‫טיפול פריודונטלי מול שיקום עם שתלים‬ ‫מגמות במאה ה‪21-‬‬ ‫ד"ר אריאל הירש‬ ‫פרופ' פורמן נתן‬ ‫היום במאה ה‪ 21-‬הדרישה‪/‬ההופעה התפקודית והאסתטית של השיניים והרקמות הסובבות אותן )חניכיים‬ ‫ורקמת העצם( הינה בעלת משמעות בריאותית וסוציואקונומית חשובה מאד‪ .‬כאשר רופא השיניים‬ ‫מתבקש על ידי מטופליו לשחזר את השיניים בקדמת הפה‪ ,‬קיימות בפניו מספר אפשרויות‪ :‬שיחזור‬ ‫השיניים החסרות בעזרת אבזרים קבועים ונשלפים‪ .‬בדומה‪ ,‬התפקוד הלעיסי שכבר הגיע לפתרונו במאה‬ ‫שעבר דורש גם במאה הנוכחית הסתכלות מפוקחת מצידם של המבצעים‪ -‬צוות הרפואי‪.‬‬ ‫המפתח להצלחת הטיפול הינה תוכנית הטיפול ויעדיה‪ .‬לפני ביצוע הטיפול יש לקבוע יעדים‪ ,‬אמצעי טיפול‬ ‫ואפשרויות טיפול‪ .‬לא תמיד ניתן להשיג אסתטיקה מתאימה בעזרת מיקום שתלים במקום שיניים‪ .‬להיפך‪,‬‬ ‫אחרי שציבור הקלינאים הבין שהפיתרונות עם ביצוע שתלים אינו עונה תמיד על דרישות התפקודיות‬ ‫והאסתטיות ‪ ,‬קיימת חזרה לטיפולים הפריודונטליים הקלאסיים ‪ .‬אף על פי כן‪ ,‬בעזרת פרוצדורות‬ ‫כירורגיות ביחס לממצאים אנטומים‪ ,‬יכולים לשדרג את התוצאה האסתטית והתפקודית של המוצר הסופי‪:‬‬ ‫השיקום‪ .‬טיפול בצוות רפואי חשוב‪ .‬קיים יחס מעודד ב ין רופא השיניים המשקם לבין המבצע את החלק‬ ‫הכירורגי לרווחת המטופל‪.‬‬ ‫בהצגות המיקרים ‪ ,‬נציג מגמות טיפוליות עדכניות המשלבות את הטיפול הפריודונטלי מול ביצוע שתלים‬ ‫וכשלון שתלים‪ .‬נציג באופן מפוקח את היתרונות בטיפול הפריודונטלי וכן מתי ניתן להיעזר בשתלים‬ ‫לקראת השיקום‪.‬‬ ‫מיקרה ‪:1‬‬ ‫גבר בן ‪ 62‬מגיע למרפאת השיניים עם תלונה על כאבים בלסת העליונה ומבקש להשתקם בעזרת‬ ‫"שיניים קבועות"‪ .‬בבדיקה נמצאו שיניים הרוסות‪ ,‬עששת נרחבת‪ ,‬מחלת חניכיים עם כיסים עמוקים‬ ‫ו‪ -BOP‬דימום בזמן מדידת כיסים‪ ,‬ספיגת עצם‪ ,‬תהליכים סב חודים‪ ,‬חוסר שיניים‪ ) .‬תמונה ‪.( 2 ,1‬‬ ‫תמונה ‪:1‬‬ ‫צילומים בעת הקבלה‬ ‫סיכום ממצאים‪ :‬דלקת חניכיים עם רובד ואבנית‪ ,‬כיסים לסת‬ ‫עליונה‪ 6-8 :‬מ"מ ‪ ,BOP ,‬עששת משנית‪,22 ,21 ,12 ,13 ,14 :‬‬ ‫שאריות שורשים לסת תחתונה‪ ,‬עם גשר תחתון מזה ‪ 10-15‬שנים‬ ‫פונקציונאלי וט" ש לא עומדים בקריטריונים‪ ,‬תהליכים ‪,12 PA‬‬ ‫חלק מהשיקום אינו עומד בקריטריונים המקובלים‪.