מה הקשר בין בריאות הנפש לבריאות השן?

‫‪The World's Dental Newspaper • Israel Edition‬‬
‫‪Februar 2015, No. 7 Vol.2‬‬
‫שביתת רופאי שיניים‬
‫חלק א'‬
‫עמ' ‪2‬‬
‫‪PUBLISHED IN ISRAEL‬‬
‫‪www.dental-tribune.com‬‬
‫השוואה בין טיפול ידני‪ ,‬על קולי‬
‫ולייזר ‪Er:YAG‬‬
‫מחקר ‪in vitro‬‬
‫ביצועים קליניים ורדיולוגיים של‬
‫שתלים קצרים‬
‫מחקר קליני עם שנתיים מעקב‬
‫עמ' ‪7‬‬
‫עמ' ‪5‬‬
‫מה הקשר בין בריאות הנפש לבריאות השן?‬
‫בריאות הנפש עוסקת בניסיון להבין את האדם‪.‬‬
‫האדם יכול להיות כל אחד מאיתנו‪ ,‬איש מקצוע‬
‫או מטופל‪ .‬מקצוע בריאות הנפש מתעניין‬
‫בפרט‪ :‬במניעיו‪ ,‬במטרותיו ובאותם גורמים‬
‫שמסייעים או מונעים ממנו להגיע למטרות‬
‫אחרות שקיים ומוכר בשדה הרפואה‪ .‬במובן‬
‫זה החרדה או הפחד מרופאי שיניים ומטיפולי‬
‫שיניים הוא מקרה פרטי של חרדות אלו‪ .‬הדבר‬
‫לא מפתיע שכן הפה הוא איבר אינטימי ורגיש‬
‫והכניסה של זרים אליו יכולה‪ ,‬באופן מובן‪,‬‬
‫להחוות כמפחידה ומאיימת‪ .‬לא תמיד אנו יודעים‬
‫ממה נובעת החרדה וכיצד היא התפתחה‪.‬‬
‫צורת חשיבה אפשרית למקור הפחד תעסוק‬
‫בפחד כתגובה נלמדת‪ .‬ממה לומדים ? מחוויות‬
‫אלו‪ .‬הכלי שבו אנו משתמשים כדי להבין את‬
‫הפרט ואת מערכות היחסים שלו עם אחרים‬
‫הוא השיחה‪ .‬אנחנו שואלים שאלות ומקשיבים‬
‫לתשובות ולספורים שאנשים מספרים לנו על‬
‫עצמם ועל אחרים וכך לומדים להכיר את בני‬
‫שיחנו על מורכבותם הייחודית‪ .‬העיסוק במקצוע‬
‫מנקודת המבט הרפואית מאפשר לנו לזהות‬
‫במה דומה המטופל שלנו למטופלים אחרים או‪,‬‬
‫במילים אחרות‪ ,‬לאבחן את המטופל ולהתאים‬
‫לו במידת הצורך טיפול מתאים‪ .‬הטיפול שאנו‬
‫נותנים יכול להיות בתחום הטיפול הרפואי‪,‬‬
‫בתרופות או בהתערבויות ביולוגיות אחרות‪,‬‬
‫ויכול להיות טיפול שיחתי לסוגיו השונים‪.‬‬
‫הקשר בין רפואת הנפש לרפואת השן מתחיל‬
‫בעניין המשותף שלנו באותו איבר‪ ,‬בפה‪ .‬אבל‬
‫הקשר בינינו לא מסתיים בכך‪ .‬העיסוק המשותף‬
‫שלנו בטיפול בבני אדם עובר דרך חוויותינו‬
‫כמטפלים והקשר שלנו עם המטופלים שלנו‬
‫וכמובן בעיסוק בבעיות נפשיות שיש להן קשר‬
‫ישיר לרפואת שיניים כמו פחד מרופאי שיניים‬
‫וחרדות אחרות‪.‬‬
‫הפעם אני רוצה להרחיב על המפגש של‬
‫העוסקים בבריאות השן עם אותם המטופלים‬
‫הסובלים מחרדה מטיפולי שיניים‪ .‬חשוב לדעת‬
‫כי רופאי השיניים אינם המטפלים היחידים‬
‫כלפיהם חשים מטופלים חרדה והדבר קיים‬
‫גם ברפואה הכללית‪ .‬דוגמא לכך היא החרדה‬
‫מ"החלוק הלבן" שידוע כגורם שיכול להעלות‬
‫חרדה בקרב מטופלים עד כדי עליה בלחץ הדם‬
‫ואבחון שגוי של יתר לחץ דם‪ .‬דוגמא נוספת‬
‫היא הפחד ממחטים‪ ,‬זריקות ובדיקות פולשניות‬
‫קודמות‪ .‬חוויות אלו יכולות להיות ספציפיות‪,‬‬
‫כמו למשל ביקור קודם‪ ,‬לא נעים‪ ,‬אצל רופא‬
‫שיניים‪ .‬אבל גם חוויות פחות ספציפיות‪ ,‬כמו‬
‫למשל בדיקות הלוע או האוזניים‪ ,‬יכולות להיות‬
‫חוויה לא נעימה שבעקבותיה מתפתח פחד‬
‫וחשש מבדיקות נוספות באזור גוף זה‪ .‬כשאנו‬
‫חושבים על חוויה "לא נעימה " רובנו נוטים‬
‫לחשוב באופן אינטואיטיבי על חוויה כואבת‬
‫אך הדבר אינו הכרחי‪ .‬חוויות אחרות‪ ,‬שתוכנן‬
‫קשור בהיעדר שליטה או בתחושת עלבון יכולות‬
‫גם הן להיות גורם להתפתחות חרדה מבדיקות‬
‫נוספות‪ .‬מטופלים נוטים לחוש רגשות אלו כאשר‬
‫לא שואלים אותם לרצונם וכאשר לא מתחשבים‬
‫בדעתם או כאשר מבצעים בהם פעולות שהם‬
‫אינם שולטים בהן ואינם יכולים להפסיק אותן‬
‫כרצונם‪ .‬חוויות אלו יכולות להיות קשורות‬
‫גם בתחושות גופניות לא נעימות במערכת‬
‫הנשימה כגון מחנק או תחושות במערכת‬
‫העיכול כמו תחושת הקאה למשל‪ .‬חשוב לזכור‬
‫שלצד הגורם הנלמד קיים גם מרכיב תורשתי‬
‫שנמצא שכיח למשל בפחד מחשיפה לדם וכן‬
‫מרכיב חברתי‪ .‬המרכיב החברתי מעניין במיוחד‬
‫שכן אנו פוגשים לעיתים לא רחוקות אנשים‬
‫שמפחדים מרופא שיניים וזאת למרות שלעולם‬
‫לא פגשו לפני כן רופא כזה!‬
‫באותם מקרים שבהם מדובר בחרדה ובפחד‬
‫שהתפתחו לאחר חוויה של מפגש עם רופא‬
‫שיניים חשוב להכיר בנטייה של למידה מסוג‬
‫זה לעבור הכללה‪ .‬הכוונה היא לכך בעקבות‬
‫אותה חוויה ראשונית מתפתחת התנהגות‬
‫הימנעותית – האדם מנסה להימנע מלהיות‬
‫מאת‪ :‬דר' גדי כהן רפפורט‪ ,‬פסיכיאטר‪.‬‬
‫מנהל מחלקה א' במרכז לבריאות הנפש‬
‫שלוותה של שרותי בריאות כללית‪.‬‬
‫במגע עם הגורם לאי הנעימות או מגורמים‬
‫דומים שלהם מכנה משותף עם אותו מחולל‬
‫ראשוני‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬אדם שעבר הרדמה כללית‬
‫שאינה קשורה לרפואת הפה וחווה אי נעימות‬
‫באחד משלבי ההרדמה או ההתעוררות ירגיש‬
‫חרדה רבה לקראת כל הרדמה ואפילו מדובר‬
‫בהרדמה מקומית בלבד‪ .‬התוצאה של תהליך‬
‫ההכללה הוא שמעגל ההימנעות הולך ומתרחב‬
‫ובעקבותיו הולכת ומתפתחת פגיעה בתפקוד‪.‬‬
‫להבנה זו של התפתחות החרדה הדנטאלית‬
‫חשיבות רבה במניעה ובטיפול בחרדה‪.‬‬
‫במניעת התפתחות החרדה יש חשיבות‬
‫למפגשים הראשונים עם המטפל ברפואת‬
‫השיניים ביצירת סביבה בטוחה ובשמירה על‬
‫חווית השותפות והשליטה של המטופלים‪.‬‬
‫המטופלים נמצאים אצל רופא השיניים במצב‬
‫שיכול בקלות להחוות כמצב של חוסר שליטה‪:‬‬
‫ישובים בכסא עם יכולת תנועה ודיבור מוגבלים‬
‫כשבפיהם מכשירים מתכתיים קרים וחדים‬
‫שלא פעם גורמים להם תחושת כאב ותחושות‬
‫לא נעימות אחרות של חום וקור או של טעם‬
‫לא נעים‪ .‬שיתוף המטופל בתהליך הטיפולי‬
‫וחיזוק התקשורת איתו מגבירים את תחושת‬
‫השליטה שלו ויכולים להוריד את רמת החרדה‬
‫שהוא חווה למשל באמצעות קביעה מראש של‬
‫"קוד תקשורת" באמצעות לחיצת יד או סימנים‬
‫מוסכמים אחרים‪ .‬חשוב לזהות את האנשים‬
‫הסובלים מרמות חרדה גבוהות מהממוצע‬
‫ולהתייחס לחרדה זו וזאת כדי להימנע מחוויות‬
‫לא נעימות נוספות שעלולות להחמיר את‬
‫הנטייה‪ ,‬הקיימת ממילא‪ ,‬להימנעות‪.‬‬
‫הסובלים מחרדה דנטאלית זקוקים להתייחסות‬
‫טיפולית מתאימה‪ .‬קיימות מספר אפשרויות‬
‫כשהיעילה ביותר היא לסייע לאנשים אלו‬
‫להיחשף לפחדיהם באופן הדרגתי‪ .‬ההתגברות‬
‫ההדרגתית על החרדה מאפשרת לאנשים אלו‬
‫לטפל בעצמם ולהוריד באופן ניכר את הסבל‬
‫הנגרם מההימנעות ואת הנזקים הבריאותיים‬
‫הכרוכים בכך‪ .‬התערבות ההתנהגותית‬
‫שתיארתי יכולה להיות מלווה גם בהבנת‬
‫התהליך המחשבתי שגורם לאירועים להחוות‬
‫כקשים כתוצאה מהמשמעות ומהפרוש שהאדם‬
‫נותן להם‪ .‬טיפול זה נקרא טיפול קוגניטיבי‪.‬‬
‫טיפולים אלו יכולים להיות מלווים בלימוד‬
‫טכניקות של הרפיה והיפנוזה‪ .‬במצבים מסוימים‬
‫ניתן גם להיעזר בטיפול תרופתי להקלת החרדה‬
‫המצבית‪.‬‬
‫חרדה דנטאלית‪ ,‬על דרגות החומרה השונות‬
‫שבהן היא מתבטאת‪ ,‬יכולה לגרום לסבל ניכר‬
‫לסובלים ממנה‪ .‬יש לה השפעות על בריאות‬
‫השיניים ועל המצב הבריאותי בכללו‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫להימנעות מטיפולי שיניים יש השלכות בתחום‬
‫האסתטי וכן בקשרים בין אישיים ובתפקוד‬
‫החברתי‪ .‬המודעות לחרדה הדנטאלית‬
‫חשובה הן במניעת התנאים שיכולים להביא‬
‫להתפתחותה והן בזיהויה‪ ,‬במניעת ההתפתחות‬
‫שלה ובמתן טיפול מתאים במידת הצורך‪.‬‬
‫מה דעתך על תפקוד ההסתדרות לרפואת שיניים?‬
‫בשנים אחרונות חלו שינוים משמעותיים במפת רפואת השיניים בישראל‪ .‬אנו מבקשים לדעת את דעתכם על הצלחותיה‪,‬‬
‫הישגיה ותפקודה של ההסתדרות לרפואת שיניים על מנת לעזור בעתיד לנציגינו להתמודד עם שינויים אלה‪.‬‬
‫יש לתת ציון מ‪ 1-‬עד ‪ 5‬כאשר ‪ 1‬לא שבע רצון ו‪ 5-‬שבע רצון‪.‬‬
‫ניתן לציין שאין לך מספיק מידע כדי לענות על שאלות אלה‪.‬‬
‫‪ .1‬תפקודה של הר״ש בהשוואת תנאי פעילות של מרפאות פרטיות לעומת מרפאות קופת חולים‪.‬‬
‫‪/ / / / / /‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫אין מספיק מידע‬
‫‪ .2‬תפקודה של הר״ש בהגנה על אינטרסים של רופאי השיניים העובדים בקופות חולים‪.‬‬
‫‪/ / / / / /‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫אין מספיק מידע‬
‫‪ .3‬תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪/ / / / / /‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫אין מספיק מידע‬
‫‪ .4‬תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול חברות ביטוח שיניים‪.‬‬
‫‪/ / / / / /‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫אין מספיק מידע‬
‫‪ .5‬כרופא שיניים מה מידת שביעות רצונך ממצב רפואת השיניים בישראל בהתייחס לתנאי עבודה והזדמנויות עסקיות (ללא קשר‬
‫לנושאים המקצועיים)‬
‫‪/ / / / / /‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫אין מספיק מידע‬
‫‪ .6‬מה מידת שביעות רצונך מפעולות הננקטות על ידי משרד הבריאות בתחום רפואת השיניים‪.‬‬
‫‪/ / / / / /‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫אין מספיק מידע‬
‫את התשובות צלמו בסמארטפון ושילחו לדוא״ל ‪ [email protected]‬או למספר טלפון ‪054-2951144‬‬
‫‪2‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫דעות‬
‫שביתת רופאי שיניים‬
‫ד"ר גרשון הורוביץ‬
‫האם יש צורך לארגן שביתת רופאי שיניים‬
‫במרפאות קופ"ח?‬
‫ע"פ הנתונים שפורסמו כאילו בחלק מהמקרים‬
‫רופא שיניים מקבל בקופ"ח ‪ 30‬ש"ח עבור‬
‫סתימה ואפס (!) ש"ח עבור בדיקה‪ ,‬נראה לי‬
‫שיש מקום לשקול את הנושא‪ .‬ברור לי כי יש‬
‫דוגמאות אחרות ויש חוזי עבודה ישנים וחוזים‬
‫חדשים‪ .‬אך נראה לי שכולנו יכולים להסכים כי‬
‫מצבם של רופאי השיניים בקופות החולים הוא‬
‫מצב של ניצול מחפיר‪.‬‬
‫אתם מכירים אינסטלטור שיהיה מוכן לפתוח‬
‫סתימה עבור ‪ 30‬ש"ח?‬
‫יתרה מזו‪ .‬נראה לי שפרסום הנתונים יבהיר גם‬
‫לציבור את הצורך בשיפור שכרם של רופאי‬
‫השיניים בקופות החולים כדי לשפר את טיב‬
‫הטיפול שהציבור מקבל‪.‬‬
‫כיצד מארגנים שביתת רופאי שיניים? כיצד‬
‫מארגנים שביתה מוצלחת?‬
‫כל שביתה הינה עימות בין מעסיק לעובדים‪.‬‬
‫בד"כ העימות הינו בין מעסיק חזק‪ ,‬עשיר‬
‫בעל יכולת עמידה טובה ואורך נשימה פיננסי‬
‫ארוך‪ ,‬לבין שובתים החרדים למקום עבודתם‪.‬‬
‫השובתים לעיתים אינם יכולים לעמוד בנטל‬
‫הכספי של שביתה ממושכת‪.‬‬
‫כך‪ ,‬לכאורה‪ ,‬גם המצב בתחום רפואת‬
‫השיניים‪ ,‬אלא אם כן רופאי השיניים יצליחו‬
‫לארגן שביתה שתפגע בעיקר במעסיק ופחות‬
‫ברופאי השיניים ובמטופלים‪ .‬אלא אם כן רופאי‬
‫השיניים יצליחו להתארגן כך ששכרם לא רק‬
‫שלא יפגע אלא ישמר ואולי אף יעלה!‬
‫הדבר אפשרי!‬
‫איך מארגנים שביתה כזו ? ראשית צריך למפות‬
‫את היתרונות והחסרונות שיש לרופאי השיניים?‬
‫החסרון הגדול והבולט הוא שאין לרופאי השיניים‬
‫האינטגרטיביים (המכונים – כלליים)‪ ,‬ארגון‬
‫שמייצג את האינטרסים שלהם‪ .‬הר"ש? אל‬
‫תצחיקו אותי‪ .‬הר"ש מייצג את האינטרסים של‬
‫ארגוני המומחים ואנשי האקדמיה ותו לא‪ .‬כל‬
‫היתר‪ ,‬לדעתי‪ ,‬אלו רק פעולות סרק כדי לצאת‬
‫ידי חובה‪.‬‬
‫הר"ש גורמת נזק כפול‪ ,‬גם לא מייצגת את רופאי‬
‫השיניים וגם מציגה מצג שוא כאילו היא מייצגת‬
‫אותם וע"י כך חוסמת התארגנות אחרת‪ .‬בידקו‬
‫את התנאים של הרופאים המומחים‪ ,‬של מנהלי‬
‫המרפאות ושל היועצים בקופות החולים ותבינו‬
‫מדוע הר"ש לעולם לא תפעל כנגד קופות החולים‪.‬‬
‫חשוב לזכור‪ .‬הר"ש ‪ -‬נגד רופאי השיניים‬
‫האינטגרטיביים‪ .‬עסקני האקדמיה – נגד רופאי‬
‫השיניים האינטגרטיביים‪ .‬ארגוני המומחים –‬
‫נגד רופאי השיניים האינטגרטיביים ומשרד‬
‫הבריאות‪ ,‬כהרגלו‪ ,‬סתם נגרר אחריהם בלי‬
‫לעשות דבר‪ ...‬אם כך מה ניתן לעשות?‬
‫בהנחה שיקום גוף מאורגן‪ ,‬אפקטיבי‪ ,‬דווקא‬
‫במקרה של רופאי השיניים השכירים בקופות‬
‫החולים‪ ,‬ניתן לארגן השבתה מוצלחת שתפגע‬
‫בעיקר במעסיק ותפגע רק מעט‪ ,‬אם בכלל‬
‫ברופאי השיניים‪.‬‬
‫שלב ראשון‪ :‬צריך להצמיד לכל רופא שיניים‬
‫העובד בקופ"ח רופא שיניים בעל מרפאה‬
‫פרטית שיאמץ אותו לתקופת השביתה‪ .‬רופא‬
‫שיניים "פרטי" שיפעל מתוך סולידריות עם‬
‫חבריו ומתוך הבנה כי עתיד ורמת רפואת‬
‫השיניים חשובה לכולנו‪ .‬שכירים ועצמאים‬
‫כאחד‪ .‬אם חלק מרופאי השיניים יועסק בשכר‬
‫פוגעני ולא ראוי‪ ,‬הדבר אמנם פוגע ויפגע בעיקר‬
‫במטופלים אך גם יפגע ברופאי השיניים כולם‪.‬‬
‫שלב שני‪ :‬להקים מרכז‪ ,‬ארצי או אזורי שבו‬
‫יהיו כל שמות רופאי השיניים מקופ"ח ומקום‬
‫העבודה החדש שלהם‪.‬‬
‫שלב שלישי‪ :‬להודיע על שביתה כחוק‪ .‬יתכן‬
‫שלשם כך יהיה צורך לקבל הכרה של ארגון‬
‫מוכר כארגון יציג ולקבל מס' מספיק של‬
‫חתימות של רופאי השיניים השכירים‪.‬‬
‫שלב רביעי‪ :‬לפרסם מספר הטלפון שבהם‬
‫כל מתרפא של קופת החולים שזקוק לעזרה‬
‫ראשונה או המשך טיפול יכול להתקשר ולברר‬
‫היכן עובד הרופא המטפל שלו‪.‬‬
‫שלב חמישי‪ :‬להבהיר לכל מטופלי קופת‬
‫החולים השובתת כי כל מי שירצה להמשיך‬
‫ולקבל טיפול מרופא השיניים שלו גם בזמן‬
‫השביתה יכול לעשות זאת במחירי קופ"ח (‬
‫פחות או יותר) לפני כל הביטוחים וההנחות‪.‬‬
‫בדקתי‪ ,‬המחירים סבירים‪ .‬המתרפא יוכל‬
‫לתבוע מחברת הביטוח המשלים את ההפרש‬
‫(חלק א')‬
‫עבור הביטוח שיש לו‪ .‬ניתן כמובן שהארגון‬
‫היציג‪ ,‬אם יקום כזה‪ ...‬יקבע מחירים אחידים‬
‫וסבירים לתקופת השביתה ושהמטופל שטיפולו‬
‫נקטע‪ ,‬יתבע את ההפרש מקופ"ח שהבטיחה לו‬
‫טיפול ולא קיימה‪.‬‬
‫שלב שישי‪ :‬לתאם עמדות ולסייע גם לשינניות‪,‬‬
‫לסייעות‪ .‬השינניות והסייעות הן חלק מהצוות‬
‫הרפואי וחובתנו כרופאי שיניים לדאוג גם להן‬
‫ולטפח את היחסים איתן‪ .‬כך גם הטכנאים‪.‬‬
‫האם יתכנו בעיות? בוודאי שיתכנו‪.‬‬
‫יש לקבוע מראש את היחסים הפיננסיים בין‬
‫רופא השיניים המארח‪/‬המאמץ ובין רופא‬
‫השיניים השובת‪ .‬לדוגמא חצי מההכנסה‬
‫למרפאה המארחת חצי לרופא השובת‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫אם עבור סתימה יגבה סכום של ‪ ₪ 220‬רופא‬
‫השיניים השובת יקבל כ‪ 90-‬ש"ח (לאחר‬
‫הפחתת המע"מ) לסתימה ללא כל הוצאות‬
‫נילוות‪ .‬כלומר בערך פי שלוש (!) מהתקבול‬
‫כיום‪ .‬המרפאה המארחת כמעט לא תרוויח דבר‬
‫אך גם לא תפסיד‪ .‬אם השביתה תמשך יהיה ניתן‬
‫להעלות את התעריפים לסכומים המקובלים‬
‫ולשנות את היחסים הפיננסיים בין הרופא‬
‫והמרפאה כדי שגם המרפאה המארחת תרוויח‪.‬‬
‫הסייעת שתעבוד עם הרופא השובת‪ ,‬תהיה‬
‫הסייעת של המרפאה או בפיקוח של סייעת של‬
‫המרפאה כדי לשמור על תקינות הציוד וכמות‬
‫החומרים‪.‬‬
‫בעיה נוספת שעלולה לצוץ תהיה אם קבוצת‬
‫רופאי שיניים תחליט "לשבור שביתה"‪ .‬לדוגמא‬
‫אם ארגוני המומחים יחליטו להמשיך לעבוד‬
‫ולתת גם שרותי עזרה ראשונה‪ .‬במקום רופאי‬
‫השיניים האינטגרטיביים‪ ,‬הדבר יכול להפריע‬
‫לשביתה‪ .‬אם מנהלי מרפאות ופונקצונרים‬
‫בקופ"ח יחליטו לפעול נגד רווחתם של חבריהם‬
‫ולטפל בפועל במתרפאים‪ ,‬הדבר יכול להפריע‪.‬‬
‫אם לדוגמא קבוצת רופאי שיניים מצפון הארץ‬
‫יתארגנו כך שבראשם יעמוד נציג של קופ"ח‪,‬‬
‫ימשיכו לעבוד ויסכימו לאייש גם מרפאות‬
‫שובתות‪ ,‬הדבר יכול להפריע מאד‪.‬‬
‫יש צורך להחליט מראש אם השביתה תהיה‬
‫בכל קופות החולים יחדיו או בכל אחת לחוד‪.‬‬
‫יש יתרונות וחסרונות בכל דרך‪( .‬על כך בכתבה‬
‫הבאה)‪.‬‬
‫אך בראש ובראשונה יש להקים ארגון יציג‬
‫ולהפטר מעסקני האקדמיה וארגוני המומחים‬
‫ששולטים בהר"ש ופוגעים באינטרסים של כלל‬
‫רופאי השיניים‪.‬‬
‫תגובת הר"ש‪ :‬למרות פניותי‪ ,‬הרש לא הגיבה!‬
‫למה שיגיבו? אתם חושבים שהר"ש צריכה לתת‬
‫לרופאי השיניים דין וחשבון? בהר"ש יודעים‬
‫שרופאי השיניים ה"כלליים"‪ ,‬ימשיכו להיות‬
‫פראיירים ולשלם דמי חבר לארגון שמעשית לא‬
‫מייצג את האינטרסים שלהם‪.‬‬
‫בגליון הבא של ה"דנטל טריביון"‪ ,‬כתבת המשך‬
‫בנושא‪.‬‬
‫‪ All on 4‬או אוגמנטציה ‪-‬מה אתה חושב?!‬
‫הגיעו למפגש הקרוב והשמיעו דעתכם‬
‫‪Save the date‬‬
‫‪ 3‬במרץ‪ / 2015 ,‬יום ג’‬
‫שעות ‪18:30-22:30‬‬
‫מלון דן אכדיה ‪ /‬הרצליה פיתוח‬
‫נושא‬
‫‪ All on 4‬לעומת אוגמנטציה‪/‬הרמת סינוס ושתלים בלסת עליונה לצורך שחזור קבוע‬
‫שיקולים כירורגים‪ ,‬שיקומיים ואסתטיים‬
‫הרכב המושב‬
‫ד”ר דבוייריס ולדיסלב ‪ /‬סקירה ספרותית‬
‫ד”ר דבורה שוורץ‪-‬ארד ‪ /‬מציגת דעה‬
‫ד”ר צבי לסטר ‪ /‬מציג דעה‬
‫ד”ר יורם רוזן ‪ /‬מציג דעה‬
‫פאנל‬
‫מר רונן קראוס‬
‫ד”ר יצחק טייב‬
‫ד”ר בארי מרשק‬
‫מס’ מקומות מוגבל‪ ,‬להרשמה התקשר עכשיו‪054-7260004 ,052-5352822 :‬‬
‫נשמח לראותכם אתנו‪,‬‬
‫צוות קונפליקט ודיאלוג‬
‫‪International Imprint‬‬
‫‪Publisher Torsten Oemus‬‬
‫‪Regional Offices‬‬
‫‪Israel‬‬
