אלא הופכים את הפרמטרים למשפיעים על אינדוקציה של .cavitation Er:YAGהגביר פעילות של .)29(NaOCl טיפום של PIPS )Photon Induced )Photoacoustic Streamimgהוצגו על ידי שטיפת מזרק עם NaOClו,)35(EDTA- ובמחקר של Pedulla et allבהשוואה עם שטיפת מזרק עם .)36(NaOCl בחלק א’ ,סיכון מעבר נוזל שטיפה דרך אפקס בעבודה בשיטת C-LAIממוען על בסיס נתונים שפורסמו .מחקרים דרושים על מנת להעריך את בטיחות טכניקת .H-LAIמטופלים מרגישים את פעולת ,H-LAIומתארים אותה כנקישות עדינות בחלק העליון של השורש .לפיכך ,אין זה לא מציאותי שעם הספקים גבוהים גם לחצים גבוהים עשוים להתפתח. 10 2900 2700 2500 2300 2100 1900 1700 1300 1500 1100 900 700 500 0 300 )Wavelength (nm איור 1 טבלה 1 EDTA 17% NaOCl 5.3% Water Wavelength Laser 0.0512 0.0560 0.116 0.234 0.0511 0.0559 0.123 0.250 0.0438 0.0486 0.118 0.243 810 830 940 980 Diode 0.105 0.108 0.101 1,640 Nd:YAG 36.3 >40 >40 2,790 Er,Cr:YSGG 33.5 >40 >40 2,940 Er:YAG מגמות ויישומים 5 DENTAL TRIBUNE Israel Edition ביצועים קליניים ורדיולוגיים של שתלים קצרים מחקר קליני עם שנתיים מעקב Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid, Dr Dominique Aubazac France Paul Zeman PhD, Switzerland מטרת מחקר זה הייתה להעריך ביצועים קליניים ורדיולוגיים של שתלים קצרים ( 6.5מ"מ) שמותקנים באזורי המלתעה והטוחנים של לסת עליונה .התקבלו למחקר מטופלים עם גובה עצם של 6.5מ״מ ורוחב גרמי של 6מ״מ לפחות. שיקום כלל כתרים בודדים או גשרים גדולים ומעקב של שנתיים לאחר החדרת השתלים. רקע שחזור שיניים חסרות באזורים האחוריים בעייתי לעתים עקב חוסר בכמות ואיכות עצם אלואולרית בשל ניוון בעקבות עקירות גם במימד בוקו פלטלי וגם אפיקו אוקלוזלי ,צניחת רצפת הסינוס ועוד .סיכון נוסף העשוי לגרום לאי הצלחה של שתלים אחוריים הם כוחות הלעיסה משמעותיים )1(.מגבלות אנטומיות דומות הוזכרו ()2 במאמר של .Estafanous et al איכות עצם שיקום מבוסס שתלים באזורים האחוריים הופך מורכב יותר אם ,לדוגמא ,שיניים קבועות אבדו בגיל צעיר ,ואז איכות עצם ירודה ( D3ו D4-לפי סיווג של ,)Mischאו מתרחשת ספיגת עצם מוגברת בשל גירויים של רירית ,ומיקום שתלים מסתבך עקב נוכחות סטרוקטורות אנטומיות כגון חלל הסינוס או תעלה מנדיבולרית )3(.שימוש בשתלים קצרים (כלומר חלק שנמצא בתוך עצם הינו פחותת מ 7-מ״מ) הוא יתרון ,לעומת פעולות להרמת סינוס .פותחו מספר טכניקות אוגמנטציה במטרה להגדיל נפח עצם לפני מיקום שתל ,ובכך לאפשר שימוש בשתלים ארוכים יותר ורחבים יותר בקוטר .בעיות כירורגיות וכשלים קליניים פוטנציאליים של טכניקות כאלה דווחו בהרחבה( )4שימוש בשתלים קצרים עשוי למנוע צורך בטכניקות כאלה .מצב זה יועיל למטופלים גם מבחינת כלכלית וגם מבחינת תופעות לוואי. שיעורי הישרדות למרות שבעבודות מוקדמות שיעור אי הצלחה דווח כגבוה )5-8(,סקירות ספרות שיטתיות שנערכו לאחרונה מצאו כי שיעורי הישרדות ראשוניים היו דומים לשתלים ארוכים יותר וכך מהווים חלופה להליכי אוגמנטציה .זה מתאים היטב לעובדה שחישובים תאורטיים על מודל מציגים בבירור כי חלוקת כוחות אופקית ואנכית, דומה לזו של חישובים על שתלים ארוכים יותר )9-12(.חישובים נוספים מראים שמתחים בתוך עצם לא תלוים באורך השתל .הודגם תפקיד חשוב יותר לקוטר מאשר לאורך )6,3,14(.דיווחים אחרונים מצביעים על כך שאפשר להשיג שיעורי הישרדות מקובלים מאוד עם שתלים קצרים הקיימים עכשיו. ( Stellingsma et al )1,14הראה שיעורי הישרדות של 88-100%בלסת תחתונה מנוונת )13(.שיעור הישרדות של 96%עבור לשתלים קצרים דווחו בלסת עליונה מנוונת מאודEsposito et al )15(. השווה במחקר אקראי מקביל את תוצאות שיקום על שתלים קצרים וארוכים (שבוצעו באמצעות רגנרצית עצם מודרכת) ,שלוש שנים לאחר העמסה )16(.הם הגיעו למסקנה כי במקרים עם עצם שיירית מוגבלת של 7-8מ"מ מעל תעלה מנדיבולרית בלסת תחתונה ,שתלים קצרים מהווים חיונית לאוגמנטציה .הטיפול הוא מהיר יותר ,זול יותר ובעל סיכוי נמוך יחסית לתופעות לוואי .יצוין כי בוצעה השוואה של שתלים אשר החדרו לעצם מקורית לעומת שתלים בשילוב עם הרמת סינוס )17(.במחקר פרוספקטיבי זה ,שכלל 393שתלים ו 155-חולים שטופלו בשתי קבוצות, השתלים שהוצבו לתוך סינוס לאחר אוגמנטציה, שרדו באחוזים נמוכים בהשוואה לשתלים שהוצבו לתוך עצם מקורית. יחס כותרת-שתל יחסי כתר שתל מוגזמים נחשבו כמזיקים להשרדות לטווח ארוך .מסיבות מובנות ,יש ליחס חשיבות ותשומת לב מיוחדת בעת שימוש בשתלים קצרים Birdi et al .קבע יחס כותרת שתל על סמך 309שיקומים של שן בודדתהנתמכת שתל )18(.זמן מעקב ממוצע היה 21 חודשים ויחס כותרת -שתל ממוצע היה ,2 שנחשב לא עדיף לשן .לא נמצאה מובהקות סטטיסטית בין יחס כותרת -שתל וההצלחה של שתל ,או רמות עצם במימד מזיאלי או בוקלי. שתלים קצרים באזורים האחוריים De Santis et alבדק שתלים קצרים (≥ 8.5 מ"מ) ממוקמים באזורים האחוריים מחוסרי שיניים ,בעיקר בלסת התחתונה ,שהושפעה קשות מספיגת עצם )3(.התוצאות לאחר מעקב של שנה היו 98.1%הצלחה (רק שניים בתוך 107שתלים לא שרדו) ו 96.3%-הצלחה לאחר שלוש שנים מעקב (רק 4מתוך 107 שתלים לא שרדו) .גם תוצאות מחקר זה תומכות בשימוש בשתלים קצרים באזורים האחוריים עם ספיגת עצם משמעותית .בהקשר זה ,חשוב להיות מודע לכך שאורך השתל בפרוטוקול מקורי Branemark et alנקבע איור 1 6 DENTAL TRIBUNE Israel Edition מגמות ויישומים ()19 באופן אמפירי. בזמן המחקר הנ״ל שתלים היו בעלי שטח פנים חלק .שתלים נוכחיים מיוצרים עם שטח פנים מחוספס ומתאפיינים בosseointegration- משופר ומגע מוגבר בין שתל לעצם .שתלים עכשוויים ,בשילוב עם גיאומטריה מותאמת, עדיפים מבחינת יציבות )3(.גם תכונות אלה תומכות בשימוש בשתלים קצרים .שתלים קצרים מתוארים בדרך כלל כ< 10מ"מ ארוך )20(,אבל ()21 et al Hagiתיאר שתלים קצרים כ< 7מ”מ. איגוד אירופאי לאוסאואינטגרציה תיאר שתלים קצרים כ≥ 8מ"מ .זה יותר מעשי ,כי שתלים ארוכים מ 8-מ"מ היו בשימוש נפוץ במשך זמן ()22 רב ללא כל בעיה מיוחדת הקשורה לאורך. שיעורי הישרדות במחקרים שנסקרו לאחרונה נמצא בסקירת ספרות נרחבת של מחקרי הישרדות שתלים קצרים )20(,כי שיעור הישרדות מצטבר ברוב המחקרים היה דומה לזה של שתלים ארוכים יותר ( 92.5%ו98.4%- לשתלים עם שטח פנים חלק ומחוספס, בהתאמה) ,והמסקנה היא ,כי שיקום באמצעות ()23 שתלים קצרים הינו אמין וניתן לסמוך עליו. מסקנה זו יש להבין במסגרת המגבלות של מטה-אנליזה וחוסר מחקרים אקראיים מתוכננים היטב .מסקנה דומה צוינה על ידי Telleman et alמסקירת הספרות השיטתית שלהם של הישרדות של 2,611שתלים קצרים באזורים ()24 אחוריים של לסתות מחוסרות שיניים בחלקן. אף על פי כן Telleman et al ,מצא עלייה בהישרדות שתל (מ 93.1ל 98.6-אחוז) ,שהיתה קשורה לעלייה באורך שתל ( 5.0-9.5מ”מ). ( )24החוקרים מאמינים כי יש ראיות הוגנות שניתן להשתמש בשתלים קצרים במחוסרי שיניים באופן חלקי ,אבל עם נטייה לשיעור הישרדות גובר על פי אורך שתל ופרוגנוזה טובה יותר בלסת תחתונה של לא-מעשנים Morand .וIrinakis- בסקירת ספרות קודמת שלהם גם הגיעו למסקנה כי ,למרות ששתלים קצרים נמצאים בשימוש נפוץ באזורים של הפה תחת כוחות לעיסה מוגברים (אזור אחורי) ,שיעור ההצלחה של שתלים קצרים דומה לזה של שתלים ארוכים כל עוד בוחרים מקרים מתאימים( Annibali et al )25הגיעו למסקנה גם בסקירת ספרות שיטתית שלהם לגבי שתלים קצרים ,ששיקום על שתלים קצרים במטופלים בעלי רכס אלואולרי שעבר ספיגה משמעותית נראה אפשרות טיפול מוצלחת בטווח הקצר ,אך מומלצים מחקרים נוספים כדי לקבוע ()26 הצלחות משלה בטווח ארוך. מחקר קליני מטופלים סדרת מקרים פרוספקטיבית זו כללה 56 מטופלים( 35נשים ו 21-גברים) אשר הופנו לביצוע שתלים דנטליים ל 3מרפאות שונות ( JNH, JHו .)DAלא הוגדרו קריטריונים מיוחדים למעט בדיקה רגילה של מצב כללי טוב פיזי ( ASA 1או )2והתאמה לכירוגיה דנטלית לביצוע שתלים ולפחות שן אחת חסרה בעמדות 35- ,25-27 ,15-17 37או .44-47נקבע קריטריון של גובה עצם אנכי בין 6.5מ"מ ו 8.0מ"מ ,ורוחב מינימאלי של 6.0מ"מ עצם ,שהוערך על ידי מיקום שתל וירטואלי באמצעות תוכנת .)Materialise Dental( SIMPLANT Figure 2a Figure 2b Fig. 2: Three implants placed in the right mandible; a) buccal view; b) occlusal view. The healing abutments were removed after two months of transgingival healing. זה מבוסס על תמונה שמתקבלת על ידי טומוגרפיה קרן קונוס ממוחשבת (.)CBCT תשומת לב מיוחדת ניתנה לשמירת טווח ביטחון 2מ"מ מעצב מנטל ,כדי למנוע כל טראומה במהלך הניתוח עקב שגיאה רדיוגרפית. יתר על כן ,המטופלים שנבחרו היו בעלי סגר נורמלי ללא מנשך פתוח ולסת נגדית עם תמיכה סגרית נאותה .מעשנים כבדים (יותר מחמש סיגריות ביום) לא השתתפו במחקר וכנ״ל גם ברוקסיסטים כבדים וסובלים ממחלת חניכיים. לא נבחר אתר השתלה אם באותו מקום היתה הסטוריה של כשל שתל בעבר .שתלים הוכנסו לתוך עצם לאחר ריפוי טבעי לפחות 3חודשים לאחר עקירה .לא בוצעה כל אוגמנטציה. מטופלים שנבחרו קבלו מידע על תכניות טיפול חלופיות .הם נכללו בקבוצה רק אם הסכימו לטיפול באמצעות שתלים קצרים .