‬‬ ‫תמונה ‪:2‬‬ ‫סיכום ממצאים‪ :‬דלקת חניכיים עם רובד ואבנית‪ ,‬כיסים לסת‬ ‫עליונה‪ 6-8 :‬מ"מ ‪ ,BOP ,‬עששת משנית‪,22 ,21 ,12 ,13 ,14 :‬‬ ‫שאריות שורשים לסת תחתונה‪ ,‬עם גשר תחתון מזה ‪ 10-15‬שנים‬ ‫פונקציונאלי וט" ש לא עומדים בקריטריונים‪ ,‬תהליכים ‪,12 PA‬‬ ‫חלק מהשיקום אינו עומד בקריטריונים המקובלים‪.‬‬ ‫אבחנות‪ :‬חוסר שיניים‪ ,‬מחלת חניכיים מתקדמת‪ ,‬עששת נרחבת עם שיניים הרוסות‪ ,‬תהליכים סב חודים‪,‬‬ ‫טיפולים שלא עומדים בקריטריונים מקובלים‬ ‫תוכנית הטיפול כללה ‪ :‬הכנה ראשונית עם סילוק גורמי דלקת‪ ,‬סילוק שיניים הרוסות עם עקירות יחד עם‬ ‫שמירת הרכסים הגרמיים לקראת מספר אופציות שיקומיות‪ .‬אפשרויות שיקום‪ :‬עם שילוב שיניים ושיקום‬ ‫קבוע‪ ,‬עם מעקב חלק מהשיקומים הקיימים ותחזוקתם‪ ,‬עם שילוב שתלים‪ ,‬תותבות חלקיות נשלפות‪.‬‬ ‫) תמונה ‪ .(4 ,3‬המטופל הביע את הסכמתו לתוכנית הטיפול ושלביו‪.‬‬ ‫תמונה ‪: 3‬‬ ‫מהי תוכנית הטיפול?‬ ‫לסת תחתונה‬ ‫א‪ .‬עקירות ‪ 34 ,44 ,46‬ותח" ל אחורי‬ ‫ב‪ .‬עקירות ‪ 34 ,44 ,46‬ושיקום אחורי בעזרת שתלים‬ ‫ג‪ .‬עקירות ‪ 44 ,46‬ושיקום אחורי בעזרת שתלים‬ ‫ד‪ .‬עקירות כל המשנן ושיקום בעזרת שתלים‬ ‫תמונה ‪:4‬‬ ‫מהי תוכנית הטיפול?‬ ‫לסת עליונה‬ ‫א‪ .‬עקירות ‪ 22 ,12 ,14‬ותח" ל עליון‬ ‫ב‪ .‬עקירות ‪ ,22 ,12 ,14‬גשר קדמי ‪ 13-21‬ותח" ל עליון‬ ‫ג‪ .‬עקירות ‪ ,22 ,12 ,14‬גשר קדמי ‪ 13-21‬ושיקום אחורי דו צדדי עם שתלים‬ ‫ד‪ .‬עקירות כל המשנן ושיקום לסת עליונה בעזרת שתלים‬ ‫הבחירה לאחר כל התיעצויות השיקומיות ‪ ,‬הפריודונטליות והאנדודונטליות היתה לשמר ולתחזק את‬ ‫הגשר ‪ 33-43‬וכתר ‪ 34‬ולשקם את האיזור האחורי המנדיבולרי בעזרת שיקום משולב שתלים‪) .‬תמונה‬ ‫‪.(5‬‬ ‫ההיגיון לשמור את השיקום ‪ 33-43‬וכתר ‪ 34‬היה בריאותי וכלכלי‪ .‬תמיכה פריודונטלית סבירה עם‬ ‫שיקום מקובל בגשר ‪ ,33-43‬ללא סימני עששת‪ .‬טיפול שיקומי סביר בשן ‪ 34‬עם סתימת שורש לקויה‬ ‫אבל טיפול שורש שקט במשך מעל עשור ותמיכה פריודונטלית סבירה‪.