‫מגזין המרכז הרפואי בני ציון | אפריל | ‪ | 2015‬גיליון ‪24‬‬
‫‪2‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫דבר המנהל‬
‫עמיתי‪,‬‬
‫יחד איתכם‪ ,‬שמחתי לראות את תוצאות סקר חווית המטופל‪,‬‬
‫הראשון שנערך אי פעם ע"י משרד הבריאות וכלל מעל ‪11,000‬‬
‫מרואיינים ‪ -‬סמוך לשחרורם מאשפוז בבתי החולים הכלליים‬
‫בישראל ‪ -‬הן הממשלתיים והן של קופ"ח‪.‬‬
‫כידוע לכם‪ ,‬המרכז הרפואי שלנו זכה ב"אליפות" ‪ -‬מקום ראשון‬
‫בארץ מבין בתי החולים הבינוניים בגודלם‪ .‬זוהי הצלחה השייכת‬
‫בראש ובראשונה לכל אחת ואחד מכם ועל כך אני מודה לכם‬
‫באופן אישי ובטוח שביחד‪ ,‬נדע לשמור על מקום מכובד זה‪ .‬זוהי‬
‫גאווה גדולה עבורי לעמוד בראש מוסד היודע לשלב רפואה‬
‫מצוינת תוך הקפדה על כבוד האדם‪.‬‬
‫ולמרות מצוקות העיתים‪ ,‬אנחנו נמצאים בתנופת התחדשות‬
‫הן בכל הקשור לבינוי והן בחידוש מיכשור וציוד רפואי חיוני‪ .‬אנו‬
‫מצליחים בזאת בזכות תרומות מאנשים טובים בארץ ובעולם‬
‫ובתמיכת משרד הבריאות‪:‬‬
‫• רכשנו לאחרונה מכשיר ‪ ,CT‬המתקדם ביותר לעת הזאת‪,‬‬
‫מכשיר החוסך בקרינה‪ ,‬מקצר את זמן הפעולה ומפיק בדיקות‬
‫באיכות מעולה‪.‬‬
‫• מח' ילדים החדשה נכנסה למשכנה החדש והמפואר ובשלב‬
‫שני‪ ,‬בגמר ההרחבה הנוספת‪ ,‬תקבל מחלקה זו עוד שטח‬
‫משמעותי‪.‬‬
‫• פרוייקט ההרחבה הנוספת‪ ,‬שבסופו של יום תוסיף לשטח‬
‫ביה"ח עוד כ‪ 3,800 -‬מ"ר‪ ,‬תופס תאוצה ואנו צופים את גמר‬
‫בנית השלד בחדשים הקרובים‪.‬‬
‫• הסתיימה בניית חדר נוסף לטיפול נשימתי נמרץ ובקרוב יצויד‬
‫ויהיה מוכן לעבודה‪.‬‬
‫• הסתיימו עבודת התכנון להקמת המיון ויחידת האשפוז‬
‫הממוגנים‪ ,‬בחזית הדרומית של בית החולים‪.‬‬
‫אנו בטוחים שמשרד הבריאות יעמוד בהתחייבותו למימון‬
‫מחצית העלות‪.‬‬
‫אנחנו נעמוד בהתחייבותנו לגייס את החצי השני בעזרת תרומות‬
‫בארץ ובעולם‪.‬‬
‫• חדר הצינטורים‪/‬קוצבים החדש‪ ,‬הותקן ופועל בקצב מלא‪.‬‬
‫ועוד‪.‬‬
‫חברים יקרים‪,‬‬
‫תודה לכולכם על ההזדהות‪ ,‬על החריצות‬
‫ועל ההתמדה‪.‬‬
‫‬
‫חג שמח לכם ולבני ביתכם‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫ב ב ר כ ה‪,‬‬
‫ד"ר א‪ .‬רופא‬
‫מנכ"ל המרכז הרפואי‬
‫כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד‪ ,‬ואינו מהווה תחליף‬
‫מכל סוג שהוא לייעוץ ו‪/‬או לטיפול רפואי‪ ,‬ואין לראות בו הוראה לטיפול‬
‫עצמי‪ ,‬לאבחון ו‪/‬או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא‪ .‬כל ייעוץ ו‪/‬או טיפול‬
‫חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו‪.‬‬
‫החורף מגיע אל קיצו אך המחלות המאפיינות אותו ובראשן‬
‫"מחלת" הצפיפות בבתי החולים ‪ -‬טרם נרפאו‪.‬‬
‫החורף החולף בורך בגשמי ברכה אך לא רק‪ .‬דומה כי‬
‫העומס והצפיפות בבתי החולים בחורף זה היו חסרי‬
‫תקדים‪ .‬צוותים של בתי חולים רבים דיווחו על עומסים‬
‫כבדים שגבו מחיר גבוה ולא רק מהחולים שהמתינו שעות‬
‫ארוכות לקבלת טיפול‪ ,‬אלא גם מהמטפלים עצמם‪ .‬החולים‬
‫מצאו עצמם נאלצים לבלות זמן ממושך בהמתנה מורטת‬
‫עצבים שלא פעם יצרה מתח ותסכול גם מול הצוות הרפואי‪.‬‬
‫הצוותים נאלצו לטפל בכמות חריגה של מטופלים‪ ,‬ללא‬
‫תוספת תקני כח אדם ולעיתים‪ ,‬בחדרים מאולתרים‪.‬‬
‫התקשורת תיארה עומסים לא שגרתיים כבר בכניסה‬
‫לחדרי המיון ובהמשך‪ ,‬בקליטה למחלקות בתי החולים‪.‬‬
‫חלק מחולים הופנו לקבלת טיפול רפואי לבתי חולים‬
‫קרובים‪ ,‬אך ברוב המקרים‪ ,‬גם שם לא היה המצב טוב יותר‪.‬‬
‫בשנים האחרונות נוספו מאות מיטות אשפוז לבתי החולים‬
‫אך נראה כי תוספת זו אינה מספקת ואינה תואמת את‬
‫ההתארכות בתוחלת החיים ואת הגידול הטבעי של‬
‫האוכלוסייה‪ .‬לא פלא ששמענו על נתוני תפוסה במחלקות‬
‫שונות שחצו את רף ה‪ 100% -‬ולעיתים אף נסקו לכיוון‬
‫ה‪.200% -‬‬
‫ולמרות זאת‪ ,‬סקר משרד הבריאות האחרון אשר בדק את‬
‫מידת שביעות הרצון של הציבור במדדים כמו יחס הצוות‬
‫הרפואי‪ ,‬סביבה ותנאים פיזיים‪ ,‬מתן מידע והסברים ונכונות‬
‫להמליץ על בית החולים‪ ,‬קבע כי מבין בתי החולים הבינוניים‬
‫בגודלם (המכילים ‪ 300‬עד ‪ 800‬מיטות)‪ ,‬זכה המרכז הרפואי‬
‫בני ציון כבעל הדירוג הגבוה ביותר בשביעות רצון עם ‪81%‬‬
‫של חולים שהביעו שביעות רצון‪.‬‬
‫‬
‫חג חרות שמח‪,‬‬
‫המערכת‬
‫המערכת‬
‫עורכת‬
‫עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ‬
‫חברי המערכת‬
‫אינה גרינברג אחות אחראית‪ ,‬מח' קרדיולוגיה‬
‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬
‫ד"ר מקס כהן רופא בכיר‪ ,‬היח' להפריה חוץ גופית‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬
‫פרופ' אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬
‫יעל ריינר עו"ס‪ ,‬השרות הסוציאלי‬
‫ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד‬
‫ב‬
‫כתבה של מור שמעוני שהתפרסמה‬
‫ב‪ WALLA -‬ביום ‪ 24.2.15‬צוין כי מבין בתי‬
‫החולים הבינוניים בגודלם (המכילים ‪ 300‬עד‬
‫‪ 800‬מיטות)‪ ,‬זכה המרכז הרפואי בני ציון‬
‫בדירוג הגבוה ביותר בשביעות רצון עם ‪81%‬‬
‫של חולים שהביעו שביעות רצון‪.‬‬
‫עפ”י הסקר‪ ,‬החולים בבתי החולים במרכז‬
‫הארץ מרוצים יותר מאלה שבבתי החולים‬
‫בפריפריה‪ .‬המשרד בדק לראשונה את מידת‬
‫שביעות הרצון של הציבור במדדים כמו יחס‬
‫הצוות הרפואי‪ ,‬סביבה ותנאים פיזיים‪ ,‬מתן מידע‬
‫והסברים ונכונות להמליץ על בית החולים‪ .‬כפי‬
‫שעולה מהסקר‪ ,‬הצוותים הרפואיים הם הנקודה‬
‫החזקה של מערכת הבריאות והתנאים הפיזיים‬
‫הם חולשתה הגדולה‪.‬‬
‫עם בתי החולים הגדולים שהשתתפו בסקר‪,‬‬