המטופלים לא נחשפו לכל סיכון נוסף ולכן סדרת טיפולים זו לא הוגדרה כמחקר .בהתאם לדרישות אתיות (הצהרת הלסינקי 2013 ,אוקטובר) ,המטופלים תודרכו על פרטי השתתפותם וחתמו על טופס הסכמה מדעת לפני כל התערבות טיפולית. הליך כירורגי הליך ניתוחי חד-שלבי סטנדרטי בוצע תחת אלחוש מקומי .חולים קיבלו אנטיביוטיקה שעה 1 לפני ניתוח ( amoxicillin 2גרם או 600מ"ג קלינדמיצין אם אלרגי לפניצילין) ושטפו את הפה במשך דקה 1עם מי פה כלורהקסידין .0.15% פרוטוקול הקידוח בוצע בהתאם להמלצות היצרן .איכות העצם ( )D1-D4נרשמה בתיק רפואי של המטופל .עומק החדרת השתל נקבע על ידי האנטומיה של העצם שמסביב .תשומת לב מיוחדת ניתנה להימנעות ממגע בין כל משטח מחוספס והרקמות הרכות .השתלים בהם השתמשנו היו שתלי טיטניום של 6.5 מ"מ באורך ועם צווארון מלוטש 1.0מ"מ, בקוטר 5.0 ,4.5 ,4.0או 6.0מ"מ .פני שטח הידרופיליים עם חיספוס בינוני (ELEMENT .)RC INICELL, Thommen בסופו של הניתוח ,מטופלים הונחו לנהלי היגיינת פה סטנדרטיים ,כולל שטיפות chlorhexidine מייד לאחר השתלה .אקמול 1גרם כל 6שעות ניתנו למשך 48שעות ,ללא תרופות אנטיביוטיות או אנטי-דלקתיות לאחר ההליך הכירורגי. התפרים הוסרו לאחר שבוע אחד. שיקום העמסת שתלים עם כתרים זמניים עשוים שרף בוצעה בין שמונה ל -12שבועות לאחר ניתוח .לביצוע שיקום קבוע מטופלים הוחזרו לרופא שיניים אישי לפחות חודשים מאוחר יותר. כתוצאה מכך ,חלק מהשחזורים עדיין היו זמניים בביקורת האחרונה. יציבות שתל הערכת יציבות השתל בוצעה על ידי מישוש. שתלים נחשבו יציבים בהיעדר סימנים של ניידות, כיסים ,דימום בפרובינג או כאב במהלך החקירה. מעקב החולים היו במעקב עד חודשים לאחר הטעינה וביקורי מעקב היו אמורים לפחות פעם אחת בשנה .תכנית מעקב שגרתית כללה היגיינת פה קפדנית ,הסרת אבנית וצילומי רנטגן (בעת צורך). הערכה רדיוגרפית של רמת עצם שולית צילומי רנטגן שיגרתיים פריאפיקליים נחשבו למיותרים; לכן ,על מנת לבדוק ש osseointegrationהיה ללא אירועים מיוחדים ,צילומי רנטגן בוצעו כעבור שישה חודשים ושנתיים לאחר ניתוח .צילומי רנגן בוצעו בשיטת ניצב-מקביל ,כלומר ,חיישן הוצב במקביל וצינור רנטגן בניצב לציר השתל כדי להבטיח הקרנה אופטימלית לכל מטופל .תשומת לב מיוחדת ניתנה על מנת לראות בתצלום רנטגן את הקצה האפיקלי של השתל והיבט ִס ִגרי של הכתר כדי להעריך את יחס שורש כתר הקליני. יחד עם הבדיקה הקלינית ,צילומי רנטגן שמשו להערכה כמותית ברמת עצם .הדבר נעשה על ידי מעריך יחיד ( )PZבאמצעות ( ImageJמכון הלאומי לבריאות ,גרסה נוכחית) .תמונות דורגו ()27 בהתאם לגובה פסיעת הבורג הידועה. תוצאות 77שתלים קצרים הושתלו ב 56-מטופלים .גיל ממוצע בזמן ביצוע השתלה היה )34-77( 59 שנים .מטופל אחד היה בטיפול נוגדי קרישה ואחד סבל ממחלת לב וכלי דם .שני חולים עברו אוגמנטצית עצם בו זמנית עם עצם ממקור בקר ללא חלבונים ועצם ממקור עצמי כחומר מילוי .ארבעים ושלושה שתלים ( )56%הושתלו בלסת עליונה ( )25-27 ,15-17ו)44%( 34- בלסת התחתונה (.)45-47 ,35-37 מתוך 77שתלים שהושתלו )21%( 16 ,היו בעלי קוטר 4.0מ"מ 4.5 )48%( 37 ,מ"מ, )22%( 17של 5.0מ"מ ושבעה ( )9%של 6.0 מ”מ .בשתיים משלושת המרכזים שהשתתפו במחקר ( DAו ,)JH-נרשם המומנט המרבי בהכנסת השתלים באמצעות חגר ()rachet רפואי ( )Thommen Medicalב40- שתלים .שש עשרה שתלים ( )40%הוכנסו ב 20-ניוטון/ס״מ 22 ,שתלים ( )55%ב30- ניוטון/ס״מ ושני שתלים ( )5%ב 35-ניוטון/ס״מ, מה שמצביע על איכות עצם טובה באתרים .זה תואם טוב לעובדה שאף שתל לא נכשל ,כלומר, שיעור הישרדות לכאורה .100% בהערכה רנטגנית ניתן לראות את רמת העצם היציבה להפליא שהושגה עם שתל זה ) .)27-29((Fig. 1רמת העצם התייצבה על 0.9 0.5 ±מ"מ (ממוצע ±סטיית תקן) מתחת לקו חיבור שתל-מבנה .שתלים שהיו בשימוש היו בעלי צוואר חלק בגובה 1.0מ"מ .לכן, באוכלוסיית מטופלים זו ,רמת העצם התייצבה אל פני השטח המחוספסים של שתל. אחת המטופלות ,בת ,74עם לסת תחתונה מימין מחוסרת שיניים טופלה על ידי שלושה שתלים שלושה חודשים לאחר עקירות. כדי למנוע את הסיכון לפציעה של העצב המנדיבולרי ,הוחדרו שתלים קצרים באזור מלטעה שניה וטוחנת ראשונה (עמדות 45 ו .)46-השתלים כוסו בכיפות ריפוי. לאחר חודשים של ריפוי של השתלה בשלב אחד ,כיפות ריפוי הוסרו )(Fig. 2a & 2b והרקמות הרכות סביב השתלים נמצאו תקינות באופן מלא .תצלום רנטגן אישר היעדר סימנים פתולוגיים (לא מוצג) .נלקח מטבע באמצעות כף פתוחה .במקרה זה בוצע שיקום מוברג ) (Fig. 3בתוך שבועיים מהסרת כיפות ריפוי. צילום של המצב בתוך הפה לאחר שנתיים מדגים את התוצאה החיובית והצפויה ).(Fig. 4 שהוצגה במאמר זה .אנחנו הוכחנו שההצלחה של שתלים קצרים דומה לזו של שתלים ארוכים. יתר על כן ,יחס כתר שתל של < 2אינו נראה בעל חשיבות ,ומשאיר פתוחה את שאלת הצורך לקבע שתלים קצרים לשתלים ארוכים. שיעור הישרדות של שתלים קצרים דומה לשתלים ארוכים יותר הממצאים שלנו תומכים בהיתכנות של טיפול בחסר שן בודדת באמצעות שתל קצר .במחקר קליני שפורסם לאחרונה ,שוקמו שתלים קצרים באמצעות כתרים בודדים לא מחוברים221 . שתלים קצרים ( L 6.0-9.0מ"מ; D 3.7-5.6 מ"מ) שוקמו ב 168-מטופלים והיו במעקב במשך 37חודשים )33(.שיעור הישרדות בלסת עליונה היה ,88.6%ואילו בלסת תחתונה .96.0% עישון ,סוכרת ואוגמנטצית עצם לא נקשרו לשיעור כישלון מוקדם מוגבר .החוקרים הגיעו למסקנה כי שיעור הישרדות של שתלים קצרים ששוקמו על ידי כתרים בודדים במהלך של 37חודשים היה חיובי ודומה לזה של שתלים ארוכים יותר. פרוטוקול כירורגית פולשנית פחות המקרה המאויר מדגים יכולת חיזוי גבוהה של פרוטוקול טיפולי שנבחר ) .(Fig. 2-4במקרים בהם שתלים קצרים אינם אופציה טיפולית יש צורך בהליך כירורגי פולשני ונרחב יותר. כתוצאה משימוש בשתלים קצרים ,נמנע הליך קליני בעל סיכון גבוה יותר וכמו כן הטיפול היה עדיף מבחינה כלכלית. דיון לאחרונה ,הוכח ששתלים קצרים הוכחו מוצלחים באותה מידה כמו שתלים ארוכים יותר .שיפור זה ניתן להסביר על ידי בחירת מקרים קפדנית המתאימים לטיפול באמצעות שתלים קצרים ,ואבחון ראשוני משופר כתוצאה מהשימוש הנרחב ב ,CBCT-שזמין מאז תחילת המאה כמו גם שיפור בעיצוב שתל ויכולת שלנו ()32 ,31 לזהות גורמי סיכון לפריאימפלנטיטיס. זמינות של כלים אבחנתיים בעלי דיוק משופר המאפשרים ייצור נרחב יותר של מדריכים כירורגיים (מדויקים) תורמת לאחוזי הישרדות וההצלחה של שתלים קצרים. אין יתרון מכאני לשתלים יותר במחקרים נמצא כי הלחץ הגבוה ביותר מופעל רק בחלק קרסטלי של שתל דנטלי ,ואילו כוח קטן מועבר לחלק האפיקלי .בהתאם לממצא זה, לשתלים ארוכים יותר לא אמור להיות שום יתרון מכאני אם רק היבט זה נחשב .נקודה מסוימת זו נתמכת על ידי התוצאות של סדרת המקרים פראימפלנטיטיס ההתפתחות של פריאימפלנטיטיס נשארת אחת הבעיות העיקריות .שני גורמים שיש להתחשב בהם :היכולת לספק היגיינה אורלית אופטימלית ,שעלולה להיות קשה בשל המיקום האחורי של שתלים ,ותמיכת פריודנטלית נאותה. היבט זה צריך להיות מטופל על ידי טיפול נאות ברקמות קשות ורכות ,כלומר ,הבטחת עצם סביב מספקת בהיבט בוקלי וללנגואלי /פלטלי ו biotypeרקמות רכות אופטימלי. מסקנות במסגרת המגבלות של סדרת מקרים זו ,אושר שימוש אחראי וצפוי בשתלים קצרים לתקופה של עד שנתיים .התוצאות שהתקבלו ממרכזי טיפול שהשתתפו במחקר ,אישרו את התצפיות החיוביות שדווחו על ידי חוקרים אחרים .בצילומי רנטגן נמצא אובסדן עצם פריאפיקלי מינימאלי (< 1מ”מ) .עדיין יש צורך במחקרים ארוכי טווח כדי לקבוע האם קיימים גורמי סיכון ספציפיים בכל הנוגעים לשימוש בשתלים קצרים. הערת מערכת :רשימה של הפניות זמינה מהמו"ל. Contact Info Dr Jean-Nicolas Hasson 5, rue du Werkhof F-68100 Mulhouse, France [email protected] About the Author Figure 4 Figure 3 Fig. 3: Permanent bridge (porcelain-fused to metal) before insertion. Fig. 4: Buccal view of the permanent bridge two years after implant placement. Dr Jean-Nicolas Hasson received his degree in Periodontics at the University of Southern California in 1981. His practice is dedicated to Periodontics and Dental Implants in Mulhouse (France) and he is teaching at the University Louis Pasteur Dental School (Strasbourg). מחקר קליני 7 DENTAL TRIBUNE Israel Edition השוואה בין טיפול ידני ,על קולי ולייזר Er:YAG מחקר in vitroעל שיני מטופלים הסובלים ממחלת חניכיים כרונית Dr Zulala Tasneem, Dr Salika Sheikh, Dr. Rahul Kale, Dr Naresh Thukral, Dr Sangeeta Muglikar India סילוק אבנית ומיקרופלורה הינה שיטה שעמדה במבחן זמן בטיפול מחלות חניכיים כרוניות. עד כה ,הוצגו מספר גישות כדי לסלק אבנית, רובד וצמנטום נימקי .מכשור ידני ועל קולי כבר מזמן נחשבים כיעילים ונוחים ביותר להסרת אבנית ורובד .טיפולים קונבנציונליים אלה ,עם זאת ,משאירים את משטח השורש מכוסה בשכבה מרח המכילה חיידקים ואנדוטוקסינים של חיידקים .כמו כן ,עם מכשור על קולי ,נצפו ()1,2 משטחים פגומים ומחוספסים. לאחרונה ,נעשה מחקר שבדק שימוש באורכי גל לייזר שונים להסרת אבנית כגון CO2, Nd: YAG ו .Er:YAG-מבין אלה Er:YAG ,נחשב לאמין ויעיל ביותר בשל יכולת ספיגה שלו במים .