‬‬ ‫תמונה ‪:5‬‬ ‫לגבי לסת עליונה‪ ,‬היות וכל השיניים היו עם פרוגנוזה לא טובה בשל סיבות פריודונטליות ודנטליות‪,‬‬ ‫הוחלט לעקור אותן‪ 14,13,12 :‬עם עששת נרחבת ‪ ,‬תהליכים פריודונטלים‪ ,‬וסדקים‪ 21 ,‬עם עששת‬ ‫בוקלית נרחבת תת חניכית‪ 23 ,‬עם תהליך סב חודי נרחב ואיבוד תמיכה גרמית ‪ .‬לבדה שן ‪ ,11‬ללא ערך‬ ‫שיקומי ולכן הוחלט לעקור גם אותה‪ .‬אפשרויות השיקום‪ :‬משולב שתלים ו‪/‬או נשלף‪ ) .‬תמונה ‪ (4‬המטופל‬ ‫שביקש שיקום קבוע הביע את הסכמתו לביצוע שיקום קבוע משולב שתלים‪.‬‬ ‫פעולות הכירורגיות – פריודונטליות כללו עקירות שיניים אבודות והתקנת שתלים מיידיים )תמונה ‪,6.1‬‬ ‫‪ .( 6.3 ,6.2‬בנוסף‪ ,‬ביצוע התקנת השתלים שילב הוספת תחליפי עצם מסוג קסנוגרפט וממברנות )תמונה‬ ‫‪ (6.4‬על מנת להבטיח את איכות האינטגרציה של השתלים‪ .‬ניהול רקמה רכה‪ ,‬כיסוי ותפירת )תמונה‬ ‫‪ (6.5‬כל היצירה האוגמנטתיבית נדרש‪ ,‬על מנת להבטיח ריפוי הולם של הפרוצדורה‪.‬‬ ‫תמונה ‪:6‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫בתום ‪ 4‬חודשים‪ ,‬לאחר הריפוי ותחזוקות צפופות כל ‪ 2‬חודשים הוחלט לשקם את השתלים בעזרת גשרים‬ ‫קבועים ) תמונה ‪ . (7‬המטופל המרוצה‪ ,‬לאחר השיקום ‪ ,‬הועבר לתחזוקות צפופות כל ‪ 2‬חודשים בשנה‬ ‫ראשונה ולאחר מכן תחזוקות כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫תמונה ‪:7‬‬ ‫המטופל שיתף פעולה עם התחזוקות הן עם גהות הפה והן עם תדירות המפגשים‪ .‬כעבור ‪ 8‬שנים לא‬ ‫נצפתה ספיגה גרמית סביב שתלים ושיניים )תמונה ‪ .(8‬יציבות חניכיים ללא כיסים עם עומק מדידה‬ ‫פריודונטלי ‪ 3 -4‬מ"מ‪ ,‬ללא ‪.BOP‬‬ ‫תמונה ‪: 8‬‬ ‫כעבור ‪ 8‬שנים‪ :‬יציבות דנטלית ופריודונטלית‪ ,‬ללא ספיגת עצם‪ .‬שיניים ‪ 33,43‬ו‪ 34‬עם תמיכה‬ ‫גרמית טובה ללא ספיגת עצם ‪ .‬תחזוקות כל ‪ 2-3‬חודשים‬ ‫סיכום המקרה‪ :‬מטופל בן ‪ 62‬בעת קבלתו הגיע עם מצב פריודונטלי ודנטאלי מזוהם והרוס‪ .‬לאחר איסוף‬ ‫הממצאים‪ ,‬האבחון ייעוצים השונים‪ ,‬נקבעה פרוגנוזת השיניים‪ .‬תוכנית הטיפול כללה סילוק גורמי זיהום‬ ‫ובניית תוכנית טיפול פריודונטלית‪-‬שיקומית אוגמנטטיבית בשילוב שתלים תוך תחזוקת שיניים נותרות‬ ‫ותחזוקות צפופות לאורך הטיפול ולאחר השיקום‪.‬‬ ‫מפתח להצלחה‪ :‬אבחון‪ ,‬שיתוף פעולה מצד המטפל )מומחים ורופאי שיניים כלליים( ומטופל‪ .