‫‪DT Israel.‬‬
‫‪39 Jerusalem str.‬‬
‫‪Kiryat Ono 55423‬‬
‫‪Israel‬‬
‫‪Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025‬‬
‫‪Email: [email protected]‬‬
‫‪Marketing & Sales Services: Mirit Matana‬‬
‫רח׳ ירושלים ‪,39‬‬
‫קרית אונו‪55424 ,‬‬
‫ישראל‬
‫טל‪ · 058-5500109 :‬פקס‪03-7361025 :‬‬
‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫מנהלת שיווק ושירות‪ :‬מירית מתנה‬
‫‪Asia Pacific‬‬
‫‪Dental Tribune Asia Paciic Ltd.‬‬
‫‪Room A, 20/F, Harvard Commercial Building,‬‬
‫‪105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong‬‬
‫‪Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199‬‬
‫‪The Americas‬‬
‫‪Dental Tribune America, LLC‬‬
‫‪116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY‬‬
‫‪10001, USA‬‬
‫‪Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185‬‬
‫‪Sabrina Raaff‬‬
‫‪Hans Motschmann‬‬
‫‪Torsten Oemus‬‬
‫‪Dan Wunderlich‬‬
‫‪Claudia Salwiczek‬‬
‫‪Sarah Schubert‬‬
‫‪Lars Hoffmann‬‬
‫‪Nadine Dehmel‬‬
‫‪Nicole Andrä‬‬
‫‪Esther Wodarski‬‬
‫‪Martin Bauer‬‬
‫)‪Matthias Diessner (Key Accounts‬‬
‫)‪Melissa Brown (International‬‬
‫)‪Peter Witteczek (Asia Paciic‬‬
‫)‪Weridiana Mageswki (Latin America‬‬
‫)‪Hélène Carpentier (Europe‬‬
‫)‪Barbora Solarova (Eastern Europe‬‬
‫‪Karen Hamatschek‬‬
‫‪Anja Maywald‬‬
‫‪Manuela Hunger‬‬
‫‪Marius Mezger‬‬
‫‪Gernot Meyer‬‬
‫‪Copy Editors‬‬
‫‪Publisher/President/CEO‬‬
‫‪Chief Financial Officer‬‬
‫‪Business Development Manager‬‬
‫‪Jr. Manager Business Development‬‬
‫‪Event Manager‬‬
‫‪Marketing Services‬‬
‫‪Sales Services‬‬
‫‪Event Services‬‬
‫‪Project Manager Online‬‬
‫‪Media Sales Managers‬‬
‫‪Licensing by Dental Tribune International‬‬
‫‪Daniel Zimmermann‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪+49 341 48 474 107‬‬
‫‪Group Editor/Managing‬‬
‫‪Magda Wojtkiewicz‬‬
‫‪Clinical Editor‬‬
‫‪Online Editors‬‬
‫‪Yvonne Bachmann‬‬
‫‪Claudia Duschek‬‬
‫‪International Editorial Board‬‬
‫‪Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA‬‬
‫‪Dr Karl Behr, Endodontics, Germany‬‬
‫‪Dr George Freedman, Esthetics, Canada‬‬
‫‪Dr Howard Glazer, Cariology, USA‬‬
‫‪Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland‬‬
‫‪Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland‬‬
‫‪Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel‬‬
‫‪Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany‬‬
‫‪Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria‬‬
‫‪Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany‬‬
‫‪Israel Editorial Board‬‬
‫‪Accounting‬‬
‫‪Advertising Disposition‬‬
‫‪Executive Producer‬‬
‫‪Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology‬‬
‫‪Dr Oren Peleg, Maxillofacial surgery, Implantology‬‬
‫‪Dr Tzahi Abramovich, Endodontics‬‬
‫‪Dr Emil Litvak, Managing editor‬‬
‫‪The World's Dental Newspaper • Israel Edition‬‬
‫‪Published by Dental Tribune Israel.‬‬
‫‪Dental Tribune International‬‬
‫‪Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany‬‬
‫‪Tel.: +49 341 48 474 302 · Fax: +49 341 48 474 173‬‬
‫‪E-mail: [email protected]‬‬
‫‪Internet: www.dental-tribune.com‬‬
‫‪© 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.‬‬
‫‪Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s‬‬
‫‪product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product‬‬
‫‪claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility‬‬
‫‪for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed‬‬
‫‪by authors are their own and may not relect those of Dental Tribune International.‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫‪Endo Tribune‬‬
‫‪3‬‬
‫הטריה משופעלת לייזר (חלק ‪)1‬‬
‫חלק א'‪ :‬כוחה של בועה‬
‫‪Prof. Dr Roeland Jozef Gentil de Moor,‬‬
‫‪Maarten Meire‬‬
‫‪Belgium‬‬
‫מבוא‬
‫הצלחת טיפול שורש מוגדרת באמצעות סילוק‬
‫רקמה ויטלית ונקרוטית‪ ,‬מיקרואורגניזמים‬
‫והרעלים שלהם מתוך מערכת תעלות שורש(‪.)1‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬ניקוי ועיצוב תעלת השורש מבוססים‬
‫על הכנת התעלה הנתמכת בהיפוכלוריט הנתרן‬
‫ובהמשך שטיפה מסיימת על ידי ‪.)2(EDTA‬‬
‫חשוב שחומרי שטיפה אלה יבואו במגע עם קיר‬
‫תעלת השורש והביופילם (אם קיים)‪ ,‬ובמיוחד‬
‫בחלק האפיקלי של מערכת תעלות שורש‪.‬‬
‫מספר מכשירים מכאניים הומצאו כדי לשפר‬
‫חדירות ויעילות של חומרי שטיפה אלה(‪.)3‬‬
‫סיב לייזר בתוך תעלת שורש יבשה‬
‫‪ 3‬סוגי מחקרים נבחרו כדי לבחון יעילות קרינת‬
‫לייזר ישירה על קיר תעלת שורש‪:‬‬
‫‪ ‰‬סוג ‪ .1‬ספיגה במים גדלה משמעותית‬
‫באורכי גל ‪ 1450‬נ״מ ומעלה‪ .‬הודות‬
‫לפוטנציאל של אורכי גל בספקטרום תת‪-‬‬
‫אדום קרוב‪ ,‬בוצע מחקר על אפשורויות‬
‫שימוש שלהם על קירות תעלות שורש‪.‬‬
‫‪ ‰‬סוג ‪ .2‬מחקרים דומים נעשו גם עם אורכי‬
‫גל מתחת ל‪ 1450‬נ״מ כגון‪ND:YAG :‬‬
‫(‪ )1064‬נ״מ‪ ,‬דיודות שונות (‪,830 ,810‬‬
‫‪ 980 ,940‬נ״מ) ו‪ 532( KTP-‬נ״מ)‪ .‬על‬
‫מנת להעריך השפעתם על שינוי וניקוי של‬
‫קירות תעלות שורש‪.‬‬
‫‪ ‰‬סוג ‪ .3‬מחקרים שבדקו השפעת הקרנת‬
‫לייזר ישירה באמצעות סיב‪ ,‬על סילוק‬
‫חיידקים מקירות תעלות שורש‪.‬‬
‫עד ‪ ,2006/2007‬כל המחקרים מסוג זה‬
‫בוצעו עם לייזרים בעלי אנרגיה גבוהה וסיבים‬
‫בעלי קצה שטוח‪ .‬המשותף למחקרים אלה היה‬
‫שהסיב (או הטיפ‪/‬הקצה) חייב להיות בתנועה‬
‫לולינית כדי לחשוף את קירות תעלת שורש‬
‫לקרינת לייזר‪ .‬הממצאים לא תמיד היו מעודדים‪:‬‬
‫‪ ‰‬במחקרים מסוג ‪ ,1‬תעלות אשר טופלו‬
‫באמצעות לייזר ארביום הראו תוצאות של‬
‫יותר שאריות מאשר בטיפול באמצעות‬
‫מכשור ‪ ,)2(NiTi‬פעולה באמצעות לייזר‬
‫דרשה פי ‪ 2‬זמן(‪ )3‬והיה חשש ליצירת מגרעות‬
‫וחיספוס גס על קירות תעלות שורש(‪.)4‬‬
‫לבסוף הוחלט שלייזרים מסוג זה יהיו רק‬
‫תוספת לפעולות מכאניות רגילות‪.‬‬
‫‪ ‰‬לייזר מסוג ‪ Nd:YAG‬הוא אחד הנחקרים‬
‫ביותר בתחום טיפולי השורש‪ .‬עד סוף שנות‬
‫התשעים זה היה הלייזר השימושי ביותר‬
‫בתחום האנדודונטיה‪ .‬מחקרים מסוג ‪ 2‬הראו‬
‫שינוים בשכבת מרח וגם איפיונים מסוימים‬
‫של זיגוג(‪ .)5‬לאחר הצגת ה ‪ EDTA‬כחומר‬
‫שטיפה המשפיע על שכבת מרח‪ ,‬נעלם‬
‫הצורך בסוג פעילות זה באמצעות לייזר‬
‫בעל אורך גל מסוים זה(‪.)6‬‬
‫‪ ‰‬במחקרים מסוג ‪ 3‬רוב העבודה בוצעה‬
‫באמצעות לייר ‪ Nd:YAG‬כאשר אחריו‬
‫מייד הוכנס לשימוש לייזר דיודה‪ .‬מחקר‬
‫שבוצע על ידי ‪ Hibst et al‬הראה‬
‫שכאשר משתמשים באורך גל בתחום תת‬
‫אדום קרוב‪ ,‬חיסול החיידקים הוא לא רק‬
‫באמצעות אור לייזר עצמו (אפקט פוטוכימי)‬
‫(‪ .)7‬יוצא מן הכלל הם חיידקים בעלי פיגמנט‬
‫שחור וזאת כאשר השימוש הוא ב‪Nd:yag-‬‬
‫לייזר(‪ .)8‬במחקר זה‪ ,‬חוקרים הגיעו למסקנה‬
‫שהערך החשוב ביותר היה הטמפרטורה‪,‬‬
‫ז״א שהרג החיידקים היה כתוצאה מהליך‬
‫פוטו טרמי‪ .‬הקרנת חיידקים בטמפרטורה‬
‫נמוכה יחסית לא גרמה למות החיידקים(‪.)9‬‬
‫זאת ועוד‪ ,‬התנועה הלולינית של הסיב לא‬
‫איפשרה חשיפה מושלמת של קיר תעלת‬
‫השורש לאור לייזר‪.‬‬
‫לייזרים מסוג ארביום גם הם נחקרו לאותו‬
‫צורך (מחקר סוג ‪ .)3‬באופן כללי אם מדובר‬
‫בתנועה לולינית‪ ,‬לייזר מסוג ‪ Nd:YAG‬היה יעיל‬
‫יותר בחיסול חידקים ומושבות חיידקים בתוך‬
‫ביופלם בהשוואה ללייזר ‪ .)10(ER:YAG‬חשיפת‬
‫ביופילם לקרינת לייזר ‪ ER:YAG‬ישירה‪ ,‬היתה‬
‫משמעותית יעילה יותר בחיסול חיידקים(‪ .)9‬עם‬
‫הצגת טיפים בעלי יכולת קרינה רדיאלית היה‬
‫צפוי כיסוי טוב יותר של שטח פני השורש(‪.)10‬‬
‫שיעורי עליה ביעילות חיטוי תעלות באמצעות‬
‫לייזר מסוג ‪ ER,CR:YSGG‬באורך גל ‪2780‬‬
‫נשארו מוגבלים(‪.)10,11‬‬
‫תקופת הבועה‬
‫מגבלות הטיפים של ‪ER:YAG‬‬
‫אחת הבעיות בשימוש בלייזר ארביום לצורך‬
‫חיטוי תעלות‪ ,‬היתה השגת איזון בין אנרגיה‬
‫מספקת לחיטוי יעיל לבין הצורך להמנע משינוים‬
‫אגרסיביים לדנטין שבקירות תעלת שורש‪.‬‬
‫שני הלייזרים‪ ER:YAG :‬ו‪ER ,CR:YSGG-‬‬
‫עשוים ליצור מדרגות בדנטין וזאת עקב האופי‬
‫האבלטיבי (‪ )Ablation‬שלהם‪ .‬חיטוי יעיל לא‬
‫ניתן להשיג באנרגיות נמוכות(‪ .)10-12‬למרות‬
‫שעומק חדירת קרן לייזר ‪ Nd:YAG‬לקירות‬
‫דנטין נמוך מזה של היפוכלוריט(‪ ,)13‬ואם לוקחים‬
‫בחשבון הקרנה ישירה של קירות תעלת שורש‬
‫באמצעות ‪ ER:YAG‬אינה אפשרית עדיין‪ ,‬חיטוי‬
‫תלת מימד של תעלות שורש בעלות אנטומיה‬
‫מגוונת‪ ,‬עדיין לא אפשרי‪.‬‬
‫סביבת נוזל חופשי‬
‫אורך גל של לייזר ‪ 2940‬נ״מ ‪ ER:YAG‬הינו‬
‫בעל ספיגה הגבוה ביותר במים בתחום התת‬
‫אדום(‪ .)14‬הודות לאפשרות להעביר אור לייזר‬
‫דרך סיב וטיפ דקים מאוד‪ ,‬כבר מתחילת‬
‫המאה משלבים ברפואה מערכות לייזר מסוג‬
‫זה באפליקציות רפואיות(‪ .)15,16‬קרינת לייזר‬
‫‪ ER:YAG‬נספגת קרוב מאוד לקצה הטיפ‬
‫כאשר התווך הוא מים‪ ,‬וזאת עקב מקדם ספיגה‬
‫גבוה במים(‪.)17-20‬‬
‫בתחילת פעימת לייזר (‪ 0-50‬מיקרושניות)‪,‬‬
‫האנרגיה נספגת בשכבת שני מיקרונים מהטיפ‬
‫כאשר מים עוברים את נקודת הרתיחה והופכים‬
‫לאדים‪ .‬זמן הווצרות האדים תלוי באנרגיה ומשך‬
‫הפעימה(‪ .)17‬אדים אלה מתקדמים בלחץ גבוה‬
‫ויוצרים מעבר לאור ארביום בהמשך לטיפ‪ .‬כל‬
‫זמן שלייזר ממשיך לייצר קרן בעלת אנרגיה‪,‬‬
‫האור עובר דרך הבועה שנוצרת ומאדה את‬
‫המים בקדמת הבועה‪ .‬בדרך זו לייזר מייצר‬
‫תעלה בתוך מים עד סיום הפעימה(‪ .)18‬מנגנון זה‬
‫זכה לשם ״אפקט מוזס בטווח של מיקרושניות״‬
‫‪Moses effect in the mucrosecond‬‬
‫‪.)20(region‬‬
‫בזמן שקרינת לייזר מופסקת‪ ,‬האדים מתקררים‬
‫ומתחילים להתעבות‪ .‬לחץ פנימי יורד והופך‬
‫לנמוך מאשר בנוזל החיצוני‪ .‬התוצאה היא‬
‫קריסת הבועה ומייד לאחר מכן התמוטטות‬
‫הבועה‪ .‬קריסת הבועה מתרחשת בקירבת‬
‫הטיפ ומסתיימת בהיפרדות הבועה מהטיפ‪.‬‬
‫תוך כדי התמוטטות‪ ,‬אנרגיה התמונה בבועה‬
‫הופכת לאנרגיה אקוסטית‪ .‬התוצאה הינה גלי‬
‫הלם אקוסטיים(‪ .)17‬גלים הנוצרים כתוצאה‬
‫מלחץ הקוויטציה (מיעור) נעים‪ ,‬בתחילה‪,‬‬
‫במהירות על‪-‬קולית (גלי הלם)‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫במהירות הקול (גל אקוסטי)(‪ .)21-22‬בנוסף נוצר‬
‫סילון(‪ )23‬נוזל שנע במהירות גבוהה‪ ,‬ונוזל סביב‬
‫בועה נע במהירות לתוך אזור ללא לחץ שנוצר‬
‫על ידי אדים‪.‬‬
‫לאחר היעלמות הבועה הגדולה הראשונה‪,‬‬
‫גל הלם משנה באופן פתאומי ונרחב את‬
‫לחץ המים סביב טיפ של לייזר והתוצאה היא‬
‫היווצרות‪/‬התגרענות של בועות מיעור (קוויטציה)‬
‫חדשות‪ .‬תופעה זו נקראת ‪ rebound‬או ״קשר‬
‫חוזר״‪ Gibson .‬תיאור מיעור מישני‪ ,‬שנוצר‬
‫סביב מכתש ראשוני אך יחסית רחוק משטח‬
‫הפנים‪ ,‬וזאת עקב לחץ נמוך מערך הסף באיזור‬
‫המדובר(‪ .)24‬ההסבר ההיגיוני של יצירת לחץ‬
‫נמוך הוא תוצאה של אפקט חפיפה של לחץ‬
‫סטטי יורד כאשר מכתש מתרחב מחדש עם‬
‫גלי מתח היוצאים משטח פנים חופשי‪ .‬בועות‬
‫מישניות הן קטנות משמעותית מבועת אדים‬
‫ראשונית‪ .‬לאחר קריסת בועות מיעור מישניות‪,‬‬
‫נוצרות בועות קטנות יותר במספרים הולכים‬
‫ויורדים‪.‬‬
‫אנרגית פעימה‪ ,‬משך פעימה ותדירות פעימות‬
‫הם הפרמטרים החשובים המשפיעים על יצירת‬
‫בועות (תדירות משפיעה יותר במקרים בהם‬
‫אין אפשרות לשנות משך פעימה)‪ .‬עיצוב הטיפ‬
‫משפיע גם הוא ובמיוחד על צורת בועה שלייזר‬
‫יוצר וכיוון פליטת האנרגיה‪ .‬טיפים קונבנציונליים‬
‫הינם שטוחים ולכן יוצרים בועות בצורת‬
‫אליפסה‪ ,‬טיפים בעלי קצה בצורת חרוט יוצרים‬
‫בועות עגולות‪/‬ספריות (איור‪ .)1‬קיים גם נושא‬
‫של המרה אופטודינמית של אנרגיה מכאנית של‬
‫תווך נוזלי ואנרגית פעימה‪ .‬שימוש בקצה חרוט‬
‫מגדיל יעילות ויעילות עולה עם הגדלת אנרגיה‬
‫והקטנת משך פעימה(‪.)17‬‬
‫שפעול הטריה קונבנציונלי ‪Conventional‬‬
‫‪)C-LAI( laser assisted irrigation‬‬
‫צילומים במהירות גבוהה של בועות מיעור‬
‫במודלים מזכוכית‪ ,‬מציגות שבועות נוצרות‬
‫איור ‪1‬‬
‫איור ‪2‬‬
‫בקצה הטיפ‪ .‬בזמן צילומים אלה טיפ היה‬
‫בתוך תעלת שורש‪ .‬צורת בועות מיעור היתה‬
‫זהה לאלה שנוצרות בסביבת נוזל חופשי‪:‬‬
‫קצה שטוח יוצר בועות מיעור בצורת אליפסה‬
‫מוארכת עם שטח פנים מפוזר‪ .‬קצה חרוט יוצר‬
‫בועות עגולות‪/‬ספריות(‪.)18‬‬
‫במחקר של ‪ Groot et al‬נמצא שבועה של‬
‫קצה שטוח גדלה במהירות של ‪ 1‬מ‪/‬שניה‪.‬‬
‫בסיום פעימת לייזר קריסת בועה התרחשה‬
‫באותה מהירות(‪ .)25‬בסיום קריסת הבועה‬
‫הראשונה‪ ,‬בועה מישנית‪ ,‬גדולה יחסית‪ ,‬נראתה‬
‫באזור הקריסה‪ .‬מחזוריות של התרחבות‬
‫וקריסה של בועות מיעור התרחשה מספר‬
‫פעמים במהלך מספר מילישניות עד לסיומה‪.‬‬
‫כאשר אנרגית פעימה גדלה מעבר ל‪ 120-‬מילי‬
‫ג׳אול לפעימה‪ ,‬נצפתה תופעה של בריחת חלק‬
‫מחומר שטיפה מחוץ לתעלה ובכך פחות נוזל‬
‫נשאר בתעלה(‪.)25‬‬
‫במחקר של ‪ Blanken et al‬נצפתו בועות של‬
‫‪ 3-3.5‬מ״מ בשימוש בלייזר ‪ER,CR:YSGG‬‬
‫עם טיפ קצה שטוח(‪ .)18‬תעלה קטנה מנעה‬
‫מקיטור להתפשט לצדדים על ידי דחיפת הנוזל‬
‫קדימה ואחורה‪ .‬עקב חסימת התפשטות הבועה‬
‫בנוזל בכוון קדימה‪ ,‬הבועה מתפשטת גם‬
‫אחורה לכוון הטיפ‪ .‬בתוך תעלת שורש קטנה‪,‬‬
‫לחץ פנימי בתוך בועה נשאר גבוה לזמן ארוך‬
‫יחסית כי הבועה צריכה לגבור על התנגדות נוזל‬
‫שאמור להיות נדחף‪ .‬גם במחקר זה נראו בועות‬
‫משנה‪ .‬הודגש נושא שהווצרות בועות מיעור‬
‫בצורה זו עשויה לגרום לחוסר נוזל שטיפה בין‬
‫טיפ הלייזר לבין קיר תעלת שורש ובכך יתכן‬
‫שהידרוקסיאפטיט יספוג חלק מקרינת לייזר‬
‫ישירה ובכך יגרם נזק לקירות תעלת שורש‪.‬‬
‫במחקר של ‪ Matsumoto et al‬כאשר‬
‫השתמשו בטיפ בצורת חרוט בעל זווית ראשית‬
‫של ‪ 84‬מעלות‪ ,‬נוצרו בועות גדולות(‪ .)21‬אורך‬
‫בועה מירבי היה ‪ 4.5‬מ״מ והתפשטות בכוון‬
‫אנכי‪ .‬ממצאי מחקר זה תאמו את אלה של‬
‫‪ Groot et al and Blanken et al‬כאשר‬
‫שלושתם הביעו דאגה בנושא לבטיחות המטופל‬
‫והמליצו שטיפ הלייזר לא יגיע קרוב לאפקס‬
‫(‪ Blanken et al‬מציע להתרחק ‪ 5‬מ״מ‬
‫מקצה אפקס וכך גם ‪.)Matsumoto et al‬‬
‫‪ George and Walsh‬בדקו אפשרות דליפת‬
‫נוזל חיטוי דרך אפקס בעקבות שפעול על ידי‬
‫לייזר ‪ Er:YAG‬ו‪ .ER,CR:YSGG-‬השתמשו‬
‫בטיפים משני הסוגים‪ :‬גם בעלי קצה יורה בכוון‬
‫קדימה בלבד וגם טיפים שמקרינים גם לצדדים‬
‫וזאת במרחקים של ‪ 5‬ו‪ 10-‬מ״מ מקצה‬
‫אפקס(‪ .)26‬אף אחד מהמשתנים שנבדקו‪ ,‬סוג‬
‫לייזר או צורת קצה טיפ‪ ,‬לא היו בעלי משמעות‪.‬‬
‫כמות דיו שדלפה מחוץ לאפקס הייתה גבוהה‬
‫יותר בשפעול לייזר מאשר בשטיפה ידנית‬
‫באמצעות מזרק‪ .‬עמדת טיפ לייזר לא הייתה‬
‫משמעותית מבחינת כמות חומר חיטוי שדלף‬
‫(קבוצת ‪ 5‬מ״מ מאפקס הציגה כמות דליפה‬
‫גבוהה יותר)‪ .‬שלמות הליגמנט הפריודנטלי‬
‫לא נלקחה בחשבון במחקרים אלה‪ .‬מחקרים‬
‫במודלים עשוים זכוכית שקופה הציגו צורת‬
‫בועות דומה לבועות מים‪ .‬בנושא זה הציגו‬
‫‪ Meire et al‬שהתנהגות חומרי חיטוי תעלות‬
‫שורש (‪ )NaOCL,EDTA‬דומה לזה של מים‬
‫בד״כ(‪ .)27‬מחקר ראשוני שבוצע על ידי כותבי‬
‫מאמר זה על השפעת צורת קצה טיפ על מיעור‬
‫על ידי שפעול לייזר ‪ ER,CR:YSGG‬הראה‬
‫שצורת קצה טיפ לא משפיעה על צורת בועת‬
‫מיעור (איור‪.)28()2‬‬
‫שפעול מסוג ‪ C-LAI‬דווח כיעיל משמעותית‬
‫יחסית לשיטת (‪PUI passive ultrasonic‬‬
‫‪ ,)irrigation‬כאשר נבדק בתעלות‬
‫מלאכותיות על חומרי פסולת מלאכותית‬
‫במשך ‪ 20‬שניות (לייזרים מסוג ‪ER:YAG,‬‬
‫‪ .)ER,CR:YSGG‬בהשוואת ‪ C-LAI‬במשך ‪20‬‬
‫שניות ו‪ PUI-‬במשך ‪ 3‬פעמים ‪ 20‬שניות‪ ,‬לא‬
‫נמצא הבדל משמעותי (ובכל זאת נצפתה נטיה‬
‫לסילוק פסולת טובה יותר על ידי שני הלייזרים‪:‬‬
‫‪ .)ER:YAG, ER,CR:YSGG( )30‬בהשוואה‬
‫בין ‪( C-LAI‬ארביום קצה שטוח) לבין ‪H-LAI‬‬
‫(ארביום קצה חרוט) ו‪ PUI-‬באפליקציה‬
‫במשך ‪ 20‬שניות‪ ,‬נמצא עדיפות משמעותית‬
‫ל‪ C-LAI-‬ו‪ PUI-‬לעומת ‪ .H-LAI‬לא היה‬
‫הבדל משמעותי בין ‪ C-LAI‬ו‪.PUI-‬‬
‫לא פורסמו מחקרי ‪ in vitro‬המשוואים‬
‫אפקט בקטריצידי של ‪ C-LAI‬עם שני סוגי‬