‫נמנים חמשת מרכזי‪-‬העל‪ ,‬אשר מכילים מעל‬
‫‪ 800‬מיטות אשפוז‪ .‬מהדו”ח עולה כי מבין‬
‫בתי החולים הגדולים‪ ,‬בילינסון במרכז הארץ‬
‫היה זה עם הכי הרבה “לקוחות מרוצים” ‪81 -‬‬
‫אחוזים‪ ,‬ואחריו שיבא עם ‪ 78‬אחוזים‪ .‬בתי‬
‫החולים איכילוב ורמב”ם קיבלו ‪ 77‬אחוזים‪,‬‬
‫ואילו סורוקה בבאר שבע‪ ,‬הממוקם בפריפריה‪,‬‬
‫קיבל את הנתון הנמוך ביותר‪ ,‬עם ‪ 72‬אחוזי‬
‫שביעות רצון‪.‬‬
‫רק צוות מקצועי נותן יחס אישי‬
‫כאמור‪ ,‬מבין בתי החולים הבינוניים בגודלם‬
‫כלומר‪ ,‬שהוגדרו ככאלה המכילים ‪ 300‬עד ‪800‬‬
‫מיטות‪ ,‬זכה בית החולים בני ציון כבעל הדירוג‬
‫הגבוה ביותר בשביעות רצון עם ‪ 81‬אחוזים של‬
‫חולים שהביעו שביעות רצון‪ .‬לפי הסקר‪ ,‬בתי‬
‫החולים הלל יפה וברזילי נמצאו במקום האחרון‬
‫עם ‪ 68‬אחוזים‪ .‬בקרב בתי החולים הקטנים‪ ,‬בית‬
‫החולים מעיני הישועה נמצא במקום הראשון‬
‫במדד שביעות הרצון עם ‪ 88‬אחוזים ובמקום‬
‫האחרון נמצא לניאדו‪ ,‬עם ‪ 67‬אחוזים שהביעו‬
‫שביעות רצון כללית‪.‬‬
‫התנאים הפיסיים הירודים והצפיפות הרבה‬
‫במוסדות מערכת הבריאות הציבורית באים‬
‫לידי ביטוי בציונים נמוכים בסקר‪ ,‬בעיקר בבתי‬
‫החולים בפריפריה ובבתי החולים בבעלות‬
‫ממשלתית‪ :‬ברזילי‪ ,‬וולפסון‪ ,‬הלל יפה ונהריה‪.‬‬
‫בתי חולים נוספים שמקבלים ציונים נמוכים‬
‫על תנאי האשפוז הם קפלן‪ ,‬השרון‪ ,‬לניאדו‬
‫והדסה הר הצופים‪ .‬מנגד‪ ,‬ישנם בתי חולים‬
‫שזכו להערכות גבוהות על התנאים הפיזיים‪:‬‬
‫בלינסון במקום הראשון בקרב מרכזי העל‪ ,‬בני‬
‫ציון והדסה עין כרם בקרב בתי חולים בגודל‬
‫בינוני ופוריה והסקוטי בקרב הקטנים‪.‬‬
‫גם הצפיפות הרבה בבתי החולים באה לידי‬
‫ביטוי בסקר‪ ,‬שנערך לראשונה בישראל‪ ,‬על אף‬
‫שהוא בוצע בתקופת האביב ‪ -‬קיץ‪ ,‬תקופה שבתי‬
‫החולים אמורים להיות פחות עמוסים‪ 9 .‬אחוזים‬
‫מהמטופלים שרואיינו העידו כי הם שהו במסדרון‬
‫בחלק מזמן האשפוז או בכולו‪ ,‬כשבחלק מבתי‬
‫החולים מספרם הגיע עד קרוב ל‪ 20-‬אחוזים‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬רוב המשיבים על הסקר ‪84 -‬‬
‫אחוזים ‪ -‬סברו כי הם נמצאים בידיים טובות‪.‬‬
‫כוח האדם בבתי החולים ‪ -‬רופאים‪ ,‬אחיות וצוות‬
‫המחלקה ‪ -‬קיבלו נתונים גבוהים של שביעות‬
‫רצון‪ 83 .‬אחוזים מהמטופלים דיווחו על רמה‬
‫גבוהה או גבוהה מאד של טיפול האחיות‬
‫במחלקה‪ .‬מסיכום כללי של שאלות על צוות‬
‫הרופאים עולה כי ‪ 81‬אחוזים מהמטופלים‬
‫שבעי רצון מהטיפול שקיבלו מרופאי המחלקה‪.‬‬
‫בנוסף‪ 86 ,‬אחוזים מהמטופלים סבורים‬
‫שהרופאים התייחסו אליהם בכבוד‪ .‬בנוגע‬
‫ליחס האישי במהלך ביקור רופאים‪ ,‬רק ‪77‬‬
‫אחוזים מהמטופלים השיבו בחיוב‪ .‬בבית חולים‬
‫ברזילי רק ‪ 69‬אחוזים מהמטופלים הרגישו כי‬
‫קיבלו יחס אישי במהלך ביקור רופאים‪ .‬נסקרים‬
‫מברזילי והלל יפה דרגו את צוות הרופאים‬
‫בשיעורים נמוכים באופן מובהק ‪ 74 -‬ו‪77-‬‬
‫אחוזים בהתאמה‪ ,‬בהשוואה לנסקרים מהמרכז‬
‫בעמק (‪ 87‬אחוזים) ומבית החולים כרמל‬
‫בחיפה (‪ 86‬אחוזים)‪.‬‬
‫מובילים גם בקטגוריית הפגייה הטובה ביותר‬
‫בכתבה אחרת שראתה אור באותו מועד‬
‫ב ‪ ,WALLA‬מביאה מור שמעוני גם את תוצאות‬
‫המודל החדש של משרד הבריאות אשר בחן‬
‫‪ 26‬פגיות שונות ברחבי הארץ‪ ,‬במטרה לתמרץ‬
‫את בתי החולים שבהן הן שוכנות לשפר ולייעל‬
‫את הטיפולים והתשתיות‪.‬‬
‫משרד הבריאות בנה מודל לדירוג המחלקות‪,‬‬
‫המכונה “מודל הכוכבים” שמטרתו לתמרץ‬
‫את הפגיות הטובות‪ 26 .‬פגיות נבחנו בשנת‬
‫‪ 2014‬במגוון הקטגוריות ובסיום הם חולקו‬
‫לשלוש קטגוריות‪ 13 .‬הראשונות במודל קיבלו‬
‫בונוס‪ ,‬מתוכן החמש המדורגות הכי גבוה קיבלו‬
‫תוספת תקציב כפולה עבור כל פג שנמצא‬
‫בפגייה‪ .‬שמונה הפגיות הבאות זכו לתוספת‬
‫בודדת עבור כל פג ויתר הפגיות‪ 13 ,‬במספר‪,‬‬
‫קיבלו את התשלום הניתן על ידי ביטוח לאומי‬
‫עבור כל פג ‪ -‬ללא תוספת נוספת‪.‬‬
‫הפגיות שדורגו בקטגוריה הראשונה והגבוהה‬
‫ביותר נמצאות בבתי החולים בני ציון‪ ,‬העמק‪,‬‬
‫וולפסון‪ ,‬כרמל ומאיר‪ .‬בקטגוריה השנייה דורגו‬
‫בית החולים האנגלי בנצרת‪ ,‬הדסה הר הצופים‪,‬‬
‫הדסה עין כרם‪ ,‬פוריה‪ ,‬רמב”ם‪ ,‬שיבא‪ ,‬שניידר‬
‫ושערי צדק‪ .‬בקטגוריה השלישית והנמוכה‬
‫ביותר דורגו בית החולים האיטלקי בנצרת‪,‬‬
‫אסף הרופא‪ ,‬ביקור חולים‪ ,‬ברזילי‪ ,‬הלל יפה‪,‬‬
‫זיו‪ ,‬ליס‪ ,‬לניאדו‪ ,‬מעיני הישועה‪ ,‬נהריה‪ ,‬סורוקה‪,‬‬
‫צרפתי וקפלן‪.‬‬
‫לקריאת הכתבות המלאות גלשו ב ‪.WALLA‬‬
‫וחוץ מזה‪ ,‬כבוד כבר אמרנו??‬
‫סקר משרד הבריאות‬
‫דבר המערכת‬
‫איזה בית חולים זכה בדירוג מדד שביעות הרצון הכי גבוה? איפה בארץ נמצאים אחוזים‬
‫גדולים של חולים לא מרוצים? ומה אומרים המאושפזים על צוותי הרפואה? כל התשובות‬
‫בסקר ראשון מסוגו שערך משרד הבריאות ופורסם בעיתונות המקוונת לפני כחודש ימים‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫טרשת נפוצה‬
‫נוירולוגיה‬
‫פרופ' בעז וולר מנהל מח' נוירולוגיה‬
‫טרשת נפוצה הינה מחלה כרונית‪ ‬של‪ ‬מערכת‬
‫העצבים‪ .‬היא פוגעת בתפקודם התקין של‪ ‬תאי‬
‫העצב‪ ‬במערכת העצבים המרכזית‪ ‬על ידי פגיעה‬
‫והפחתה במיאלין שעוזר בעיקר להעברת זרמים‬
‫חשמליים בין תאי עצב‪ .‬הפגיעה בהעברת הזרמים‬
‫מקשה על תפקוד תקין של המוח‪ ‬דבר המשפיע על‬
‫תפקוד הגוף כולו‪ .‬תהליך זה גורם לפגיעה באיברים‬
‫שונים‪ ,‬ולרוב בחוט השדרה‪ ,‬במוח‪ ‬ובעצב הראיה‪.‬‬
‫ב‬
‫שנים האחרונות גדל מגוון אפשרויות הטיפול התרופתי בטרשת‬
‫נפוצה בצורה ניכרת‪.‬‬
‫בסקירה זו אדון בדור החדש של התרופות המיועדות לטיפול בצורה‬