‬תחזוקה‬ ‫ומעקבים הם אבן פינה להצלחת הטיפול לאורך זמן‪.‬‬ ‫מיקרה ‪2‬‬ ‫בן ‪ 19‬עם תלונה על שיניים מתנדנדות לאחר ביצוע טיפול אורטודונטי‪ ,‬הגיע לבדיקה‪ .‬רוב השיניים עם‬ ‫איבוד תמיכה נרחב מאוד )תמונה ‪ .(9‬בבדיקה הקלינית‪ :‬כיסים עמוקים עם ‪ BOP‬ניידות שיניים דרגה ‪,3‬‬ ‫פורקציות דרגה ‪ , 2‬נסיגת חניכיים עד ‪ 5-7‬מ"מ ‪.‬‬ ‫האבחנה‪ :‬מחלת חניכיים מתקדמת תוקפנית‪.Generalized Aggressive Periodontitis -‬‬ ‫תמונה ‪:9‬‬ ‫‪Periodontal Aspects vs Implant Therapy‬‬ ‫תוכנית טיפול משוערת‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫הכנה ראשונית וניתוחי חניכיים‬ ‫עקירות שיניים ‪ 16,17,26,27 ,12-22‬ושיקום עם שתלים‬ ‫הכנה ראשונית‪ ,‬הערכה מחדש‪ ,‬ובהתאם למדדים לשקול תחזוקות צפופות‬ ‫עקירות שיניים ‪ 16,17,26,27 ,12-22‬ושיקום עם תח"ל‬ ‫לאחר ביצוע הכנה ראשונית עם סילוק מוקדי רובד ואבנית יחד עם ייעול גהות הפה ושימוש בתרופות‬ ‫מושהות שמוקמו בכיסים הרלוונטיים‪ ,‬נמדדו שוב הערכים במסגרת המיפוי הפריודונטלי ‪ .‬יש לציין‬ ‫שהמטופל קיבל ‪ Scaling and Root Planning‬במספר ישיבות יחד עם שימוש ב ‪Periochip -‬‬ ‫שהינו תכשיר אנטיספטי מסוג קלורהקסידין שפעולתו מושהת בתוך הכיסים ופריודונטלים למשך מספר‬ ‫ימים‪ .‬במקביל קיבל המטופל ייעול בצחצוח השיניים על מנת להגיע למדדי רובד נמוכים ביותר‪.‬‬ ‫תוכנית הטיפול כללה מחשבה על עקירות שיניים עם איבוד עצם נרחב ושיקום השיניים בעזרת שילוב‬ ‫השיניים הנותרות ו‪/‬או שתלים )תמונה ‪(9‬‬ ‫לאחר הכנה ראשונית תמונה ‪ 10‬וצמצום הכיסים לעד ‪ 5‬מ"מ ללא ‪ ,BOP‬הוחלט לא להמשיך א ת הטיפול‬ ‫ולעקור שיניים שאיבדו רקמה גרמית נרחבת ולהתקדם לשיקום נסמך שתלים או שיניים‪ .‬עקב הריפוי‬ ‫הפריודונטלי עם צמצום בכיסים‪ ,‬ניידות שיניים שירדה לדרגה ‪ 1‬הוחלט להמשיך בטיפול תחזוקתי כל ‪2‬‬ ‫חודשים יחד עם שימוש בתכשירים מושהי פעילות –‪.Periochip‬‬ ‫תמונה ‪:10‬‬ ‫לאחר כ‪ 6-‬שנים‪ ,‬המדדים השתפרו‪ .‬אף שן לא נאבדה והרגשת המטופל טובה הן בלעיסה והן‬ ‫באסטיתיקה‪ .‬כיסי החניכיים הצטמצמו ל‪ 3-4‬מ"מ ללא ‪ , BOP‬ניידות השיניים התייצבה לדרגה ‪,1‬‬ ‫מדד הפורקציות השתפר‪ .