‫קצוות לייזר‪ .‬נכון להיום יש רק מחקר מבוקר‬
‫אחד עם הערכה של שישה חודשים‪,‬כאשר‬
‫‪ ER,CR:YSGG‬שימש לצורך ‪ C-LAI‬עם‬
‫קצה חרוט במים מזוקקים (פעמים)‪ ,‬ותנועה‬
‫סיבובית של סיב לייזר בתעלה יבשה (פעמים)‪,‬‬
‫בשיניים שעברו נמק ובעלי דלקת קצה השורש‬
‫כרונית‪ .‬פרוטוקול זה הושווה עם שטיפות ‪3%‬‬
‫היפוכלוריט וכלציום הידרוקסיד כחבישה זמנית‬
‫בין טיפולים(‪ .)32‬לא נמצא הבדל משמעותי בין‬
‫השיטות ביחס לריפוי האזור הפריאפיקלי‪ ,‬אבל‬
‫כן נמצא הבדל משמעותי בירידת ערכי ‪PAI‬‬
‫לזכות פרוטוקול לייזר‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫שיטת ‪Conventional Laser Activated‬‬
‫‪ )C-LAI( Irrigation‬באמצעות לייזר מסוג‬
‫ארביום כאשר טיפ הלייזר נמצא קרוב ככל‬
‫האפשר לקצה תעלת שורש‪ ,‬עדיפה בנושא‬
‫סילוק פסולת מתעלות שורש מאשר שיטת‬
‫‪.PUI Passive Ultrasonic Irrigation‬‬
‫מחקרים על חיסול חידקים טרם בוצעו‪.‬‬
‫רשימת הפניות זמינה מהמוציא לאור‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Prof. Dr Roeland De Moor‬‬
‫‪Ghent University Hospital‬‬
‫‪Dental School‬‬
‫‪De Pintelaan 185/P8‬‬
‫‪B-9000 Ghent, Belgium‬‬
‫‪Tel.: +32 9332 4003‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪4‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫‪Endo Tribune‬‬
‫שטיפת תעלות משופעלת באמצעות לייזר (חלק ‪)2‬‬
‫חלק ב'‪ :‬האם יש חשיבות למיקום הסיב?‬
‫‪Prof. Dr Roeland Jozef Gentil de Moor,‬‬
‫‪Maarten Meire‬‬
‫‪Belgium‬‬
‫מבוא‬
‫ניקוי תעלות השורש והליך עיצוב תעלה‪,‬‬
‫מבוססים על השימוש במכשירים לעיצוב התעלה‬
‫הראשית של המערכת ובאמצעות פעולות אלה‬
‫ליצור מאגר עבור נוזלי‪/‬חומרי שטיפה(‪ .)1‬חומרי‬
‫שטיפה דרושים כדי לנקות את אותם אזורים‬
‫שלא ניתן להגיע אליהם במכשור אנדודונטי‪ .‬נכון‬
‫לעכשיו‪ ,‬שילוב של נוזלי שטיפה מסוג היפוכלוריט‬
‫נתרן (‪ )NaOCl‬וחומצת אתילן (‪)EDTA‬‬
‫מועדף כשטיפה ראשונית וסופית‪ ,‬שניהם יחד‬
‫כמשלימים אחד את השני(‪ .)3 ,2‬מערכת השורש‬
‫היא מורכבת מאוד מבחינה גאומטרית‪ ,‬כולל‬
‫עקמומיות במספר כיוונים‪ ,‬הצרויות‪ ,‬התרחבויות‪,‬‬
‫חללים ללא מוצא‪ ,‬תעלות צדדיות‪ ,‬הסתעפויות‬
‫אפיקליות וגם טובולי של הדנטין‪ .‬אזורים‬
‫מסוימים יישארו ללא מגע במהלך עבודה עם‬
‫מכשור וחלקם אף ייחסמו בפסולת ושכבת מרח‬
‫כתוצאה מהליך הכנת התעלה‪ .‬מקומות אלה‬
‫הם גם מקומות מסתור מצוינים לחיידקים(‪ .)4‬לכן‪,‬‬
‫פותחו תרכובות שטיפה כימיות שונות ומערכות‬
‫שפעול חומרי שטיפה‪ .‬כל זאת כדי לשפר את‬
‫החדירה ואת היעילות של נוזלי שטיפה(‪.)6 ,5‬‬
‫אולטרסאונד והשפעתו על הגברת‬
‫יעילות חומרי שטיפה‬
‫שטיפה משופעלת בלייזר‬
‫שפעול חומר הניקוי והחיטוי יכול להתבצע‬
‫באמצעות קרן לייזר‪ .‬מספר חוקרים בדקו את‬
‫היכולת של מספר אורכי גל לייזר על מנת לשפעל‬
‫באמצעותם את חומרי החיטוי הנהוגים היום(‪.)16-19‬‬
‫התרחבות וקריסה של בועת האדים‬
‫הטכניקה לשפעול חומרי שטיפה על ידי לייזר‬
‫נקראת “‪."Laser Activated Irrigation-LAI‬‬
‫מימוש הניקוי בשיטה זו מבוססת על מיעור‬
‫מאפייני ספיגה של חומרי שטיפה‬
‫השפעת קרן לייזר תלויה בכרומופור המטרה‪.‬‬
‫ידיעת מאפייני ספיגה של חומרי שטיפה‬
‫מאפשרת הערכה טובה יותר של האנרגיה‬
‫הנדרשת כדי לגרום למיעור על ידי לייזר באורך‬
‫גל מסוים‪ .‬תכונות מעבר אור וספיגה של מים‬
‫וחומרי שטיפה נוספים נקבעו על ידי ‪Miere at‬‬
‫‪( )23(all‬טבלת ‪ .)1‬הם הראו כי ‪NaOCl 5.3%‬‬
‫ו‪ EDTA 17%-‬מציגים ספקטרום מעבר זהה‬
‫לזה של מים טהורים‪.‬‬
‫ריכוז אנרגיית מרחב ובזמן‬
‫כאמור‪ ,‬המנגנון שאחראי על פעולת הניקוי‬
‫של ‪ LAI‬הוא מיעור (‪ ,)cavitation‬כלומר‬
‫היווצרות והקריסה בהמשך של בועות אדים‬
‫בתוך נוזל שטיפה‪ .‬לשם כך‪ ,‬יש צורך בריכוז‬
‫גבוה של אנרגיה כדי לחמם ולאדות נפח קטן‬
‫של נוזל שטיפה‪ .‬ניתן להשיג ריכוז אנרגיה גבוה‬
‫באמצעות זמן (הפצת האנרגיה בתוך מסגרת‬
‫זמן קצרה מאוד) או מרחבי (על ידי הפניית‬
‫האנרגיה על גבי משטח קטן מאוד)‪.‬‬
‫דוגמא לריכוז אנרגיה זמנית ניתנת על ידי‬
‫‪ Lauterborn‬ו‪ ,)24(Ohl-‬ו‪Lauterborn et-‬‬
‫‪ .)25(all‬במחקריהם על דינמיקת בועה אחת‪ ,‬הם‬
‫השתמשו ב‪ )1(-‬לייזר רובי עם משך פעימה ‪30-‬‬
‫‪ 50‬ננושניות‪ ,‬אורך גל של ‪( nm 694.3‬ומכאן‬
‫ספיגה נמוכה במים)‪ ,‬ואנרגיה של כפולות של ‪10‬‬
‫מיליג׳אול לכל פעימה‪ ,‬ו‪ Nd: YAG )2(-‬לייזר‬
‫עם משך פעימה של ‪ 8‬ננו‪-‬שניות‪ ,‬אורך גל של‬
‫‪ 1,064‬אנרגיות דומות לכל פעימה‪ .‬אפשר היה‬
‫לרשום את זמני קריסת הבועות שנוצרו‪ :‬הם נעים‬
‫בין ‪ 9‬ננושניות לבועות שמתחילות להתמוטט‬
‫מרדיוס של כ‪ 1.5-‬מ"מ עד ‪ 4‬ננו‪-‬שניות לבועות‬
‫של רדיוס מקסימאלי של כ‪ 0.75-‬מ"מ‪ .‬סדרת‬
‫מדידת לחץ גלי הלם בוצעו גם עבור גדלים שונים‬
‫של בועות‪ :‬כ‪ kbar 10-‬מושגות בקריסה של‬
‫בועת ‪ 500‬מיקרון וכ‪ kbar 25-‬עבור בועות‬
‫מתמוטטות מרדיוס של ‪ 3‬מ”מ‪.‬‬
‫דוגמא לריכוז אנרגיה מרחבי ניתנת על ידי‬
‫‪ .)26(Jansen et al‬הודגם מיעור במים בקצה‬
‫של לייזר הולמיום יאג‪( :‬אורך גל ‪ 2120‬ננומטר‬
‫מקדם ספיגה במים ‪ 1.13‬מ״מ‪ ,‬מעבר דרך ‪1‬‬
‫מ״מ מים הינו ‪ )7.4%‬באמצעות אנרגיה של‬
‫‪ mJ 200‬וקוטר קצה סיב של ‪ 400‬מיקרון‪.‬‬
‫הופעת בועות ‪ cavitation‬הודגם עבור אורכי‬
‫פעימה בטווח מיקרושניות אשר מתאים לרוב‬
‫לייזרים דנטליים‪.‬‬
‫הפרמטרים המשפיעים על מיעור‬
‫(‪)cavitation‬‬
‫שתי הדוגמאות האחרונות מוכיחות שמיעור אינו‬
‫תלוי במקדם בליעה של הנוזל בלבד‪ .‬צפיפות‬
‫הספק וצפיפות אנרגיה (שנקבעות על ידי משך‬
‫הפעימה‪ ,‬אנרגית פעימה‪ ,‬קוטר סיב ועיצוב)‬
‫הם גם פרמטרים חשובים‪ .‬פרמטרים אלה‬
‫צריכים להילקח בחשבון בחישוב כמות אנרגיה‬
‫שמועברת לשן ולשורש‪ .‬במקרה של תעלות‬
‫שורש הדבר אומר שעודף אנרגיה אשר לא נספג‬
‫בנוזל שטיפה עלול לגרום לתופעות לוואי בלתי‬
‫רצויות‪ .‬עבור אורכי גל הנספגים בדנטין זה עשוי‬
‫לרמוז על פגיעה טרמית בקירות שורש ואפילו‬
‫ניתן לצפות לפגיעה במערכת פריודונטית‪.‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬מומלץ שנוזל שטיפה יהיה בעל‬
‫עיצוב קצה טיפ‬
‫טיפים עם קצוות שטוחים גורמים להיווצרות של‬
‫בועות מיעור בצורת מנהרה‪ ,‬בועות מוארכות‬
‫או אליפטיות בעלות פני שטח לא אחידות‪.‬‬
‫כאשר קצה הטיפ בצורת חרוט התוצאות הן‬
‫בועות כדוריות(‪.)26 ,21‬‬
‫היכולת של גלי הלם‪-‬לייזר לנקות ולחטא תעלות‬
‫שורש תלויה ביעילות של ספיגת אנרגיה בתוך‬
‫הנוזל‪ ,‬כמות אנרגיה‪ ,‬צורה ומשך פעימת לייזר‬
‫וצפיפות ההספק המושג בקצה טיפ הלייזר(‪.)27‬‬
‫כיוון גלי ההלם מושפע מעיצוב קצה הטיפ‪ .‬צפוי‬
‫כי טיפים שטוחים יעבירו אנרגיית לייזר בעיקר‬
‫בכיוון קדימה‪ ,‬וכתוצאה מכך כיוון גלי הלם‬
‫לייזר יהיה גם הוא קדימה ובמידה רבה במקביל‬
‫לקירות של תעלת השורש‪.‬‬
‫האם שפעול נוזל שטיפה על ידי לייזר צריך‬
‫להיות בתוך התעלה או רק בפתח התעלה‬
‫אנחנו עושים הבחנה בין השימוש בסיבים‬
‫או טיפים בתעלה (‪conventional laser‬‬
‫‪ )activated irrigation C-Lai‬וטיפים‬
‫מרחפים מעל פתח (‪.)H-Lai‬‬
‫המחקרים שלנו יחד עם מחקר של ‪et al de‬‬
‫‪ .Grot‬הוכיח כי ‪ C-LAI‬עם קצה טיפ שטוח‬
‫גרם להסרה יעילה של פסולת דנטין מתוך‬
‫תעלות מלאכותיות(‪.)28 ,18 ,17‬‬
‫נראה שמחקרים אלה הם היחידים שמשתמשים‬
‫בסיבים בתוך תעלות שורש להערכת יעילות‬
‫הטרייה‪ .‬המחקר של ‪ De Moor et al‬בשנת‬
‫‪ 2010‬היה היחיד שבדק את יעילות הטריות‬
‫גם של ‪ Er: YAG‬וגם של ‪.)18(Er, Cr:YSGG‬‬
‫במחקר של ‪ Macedo et al‬הודגם כי ‪C-LAI‬‬
‫המפתחים בקונגרס העולמי של רפואת השיניים‬
‫זעיר פולשנית בסן פרנסיסקו בחודש אוגוסט‬
‫‪ .2009‬הפרמטרים שהוצגו היו שונים מאלה‬
‫ששימשו ב‪ . C-LAI-‬אנרגיה בכל פעימה ירדה‬
‫ל‪ 20-50-‬מיליג׳אול ‪ ,mj‬ומשך פעימה היה‬
‫‪ 50‬מיקרושניות‪ .‬תדירות הפעימות נשארה בקו‬
‫אחד עם תדרי ‪ , C-LAI‬ז״א ‪ 10‬עד ‪ 20‬הרץ‪.‬‬
‫עם הספק ממוצע של ‪ ,W 0.2-0.5‬כל פעימה‬
‫באה באינטראקציה עם מולקולות מים עם‬
‫הספק שיא של ‪ W ,ucl 400-1,000‬ובכך‬
‫יוצרת תופעת גל‪-‬הלם שמובילים להקמתה‬
‫של הזרמה חזקה של נוזלים בתוך התעלה(‪.)30‬‬
‫הטמפרטורה לאחר ‪ 20‬ו‪ 40-‬שניות לא עלתה‬
‫מעבר ל‪ 1.5-‬מעלות צלזיוס(‪.)31‬‬
‫נכון לעכשיו‪ ,‬קיימים ממצאים סותרים עבור‬
‫‪ H-LAI‬באמצעות ‪ PIPS .Deleu et all‬מצא‬
‫הטרייה טובה יותר של שאריות הדנטין בתוך‬
‫חריצי קיר תעלת שורש מלאכותי באמצעות‬
‫‪ C_LAI‬מאשר עם ‪ H-LAI‬של ‪.)19(PIPS‬‬
‫סילוק רקמה ופסולת בתוך תעלה היה פי‬
‫‪ 2.5‬גבוה יותר מאשר בשטיפה קונבנציונלית‬
‫באמצעות מחט שטיפה בשורש מזיאלי של‬
‫טוחנת תחתונה‪ ,‬כאשר הבדיקה מבוססת‬
‫על טומוגרפיה מיקרו ממוחשבת ברזולוציה‬
‫גבוהה(‪ .)32‬נתונים מהמחברים שטרם הוגשו‬
‫לפרסום מראים כי ‪ H-LAI‬עם טיפים של ‪PIPS‬‬
‫‪ ,400/14 Fotona‬לובליאנה‪ ,‬סלובניה) ו‪H--‬‬
‫‪ LAI‬עם טיפים ‪,XPulse 400/14 Fotona‬‬
‫לובליאנה‪ ,‬סלובניה) יחד עם הגדרות מומלצות‬
‫וזמני חשיפה של ‪ PIPS‬סילקו כמות זהה של‬
‫פסולת מחריצי קיר תעלות שורש מלאכותיות‬
‫(איורים ‪ 2‬ו‪ 3-‬הן דוגמאות לשימוש בטיפים מסוג‬
‫‪ PIPS‬וטיפים מסוג ‪-X‬פולס)‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא כי‬
‫הוספת נוזל שטיפה רציפה הכרחית‪ ,‬במיוחד‬
‫כאשר הטיפים ממוקמים בלשכת המך בעלת‬
‫מימדים קטנים‪ .‬זאת על מנת למנוע דלדול של‬
‫כמות נוזל שטיפה עקב התזה‪.‬‬
‫במחקר של אל ‪ et al Shahrani‬נמצא כי‬
‫אפקט אנטי‪-‬בקטריאלי גבוה יותר עם ‪H-LAI‬‬
‫של ‪ PIPS‬בשילוב עם ‪ NaOCl‬מאשר שטיפת‬
‫מזרק עם ‪ ,)33(NaOCl‬וגם גבוה יותר מאשר‬
‫שטיפת מזרק ‪ NaOCl‬ושפעול אולטראסוני‪,‬‬
‫וזאת במחקר של ‪ ,)34(Peters et all‬כך‬
‫גם במחקרים של ‪ Zhu et all‬בהשוואה עם‬
‫מסקנות‬
‫טכנולוגיות לייזר‪ ,‬סיבי לייזר וטיפים של לייזר‬
‫להטריה וחיטוי של תעלות שורש התפתחו‬
‫משמעותית מאוד בשני העשורים האחרונים‪.‬‬
‫עיצוב טיפים עבור מכשירי לייזר הפך חשוב עם‬
‫דגש על טיפים בעלי קרינה רדיאלית‪ ,‬כמו גם‬
‫שימוש בסיבי ארביום יאג בשפעול נוזלי שטיפה‬
‫בטיפול שורש‪ .‬נכון לעכשיו‪ ,‬קיימות שתי שיטות‬
‫לשפעול נוזל שטיפה וחיטוי באמצעות לייזר‪:‬‬
‫‪ C-LAI‬כאשר סיב הלייזר מוחדר לתוך תעלת‬
‫שורש ו‪ H-LAI-‬כאשר טיפ הלייזר מרחף‬
‫בתוך לשכת המך לכוון תעלה‪ .‬השוואת יעילות‬
‫בין שתי שיטות נחקרה מינימאלית‪ .‬מן הנתונים‬
‫המעטים הזמינים נראה ש‪ )1(-‬שיטת ריחוף מעל‬
‫פתח התעלה עם טיפים המקרינים רדיאלית‬
‫ומשך פעימה מופחת בהספקי שיא גבוהים‬
‫מסייע בהסרת שאריות פסולת מקירות דנטין‬
‫בתעלות שורש תוך מיזעור אפקטים תרמיים‬
‫על קירות; ו‪ ,)2(-‬כי השימוש בסיבים המוחדרים‬
‫לתוך תעלות שורש עדיין עדיפים ביחס לסילוק‬
‫פסולת דנטין דחוס‪ .‬מחקרים נוספים נדרשים‬
‫כדי להעריך יעילול אנטימיקרוביאלית של שתי‬
‫השיטות‪ ,‬רצוי באותו המחקר‪.‬‬
‫הערת מערכת‪ :‬רשימת הפניות זמינה מהמו"ל‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Prof. Dr Roeland De Moor‬‬
‫‪Ghent University Hospital‬‬
‫‪Dental School‬‬
‫‪De Pintelaan 185/P8‬‬
‫‪B-9000 Ghent, Belgium‬‬
‫‪Tel.: +32 9332 4003‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪100‬‬
‫‪90‬‬
‫‪80‬‬
‫‪70‬‬
‫‪— H 2O‬‬
‫‪60‬‬
‫‪— NaOCl 5.5 %‬‬
‫‪50‬‬
‫‪— CA 20 %‬‬
‫)‪— CHX 0.2 % (Corsodyl‬‬
‫‪40‬‬
‫‪— EDTA 17 %‬‬
‫‪30‬‬
‫‪20‬‬
‫)‪Transmission of 1 mm liquid (%‬‬
‫כבר ידוע כי חימום נתרן היפוכלורית מ‪20-‬‬
‫ל‪ 45-‬מעלות צלזיוס משפר פעילות נוגדת‬
‫חיידקים וגם המסה ופירוק רקמה בתוך‬
‫תעלות(‪ .)7‬עם זאת שפעול חומרי שטיפה‬
‫השפיע על פירוק רקמה יותר מאשר החימום(‪.)8‬‬
‫התססה רציפה של היפוכלוריט נתרן גרמה‬
‫להמסה מהירה יותר של שאריות פסולת(‪.)8‬‬
‫מחקרים קודמים כבר הוכיחו השפעה חשובה‬
‫מאוד של התססה‪/‬שפעול מכני של היפוכלוריט‬
‫על פירוק רקמה בהתייחס לכוחות זרימה וגזירה‬
‫של נוזל ששפעול על ידי אולטרסאונד גורם לו‬
‫להיות ״אלים״ ומשפר יכולת של היפוכלוריט‬
‫להמיס רקמה(‪.)9‬‬
‫באותה העת (‪ ,)2005‬הגיעו למסקנה כי מיקרו‪-‬‬
‫זרימה אקוסטית ובועתיות הינם בעלי חשיבות‬
‫בהפעלה באמצעות אולטראסאונד(‪ )10‬עם זאת‬
‫נושא הבועות נמצא בחילוקי דעות בשני עשורים‬
‫אחרונים‪ .‬הוכח שבועתיות מתרחשת סביב‬
‫מיכשור אולטראסוני בתווך נוזלי(‪ .)11-13‬נטען גם‬
‫כי לא סביר שמיעור מתרחש בתוך תעלת שורש‪,‬‬
‫עקב מגבלות נפח ומשרעת תנודה של פוצר(‪.)12‬‬
‫רק לאחרונה הוכח שקיימת תופעת מיעור‬
‫בשפעול אולטראסונית(‪ .)13,14‬מיעור עשוי להגרם‬
‫גם ברמות אנרגיה נמוכות שגורמת לתהודתיות‬
‫של פוצר בתוך תעלת שורש‪ .‬תהליך בועתיות‬
‫(ז״א הליך שבו בועה בנוזל מתמוטטת‬
‫במהירות תוך יצירת גל אקוסטי)‪ ,‬מופק על ידי‬
‫רוב פוצרים‪ ,‬בצורה של ענן בועה גדול בקצה‬
‫של פוצר ובועות קטנות יותר באזורים נוספים‪.‬‬
‫בועה מתמוטטת בעיקר על הפוצר עצמו ולא‬
‫על קיר תעלת השורש‪ ,‬אבל קריסתה יכולה‬
‫למשוך חומר מקיר סמוך‪ .‬בחלק הכותרתי של‬
‫התעלה‪ ,‬בממשק אוויר‪-‬נוזל נוצרת בועתיות‬
‫יציבה (כלומר התהליך שבו בועה בנוזל‬
‫מואלצת לגדול בגודל ובצורה בשל צורה כלשהי‬
‫של תשומות אנרגיה)(‪.)21‬‬
‫יכולת מיעור (‪ )cavitation‬שונה בין פוצרים‪.‬‬
‫פרמטרים המשפיעים הינם אורך הפוצר‪ ,‬קוטר‪,‬‬
‫צורת חתך‪ ,‬פיתול ומאפייני תהודה‪ .‬קוטר גדול‬
‫יותר מגדיל מיעור‪ .‬פעילות מיעור גדולה יותר‬
‫בגבולות תעלת השורש (עלייה במספר וגודל‬
‫של הבועות) בהשוואה למיעור בנוזל חופשי(‪.)21‬‬
‫(‪ .)cavitation‬פעולת לייזר יוצרת בועות אדים‬
‫בקצה הסיב או הטיפ‪ ,‬המתרחבים במהלך‬
‫פעימת לייזר וקורסות במהירות לאחר הפסקת‬
‫פעימת הלייזר‪ .‬ההשפעה בתחומי טיפול שורש‬
‫היא משולשת‪:‬‬
‫‪ 1‬שינוי הנפח של בועות מלווה בתנועתיות‬
‫ניכרת של נוזל בתוך התעלה(‪.)20‬‬
‫‪ 2‬קריסת בועות הקוויטציה (מיעור)‪ ,‬שהוא‬
‫תהליך נמרץ‪ ,‬מייצרת‪ ,‬גלי הלם אקוסטיים‬
‫מקומיים משמעותיים בעלי משרעת גדולה‬
‫ומיקרו סילונים בנקודות הקריסה(‪ .)21‬כאשר‬
‫הקריסה מתרחשת קרוב לרקמה קשה‪,‬‬
‫נוצרים לחצים מקומיים חולפים על פני שטח‬
‫הרקמה‪.‬‬
‫‪ 3‬מלבד המיעור (קוויטציה) העיקרית‪ ,‬נוצרות‬
‫גם בועות מיעור מישניות‪ ,‬קטנות יותר‪ ,‬אשר‬
‫גם הן משופעלות באמצעות פעימות לייזר‬
‫ותוצאה הינה זרימה אקוסטית(‪.)22‬‬
‫מקדם ספיגה גבוה ‪ .α‬ככל עבור ‪ LAI‬גבולי‬
‫קריטי עבור ‪ α‬ערכים אלה נחשב ‪.10cm‬‬
‫לפיכך‪ ,‬אורכי גל של ארביום הם המועמדים‬
‫לאינדוקציה של ‪. cavitation‬מקדמי ספיגה‬
‫במים של אורך גל ‪ 2,790‬ננומטר (‪,Er‬‬
‫‪ )Cr:YSGG‬הוא בסביבות ‪ 6000‬ושל ‪2,940‬‬
‫ננומטר (‪ )Er:YAG‬בסביבות ‪ ,12000‬שהינם‬
‫גבוהים מאוד (טבלה ‪ .)1‬במובן זה‪ ,‬בהתחשב‬
‫במספר פרמטרים קבועים כגון גודל קוטר‬
‫מינימאלי ומקסימאלי של טיפים של לייזר‬
‫הזמינים מסחרית עבור טיפולי שורש‪ ,‬משך‬
‫פעימה‪ ,‬אנרגית פעימה‪ ,‬עיצוב טיפ‪ ,‬ועבור‬
‫אותם הלייזרים גם תדירות פעימה קבועה‪ ,‬כל‬
‫אלא הופכים את הפרמטרים למשפיעים על‬
‫אינדוקציה של ‪.cavitation‬‬
‫‪ Er:YAG‬הגביר פעילות של ‪.)29(NaOCl‬‬
‫טיפום של ‪PIPS )Photon Induced‬‬
‫‪ )Photoacoustic Streamimg‬הוצגו על ידי‬
‫שטיפת מזרק עם ‪ NaOCl‬ו‪,)35(EDTA-‬‬
‫ובמחקר של ‪ Pedulla et all‬בהשוואה עם‬
‫שטיפת מזרק עם ‪.)36(NaOCl‬‬
‫בחלק א’‪ ,‬סיכון מעבר נוזל שטיפה דרך אפקס‬
‫בעבודה בשיטת ‪ C-LAI‬ממוען על בסיס נתונים‬
‫שפורסמו‪ .‬מחקרים דרושים על מנת להעריך את‬
‫בטיחות טכניקת ‪ .H-LAI‬מטופלים מרגישים‬
‫את פעולת ‪ ,H-LAI‬ומתארים אותה כנקישות‬
‫עדינות בחלק העליון של השורש‪ .‬לפיכך‪ ,‬אין זה‬
‫לא מציאותי שעם הספקים גבוהים גם לחצים‬
‫גבוהים עשוים להתפתח‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪2900‬‬
‫‪2700‬‬
‫‪2500‬‬
‫‪2300‬‬
‫‪2100‬‬
‫‪1900‬‬
‫‪1700‬‬
‫‪1300‬‬
‫‪1500‬‬
‫‪1100‬‬
‫‪900‬‬
‫‪700‬‬
‫‪500‬‬
‫‪0‬‬
‫‪300‬‬
‫)‪Wavelength (nm‬‬
‫איור ‪1‬‬
‫טבלה ‪1‬‬
‫‪EDTA 17%‬‬
‫‪NaOCl 5.3%‬‬
‫‪Water‬‬
‫‪Wavelength‬‬
‫‪Laser‬‬
‫‪0.0512‬‬
‫‪0.0560‬‬
‫‪0.116‬‬
‫‪0.234‬‬
‫‪0.0511‬‬
‫‪0.0559‬‬
‫‪0.123‬‬
‫‪0.250‬‬
‫‪0.0438‬‬
‫‪0.0486‬‬
‫‪0.118‬‬
‫‪0.243‬‬
‫‪810‬‬
‫‪830‬‬
‫‪940‬‬
‫‪980‬‬
‫‪Diode‬‬
‫‪0.105‬‬
‫‪0.108‬‬
‫‪0.101‬‬