‫ההתקפית של המחלה‪ .‬התרופה הראשונה שנמצאה כמשנה את‬
‫מהלך המחלה הייתה אינטרפרון ביתא שאושרה לשיווק בשנת‬
‫‪ .1993‬כיום מצויות בשוק כתשע תרופות שאושרו על ידי רשות‬
‫התרופות האמריקאית ה‪ .FDA -‬הדור הראשון של התרופות כולל‬
‫את הקופקסון והאינטרפרונים מקבוצה ביתא כולל אוואנקס‪ ,‬רביף‬
‫ובטהפרון‪ .‬התרופות ניתנות בזריקה תת עורית או לתוך השריר‪ .‬מתן‬
‫התרופה הינו מפעם ביום ועד לפעם בשבוע‪ .‬תרופות אלה הוכיחו את‬
‫עצמן במחקרים בטרם אושרו לטיפול‪ .‬במהלך השנים מאז אושרו‬
‫לטיפול‪ ,‬נצבר ניסיון רב בשימוש בתרופות אלה ובתופעות הלוואי‬
‫שתיתכנה בעקבות מתן התרופות‪ .‬חשוב לציין שתרופות אלה עוזרות‬
‫בצורה ההתקפית בלבד‪ ,‬כאשר הן מפחיתות את מספר ההתקפים‬
‫ואת מספר הנגעים בחומר הלבן ב ‪ MRI-‬המייצגים את הנזק למוח‬
‫במחלה זו‪ .‬בשנים האחרונות המחקרים בנושא הטיפול בטרשת‬
‫עסקו במציאת תרופות יעילות יותר‪ ,‬שיש להן תופעות לוואי פחותות‬
‫ומאפשרות נטילה בצורה פומית‪ .‬במקביל אושרו לשימוש תרופות‬
‫מוכרות הניתנות בדרך שאינה פומית אך עם תדירות מתן נמוכה יותר‪.‬‬
‫את הקופקסון ניתן לתת היום שלוש פעמים בשבוע במקום מנה יומית‪,‬‬
‫וכעת אף נערך ניסיון למציאת דרך לתת אחת לחודש‪ .‬האוונקס אושר‬
‫לשימוש אחת לשבועיים במקום אחת לשבוע‪ .‬זה המקום לציין שנעשו‬
‫ועדיין נעשים מחקרים למציאת תרופות לצורה הכרונית המתקדמת‬
‫של המחלה‪ ,‬המהווה כ‪ 10%-‬מכלל החולים המאובחנים כסובלים‬
‫מטרשת נפוצה‪ ,‬אולם בשלב זה עדיין לא נראה האור בקצה המנהרה‪.‬‬
‫טיפולים פומיים‬
‫התרופה הפומית הראשונה שאושרה לשימוש הינה ה‪Fingolimode -‬‬
‫או בשמה המסחרי ‪ .Gilenya‬התרופה מונעת יציאת לימפוציטים‪,‬‬
‫כדוריות דם לבנות‪ ,‬לדם ההיקפי ומובילה לאגירתם בלשד העצם‬
‫ובקשריות הלימפה‪ .‬מחקרים שנערכו טרם אישורה לשימוש הראו‬
‫שהתרופה מביאה לירידה משמעותית בתדירות ההתקפים ולירידה‬
‫במספר הנגעים החדשים הנראים במוח ב‪ .MRI -‬מחקרים שפורסמו‬
‫לאחרונה הראו גם ירידה בניוון של רקמת המוח של חולי טרשת‬
‫נפוצה‪ .‬לתרופה תופעות לוואי רבות שברובן אינן מסוכנות ‪ -‬כאבי‬
‫ראש‪ ,‬תחושה דמוית שפעת‪ ,‬שלשול‪ ,‬עלייה באנזימי כבד ושיעול‪.‬‬
‫השפעות הלוואי הנפוצות פחות כוללות‪ :‬בצקת של עצב הראיה‬
‫והפרעות בקצב הלב ‪ -‬דופק איטי עד הופעת חסם בהולכה‪ .‬הופעת‬
‫החסם היא זמנית ולרוב אינה מורגשת וחולפת לאחר ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫בשנים האחרונות‬
‫המחקרים בנושא‬
‫הטיפול בטרשת‬
‫עסקו במציאת‬
‫תרופות יעילות‬
‫יותר‪ ,‬שיש‬
‫להן תופעות‬
‫לוואי פחותות‬
‫ומאפשרות נטילה‬
‫בצורה פומית‪.‬‬
‫אבולה‬
‫דצמבר ‪2014‬‬
‫פרופ’ ישראל פוטסמן מנהל היח’ למחלות זיהומיות ומרפאת מטיילים‬
‫עד ראשית דצמבר ‪ 2014‬דווחו לארגון הבריאות העולמי על‬
‫‪ 17,942‬מקרים של אבולה‪ .‬מתוכם ‪ 11,288‬אושרו מעבדתית‬
‫ו‪ 6,388 -‬חולים (‪ )35.6%‬נפטרו‪ .‬סביר להניח כי המספרים‬
‫האמיתיים הם גבוהים יותר‪ ,‬ויתכן שלא ייוודעו לעולם‪ .‬הרוב‬
‫המכריע של המקרים דווח משלוש מדינות באפריקה‪ :‬ליבריה‪,‬‬
‫סיירה לאון וגיניאה (קונאקרי)‪ .‬מבחינת תחלואה ותמותה‪,‬‬
‫המגיפה הנוכחית ע"י נגיף האבולה היא לא רק הגדולה ביותר‬
‫שתוארה אי פעם‪ ,‬אלא היא גדולה מכל המגיפות גם יחד‪.‬‬
‫ה‬
‫מגיפה החלה בדצמבר ‪ 2013‬בגיניאה‬
‫שבמערב אפריקה‪ ,‬אולם לארגון הבריאות‬
‫העולמי (‪ )WHO‬דווח על המגיפה רק ב‪ 23-‬למרץ‬
‫‪ .2014‬ה‪ WHO-‬הכריז על מצב חירום עם חשיבות‬
‫כלל עולמית בתאריך ‪ .8/8/14‬החולה הראשון‬
‫שנדבק באבולה היה ככל הנראה פעוט בן שנתיים‬
‫מגיניאה‪ .‬לא ברור כיצד נדבק‪ ,‬כנראה מעטלפים‪,‬‬
‫נחזור לכך בהמשך‪ .‬התינוק הדביק את אימו ולאחר‬
‫מכן גם סבתו נדבקה‪ .‬במהלך הלוויית סבתו‪,‬‬
‫שמתה ב‪ 1-‬בינואר‪ ,‬והלווייתה של מיילדת בכפר‪,‬‬
‫ב‪ 2-‬בפברואר‪ ,‬נדבקו באבולה אנשים נוספים‪.‬‬
‫איש עדיין לא ידע אז שמדובר במחלה הקטלנית‪.‬‬
‫מדוע פרצה המגיפה? יש לכך כמה הסברים‪.‬‬
‫נתחיל בהסברים ברמה הלאומית ‪ -‬מדובר בשלוש‬
‫מדינות מן העניות בעולם; במדינות שסבלו עד לא‬
‫מזמן ממצב מלחמה; בחיפוש אחר תעסוקה ומזון;‬
‫אנשים נדדו ממקום למקום‪ ,‬תוך חציית גבולות;‬
‫במדינות הללו התשתיות הבריאותיות (בי”ח‪,‬‬
‫רופאים וציוד רפואי) הינן ברמה ירודה ביותר‪.‬‬
‫לשם המחשה‪ :‬מספר הרופאים במדינות הללו נע‬
‫בין ‪ 1-3/100,000‬ורובם מרוכזים בערים הגדולות‪.‬‬
‫בהקבלה‪ ,‬דמיינו לכם את מדינת ישראל עם ‪- 80‬‬
‫‪ 240‬רופאים בלבד‪ ...‬כתוצאה מכך מרבית הכפריים‬
‫במדינות הללו פונים לרופאי אליל שעצותיהם לא‬
‫בדיוק יעילות‪ .‬ומכאן להסבר ברמה ההתנהגותית ‪-‬‬
‫ידוע היום שהנגיף עובר בהפרשות החולים (שתן‪,‬‬
‫צואה‪ ,‬קיא‪ ,‬דמעות וזרע)‪ .‬מרבית מקרי ההדבקה‬
‫הראשונים אירעו בקרב בני משפחה שטיפלו בבני‬
‫משפחתם סמוך לפטירתם‪ .‬קשה מאוד לשרש‬
‫מנהגים מסורתיים ולכן‪ ,‬לקח זמן רב ואובדן‬
‫קורבנות רבים עד שהמחלה החלה לגלות סימני‬
‫האטה‪ .‬כמו בכל מגיפה חדשה‪ ,‬האמצעים היעילים‬
‫ביותר והמהירים ביותר הם האמצעים למניעת‬
‫זיהומים‪ .‬כך היה בזמן מגיפת ה‪ ,SARS -‬כך היה‬
‫בשפעת הפאנדמית ב‪ 2009-‬וכך במגיפת האבולה‪.‬‬
‫הסיבה פשוטה ‪ -‬עד שיימצא חיסון מתאים‪ ,‬או‬
‫עד שיימצא טיפול מתאים ‪ -‬יחלפו חודשים ושנים‪.‬‬
‫מה אנחנו יודעים על נגיף האבולה (‪?)Ebolavirus‬‬
‫הנגיף שייך לקבוצת ה‪ ,Filoviruses-‬היא קבוצת‬
‫נגיפים שנוצרה לפני כ‪ 10,000 -‬שנה‪ .‬נגיף‬
‫האבולה הראשון נוצר כנראה לפני ‪60 - 50‬‬