‬בצילום הרנטגן אובחנה יציבות גרמית ללא ספיגת עצם‪ ,‬ללא שינוי מצילום‬ ‫בעת קבלתו ) תמונה ‪.( 11‬‬ ‫סיכום המקרה‪ :‬מטופל שסבל מדלקת חניכיים תוקפנית בגיל צעיר מאוד‪ ,‬טופל בהכנה ראשונית ותכשירים‬ ‫מושהים יחד עם גהות פה ובקרת רובד ‪ .‬התחזוקות יחד עם תכשירים מושהים‪ Periochip -‬גרמו‬ ‫להתייצבות מצב הפריודונטלי ואף לשיפור המדדים‪.‬‬ ‫תמונה ‪:11‬‬ ‫‪ : 2012‬צילום רנטגן המצביע על יציבות גרמית לאחר כ ‪ 6‬שנים‪ .‬לשים לב על הפחתה ניכרת ברמת‬ ‫הרקמה הגרמית‪ .‬ניידות נמדדת על אף איבוד העצם בדרגה ‪ .1‬מטופל מרגיש נוח תפקודית ואסטיתית‬ ‫מפתח להצלחה‪ :‬אבחנה ותוכנית טיפול שמרנית מבוססת מדעית ותחזוקה קפדנית לאורך זמן‪ .‬מטופל מבין‬ ‫את הקשר בין מחלות חניכיים ‪ ,‬סיבות לאותן מחלות ואפשרויות הטיפול‪ .‬בקרת רובד קפדנית לאורך זמן‬ ‫מבטיחה בסיכוי רב את תוצאות הטיפול ‪.‬‬ ‫סיכום שני המיקרים מצביע על אפשרויות שונות בטיפול במחלת החניכיים ‪ .‬מיקרה אחד טופל בחניכיים‬ ‫ושוחזר בעזרת שתלים ‪ ,‬ואילו האחר טופל עלידי אמצעיים שמרניים‪ .‬הדומה בטיפול בין שני המיקרים ‪:‬‬ ‫הכנה ראשונית עם סילוק גורמי זיהום ותחזוקות צפופות עם בקרת רובד קפדנית לאורך זמן‪ .‬בשני‬ ‫המיקרים שיניים רבות עם פרוגנוזה לא טובה‪ .‬השוני בטיפול בין שני המיקרים המוצגים ‪ :‬האחד טופל‬ ‫ניתוחית עם שיחזור שיניים בעזרת שתלים ואוגמנטציה של הרקמה הגרמית והרקמה הרכה‪ .‬מיקרה השני‬ ‫טופל רק שמרנית‪ .‬על אף הפרוגנוזה הפריודונטלית הגרועה של השיניים במקרה השני ‪ ,‬הטיפול‬ ‫הראשוני בהכנה ראשונית שיפר את פרדיקטביליות הטיפול‪ .‬לעומת זאת ‪ ,‬במקרה הראשון‪ ,‬הפרוגנוזה‬ ‫הגרועה של השיניים הן פריודונטלית והן דנטאלית ‪ ,‬לא שיפר את פרדיקטביליות הטיפול‪.‬‬ ‫הקשר בין פרוגנוזת השיניים לבין פרדיקטביליות הטיפול ישיר‪ .‬יש לשקול כל מקרה לגופו‪ .‬ניתן להגיע‬ ‫להחלטות טיפוליות נכונות לאחר איסוף ממצאים‪ ,‬אבחנה וחשיבה הגיונית בריאותית על מתאר תוכנית‬ ‫הטיפול‪ .‬להערכה מחדש ערך מיוחד ‪ ,‬היכולה לשנות ‪ ,‬להוסיף ולשפר את הטיפול בהמשך‪ .‬הטיפול לא‬ ‫מסתיים בשיקום הקבוע אלא בתחזוקה ‪ .‬מעקבים ותחזוקות צפופות תורמות להצלחת הטיפול לאורך זמן‪.‬‬