‫‪1,640‬‬
‫‪Nd:YAG‬‬
‫‪36.3‬‬
‫‪>40‬‬
‫‪>40‬‬
‫‪2,790‬‬
‫‪Er,Cr:YSGG‬‬
‫‪33.5‬‬
‫‪>40‬‬
‫‪>40‬‬
‫‪2,940‬‬
‫‪Er:YAG‬‬
‫מגמות ויישומים ‪5‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫ביצועים קליניים ורדיולוגיים של שתלים קצרים‬
‫מחקר קליני עם שנתיים מעקב‬
‫‪Dr Jean-Nicolas Hasson,‬‬
‫‪Dr Jacques Hassid,‬‬
‫‪Dr Dominique Aubazac‬‬
‫‪France‬‬
‫‪Paul Zeman PhD,‬‬
‫‪Switzerland‬‬
‫מטרת מחקר זה הייתה להעריך ביצועים‬
‫קליניים ורדיולוגיים של שתלים קצרים (‪ 6.5‬מ"מ)‬
‫שמותקנים באזורי המלתעה והטוחנים של לסת‬
‫עליונה‪ .‬התקבלו למחקר מטופלים עם גובה עצם‬
‫של ‪ 6.5‬מ״מ ורוחב גרמי של ‪ 6‬מ״מ לפחות‪.‬‬
‫שיקום כלל כתרים בודדים או גשרים גדולים‬
‫ומעקב של שנתיים לאחר החדרת השתלים‪.‬‬
‫רקע‬
‫שחזור שיניים חסרות באזורים האחוריים‬
‫בעייתי לעתים עקב חוסר בכמות ואיכות עצם‬
‫אלואולרית בשל ניוון בעקבות עקירות גם‬
‫במימד בוקו פלטלי וגם אפיקו אוקלוזלי‪ ,‬צניחת‬
‫רצפת הסינוס ועוד‪ .‬סיכון נוסף העשוי לגרום לאי‬
‫הצלחה של שתלים אחוריים הם כוחות הלעיסה‬
‫משמעותיים‪ )1(.‬מגבלות אנטומיות דומות הוזכרו‬
‫(‪)2‬‬
‫במאמר של ‪.Estafanous et al‬‬
‫איכות עצם‬
‫שיקום מבוסס שתלים באזורים האחוריים הופך‬
‫מורכב יותר אם‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬שיניים קבועות אבדו‬
‫בגיל צעיר‪ ,‬ואז איכות עצם ירודה (‪ D3‬ו‪ D4-‬לפי‬
‫סיווג של ‪ ,)Misch‬או מתרחשת ספיגת עצם‬
‫מוגברת בשל גירויים של רירית‪ ,‬ומיקום שתלים‬
‫מסתבך עקב נוכחות סטרוקטורות אנטומיות‬
‫כגון חלל הסינוס או תעלה מנדיבולרית‪ )3(.‬שימוש‬
‫בשתלים קצרים (כלומר חלק שנמצא בתוך‬
‫עצם הינו פחותת מ‪ 7-‬מ״מ) הוא יתרון‪ ,‬לעומת‬
‫פעולות להרמת סינוס‪ .‬פותחו מספר טכניקות‬
‫אוגמנטציה במטרה להגדיל נפח עצם לפני מיקום‬
‫שתל‪ ,‬ובכך לאפשר שימוש בשתלים ארוכים יותר‬
‫ורחבים יותר בקוטר‪ .‬בעיות כירורגיות וכשלים‬
‫קליניים פוטנציאליים של טכניקות כאלה דווחו‬
‫בהרחבה(‪ )4‬שימוש בשתלים קצרים עשוי למנוע‬
‫צורך בטכניקות כאלה‪ .‬מצב זה יועיל למטופלים‬
‫גם מבחינת כלכלית וגם מבחינת תופעות לוואי‪.‬‬
‫שיעורי הישרדות‬
‫למרות שבעבודות מוקדמות שיעור אי הצלחה‬
‫דווח כגבוה‪ )5-8(,‬סקירות ספרות שיטתיות‬
‫שנערכו לאחרונה מצאו כי שיעורי הישרדות‬
‫ראשוניים היו דומים לשתלים ארוכים יותר וכך‬
‫מהווים חלופה להליכי אוגמנטציה‪ .‬זה מתאים‬
‫היטב לעובדה שחישובים תאורטיים על מודל‬
‫מציגים בבירור כי חלוקת כוחות אופקית ואנכית‪,‬‬
‫דומה לזו של חישובים על שתלים ארוכים‬
‫יותר‪ )9-12(.‬חישובים נוספים מראים שמתחים בתוך‬
‫עצם לא תלוים באורך השתל‪ .‬הודגם תפקיד חשוב‬
‫יותר לקוטר מאשר לאורך‪ )6,3,14(.‬דיווחים אחרונים‬
‫מצביעים על כך שאפשר להשיג שיעורי הישרדות‬
‫מקובלים מאוד עם שתלים קצרים הקיימים עכשיו‪.‬‬
‫(‪ Stellingsma et al )1,14‬הראה שיעורי הישרדות‬
‫של ‪ 88-100%‬בלסת תחתונה מנוונת‪ )13(.‬שיעור‬
‫הישרדות של ‪ 96%‬עבור לשתלים קצרים דווחו‬
‫בלסת עליונה מנוונת מאוד‪Esposito et al )15(.‬‬
‫השווה במחקר אקראי מקביל את תוצאות שיקום‬
‫על שתלים קצרים וארוכים (שבוצעו באמצעות‬
‫רגנרצית עצם מודרכת)‪ ,‬שלוש שנים לאחר‬
‫העמסה‪ )16(.‬הם הגיעו למסקנה כי במקרים עם‬
‫עצם שיירית מוגבלת של ‪ 7-8‬מ"מ מעל תעלה‬
‫מנדיבולרית בלסת תחתונה‪ ,‬שתלים קצרים‬
‫מהווים חיונית לאוגמנטציה‪ .‬הטיפול הוא מהיר‬
‫יותר‪ ,‬זול יותר ובעל סיכוי נמוך יחסית לתופעות‬
‫לוואי‪ .‬יצוין כי בוצעה השוואה של שתלים אשר‬
‫החדרו לעצם מקורית לעומת שתלים בשילוב עם‬
‫הרמת סינוס‪ )17(.‬במחקר פרוספקטיבי זה‪ ,‬שכלל‬
‫‪ 393‬שתלים ו‪ 155-‬חולים שטופלו בשתי קבוצות‪,‬‬
‫השתלים שהוצבו לתוך סינוס לאחר אוגמנטציה‪,‬‬
‫שרדו באחוזים נמוכים בהשוואה לשתלים שהוצבו‬
‫לתוך עצם מקורית‪.‬‬
‫יחס כותרת‪-‬שתל‬
‫יחסי כתר שתל מוגזמים נחשבו כמזיקים‬
‫להשרדות לטווח ארוך‪ .‬מסיבות מובנות‪ ,‬יש‬
‫ליחס חשיבות ותשומת לב מיוחדת בעת שימוש‬
‫בשתלים קצרים‪ Birdi et al .‬קבע יחס כותרת‬
‫ שתל על סמך ‪ 309‬שיקומים של שן בודדת‬‫הנתמכת שתל‪ )18(.‬זמן מעקב ממוצע היה ‪21‬‬
‫חודשים ויחס כותרת ‪ -‬שתל ממוצע היה ‪,2‬‬
‫שנחשב לא עדיף לשן‪ .‬לא נמצאה מובהקות‬
‫סטטיסטית בין יחס כותרת ‪ -‬שתל וההצלחה‬
‫של שתל‪ ,‬או רמות עצם במימד מזיאלי או בוקלי‪.‬‬
‫שתלים קצרים באזורים האחוריים‬
‫‪ De Santis et al‬בדק שתלים קצרים (≥ ‪8.5‬‬
‫מ"מ) ממוקמים באזורים האחוריים מחוסרי‬
‫שיניים‪ ,‬בעיקר בלסת התחתונה‪ ,‬שהושפעה‬
‫קשות מספיגת עצם‪ )3(.‬התוצאות לאחר מעקב‬
‫של שנה היו ‪ 98.1%‬הצלחה (רק שניים בתוך‬
‫‪ 107‬שתלים לא שרדו) ו‪ 96.3%-‬הצלחה‬
‫לאחר שלוש שנים מעקב (רק ‪ 4‬מתוך ‪107‬‬
‫שתלים לא שרדו)‪ .‬גם תוצאות מחקר זה‬
‫תומכות בשימוש בשתלים קצרים באזורים‬
‫האחוריים עם ספיגת עצם משמעותית‪ .‬בהקשר‬
‫זה‪ ,‬חשוב להיות מודע לכך שאורך השתל‬
‫בפרוטוקול מקורי ‪ Branemark et al‬נקבע‬
‫איור ‪1‬‬
‫‪6‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫מגמות ויישומים‬
‫(‪)19‬‬
‫באופן אמפירי‪.‬‬
‫בזמן המחקר הנ״ל שתלים היו בעלי שטח פנים‬
‫חלק‪ .‬שתלים נוכחיים מיוצרים עם שטח פנים‬
‫מחוספס ומתאפיינים ב‪osseointegration-‬‬
‫משופר ומגע מוגבר בין שתל לעצם‪ .‬שתלים‬
‫עכשוויים‪ ,‬בשילוב עם גיאומטריה מותאמת‪,‬‬
‫עדיפים מבחינת יציבות‪ )3(.‬גם תכונות אלה‬
‫תומכות בשימוש בשתלים קצרים‪ .‬שתלים קצרים‬
‫מתוארים בדרך כלל כ<‪ 10‬מ"מ ארוך‪ )20(,‬אבל‬
‫(‪)21‬‬
‫‪ et al Hagi‬תיאר שתלים קצרים כ<‪ 7‬מ”מ‪.‬‬
‫איגוד אירופאי לאוסאואינטגרציה תיאר שתלים‬
‫קצרים כ≥‪ 8‬מ"מ‪ .‬זה יותר מעשי‪ ,‬כי שתלים‬
‫ארוכים מ‪ 8-‬מ"מ היו בשימוש נפוץ במשך זמן‬
‫(‪)22‬‬
‫רב ללא כל בעיה מיוחדת הקשורה לאורך‪.‬‬
‫שיעורי הישרדות במחקרים שנסקרו‬
‫לאחרונה נמצא בסקירת ספרות נרחבת של‬
‫מחקרי הישרדות שתלים קצרים‪ )20(,‬כי שיעור‬
‫הישרדות מצטבר ברוב המחקרים היה דומה‬
‫לזה של שתלים ארוכים יותר (‪ 92.5%‬ו‪98.4%-‬‬
‫לשתלים עם שטח פנים חלק ומחוספס‪,‬‬
‫בהתאמה)‪ ,‬והמסקנה היא‪ ,‬כי שיקום באמצעות‬
‫(‪)23‬‬
‫שתלים קצרים הינו אמין וניתן לסמוך עליו‪.‬‬
‫מסקנה זו יש להבין במסגרת המגבלות של‬
‫מטה‪-‬אנליזה וחוסר מחקרים אקראיים מתוכננים‬
‫היטב‪ .‬מסקנה דומה צוינה על ידי ‪Telleman‬‬
‫‪ et al‬מסקירת הספרות השיטתית שלהם של‬
‫הישרדות של ‪ 2,611‬שתלים קצרים באזורים‬
‫(‪)24‬‬
‫אחוריים של לסתות מחוסרות שיניים בחלקן‪.‬‬
‫אף על פי כן‪ Telleman et al ,‬מצא עלייה‬
‫בהישרדות שתל (מ‪ 93.1‬ל‪ 98.6-‬אחוז)‪ ,‬שהיתה‬
‫קשורה לעלייה באורך שתל (‪ 5.0-9.5‬מ”מ)‪.‬‬
‫(‪ )24‬החוקרים מאמינים כי יש ראיות הוגנות שניתן‬
‫להשתמש בשתלים קצרים במחוסרי שיניים באופן‬
‫חלקי‪ ,‬אבל עם נטייה לשיעור הישרדות גובר על פי‬
‫אורך שתל ופרוגנוזה טובה יותר בלסת תחתונה‬
‫של לא‪-‬מעשנים‪ Morand .‬ו‪Irinakis-‬‬
‫בסקירת ספרות קודמת שלהם גם הגיעו למסקנה‬
‫כי‪ ,‬למרות ששתלים קצרים נמצאים בשימוש נפוץ‬
‫באזורים של הפה תחת כוחות לעיסה מוגברים‬
‫(אזור אחורי)‪ ,‬שיעור ההצלחה של שתלים קצרים‬
‫דומה לזה של שתלים ארוכים כל עוד בוחרים‬
‫מקרים מתאימים(‪ Annibali et al )25‬הגיעו‬
‫למסקנה גם בסקירת ספרות שיטתית שלהם‬
‫לגבי שתלים קצרים‪ ,‬ששיקום על שתלים קצרים‬
‫במטופלים בעלי רכס אלואולרי שעבר ספיגה‬
‫משמעותית נראה אפשרות טיפול מוצלחת בטווח‬
‫הקצר‪ ,‬אך מומלצים מחקרים נוספים כדי לקבוע‬
‫(‪)26‬‬
‫הצלחות משלה בטווח ארוך‪.‬‬
‫מחקר קליני‬
‫מטופלים‬
‫סדרת מקרים פרוספקטיבית זו כללה ‪56‬‬
‫מטופלים(‪ 35‬נשים ו‪ 21-‬גברים) אשר הופנו‬
‫לביצוע שתלים דנטליים ל‪ 3‬מרפאות שונות‬
‫(‪ JNH, JH‬ו‪ .)DA‬לא הוגדרו קריטריונים‬
‫מיוחדים למעט בדיקה רגילה של מצב כללי‬
‫טוב פיזי (‪ ASA 1‬או ‪ )2‬והתאמה לכירוגיה‬
‫דנטלית לביצוע שתלים ולפחות שן אחת‬
‫חסרה בעמדות ‪35- ,25-27 ,15-17‬‬
‫‪ 37‬או ‪ .44-47‬נקבע קריטריון של גובה‬
‫עצם אנכי בין ‪ 6.5‬מ"מ ו ‪ 8.0‬מ"מ‪ ,‬ורוחב‬
‫מינימאלי של ‪ 6.0‬מ"מ עצם‪ ,‬שהוערך על‬
‫ידי מיקום שתל וירטואלי באמצעות תוכנת‬
‫‪.)Materialise Dental( SIMPLANT‬‬
‫‪Figure 2a‬‬
‫‪Figure 2b‬‬
‫‪Fig. 2: Three implants placed in the right mandible; a) buccal view; b) occlusal view. The healing abutments were removed after two months of transgingival healing.‬‬
‫זה מבוסס על תמונה שמתקבלת על ידי‬
‫טומוגרפיה קרן קונוס ממוחשבת (‪.)CBCT‬‬
‫תשומת לב מיוחדת ניתנה לשמירת טווח ביטחון‬
‫‪ 2‬מ"מ מעצב מנטל‪ ,‬כדי למנוע כל טראומה‬
‫במהלך הניתוח עקב שגיאה רדיוגרפית‪.‬‬
‫יתר על כן‪ ,‬המטופלים שנבחרו היו בעלי סגר‬
‫נורמלי ללא מנשך פתוח ולסת נגדית עם תמיכה‬
‫סגרית נאותה‪ .‬מעשנים כבדים (יותר מחמש‬
‫סיגריות ביום) לא השתתפו במחקר וכנ״ל גם‬
‫ברוקסיסטים כבדים וסובלים ממחלת חניכיים‪.‬‬
‫לא נבחר אתר השתלה אם באותו מקום היתה‬
‫הסטוריה של כשל שתל בעבר‪ .‬שתלים הוכנסו‬
‫לתוך עצם לאחר ריפוי טבעי לפחות ‪ 3‬חודשים‬
‫לאחר עקירה‪ .‬לא בוצעה כל אוגמנטציה‪.‬‬
‫מטופלים שנבחרו קבלו מידע על תכניות טיפול‬
‫חלופיות‪ .‬הם נכללו בקבוצה רק אם הסכימו‬
‫לטיפול באמצעות שתלים קצרים‪ .‬המטופלים‬
‫לא נחשפו לכל סיכון נוסף ולכן סדרת טיפולים‬
‫זו לא הוגדרה כמחקר‪ .‬בהתאם לדרישות אתיות‬
‫(הצהרת הלסינקי‪ 2013 ,‬אוקטובר)‪ ,‬המטופלים‬
‫תודרכו על פרטי השתתפותם וחתמו על טופס‬
‫הסכמה מדעת לפני כל התערבות טיפולית‪.‬‬
‫הליך כירורגי‬
‫הליך ניתוחי חד‪-‬שלבי סטנדרטי בוצע תחת‬
‫אלחוש מקומי‪ .‬חולים קיבלו אנטיביוטיקה שעה ‪1‬‬
‫לפני ניתוח (‪ amoxicillin 2‬גרם או ‪ 600‬מ"ג‬
‫קלינדמיצין אם אלרגי לפניצילין) ושטפו את הפה‬
‫במשך דקה ‪ 1‬עם מי פה כלורהקסידין ‪.0.15%‬‬
‫פרוטוקול הקידוח בוצע בהתאם להמלצות‬
‫היצרן‪ .‬איכות העצם (‪ )D1-D4‬נרשמה בתיק‬
‫רפואי של המטופל‪ .‬עומק החדרת השתל נקבע‬
‫על ידי האנטומיה של העצם שמסביב‪ .‬תשומת‬
‫לב מיוחדת ניתנה להימנעות ממגע בין כל‬
‫משטח מחוספס והרקמות הרכות‪ .‬השתלים‬
‫בהם השתמשנו היו שתלי טיטניום של ‪6.5‬‬
‫מ"מ באורך ועם צווארון מלוטש ‪ 1.0‬מ"מ‪,‬‬
‫בקוטר ‪ 5.0 ,4.5 ,4.0‬או ‪ 6.0‬מ"מ‪ .‬פני שטח‬
‫הידרופיליים עם חיספוס בינוני (‪ELEMENT‬‬
‫‪.)RC INICELL, Thommen‬‬
‫בסופו של הניתוח‪ ,‬מטופלים הונחו לנהלי היגיינת‬
‫פה סטנדרטיים‪ ,‬כולל שטיפות ‪chlorhexidine‬‬
‫מייד לאחר השתלה‪ .‬אקמול ‪ 1‬גרם כל ‪ 6‬שעות‬
‫ניתנו למשך ‪ 48‬שעות‪ ,‬ללא תרופות אנטיביוטיות‬
‫או אנטי‪-‬דלקתיות לאחר ההליך הכירורגי‪.‬‬
‫התפרים הוסרו לאחר שבוע אחד‪.‬‬
‫שיקום‬
‫העמסת שתלים עם כתרים זמניים עשוים‬
‫שרף בוצעה בין שמונה ל ‪ -12‬שבועות לאחר‬
‫ניתוח‪ .‬לביצוע שיקום קבוע מטופלים הוחזרו‬
‫לרופא שיניים אישי לפחות חודשים מאוחר יותר‪.‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬חלק מהשחזורים עדיין היו זמניים‬
‫בביקורת האחרונה‪.‬‬
‫יציבות שתל‬
‫הערכת יציבות השתל בוצעה על ידי מישוש‪.‬‬
‫שתלים נחשבו יציבים בהיעדר סימנים של ניידות‪,‬‬
‫כיסים‪ ,‬דימום בפרובינג או כאב במהלך החקירה‪.‬‬
‫מעקב‬
‫החולים היו במעקב עד חודשים לאחר הטעינה‬
‫וביקורי מעקב היו אמורים לפחות פעם אחת‬
‫בשנה‪ .‬תכנית מעקב שגרתית כללה היגיינת פה‬
‫קפדנית‪ ,‬הסרת אבנית וצילומי רנטגן (בעת צורך)‪.‬‬
‫הערכה רדיוגרפית של רמת עצם שולית‬
‫צילומי רנטגן שיגרתיים פריאפיקליים‬
‫נחשבו למיותרים; לכן‪ ,‬על מנת לבדוק ש‬
‫‪ osseointegration‬היה ללא אירועים‬
‫מיוחדים‪ ,‬צילומי רנטגן בוצעו כעבור שישה‬
‫חודשים ושנתיים לאחר ניתוח‪ .‬צילומי רנגן‬
‫בוצעו בשיטת ניצב‪-‬מקביל‪ ,‬כלומר‪ ,‬חיישן הוצב‬
‫במקביל וצינור רנטגן בניצב לציר השתל כדי‬
‫להבטיח הקרנה אופטימלית לכל מטופל‪ .‬תשומת‬
‫לב מיוחדת ניתנה על מנת לראות בתצלום רנטגן‬
‫את הקצה האפיקלי של השתל והיבט ִס ִגרי של‬
‫הכתר כדי להעריך את יחס שורש כתר הקליני‪.‬‬
‫יחד עם הבדיקה הקלינית‪ ,‬צילומי רנטגן שמשו‬
‫להערכה כמותית ברמת עצם‪ .‬הדבר נעשה על‬
‫ידי מעריך יחיד (‪ )PZ‬באמצעות ‪( ImageJ‬מכון‬
‫הלאומי לבריאות‪ ,‬גרסה נוכחית)‪ .‬תמונות דורגו‬
‫(‪)27‬‬
‫בהתאם לגובה פסיעת הבורג הידועה‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫‪ 77‬שתלים קצרים הושתלו ב‪ 56-‬מטופלים‪ .‬גיל‬
‫ממוצע בזמן ביצוע השתלה היה ‪)34-77( 59‬‬
‫שנים‪ .‬מטופל אחד היה בטיפול נוגדי קרישה‬
‫ואחד סבל ממחלת לב וכלי דם‪ .‬שני חולים עברו‬
‫אוגמנטצית עצם בו זמנית עם עצם ממקור‬
‫בקר ללא חלבונים ועצם ממקור עצמי כחומר‬
‫מילוי‪ .‬ארבעים ושלושה שתלים (‪ )56%‬הושתלו‬
‫בלסת עליונה (‪ )25-27 ,15-17‬ו‪)44%( 34-‬‬
‫בלסת התחתונה (‪.)45-47 ,35-37‬‬
‫מתוך ‪ 77‬שתלים שהושתלו‪ )21%( 16 ,‬היו‬
‫בעלי קוטר ‪ 4.0‬מ"מ‪ 4.5 )48%( 37 ,‬מ"מ‪,‬‬
‫‪ )22%( 17‬של ‪ 5.0‬מ"מ ושבעה (‪ )9%‬של ‪6.0‬‬
‫מ”מ‪ .‬בשתיים משלושת המרכזים שהשתתפו‬
‫במחקר (‪ DA‬ו‪ ,)JH-‬נרשם המומנט המרבי‬
‫בהכנסת השתלים באמצעות חגר (‪)rachet‬‬
‫רפואי (‪ )Thommen Medical‬ב‪40-‬‬
‫שתלים‪ .‬שש עשרה שתלים (‪ )40%‬הוכנסו‬
‫ב‪ 20-‬ניוטון‪/‬ס״מ‪ 22 ,‬שתלים (‪ )55%‬ב‪30-‬‬
‫ניוטון‪/‬ס״מ ושני שתלים (‪ )5%‬ב‪ 35-‬ניוטון‪/‬ס״מ‪,‬‬
‫מה שמצביע על איכות עצם טובה באתרים‪ .‬זה‬
‫תואם טוב לעובדה שאף שתל לא נכשל‪ ,‬כלומר‪,‬‬
‫שיעור הישרדות לכאורה ‪.100%‬‬
‫בהערכה רנטגנית ניתן לראות את רמת‬
‫העצם היציבה להפליא שהושגה עם שתל זה‬
‫)‪ .)27-29((Fig. 1‬רמת העצם התייצבה על ‪0.9‬‬
‫‪ 0.5 ±‬מ"מ (ממוצע ‪ ±‬סטיית תקן) מתחת‬
‫לקו חיבור שתל‪-‬מבנה‪ .‬שתלים שהיו בשימוש‬
‫היו בעלי צוואר חלק בגובה ‪ 1.0‬מ"מ‪ .‬לכן‪,‬‬
‫באוכלוסיית מטופלים זו‪ ,‬רמת העצם התייצבה‬
‫אל פני השטח המחוספסים של שתל‪.‬‬
‫אחת המטופלות‪ ,‬בת ‪ ,74‬עם לסת תחתונה‬
‫מימין מחוסרת שיניים טופלה על ידי שלושה‬
‫שתלים שלושה חודשים לאחר עקירות‪.‬‬
‫כדי למנוע את הסיכון לפציעה של העצב‬
‫המנדיבולרי‪ ,‬הוחדרו שתלים קצרים באזור‬
‫מלטעה שניה וטוחנת ראשונה (עמדות ‪45‬‬
‫ו‪ .)46-‬השתלים כוסו בכיפות ריפוי‪.‬‬
‫לאחר חודשים של ריפוי של השתלה בשלב‬
‫אחד‪ ,‬כיפות ריפוי הוסרו )‪(Fig. 2a & 2b‬‬
‫והרקמות הרכות סביב השתלים נמצאו תקינות‬
‫באופן מלא‪ .‬תצלום רנטגן אישר היעדר סימנים‬
‫פתולוגיים (לא מוצג)‪ .‬נלקח מטבע באמצעות‬
‫כף פתוחה‪ .‬במקרה זה בוצע שיקום מוברג‬
‫)‪ (Fig. 3‬בתוך שבועיים מהסרת כיפות ריפוי‪.‬‬
‫צילום של המצב בתוך הפה לאחר שנתיים‬
‫מדגים את התוצאה החיובית והצפויה )‪.(Fig. 4‬‬
‫שהוצגה במאמר זה‪ .‬אנחנו הוכחנו שההצלחה‬
‫של שתלים קצרים דומה לזו של שתלים ארוכים‪.‬‬
‫יתר על כן‪ ,‬יחס כתר שתל של <‪ 2‬אינו נראה‬
‫בעל חשיבות‪ ,‬ומשאיר פתוחה את שאלת הצורך‬
‫לקבע שתלים קצרים לשתלים ארוכים‪.‬‬
‫שיעור הישרדות של שתלים קצרים דומה‬
‫לשתלים ארוכים יותר‬
‫הממצאים שלנו תומכים בהיתכנות של טיפול‬
‫בחסר שן בודדת באמצעות שתל קצר‪ .‬במחקר‬
‫קליני שפורסם לאחרונה‪ ,‬שוקמו שתלים קצרים‬
‫באמצעות כתרים בודדים לא מחוברים‪221 .‬‬
‫שתלים קצרים (‪ L 6.0-9.0‬מ"מ; ‪D 3.7-5.6‬‬
‫מ"מ) שוקמו ב‪ 168-‬מטופלים והיו במעקב במשך‬
‫‪ 37‬חודשים‪ )33(.‬שיעור הישרדות בלסת עליונה‬
‫היה ‪ ,88.6%‬ואילו בלסת תחתונה ‪.96.0%‬‬
‫עישון‪ ,‬סוכרת ואוגמנטצית עצם לא נקשרו לשיעור‬
‫כישלון מוקדם מוגבר‪ .‬החוקרים הגיעו למסקנה כי‬
‫שיעור הישרדות של שתלים קצרים ששוקמו על ידי‬
‫כתרים בודדים במהלך של ‪ 37‬חודשים היה חיובי‬
‫ודומה לזה של שתלים ארוכים יותר‪.‬‬
‫פרוטוקול כירורגית פולשנית פחות‬
‫המקרה המאויר מדגים יכולת חיזוי גבוהה של‬
‫פרוטוקול טיפולי שנבחר )‪ .(Fig. 2-4‬במקרים‬
‫בהם שתלים קצרים אינם אופציה טיפולית‬
‫יש צורך בהליך כירורגי פולשני ונרחב יותר‪.‬‬
‫כתוצאה משימוש בשתלים קצרים‪ ,‬נמנע הליך‬
‫קליני בעל סיכון גבוה יותר וכמו כן הטיפול היה‬
‫עדיף מבחינה כלכלית‪.‬‬
‫דיון‬
‫לאחרונה‪ ,‬הוכח ששתלים קצרים הוכחו‬
‫מוצלחים באותה מידה כמו שתלים ארוכים‬
‫יותר‪ .‬שיפור זה ניתן להסביר על ידי בחירת‬
‫מקרים קפדנית המתאימים לטיפול באמצעות‬
‫שתלים קצרים‪ ,‬ואבחון ראשוני משופר כתוצאה‬
‫מהשימוש הנרחב ב‪ ,CBCT-‬שזמין מאז תחילת‬
‫המאה כמו גם שיפור בעיצוב שתל ויכולת שלנו‬
‫(‪)32 ,31‬‬
‫לזהות גורמי סיכון לפריאימפלנטיטיס‪.‬‬
‫זמינות של כלים אבחנתיים בעלי דיוק משופר‬