‫שנה‪ .‬הנגיפים הללו משתייכים לקבוצת הנגיפים‬
‫הגורמים לדימומים‪Viral hemorrhagic fevers -‬‬
‫(אף כי לא לכל החולים עם אבולה יש דימום)‪.‬‬
‫הנגיפים הראשונים מהקבוצה הזו (‪ )Marburg‬זוהו‬
‫באמצע שנות השישים בגרמניה וביוגוסלביה‪.‬‬
‫עובדי מעבדה‪ ,‬שטיפלו בקופים שיובאו מאפריקה‪,‬‬
‫חלו במחלה מסתורית וחלק גדול מהם נפטרו‪.‬‬
‫בהמשך הופיעו כמה התפרצויות באפריקה (שזוהו‬
‫כאבולה) עם תמותה גבוהה בדרום סודן‪ ,‬קונגו‪,‬‬
‫אוגנדה ועוד‪ .‬אולם‪ ,‬זוהי הפעם הראשונה שמגיפת‬
‫אבולה תוקפת את מערב אפריקה‪ .‬כיצד קרה‬
‫הדבר? לפי אחת ההשערות הנגיף הועבר לשם‬
‫ע”י עטלפים‪ ,‬אף כי המרחק האווירי בין מדינות‬
‫מרכז ‪ -‬למערב אפריקה עולה על ‪ 3,000‬ק”מ‬
‫(שהוא תחום הנדידה המכסימלי של עטלפים)‪.‬‬
‫עטלפים ידועים כנושאי נגיפים מסוכנים‪ :‬כלבת‪,‬‬
‫דנגי‪ ,SARS ,‬קורונה ואפילו שפעת‪ .‬הנגיף עלול‬
‫לעבור אלינו ע”י נשיכות או ע”י הפרשות עטלפים‪.‬‬
‫כיצד חי הנגיף “בשלום” בתוך גופו של העטלף?‬
‫אחת ההשערות היא שקצב המטבוליזם הגבוה‬
‫של העטלף בזמן תעופה (פי ‪ 16‬מאשר במנוחה)‬
‫משפעל את מערכת החיסון וע”י כך מונע‬
‫מהנגיפים המסוכנים להרוג אותו‪.‬‬
‫מהם התסמינים הקליניים של האבולה? לאחר‬
‫תקופת דגירה של ‪ 10 - 8‬ימים (בד”כ עד ‪ 21‬יום)‬
‫יופיעו הסימפטומים העיקריים שהם‪ :‬חום‪,95%-‬‬
‫חולשה‪ ,90%-‬שלשול או הקאות‪ ,80%-‬כאבי‬
‫בטן‪ ,65% -‬כאב ראש‪ ,60%-‬כאבי פרקים‪,60%-‬‬
‫חוסר תיאבון‪ ,45%-‬דימומים (שטפי דם) ‪,40% -‬‬
‫דלקת לחמיות העיניים‪ ,45%-‬קשיי נשימה‪.30%-‬‬
‫ניתן היה להציל חלק גדול מהחולים שנפטרו‬
‫מהמחלה ע”י תמיסת רהידרציה פשוטה או ע”י‬
‫עירוי נוזלים‪ .‬לאור הסימנים הללו הכריז משרד‬
‫הבריאות שכל אדם‪ ,‬שחזר מאחת המדינות‬
‫הנגועות במחלה עם חום ‪ 38‬מעלות ומעלה‪,‬‬
‫ייחשב כחשוד בהדבקות ויושם בבידוד‪/‬מעקב‪.‬‬
‫על חשיבות הבידוד והמעקב יעיד הסיפור הבא‬
‫הלקוח מניגריה‪ .‬עובד בריאות ניגרי שטיפל בבן‬
‫משפחה נגוע בליבריה חלה במחלת חום‪ .‬הוא‬
‫אושפז בליבריה בבי”ח אך עזב על דעת עצמו‬
‫וטס חזרה ללאגוס (ניגריה)‪ .‬בלאגוס התמוטט‬
‫בשדה התעופה ואושפז‪ .‬רק אחרי ‪ 3‬ימים שיערו‬
‫הרופאים שאולי מדובר באבולה (המחלה‬
‫הראשונה שהובאה בחשבון היתה מלריה) ובודדו‬
‫אותו‪ .‬לאור “הפיספוס” הזה היה צורך לשים‬
‫במעקב ‪ 989‬אנשים שבאו איתו (או עם החולים‬
‫שהדביק) במגע‪ .‬כתוצאה ממקרה זה נרשמו‬
‫בניגריה ‪ 20‬מקרי אבולה ששמונה מהם נפטרו‪.‬‬
‫לאור ה”מיני אפידמיה” בניגריה‪ ,‬משרד הבריאות‬
‫בישראל החליט שכל מי שחזר מלאגוס עם חום‬
‫נחשב כחשוד במחלה‪ .‬זאת‪ ,‬עד שניגריה הוכרזה‬
‫כנקיה מהמחלה‪ .‬המקרה הזה מצביע על פן נוסף‬
‫באפידמיות‪ :‬הדינמיות שלהן‪ .‬לכל אפידמיה יש‬
‫דינמיקה משלה‪ .‬בהתאם לכך שונו גם הנחיות‬
‫משרד הבריאות‪.‬‬
‫ביה”ח שלנו נערך כמו יתר בתי החולים בארץ‬
‫לאפשרות של הגעת חולה נגוע באבולה‪ .‬ההנחיות‬
‫שהועברו אלינו ע”י משרד הבריאות שונו מעת‬
‫לעת (דינמיקה‪ ,‬כבר אמרנו?) בהתאם למצב‬
‫בעולם (איזו מדינה נגועה) ובהתאם ללקחים‬
‫שהופקו במדינות אחרות (למשל‪ ,‬הדבקת עובד‬
‫בריאות בארה”ב)‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬הועברה הרצאה‬
‫לכלל ביה”ח וכן‪ ,‬הרצאות והדגמות לצוות חדר‬
‫המיון‪ .‬הושם דגש על קבלת החולה באשנב‪ ,‬על‬
‫הפנייתו למקום בדיקה‪ ,‬על הדרכת הצוות לגבי‬
‫הדרך להתפשט ועל מזעור מספר הנחשפים‬
‫לחולה‪ .‬ניתן למצוא את קובץ הוראות התמגנות‬
‫וטיפול בחולים אלה בחוזר שירותי בריאות הציבור‬
‫מס’ ‪ 21/2014‬שנמצא באתר משרד הבריאות‪.‬‬
‫מחלות זיהומיות‬
‫החדש‬
‫הדור‬
‫של הטיפולים התרופתיים‬
‫ההאטה בקצב הלב מתרחשת בשעות הראשונות לאחר מתן התרופה‬
‫בפעם הראשונה‪ .‬עקב דיווח על זיהומים מפושטים בווירוס אבעבועות‬
‫הרוח‪ ,‬יש מקום לבדיקת נוגדנים ואם התוצאה שלילית‪ ,‬יש לתת חיסון‬
‫טרם טיפול‪ .‬לפיכך‪ ,‬בעת מתן התרופה בפעם הראשונה יש לנטר‬
‫קצב לב ולחץ דם במשך שש שעות ראשונות לאחר מתן התרופה‪.‬‬
‫יש לעקוב אחר ספירת דם ותפקודי כבד כאשר תיתכן ירידה במספר‬
‫הלימפוציטים‪ .‬שלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול יש לבצע‬
‫בדיקת עיניים בשאלה של בצקת של עצב הראיה‪ .‬אין לתת את‬
‫התרופה בהריון עקב דיווחים על מומי לב בעוברים של חיות מעבדה‪.‬‬
‫התרופה השנייה שאושרה לשימוש הינה ה‪ Teriflunomide -‬או‬
‫בשמה המסחרי ‪ .Aubagio‬לתרופה אפקט הרסני על כדוריות לבנות‬
‫פעילות‪ .‬גם תרופה זו הראתה במחקרים טרם אישורה לשימוש‪,‬‬
‫ירידה משמעותית במספר ההתקפים ובמספר הנגעים החדשים‬
‫במוח ב‪ .MRI -‬תופעות הלוואי השכיחות כוללות‪ :‬בחילות‪ ,‬הידקקות‬
‫השיער ועלייה באנזימי כבד‪ .‬התרופה אסורה בשימוש בהריון מאחר‬
‫והוכח בניסויים בבעלי חיים כי נגרמו מומים קשים לעובר‪ .‬התרופה‬
‫מופרשת גם בזרע ועל כן גבר או אישה המטופלים בתרופה ורוצים‬
‫להרות‪ ,‬צריכים לעבור סילוק מואץ של התרופה מגופם על ידי נטילת‬
‫טיפול תרופתי‪.‬‬
‫התרופה השלישית שאושרה לשימוש הינה ‪Dimethyl fumarate‬‬
‫או בשמה המסחרי ‪ .Tecfidera‬בתרופה זו מנגנון הפעילות המשוער‬
‫הוא הפחתת הדלקת הקיימת בטרשת נפוצה והגנה על תאים‬
‫העצביים מפני הרס‪ .‬גם תרופה זו הראתה במחקרים טרם אישורה‬
‫לשימוש‪ ,‬ירידה משמעותית במספר ההתקפים ובמספר הנגעים‬
‫החדשים במוח ב‪ .MRI -‬תופעות הלוואי הנפוצות הן הסמקה‪ ,‬כאבי‬
‫בטן‪ ,‬שלשול ובחילה‪ .‬בשכיחות נמוכה יותר תופיע תפרחת וירידה‬
‫במספר הלימפוציטים‪.‬‬
‫נוגדנים חד שבטיים ‪ -‬נוגדנים אלה הינם נוגדנים‪ ‬זהים שמקורם בתא‬