זה גורם לשינויים פני שטח שורש כך שהם מותאמים יותר מבחינה ביולוגית להיצמדות רקמות רכות, ובכך משפר את תוצאות הטיפול במחלת חניכיים( .)3,4מטרת המחקר הנוכחי הייתה לנתח את ההשפעות של Er:YAGלייזר בהשוואה למכשור יד ועל קולי על היצמדות פיברובלסטים למשטחי שורש המעורבים במחלת חניכיים. 3ימים .בסוף ,התאים נשטפו עם Dulbecco’s ( )Buffered Saline( )DPBSועברו פיקסציה עם DPBSהמכיל .glutaraldehyde 4% לאחר פיקסציה דגימות עברו ייבוש על ידי מעבר דרך תמיסת אתנול/מים והושקעו ב hexamethyldisilazaneלמשך 30דקות כדי להשלים ייבוש .על התאים המיובשים הותז זהב והם נצפו על ידי סריקה במיקרוסקופ אלקטרוני כדי לראות הצמדות פיברובלסטים למשטחי השורש של הדגימות. תוצאות מורפולוגית פיברובלסטים על כל המשטחים שטופלו נבדקה ונמצאה שונה בהתאם לשיטות טיפול .בקבוצות שטופלו במכשור יד ומכשור על קולי ,נמצאו פיברובלסטים בריאים המפוזרים על שטח פני השורש עם מספר נמוך של lamela-lipodiaושל שלוחות מעטות לכוון משטחים גליים של השורש שהיו מכוסים בשכבת מרח .בקבוצה שטופלה בEr:YAG- לייזר ,המשטחים שטופלו היו מכוסים על ידי שכבה חד תאית של פיברובלסטים שהיו מחוברים היטב למשטח השורש באמצעות שלוחות חיבור רבות .lamel-lipodia דיון בטיפול חניכיים ,הסרה מכאנית של רובד ואבנית הינם חובה כדי לשלוט ולמנוע תהליכים דלקתיים .טיפול במכשור יד או אולטראסוני במחקרים קליניים( ,)5,6מראה תוצאות של ירידה בעומק כיסים ודימום בפרובינג .עם זאת, מכשור מכאני משאיר את משטחי השורש מכוסים בשכבה מרח שסותמת את הפתחים של צינוריות דנטין ומכיל חיידקים ,אנדוטוקסינים וצמנטום שיירי מזוהם ,הפוגע בריפוי חניכיים והתחדשות של רקמות חיבור(.)7 Figure 4 חומרים ושיטות נבחרו חולי מחלות חניכיים כרוניות אשר הגיעו למכללה למדע ומחקר על רפואת שיניים ב Rangoonwala-בפונה ,הודו .משתתפי המחקר היו לא-מעשנים ,בריאים באופן כללי ומעל גיל .35למטופלים שנבחרו הייתה שן אחת לפחות המיועדת לעקירה עקב מחלה פריודנטלית 15 .שיניים לפי התיאור במשפט הקודם שימשו במחקר .חולים עם הסטוריה של טיפול אנטיביוטי ב 4-חודשים אחרונים לא נכללו במחקר. מייד לאחר עקירה ,דם ,רוק ושארי רקמה רכה, הוסרו על ידי שפשוף קל עם פד סטרילי ועל ידי שטיפה עם תמיסה פיסיולוגית סטרילית .שתי דגימות נלקחו מכל שן על ידי חיתוך עם מקדח מעוקר במהירות נמוכה עם קירור מים סטריליים. הדגימות נלקחו 1מ״מ מתחת ל CEJ-ו4- מ"מ מאפקס .חתך אורכי בוקולינגואלי נעשה כדי לחשוף את הקיר הפולפרי ולהשיג שתי דגימות מכל שורש .כדי למנוע זיהום שמקורו במך השן ,קיר פולפרי הופרד מהחלק החיצוני הנותר של דנטין שורש באמצעות מקדח במהירות נמוכה .סך של 30דגימות התקבלו מכל השיניים שנבחרו וחולקו באופן אקראי לשלוש קבוצות: A ‰קבוצה ( )n=10טופלה במכשור ידני B ‰קבוצה ( )n=10טופלה באולטרא סוני C ‰קבוצה ( )n=10טופלה בלייזר Er:YAG דגימות של קבוצה Aעברו טיפול באמצעות קיורטות גרייסי ,7-8 ,5-6 ,3-4 ,1-2עד שכל האבנית הגלויה לעין הוסרה .דגימות של הקבוצה Bטופלו במכשור אולטרא סוני במשך 60שניות עד שכל האבנית הגלויה הוסרה. דגימות של קבוצת Cטופלו באמצעות מערכת לייזר ( Er:YAGאורך גל= 2940נ״מ,Fotona , סלובניה) בפלויינס /mj 160פעימה בתדירות של 10הרץ ,שזה שווה ערך לצפיפות אנרגיה של 94ג׳אול/ס״מ רבוע לכל פעימה .השימוש בלייזר היה במצב מגע עם טיפ ספיר בכיוון מקביל לפני שטח השורש עם זוות של 20 מעלות ועם קירור מים במשך 40שניות לכל דגימה .כל דגימות שורש הונחו למשך שעה אחת בצלחת פטרי המכילה חומר אנטי בקטריאלי ואנטי פטרייתי .לאחר מכן דגימות נשטפו ביסודיות בתמיסת בופר פוספט של Dulbeccoוכוסו ב 2מיליליטר של בתמיסת פיברובלסטים .L929תרבית תאים נעשתה ב 37מעלות צלזיוס ,לחות של 95%אויר ו5%- דו תחמוצת הפחמן במשך 3ימים. 5מ"ל של תמיסת תאים נזרעו לתוך תרבית רקמה המכילות דגימות שורש שטופחו במשך Figure 5 Fig. 4: Periodontal treatment parameters, presaved in Fotona laser. Fig. 5: Ultrasonic scanner. Figure 1 Figure 2 Figure 3 Fig. 1: Different shapes and lengths of laser iber tips. Fig. 2: Dental X-ray picture. Fig. 3: Close up of a dental calculus removing. לעומת זאת ,שימוש ב Er:YAG-לייזר ,מציג משטח שורש בעל ביוקומפיטביליות טובה יותר בעבור היצמדות של רקמה רכה .פעילות הלייזר מסירה ליפופוליסכרידים ,אבנית ,שכבה מרח וצמנטום ,תוך פעילות בקטריצידית גבוהה ברמת אנרגיה נמוכה בדנטין של השורש הנגוע( .)8,9במחקר נוכחי מצאנו כי פיברובלסטים נצמדו בחוזקה לדגימות שטופלו בEr:YAG- לייזר בהשוואה לדגימות שטופלו במכשור יד ומכשירים קוליים. ,)10(Frentzen et alהשווה במחקר היסטולוגי את ההשפעות של Er:YAGלייזר לעומת הסרה מכאנית עם מכשור יד או מכשור קולי על משטחי שורש .התוצאות הראו כי הטרייה קולית גרמה למשטח חלק המכוסה על ידי שכבת מרח( )11המכיל שרידים של פסולת ממקור דנטלי ,צמנטום מזוהם ,אנדואוקסינים של חיידקים ,ופלאק תת חניכי( )12,13ואילו הקרנת לייזר ER:YAGגרמה למבנה מיקרו מזוגג ,תוך הצגת הבט מחוספס של משטח שורש. )14(Babayבדק הצמדות פיברובלסטים למשטחי שורש המעורבים במחלת חניכיים אשר טופלו עם קיורטות ,מכשור קולי ,חומרים כימיים שונים כגון חומצת לימון ,טטרציקלין היפוכלוריט או EDTAעל מנת לייצר טקסטורה שונה .התוצאות הראו שהיה מספר גדול יותר באופן משמעותי של פיברובלסטים שנצמדו לדגימות שטופלו בחומצת לימון ,טטרציקלין, ו EDTA-מאלה במכשור ידני בלבד ,מה שאומר שפיברובלסטים נוטים להצמד יותר טוב למשטח מחוספס מאשר משטח חלק. Er: YAGלייזר גורם לחספוס אחיד למשטח השורש( ;)15-17חספוס מורפולוגי זה של משטחים שעברו לזירה משפר את הידבקות ושגשוג תאי רקמת חיבור ,אשר מספרם רב מאלה שבדגימות שטופלו באולטרסוני .שינוי פני השטח המתקבל לאחר לזירה עם Er:YAGכנראה חושף חומרים כימיים שהם בררנים במיוחד ()18 עבור תנועת פיברובלסטים. יש הסוברים כי שינויים ביוכימיים של פני שטח שורש הנגרמים על ידי השימוש בEr:YAG- לייזר הם האחראים לעלייה ביכולת היצמדות פיברובלסטים .שינויים אלה יכולים להיות תוצאה ישירה של מיצוב פני שורש עקב חשיפה של חלק ממרכיבי מטריצה חוץ תאית הפועלים על מנגנון ההתקשרות של פיברובלסטים או השפעה עקיפה של גורמים ביוכימיים ,עקב הצמדות על פני שטח שורש המזוקקים .תוצאות המחקר הנוכחי תואמות למחקרים קודמים(.)19 תוצאות המחקר היו דומות לאלו שהושגו על ידי ,)20(Feist et alאשר בדק הצמדות ושגשוג פיברובלסטים ממקור חניכי אנושי בתרבית על משטחי שורש שטופלו על ידי לייזר Er:YAG וקיורטה .הוא מצא כי תאי רקמת חיבור נצמדו ושגשגו על כל המשטחים שטופלו, אך הקבוצה שעברה לזירה בפלויינס של 60 מיליג׳אול לפעימה בתדירות 10הרץ ,הציגה תמונה בעלת ספירת תאים גבוהה יותר באופן משמעותי מקבוצות האחרות. מסקנות המחקר הנוכחי מצביע על כך שטיפול בלייזר יכול להיות כלי חשוב ושימושי כדי לגרום לשינוי של מורפולוגית משטח שורש יחד עם חיסול הנוכחות של שכבת מרח ,מה שמשפר היצמדות פיברובלסטים .יש צורך במחקרים נרחבים ומבוקרים היטב בעתיד לאשר השערה זו. הערת מערכת :רשימה של הפניות זמינה מהמו"ל. Contact Info Dr Zulala Tasneem M. A. Rangoonwala College Of Dental Science & Research Centre 2390-B, K.B. Hidayatullah Road Azam Campus, Camp Pune 411001, Maharashtra, India 8 DENTAL TRIBUNE Israel Edition מחקר קליני דפוסי ריפוי פיסיולוגיים :מה שקלינאי צריך לדעת על עקירות Daniele Botticelli Italy לאחר עקירת שן מתרחשים מספר תהליכים אשר מסתימים בריפוי גרמי .כפי שהודגם במודלים של חיות מעבדה( )1,2ובמחקרים על בני אדם( ,)3,4מייד לאחר העקירה נוצר במכתשית קריש דם המהווה מקור לתהליך הריפוי .קריש דם זה מוחלף בהדרגה על ידי מסגרת שמתפקדת כפיגומים לערוגות עצם שנמתחות מצדדים ומתחתית המכתשית כדי למלא את החלל בסוף התהליך .לאחר מכן עצם צעירה הופכת לעצם בוגרת .בינתיים ,הליכים תוך גרמיים ממשיכים להתרחש .במקביל ממשיך ריפוי מחוץ למכתשית ותוצאותיו הן ספיגה אנכית ואופקית של קירות המכתשית ,כשהליך משמעותי יותר בקיר הבוקלי מאשר בלינגואלי( .)5,6בסקר ספרות מקצועית על שינויי רקמה קשה ורכה החלים על אזור עקירת שן בבני אדם( )7נמצא אובדן אופקי של 29-63אחוזים ואובדן אנכי של 11-22אחוזים לאחר שישה חודשים .נמצא שקצב ספיגה היה גבוה בשישה חודשים ראשונים של ריפוי והמשיך לאחר מכן .במחקר קליני של 149תבניות נבדק רוחב הרכס הגרמי מצד בוקלי ולינגואלי בצד מחוסר שיניים והושווא לצד שבו יש שיניים( .)5נצפתה ירידת רכס גרמי של 3.5עד 3.6מ״מ בצד בוקלי ו1.7- עד 2מ״מ בצד לינגואלי .מחקר נוסף מצא אובדן רוחב רכס כללי של 30%לאחר 3חודשים ו50%- לאחר 12חודשים( .)8כשמחדירים שתל לתוך מכתשית מייד לאחר עקירה ,דפוסי ריפוי פיסיולוגיים שונים מאלה שתוארו .כדי להבין את התהליכים איור 1 במקרה זה ,חשוב לציין שני דפוסים אשר הוצעו כהסבר לאוסאואינגרציה :אוסטאוגנזיס של מרחק ומגע ( .)9,10באוסטאוגנזיס של מרחק ,עצם חדשה נוצרת קודם על קירות העצם הטבעית הקיימת ורק איור 2 לאחר מכן תגיע לשתל ,באוסטאוגנזיס של מגע עצם חדשה נוצרת קודם על פני שטח השתל .