‫המאפשרים ייצור נרחב יותר של מדריכים‬
‫כירורגיים (מדויקים) תורמת לאחוזי הישרדות‬
‫וההצלחה של שתלים קצרים‪.‬‬
‫אין יתרון מכאני לשתלים יותר‬
‫במחקרים נמצא כי הלחץ הגבוה ביותר מופעל‬
‫רק בחלק קרסטלי של שתל דנטלי‪ ,‬ואילו כוח קטן‬
‫מועבר לחלק האפיקלי‪ .‬בהתאם לממצא זה‪,‬‬
‫לשתלים ארוכים יותר לא אמור להיות שום יתרון‬
‫מכאני אם רק היבט זה נחשב‪ .‬נקודה מסוימת‬
‫זו נתמכת על ידי התוצאות של סדרת המקרים‬
‫פראימפלנטיטיס‬
‫ההתפתחות של פריאימפלנטיטיס נשארת‬
‫אחת הבעיות העיקריות‪ .‬שני גורמים שיש‬
‫להתחשב בהם‪ :‬היכולת לספק היגיינה אורלית‬
‫אופטימלית‪ ,‬שעלולה להיות קשה בשל המיקום‬
‫האחורי של שתלים‪ ,‬ותמיכת פריודנטלית נאותה‪.‬‬
‫היבט זה צריך להיות מטופל על ידי טיפול נאות‬
‫ברקמות קשות ורכות‪ ,‬כלומר‪ ,‬הבטחת עצם‬
‫סביב מספקת בהיבט בוקלי וללנגואלי ‪/‬פלטלי ו‬
‫‪ biotype‬רקמות רכות אופטימלי‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫במסגרת המגבלות של סדרת מקרים זו‪ ,‬אושר‬
‫שימוש אחראי וצפוי בשתלים קצרים לתקופה‬
‫של עד שנתיים‪ .‬התוצאות שהתקבלו ממרכזי‬
‫טיפול שהשתתפו במחקר‪ ,‬אישרו את התצפיות‬
‫החיוביות שדווחו על ידי חוקרים אחרים‪ .‬בצילומי‬
‫רנטגן נמצא אובסדן עצם פריאפיקלי מינימאלי‬
‫(<‪ 1‬מ”מ)‪ .‬עדיין יש צורך במחקרים ארוכי טווח‬
‫כדי לקבוע האם קיימים גורמי סיכון ספציפיים‬
‫בכל הנוגעים לשימוש בשתלים קצרים‪.‬‬
‫הערת מערכת‪ :‬רשימה של הפניות זמינה מהמו"ל‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Dr Jean-Nicolas Hasson‬‬
‫‪5, rue du Werkhof‬‬
‫‪F-68100 Mulhouse, France‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪About the Author‬‬
‫‪Figure 4‬‬
‫‪Figure 3‬‬
‫‪Fig. 3: Permanent bridge (porcelain-fused to metal) before insertion. Fig. 4: Buccal view of the permanent bridge two years after implant placement.‬‬
‫‪Dr Jean-Nicolas Hasson received‬‬
‫‪his degree in Periodontics at‬‬
‫‪the University of Southern‬‬
‫‪California in 1981. His practice‬‬
‫‪is dedicated to Periodontics and‬‬
‫‪Dental Implants in Mulhouse‬‬
‫‪(France) and he is teaching at‬‬
‫‪the University Louis Pasteur‬‬
‫‪Dental School (Strasbourg).‬‬
‫מחקר קליני ‪7‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫השוואה בין טיפול ידני‪ ,‬על קולי ולייזר ‪Er:YAG‬‬
‫מחקר ‪ in vitro‬על שיני מטופלים הסובלים ממחלת חניכיים כרונית‬
‫‪Dr Zulala Tasneem, Dr Salika‬‬
‫‪Sheikh, Dr. Rahul Kale, Dr Naresh‬‬
‫‪Thukral, Dr Sangeeta Muglikar‬‬
‫‪India‬‬
‫סילוק אבנית ומיקרופלורה הינה שיטה שעמדה‬
‫במבחן זמן בטיפול מחלות חניכיים כרוניות‪.‬‬
‫עד כה‪ ,‬הוצגו מספר גישות כדי לסלק אבנית‪,‬‬
‫רובד וצמנטום נימקי‪ .‬מכשור ידני ועל קולי כבר‬
‫מזמן נחשבים כיעילים ונוחים ביותר להסרת‬
‫אבנית ורובד‪ .‬טיפולים קונבנציונליים אלה‪ ,‬עם‬
‫זאת‪ ,‬משאירים את משטח השורש מכוסה‬
‫בשכבה מרח המכילה חיידקים ואנדוטוקסינים‬
‫של חיידקים‪ .‬כמו כן‪ ,‬עם מכשור על קולי‪ ,‬נצפו‬
‫(‪)1,2‬‬
‫משטחים פגומים ומחוספסים‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬נעשה מחקר שבדק שימוש באורכי גל‬
‫לייזר שונים להסרת אבנית כגון ‪CO2, Nd: YAG‬‬
‫ו‪ .Er:YAG-‬מבין אלה‪ Er:YAG ,‬נחשב לאמין‬
‫ויעיל ביותר בשל יכולת ספיגה שלו במים‪ .‬זה‬
‫גורם לשינויים פני שטח שורש כך שהם מותאמים‬
‫יותר מבחינה ביולוגית להיצמדות רקמות רכות‪,‬‬
‫ובכך משפר את תוצאות הטיפול במחלת‬
‫חניכיים(‪ .)3,4‬מטרת המחקר הנוכחי הייתה לנתח‬
‫את ההשפעות של ‪ Er:YAG‬לייזר בהשוואה‬
‫למכשור יד ועל קולי על היצמדות פיברובלסטים‬
‫למשטחי שורש המעורבים במחלת חניכיים‪.‬‬
‫‪ 3‬ימים‪ .‬בסוף‪ ,‬התאים נשטפו עם ‪Dulbecco’s‬‬
‫(‪ )Buffered Saline( )DPBS‬ועברו פיקסציה‬
‫עם ‪ DPBS‬המכיל ‪.glutaraldehyde 4%‬‬
‫לאחר פיקסציה דגימות עברו ייבוש על ידי‬
‫מעבר דרך תמיסת אתנול‪/‬מים והושקעו ב‬
‫‪ hexamethyldisilazane‬למשך ‪ 30‬דקות‬
‫כדי להשלים ייבוש‪ .‬על התאים המיובשים הותז‬
‫זהב והם נצפו על ידי סריקה במיקרוסקופ‬
‫אלקטרוני כדי לראות הצמדות פיברובלסטים‬
‫למשטחי השורש של הדגימות‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫מורפולוגית פיברובלסטים על כל המשטחים‬
‫שטופלו נבדקה ונמצאה שונה בהתאם‬
‫לשיטות טיפול‪ .‬בקבוצות שטופלו במכשור יד‬
‫ומכשור על קולי‪ ,‬נמצאו פיברובלסטים בריאים‬
‫המפוזרים על שטח פני השורש עם מספר נמוך‬
‫של ‪ lamela-lipodia‬ושל שלוחות מעטות‬
‫לכוון משטחים גליים של השורש שהיו מכוסים‬
‫בשכבת מרח‪ .‬בקבוצה שטופלה ב‪Er:YAG-‬‬
‫לייזר‪ ,‬המשטחים שטופלו היו מכוסים על ידי‬
‫שכבה חד תאית של פיברובלסטים שהיו‬
‫מחוברים היטב למשטח השורש באמצעות‬
‫שלוחות חיבור רבות ‪.lamel-lipodia‬‬
‫דיון‬
‫בטיפול חניכיים‪ ,‬הסרה מכאנית של רובד‬
‫ואבנית הינם חובה כדי לשלוט ולמנוע תהליכים‬
‫דלקתיים‪ .‬טיפול במכשור יד או אולטראסוני‬
‫במחקרים קליניים(‪ ,)5,6‬מראה תוצאות של‬
‫ירידה בעומק כיסים ודימום בפרובינג‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫מכשור מכאני משאיר את משטחי השורש‬
‫מכוסים בשכבה מרח שסותמת את הפתחים‬
‫של צינוריות דנטין ומכיל חיידקים‪ ,‬אנדוטוקסינים‬
‫וצמנטום שיירי מזוהם‪ ,‬הפוגע בריפוי חניכיים‬
‫והתחדשות של רקמות חיבור(‪.)7‬‬
‫‪Figure 4‬‬
‫חומרים ושיטות‬
‫נבחרו חולי מחלות חניכיים כרוניות אשר הגיעו‬
‫למכללה למדע ומחקר על רפואת שיניים‬
‫ב‪ Rangoonwala-‬בפונה‪ ,‬הודו‪ .‬משתתפי‬
‫המחקר היו לא‪-‬מעשנים‪ ,‬בריאים באופן כללי‬
‫ומעל גיל ‪ .35‬למטופלים שנבחרו הייתה שן‬
‫אחת לפחות המיועדת לעקירה עקב מחלה‬
‫פריודנטלית‪ 15 .‬שיניים לפי התיאור במשפט‬
‫הקודם שימשו במחקר‪ .‬חולים עם הסטוריה‬
‫של טיפול אנטיביוטי ב‪ 4-‬חודשים אחרונים לא‬
‫נכללו במחקר‪.‬‬
‫מייד לאחר עקירה‪ ,‬דם‪ ,‬רוק ושארי רקמה רכה‪,‬‬
‫הוסרו על ידי שפשוף קל עם פד סטרילי ועל ידי‬
‫שטיפה עם תמיסה פיסיולוגית סטרילית‪ .‬שתי‬
‫דגימות נלקחו מכל שן על ידי חיתוך עם מקדח‬
‫מעוקר במהירות נמוכה עם קירור מים סטריליים‪.‬‬
‫הדגימות נלקחו ‪ 1‬מ״מ מתחת ל‪ CEJ-‬ו‪4-‬‬
‫מ"מ מאפקס‪ .‬חתך אורכי בוקולינגואלי נעשה‬
‫כדי לחשוף את הקיר הפולפרי ולהשיג שתי‬
‫דגימות מכל שורש‪ .‬כדי למנוע זיהום שמקורו‬
‫במך השן‪ ,‬קיר פולפרי הופרד מהחלק החיצוני‬
‫הנותר של דנטין שורש באמצעות מקדח‬
‫במהירות נמוכה‪ .‬סך של ‪ 30‬דגימות התקבלו‬
‫מכל השיניים שנבחרו וחולקו באופן אקראי‬
‫לשלוש קבוצות‪:‬‬
‫‪ A ‰‬קבוצה (‪ )n=10‬טופלה במכשור ידני‬
‫‪ B ‰‬קבוצה (‪ )n=10‬טופלה באולטרא סוני‬
‫‪ C ‰‬קבוצה (‪ )n=10‬טופלה בלייזר ‪Er:YAG‬‬
‫דגימות של קבוצה ‪ A‬עברו טיפול באמצעות‬
‫קיורטות גרייסי ‪ ,7-8 ,5-6 ,3-4 ,1-2‬עד‬
‫שכל האבנית הגלויה לעין הוסרה‪ .‬דגימות של‬
‫הקבוצה ‪ B‬טופלו במכשור אולטרא סוני במשך‬
‫‪ 60‬שניות עד שכל האבנית הגלויה הוסרה‪.‬‬
‫דגימות של קבוצת ‪ C‬טופלו באמצעות מערכת‬
‫לייזר ‪( Er:YAG‬אורך גל=‪ 2940‬נ״מ‪,Fotona ,‬‬
‫סלובניה) בפלויינס ‪/mj 160‬פעימה בתדירות‬
‫של ‪ 10‬הרץ‪ ,‬שזה שווה ערך לצפיפות אנרגיה‬
‫של ‪ 94‬ג׳אול‪/‬ס״מ רבוע לכל פעימה‪ .‬השימוש‬
‫בלייזר היה במצב מגע עם טיפ ספיר בכיוון‬
‫מקביל לפני שטח השורש עם זוות של ‪20‬‬
‫מעלות ועם קירור מים במשך ‪ 40‬שניות לכל‬
‫דגימה‪ .‬כל דגימות שורש הונחו למשך שעה‬
‫אחת בצלחת פטרי המכילה חומר אנטי‬
‫בקטריאלי ואנטי פטרייתי‪ .‬לאחר מכן דגימות‬
‫נשטפו ביסודיות בתמיסת בופר פוספט של‬
‫‪ Dulbecco‬וכוסו ב‪ 2‬מיליליטר של בתמיסת‬
‫פיברובלסטים ‪ .L929‬תרבית תאים נעשתה ב‬
‫‪ 37‬מעלות צלזיוס‪ ,‬לחות של ‪ 95%‬אויר ו‪5%-‬‬
‫דו תחמוצת הפחמן במשך ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫‪ 5‬מ"ל של תמיסת תאים נזרעו לתוך תרבית‬
‫רקמה המכילות דגימות שורש שטופחו במשך‬
‫‪Figure 5‬‬
‫‪Fig. 4: Periodontal treatment parameters, presaved in Fotona laser. Fig. 5: Ultrasonic‬‬
‫‪scanner.‬‬
‫‪Figure 1‬‬
‫‪Figure 2‬‬
‫‪Figure 3‬‬
‫‪Fig. 1: Different shapes and lengths of laser iber tips. Fig. 2: Dental X-ray picture.‬‬
‫‪Fig. 3: Close up of a dental calculus removing.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬שימוש ב‪ Er:YAG-‬לייזר‪ ,‬מציג‬
‫משטח שורש בעל ביוקומפיטביליות טובה‬
‫יותר בעבור היצמדות של רקמה רכה‪ .‬פעילות‬
‫הלייזר מסירה ליפופוליסכרידים‪ ,‬אבנית‪ ,‬שכבה‬
‫מרח וצמנטום‪ ,‬תוך פעילות בקטריצידית‬
‫גבוהה ברמת אנרגיה נמוכה בדנטין של השורש‬
‫הנגוע(‪ .)8,9‬במחקר נוכחי מצאנו כי פיברובלסטים‬
‫נצמדו בחוזקה לדגימות שטופלו ב‪Er:YAG-‬‬
‫לייזר בהשוואה לדגימות שטופלו במכשור יד‬
‫ומכשירים קוליים‪.‬‬
‫‪ ,)10(Frentzen et al‬השווה במחקר היסטולוגי‬
‫את ההשפעות של ‪ Er:YAG‬לייזר לעומת‬
‫הסרה מכאנית עם מכשור יד או מכשור קולי על‬
‫משטחי שורש‪ .‬התוצאות הראו כי הטרייה קולית‬
‫גרמה למשטח חלק המכוסה על ידי שכבת‬
‫מרח(‪ )11‬המכיל שרידים של פסולת ממקור‬
‫דנטלי‪ ,‬צמנטום מזוהם‪ ,‬אנדואוקסינים של‬
‫חיידקים‪ ,‬ופלאק תת חניכי(‪ )12,13‬ואילו הקרנת‬
‫לייזר ‪ ER:YAG‬גרמה למבנה מיקרו מזוגג‪ ,‬תוך‬
‫הצגת הבט מחוספס של משטח שורש‪.‬‬
‫‪ )14(Babay‬בדק הצמדות פיברובלסטים‬
‫למשטחי שורש המעורבים במחלת חניכיים‬
‫אשר טופלו עם קיורטות‪ ,‬מכשור קולי‪ ,‬חומרים‬
‫כימיים שונים כגון חומצת לימון‪ ,‬טטרציקלין‬
‫היפוכלוריט או ‪ EDTA‬על מנת לייצר טקסטורה‬
‫שונה‪ .‬התוצאות הראו שהיה מספר גדול יותר‬
‫באופן משמעותי של פיברובלסטים שנצמדו‬
‫לדגימות שטופלו בחומצת לימון‪ ,‬טטרציקלין‪,‬‬
‫ו‪ EDTA-‬מאלה במכשור ידני בלבד‪ ,‬מה‬
‫שאומר שפיברובלסטים נוטים להצמד יותר טוב‬
‫למשטח מחוספס מאשר משטח חלק‪.‬‬
‫‪ Er: YAG‬לייזר גורם לחספוס אחיד למשטח‬
‫השורש(‪ ;)15-17‬חספוס מורפולוגי זה של משטחים‬
‫שעברו לזירה משפר את הידבקות ושגשוג‬
‫תאי רקמת חיבור‪ ,‬אשר מספרם רב מאלה‬
‫שבדגימות שטופלו באולטרסוני‪ .‬שינוי פני השטח‬
‫המתקבל לאחר לזירה עם ‪ Er:YAG‬כנראה‬
‫חושף חומרים כימיים שהם בררנים במיוחד‬
‫(‪)18‬‬
‫עבור תנועת פיברובלסטים‪.‬‬
‫יש הסוברים כי שינויים ביוכימיים של פני שטח‬
‫שורש הנגרמים על ידי השימוש ב‪Er:YAG-‬‬
‫לייזר הם האחראים לעלייה ביכולת היצמדות‬
‫פיברובלסטים‪ .‬שינויים אלה יכולים להיות‬
‫תוצאה ישירה של מיצוב פני שורש עקב חשיפה‬
‫של חלק ממרכיבי מטריצה חוץ תאית הפועלים‬
‫על מנגנון ההתקשרות של פיברובלסטים או‬
‫השפעה עקיפה של גורמים ביוכימיים‪ ,‬עקב‬
‫הצמדות על פני שטח שורש המזוקקים‪ .‬תוצאות‬
‫המחקר הנוכחי תואמות למחקרים קודמים(‪.)19‬‬
‫תוצאות המחקר היו דומות לאלו שהושגו על‬
‫ידי ‪ ,)20(Feist et al‬אשר בדק הצמדות ושגשוג‬
‫פיברובלסטים ממקור חניכי אנושי בתרבית על‬
‫משטחי שורש שטופלו על ידי לייזר ‪Er:YAG‬‬
‫וקיורטה‪ .‬הוא מצא כי תאי רקמת חיבור‬
‫נצמדו ושגשגו על כל המשטחים שטופלו‪,‬‬
‫אך הקבוצה שעברה לזירה בפלויינס של ‪60‬‬
‫מיליג׳אול לפעימה בתדירות ‪ 10‬הרץ‪ ,‬הציגה‬
‫תמונה בעלת ספירת תאים גבוהה יותר באופן‬
‫משמעותי מקבוצות האחרות‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫המחקר הנוכחי מצביע על כך שטיפול בלייזר‬
‫יכול להיות כלי חשוב ושימושי כדי לגרום‬
‫לשינוי של מורפולוגית משטח שורש יחד עם‬
‫חיסול הנוכחות של שכבת מרח‪ ,‬מה שמשפר‬
‫היצמדות פיברובלסטים‪ .‬יש צורך במחקרים‬
‫נרחבים ומבוקרים היטב בעתיד לאשר השערה‬
‫זו‪.‬‬
‫הערת מערכת‪ :‬רשימה של הפניות זמינה מהמו"ל‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Dr Zulala Tasneem‬‬
‫‪M. A. Rangoonwala College‬‬
‫‪Of Dental Science & Research‬‬
‫‪Centre‬‬
‫‪2390-B, K.B. Hidayatullah Road‬‬
‫‪Azam Campus, Camp‬‬
‫‪Pune 411001, Maharashtra, India‬‬
‫‪8‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫מחקר קליני‬
‫דפוסי ריפוי פיסיולוגיים‪ :‬מה שקלינאי צריך לדעת על עקירות‬
‫‪Daniele Botticelli‬‬
‫‪Italy‬‬
‫לאחר עקירת שן מתרחשים מספר תהליכים אשר‬
‫מסתימים בריפוי גרמי‪ .‬כפי שהודגם במודלים של‬
‫חיות מעבדה(‪ )1,2‬ובמחקרים על בני אדם(‪ ,)3,4‬מייד‬
‫לאחר העקירה נוצר במכתשית קריש דם המהווה‬
‫מקור לתהליך הריפוי‪ .‬קריש דם זה מוחלף בהדרגה‬
‫על ידי מסגרת שמתפקדת כפיגומים לערוגות עצם‬
‫שנמתחות מצדדים ומתחתית המכתשית כדי למלא‬
‫את החלל בסוף התהליך‪ .‬לאחר מכן עצם צעירה‬
‫הופכת לעצם בוגרת‪ .‬בינתיים‪ ,‬הליכים תוך גרמיים‬
‫ממשיכים להתרחש‪ .‬במקביל ממשיך ריפוי מחוץ‬
‫למכתשית ותוצאותיו הן ספיגה אנכית ואופקית‬
‫של קירות המכתשית‪ ,‬כשהליך משמעותי יותר‬
‫בקיר הבוקלי מאשר בלינגואלי(‪ .)5,6‬בסקר ספרות‬
‫מקצועית על שינויי רקמה קשה ורכה החלים על‬
‫אזור עקירת שן בבני אדם(‪ )7‬נמצא אובדן אופקי של‬
‫‪ 29-63‬אחוזים ואובדן אנכי של ‪ 11-22‬אחוזים‬
‫לאחר שישה חודשים‪ .‬נמצא שקצב ספיגה היה גבוה‬
‫בשישה חודשים ראשונים של ריפוי והמשיך לאחר‬
‫מכן‪ .‬במחקר קליני של ‪ 149‬תבניות נבדק רוחב‬
‫הרכס הגרמי מצד בוקלי ולינגואלי בצד מחוסר‬
‫שיניים והושווא לצד שבו יש שיניים(‪ .)5‬נצפתה ירידת‬
‫רכס גרמי של ‪ 3.5‬עד ‪ 3.6‬מ״מ בצד בוקלי ו‪1.7-‬‬
‫עד ‪ 2‬מ״מ בצד לינגואלי‪ .‬מחקר נוסף מצא אובדן‬
‫רוחב רכס כללי של ‪ 30%‬לאחר ‪ 3‬חודשים ו‪50%-‬‬
‫לאחר ‪ 12‬חודשים(‪ .)8‬כשמחדירים שתל לתוך‬
‫מכתשית מייד לאחר עקירה‪ ,‬דפוסי ריפוי פיסיולוגיים‬
‫שונים מאלה שתוארו‪ .‬כדי להבין את התהליכים‬
‫איור ‪1‬‬
‫במקרה זה‪ ,‬חשוב לציין שני דפוסים אשר הוצעו‬
‫כהסבר לאוסאואינגרציה‪ :‬אוסטאוגנזיס של מרחק‬
‫ומגע (‪ .)9,10‬באוסטאוגנזיס של מרחק‪ ,‬עצם חדשה‬
‫נוצרת קודם על קירות העצם הטבעית הקיימת ורק‬
‫איור ‪2‬‬
‫לאחר מכן תגיע לשתל‪ ,‬באוסטאוגנזיס של מגע עצם‬
‫חדשה נוצרת קודם על פני שטח השתל‪ .‬ניסוי מענין‬
‫בוצע על חיות מעבדה כדי לבחון הליכים אלה(‪,)11‬‬
‫כאשר בוצעו חורים בצורת גליל בעצם הלסת‬
‫‪4 months‬‬
‫‪2 months‬‬
‫‪1 month‬‬
‫)‪0.50 (0.35‬‬
‫)‪1.93 (0.31‬‬
‫)‪3.24 (0.45‬‬
‫‪MB‬‬
‫ושתלים בקוטר קטן מזה של החור בלסת הוכנסו‬
‫פנימה‪ .‬שתלים קובעו על ידי מיכשור חיצוני כך שלא‬
‫היה מגע ראשוני בין שתל לעצם טבעית‪ .‬מרווח בין‬
‫שתל לעצם היה יותר מ‪ 0.7-‬מ״מ‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים‬
‫רמת אוסאואינטגרציה נמוכה נצפתה באתרים‬
‫שנבדקו (‪ 0.3‬עד ‪ 5.3‬אחוז) יחסית לקבוצת בקרת‬
‫(‪ 46.1‬אחוז) שבה שתלים הוכנסו במגע מלא עם‬
‫עצם טבעית (איור ‪ .)1‬זאת ועוד‪ ,‬העצם הצעירה‬
‫שנמצאה באתרים שנבדקו‪ ,‬לא מילאה את המרווח‬
‫לכל אורך השתל‪ .‬נמצא מרווח של ‪ 0.4-0.5‬מ״מ‬
‫בין עצם חדשה לבין שתל כאשר המרווח הנ״ל היה‬
‫מלא ברקמת חיבור שסובבה כמעט את כל אורך‬
‫השתל‪ .‬קשה להשיג אוסאואינטגרציה תקינה כאשר‬
‫אין מגע ראשוני מלא בין עצם טבעית לבין שתל‪ .‬כדי‬
‫ללמוד השערה זו‪ ,‬בוצעה סידרה של ניסוים על חיות‬
‫מעבדה(‪ .)12,13‬אתרי קבלת שתל באורך ‪ 10‬מ״מ‬
‫הוכנו באמצעות פרטוכול רגיל‪ 5 .‬מ״מ מרגינליים‬
‫הורחבו כך שנוצר מרווח של ‪ 5‬מ״מ לאורך ו‪1.25-‬‬
‫מ״מ ברוחב בין פני שטח מחוספסים של שתל לבין‬
‫קירות העצם‪ .‬כל האתרים כוסו בממברנות קולגן‪.‬‬
‫ממצאים היסטולוגיים נבדקו לאחר חודש‪ ,‬חודשיים‬
‫ו‪ 4-‬חודשים‪ .‬פגמים גרמיים התמלאו בעצם חדשה‬
‫לאחר חודש אחד (איור ‪ .)2‬עם זאת‪ ,‬עצם היתה‬
‫במרחק של ‪ 0.4‬מ״מ מפני שטח השתל והמרווח‬
‫היה מלא ברקמת חיבור‪ ,‬בדומה למחקר קודם(‪.)11‬‬
‫רק ב‪ 1.8-‬מ״מ אפיקליים של הפגמים העצם‬
‫עברה אינטגרציה עם פני שטח השתל‪ ,‬כאשר‬
‫‪ 3.2‬מ״מ עליונים נתפסו על ידי רקמת חיבור‪.‬‬
‫לאחר חודשיים מ״מ נוסף עבר איטגרציה ולאחר‬
‫‪ 4‬חודשים הושלם ריפוי העצם (איור ‪ .)2‬דפוסי‬
‫ריפוי דומים תוארו בהשתלות מיידיות במחקרים‬
‫נוספים(‪ .)14,15‬יצירת עצם חדשה החלה בקירות‬
‫עצם טבעית ומילאה במהירות את המרווח בין‬
‫עצם לשתל‪ .‬אוסאואינגרציה עם פני שטח השתל‬
‫החלה באזור אפיקלי בו היה מגע ראשוני‪ ,‬וארך‬
‫זמן רב יותר להשלמת ההליך (שלושה עד ארבע‬
‫חודשים) בהשוואה לריפוי מכתשית חופשית משתל‬
‫לאחר עקירה (חודש אחד)‪ .‬גורם משמעותי נוסף‬
‫שיש להתחשב בו הוא הולכה גרמית(‪ )10‬שניתן‬