‫יחיד ממערכת החיסון‪ ‬שמיצר‪ ‬שבט של נוגדנים‪.‬‬
‫התרופה הראשונה שאושרה לשימוש הייתה ‪ Natalizumab‬או בשמה‬
‫המסחרי ‪ .Tysabri‬התרופה אושרה לשימוש כבר בשנת ‪ 2004‬אך‬
‫הורדה מהמדפים עקב מספר מקרים של זיהום בנגיף הנקרא ‪JC‬‬
‫שנמצא אצל ‪ 50%‬מהאוכלוסייה למרות שאינו גורם לכל מחלה‪ .‬הנגיף‬
‫גרם לדלקת קשה של המוח שהביאה למוות של החולים‪ .‬התרופה‬
‫אושרה לטיפול פעם נוספת בשנת ‪ 2006‬במגבלות מסוימות‪ .‬התרופה‬
‫פועלת כנגד התאים הלבנים הלימפוציטים וגורמת לכך שלא יעברו‬
‫למוח ויגרמו לתהליך הדלקתי שנראה בטרשת נפוצה‪ .‬התרופה ניתנת‬
‫בעירוי פעם בארבעה שבועות‪ ,‬היא נחשבת יעילה ביותר והראתה‬
‫ירידה ניכרת במספר ההתקפים ובכמות הנגעים החדשים במוח‪.‬‬
‫תופעות הלוואי השכיחות הן‪ :‬עייפות ותגובה אלרגית‪ .‬נוכחות נגיף‬
‫ה‪ JC-‬מונעת את מתן התרופה עקב הסכנה לדלקת מוח קשה ולמוות‪.‬‬
‫נוגדן חד שבטי נוסף שאושר לשימוש השנה הינו ‪ Alemtuzumab‬או‬
‫בשמו המסחרי ‪ .Lemtrada‬התרופה הינה נוגדן חד שבטי שגורם להרס‬
‫התאים הלבנים הגורמים לדלקת בטרשת נפוצה‪ .‬התרופה ניתנת‬
‫בעירוי במשך חמישה ימים רצופים ולאחר כשנה במשך שלושה ימים‪.‬‬
‫התרופה הראתה ירידה בולטת במספר ההתקפים ובנגעים בחומר‬
‫הלבן‪ .‬תופעות הלוואי העיקריות מתבטאות בזמן מתן העירוי ‪ -‬כאב‬
‫ראש‪ ,‬חום‪ ,‬בחילה ותפרחת‪ .‬לכן‪ ,‬מתן התרופה משולב עם מתן‬
‫סטרואידים ותרופות נוגדות אלרגיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬דווח על שיעור גבוה של‬
‫זיהומים בעיקר בשלבקת‪ .‬בתופעות הלוואי הקשות יותר והמסוכנות‬
‫שיעור גבוה של תגובות אוטואימוניות המערבות את בלוטת התריס‪,‬‬
‫את הכליה וירידה בטסיות הדם שעלולה להיות קטלנית‪.‬‬
‫אין ספק שלרופא המטפל כיום בטרשת נפוצה אפשרויות טיפוליות‬
‫רבות כאשר מדובר במחלה התקפית‪ .‬בבחירת התרופה יש לקחת‬
‫בחשבון את צורת מתן התרופה‪ ,‬את תופעות הלוואי ואת התגובה‬
‫לטיפול‪ .‬על הרופא להציג בפני החולה את מגוון התרופות ולבחור‬
‫ביחד איתו את התרופה המתאימה‪ .‬מכלול התרופות שהוזכרו מיועדות‬
‫לטיפול בצורה ההתקפית בלבד‪ ,‬במהלך הדלקתי‪ ,‬כאשר השפעתן‬
‫נמדדת בהקטנת מספר ההתקפים והנגעים בחומר הלבן‪ .‬נכון להיום‬
‫עדיין אין תרופה המשפיעה על המהלך הניווני של המחלה‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫ענת וינר ‪R.N, M.A.i‬‬
‫ע‬
‫ין יבשה הינה מחלה מולטיפקטוריאלית‬
‫של מערכת הדמע ושל פני העין הנגרמת‬
‫מפגיעה בהפרשת דמעות או מאידוי יתר של‬
‫הדמעות‪ .‬המחלה מתאפיינת בתחושת אי נוחות‪,‬‬
‫טשטוש ראיה וחוסר יציבות של מסך הדמעות‬
‫העלול להוביל לפגיעה בפני השטח של העין‪.‬‬
‫המחלה עלולה להשפיע על חדות הראיה‪ ,‬על‬
‫הפעילות היומיומית‪ ,‬על התפקוד החברתי ועל‬
‫כושר העבודה‪.‬‬
‫שכיחות עין יבשה בקרב האוכלוסייה נעה בין‬
‫‪ 5%‬ל‪ 30% -‬והיא גבוהה יותר בקרב נשים‬
‫ובאוכלוסייה המבוגרת‪ 60% .‬מהחולים מוגדרים‬
‫כסובלים מעין יבשה בדרגה קלה‪ 30% ,‬בדרגה‬
‫בינונית ו‪ 10%-‬בדרגה קשה‪.‬‬
‫פתוגנזה של עין יבשה‬
‫עבודות עדכניות מראות כי בבסיס מחלת העין‬
‫היבשה קיים תהליך דלקתי הפוגע בשכבת‬
‫האפיתל המכסה את הלחמית ואת הקרנית‬
‫ומוביל לתלונות האופייניות‪ .‬שני תהליכים‬
‫עיקריים מובילים לדלקת כרונית זו ‪ -‬ירידה‬
‫בייצור דמעות או בעלייה באידוי הדמעות‪.‬‬
‫ייצור דמעות מופחת יכול להיות משני למחלת‬
‫סג’וגרן (‪ )Sjogren’s Syndrome‬או לנבוע ממצבים‬
‫בהם ירידה בייצור השכבה המיימית מקורה‬
‫בפגיעה בתפקוד בלוטות הדמע או בחסימה‬
‫של מערכת ההפרשה‪ .‬עלייה באידוי הדמעות‬
‫עלולה להתרחש עקב ירידה בייצור שכבת‬
‫הליפידים כתוצאה מפגיעה בפעילות בלוטות‬
‫ה‪ ,Meibomian -‬אי סגירה מלאה של העפעפיים‬
‫והפרעה במצמוץ כתוצאה מפגיעה עצבית או מכנית‪.‬‬
‫מספר גורמי סיכון נוספים להופעת עין יבשה‬
‫הם ‪ -‬סביבה חמה ויבשה‪ ,‬מצבים הדורשים ריכוז‬
‫ממושך של הראיה (עבודה מול מיקרוסקופ‪,‬‬
‫מחשב וכו’)‪ ,‬תרופות סיסטמיות (אנטיכולינרגים‪,‬‬
‫חסמי בטא‪ ,‬משתנים‪ ,‬אמיודרון‪ ,‬טיפולים‬
‫אנטיאנדרוגנים)‪ ,‬שימוש ממושך בתכשירי טיפות‬
‫המכילים חומרי שימור‪ ,‬ניתוחי רפרקציה‪ ,‬שימוש‬
‫בעדשות מגע‪ ,‬חסר בוויטמין ‪ A‬ומחלות שונות‬
‫הגורמות לפגיעה ביכולת המצמוץ‪.‬‬
‫מתאמת הטיפול בפצע‬
‫ג‬
‫פרופ' חנא גרזוזי מנהל מח' עיניים‬
‫ד"ר אורן טומקינס מח' עיניים‬
‫אלה מתגברות בשעות המאוחרות של היום בעצמם לגירוי האפיתל ולהריסתו‪.‬‬
‫ומושפעות מגורמים סביבתיים כגון לחות האוויר‪,‬‬
‫שימור דמעות‬
‫עשן ועבודת עיניים מאומצת‪.‬‬
‫קיימות מספר בדיקות לקביעת איכות הדמעות חסימת ניקוז הדמעות מאט את קצב הפינוי‬
‫שלהן מפני העין ומיועד לחולים שמחלתם ברמה‬
‫ומידת הפגיעה בעין‪:‬‬
‫• ‏‪ - Schirmer’s Test‬מבחן הנועד לבחון את בינונית ומעלה‪ .‬פלגים פונקטאלים (‪Punctal‬‬
‫קצב ייצור הדמעות על ידי בחינת מידת ההרטבה ‪ )Plugs‬הינם האמצעי הנפוץ ביותר ונמצא כי‬
‫בזמן נתון של נייר פילטר אשר נח על פני העפעף הם משפרים את הסימפטומים ואת המחלה‪.‬‬
‫התחתון‪ .‬לאחר ‪ 5‬דקות נמדד אורך הרטבת הנייר‪ .‬בעקבות הטיפול עד ‪ 36%‬החולים עשויים לסבול‬
‫ערך מתחת ל‪ 5-‬מ”מ נחשב כמייצג חסר בדמעות‪ .‬מדמעת יתר קלה‪.‬‬
‫• בדיקת מידת הפגיעה בפני העין ‪ -‬על מנת‬
‫להעריך את מידת הנזק לקרנית מבוצעת בדיקת גירוי יצירת דמעות‬
‫עיניים במנורת סדק לאחר אפליקציה של צבע ייצור הדמעות נשלט על ידי המערכת העצבית‬
‫(‪ .)Fluorescein, Rose Bengal, Lissamine Green‬האוטונומית‪ ,‬על כן מתן סיסטמי של תכשירים‬