ניסוי מענין בוצע על חיות מעבדה כדי לבחון הליכים אלה(,)11 כאשר בוצעו חורים בצורת גליל בעצם הלסת 4 months 2 months 1 month )0.50 (0.35 )1.93 (0.31 )3.24 (0.45 MB ושתלים בקוטר קטן מזה של החור בלסת הוכנסו פנימה .שתלים קובעו על ידי מיכשור חיצוני כך שלא היה מגע ראשוני בין שתל לעצם טבעית .מרווח בין שתל לעצם היה יותר מ 0.7-מ״מ .לאחר 3חודשים רמת אוסאואינטגרציה נמוכה נצפתה באתרים שנבדקו ( 0.3עד 5.3אחוז) יחסית לקבוצת בקרת ( 46.1אחוז) שבה שתלים הוכנסו במגע מלא עם עצם טבעית (איור .)1זאת ועוד ,העצם הצעירה שנמצאה באתרים שנבדקו ,לא מילאה את המרווח לכל אורך השתל .נמצא מרווח של 0.4-0.5מ״מ בין עצם חדשה לבין שתל כאשר המרווח הנ״ל היה מלא ברקמת חיבור שסובבה כמעט את כל אורך השתל .קשה להשיג אוסאואינטגרציה תקינה כאשר אין מגע ראשוני מלא בין עצם טבעית לבין שתל .כדי ללמוד השערה זו ,בוצעה סידרה של ניסוים על חיות מעבדה( .)12,13אתרי קבלת שתל באורך 10מ״מ הוכנו באמצעות פרטוכול רגיל 5 .מ״מ מרגינליים הורחבו כך שנוצר מרווח של 5מ״מ לאורך ו1.25- מ״מ ברוחב בין פני שטח מחוספסים של שתל לבין קירות העצם .כל האתרים כוסו בממברנות קולגן. ממצאים היסטולוגיים נבדקו לאחר חודש ,חודשיים ו 4-חודשים .פגמים גרמיים התמלאו בעצם חדשה לאחר חודש אחד (איור .)2עם זאת ,עצם היתה במרחק של 0.4מ״מ מפני שטח השתל והמרווח היה מלא ברקמת חיבור ,בדומה למחקר קודם(.)11 רק ב 1.8-מ״מ אפיקליים של הפגמים העצם עברה אינטגרציה עם פני שטח השתל ,כאשר 3.2מ״מ עליונים נתפסו על ידי רקמת חיבור. לאחר חודשיים מ״מ נוסף עבר איטגרציה ולאחר 4חודשים הושלם ריפוי העצם (איור .)2דפוסי ריפוי דומים תוארו בהשתלות מיידיות במחקרים נוספים( .)14,15יצירת עצם חדשה החלה בקירות עצם טבעית ומילאה במהירות את המרווח בין עצם לשתל .אוסאואינגרציה עם פני שטח השתל החלה באזור אפיקלי בו היה מגע ראשוני ,וארך זמן רב יותר להשלמת ההליך (שלושה עד ארבע חודשים) בהשוואה לריפוי מכתשית חופשית משתל לאחר עקירה (חודש אחד) .גורם משמעותי נוסף שיש להתחשב בו הוא הולכה גרמית( )10שניתן להגדירו כהליך בו עצם גדלה על פני השטח(.)16 מבוססת למדי העובדה שפני שטח מחוספסים במידה ,תורמים להולכה גרמית גבוהה יותר ויצירת רמת אוסאואינטגרציה טובה יותר יחסית לפני שטח חלקים( .)17יכול להיות שהבדלי הולכה גרמית אינם כה חשובים מבחינה קלינית( ,)18אך יש להתיחס בתשומת לב רבה יותר לפגמים באזור המרגינלי. למעשה ניסוים הוכיחו ריפוי בלתי מספק באזור מרגינלי כאשר פני שטח אינם מחוספסים( .)19,20יתכן והסיבה נעוצה ביכולת הולכה גרמית נמוכה יחסית כמו יכולת נמוכה יחסית של פני שטח חלקים לתחזק את הקשר עם עצם לאורך זמן ,שוב בהשוואה לפני שטח מחוספסים .הנושא ,כנראה ,שייך יותר למצב בו מבצעים השתלה מיידית בתוך מכתשית לאחר עקירה באמצעות שתלים בעלי שטח פנים לא מחוספס או כאשר הרמת סינוס פתוחה והחדרת שתלים מבוצעים בו זמנית. הערת עריכה :רשימת הפניות מלאה זמינה מהעורך. Contact Info Dr Daniele Botticelli is head of the oral surgery division at the Ariminum Research & Dental Education Center in Rimini in Italy. He can be contacted at [email protected]. 10מגמות ויישומים DENTAL TRIBUNE Israel Edition שחזורים מונוליטיים :תוכן וחיצוניות שחזור יעיל ויציב של שיניים לאחר טיפול שורש בזכות שיפורים משמעותיים שעברו חומרים מרוכבים בשנים אחרונות אפשר היום להגיע לתוצאות אסתטיות מעולות .הופעת חומרים מרוכבים המיושמים בגוש ודבקים אוניברסליים ,תרמה להליך יישומי יעיל Fig.10 Fig. 1: Preoperative situation: tooth in need of treatment due to deep caries reaching into the pulp chamber Fig.3 Fig.2 Fig.5 Fig.4 Fig.7 Fig.6 Fig.9 Fig.12 Fig.2: Access to the cavity after removal of the temporary filling; Fig.3: Direct intraoral application of Adhese Universal with the VivaPen; Fig.4: Agitation of Adhese Universal into the surface for 20 seconds; Fig.5: Quick and reliable light-curing of Adhese Universal with a highperformance light (10 seconds, Bluephase Style); Fig.6: Application )®of flowable composite (Tetric EvoFlow to smooth out small irregularities in the pulp chamber; Fig.7: Contouring of a 4-mm increment of Tetric EvoCeram Bulk Fill; Fig.8: Adaptation of Tetric EvoCeram Bulk Fill to the cavity walls Dr Eduardo Mahn Chile שחזור שיניים לאחר טיפול שורש תמיד היה מאתגר .מגוון רחב של חומרים זמינים לטיפול בשיניים לאחר טיפול שורש ובמקביל יש גם טווח רחב של קריטריונים לבחירה .יונומר זכוכית וחומרים מרוכבים הם בדרך כלל החומר המועדף במצבים קליניים שלא דורשים יתד .לפעמים משתמשים גם באמלגם כחלק ממסורת .כאשר יש צורך ביתד ,יש יותר אפשרויות טיפול כי יש למלא את לשכת המך הפנויה בחומר נוסף לאחר החדרת יתד לשורש. לפני עידן רפואת שיניים אדהזיבית ,מבנים ייצוקים היו אפשרות טיפול מועדפת .במקרים כאלה ,יצקו מתכת מותאמת אישית והדביקו את המוצר המוגמר לתוך תעלת שורש עם צמנט צינק פוספט .בשל הביקוש הגואה ליתדות מסיבי זכוכית ,השימוש בחומרי מלט מרוכבים עולה יותר ויותר .זה הוביל להופעת שתי גישות קליניות שונות: הגישה הראשונה היא ליצור מונו בלוק ,של חומר ליבה ושל יתד המבנה .לשם כך ,נדרש מהחומר להיות בעל צמיגות נמוכה מספיק כדי לזרום לתוך תעלת שורש וגם בעל חוזק ויציבות Fig.11 Fig.13 Fig.8 מספיקים כדי להיות ליבת מבנה .הגישה השנייה היא למלא את השן עם חומר מרוכב אוניברסלי באמצעות טכניקת שכבות בשילוב עם יתד מבנה או ללא .רוב המשתמשים מעדיפים את האפשרות הראשונה הודות ליעילות יתר לעומת השיטה השנייה .יש לציין כי השימוש ביתד אינו נחוץ במקרים רבים .האינדיקציה להכנסה של יתד לשורש מבוססת על המצאות מרווח משמעותי בין קירות השן כפי שזה לעתים קרובות בטוחנות בגלל לשכת המך הגדולה שלהם .ללא יתד ,לא ניתן להשיג רטנציה ראויה לעתים קרובות .הצורך ביתד לעתים קרובות פוחת כאשר נותרים שניים או יותר קירות שן. חומרים מרוכבים במילוי גוש מה שידוע כחומרים מרוכבים במילוי גוש הוכנס לשימוש לפני כמה שנים .הודות לשקיפות מוגברת של חומרים אלה ,ניתנה לרופאים האפשרות בפעם הראשונה ,להניח גושי חומר מרוכב בעובי של עד 4מ"מ .משמעות הדבר היא ,שרופא יכול למלא את חלל השן בשלב אחד או לכל היותר בשני שלבים .החומר הוא 100%תואם למלט מרוכב המשמש להדבקת יתד סיבי זכוכית בתעלת שורש. ®Bulk ill Tetric EvoCeramהוא חומר Fig.9: Hybrid dentin composite core after placement of a retraction cord, ready for the next step Fig. 10: Due to the composite’s hardness level, the smooth surface (without irregularities and scratches) feels more similar to the natural dentin than the surface of a flowable material with less stability. This is particularly evident when preparing the core with a bur. )Fig. 11: Post-operative situation after the completion of the restoration (IPS Empress CAD crown Fig. 12: Natural-looking appearance of the monolithic restoration after polishing Fig. 13: Final X-ray demonstrating the high radiopacity of Tetric EvoFlow and Tetric EvoCeram Bulk Fill שיעודו שחזורים ישירים אחוריים והוא אחד מהחומרים בקטגוריה חדשה זו .הרכב המילוי מכיל משככי מתח התכווצות שיש עליהם פטנט כדי להפחית מתח והתכווצות לאחר פילמור באור .חומר מתאפיין בתוכן מילוי של (-54% 53לפי נפח) עם גודל של חלקיקים בין 40ננומטר ל -3,000ננומטר .כדי להאיץ את תהליך פילמור Tetric EvoCeram ,מכיל יוזם פלמור חדש בפטנט ושמו ®Ivocerin ,וזאת בנוסף למערכות יזום סטנדרטית ( camphorquinoneו.)Lucirin® TPO כתוצאה מכך ,בעובי של 4מ״מ ,אסתטיקה גבוהה וזמני פילמור קצרים כבר לא סותרים אחד את השני .עם אור פילמור באיכות גבוה (למשל ,) ®Bluephaseחומר מורכב במילוי גוש ניתן לפילמור ב 10שניות. בשילוב עם דבק אוניברסלי דור חדש של דבקים/צמנטים אוניברסליים זכה לאחרונה לפופולריות בשל אפשרויות יישום גמישות ,יעילות וידידותיות למשתמש. ®Universal Adheseהחדש הוא מוקשה אור ,בעל מרכיב אחד ואוניברסלי לשחזורים ישירים ולא ישיריםAdhese Universal . ניתן לשלב באופן אידיאלי עם Tetric Evo . Ceram Bulk Fillחומר הדבקה זה יוצר קשר חזק עם סוגים שונים של חומרים משקמים. שכבת קישור דקה מאוד וזה ממזער סיכון לאי דיוקים לאחר צמנטציה .אין צורך באקטיבציה כפולה בצמנטציה של שחזורים לא ישירים, משלב תכונות הידרופיליות והידרופוביות. החומר סלחני ללחות וחודר ביעילות לתוך טובולי דנטין פתוחים .החומר הוא חומצי במידה מתונה ,ולכן ניתן לשימוש בכל שיטות צריבה בחומצה פוספורית ומבטיח קשר אופטימלי בין חומר שן לשחזור. ההפעלה פשוטה ב״קליק״ של ®VivaPen מאפשרת להשתמש בכמות חומר מדויקת ולהימנע מהצורך להזליף את החומר לתוך צלוחית לפני יישומו לשן .כתוצאה מכך ,הרבה פחות חומר מבוזבז Vivapen .