‫להגדירו כהליך בו עצם גדלה על פני השטח(‪.)16‬‬
‫מבוססת למדי העובדה שפני שטח מחוספסים‬
‫במידה‪ ,‬תורמים להולכה גרמית גבוהה יותר ויצירת‬
‫רמת אוסאואינטגרציה טובה יותר יחסית לפני שטח‬
‫חלקים(‪ .)17‬יכול להיות שהבדלי הולכה גרמית אינם‬
‫כה חשובים מבחינה קלינית(‪ ,)18‬אך יש להתיחס‬
‫בתשומת לב רבה יותר לפגמים באזור המרגינלי‪.‬‬
‫למעשה ניסוים הוכיחו ריפוי בלתי מספק באזור‬
‫מרגינלי כאשר פני שטח אינם מחוספסים(‪ .)19,20‬יתכן‬
‫והסיבה נעוצה ביכולת הולכה גרמית נמוכה יחסית‬
‫כמו יכולת נמוכה יחסית של פני שטח חלקים לתחזק‬
‫את הקשר עם עצם לאורך זמן‪ ,‬שוב בהשוואה לפני‬
‫שטח מחוספסים‪ .‬הנושא‪ ,‬כנראה‪ ,‬שייך יותר למצב‬
‫בו מבצעים השתלה מיידית בתוך מכתשית לאחר‬
‫עקירה באמצעות שתלים בעלי שטח פנים לא‬
‫מחוספס או כאשר הרמת סינוס פתוחה והחדרת‬
‫שתלים מבוצעים בו זמנית‪.‬‬
‫הערת עריכה‪ :‬רשימת הפניות מלאה זמינה מהעורך‪.‬‬
‫‪Contact Info‬‬
‫‪Dr Daniele‬‬
‫‪Botticelli is‬‬
‫‪head of the oral‬‬
‫‪surgery division‬‬
‫‪at the Ariminum‬‬
‫‪Research & Dental Education‬‬
‫‪Center in Rimini in‬‬
‫‪Italy. He can be contacted at‬‬
‫‪[email protected].‬‬
‫‪ 10‬מגמות ויישומים‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫שחזורים מונוליטיים‪ :‬תוכן וחיצוניות‬
‫שחזור יעיל ויציב של שיניים לאחר טיפול שורש‬
‫בזכות שיפורים משמעותיים שעברו חומרים מרוכבים בשנים אחרונות אפשר היום להגיע לתוצאות אסתטיות מעולות‪ .‬הופעת‬
‫חומרים מרוכבים המיושמים בגוש ודבקים אוניברסליים‪ ,‬תרמה להליך יישומי יעיל‬
‫‪Fig.10‬‬
‫‪Fig. 1: Preoperative situation: tooth in need of treatment due to deep caries reaching‬‬
‫‪into the pulp chamber‬‬
‫‪Fig.3‬‬
‫‪Fig.2‬‬
‫‪Fig.5‬‬
‫‪Fig.4‬‬
‫‪Fig.7‬‬
‫‪Fig.6‬‬
‫‪Fig.9‬‬
‫‪Fig.12‬‬
‫‪Fig.2: Access to the cavity after removal of‬‬
‫‪the temporary filling; Fig.3: Direct intraoral‬‬
‫‪application of Adhese Universal with the‬‬
‫‪VivaPen; Fig.4: Agitation of Adhese Universal‬‬
‫‪into the surface for 20 seconds; Fig.5:‬‬
‫‪Quick and reliable light-curing of Adhese‬‬
‫‪Universal with a highperformance light (10‬‬
‫‪seconds, Bluephase Style); Fig.6: Application‬‬
‫)®‪of flowable composite (Tetric EvoFlow‬‬
‫‪to smooth out small irregularities in the‬‬
‫‪pulp chamber; Fig.7: Contouring of a 4-mm‬‬
‫‪increment of Tetric EvoCeram Bulk Fill; Fig.8:‬‬
‫‪Adaptation of Tetric EvoCeram Bulk Fill to‬‬
‫‪the cavity walls‬‬
‫‪Dr Eduardo Mahn‬‬
‫‪Chile‬‬
‫שחזור שיניים לאחר טיפול שורש תמיד היה‬
‫מאתגר‪ .‬מגוון רחב של חומרים זמינים לטיפול‬
‫בשיניים לאחר טיפול שורש ובמקביל יש גם‬
‫טווח רחב של קריטריונים לבחירה‪ .‬יונומר‬
‫זכוכית וחומרים מרוכבים הם בדרך כלל‬
‫החומר המועדף במצבים קליניים שלא דורשים‬
‫יתד‪ .‬לפעמים משתמשים גם באמלגם כחלק‬
‫ממסורת‪ .‬כאשר יש צורך ביתד‪ ,‬יש יותר‬
‫אפשרויות טיפול כי יש למלא את לשכת המך‬
‫הפנויה בחומר נוסף לאחר החדרת יתד לשורש‪.‬‬
‫לפני עידן רפואת שיניים אדהזיבית‪ ,‬מבנים‬
‫ייצוקים היו אפשרות טיפול מועדפת‪ .‬במקרים‬
‫כאלה‪ ,‬יצקו מתכת מותאמת אישית והדביקו‬
‫את המוצר המוגמר לתוך תעלת שורש עם‬
‫צמנט צינק פוספט‪ .‬בשל הביקוש הגואה ליתדות‬
‫מסיבי זכוכית‪ ,‬השימוש בחומרי מלט מרוכבים‬
‫עולה יותר ויותר‪ .‬זה הוביל להופעת שתי גישות‬
‫קליניות שונות‪:‬‬
‫הגישה הראשונה היא ליצור מונו בלוק‪ ,‬של‬
‫חומר ליבה ושל יתד המבנה‪ .‬לשם כך‪ ,‬נדרש‬
‫מהחומר להיות בעל צמיגות נמוכה מספיק כדי‬
‫לזרום לתוך תעלת שורש וגם בעל חוזק ויציבות‬
‫‪Fig.11‬‬
‫‪Fig.13‬‬
‫‪Fig.8‬‬
‫מספיקים כדי להיות ליבת מבנה‪ .‬הגישה השנייה‬
‫היא למלא את השן עם חומר מרוכב אוניברסלי‬
‫באמצעות טכניקת שכבות בשילוב עם יתד‬
‫מבנה או ללא‪ .‬רוב המשתמשים מעדיפים את‬
‫האפשרות הראשונה הודות ליעילות יתר לעומת‬
‫השיטה השנייה‪ .‬יש לציין כי השימוש ביתד אינו‬
‫נחוץ במקרים רבים‪ .‬האינדיקציה להכנסה‬
‫של יתד לשורש מבוססת על המצאות מרווח‬
‫משמעותי בין קירות השן כפי שזה לעתים‬
‫קרובות בטוחנות בגלל לשכת המך הגדולה‬
‫שלהם‪ .‬ללא יתד‪ ,‬לא ניתן להשיג רטנציה ראויה‬
‫לעתים קרובות‪ .‬הצורך ביתד לעתים קרובות‬
‫פוחת כאשר נותרים שניים או יותר קירות שן‪.‬‬
‫חומרים מרוכבים במילוי גוש‬
‫מה שידוע כחומרים מרוכבים במילוי גוש הוכנס‬
‫לשימוש לפני כמה שנים‪ .‬הודות לשקיפות‬
‫מוגברת של חומרים אלה‪ ,‬ניתנה לרופאים‬
‫האפשרות בפעם הראשונה‪ ,‬להניח גושי חומר‬
‫מרוכב בעובי של עד ‪ 4‬מ"מ‪ .‬משמעות הדבר‬
‫היא‪ ,‬שרופא יכול למלא את חלל השן בשלב‬
‫אחד או לכל היותר בשני שלבים‪ .‬החומר הוא‬
‫‪ 100%‬תואם למלט מרוכב המשמש להדבקת‬
‫יתד סיבי זכוכית בתעלת שורש‪.‬‬
‫‪ ®Bulk ill Tetric EvoCeram‬הוא חומר‬
‫‪Fig.9: Hybrid dentin composite core after placement of a retraction cord, ready for the next step‬‬
‫‪Fig. 10: Due to the composite’s hardness level, the smooth surface (without irregularities and scratches) feels more similar‬‬
‫‪to the natural dentin than the surface of a flowable material with less stability. This is particularly evident when preparing‬‬
‫‪the core with a bur.‬‬
‫)‪Fig. 11: Post-operative situation after the completion of the restoration (IPS Empress CAD crown‬‬
‫‪Fig. 12: Natural-looking appearance of the monolithic restoration after polishing‬‬
‫‪Fig. 13: Final X-ray demonstrating the high radiopacity of Tetric EvoFlow and Tetric EvoCeram Bulk Fill‬‬
‫שיעודו שחזורים ישירים אחוריים והוא אחד‬
‫מהחומרים בקטגוריה חדשה זו‪ .‬הרכב המילוי‬
‫מכיל משככי מתח התכווצות שיש עליהם‬
‫פטנט כדי להפחית מתח והתכווצות לאחר‬
‫פילמור באור‪ .‬חומר מתאפיין בתוכן מילוי של‬
‫‪(-54% 53‬לפי נפח) עם גודל של חלקיקים בין‬
‫‪ 40‬ננומטר ל ‪ -3,000‬ננומטר‪ .‬כדי להאיץ את‬
‫תהליך פילמור‪ Tetric EvoCeram ,‬מכיל‬
‫יוזם פלמור חדש בפטנט ושמו ‪®Ivocerin‬‬
‫‪ ,‬וזאת בנוסף למערכות יזום סטנדרטית‬
‫(‪ camphorquinone‬ו‪.)Lucirin® TPO‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬בעובי של ‪ 4‬מ״מ‪ ,‬אסתטיקה‬
‫גבוהה וזמני פילמור קצרים כבר לא סותרים‬
‫אחד את השני‪ .‬עם אור פילמור באיכות גבוה‬
‫(למשל ‪ ,) ®Bluephase‬חומר מורכב במילוי‬
‫גוש ניתן לפילמור ב‪ 10‬שניות‪.‬‬
‫בשילוב עם דבק אוניברסלי‬
‫דור חדש של דבקים‪/‬צמנטים אוניברסליים‬
‫זכה לאחרונה לפופולריות בשל אפשרויות‬
‫יישום גמישות‪ ,‬יעילות וידידותיות למשתמש‪.‬‬
‫‪ ®Universal Adhese‬החדש הוא מוקשה‬
‫אור‪ ,‬בעל מרכיב אחד ואוניברסלי לשחזורים‬
‫ישירים ולא ישירים‪Adhese Universal .‬‬
‫ניתן לשלב באופן אידיאלי עם ‪Tetric Evo‬‬
‫‪ . Ceram Bulk Fill‬חומר הדבקה זה יוצר‬
‫קשר חזק עם סוגים שונים של חומרים משקמים‪.‬‬
‫שכבת קישור דקה מאוד וזה ממזער סיכון לאי‬
‫דיוקים לאחר צמנטציה‪ .‬אין צורך באקטיבציה‬
‫כפולה בצמנטציה של שחזורים לא ישירים‪,‬‬
‫משלב תכונות הידרופיליות והידרופוביות‪.‬‬
‫החומר סלחני ללחות וחודר ביעילות לתוך‬
‫טובולי דנטין פתוחים‪ .‬החומר הוא חומצי במידה‬
‫מתונה‪ ,‬ולכן ניתן לשימוש בכל שיטות צריבה‬
‫בחומצה פוספורית ומבטיח קשר אופטימלי בין‬
‫חומר שן לשחזור‪.‬‬
‫ההפעלה פשוטה ב״קליק״ של ‪®VivaPen‬‬
‫מאפשרת להשתמש בכמות חומר מדויקת‬
‫ולהימנע מהצורך להזליף את החומר לתוך‬
‫צלוחית לפני יישומו לשן‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬הרבה‬
‫פחות חומר מבוזבז‪ Vivapen .‬מכיל ‪2ml‬‬
‫של חומר קישור‪ ,‬וזה מספיק לכ ‪ 190‬יישומי שן‬
‫בודדת‪ .‬בהשוואה לצורות איחסון קונבנציונליות‬
‫בבקבוק‪ ,‬זה מסתכם בכמעט פי שלושה יותר‬
‫יישומים למילי ליטר (מקור‪Berndt&Partner :‬‬
‫‪,Vivapen Benchmarking Study‬‬
‫אוגוסט ‪.)2013‬‬
‫מקרה קליני‬
‫המקרה הקליני הנוכחי מתאר את השימוש ב‬
‫‪ Tetric EvoCeramBulk Fill‬כחומר ליבה‬
‫למבנה ושילוב עם ‪.Adhese Universal‬‬
‫הדו"ח מתאר נהלים יעילים לבניית מבנה לאחר‬
‫טיפול שורש ושיקומה עם כתר מונוליטי ‪IPS‬‬
‫‪( .Empress® CAD‬איורים ‪)1-13‬‬
‫מסקנה‬
‫על ידי שימוש בחומרי מילוי‪-‬בגוש מודרניים‬
‫ושילוב עם חומרי קישור אוניברסליים‪ ,‬ניתן‬
‫בקלות לשחזר שיניים לאחר טיפול שורש‪,‬‬
‫ביעילות ובאמינות‪ .‬יתדות שורש כבר לא‬
‫נדרשות במקרים רבים‪ ,‬למשל כאשר משחזרים‬
‫טוחנת עם שניים או יותר קירות שן נותרות‪.‬‬
‫‪About the Author‬‬
‫‪Dr Eduardo Mahn‬‬
‫‪Director of‬‬
‫‪Clinical Research‬‬
‫‪and the Esthetic‬‬
‫‪Dentistry Program‬‬
‫‪Universidad de‬‬
‫‪los Andes Monseñor Álvaro del‬‬
‫‪Portillo 12455 Santiago, Chile‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫דעות מהעולם ‪11‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫האם לימודי המשך ברפואת השיניים בתחום אימפלנטולוגיה‬
‫מעבירים מסר לא נכון? סכנת הכחדה‬
‫‪Dr Sebastian Saba,‬‬
‫‪Dr Michael Moscovitch‬‬
‫‪Canada‬‬
‫נוצר רושם כי חלה עלייה בלימודי המשך‬
‫בשנים אחרונות‪ .‬רבים מהקורסים הם בנושא‬
‫שתלים‪ ,‬לעומתם קורסים קונבנציונליים‬
‫שמהווים את הבסיס של לימוד מיומנויות‬
‫ברפואת שיניים‪ ,‬מספרם קטן‪ .‬כמובן‪ ,‬כולם‬
‫רוצים ללמוד את ההליך הכירורגי של החדרת‬
‫שתלים ללסת‪ .‬נראה כי "הצורך" לכאורה של‬
‫חלק מהמטופלים גורם לרופאי שיניים להירשם‬
‫לקורסי ״סוף שבוע״ בנושא כרורגית שתלים‪,‬‬
‫כדי שיוכלו לענות ל״צורך״ של המטופל‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬מטופלים באים למרפאת שיניים‪ ,‬בד״כ‬
‫כדי לשמור על שיניים ולא כדי להקריבם למען‬
‫אימפלנטולוגיה‪ .‬האם אנו שולחים את המסר‬
‫הלא נכון?‬
‫במקור‪ ,‬קורסים הועברו על ידי קלינאים וחוקרים‬
‫בעלי תמיכה מדעית רחבה‪ ,‬המצדיקים את‬
‫המושגים ואת מהות של רפואת שיניים נתמכת‬
‫שתלים‪ .‬מידע קליני מעמיק ומבוסס על שנים‬
‫של ניסיון הוצג כדי לתמוך בעיצוב השתל‪,‬‬
‫פרוטוקול קליני‪ ,‬או שינויים בעמדות כמו למשל‬
‫כירוגיה חד שלבית לעומת דו שלבית‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫בזמן האחרון‪ ,‬יש רושם שלימודי המשך אלה‬
‫הפכו ליותר ויותר מכירתיים‪ .‬רופאים עם נקודות‬
‫מבט משוחדת מנסים לספק מבט אובייקטיבי‪,‬‬
‫אבל ניגוד אינטרסים בולט ומייצר ספק לגבי‬
‫האובייקטיביות של אותם מרצים‪ .‬בחירת תכנית‬
‫לימודי המשך שחסרה הטיה מכירתית‪ ,‬מהווה‬
‫אתגר במצב של היום‪.‬‬
‫גישה שיווקית לרפואת שיניים נתמכת שתלים‬
‫סובלת מ״פשטנות״ של פרוטוקולים‪ ,‬כך שכל‬
‫אחד יכול להחדיר ולשקם שתל דנטלי‪ .‬הרצאות‬
‫אלה נראות מכאניות גרידא‪ ,‬ללא שיקולי שיקום‬
‫פה‪ .‬הרצאות המתמקדות במידע ארוך טווח‬
‫ופרוטוקולים מבוססים חלפו‪ .‬מצב פשטנות‬
‫יתר של רפואת שיניים נתמכת שתלים וחוסר‬
‫בקרה אקדמית של תיעוד מדעי‪ ,‬גורם להצפת‬
‫המקצוע במושגים מהוללים כמו “‪,”All on 4‬‬
‫“העמסה מיידית״‪ ,‬״הכל ביום אחד״ ו ״ניתוח‬
‫ללא ניתוח״‪ ,‬המשמשים בשיווק שתלים דנטליים‬
‫מבלי הענקת כבוד לנתונים מדעיים שנאספו‬
‫לפני כן‪ .‬יש צורך בתצפיות קליניות ארוכות‬
‫טווח של פרוטוקולים ברפואת שיניים בכלל‪ ,‬כמו‬
‫גם בתחום חומרים‪ ,‬וגישות כירורגיות‪ .‬גישה זו‬
‫תספק תובנות לאבחנות ראויות וכיווני טיפול‪.‬‬
‫האם לימודי המשך הם למעשה שיווק? בהעדר‬
‫פרוטוקולים מדעיים עקביים‪ ,‬האם נראה באופן‬
‫תדיר שיעורי הצלחה של ‪ ,95%‬כפי שהובטחו‬
‫בעבר? אם לא‪ ,‬מה הבעיה כאן? העדר פיקוח‬
‫אקדמי איפשר לקהילה של חברות מסחריות‬
‫להציג מוצרים חדשים‪ ,‬עיצובים‪ ,‬ומושגים מתחת‬
‫לרדאר המדעי‪ .‬העדר פיקוח זה סיפק הזמנה‬
‫ל“מערכת שתלים משובטות" או חברות“‬
‫‪ "Aftermarket Implant‬ממוצא מפוקפק‪,‬‬
‫לחדור לקהילת רופאי שיניים במסווה של‬
‫"תאימות" ללא כל מידע מדעי‪ .‬מערכות בעלות‬
‫מוצא‪ ,‬תיעוד מדעי ובקרת איכות מפוקפקים‪,‬‬
‫עשויות להיות בין גורמים ו‪/‬או תורמים לשיעורי‬
‫הצלחה נמוכים יחסית של שתלים‪.‬‬
‫מייד לאחר השלמת הקורס רוב הרופאים‬
‫מקבלים את תווית הזהב של אישור‪ ,‬שהיא‬
‫בעצם תעודה של השתתפות בקורס שניתן‬
‫לתלות על קיר במרפאה‪ .‬יום למחרת הם‬
‫הופכים למתוכנתים לראות במטופלים שלהם‬
‫מועמדים לשתלים‪ .‬גישתם לרפואת שיניים‬
‫השתנתה בן לילה‪ .‬בעבר‪ ,‬הם בילו ארבעה עד‬
‫חמש שנים בבית הספר לרפואת שיניים כדי‬
‫ללמוד לשמר את המשנן הטבעי של בני אדם‪.‬‬
‫כישורים שנרכשו בשנים אלה כוללים צורות‬
‫שונות של רפואת שיניים‪ ,‬בתחומי פריודונטיה‪,‬‬
‫רפואת שיניים משמרת או טיפולי שורש‪ .‬הם‬
‫בילו אינספור שעות להבין משמעות של שטח‬
‫פנים של תעלות שורש‪ ,‬עקמומיות שורשי שיניים‬
‫וטכניקות מרובות ברפואת שיניים משמרת כדי‬
‫לשמר שיניים‪ .‬אבל הכל השתנה בן לילה‪ .‬למה‬
‫לבזבז כל כך הרבה זמן בטיפולי שימור שיניים‬
‫טבעיות אם אפשר להסיר אותם ולמקם שתל‬
‫דנטלי במחצית הזמן? האם זה באמת טוב‬
‫יותר למטופל? למה להעמיס על מטופל טיפולי‬
‫חניכיים מרובים כדי להציל את השיניים כאשר‬
‫החלופה כל כך זמינה?‬
‫נראה שגישה זו הפכה למדבקת בחשיבה של‬
‫רופאים היום‪ .‬רבים חוששים כי רופאי שיניים לא‬
‫מקדמים את הגישה הנכונה לשימור שלמות‬
‫שיניים טבעיות‪ .‬גישה זו היא כל כך מדבקת‬
‫שאפילו חלק ממומחים לטיפולי שורש למדו‬
‫לבצע שתלים‪ .‬האם זה לא ניגוד אינטרסים? מה‬
‫המוטיבציה שלהם? האם אנחנו עושים מספיק‬
‫כדי ללמד את רופאי שיניים כיצד לאבחן‬
‫ולהעריך פרוגנוזה של שיניים חולות? מתי‬
‫שיניים חולות הופכות להיות שיניים כושלות?‬
‫מתי זה מתאים לבחור רפואת שיניים נתמכת‬
‫שתלים במקום רפואת שיניים קונבנציונליות‪,‬‬
‫מוכחת וצפויה?‬
‫חוסר משמעויות מפתח של הכשרת רופאי‬
‫שיניים‪ ,‬יוצרת רופאים שאינם בטוחים באבחון‬
‫או ביצוע הליכים הדרושים כדי לשמר את‬
‫השיניים כראוי‪ .‬מיומנויות קליניות שלהם‬
‫בהכרה ובטיפול בשן או שיניים חולות הן‬
‫מוגבלות‪ .‬היכולת שלהם לזהות מתי והיכן‬
‫ניתן להשתמש בשתלים משפיע על מוטיבציה‬
‫לשמר שיניים טבעיות‪ .‬האם אנחנו יוצרים‬
‫מצב שבו אנחנו לא יכולים לעשות מה שהכי‬
‫טוב למטופלים שלנו?‬
‫יש לבחון בזהירות יתר את הקורסים ללימודי‬
‫המשך כדי לתעל את הנושא‪ .‬בחרו בזהירות‬
‫את המרצים‪ ,‬תשאבו ליותר מידע מהקורסים‪,‬‬
‫ותלמדו יותר במסגרת הזמן שאתם משקיעים‬
‫בלימודי המשך‪" .‬הצורך" האמיתי צריך להיות‬
‫לחזור ליסודות וראשית ללמוד איך לשמר‬
‫את השיניים הטבעיות‪ ,‬כדי לעזור למטופלים‬
‫לשמור על ה״שתל דנטלי״ הטבעי ביותר‪.‬‬
‫‪About the Authors‬‬
‫‪Dr Michael Moscovitch is an‬‬
‫‪Assistant Clinical Professor,‬‬
‫‪Division of Restorative Sciences, at‬‬
‫‪Boston University, and Clinical‬‬
‫‪Instructor, McGill University‬‬
‫‪Residency Program at the Jewish‬‬
‫‪General Hospital in Montreal. He‬‬
‫‪also maintains a private practice in‬‬
‫‪Montreal limited to prosthetics and‬‬
‫‪implant dentistry.‬‬
‫‪Dr Sebastian Saba is the Editor-in‬‬‫‪Chief of Dental Tribune Canada.‬‬
‫‪He has a private practice in‬‬
‫‪Montreal limited to prosthetic and‬‬
‫‪implant dentistry.‬‬
‫‪ 12‬מחקר קליני‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫טכניקה יעילה ובטוחה‬
‫למילוי חלל‬
‫הסבר תחליף דנטין חכם‬
‫ד"ר ‪ Frank Pfefferkorn‬גרמניה‬
‫זוכרים איך תערובת מתפוררת יכולה להפוך‬
‫פעולה פשוטה ובטוחה של דחיסת אמלגם‬
‫לסיוט?‬
‫ומה בדבר הדבקות חומר מרוכב לכלי ידני‬
‫שבאמצעותו אתם מנסים להניח את הקומפוזיט‬
‫לתוך חלל שן מוכן לשחזור?‬
‫האם אתם מתעבים בניית שחזור באמצעות‬
‫טכניקת שכבות?‬
‫אם התשובות לכל השאלות היא "כן"‪ ,‬כנראה‬
‫הגיע זמן לחשוב על פתרון פשוט יותר‪ .‬שימוש‬
‫בחומרים מרוכבים זורמים (נוזליים ‪lowable‬‬
‫) צבר פופולריות במיוחד במקרים בהם נדרשת‬
‫התאמה ראשונית פשוטה ובטוחה‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין‬
‫הוכחה לכך שזה בהכרח מקטין את המתח‬
‫‪Fig. 1: The SDR monomer with modulator establishes a network with conventional monomers; Fig. 2: Contraction force in the first five seconds after‬‬