‫במחלת עין יבשה לרוב נראית תבנית צביעה כולינרגיים עשוי להגביר את ייצור הדמעות‪.‬‬
‫פונקטטית (נקודתית) על פני הקרנית‪.‬‬
‫• ‪ - Tear Breakup Time‬לאחר אפליקציה של טיפול נוגד דלקת‬
‫צבע נמדד משך הזמן עד להופעת סדקים במסך גילוי הבסיס הדלקתי של מחלת העין היבשה‬
‫הדמעות לאחר מצמוץ‪ .‬זמן שבירת מסך הדמעות הוביל לשימוש בתכשירים נוגדי דלקת לצורך‬
‫מתחת ל‪ 10-‬שניות נחשב פתולוגי ומצביע על הקטנת הפגיעה העינית‪.‬‬
‫שימוש בסטרואידים מקומיים לטיפול בעין‬
‫חוסר יציבות הדמעות‪.‬‬
‫יבשה הראה תוצאות של שיפור ניכר בחדות‬
‫הראיה‪ ,‬בסימפטומים ובממצאי בדיקות ‪Schirmer‬‬
‫טיפול בעין יבשה‬
‫בעת הטיפול בחולי עין יבשה על הרופא להבהיר ובצביעות הקרנית‪ .‬כמו כן‪ ,‬השימוש בדוקסיצילין‬
‫לחולה כי הטיפול הינו ממושך‪ ,‬דורש שיתוף מקומי וסיסטמי נמצא כטיפול אפשרי במקרים‬
‫פעולה מלא וכן‪ ,‬עשוי לכלול מספר טיפולים מסויימים‪.‬‬
‫שונים כתלות בפתולוגיה ובחומרת הפגיעה לאחרונה‪ ,‬נוסף טיפול נוגד דלקת מקומי בתכשיר‬
‫בעין‪ .‬הדרכת חולים להימנע מתנאי חום‪ ,‬מיובש‪ .cyclosporine A 0.05% (Restasis, Allergan)i ,‬טיפות‬
‫מרוחות ומעשן עשויה לסייע רבות במניעת אלה הינן הטיפול האנטי דלקתי הראשון המיועד‬
‫ספציפית לטיפול במרכיב הדלקתי של עין יבשה‬
‫ההחמרה של הסימפטומים‪.‬‬
‫הטיפול בעין יבשה נחלק למספר קבוצות‪ :‬והן מאושרות על ידי ה‪ FDA-‬משנת ‪ .2002‬טיפול‬
‫הוספת דמעות‪ ,‬שימור דמעות‪ ,‬גירוי יצירת זה מעודד הפרשת דמעות בחולים בהם תסמונת‬
‫העין היבשה הינה משנית לתהליך דלקתי‪.‬‬
‫דמעות וטיפול בנוגדי דלקת‪.‬‬
‫הוספת דמעות‬
‫השימוש בטיפות כתחליפי דמעות הינו הטיפול‬
‫הבסיסי בעין יבשה‪ .‬טיפות אלה נמצאות בשימוש‬
‫בכל שלבי המחלה‪ ,‬לבד או בשילוב עם טיפולים‬
‫אחרים‪ .‬הן משמשות כחומרי סיכה‪ ,‬להורדת‬
‫אוסמולריות הדמעות ולדילול מדיאטורים‬
‫דלקתיים‪ .‬השימוש בחומרים משמרים מאריך‬
‫את משך השימוש בטיפות ומוריד הסיכון לזיהום‬
‫אבחון עין יבשה‬
‫חולים הסובלים מעין יבשה מתארים מגוון הנוזל‪ .‬עם זאת‪ ,‬לנוזלי השימור פעולה טוקסית‬
‫תלונות הקשורות לגירוי פני העין‪ .‬לרוב תלונות על תאי האפיתל ועלולים בשימוש תדיר להוביל‬
‫הנחיות לקביעת טיפול‬
‫לאחרונה פורסמו הנחיות טיפול חדשות לעין‬
‫יבשה על ידי ה‪.International Dry Eye Workshop-‬‬
‫בהנחיות נקבעו קריטריונים להגדרת ‪ 4‬דרגות‬
‫לחומרת המחלה על פי סימפטומים של החולה‬
‫וממצאי הבדיקה‪ .‬לכל דרגת חומרה של המחלה‬
‫נקבעו המלצות טיפוליות מתאימות‪ .‬יש לציין כי‬
‫גם לאחר קביעת הטיפול יש להמשיך במעקב‬
‫צמוד לצורך הערכת יעילות הטיפול והצורך‬
‫בהחלפתו או בהוספת טיפול אחר‪.‬‬
‫טיפול בפצעים‬
‫עיניים‬
‫עין‬
‫יבשה‬
‫נמק באצבע מהכשת נחש‬
‫בר בן ‪ ,58‬בריא בדרך כלל‪ ,‬מישוב ברמות מנשה‪,‬‬
‫הוכש על ידי נחש בלול תרנגולות באצבע‬
‫הרביעית ביד שמאל‪ .‬הוא צילם את הנחש‪ ,‬נהג‬
‫ברכבו לביתו‪ ,‬הועבר לאמבולנס ותוך שעה הגיע‬
‫לבית החולים‪ .‬בתחילה התלונן על כאב עז בקמיצה‬
‫המוכשת‪ ,‬על הזעה מפושטת‪ ,‬חולשה קיצונית‬
‫וקוצר נשימה ולאחר שעתיים ‪ -‬גם על כאב בטן‬
‫ושלשול‪ .‬בבדיקה גופנית נמצאו שני פצעי הכשה‬
‫מדממים‪ ,‬נפיחות בצקתית של העור ושלפוחיות על‬
‫פני הקמיצה‪ ,‬הזרת וגב כף היד‪ .‬הוא היה חיוור והזיע‬
‫ובמצב של תת לחץ דם‪ .‬בדיקות מעבדה רוטיניות‪,‬‬
‫תפקודי קרישה ותרשים א‪.‬ק‪.‬ג היו בגדר הנורמה‪.‬‬
‫לאחר זמן קצר התפתח נמק באצבע הרביעית‬
‫מסביב לאזור ההכשה וחום הגוף עלה ל ‪ 38 -‬מ”צ‪.‬‬
‫הנחש זוהה כצפע ארצישראלי‪ .‬החולה קיבל ברצף‬
‫‪ 9‬מנות נוגד‪-‬ארס (‪ )Antivenom/Antiserum‬ספציפי‪.‬‬
‫הנפיחות התפשטה לחלק הפנימי של כף היד‪,‬‬
‫לאמה ולזרוע ונעצרה ליד בית השחי לאחר קבלת‬
‫המנה התשיעית‪ ,‬כ ‪ 12 -‬שעות לאחר ההכשה‪.‬‬
‫על פני האזור הנמקי הופיעה הפרשה מוגלתית‪.‬‬
‫נעשתה הטריה של הפצע ושל השלפוחיות‪,‬‬
‫והוא טופל בחבישה עם פולידין ובאנטיביוטיקה‬
‫ואופיאטים במתן סיסטמי‪ .‬האיש שוחרר לביתו‬
‫ביום הרביעי לאשפוז בהמלצה להמשיך עם אותה‬
‫חבישה‪ .‬מאז היום ה ‪ 12 -‬לאחר ההכשה הוא נמצא‬
‫בטיפול במרפאה לכירורגיה פלסטית‪ .‬הבצקת‬
‫והשלפוחיות נעלמו‪ ,‬אך נותר הנמק בעור הקמיצה‬
‫ולכן‪ ,‬הוא טופל במשך חודשיים בהטריות חוזרות‬
‫של האזור הנמקי ובחבישה מקומית עם תמיסת‬
‫מילטון‪ ,‬סולפמיילון ויודופורם‪ .‬במקביל‪ ,‬במכון‬
‫לריפוי בעיסוק קיבל טיפול למניעת קונטרקטורה‬
‫של הקמיצה‪ .‬ביום ה‪ 71 -‬לאחר ההכשה עבר‬
‫השתלה של עור עצמי מהאמה על הפצע ושוחרר‬
‫לביתו בהמלצה לטיפול בחבישה הידרוקולואידית‪.‬‬
‫בביקור במרפאה כמאה ימים לאחר ההכשה נמצא‬
‫שההשתלה נקלטה בהצלחה אך נותרה הגבלה‬
‫בכיפוף וביישור האצבע‪.‬‬
‫בעולם קיימים כ ‪ 2700 -‬מיני נחשים‪ ,‬מהם כ ‪20% -‬‬
‫ארסיים‪ .‬מדי שנה מעל ‪ 2.5‬מיליון בני אדם מוכשים‬
‫ע”י נחשים ארסיים ולמעלה מ ‪ 100,000 -‬מהם‬
‫מתים‪ .‬בישראל קיימים ‪ 41‬מיני נחשים‪ ,‬מתוכם‬
‫‪ 9‬ארסיים‪ ,‬כולל‪ :‬צפע ארצישראלי וצפע חרמון‬
‫ היחידים המצויים צפונית לבאר שבע‪ .‬בישראל‬‫מדווחים כמאה מקרי הכשת נחש מדי שנה ומתוכם‬
‫נצפה רק מקרה מוות אחד‪ .‬הנחש משתמש בארס‬
‫כדי לשתק‪ ,‬לטרוף ולעכל את הקורבן‪ .‬הארס מכיל‬
‫טוקסינים ואנזימים שמפרקים במהירות את רקמות‬
‫הנטרף ל”מרק” שנספג ונעכל במעיו של הנחש‪.‬‬
‫הארס נוצר בבלוטה הממוקמת בראש הנחש מעל‬
‫ללסת העליונה וממנה מוזרק אל שני ניבי הכשה‬
‫חלולים‪ .‬זמן ההכשה קצר מרבע שניה‪ .‬רוב חלבוני‬
‫הארס הם גדולים ואינם יכולים לחדור ממקום‬