מכיל 2ml של חומר קישור ,וזה מספיק לכ 190יישומי שן בודדת .בהשוואה לצורות איחסון קונבנציונליות בבקבוק ,זה מסתכם בכמעט פי שלושה יותר יישומים למילי ליטר (מקורBerndt&Partner : ,Vivapen Benchmarking Study אוגוסט .)2013 מקרה קליני המקרה הקליני הנוכחי מתאר את השימוש ב Tetric EvoCeramBulk Fillכחומר ליבה למבנה ושילוב עם .Adhese Universal הדו"ח מתאר נהלים יעילים לבניית מבנה לאחר טיפול שורש ושיקומה עם כתר מונוליטי IPS ( .Empress® CADאיורים )1-13 מסקנה על ידי שימוש בחומרי מילוי-בגוש מודרניים ושילוב עם חומרי קישור אוניברסליים ,ניתן בקלות לשחזר שיניים לאחר טיפול שורש, ביעילות ובאמינות .יתדות שורש כבר לא נדרשות במקרים רבים ,למשל כאשר משחזרים טוחנת עם שניים או יותר קירות שן נותרות. About the Author Dr Eduardo Mahn Director of Clinical Research and the Esthetic Dentistry Program Universidad de los Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago, Chile [email protected] דעות מהעולם 11 DENTAL TRIBUNE Israel Edition האם לימודי המשך ברפואת השיניים בתחום אימפלנטולוגיה מעבירים מסר לא נכון? סכנת הכחדה Dr Sebastian Saba, Dr Michael Moscovitch Canada נוצר רושם כי חלה עלייה בלימודי המשך בשנים אחרונות .רבים מהקורסים הם בנושא שתלים ,לעומתם קורסים קונבנציונליים שמהווים את הבסיס של לימוד מיומנויות ברפואת שיניים ,מספרם קטן .כמובן ,כולם רוצים ללמוד את ההליך הכירורגי של החדרת שתלים ללסת .נראה כי "הצורך" לכאורה של חלק מהמטופלים גורם לרופאי שיניים להירשם לקורסי ״סוף שבוע״ בנושא כרורגית שתלים, כדי שיוכלו לענות ל״צורך״ של המטופל .עם זאת ,מטופלים באים למרפאת שיניים ,בד״כ כדי לשמור על שיניים ולא כדי להקריבם למען אימפלנטולוגיה .האם אנו שולחים את המסר הלא נכון? במקור ,קורסים הועברו על ידי קלינאים וחוקרים בעלי תמיכה מדעית רחבה ,המצדיקים את המושגים ואת מהות של רפואת שיניים נתמכת שתלים .מידע קליני מעמיק ומבוסס על שנים של ניסיון הוצג כדי לתמוך בעיצוב השתל, פרוטוקול קליני ,או שינויים בעמדות כמו למשל כירוגיה חד שלבית לעומת דו שלבית .עם זאת, בזמן האחרון ,יש רושם שלימודי המשך אלה הפכו ליותר ויותר מכירתיים .רופאים עם נקודות מבט משוחדת מנסים לספק מבט אובייקטיבי, אבל ניגוד אינטרסים בולט ומייצר ספק לגבי האובייקטיביות של אותם מרצים .בחירת תכנית לימודי המשך שחסרה הטיה מכירתית ,מהווה אתגר במצב של היום. גישה שיווקית לרפואת שיניים נתמכת שתלים סובלת מ״פשטנות״ של פרוטוקולים ,כך שכל אחד יכול להחדיר ולשקם שתל דנטלי .הרצאות אלה נראות מכאניות גרידא ,ללא שיקולי שיקום פה .הרצאות המתמקדות במידע ארוך טווח ופרוטוקולים מבוססים חלפו .מצב פשטנות יתר של רפואת שיניים נתמכת שתלים וחוסר בקרה אקדמית של תיעוד מדעי ,גורם להצפת המקצוע במושגים מהוללים כמו “,”All on 4 “העמסה מיידית״ ,״הכל ביום אחד״ ו ״ניתוח ללא ניתוח״ ,המשמשים בשיווק שתלים דנטליים מבלי הענקת כבוד לנתונים מדעיים שנאספו לפני כן .יש צורך בתצפיות קליניות ארוכות טווח של פרוטוקולים ברפואת שיניים בכלל ,כמו גם בתחום חומרים ,וגישות כירורגיות .גישה זו תספק תובנות לאבחנות ראויות וכיווני טיפול. האם לימודי המשך הם למעשה שיווק? בהעדר פרוטוקולים מדעיים עקביים ,האם נראה באופן תדיר שיעורי הצלחה של ,95%כפי שהובטחו בעבר? אם לא ,מה הבעיה כאן? העדר פיקוח אקדמי איפשר לקהילה של חברות מסחריות להציג מוצרים חדשים ,עיצובים ,ומושגים מתחת לרדאר המדעי .העדר פיקוח זה סיפק הזמנה ל“מערכת שתלים משובטות" או חברות“ "Aftermarket Implantממוצא מפוקפק, לחדור לקהילת רופאי שיניים במסווה של "תאימות" ללא כל מידע מדעי .מערכות בעלות מוצא ,תיעוד מדעי ובקרת איכות מפוקפקים, עשויות להיות בין גורמים ו/או תורמים לשיעורי הצלחה נמוכים יחסית של שתלים. מייד לאחר השלמת הקורס רוב הרופאים מקבלים את תווית הזהב של אישור ,שהיא בעצם תעודה של השתתפות בקורס שניתן לתלות על קיר במרפאה .יום למחרת הם הופכים למתוכנתים לראות במטופלים שלהם מועמדים לשתלים .גישתם לרפואת שיניים השתנתה בן לילה .בעבר ,הם בילו ארבעה עד חמש שנים בבית הספר לרפואת שיניים כדי ללמוד לשמר את המשנן הטבעי של בני אדם. כישורים שנרכשו בשנים אלה כוללים צורות שונות של רפואת שיניים ,בתחומי פריודונטיה, רפואת שיניים משמרת או טיפולי שורש .הם בילו אינספור שעות להבין משמעות של שטח פנים של תעלות שורש ,עקמומיות שורשי שיניים וטכניקות מרובות ברפואת שיניים משמרת כדי לשמר שיניים .אבל הכל השתנה בן לילה .למה לבזבז כל כך הרבה זמן בטיפולי שימור שיניים טבעיות אם אפשר להסיר אותם ולמקם שתל דנטלי במחצית הזמן? האם זה באמת טוב יותר למטופל? למה להעמיס על מטופל טיפולי חניכיים מרובים כדי להציל את השיניים כאשר החלופה כל כך זמינה? נראה שגישה זו הפכה למדבקת בחשיבה של רופאים היום .רבים חוששים כי רופאי שיניים לא מקדמים את הגישה הנכונה לשימור שלמות שיניים טבעיות .גישה זו היא כל כך מדבקת שאפילו חלק ממומחים לטיפולי שורש למדו לבצע שתלים .האם זה לא ניגוד אינטרסים? מה המוטיבציה שלהם? האם אנחנו עושים מספיק כדי ללמד את רופאי שיניים כיצד לאבחן ולהעריך פרוגנוזה של שיניים חולות? מתי שיניים חולות הופכות להיות שיניים כושלות? מתי זה מתאים לבחור רפואת שיניים נתמכת שתלים במקום רפואת שיניים קונבנציונליות, מוכחת וצפויה? חוסר משמעויות מפתח של הכשרת רופאי שיניים ,יוצרת רופאים שאינם בטוחים באבחון או ביצוע הליכים הדרושים כדי לשמר את השיניים כראוי .מיומנויות קליניות שלהם בהכרה ובטיפול בשן או שיניים חולות הן מוגבלות .היכולת שלהם לזהות מתי והיכן ניתן להשתמש בשתלים משפיע על מוטיבציה לשמר שיניים טבעיות .האם אנחנו יוצרים מצב שבו אנחנו לא יכולים לעשות מה שהכי טוב למטופלים שלנו? יש לבחון בזהירות יתר את הקורסים ללימודי המשך כדי לתעל את הנושא .בחרו בזהירות את המרצים ,תשאבו ליותר מידע מהקורסים, ותלמדו יותר במסגרת הזמן שאתם משקיעים בלימודי המשך" .הצורך" האמיתי צריך להיות לחזור ליסודות וראשית ללמוד איך לשמר את השיניים הטבעיות ,כדי לעזור למטופלים לשמור על ה״שתל דנטלי״ הטבעי ביותר. About the Authors Dr Michael Moscovitch is an Assistant Clinical Professor, Division of Restorative Sciences, at Boston University, and Clinical Instructor, McGill University Residency Program at the Jewish General Hospital in Montreal. He also maintains a private practice in Montreal limited to prosthetics and implant dentistry. Dr Sebastian Saba is the Editor-inChief of Dental Tribune Canada. He has a private practice in Montreal limited to prosthetic and implant dentistry. 12מחקר קליני DENTAL TRIBUNE Israel Edition טכניקה יעילה ובטוחה למילוי חלל הסבר תחליף דנטין חכם ד"ר Frank Pfefferkornגרמניה זוכרים איך תערובת מתפוררת יכולה להפוך פעולה פשוטה ובטוחה של דחיסת אמלגם לסיוט? ומה בדבר הדבקות חומר מרוכב לכלי ידני שבאמצעותו אתם מנסים להניח את הקומפוזיט לתוך חלל שן מוכן לשחזור? האם אתם מתעבים בניית שחזור באמצעות טכניקת שכבות? אם התשובות לכל השאלות היא "כן" ,כנראה הגיע זמן לחשוב על פתרון פשוט יותר .שימוש בחומרים מרוכבים זורמים (נוזליים lowable ) צבר פופולריות במיוחד במקרים בהם נדרשת התאמה ראשונית פשוטה ובטוחה .עם זאת ,אין הוכחה לכך שזה בהכרח מקטין את המתח Fig. 1: The SDR monomer with modulator establishes a network with conventional monomers; Fig. 2: Contraction force in the first five seconds after poly merization (Illie N, 2009); Fig. 3: Polymerization stress after five minutes (Illie N, 2009); Fig. 4: Relative Knoop Hardness of different flowable composites as a measurement for depth of cure רוצה להגדיל את הכנסות המרפאה? עם since 1998 כולנו יכולים השיטה המתקדמת ליישור שיניים בסדים שקופים באמצעות הדמייה ממוחשבת מתאים לכלל רופאי השיניים יתרונות השיטה: •לא נדרשת השקעה כלכלית •תכנון מדויק של ההתקן המבוצע באופן דיגיטלי •כמעט ללא צורך בתחזוקה •ניתן לראות תוצאה סופית לפני תחילת תהליך היישור •משך טיפול קצר יחסית לשיטות אחרות •הסד כמעט בלתי נראה ,סטנדרט גבוה במיוחד •ניתן להסיר כשיש צורך •שיפור משמעותי בהיגיינה אוראלית לעומת סמכים kissable Smile לפרטים טל 058-5500109 :׀ דוא"ל[email protected] : בשחזור בעקבות פילמור)1( . חוקרים ב Dentsplyפיתחו מונומרים חדשניים ( )2שבשילוב עם מונומרים קונבנציונליים מבוססי ,methacrylateמביא לצמצום מתח פילמור באופן משמעותי ,ללא קשר לכמות/אחוז חלקיקי מילוי. הרעיון הוא לאפשר לרופאים להשתמש בטכניקת מילוי חלל יעילה ובטוחה באמצעות חומר מרוכב זורם .עקב היותו של קומפוזיט זורם לא אידיאלי בדרך כלל ,לשחזור ִס ִגרי או התנגדות לשחיקה ,לקחנו בחשבון מתחילת תהליך הפיתוח ,שסיום וכיסוי סיגרי של השחזור יבוצע באמצעות חומרים מרוכבים אוניברסליים .