‫‪poly merization (Illie N, 2009); Fig. 3: Polymerization stress after five minutes (Illie N, 2009); Fig. 4: Relative Knoop Hardness of different flowable‬‬
‫‪composites as a measurement for depth of cure‬‬
‫רוצה להגדיל את הכנסות המרפאה?‬
‫עם‬
‫‪since 1998‬‬
‫כולנו יכולים‬
‫השיטה המתקדמת ליישור שיניים בסדים‬
‫שקופים באמצעות הדמייה ממוחשבת‬
‫מתאים לכלל רופאי השיניים‬
‫יתרונות השיטה‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫•לא נדרשת השקעה כלכלית‬
‫•תכנון מדויק של ההתקן המבוצע באופן דיגיטלי‬
‫•כמעט ללא צורך בתחזוקה‬
‫•ניתן לראות תוצאה סופית לפני תחילת תהליך היישור‬
‫•משך טיפול קצר יחסית לשיטות אחרות‬
‫•הסד כמעט בלתי נראה‪ ,‬סטנדרט גבוה במיוחד‬
‫•ניתן להסיר כשיש צורך‬
‫•שיפור משמעותי בהיגיינה אוראלית לעומת סמכים‬
‫‪kissable‬‬
‫‪Smile‬‬
‫לפרטים טל‪ 058-5500109 :‬׀ דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫בשחזור בעקבות פילמור‪)1( .‬‬
‫חוקרים ב‪ Dentsply‬פיתחו מונומרים חדשניים‬
‫(‪ )2‬שבשילוב עם מונומרים קונבנציונליים‬
‫מבוססי ‪ ,methacrylate‬מביא לצמצום‬
‫מתח פילמור באופן משמעותי‪ ,‬ללא קשר‬
‫לכמות‪/‬אחוז חלקיקי מילוי‪.‬‬
‫הרעיון הוא לאפשר לרופאים להשתמש‬
‫בטכניקת מילוי חלל יעילה ובטוחה באמצעות‬
‫חומר מרוכב זורם‪ .‬עקב היותו של קומפוזיט‬
‫זורם לא אידיאלי בדרך כלל‪ ,‬לשחזור ִס ִגרי או‬
‫התנגדות לשחיקה‪ ,‬לקחנו בחשבון מתחילת‬
‫תהליך הפיתוח‪ ,‬שסיום וכיסוי סיגרי של‬
‫השחזור יבוצע באמצעות חומרים מרוכבים‬
‫אוניברסליים‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬דנטין יכול להיות‬
‫מוחלף עכשיו באמצעות ‪Smart Dentin‬‬
‫‪.)Replacement )SDR‬‬
‫המהות הכימית של ‪ SDR‬מבוססת על זו של‬
‫חומרים מרוכבים אוניברסליים קונבנציונליים‪.‬‬
‫לכן אין צורך בחומרי קישור מיוחדים‪.‬‬
‫ההבדל העיקרי נעוץ במאפנן ששולב ב‬
‫‪ dimethacrylate‬שבתוך ה ‪.urethane‬‬
‫מנקודה זו ניתן לבנות מבנה רשתי קונבנציונלי‬
‫בנוי ממונומרים קונבנציונליים כמו גם ממונומר‬
‫‪( SDR‬איור‪ .)1‬במקום רק להיות חלק מרשת‬
‫קשרים שעברה פילמור‪ ,‬המאפנן משפיע על‬
‫התפתחותה וגם על מהירות בנית הרשת‬
‫לאחר פילמור‪ .‬בדרך זו‪ ,‬יש פחות לחץ מתחילת‬
‫תהליך פלמור‪ .‬חוקרים באוניברסיטת מינכן‪,‬‬
‫שערכו מדידות של כוח ההתכווצות במהלך‬
‫פילמור כל ‪ 0.2‬שניות‪ ,‬הצליחו להדגים כיצד‬
‫‪ SDR‬שונה מחומרים אחרים‪ ,‬גם לאחר פילמור‬
‫(איורים ‪ 2‬ו ‪.)3‬‬
‫בנוסף למתח נמוך יחסית בעקבות פילמור‪ ,‬יש‬
‫חשיבות לעומק פילמור‪ ,‬שניתן להשיג באמצעות‬
‫גוון אוניברסלי עם שקיפות מספקת‪ .‬הוכנו‬
‫דגימות בעובי שונה ופולמרו ‪ 20‬שניות‪ .‬נמצא‬
‫כי הקשיה מוצלחת היא במצב שבו הקשיות של‬
‫הצד התחתון של הדגם מגיעה למינימום של ‪80‬‬
‫אחוזים מהצד העליון‪.‬‬
‫בעובי של ‪ 5‬מ״מ‪ SDR ,‬בבירור הראה עומק‬
‫פילמור גבוה יותר מחומרים זורמים אחרים‬
‫(איור ‪ .)4‬בשילוב עם מתח פילמור נמוך מאוד‪,‬‬
‫‪ SDR‬מאפשר להגיע לשכבות של ‪ 4‬מ”מ‪.‬‬
‫מחקרים רבים המייצגים תאימות של ‪SDR‬‬
‫עם חומרי קישור וחומרים מרוכבים נוספים‬
‫המשמשים לשכבת כיסוי עליונה (סיגרית)‬
‫בוצעו על בסיס סימולצית לעיסה‪ .‬השוואה‬
‫היתה בין שחזורים שבוצעו בשיטת שכבות‪,‬‬
‫הכוללות חומר קישור וחומר מורכב של אותו‬
‫יצרן‪ ,‬לשיטה פשוטה יותר בה החלל ממולא‬
‫באמצעות ‪ SDR‬ורק שכבה סיגרית בחומר‬
‫מרוכב אוניברסלי‪ .‬בהתייחס לאיכות התאמה‬
‫שולית‪ ,‬שתי השיטות היו זהות‪ .‬כל המקרים בהם‬
‫השתמשו בשכבה אחת של ‪ 4‬מ״מ של ‪SDR‬‬
‫ושכבה סיגרית של חומר מרוכב רגיל‪ ,‬הראו‬
‫אותה איכות של התאמה שולית בסימולצית‬
‫לעיסה‪.‬‬
‫הערת מערכת‪ :‬מאמר זה פורסם במקור ב‬
‫‪ ,Zahnarztwoche Die‬מס '‪.2010 ,10‬‬
‫רשימה מלאה של הפניות זמין מהמו"ל‪.‬‬
‫‪About the Author‬‬
‫‪Dr Frank Pfefferkorn is Manager‬‬
‫‪Scientiic Services at DENTSPLY‬‬
‫‪DeTrey in Germany.‬‬
‫‪He can be contacted at‬‬
‫‪[email protected].‬‬
‫‪ 14‬ניהול מרפאה‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫מדוע מרפאות שיניים נכשלות עסקית?‬
‫מאת‪ :‬גבריאל אסולין‬
‫ישראל‬
‫אחד המונחים החשובים ביותר בתחום מינהל‬
‫עסקים הוא "מימוש פוטנציאל"‪ .‬במילים אחרות‪:‬‬
‫השאלה היא לא כמה העסק מרוויח אלא כמה‬
‫הוא יכול להרוויח‪ .‬כמו רוב העסקים באשר הם‪,‬‬
‫גם רוב מרפאות השיניים אינן מצליחות לממש‬
‫את הפוטנציאל המקסימאלי שלהן ולהרוויח את‬
‫מה שהן באמת מסוגלות להרוויח‪.‬‬
‫הניסיון הרב שצברנו בליווי עסקי למרפאות‬
‫שיניים בשנים האחרונות הראה לנו‪ ,‬שמרפאות‬
‫שיניים אשר לא מצליחות לממש את הפוטנציאל‬
‫העסקי שלהן‪ ,‬סובלות מאותן כשלים ומאותן‬
‫תופעות לוואי אשר מונעות מהן לממש את‬
‫הפוטנציאל הגלום בהן‪.‬‬
‫סליחה מראש על הפסימיות‪ ,‬אמנם בדרך‬
‫כלל אני מציג מה כדאי לעשות כדי להצליח‪,‬‬
‫אך הפעם אציג בפניכם את דרך השלילה –‬
‫מה גורם למרפאות שיניים להיכשל במימוש‬
‫הפוטנציאל שלהן‪ .‬או במילים אחרות‪ :‬מה אסור‬
‫לכם לעשות כדי להצליח‪.‬‬
‫אז הנה מספר עניינים עסקיים עיקריים‬
‫שתוקעים מקלות בגלגלי ההצלחה של‬
‫מרפאות השיניים בישראל‪:‬‬
‫‪ .1‬צוות עובדים לא מתאים‬
‫עדיין לא המציאו את השיטה איך עסק יכול‬
‫להצליח בלי עובדים נכונים שממלאים את‬
‫התפקידים הנכונים‪ .‬המזכירה שיושבת בחזית‬
‫המרפאה חייבת להיות חייכנית‪ ,‬אמפטית‪,‬‬
‫מסודרת‪ ,‬אחת שלא נופלים לה דברים בין‬
‫הכיסאות וכו'‪ ,‬ומנהלת המרפאה חייבת‬
‫לדעת לנהל ולהניע את צוות העובדים ואת‬
‫המרפאה קדימה‪.‬‬
‫נשמע ברור מאליו? זה לא מה שקורה בשטח‪.‬‬
‫ביותר מדי מרפאות יש יותר מדי עובדות שלא‬
‫מתאימות לתפקיד אותו הן אמורות למלא‪ .‬זה‬
‫קורה לרוב כי לא הכשירו אותן נכון לתפקיד‪,‬‬
‫או כי אין להן את הכישורים הנדרשים לביצוע‬
‫התפקיד‪.‬‬
‫אז מה עושים? מתפשרים‪ .‬הרבה מאוד בעלי‬
‫מרפאות מתפשרים ומתאימים את המרפאה‬
‫לצוות העובדים‪ ,‬במקום להיפך‪ .‬השיננית לא‬
‫יכולה לתת משמרות אז התור הבא הוא לעוד‬
‫שלושה שבועות (לא נעים לגייס שיננית נוספת)‪,‬‬
‫המזכירה‪/‬מנהלת לא יכולה לעבוד ערב אז לא‬
‫נורא אם לא יישבו עם הלקוח בצורה מסודרת‬
‫על תכנית הטיפול וכו'‪.‬‬
‫שתהיה טובה יותר בשכר שאתה מוכן לשלם‪.‬‬
‫אין באמצע! בכל מקרה אסור להחזיק עובדת‬
‫שלא מרוצה מהתגמול‪.‬‬
‫מצוקת כוח האדם המקצועי בענף הדנטאלי‬
‫ידועה ומוכרת אך אין לאף מרפאה את‬
‫הלוקסוס להתפשר על עובדים לא מקצועיים‬
‫ולא מתאימים לתפקידם‪ .‬אמנם מציאת‬
‫עובדים נכונים הוא תהליך סיזיפי ומייגע אך‬
‫אסור להתפשר בעניין‪ .‬ההבדל בין העסקת‬
‫צוות מתאים להעסקת צוות לא מתאים עשוי‬
‫להתבטא לאורך זמן במיליוני שקלים במחזור‬
‫המכירות של המרפאה‪ .‬לא פחות‪.‬‬
‫‪ .3‬מאגר לקוחות רדום‬
‫אגב‪ ,‬התיזה שלנו אומרת שקודם צריך להכשיר‬
‫נכון את הצוות ורק לאחר מכן לראות אם הוא‬
‫מתאים או לא מתאים לתפקיד‪ .‬בדרך כלל זה‬
‫עובד‪ ,‬אך אם לא‪ ,‬אין מנוס אלא לגייס צוות‬
‫חדש‪.‬‬
‫‪ .2‬צוות עובדים חסר מוטיבציה‬
‫בהמשך לסעיף הקודם‪ ,‬ישנן מרפאות רבות‬
‫שיש להן את הצוות המתאים רק שהוא חסר‬
‫מוטיבציה להצליח‪ .‬בדרך כלל זה לא באשמתו‬
‫אלא באשמת בעלי המרפאה שלא מצליחים‬
‫להניע את הצוות להצליח‪ .‬חוסר מוטיבציה‬
‫נובע משתי סיבות עיקריות‪ :‬שכר לא מתגמל‬
‫מספיק או חוסר פרגון מצד בעלי המרפאה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬המזכירה או מנהלת המרפאה‬
‫מבקשות העלאת שכר של ‪ ₪5‬לשעה‪ .‬מדובר‬
‫בהוצאה חודשית נוספת של כ‪ ₪750-‬לערך‪.‬‬
‫בעלי המרפאה דוחים‪/‬מורחים את ההעלאה‪,‬‬
‫והנה קיבלתם עובדת ממורמרת שהתפוקה‬
‫שלה נמוכה בעשרות אחוזים‪ .‬זה לא שהיא לא‬
‫תעשה את העבודה‪ ,‬אלא היא תעשה אותה‬
‫בחוסר חשק‪ .‬לדוגמא‪ ,‬היא לא תילחם בשיניה‬
‫על תכניות טיפול‪ ,‬על גבייה ועל ריקולים‬
‫ללקוחות‪ .‬מה התוצאה? חסכתם ‪₪750‬‬
‫בחודש‪ ,‬אבל הפסדתם הרבה מאוד הכנסות‬
‫למרפאה‪ .‬מניסיוננו‪ ,‬זה מדהים איזה שינוי חל‬
‫בעובדים ברגע שהם מתוגמלים בשכר שהם‬
‫חושבים שמגיע להם‪.‬‬
‫הכלל שלי בעניין הוא נורא פשוט וכדאי לכם‬
‫לאמץ אותו‪ :‬או שאתם משלמים לעובדת כמה‬
‫שהיא רוצה‪ ,‬או שאתם מוצאים מישהי אחרת‬
‫המרפאה שלכם ותיקה‪ ,‬יש לכם אלפי לקוחות‬
‫במאגר‪ ,‬אך היומן שלכם ריק והשורה התחתונה‬
‫פושרת למדי? הדיאגנוזה ברורה – מאגר‬
‫הלקוחות שלכם רדום! מרפאות שמאגר‬
‫הלקוחות שלהן רדום מפסידות פעמיים – גם‬
‫הלקוחות לא מגיעים לטיפולים‪ ,‬וגם הלקוחות‬
‫לא ממליצים על המרפאה למכריהם‪.‬‬
‫יש רק אשם אחד בעניין – אתם‪ .‬ללקוחות יש‬
‫נטייה להירדם והתפקיד שלכם הוא להעיר אותם‬
‫ ביצוע ריקולים לבדיקות תקופתיות וזימון‬‫לטיפול אצל השיננית‪ ,‬ברכה ליום ההולדת‪,‬‬
‫מכתבי תודה למפנים וכו'‪.‬‬
‫עבודה נכונה על מאגר הלקוחות הוא לא עניין‬
‫פשוט‪ .‬הוא דורש תכנית עבודה מסודרת ויעילה‪.‬‬
‫גם על נושא זה אין לאף מרפאה את הלוקסוס‬
‫להתפשר‪ .‬האופציה החלופית להשיג לקוחות‬
‫היא לפרסם ולפנות ללקוחות חדשים וזה כבר‬
‫הרבה יותר קשה והרבה יותר יקר‪.‬‬
‫‪ .4‬שיווק פאסיבי‬
‫לא המצאתי את הגלגל‪ .‬בסופו של דבר‬
‫ההכנסה הכספית החודשית של המרפאה‬
‫תלויה בראש ובראשונה במספר ההצעות‬
‫לתכנית טיפול שתוציאו בחודש‪ .‬הסטטיסטיקה‬
‫לא טועה ‪ -‬ככל שתוציאו יותר הצעות לתכנית‬
‫טיפול‪ ,‬סביר להניח שהקופה הרושמת שלכם‬
‫תרשום יותר‪ ,‬ולהיפך‪ .‬איך מוציאים יותר‬
‫הצעות לתכנית טיפול? גם כאן אין חדש – או‬
‫דרך מאגר הלקוחות הקיים של המרפאה (ראו‬
‫סעיף קודם) או ע"י פרסום בערוצי הפרסום‬
‫המסורתיים (עיתונות מקומית‪ ,‬גוגל וכו') וגם‬
‫בערוצי פרסום מקוונים כגון פייסבוק‪.‬‬
‫מה קורה בפועל? מרפאות שיניים רבות‬
‫נוהגות בשיווק פאסיבי‪ ,‬שזה במילים אחרות‪:‬‬
‫לא עושות כלום כדי לגייס לקוחות חדשים‬
‫למרפאה‪.‬‬
‫התופעה חריפה יותר בקרב רופאי השיניים‬
‫הוותיקים שרואים בפרסום ושיווק עניין מיותר‬
‫ואפילו פסול‪ .‬כנראה מכיוון שבתחילת דרכם‪,‬‬
‫בזמן שלא היתה תחרות כלל‪ ,‬הם הורגלו לכך‬
‫שהמרפאה יכולה להתמלא גם ללא פרסום‬
‫או שיווק‪ .‬כמובן שחוקי המשחק השתנו ובשנים‬
‫האחרונות הפך הפרסום לכורח המציאות‪.‬‬
‫אז למרות שפרסום הוא סוג של הימור והדבר‬
‫היחידי הבטוח היא שמוציאים כסף‪ ,‬אך אם‬
‫עושים את זה נכון‪ ,‬אפשר להרוויח יפה מאוד‬
‫מהפרסום‪ .‬לא סתם כל העסקים המצליחים‬
‫מפרסמים‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬אסור למרפאה‬
‫להישאר עם כמות בדיקות נמוכה אם בכוונתה‬
‫להרוויח‪.‬‬
‫‪ .7‬התמקדות בטיפולי שיניים‬
‫לא רווחיים‬
‫יש קשר ישיר בין סוגי טיפולי השיניים שהמרפאה‬
‫מתמקדת בהם לבין רווחיות המרפאה‪ .‬ככל‬
‫שאחוז טיפולי הכירורגיה והשיקום גבוהים‬
‫יותר ביחס לטיפולים המשמרים‪ ,‬כך רווחיות‬
‫המרפאה תהיה גבוהה יותר‪ ,‬ולהיפך‪ .‬שיקום‬
‫פה מלא אחד‪ ,‬עשוי להיות רווחי יותר מ‪15-‬‬
‫לקוחות של טיפולים משמרים‪.‬‬
‫‪ .5‬ביטוחים‬
‫לסיכום‬
‫ביטוחים הם כמו בושם – כל עוד זה במינון‬
‫נמוך זה מריח טוב‪ .‬מרפאה שיש לה אחוז‬
‫מבוטחים גדול ביחס לפרטיים סובלת מרווחיות‬
‫נמוכה מאוד ומבירוקרטיה רבה מאוד שגובה‬
‫הרבה אנרגיה מהמרפאה‪ .‬הדבר נכון גם לגבי‬
‫התקשרויות עם קופות חולים וכו'‪.‬‬
‫מרפאת שיניים היא עסק לכל דבר וכדי שהיא‬
‫תצליח ברמה העסקית צריך לנהל אותה‬
‫נכון‪ .‬הבעיה היא שרוב בעלי המרפאות‪ ,‬שהם‬
‫בד"כ הרופאים‪ ,‬משקיעים את רוב המרץ‬
‫והאנרגיה שלהם במתן טיפולים איכותיים‬
‫ללקוחותיהם‪ .‬הניהול והשיווק של המרפאה‬
‫לרוב מוזנח‪ ,‬או כי לבעלי המרפאות אין את‬
‫היכולות והכישורים לכך‪ ,‬או כי הם כל כך‬
‫עסוקים ברפואת השיניים כך שהם לא מוצאים‬
‫את הזמן לעסוק בניהול ושיווק המרפאה‪.‬‬
‫במקרים מסוימים הוכחנו ללקוחותינו שהורדת‬
‫חלק מהתקשרויות עם ביטוחים דווקא מעלה‬
‫את המכירות והרווחיות של המרפאה‪ .‬באופן‬
‫כללי ניתן לומר שלא מומלץ שיותר מ‪30%-‬‬
‫מהלקוחות שלכם יהיו מבוטחים‪ ,‬ואם במקרה‬
‫יש אחוז גבוה יותר (וקשה לכם להיפרד מהם)‪,‬‬
‫צריך לעבוד מול המבוטחים נכון וביעילות‬
‫ובמקביל‪ ,‬לשאוף תמיד להשיג לקוחות פרטיים‬
‫ככל שניתן‪.‬‬
‫‪ .6‬הוצאות גבוהות וניהול‬
‫פיננסי כושל‬
‫הגדלת מחזורי המכירות הוא עניין חשוב מאוד‪,‬‬
‫אך הוא לא שווה כלום אם ההוצאות של אותה‬
‫המרפאה גבוהות מאוד‪ .‬גם בנושא זה נכשלות‬
‫מרפאות שיניים רבות שאינן מנהלות נכון את‬
‫ההוצאות ומביאות את עצמן למצוקה תזרימית‬
‫בחשבון הבנק‪.‬‬
‫הוצאות גבוהות מדי נובעות בעיקר מהסכמי‬
‫שכר לא נכונים מול רופאים‪ ,‬עבודה מול‬
‫מעבדות וספקים דנטאליים יקרים מדי‪ ,‬רכישת‬
‫ציוד רפואי יקר (ולעיתים מיותר)‪ ,‬הוצאות פרסום‬
‫מנופחות ולא יעילות וכו'‬
‫גם להתנהלות הפיננסית עלולה להיות השפעה‬
‫שלילית מאוד על חוזקה הפיננסי של המרפאה‬
‫לדוגמא‪ ,‬הוצאות כספיות גבוהות מאוד מחשבון‬
‫המרפאה לצרכים הפרטיים‪ ,‬הלוואות רבות‪,‬‬
‫חשבון פרטי ועסקי משותף וכו'‬
‫לראייה‪ ,‬כמה רופא שיניים ממוצע משקיע זמן‬
‫ואנרגיה במהלך הקריירה שלו בללמוד את‬
‫רזי רפואת השיניים וכמה הוא משקיע בלימוד‬
‫ניהול ושיווק המרפאה? כמובן שהתנאי הבסיסי‬
‫והעיקרי של כל בעל מרפאה הוא מתן טיפולי‬
‫שיניים איכותיים ברמה הגבוהה ביותר‪ ,‬אך‬
‫בעוצמת התחרות שיש כיום (שרק תלך ותגדל)‬
‫אין לאף בעל מרפאה את הלוקסוס להזניח‬
‫את הצד העסקי של המרפאה‪.‬‬
‫שווקו ואמצו!‬
‫‪Contact Info‬‬
‫הכותב הינו בעליה‬
‫של חברת "פתרונות‬
‫עסקיים למרפאות שיניים"‬
‫המתמחה בייעוץ וליווי‬
‫שיווקי‪-‬עסקי למרפאות שיניים‪ ,‬ומחבר‬
‫הספר "כך תהפכו את מרפאת השיניים‬
‫שלכם לעסק מצליח"‪ .‬לפרטים נוספים‪:‬‬
‫‪www.dentalmarketing.co.il‬‬
‫‪DTI EVENT PLANNER 2015‬‬
‫‪EXHIBITION/CITY‬‬
‫‪DATE‬‬
‫‪EXHIBITION/CITY‬‬
‫‪DATE‬‬
‫‪FDI World Dental Congress/Bangkok‬‬
‫‪Sep 22–25‬‬
‫‪AACD/San Francisco‬‬
‫‪May 7–9‬‬
‫‪EXHIBITION/CITY‬‬
‫‪DATE‬‬
‫‪1 Quarter 2015‬‬
‫‪EAO/Stockholm‬‬
‫‪Sep 23–26‬‬
‫‪British Dental Conference & Exhibition/Manchester‬‬
‫‪May 7–9‬‬
‫‪Saudi Dental Society Meeting/Riyadh‬‬
‫‪Jan 13–15‬‬
‫‪Slovak Dental Days/Bratislava‬‬
‫‪Sep 24-26‬‬
‫‪WID/Vienna‬‬
‫‪May 8– 9‬‬
‫‪CIOSP/São Paulo‬‬
‫‪Jan 22–25‬‬
‫‪International Orthodontic Congress/London‬‬
‫‪Sep 27–30‬‬
‫‪SIDEX/Seoul‬‬
‫‪May 8–10‬‬
‫‪Yankee Dental Congress/Boston‬‬
‫‪Jan 29– 31‬‬
‫‪Dental-Expo/Moscow‬‬
‫‪Sep 28-Oct 1‬‬
‫‪Buldental/Soia‬‬
‫‪May 13–15‬‬
‫‪SIO Congress/Milan‬‬
‫‪Feb 6–7‬‬
‫‪4 Quarter 2015‬‬
‫‪CONSEURO/London‬‬
‫‪May 14–16‬‬
‫‪AEEDC/Dubai‬‬
‫‪Feb 17– 19‬‬
‫‪Soia Dental Meeting/Soia‬‬
‫‪Oct 1-4‬‬
‫‪SSER/Bucharest‬‬
‫‪May 14– 16‬‬
‫‪Chicago Midwinter Meeting/Chicago‬‬
‫‪Feb 26–28‬‬
‫‪Pragodent/Prague‬‬
‫‪Oct 8-10‬‬
‫‪AAO Annual Session/San Francisco‬‬
‫‪May 16–18‬‬
‫‪Paciic Dental Conference/Vancouver‬‬
‫‪Mar 5–7‬‬
‫‪DentalWorld/Budapest‬‬
‫‪Oct 15-17‬‬
‫‪AAPD/Seattle‬‬
‫‪May 21–24‬‬
‫‪IDS/Cologne‬‬
‫‪Mar 10–14‬‬
‫‪ICOI/Berlin‬‬
‫‪Oct 15–17‬‬
‫‪JDIQ/Montreal‬‬
‫‪May 25–26‬‬
‫‪IADR/Boston‬‬
‫‪Mar 11–14‬‬
‫‪DenTech/Shanghai‬‬
‫‪Oct 21-24‬‬
‫‪AMIC Spring/Mexico City‬‬
‫‪May‬‬
‫‪Krakdent/Cracow‬‬
‫‪Mar 19–21‬‬
‫‪BDIA Dental Showcase/London‬‬
‫‪Oct 22-24‬‬
‫‪Amici di Brugg/Rimini‬‬
‫‪May 21–23‬‬
‫‪Australian Dental Congress/Brisbane‬‬
‫‪Mar 25–29‬‬
‫‪AAID/Las Vegas‬‬
‫‪Oct 23‬‬
‫‪EuroPerio/London‬‬
‫‪June 3–6‬‬
‫‪Hinman Dental Meeting/Atlanta‬‬
‫‪Mar 26–28‬‬
‫‪Fachdental/Stuttgart‬‬
‫‪Oct 23-24‬‬
‫‪Sino Dental/Beijing‬‬
‫‪June 9–12‬‬
‫‪2 Quarter 2015‬‬
‫‪Expodental/Milan & DDS Europe‬‬
‫‪Oct‬‬
‫‪ADHA/Nashville‬‬
‫‪June 18–20‬‬
‫‪APDC/Singapore‬‬
‫‪Apr 3– 5‬‬
‫‪ADA/Washington D.C.‬‬
‫‪Nov 5–7‬‬
‫‪AGD/San Francisco‬‬
‫‪June 18–21‬‬
‫‪Dental South China/Guangzhou‬‬
‫‪Apr 5–8‬‬
‫‪AMIC Fall/Mexico City‬‬
‫‪Nov‬‬
‫‪3 Quarter 2015‬‬
‫‪Expoorto-Expooral/Madrid‬‬
‫‪Apr 10–11‬‬
‫‪German Dental Day|id/Frankfurt‬‬
‫‪Nov 6-7‬‬
‫‪CIORJ/Rio de Janeiro‬‬
‫‪July 15–18‬‬
‫‪Scandefa/Copenhagen‬‬
‫‪Apr 16–17‬‬
‫‪Expo-Dentaria/Lisbon‬‬
‫‪Nov 12-14‬‬
‫‪HKIDEAS/Hong Kong‬‬
‫‪Aug 7-9‬‬
‫‪Dentistry Show/Birmingham‬‬
‫‪Apr 17–18‬‬