‫ההכשה ישירות לכלי הדם‪ .‬הם מתפשטים לאט‬
‫בנוזל הבין רקמתי ובדרכי הלימפה ולכן התקדמות‬
‫הסימנים המקומיים איטית באופן יחסי‪ .‬חלבוני‬
‫הארס הקטנים יתפשטו מהר בזרם הדם ויגרמו‬
‫לתופעות סיסטמיות במהירות‪ .‬הטוקסינים גורמים‬
‫לדימומים‪ ,‬לקרישי דם‪ ,‬לאנמיה המוליטית‪ ,‬להרס‬
‫שרירים ולאי ספיקת כליות‪ .‬תופעות סיסטמיות‬
‫אופייניות להם כוללות תת לחץ דם‪ ,‬טכיקרדיה‪,‬‬
‫חיוורון‪ ,‬הזעה קרה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬שלשול‪ ,‬חולשה‬
‫וקוצר נשימה‪ .‬האנזימים הורסים את הרקמות ואת‬
‫התאים וגורמים לכאב עז מיד עם ההכשה שנמשך‬
‫זמן רב ומלווה בבצקת‪ ,‬נפיחות הולכת ומחמירה‪,‬‬
‫שינויי צבע‪ ,‬שלפוחיות‪ ,‬דימומים ופצעים מזוהמים‬
‫של העור‪ .‬ניתן לאבחן שני פצעי הכשה‪ .‬אלה אינם‬
‫בהכרח הוכחה לחדירת ארס‪ :‬רבע מההכשות הן‬
‫עקרות וישנם נחשים לא ארסיים שמכישים בעזרת‬
‫שני ניבים‪ .‬הטיפול בהכשת צפע מחייב מתן נוגד‬
‫ארס שמופק מנחש הצפע‪ .‬לאחר ההזרקה לקורבן‬
‫ההכשה הנוגדנים נקשרים לטוקסינים ולאנזימים‬
‫של הארס ומנטרלים את השפעתם‪.‬‬
‫הוראות לטיפול בהכשה‬
‫ברמת השדה‬
‫איסורים בטיפול בהכשה‬
‫צלם את הנחש‪.‬‬
‫הרחק הנפגע מהנחש‪.‬‬
‫דאג למנוחה מוחלטת של הנפגע‪.‬‬
‫הסר בגדים ותכשיטים מהאיבר המוכש‪.‬‬
‫אם אפשר‪ :‬ספק חמצן והחדר עירוי בגף הבריא‪.‬‬
‫תמיד הפנה לטיפול בחדר מיון גם אם אין‬
‫סימני נזק‪.‬‬
‫אם הנחש הומת אספהו בזהירות לשקית‬
‫והביאו לבי"ח‪.‬‬
‫היזהר מלהידקר בניבי הארס גם בנחש המת‪.‬‬
‫אסור לחתוך את מקום ההכשה‬
‫)הארס יחדור למחזור הדם(‪.‬‬
‫אסור למצוץ את הארס )נזק למטפל(‪.‬‬
‫אסור להניח חוסם עורקים )נזק חמור לאיבר(‪.‬‬
‫אסור לקרר או לחמם את מקום ההכשה‪.‬‬
‫אסור לתת לאדם שהוכש מזון או שתייה‪.‬‬
‫אסור לרדוף אחרי הנחש או לתפסו בעודו בחיים‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫בעולם קיימים כ ‪2700 -‬‬
‫מיני נחשים‪ ,‬מהם כ ‪20% -‬‬
‫ארסיים‪ .‬מדי שנה מעל ‪2.5‬‬
‫מיליון בני אדם מוכשים‬
‫ע”י נחשים ארסיים‬
‫ולמעלה מ ‪100,000 -‬‬
‫מהם מתים‪.‬‬
‫הטיפול בהכשת צפע‬
‫מחייב מתן נוגד ארס‬
‫שמופק מנחש הצפע‪.‬‬
‫בלוטת הארס‬
‫ניבי ההכשה‬
‫‪8‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫ילדים‬
‫גילוי וטיפול‬
‫בהיפרליפידמיה‬
‫בילדים‬
‫ד"ר ליאת גלרנטר יניב מנהלת מרפאת ליפידים ילדים‪ ,‬מח' ילדים‬
‫מ‬
‫חלות לב ומחלות כלי דם משניות לטרשת העורקים הן בין גורמי המוות‬
‫העיקריים בקרב מבוגרים בעולם המערבי‪ .‬אמנם הקליניקה נצפית‬
‫במבוגרים‪ ,‬אך תחילת הטרשת בילדות המוקדמת‪.‬‬
‫יחד עם השמנת היתר בילדים ובמתבגרים נצפית עלייה ניכרת בתחלואה‬
‫הנלווית כגון‪ :‬סוכרת מסוג‪ ,2-‬יתר לחץ דם והיפרליפידמיה כבר בילדים‬
‫ובמתבגרים — המהווים גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית‪.‬‬
‫גורמי סיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם במבוגרים כוללים בעיקר‬
‫יתר לחץ דם היפרכולסטרולמיה והשמנה‪ ,‬שנמצאו תקפים גם בילדים‪ .‬ידוע‬
‫כי היפרכולסטרולמיה בילדות מעלה את הסיכון להיפרכולסטרולמיה בבגרות‪.‬‬
‫סקירה זו משקפת את ההנחיות העדכניות‪ ,‬הישראליות והעולמיות‪ ,‬לסקר‬
‫ולטיפול בדיסליפידמיות בילדים‪.‬‬
‫תהליך טרשת העורקים (אתרוסקלרוזיס)‪:‬‬
‫השינוי הטרשתי המוקדם הקרוי ‪ fatty streak‬נוצר כתוצאה משקיעת שומן‬
‫במאקרופגים באינטימה של העורק‪ .‬הנגע הודגם בילדים צעירים ואף בעוברים‬
‫לאימהות עם היפרכולסטרולמיה‪ .‬בהמשך‪ ,‬מתהווה רובד טרשתי ‪fibrous -‬‬
‫‪ plaque‬הכולל גם תאי שריר חלק וסקולארי‪ .‬נגע זה עלול לגרום לנזק‬
‫איסכמי ע”י חסימת חלל העורק או ע”י קרע הנגע הטרשתי‪ ,‬לשחרור חומרים‬
‫תרומבואמבוליים ולפקקת בחלל כלי הדם‪.‬‬
‫ערכי כולסטרול בילדים‪:‬‬
‫רמות הכולסטרול יורדות לאחר הלידה ועולות בגיל שנתיים בדומה למתרחש‬
‫אצל בוגר‪ .‬בגיל ‪ 11 - 9‬שנים חלה עלייה ברמות הכולסטרול‪ ,‬בגיל ההתבגרות‬
‫חלה ירידה בערכים ולאחריו שוב עלייה‪ .‬לבנות רמות כולסטרול‪HDL-C, LDL-C ,‬‬
‫גבוהות בהשוואה לבנים‪.‬‬
‫התוויות לסקר כולסטרול‪ :‬אוכלוסייה בסיכון‬
‫‪ .1‬ילדים להורים ו‪/‬או לסבים עם אנגיופלסטיה‪-‬כלילית‪ ,‬ניתוח מעקפים או‬
‫מוות פתאומי לפני גיל ‪ 55‬בגברים ו‪ 65-‬בנשים‪.‬‬
‫‪ .2‬היסטוריה משפחתית של אירוע קרדיווסקולארי‪ ,‬תעוקת חזה‪ ,‬שבץ מוחי‪,‬‬
‫מחלת כלי דם היקפית בגיל מוקדם‪.‬‬
‫‪ .3‬ילדים להורים עם כולסטרול > ‪240‬מ”ג‪/‬דצ”ל או דיסליפידמיה אחרת‪.‬‬
‫‪ .4‬היסטוריה משפחתית לא ידועה‪.‬‬
‫‪ .5‬בנוכחות של שני גורמי סיכון‪ :‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬תסמונת‪-‬מטבולית‪,‬‬
‫עישון‪ ,‬היעדר פעילות גופנית‪ ,‬מחלות דלקתיות‪ ,‬מחלות כליה‪ ,‬מושתלים‪,‬‬
‫מדוכאי חיסון ונשאי ‪ ,HIV‬לאחר כימותרפיה‪.‬‬
‫‪ .6‬השמנה או עודף משקל‪BMI ,‬ו‪.95 - 85‬‬
‫גיל‪ ,‬אופן ותדירות הסיקור‪:‬‬
‫מומלץ לסקור בצום של ‪ 14 - 8‬שעות‪ ,‬בגיל ‪ 10 - 2‬שנים ולחזור על הבדיקה‬
‫כל ‪ 5‬שנים אם היא תקינה‪ .‬אם הסקר בוצע לראשונה במתבגר‪ ,‬יש לחזור על‬
‫הבדיקה בתום גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫המלצה לדיאטה ולפעילות מעל גיל ‪ 3 - 2‬שנים‪:‬‬
‫• צריכה קלורית מאוזנת‪.‬‬
‫• פעילות גופנית מספקת לשמירה על משקל הולם‪.‬‬
‫• צריכת פירות וירקות‪ ,‬דגים‪ ,‬דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי שומן‪.‬‬
‫• צמצום צריכת מלח‪ ,‬מיצי פירות‪ ,‬משקאות ומזונות ממותקים‪.‬‬
‫• הפחתת חומצות שומן טרנס ל< ‪ 1%‬מסך הקלוריות ליום‪.‬‬