במילים אחרות ,דנטין יכול להיות מוחלף עכשיו באמצעות Smart Dentin .)Replacement )SDR המהות הכימית של SDRמבוססת על זו של חומרים מרוכבים אוניברסליים קונבנציונליים. לכן אין צורך בחומרי קישור מיוחדים. ההבדל העיקרי נעוץ במאפנן ששולב ב dimethacrylateשבתוך ה .urethane מנקודה זו ניתן לבנות מבנה רשתי קונבנציונלי בנוי ממונומרים קונבנציונליים כמו גם ממונומר ( SDRאיור .)1במקום רק להיות חלק מרשת קשרים שעברה פילמור ,המאפנן משפיע על התפתחותה וגם על מהירות בנית הרשת לאחר פילמור .בדרך זו ,יש פחות לחץ מתחילת תהליך פלמור .חוקרים באוניברסיטת מינכן, שערכו מדידות של כוח ההתכווצות במהלך פילמור כל 0.2שניות ,הצליחו להדגים כיצד SDRשונה מחומרים אחרים ,גם לאחר פילמור (איורים 2ו .)3 בנוסף למתח נמוך יחסית בעקבות פילמור ,יש חשיבות לעומק פילמור ,שניתן להשיג באמצעות גוון אוניברסלי עם שקיפות מספקת .הוכנו דגימות בעובי שונה ופולמרו 20שניות .נמצא כי הקשיה מוצלחת היא במצב שבו הקשיות של הצד התחתון של הדגם מגיעה למינימום של 80 אחוזים מהצד העליון. בעובי של 5מ״מ SDR ,בבירור הראה עומק פילמור גבוה יותר מחומרים זורמים אחרים (איור .)4בשילוב עם מתח פילמור נמוך מאוד, SDRמאפשר להגיע לשכבות של 4מ”מ. מחקרים רבים המייצגים תאימות של SDR עם חומרי קישור וחומרים מרוכבים נוספים המשמשים לשכבת כיסוי עליונה (סיגרית) בוצעו על בסיס סימולצית לעיסה .השוואה היתה בין שחזורים שבוצעו בשיטת שכבות, הכוללות חומר קישור וחומר מורכב של אותו יצרן ,לשיטה פשוטה יותר בה החלל ממולא באמצעות SDRורק שכבה סיגרית בחומר מרוכב אוניברסלי .בהתייחס לאיכות התאמה שולית ,שתי השיטות היו זהות .כל המקרים בהם השתמשו בשכבה אחת של 4מ״מ של SDR ושכבה סיגרית של חומר מרוכב רגיל ,הראו אותה איכות של התאמה שולית בסימולצית לעיסה. הערת מערכת :מאמר זה פורסם במקור ב ,Zahnarztwoche Dieמס '.2010 ,10 רשימה מלאה של הפניות זמין מהמו"ל. About the Author Dr Frank Pfefferkorn is Manager Scientiic Services at DENTSPLY DeTrey in Germany. He can be contacted at [email protected]. 14ניהול מרפאה DENTAL TRIBUNE Israel Edition מדוע מרפאות שיניים נכשלות עסקית? מאת :גבריאל אסולין ישראל אחד המונחים החשובים ביותר בתחום מינהל עסקים הוא "מימוש פוטנציאל" .במילים אחרות: השאלה היא לא כמה העסק מרוויח אלא כמה הוא יכול להרוויח .כמו רוב העסקים באשר הם, גם רוב מרפאות השיניים אינן מצליחות לממש את הפוטנציאל המקסימאלי שלהן ולהרוויח את מה שהן באמת מסוגלות להרוויח. הניסיון הרב שצברנו בליווי עסקי למרפאות שיניים בשנים האחרונות הראה לנו ,שמרפאות שיניים אשר לא מצליחות לממש את הפוטנציאל העסקי שלהן ,סובלות מאותן כשלים ומאותן תופעות לוואי אשר מונעות מהן לממש את הפוטנציאל הגלום בהן. סליחה מראש על הפסימיות ,אמנם בדרך כלל אני מציג מה כדאי לעשות כדי להצליח, אך הפעם אציג בפניכם את דרך השלילה – מה גורם למרפאות שיניים להיכשל במימוש הפוטנציאל שלהן .או במילים אחרות :מה אסור לכם לעשות כדי להצליח. אז הנה מספר עניינים עסקיים עיקריים שתוקעים מקלות בגלגלי ההצלחה של מרפאות השיניים בישראל: .1צוות עובדים לא מתאים עדיין לא המציאו את השיטה איך עסק יכול להצליח בלי עובדים נכונים שממלאים את התפקידים הנכונים .המזכירה שיושבת בחזית המרפאה חייבת להיות חייכנית ,אמפטית, מסודרת ,אחת שלא נופלים לה דברים בין הכיסאות וכו' ,ומנהלת המרפאה חייבת לדעת לנהל ולהניע את צוות העובדים ואת המרפאה קדימה. נשמע ברור מאליו? זה לא מה שקורה בשטח. ביותר מדי מרפאות יש יותר מדי עובדות שלא מתאימות לתפקיד אותו הן אמורות למלא .זה קורה לרוב כי לא הכשירו אותן נכון לתפקיד, או כי אין להן את הכישורים הנדרשים לביצוע התפקיד. אז מה עושים? מתפשרים .הרבה מאוד בעלי מרפאות מתפשרים ומתאימים את המרפאה לצוות העובדים ,במקום להיפך .השיננית לא יכולה לתת משמרות אז התור הבא הוא לעוד שלושה שבועות (לא נעים לגייס שיננית נוספת), המזכירה/מנהלת לא יכולה לעבוד ערב אז לא נורא אם לא יישבו עם הלקוח בצורה מסודרת על תכנית הטיפול וכו'. שתהיה טובה יותר בשכר שאתה מוכן לשלם. אין באמצע! בכל מקרה אסור להחזיק עובדת שלא מרוצה מהתגמול. מצוקת כוח האדם המקצועי בענף הדנטאלי ידועה ומוכרת אך אין לאף מרפאה את הלוקסוס להתפשר על עובדים לא מקצועיים ולא מתאימים לתפקידם .אמנם מציאת עובדים נכונים הוא תהליך סיזיפי ומייגע אך אסור להתפשר בעניין .ההבדל בין העסקת צוות מתאים להעסקת צוות לא מתאים עשוי להתבטא לאורך זמן במיליוני שקלים במחזור המכירות של המרפאה .לא פחות. .3מאגר לקוחות רדום אגב ,התיזה שלנו אומרת שקודם צריך להכשיר נכון את הצוות ורק לאחר מכן לראות אם הוא מתאים או לא מתאים לתפקיד .בדרך כלל זה עובד ,אך אם לא ,אין מנוס אלא לגייס צוות חדש. .2צוות עובדים חסר מוטיבציה בהמשך לסעיף הקודם ,ישנן מרפאות רבות שיש להן את הצוות המתאים רק שהוא חסר מוטיבציה להצליח .בדרך כלל זה לא באשמתו אלא באשמת בעלי המרפאה שלא מצליחים להניע את הצוות להצליח .חוסר מוטיבציה נובע משתי סיבות עיקריות :שכר לא מתגמל מספיק או חוסר פרגון מצד בעלי המרפאה. לדוגמא ,המזכירה או מנהלת המרפאה מבקשות העלאת שכר של ₪5לשעה .מדובר בהוצאה חודשית נוספת של כ ₪750-לערך. בעלי המרפאה דוחים/מורחים את ההעלאה, והנה קיבלתם עובדת ממורמרת שהתפוקה שלה נמוכה בעשרות אחוזים .זה לא שהיא לא תעשה את העבודה ,אלא היא תעשה אותה בחוסר חשק .לדוגמא ,היא לא תילחם בשיניה על תכניות טיפול ,על גבייה ועל ריקולים ללקוחות .מה התוצאה? חסכתם ₪750 בחודש ,אבל הפסדתם הרבה מאוד הכנסות למרפאה .מניסיוננו ,זה מדהים איזה שינוי חל בעובדים ברגע שהם מתוגמלים בשכר שהם חושבים שמגיע להם. הכלל שלי בעניין הוא נורא פשוט וכדאי לכם לאמץ אותו :או שאתם משלמים לעובדת כמה שהיא רוצה ,או שאתם מוצאים מישהי אחרת המרפאה שלכם ותיקה ,יש לכם אלפי לקוחות במאגר ,אך היומן שלכם ריק והשורה התחתונה פושרת למדי? הדיאגנוזה ברורה – מאגר הלקוחות שלכם רדום! מרפאות שמאגר הלקוחות שלהן רדום מפסידות פעמיים – גם הלקוחות לא מגיעים לטיפולים ,וגם הלקוחות לא ממליצים על המרפאה למכריהם. יש רק אשם אחד בעניין – אתם .ללקוחות יש נטייה להירדם והתפקיד שלכם הוא להעיר אותם ביצוע ריקולים לבדיקות תקופתיות וזימוןלטיפול אצל השיננית ,ברכה ליום ההולדת, מכתבי תודה למפנים וכו'. עבודה נכונה על מאגר הלקוחות הוא לא עניין פשוט .הוא דורש תכנית עבודה מסודרת ויעילה. גם על נושא זה אין לאף מרפאה את הלוקסוס להתפשר .האופציה החלופית להשיג לקוחות היא לפרסם ולפנות ללקוחות חדשים וזה כבר הרבה יותר קשה והרבה יותר יקר. .4שיווק פאסיבי לא המצאתי את הגלגל .בסופו של דבר ההכנסה הכספית החודשית של המרפאה תלויה בראש ובראשונה במספר ההצעות לתכנית טיפול שתוציאו בחודש .הסטטיסטיקה לא טועה -ככל שתוציאו יותר הצעות לתכנית טיפול ,סביר להניח שהקופה הרושמת שלכם תרשום יותר ,ולהיפך .איך מוציאים יותר הצעות לתכנית טיפול? גם כאן אין חדש – או דרך מאגר הלקוחות הקיים של המרפאה (ראו סעיף קודם) או ע"י פרסום בערוצי הפרסום המסורתיים (עיתונות מקומית ,גוגל וכו') וגם בערוצי פרסום מקוונים כגון פייסבוק. מה קורה בפועל? מרפאות שיניים רבות נוהגות בשיווק פאסיבי ,שזה במילים אחרות: לא עושות כלום כדי לגייס לקוחות חדשים למרפאה. התופעה חריפה יותר בקרב רופאי השיניים הוותיקים שרואים בפרסום ושיווק עניין מיותר ואפילו פסול .כנראה מכיוון שבתחילת דרכם, בזמן שלא היתה תחרות כלל ,הם הורגלו לכך שהמרפאה יכולה להתמלא גם ללא פרסום או שיווק .כמובן שחוקי המשחק השתנו ובשנים האחרונות הפך הפרסום לכורח המציאות. אז למרות שפרסום הוא סוג של הימור והדבר היחידי הבטוח היא שמוציאים כסף ,אך אם עושים את זה נכון ,אפשר להרוויח יפה מאוד מהפרסום .לא סתם כל העסקים המצליחים מפרסמים .בכל מקרה ,אסור למרפאה להישאר עם כמות בדיקות נמוכה אם בכוונתה להרוויח. .7התמקדות בטיפולי שיניים לא רווחיים יש קשר ישיר בין סוגי טיפולי השיניים שהמרפאה מתמקדת בהם לבין רווחיות המרפאה .ככל שאחוז טיפולי הכירורגיה והשיקום גבוהים יותר ביחס לטיפולים המשמרים ,כך רווחיות המרפאה תהיה גבוהה יותר ,ולהיפך .שיקום פה מלא אחד ,עשוי להיות רווחי יותר מ15- לקוחות של טיפולים משמרים. .5ביטוחים לסיכום ביטוחים הם כמו בושם – כל עוד זה במינון נמוך זה מריח טוב .מרפאה שיש לה אחוז מבוטחים גדול ביחס לפרטיים סובלת מרווחיות נמוכה מאוד ומבירוקרטיה רבה מאוד שגובה הרבה אנרגיה מהמרפאה .הדבר נכון גם לגבי התקשרויות עם קופות חולים וכו'. מרפאת שיניים היא עסק לכל דבר וכדי שהיא תצליח ברמה העסקית צריך לנהל אותה נכון .הבעיה היא שרוב בעלי המרפאות ,שהם בד"כ הרופאים ,משקיעים את רוב המרץ והאנרגיה שלהם במתן טיפולים איכותיים ללקוחותיהם .הניהול והשיווק של המרפאה לרוב מוזנח ,או כי לבעלי המרפאות אין את היכולות והכישורים לכך ,או כי הם כל כך עסוקים ברפואת השיניים כך שהם לא מוצאים את הזמן לעסוק בניהול ושיווק המרפאה. במקרים מסוימים הוכחנו ללקוחותינו שהורדת חלק מהתקשרויות עם ביטוחים דווקא מעלה את המכירות והרווחיות של המרפאה .