‫‪Swedental/Stockholm‬‬
‫‪Nov 12-14‬‬
‫‪CDA/San Francisco‬‬
‫‪Aug 20–22‬‬
‫‪Dental Salon/Moscow‬‬
‫‪Apr 20–23‬‬
‫‪Dental Istanbul/Istanbul‬‬
‫‪Nov‬‬
‫‪CEDE/Poznan‬‬
‫‪Sep 10-12‬‬
‫‪CDA/Anaheim‬‬
‫‪Apr 30–May 2‬‬
‫‪DENTA/Bucharest‬‬
‫‪Nov 19-21‬‬
‫‪Fachdental/Leipzig‬‬
‫‪Sep 11-12‬‬
‫‪Journées Dentaires/Nice‬‬
‫‪May 6–8‬‬
‫‪ADF/Paris‬‬
‫‪Nov 21-29‬‬
‫‪ESE/Barcelona‬‬
‫‪Sep 16–19‬‬
‫‪Ontario Dental Association/Toronto‬‬
‫‪May 7–9‬‬
‫‪GNYDM/New York‬‬
‫‪Nov 29–Dec 2‬‬
‫‪China Dental Show/Shanghai‬‬
‫‪Sep 18-21‬‬
‫‪FDM/Barcelona‬‬
‫‪May 7–9‬‬
‫חדשות מהעולם ‪15‬‬
‫‪DENTAL TRIBUNE Israel Edition‬‬
‫נתונים של ‪ )center for disease control) CDC‬האמריקאי‬
‫מראים שעששת ילדים בגיל הרך‪ ,‬במגמת ירידה‬
‫טכס חתימה‪ :‬פרופ‘ אהרון פלמון (משמאל) ופרופ' גואו צ'ואן‪-‬בין‪ ,‬דיקן בית הספר לרפואת‬
‫שיניים של אוניברסיטת פקינג‪( .‬צילום‪ :‬אוניברסיטת פקין)‬
‫ראיון‪ :‬לייזרים הופכים נפוצים יותר‬
‫ויותר ברפואת שיניים‬
‫לאחרונה‪ ,‬בית הספר לרפואת שיניים של‬
‫אוניברסיטת פקינג בסין ובית ספר לרפואת‬
‫שיניים של אוניברסיטת עברית הדסה בירושלים‬
‫בישראל‪ ,‬חתמו על הסכם שיתוף פעולה אקדמי‬
‫ומדעי‪ .‬פרופ’ גואו צ'ואן‪-‬בין‪ ,‬דיקן בית הספר‬
‫לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקין‪ ,‬פרופ'‬
‫אהרון פלמון‪ ,‬דיקן בית הספר לרפואת שיניים‬
‫בהדסה‪ ,‬ופרופ’ אדם שטבהולץ‪ ,‬ראש פרויקט‬
‫לייזר ברפואת שיניים באוניברסיטת עברית‪,‬‬
‫נכחו בטכס החתימה‪.‬‬
‫דנטל טריביון אונליין‪ :‬שיתוף פעולה בתחום‬
‫מחקר בין שני בתי הספר לרפואת שיניים הוא‬
‫הראשון מסוגו‪ .‬מה הציפיות שלך מהפרויקט?‬
‫פרופ’ גואו צ'ואן‪-‬בין‪ :‬למעשה‪ ,‬אנחנו כבר‬
‫מכירים את העבודה שנעשתה על ידי בית ספר‬
‫לרפואת שיניים של אוניברסיטה עברית הדסה‬
‫ירושלים במשך שנים רבות‪ ,‬והשגי המחקר של‬
‫ישראל מאוד מרשימים‪ .‬שיתוף פעולה בפרויקט‬
‫זה ייצור הזדמנויות חדשות לשני הצדדים בתחום‬
‫המחקר ויאפשר לחוקרים שלנו להחליף רעיונות‬
‫וחוויות‪ .‬אני בטוח שמיומנויות מחקר והתמחיות‬
‫של בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת‬
‫פקינג יגיעו לרמה אחרת באמצעות פרויקט זה‪.‬‬
‫פרופ’ אהרון פלמון‪ :‬מטרת הפרויקט היא שיתוף‬
‫פעולה מדעי ואקדמי‪ .‬אוניברסיטה עברית‬
‫ואוניברסיטת פקין‪ ,‬הם מוסדות אקדמיים טובים‬
‫מאוד‪ .‬שיתוף פעולה כולל חילופי חוקרים ושיתוף‬
‫של הישגים אקדמיים‪ .‬אני מצפה לשיתוף פעולה‬
‫זה‪ ,‬שבו אנו מקווים לעורר רעיונות חדשים‬
‫ולהשיג הצלחות גדולות‪.‬‬
‫מדוע אוניברסיטה עברית בחרה‬
‫באוניברסיטת פקין כשותף לשיתוף פעולה‬
‫זה?‬
‫פרופ’ אדם שטבהולץ‪ :‬לייזר הוא אחת‬
‫הטכנולוגיות החדישות ביותר בעולם והופך נפוץ‬
‫יותר ויותר ברפואת שיניים‪ .‬בית ספר לרפואת‬
‫שיניים של אוניברסיטת פקין ידועה מאוד ואנחנו‬
‫יודעים שסין כמדינה מתמקדת בפיתוחים‬
‫טכנולוגיים חדשים‪ .‬לאחר שישראל וסין חתמו‬
‫על הסכמים שונים לגבי טכנולוגיה‪ ,‬חשב שזה‬
‫יתרום להקמת שיתוף פעולה בתחום רפואת‬
‫שיניים‪ .‬שיתוף פעולה זה עשוי לתרום לכניסת‬
‫טכנולוגיה חדשה למרפאת שיניים בסין‪ .‬אנו גאים‬
‫לקבל את ההזדמנות לעבוד עם בית הספר‬
‫לרפואת שיניים של אוניברסיטת פקין‪ ,‬אחד‬
‫מבתי הספר לרפואת שיניים הגדולים בעולם‪.‬‬
‫באילו תחומי רפואת שיניים ניתן להשתמש‬
‫בלייזרים‪ ,‬ומה הם היתרונות העיקריים?‬
‫פרופ’ שטבהולץ‪ :‬היום‪ ,‬מערכות לייזר‬
‫דנטליות משמשות בתחומים רבים של רפואת‬
‫שיניים‪ .‬לייזר מסוגל להשיג תוצאות ששיטות‬
‫קונבנציונליות לא יכולות ויש לו מגוון רחב של‬
‫יישומים‪ .‬למשל‪ ,‬לייזר יכול לשמש בהכנת תעלות‬
‫שורש‪ ,‬לטיפול במחלת חניכיים‪ ,‬בטיפול שיקומי‬
‫של שיניים ראשוניות ולחתוך רקמות רכות‪ .‬לכן‪,‬‬
‫לייזרים הם תוספת שימושית מאוד לרופאי‬
‫שיניים‪ .‬יש לנו רעיונות רבים וממצאי מחקר שניתן‬
‫ליישם במרפאות שיניים‪ ,‬ואנו מקווים להשיג זאת‬
‫באמצעות שני המוסדות הפועלים יחד‪.‬‬
‫איך טכנולוגיית לייזר דנטלי תתפתח‬
‫בעתיד‪ ,‬לדעתך?‬
‫פרופ’ גואו‪ :‬באופן אישי‪ ,‬אני לא השתמשתי‬
‫בליזר עדיין‪ .‬עם זאת‪ ,‬טכנולוגיית לייזר כיום‬
‫בשימוש נרחב בתחומים ותעשיות רבות‪.‬‬
‫ברפואת שיניים‪ ,‬לייזר מיושם בטיפול שורש‪,‬‬
‫בין השאר‪ ,‬ומציע יתרונות רבים‪ .‬אנשי מקצוע‬
‫רפואת שיניים רבים נכנסים לעולם של לייזרים‪,‬‬
‫ואני מאמין שיש לטכנולוגיה זו עתיד מזהיר‬
‫מאוד‪.‬‬
‫פרופ 'פלמון‪ :‬ישראל היא מדינה קטנה מאוד‪,‬‬
‫אבל אנחנו ידועים בטכנולוגיה המתקדמת‬
‫שלנו‪ .‬ישנן חברות מבריקות רבות הפועלות‬
‫בפיתוח של מוצרי לייזר וביצוע מחקר בנושא‪.‬‬
‫לייזרים נמצאים בשימוש נרחב ברפואת שיניים‬
‫ובתחומים רבים אחרים‪ .‬אני מאמין באמונה‬
‫שלמה ששיתוף פעולה זה יהיה מועיל לעמיתים‬
‫הסיניים שלנו במונחים הן של טכנולוגיה והן של‬
‫ניסיון‪.‬‬
‫שיקגו‪ ,‬ארה"ב אילינוי‪ :‬האיגוד האמריקנאי‬
‫לרפואת שיניים (‪ )ADA‬הודיע לאחרונה כי הוא‬
‫מעודד בשל נתונים ראשוניים שהוצגו בכנס‬
‫"החידושים במניעה וטיפול בעששת ילדים בגיל‬
‫הרך”‪ ,‬כי שכיחות עששת בילדים בגיל הרך‪,‬‬
‫במגמת ירידה בארצות הברית וזה מצביע על‬
‫התקדמות בהבטחה שהילדים יקבלו טיפול שיניים‬
‫לו הם זקוקים‪.‬‬
‫"ניתוח ראשוני זה עשוי להצביע על מגמה‬
‫מבטיחה‪ .‬אנו מעודדים כי זה מראה על פחות‬
‫מוקדי עששת שלא טופלו בילדים‪ ,‬תוך הענקת‬
‫הטיפול הנדרש על ידי רופאי שיניים‪ ”,‬אמרה נשיאת‬
‫‪ ,ADA‬ד”ר מקסין פיינברג‪ “ .‬ביקורי ‪Medicaid‬‬
‫אצל רופא שיניים גדלו ויותר ילדים פוגשים רופא‬
‫שיניים‪ .‬עכשיו‪ ,‬אנחנו חייבים להישאר על מסלול‬
‫המומנטום כדי להמשיך להשפיע על ילדים‪,‬‬
‫ולהרחיב את המאמצים למניעת מחלות שיניים‬
‫לפני תחילתן‪".‬‬
‫מנתונים שהוצגו על ידי ד״ר ‪ Bruce Dye‬ממרכז‬
‫בקרת מחלות האמריקאי‪ ,‬עולה מגמה הנמשכת‬
‫עשור‪ ,‬של טיפול מוגבר בעששת ילדים בגיל הרך‪,‬‬
‫המצביע על שינוי ברור במחלות שיניים שלא‬
‫טופלו בארה”ב בילדים בני ‪ 2‬עד ‪ , 5‬לכיוון של‬
‫יותר שיניים בעלות משטחים משוחזרים לכל‬
‫‪ 20‬שיניים הראשוניות‪ .‬הניתוח מתבסס על סקר‬
‫שנערך בשנים ‪ 2011-2012‬על נתוני בריאות‬
‫ותזונה לאומיים (‪ )NHANES‬על ידי ‪ CDC‬על‬
‫מדגם מייצג של האוכלוסייה בארה"ב‪ .‬זה הוצג‬
‫לפני פרסום רשמי של ‪ CDC‬הצפוי בשנה הבאה‪,‬‬
‫ויש לראות בו ניתוח ראשוני‪ ,‬כאשר בשנה הבאה‬
‫יוצגו נתונים מלאים הכוללים שנים ‪ 2011‬עד‬
‫‪ .2014‬ברור שגם בזמן שאנחנו ממתינים לניתוח‬
‫נתונים מלא‪ ,‬אמרו ב‪ ,ADA‬יש להמשיך ולקדם‬
‫את המאמצים שתורמים להפחתת מחלות שיניים‬
‫שלא טופלו‪ .‬באמצעות דרכי פעולה של ‪ADA‬‬
‫לבריאות שיניים‪ ,‬רופאי שיניים ברחבי ארה״ב‬
‫מעניקים חינוך לבריאות שיניים ומניעת מחלות‬
‫לקהילות‪ ,‬ונלחמים על בריאות שיניים טובה יותר‬
‫תחת ‪ Medicaid‬ומתן טיפול לאנשים הסובלים‬
‫ממחלות שיניים שלא טופלו‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬על פי מחקר של מכון למדיניות בריאות‬
‫של ‪ ,ADA‬בשנים ‪ 2000‬עד ‪ 2010‬ניצול טיפול‬
‫שיניים בקרב ילדים בעלי הכנסה נמוכה‪ ,‬עלה ב‬
‫‪ 47‬מדינות והמשך התרחבות נבע בעיקר בזכות‬
‫‪ Medicaid‬ותוכניות ביטוח בריאות של ילדי‬
‫ארה״ב‪ ,‬שמשליטה יתרונות של בריאות הפה על‬
‫ילדים‪ .‬זאת ועוד‪ :‬רכזי בריאות קהלתיים של ‪,ADA‬‬
‫עוזרים לאנשים להתחבר למשאבי בריאות ציבור‬
‫בתחום רפואת שיניים בקהילותיהן‪ ,‬ולרופאי שיניים‪,‬‬
‫אשר יכולים לספק את הטיפול הנדרש‪.‬‬
‫“גישה לשרותי רפואת שיניים‪ ,‬מיזמי מניעה וטיפול‬
‫שיניים תורמים להבדל חיובי בבריאות שיניים ו‬
‫‪ ADA‬מחויב להמשיך לתמוך ולקדם מאמצים‬
‫ושיתופי פעולה"‪.‬‬
‫חוקרים מקדמים טכניקת ניתוח רובוטי לטיפול‬
‫בגידולי לראש צוואר שלא ניתן לניתוח‬
‫לוס אנג'לס‪ ,‬קליפורניה‪ ,‬ארה"ב‪ :‬חוקרים‬
‫באוניברסיטת קליפורניה קידמו טכניקה‬
‫ניתוחית‪ ,‬מתבצעת בעזרת רובוט‪ ,‬כדי לגשת‬
‫לאזור בהצלחה לאזור ראש צוואר שלא היה‬
‫נגיש לפני כן‪ .‬עכשיו ניתן להשתמש בבטחה‬
‫וביעילות בשיטה חלוצית זו על חולים להסרת‬
‫גידולים שנחשבו בעבר לבלתי ניתנים לניתוח‪ ,‬או‬
‫חייבו שימוש בטכניקות ניתוחיות מאוד פולשניות‬
‫בשילוב עם כימותרפיה או הקרנות‪.‬‬
‫גישה חדשנית זו שפותחה על ידי ד"ר ‪Abie‬‬
‫‪ ,Mendelsohn‬חבר במרכז לסרטן של‬
‫אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג׳לס ומנהל‬
‫יחידת ניתוחים רובוטיים בראש צוואר‪ ,‬מספקת‬
‫לקהילה כירורגית טכנולוגיה חדשנית לטיפול‬
‫בחולים שלפני כן היו ללא תקווה קטנה או עם‬
‫תקוה קטנה לחיים ללא סרטן ‪.‬‬
‫"זוהי גישה חדשה ומהפכנית המשתמשת‬
‫בטכנולוגיה המתקדמת ביותר כדי להגיע‬
‫לאזורים העמוקים ביותר של הראש והצוואר‪",‬‬
‫אמר מנדלסון‪ ,‬המחבר הראשי של המחקר‪.‬‬
‫"ניתן לטפל בחולים באופן דומה לזה של‬
‫הליך דנטלי כירורגי רגיל ולחזור לחיים בריאים‪,‬‬
‫נורמלים בתוך ימים ספורים‪ ,‬עם מעט או אפילו‬
‫ללא תופעות לוואי‪".‬‬
‫גישה חדשה להצלת חיים‬
‫חלל ‪ parapharyngeal‬הוא אזור בצורת‬
‫פירמידה שנמצאת ליד בסיס הגולגולת האנושית‬
‫ומחבר כמה סטרוקטורות עמוקות של ראש‬
‫צוואר‪ .‬הוא מרופד בהרבה כלי דם גדולים‪,‬‬
‫קטנים‪ ,‬צפופים ועדינים של חלל הפה ללא צורך‬
‫בחתכים חיצוניים ומאפשר למנתח לראות את‬
‫אזור הניתוח כולו בבת אחת‪ .‬תוך כדי עבודה‬
‫מקונסולת הפעלה צעדים ספורים ממיטתו של‬
‫החולה‪ ,‬כל תנועה של פרקי ידיו ואצבעותיו של‬
‫המנתח הופכת לתנועה של מכשירי הניתוח‬
‫הרובוטי‪.‬‬
‫עצבים ושרירי פנים מורכבים‪ ,‬מה שהופך את‬
‫הגישה למרחב באמצעות כירורגיות מסורתיות‬
‫לעתים קרובות בלתי אפשרית או פולשנית‬
‫מאוד‪.‬‬
‫טכניקות ניתוחיות נוכחיות עשויות לחייב‬
‫חתכים חיצוניים בצוואר החולה או באזורים‬
‫קרובים לתיבת הקול‪ ,‬או פיצול של עצם‬
‫הלסת‪ .‬כימותרפיה והקרנות הנדרשים גם הם‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬עשוים לסבך עוד יותר את‬
‫תהליך ההחלמה ואפשרות לגרום לחולים סיכון‬
‫לתופעות לוואי חמורות‪.‬‬
‫כירורגיה רובוטית ( ‪TransOral Robotic‬‬
‫‪ )Surgery - TORS‬אושרה על ידי מנהל‬
‫המזון והתרופות אמריקניות בשנת ‪,2009‬‬
‫מנצלת את מערכת הניתוח הרובוטי דה וינצ'י‪.‬‬
‫טכנולוגית ה ‪ state-of-the-art‬זו פותחה‬
‫על ידי תכנית כירורגית ייחודית של ראש צוואר‬
‫ב ‪ .UCLA‬ב ‪ TORS‬משתמשים בהליך זעיר‬
‫פולשני בו רובוט ניתוחי‪ ,‬בשליטתו המלאה של‬
‫רופא שהוכשר לכך במיוחד‪ ,‬פועל באמצעות‬
‫מצלמה תלת‪-‬ממדית‪high-deinition ,‬‬
‫וזרועות רובוטיות‪.‬‬
‫זרועות רובוטיות הזעירות יכולות לנווט באזורים‬
‫כלים הפעולים בתוך המרחב ה‬
‫‪parapharyngeal‬‬
‫במהלך פיתוח של תכנית רובוטית‪ ,‬מנדלסון‬
‫עידן‪ ,‬התאים וקידם את טכניקות ‪ Tors‬על‬
‫מנת לאפשר למכשירי ניתוח וכלי הדמית‬
‫‪ 3-D‬להגיע ולפעול בבטחה במרחב‬
‫‪ parapharyngeal‬והאזורים שקועים אחרים‬
‫של הראש והצוואר‪.‬‬
‫נכון לעכשיו‪ ,‬ההליך החדש של מנדלסון תורם‬
‫במידה רבה לחולים עם גידולים הממוקמים‬
‫בגרון ליד השקדים והלשון‪ ,‬אך ההליך ממשיך‬
‫להיות מקודם‪ ,‬מותאם ומורחב היקפו והשפעתו‪.‬‬
‫"אנו מאוד נרגשים מהאפשרויות עבור קהילת‬
‫כירורגית פה ולסת עם התקדמות טכניקת‬
‫‪ TORS‬החדשה‪ ",‬אמר מנדלסון‪" .‬עכשיו יש‬
‫לחולים אפשרויות שמעולם לא היה להם בעבר‪,‬‬
‫ואנחנו אפילו יכולים לפתח יישומים להליך‬
‫מעבר לפני השטח של הראש והצוואר‪".‬‬
‫המחקר פורסם באינטרנט לפני ההדפסתו‬
‫בכתב עת הראש וצוואר (‪Head & Neck‬‬
‫‪.)journal‬‬
‫המלצת ‪ FDA‬נגד שימוש בתחליפי האקדמיה לאוסאואינטגרציה מכבדת את חייו‬
‫ומורשתו של פרופ׳ ‪Per-Ingvar Brånemark‬‬
‫עצם מסוימים במתחת לגיל ‪8‬‬
‫סילבר ספרינג‪ ,‬מרילנד‪ ,‬ארצות הברית‪ :‬ב ‪21‬‬
‫בינואר‪ ,‬מנהל המזון והתרופות עידכן המלצותיו‬
‫לשימוש בתחליפי עצם המכילים חלבונים‬
‫רקומביננטיים (חלבונים המיוצרים בשיטות‬
‫הנדסה ביומולקולרית) או פפטידים סינטטיים‬
‫במטולים מתחת לגיל ‪ .18‬דיווחים על פציעות‬
‫חמורות העלו חששות של ה‪ .FDA -‬לכן הגוף‬
‫מייעץ נגד שימוש שיגרתי של מוצרים כגון אלה‬
‫באוכלוסייה מסוימת זו‪.‬‬
‫חלבונים מסוימים רקומביננטיים ופפטידים‬
‫סינטטיים שמעודדים צמיחת עצם חדשה‪,‬‬
‫אושרו לשימוש אורתופדים ודנטלי רק בחולים‬
‫מעל גיל ‪ 18‬כאשר הם בעלי שלד בוגר‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬ע"פ ‪ FDA‬יש ראיות מוגבלות בלבד‬
‫המאשרות בטיחות ויעילות בחולים מתחת לגיל‬
‫‪ 18‬שעדיין גדלים‪.‬‬
‫הארגון דוחק בכך בספקי שירותי בריאות‪ ,‬כגון‬
‫רופאי שיניים ואורתופדים‪ ,‬לשקול אפשרויות‬
‫טיפול אחרות לחולים צעירים עם מומי עצם‬
‫משמעותיים או הפרעות עצם נדירות‪ .‬אפשרויות‬
‫אלה כוללות עצם ‪ ,autograft‬תחליפי עצם‪,‬‬
‫ותחליפי עצם שאושרו על ידי ‪ FDA‬ושאינם‬
‫מכילים חלבונים רקומביננטיים ופפטידים‬
‫סינטטיים‪.‬‬
‫ה‪ FDA-‬הדגיש עוד‪ ,‬כי כל מוצר המשפיע על‬
‫צמיחת עצם הינו בעל הפוטנציאל להשפיע על‬
‫התפתחות שלד באופן שלילי על ידי שינוי מבנה‬
‫עצם תקין וצמיחה טבעית‪ .‬על פי ה‪,FDA-‬‬
‫עודף צמיחת עצם‪ ,‬הצטברות נוזלים‪ ,‬עיכוב‬
‫בריפוי עצם‪ ,‬ונפיחות היו בין תופעות הלוואי‬
‫שדווחו‪.‬‬
‫‪ :New York, NY, USA‬האקדמיה‬
‫לאוסאואינטגרציה מביע תנחומים כנים ומכבדת‬
‫את חייו ומורשתו של פרופ ’ ‪Per-Ingvar‬‬
‫‪ Brånemark‬אבי רפואת שיניים נתמכת‬
‫שתלים המודרנית ועמית כבוד של ‪( AO‬אקדמיה‬
‫לאוסאואינטגרציה)‪" .‬פרופסור ‪Branemark‬‬
‫היה ענק בעל אינטלקט מדעי מבריק‪ ,‬הגלום‬
‫בלב רחום וגדול באותה מידה"‪ ,‬אמר ד”ר‬
‫‪ Edward Sevetz‬ג'וניור‪ ,‬נשיא לשעבר של‬
‫האקדמיה‪" .‬פוקוס האכפתיות שלו היה תמיד‬
‫על המטופל‪ ",‬אמר ‪" .Sevetz‬פריצת הדרך‬
‫שלו של אוסאואינטגרציה של טיטניום מועילה‬
‫למטופלים בכל רחבי העולם ולנצח תועיל‬
‫לאנושות‪" ".‬עבודתו של פרופ '‪Branemark‬‬
‫באמת שינתה את נוף רפואת השיניים וחיוכים‬
‫של מיליוני אנשים ברחבי העולם"‪ ,‬אמר נשיא‬
‫‪ AO‬ד"ר ‪" .Joseph Gian-Grasso‬האקדמיה‬
‫ל‪ osseointegration‬קיימת בזכותו‪ ,‬והיום‬
‫אנו מכבדים את זכרו ומורשתו המונומנטלית‪.‬‬
‫כארגון‪ ,‬אנו שואפים להכיל את תשוקתו שלו‬
‫ולהמשיך בעבודה שהקדיש לה כל חייו כדי‬
‫לשפר את בריאות הפה בעולם‪".‬‬
‫במאי ‪ Branemark ,1982‬הציג את נושא‬
‫האוסאואינטגרציה בצפון אמריקה בכנס‬
‫בטורונטו‪ ,‬וגרם עניין והתלהבות רבה ויצירת‬
‫אדוות בקהילת רופאי השיניים‪ .‬חסידי המדע‬
‫החדש היו נחושים לשפר את שיעור ההצלחה‬
‫של שתלים‪ .‬לאחר לימוד של טכניקה חדשה‬
‫זו‪ ,‬הקימו ד"ר צ'רלס ברמן וד"ר ג'רלד ברק‬
‫את קבוצת ניו יורק למחקר אוסאואינטגרציה‪,‬‬
‫קבוצה סגורה של חברים בעלי תשוקה‬
‫משותפת להבין ולחלוק ידע על המדע החדש‬
‫הזה‪ .‬קבוצה זו התפתחה ל‪ ,AO‬כפי שמוכר‬
‫היום‪ .‬הודות למחויבות מתמשכות של ברנמרק‬
‫קודמיו למחקר‪ ,‬פיתוחים טכנולוגיים והכשרה‬
‫מתאימה‪ ,‬שתלים דנטליים הפכו לבעלי פרוגנוזה‬
‫צפויה למדי ובשגרה עם שיעור הצלחה של כ‬
‫‪ 95‬אחוזים כיום‪.‬‬‫"היום אנו מבכים את אובדנו של פרופ’‬
‫‪ .Branemark‬במקביל‪ ,‬אנו חוגגים את‬
‫הכבוד שהכרנו אותו ומודים למזלינו הטוב‬
‫שזכינו למידע שהוא סיפק‪" ,‬אמר ד"ר ‪Steven‬‬
‫‪ ,Eckert‬עורך כתב העת הבינלאומי לשתלים‬
‫מקסילו אורליים‪.‬‬
‫מידע נוסף על ההיסטוריה של‬
‫‪ osseointegration‬ומורשתו של פרופ‬
‫'‪ Branemark‬זמין ב‪.www.osseo.org-‬‬
‫מקור‪Academy of Osseointegration :‬‬
‫ללמוד‪ .‬להתקדם‪ .‬להרוויח‪.‬‬
‫מערכת הלייזר‬
‫החדשנית ביותר‬
‫בעולם רפואת שיניים‬
‫שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים‪.‬‬
‫‪ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm‬‬
‫מותאם ל‪X-RUNNER-‬‬
‫פשטות הפעלה‬
‫תוצאות קליניות מצוינות‬
‫קיצור משמעותי בזמני טיפול‬
‫אפליקציות ייחודיות שלא‬
‫קיימות אצל מתחרים‬
‫‪hard and soft issue laser‬‬
‫‪twinlight endodontic treatment‬‬
‫‪twinlight perio treatment‬‬
‫‪patented touchwhite laser assited whitenning‬‬
‫‪snoring treatment‬‬
‫‪X-RunnerTM‬‬
‫נציגות בלעדית בישראל‪ :‬דנום טכנולוגיות בע"מ‬
‫לפרטים‪054-3434878 :‬‬
‫פיתוח מערכת ה‪ LightWalker-‬מבוסס על ניסיון של ‪ 49‬שנה בתחום טכנולוגיית לייזר של חברת ‪.Fotona‬‬
‫המערכת הינה המתקדמת והמובילה בתחומה ומבוססת על מערכות הלייזר הטובות בעולם‪:‬‬