באופן כללי ניתן לומר שלא מומלץ שיותר מ30%- מהלקוחות שלכם יהיו מבוטחים ,ואם במקרה יש אחוז גבוה יותר (וקשה לכם להיפרד מהם), צריך לעבוד מול המבוטחים נכון וביעילות ובמקביל ,לשאוף תמיד להשיג לקוחות פרטיים ככל שניתן. .6הוצאות גבוהות וניהול פיננסי כושל הגדלת מחזורי המכירות הוא עניין חשוב מאוד, אך הוא לא שווה כלום אם ההוצאות של אותה המרפאה גבוהות מאוד .גם בנושא זה נכשלות מרפאות שיניים רבות שאינן מנהלות נכון את ההוצאות ומביאות את עצמן למצוקה תזרימית בחשבון הבנק. הוצאות גבוהות מדי נובעות בעיקר מהסכמי שכר לא נכונים מול רופאים ,עבודה מול מעבדות וספקים דנטאליים יקרים מדי ,רכישת ציוד רפואי יקר (ולעיתים מיותר) ,הוצאות פרסום מנופחות ולא יעילות וכו' גם להתנהלות הפיננסית עלולה להיות השפעה שלילית מאוד על חוזקה הפיננסי של המרפאה לדוגמא ,הוצאות כספיות גבוהות מאוד מחשבון המרפאה לצרכים הפרטיים ,הלוואות רבות, חשבון פרטי ועסקי משותף וכו' לראייה ,כמה רופא שיניים ממוצע משקיע זמן ואנרגיה במהלך הקריירה שלו בללמוד את רזי רפואת השיניים וכמה הוא משקיע בלימוד ניהול ושיווק המרפאה? כמובן שהתנאי הבסיסי והעיקרי של כל בעל מרפאה הוא מתן טיפולי שיניים איכותיים ברמה הגבוהה ביותר ,אך בעוצמת התחרות שיש כיום (שרק תלך ותגדל) אין לאף בעל מרפאה את הלוקסוס להזניח את הצד העסקי של המרפאה. שווקו ואמצו! Contact Info הכותב הינו בעליה של חברת "פתרונות עסקיים למרפאות שיניים" המתמחה בייעוץ וליווי שיווקי-עסקי למרפאות שיניים ,ומחבר הספר "כך תהפכו את מרפאת השיניים שלכם לעסק מצליח" .לפרטים נוספים: www.dentalmarketing.co.il DTI EVENT PLANNER 2015 EXHIBITION/CITY DATE EXHIBITION/CITY DATE FDI World Dental Congress/Bangkok Sep 22–25 AACD/San Francisco May 7–9 EXHIBITION/CITY DATE 1 Quarter 2015 EAO/Stockholm Sep 23–26 British Dental Conference & Exhibition/Manchester May 7–9 Saudi Dental Society Meeting/Riyadh Jan 13–15 Slovak Dental Days/Bratislava Sep 24-26 WID/Vienna May 8– 9 CIOSP/São Paulo Jan 22–25 International Orthodontic Congress/London Sep 27–30 SIDEX/Seoul May 8–10 Yankee Dental Congress/Boston Jan 29– 31 Dental-Expo/Moscow Sep 28-Oct 1 Buldental/Soia May 13–15 SIO Congress/Milan Feb 6–7 4 Quarter 2015 CONSEURO/London May 14–16 AEEDC/Dubai Feb 17– 19 Soia Dental Meeting/Soia Oct 1-4 SSER/Bucharest May 14– 16 Chicago Midwinter Meeting/Chicago Feb 26–28 Pragodent/Prague Oct 8-10 AAO Annual Session/San Francisco May 16–18 Paciic Dental Conference/Vancouver Mar 5–7 DentalWorld/Budapest Oct 15-17 AAPD/Seattle May 21–24 IDS/Cologne Mar 10–14 ICOI/Berlin Oct 15–17 JDIQ/Montreal May 25–26 IADR/Boston Mar 11–14 DenTech/Shanghai Oct 21-24 AMIC Spring/Mexico City May Krakdent/Cracow Mar 19–21 BDIA Dental Showcase/London Oct 22-24 Amici di Brugg/Rimini May 21–23 Australian Dental Congress/Brisbane Mar 25–29 AAID/Las Vegas Oct 23 EuroPerio/London June 3–6 Hinman Dental Meeting/Atlanta Mar 26–28 Fachdental/Stuttgart Oct 23-24 Sino Dental/Beijing June 9–12 2 Quarter 2015 Expodental/Milan & DDS Europe Oct ADHA/Nashville June 18–20 APDC/Singapore Apr 3– 5 ADA/Washington D.C. Nov 5–7 AGD/San Francisco June 18–21 Dental South China/Guangzhou Apr 5–8 AMIC Fall/Mexico City Nov 3 Quarter 2015 Expoorto-Expooral/Madrid Apr 10–11 German Dental Day|id/Frankfurt Nov 6-7 CIORJ/Rio de Janeiro July 15–18 Scandefa/Copenhagen Apr 16–17 Expo-Dentaria/Lisbon Nov 12-14 HKIDEAS/Hong Kong Aug 7-9 Dentistry Show/Birmingham Apr 17–18 Swedental/Stockholm Nov 12-14 CDA/San Francisco Aug 20–22 Dental Salon/Moscow Apr 20–23 Dental Istanbul/Istanbul Nov CEDE/Poznan Sep 10-12 CDA/Anaheim Apr 30–May 2 DENTA/Bucharest Nov 19-21 Fachdental/Leipzig Sep 11-12 Journées Dentaires/Nice May 6–8 ADF/Paris Nov 21-29 ESE/Barcelona Sep 16–19 Ontario Dental Association/Toronto May 7–9 GNYDM/New York Nov 29–Dec 2 China Dental Show/Shanghai Sep 18-21 FDM/Barcelona May 7–9 חדשות מהעולם 15 DENTAL TRIBUNE Israel Edition נתונים של )center for disease control) CDCהאמריקאי מראים שעששת ילדים בגיל הרך ,במגמת ירידה טכס חתימה :פרופ‘ אהרון פלמון (משמאל) ופרופ' גואו צ'ואן-בין ,דיקן בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקינג( .צילום :אוניברסיטת פקין) ראיון :לייזרים הופכים נפוצים יותר ויותר ברפואת שיניים לאחרונה ,בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקינג בסין ובית ספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת עברית הדסה בירושלים בישראל ,חתמו על הסכם שיתוף פעולה אקדמי ומדעי .פרופ’ גואו צ'ואן-בין ,דיקן בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקין ,פרופ' אהרון פלמון ,דיקן בית הספר לרפואת שיניים בהדסה ,ופרופ’ אדם שטבהולץ ,ראש פרויקט לייזר ברפואת שיניים באוניברסיטת עברית, נכחו בטכס החתימה. דנטל טריביון אונליין :שיתוף פעולה בתחום מחקר בין שני בתי הספר לרפואת שיניים הוא הראשון מסוגו .מה הציפיות שלך מהפרויקט? פרופ’ גואו צ'ואן-בין :למעשה ,אנחנו כבר מכירים את העבודה שנעשתה על ידי בית ספר לרפואת שיניים של אוניברסיטה עברית הדסה ירושלים במשך שנים רבות ,והשגי המחקר של ישראל מאוד מרשימים .שיתוף פעולה בפרויקט זה ייצור הזדמנויות חדשות לשני הצדדים בתחום המחקר ויאפשר לחוקרים שלנו להחליף רעיונות וחוויות .אני בטוח שמיומנויות מחקר והתמחיות של בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקינג יגיעו לרמה אחרת באמצעות פרויקט זה. פרופ’ אהרון פלמון :מטרת הפרויקט היא שיתוף פעולה מדעי ואקדמי .אוניברסיטה עברית ואוניברסיטת פקין ,הם מוסדות אקדמיים טובים מאוד .שיתוף פעולה כולל חילופי חוקרים ושיתוף של הישגים אקדמיים .אני מצפה לשיתוף פעולה זה ,שבו אנו מקווים לעורר רעיונות חדשים ולהשיג הצלחות גדולות. מדוע אוניברסיטה עברית בחרה באוניברסיטת פקין כשותף לשיתוף פעולה זה? פרופ’ אדם שטבהולץ :לייזר הוא אחת הטכנולוגיות החדישות ביותר בעולם והופך נפוץ יותר ויותר ברפואת שיניים .בית ספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקין ידועה מאוד ואנחנו יודעים שסין כמדינה מתמקדת בפיתוחים טכנולוגיים חדשים .לאחר שישראל וסין חתמו על הסכמים שונים לגבי טכנולוגיה ,חשב שזה יתרום להקמת שיתוף פעולה בתחום רפואת שיניים .שיתוף פעולה זה עשוי לתרום לכניסת טכנולוגיה חדשה למרפאת שיניים בסין .אנו גאים לקבל את ההזדמנות לעבוד עם בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקין ,אחד מבתי הספר לרפואת שיניים הגדולים בעולם. באילו תחומי רפואת שיניים ניתן להשתמש בלייזרים ,ומה הם היתרונות העיקריים? פרופ’ שטבהולץ :היום ,מערכות לייזר דנטליות משמשות בתחומים רבים של רפואת שיניים .לייזר מסוגל להשיג תוצאות ששיטות קונבנציונליות לא יכולות ויש לו מגוון רחב של יישומים .למשל ,לייזר יכול לשמש בהכנת תעלות שורש ,לטיפול במחלת חניכיים ,בטיפול שיקומי של שיניים ראשוניות ולחתוך רקמות רכות .לכן, לייזרים הם תוספת שימושית מאוד לרופאי שיניים .יש לנו רעיונות רבים וממצאי מחקר שניתן ליישם במרפאות שיניים ,ואנו מקווים להשיג זאת באמצעות שני המוסדות הפועלים יחד. איך טכנולוגיית לייזר דנטלי תתפתח בעתיד ,לדעתך? פרופ’ גואו :באופן אישי ,אני לא השתמשתי בליזר עדיין .עם זאת ,טכנולוגיית לייזר כיום בשימוש נרחב בתחומים ותעשיות רבות. ברפואת שיניים ,לייזר מיושם בטיפול שורש, בין השאר ,ומציע יתרונות רבים .אנשי מקצוע רפואת שיניים רבים נכנסים לעולם של לייזרים, ואני מאמין שיש לטכנולוגיה זו עתיד מזהיר מאוד. פרופ 'פלמון :ישראל היא מדינה קטנה מאוד, אבל אנחנו ידועים בטכנולוגיה המתקדמת שלנו .ישנן חברות מבריקות רבות הפועלות בפיתוח של מוצרי לייזר וביצוע מחקר בנושא. לייזרים נמצאים בשימוש נרחב ברפואת שיניים ובתחומים רבים אחרים .אני מאמין באמונה שלמה ששיתוף פעולה זה יהיה מועיל לעמיתים הסיניים שלנו במונחים הן של טכנולוגיה והן של ניסיון. שיקגו ,ארה"ב אילינוי :האיגוד האמריקנאי לרפואת שיניים ( )ADAהודיע לאחרונה כי הוא מעודד בשל נתונים ראשוניים שהוצגו בכנס "החידושים במניעה וטיפול בעששת ילדים בגיל הרך” ,כי שכיחות עששת בילדים בגיל הרך, במגמת ירידה בארצות הברית וזה מצביע על התקדמות בהבטחה שהילדים יקבלו טיפול שיניים לו הם זקוקים. "ניתוח ראשוני זה עשוי להצביע על מגמה מבטיחה .אנו מעודדים כי זה מראה על פחות מוקדי עששת שלא טופלו בילדים ,תוך הענקת הטיפול הנדרש על ידי רופאי שיניים ”,אמרה נשיאת ,ADAד”ר מקסין פיינברג “ .ביקורי Medicaid אצל רופא שיניים גדלו ויותר ילדים פוגשים רופא שיניים .עכשיו ,אנחנו חייבים להישאר על מסלול המומנטום כדי להמשיך להשפיע על ילדים, ולהרחיב את המאמצים למניעת מחלות שיניים לפני תחילתן". מנתונים שהוצגו על ידי ד״ר Bruce Dyeממרכז בקרת מחלות האמריקאי ,עולה מגמה הנמשכת עשור ,של טיפול מוגבר בעששת ילדים בגיל הרך, המצביע על שינוי ברור במחלות שיניים שלא טופלו בארה”ב בילדים בני 2עד , 5לכיוון של יותר שיניים בעלות משטחים משוחזרים לכל 20שיניים הראשוניות .הניתוח מתבסס על סקר שנערך בשנים 2011-2012על נתוני בריאות ותזונה לאומיים ( )NHANESעל ידי CDCעל מדגם מייצג של האוכלוסייה בארה"ב .זה הוצג לפני פרסום רשמי של CDCהצפוי בשנה הבאה, ויש לראות בו ניתוח ראשוני ,כאשר בשנה הבאה יוצגו נתונים מלאים הכוללים שנים 2011עד .2014ברור שגם בזמן שאנחנו ממתינים לניתוח נתונים מלא ,אמרו ב ,ADAיש להמשיך ולקדם את המאמצים שתורמים להפחתת מחלות שיניים שלא טופלו .באמצעות דרכי פעולה של ADA לבריאות שיניים ,רופאי שיניים ברחבי ארה״ב מעניקים חינוך לבריאות שיניים ומניעת מחלות לקהילות ,ונלחמים על בריאות שיניים טובה יותר תחת Medicaidומתן טיפול לאנשים הסובלים ממחלות שיניים שלא טופלו. לדוגמא ,על פי מחקר של מכון למדיניות בריאות של ,ADAבשנים 2000עד 2010ניצול טיפול שיניים בקרב ילדים בעלי הכנסה נמוכה ,עלה ב 47מדינות והמשך התרחבות נבע בעיקר בזכות Medicaidותוכניות ביטוח בריאות של ילדי ארה״ב ,שמשליטה יתרונות של בריאות הפה על ילדים .זאת ועוד :רכזי בריאות קהלתיים של ,ADA עוזרים לאנשים להתחבר למשאבי בריאות ציבור בתחום רפואת שיניים בקהילותיהן ,ולרופאי שיניים, אשר יכולים לספק את הטיפול הנדרש. “גישה לשרותי רפואת שיניים ,מיזמי מניעה וטיפול שיניים תורמים להבדל חיובי בבריאות שיניים ו ADAמחויב להמשיך לתמוך ולקדם מאמצים ושיתופי פעולה". חוקרים מקדמים טכניקת ניתוח רובוטי לטיפול בגידולי לראש צוואר שלא ניתן לניתוח לוס אנג'לס ,קליפורניה ,ארה"ב :חוקרים באוניברסיטת קליפורניה קידמו טכניקה ניתוחית ,מתבצעת בעזרת רובוט ,כדי לגשת לאזור בהצלחה לאזור ראש צוואר שלא היה נגיש לפני כן .עכשיו ניתן להשתמש בבטחה וביעילות בשיטה חלוצית זו על חולים להסרת גידולים שנחשבו בעבר לבלתי ניתנים לניתוח ,או חייבו שימוש בטכניקות ניתוחיות מאוד פולשניות בשילוב עם כימותרפיה או הקרנות. גישה חדשנית זו שפותחה על ידי ד"ר Abie ,Mendelsohnחבר במרכז לסרטן של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג׳לס ומנהל יחידת ניתוחים רובוטיים בראש צוואר ,מספקת לקהילה כירורגית טכנולוגיה חדשנית לטיפול בחולים שלפני כן היו ללא תקווה קטנה או עם תקוה קטנה לחיים ללא סרטן . "זוהי גישה חדשה ומהפכנית המשתמשת בטכנולוגיה המתקדמת ביותר כדי להגיע לאזורים העמוקים ביותר של הראש והצוואר", אמר מנדלסון ,המחבר הראשי של המחקר. "ניתן לטפל בחולים באופן דומה לזה של הליך דנטלי כירורגי רגיל ולחזור לחיים בריאים, נורמלים בתוך ימים ספורים ,עם מעט או אפילו ללא תופעות לוואי". גישה חדשה להצלת חיים חלל parapharyngealהוא אזור בצורת פירמידה שנמצאת ליד בסיס הגולגולת האנושית ומחבר כמה סטרוקטורות עמוקות של ראש צוואר .הוא מרופד בהרבה כלי דם גדולים, קטנים ,צפופים ועדינים של חלל הפה ללא צורך בחתכים חיצוניים ומאפשר למנתח לראות את אזור הניתוח כולו בבת אחת .תוך כדי עבודה מקונסולת הפעלה צעדים ספורים ממיטתו של החולה ,כל תנועה של פרקי ידיו ואצבעותיו של המנתח הופכת לתנועה של מכשירי הניתוח הרובוטי. עצבים ושרירי פנים מורכבים ,מה שהופך את הגישה למרחב באמצעות כירורגיות מסורתיות לעתים קרובות בלתי אפשרית או פולשנית מאוד. טכניקות ניתוחיות נוכחיות עשויות לחייב חתכים חיצוניים בצוואר החולה או באזורים קרובים לתיבת הקול ,או פיצול של עצם הלסת .כימותרפיה והקרנות הנדרשים גם הם לעתים קרובות ,עשוים לסבך עוד יותר את תהליך ההחלמה ואפשרות לגרום לחולים סיכון לתופעות לוואי חמורות. כירורגיה רובוטית ( TransOral Robotic )Surgery - TORSאושרה על ידי מנהל המזון והתרופות אמריקניות בשנת ,2009 מנצלת את מערכת הניתוח הרובוטי דה וינצ'י. טכנולוגית ה state-of-the-artזו פותחה על ידי תכנית כירורגית ייחודית של ראש צוואר ב .UCLAב TORSמשתמשים בהליך זעיר פולשני בו רובוט ניתוחי ,בשליטתו המלאה של רופא שהוכשר לכך במיוחד ,פועל באמצעות מצלמה תלת-ממדיתhigh-deinition , וזרועות רובוטיות. זרועות רובוטיות הזעירות יכולות לנווט באזורים כלים הפעולים בתוך המרחב ה parapharyngeal במהלך פיתוח של תכנית רובוטית ,מנדלסון עידן ,התאים וקידם את טכניקות Torsעל מנת לאפשר למכשירי ניתוח וכלי הדמית 3-Dלהגיע ולפעול בבטחה במרחב parapharyngealוהאזורים שקועים אחרים של הראש והצוואר. נכון לעכשיו ,ההליך החדש של מנדלסון תורם במידה רבה לחולים עם גידולים הממוקמים בגרון ליד השקדים והלשון ,אך ההליך ממשיך להיות מקודם ,מותאם ומורחב היקפו והשפעתו. "אנו מאוד נרגשים מהאפשרויות עבור קהילת כירורגית פה ולסת עם התקדמות טכניקת TORSהחדשה ",אמר מנדלסון" .עכשיו יש לחולים אפשרויות שמעולם לא היה להם בעבר, ואנחנו אפילו יכולים לפתח יישומים להליך מעבר לפני השטח של הראש והצוואר". המחקר פורסם באינטרנט לפני ההדפסתו בכתב עת הראש וצוואר (Head & Neck .)journal המלצת FDAנגד שימוש בתחליפי האקדמיה לאוסאואינטגרציה מכבדת את חייו ומורשתו של פרופ׳ Per-Ingvar Brånemark עצם מסוימים במתחת לגיל 8 סילבר ספרינג ,מרילנד ,ארצות הברית :ב 21 בינואר ,מנהל המזון והתרופות עידכן המלצותיו לשימוש בתחליפי עצם המכילים חלבונים רקומביננטיים (חלבונים המיוצרים בשיטות הנדסה ביומולקולרית) או פפטידים סינטטיים במטולים מתחת לגיל .18דיווחים על פציעות חמורות העלו חששות של ה .FDA -לכן הגוף מייעץ נגד שימוש שיגרתי של מוצרים כגון אלה באוכלוסייה מסוימת זו. חלבונים מסוימים רקומביננטיים ופפטידים סינטטיים שמעודדים צמיחת עצם חדשה, אושרו לשימוש אורתופדים ודנטלי רק בחולים מעל גיל 18כאשר הם בעלי שלד בוגר .עם זאת ,ע"פ FDAיש ראיות מוגבלות בלבד המאשרות בטיחות ויעילות בחולים מתחת לגיל 18שעדיין גדלים. הארגון דוחק בכך בספקי שירותי בריאות ,כגון רופאי שיניים ואורתופדים ,לשקול אפשרויות טיפול אחרות לחולים צעירים עם מומי עצם משמעותיים או הפרעות עצם נדירות .אפשרויות אלה כוללות עצם ,autograftתחליפי עצם, ותחליפי עצם שאושרו על ידי FDAושאינם מכילים חלבונים רקומביננטיים ופפטידים סינטטיים. ה FDA-הדגיש עוד ,כי כל מוצר המשפיע על צמיחת עצם הינו בעל הפוטנציאל להשפיע על התפתחות שלד באופן שלילי על ידי שינוי מבנה עצם תקין וצמיחה טבעית .על פי ה,FDA- עודף צמיחת עצם ,הצטברות נוזלים ,עיכוב בריפוי עצם ,ונפיחות היו בין תופעות הלוואי שדווחו. :New York, NY, USAהאקדמיה לאוסאואינטגרציה מביע תנחומים כנים ומכבדת את חייו ומורשתו של פרופ ’ Per-Ingvar Brånemarkאבי רפואת שיניים נתמכת שתלים המודרנית ועמית כבוד של ( AOאקדמיה לאוסאואינטגרציה)" .פרופסור Branemark היה ענק בעל אינטלקט מדעי מבריק ,הגלום בלב רחום וגדול באותה מידה" ,אמר ד”ר Edward Sevetzג'וניור ,נשיא לשעבר של האקדמיה" .פוקוס האכפתיות שלו היה תמיד על המטופל ",אמר " .Sevetzפריצת הדרך שלו של אוסאואינטגרציה של טיטניום מועילה למטופלים בכל רחבי העולם ולנצח תועיל לאנושות" ".עבודתו של פרופ 'Branemark באמת שינתה את נוף רפואת השיניים וחיוכים של מיליוני אנשים ברחבי העולם" ,אמר נשיא AOד"ר " .Joseph Gian-Grassoהאקדמיה ל osseointegrationקיימת בזכותו ,והיום אנו מכבדים את זכרו ומורשתו המונומנטלית. כארגון ,אנו שואפים להכיל את תשוקתו שלו ולהמשיך בעבודה שהקדיש לה כל חייו כדי לשפר את בריאות הפה בעולם". במאי Branemark ,1982הציג את נושא האוסאואינטגרציה בצפון אמריקה בכנס בטורונטו ,וגרם עניין והתלהבות רבה ויצירת אדוות בקהילת רופאי השיניים .חסידי המדע החדש היו נחושים לשפר את שיעור ההצלחה של שתלים .לאחר לימוד של טכניקה חדשה זו ,הקימו ד"ר צ'רלס ברמן וד"ר ג'רלד ברק את קבוצת ניו יורק למחקר אוסאואינטגרציה, קבוצה סגורה של חברים בעלי תשוקה משותפת להבין ולחלוק ידע על המדע החדש הזה .קבוצה זו התפתחה ל ,AOכפי שמוכר היום .הודות למחויבות מתמשכות של ברנמרק קודמיו למחקר ,פיתוחים טכנולוגיים והכשרה מתאימה ,שתלים דנטליים הפכו לבעלי פרוגנוזה צפויה למדי ובשגרה עם שיעור הצלחה של כ 95אחוזים כיום."היום אנו מבכים את אובדנו של פרופ’ .Branemarkבמקביל ,אנו חוגגים את הכבוד שהכרנו אותו ומודים למזלינו הטוב שזכינו למידע שהוא סיפק" ,אמר ד"ר Steven ,Eckertעורך כתב העת הבינלאומי לשתלים מקסילו אורליים. מידע נוסף על ההיסטוריה של osseointegrationומורשתו של פרופ ' Branemarkזמין ב.www.osseo.org- מקורAcademy of Osseointegration : ללמוד .להתקדם .להרוויח. מערכת הלייזר החדשנית ביותר בעולם רפואת שיניים שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים. ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm מותאם לX-RUNNER- פשטות הפעלה תוצאות קליניות מצוינות קיצור משמעותי בזמני טיפול אפליקציות ייחודיות שלא קיימות אצל מתחרים hard and soft issue laser twinlight endodontic treatment twinlight perio treatment patented touchwhite laser assited whitenning snoring treatment X-RunnerTM נציגות בלעדית בישראל :דנום טכנולוגיות בע"מ לפרטים054-3434878 : פיתוח מערכת ה LightWalker-מבוסס על ניסיון של 49שנה בתחום טכנולוגיית לייזר של חברת .Fotona המערכת הינה המתקדמת והמובילה בתחומה ומבוססת על מערכות הלייזר הטובות בעולם:
© Copyright 2024