‫• צריכת חומצות שומן רב בלתי רוויות‪.‬‬
‫בהיפרליפידמיה‪ :‬יש להפחית כולסטרול ל< ‪ 200‬מ”ג‪ ,‬להוסיף מזונות מועשרים‬
‫בסטרולים ובסיבים תזונתיים‪-‬פסיליום‪.‬‬
‫על הדיאטה להתבצע תחת פיקוח דיאטנית‪.‬‬
‫התוויות לטיפול תרופתי בהתוויות הבאות ולאחר שהתמידו‬
‫בדיאטה מעל ‪ 6‬חודשים‪:‬‬
‫‪ .1‬ילדים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית ‪ -‬יש לשקול טיפול מגיל ‪ 8‬שנים‪.‬‬
‫‪ .2‬בהעדר גורמי סיכון‪ ,‬יש לשקול טיפול מגיל ‪ 10‬שנים בערך של > ‪LDL-C‬‬
‫‪190‬מ”ג‪/‬דצ”ל‪.‬‬
‫‪ .3‬בנוכחות סיפור משפחתי של מחלות לב‪/‬כלי דם או >‪ 2‬מגורמי סיכון‪ ,‬כאשר‬
‫‪ LDL-C > 160‬מ”ג‪/‬דצ”ל‪.‬‬
‫‪ .4‬בילדים סוכרתיים ובהטרוזיגוטים ל‪ FH -‬מומלץ לטפל ב‪LDL-C >130-‬מ”ג‪/‬‬
‫דצ”ל‪.‬‬
‫‪ .5‬בילדים מתחת לגיל ‪ 8‬יש לטפל בהומוזיגוטיים להיפרכולסטרולמיה עם‬
‫‪ LDL >500‬מ”ג‪/‬ד”ל או התקדמות טרשת או איסכמיה להורים בעשור השלישי‪.‬‬
‫‪ .6‬בילדים ובמתבגרים עם מחלת כליות ‪ ,HIV‬מחלות לב מולדות‪ ,‬מחלות קולגן‪,‬‬
‫מושתלי איברים או מחלה ממארת בעבר‪ ,‬מומלץ לשקול טיפול אינטנסיבי‬
‫כנגד שומני הדם‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעה במשק השומנים בילדים‬
‫ובמתבגרים עולה בשכיחותה‪.‬‬
‫‪ .2‬מומלץ לסקור להיפרליפידמיה בילדים‬
‫בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי‪-‬דם‪ :‬סיפור‬
‫משפחתי או גורמי סיכון (השמנה או עודף‬
‫משקל‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬תסמונת‬
‫מטבולית‪ ,‬עישון‪ ,‬חוסר פעילות גופנית)‪.‬‬
‫הסקר הכולל פרופיל ליפידים מלא‬
‫מבוצע בגיל ‪ 10 - 2‬שנים‪.‬‬
‫‪ .3‬הטיפול בדיסליפידמיה הוא תזונתי‬
‫בעיקרו בשילוב עם שינוי הרגלי חיים‪.‬‬
‫‪ .4‬טיפול תרופתי‪ :‬סטטינים מומלצים‬
‫כקו ראשון‪ .‬יחד עם‬
‫סופחי חומצות מרה‪,‬‬
‫נמצאו יעילים‬
‫ובטוחים בהורדת‬
‫רמות כולסטרול‬
‫ו‪ LDL-C -‬בילדים‪.‬‬
‫יש לשקול טיפול‬
‫בהעדר תגובה נאותה‬
‫לשינוי תזונתי‪.‬‬
‫מה הסיכוי לפתח‬
‫דגנת (‪ )CELIAC‬בילדים‬
‫ד"ר דרורה ברקוביץ מנהלת מרפאת גסטרואנטרולוגיה ילדים‬
‫ד‬
‫גנת הינה מחלת אימונית סיסטמית הנגרמת‬
‫כתוצאה מאכילת דגנים המכילים גלוטן‬
‫ומתפתחת בקרב אנשים עם רקע גנטי ספציפי‪.‬‬
‫שכיחותה באוכלוסייה ‪ 1% -‬והשכיחות עולה‬
‫עד ‪ 15%‬כאשר ישנו קרוב משפחה מדרגה‬
‫ראשונה עם דגנת‪ .‬בעשורים האחרונים קיימת‬
‫עליה בשכיחות המחלה‪ ,‬כנראה בעקבות חשיפה‬
‫לגורמים סביבתיים‪.‬‬
‫הרקע הגנטי מהווה גורם חשוב בהתפתחות‬
‫המחלה‪ .‬ב‪ 95%-‬מהחולים נמצא‪,HLA-DQ2‬‬
‫ב‪ .HLA DQ8- 5%-‬השכיחות גבוהה בעיקר בקרב‬
‫אנשים עם שני אללים של ‪ .DQ2‬כדי לאתחל‬
‫את המחלה נדרשת חשיפה לגלוטן‪ .‬משערים‬
‫שתהליך זיהומי במעי‪ ,‬כמות הגלוטן בכלכלה‪,‬‬
‫תבנית המיקרוביוטה במעי והנקה משפיעים על‬
‫התפתחות תהליך אימוני‪.‬‬
‫בעולם המערבי מקובל לחשוף תינוקות לגלוטן‬
‫החל מגיל ‪ 6‬חודשים‪ .‬למעשה‪ ,‬טרם נבדק מהו‬
‫העיתוי הטוב ביותר לחשיפה‪ .‬יהיו שיציעו חשיפה‬
‫מאוחרת בתינוקות שבמשפחתם ידוע על דגנת‪,‬‬
‫כדי לאפשר התפתחות המחסום המכני והאימוני‬
‫במעי‪ .‬במחקר שעסק באפידמיית מחלת הדגנת‬
‫בשבדיה בין השנים ‪ ,1990-1980‬נמצא שמתן‬
‫כמויות קטנות של גלוטן בגילאי ‪ 6 - 4‬חודשים‬
‫כאשר התינוק עדיין יונק מוריד את הסיכון לפתח‬
‫מחלה‪ .‬במחקרים על ילדים שפיתחו דגנת או‬
‫סכרת נעורים נמצא שהשכיחות עולה כאשר‬
‫החשיפה לגלוטן הייתה לפני גיל ‪ 4‬חודשים או‬
‫לאחר ‪ 7‬חודשים‪ .‬ממצאים אלה תמכו בתיאוריה‬
‫של קיום חלון הזדמנויות של התפתחות סבילות‬
‫לגלוטן בגילאי ‪ 7 - 4‬חודשים‪.‬‬
‫כדי לבדוק תיאוריות אלה‪ ,‬בשנים ‪,2008 - 2003‬‬
‫בוצע מחקר ה‪CELIPREV-Celiac Disease and Age-‬‬
‫‪ , at Gluten introduction‬מחקר רב מרכזי באיטליה‬
‫בו עקבו אחר תינוקות להם קרוב משפחה מדרגה‬
‫ראשונה עם מחלת הדגנת‪ .‬התינוקות חולקו לשתי‬
‫קבוצות ‪ -‬אחת נחשפה לגלוטן בגיל ‪ 6‬חודשים‬
‫(קבוצה ‪ )1‬והשנייה בגיל שנה (קבוצה ‪ .)2‬המעקב‬
‫כלל תיעוד של מחלות זיהומיות בדרכי העיכול‬
‫וכמות גלוטן בכלכלה‪ .‬בבדיקות מעבדה בוצעה‬
‫סרולוגיה לצליאק ו‪ HLA-‬בגיל ‪ 15‬חודשים וכן‬
‫בגילאי ‪ 10 ,8 ,5 ,3 ,2‬שנים‪ .‬על פי התוצאות הוחלט‬
‫על ביופסיית המעי‪.‬‬
‫קבוצת המחקר כללה ‪ 707‬תינוקות‪ 379 ,‬בקבוצה‬
‫‪ 1‬ו‪ 328-‬בקבוצה ‪ .2‬ב‪ ,2013-‬עם סיום המחקר‬
‫כל הנבדקים היו לפחות בני ‪ 5‬שנים‪ 154 .‬היו עם‬
‫‪ HLA‬שאינו בקבוצת הסיכון ולכן הוצאו מהמחקר‬
‫כך שסך הנבדקים היה ‪( 553‬חיובים ל‪HLA-DQ2/-‬‬
‫‪ .)DQ8‬ב‪ 117-‬ילדים הייתה סרולוגיה חיובית‬
‫לדגנת‪ 112 ,‬ילדים עברו ביופסיה‪ ,‬בשאר חמשת‬
‫הילדים ההורים החלו בכלכלה ללא גלוטן‪86 .‬‬
‫ילדים אובחנו כחולים בדגנת לפי דרגת ביופסיה‬
‫של ‪ MARSH‬מעל ‪ .2‬אצל ‪ 26‬הילדים היה מעקב‬
‫סרולוגי‪ .‬אצל ‪ 19‬הייתה התנרמלות סרולוגיה‪ ,‬אצל‬
‫‪ 2‬היו פלוקטואציות ו‪ 3 -‬החלו לקבל כלכלה ללא‬
‫גלוטן על דעת ההורים‪ .‬אצל ‪ 2‬ילדים הביופסיה‬
‫החוזרת התאימה לדגנת עם ‪ MARSH‬מעל ‪.3‬‬
‫בסך הכול בגיל ‪ 10‬שנים‪ ,‬שכיחות דגנת הגיעה‬
‫ל‪ 25.8%( 16.8 %-‬בילדים הומוזיגוטיים כנגד‬
‫‪ 15.8%‬בילדים הטרוזיגוטיים)‪ .‬בגיל שנתיים‬
‫אומנם שכיחות דגנת הייתה גבוהה יותר בילדים‬
‫מקבוצה ‪ 12%( 1‬כנגד ‪ )5%‬אך הבדל זה נעלם‬
‫בגיל ‪ 5‬שנים ולא נצפה בהמשך מעקב עד גיל‬
‫‪ 10‬שנים‪ .‬הגיל הממוצע לאבחון צליאק היה ‪26‬‬
‫חודשים בקבוצה ‪ 1‬ו‪ 34-‬חודשים בקבוצה ‪.2‬‬
‫דחיית החשיפה לגלוטן אינה מונעת התפתחות‬
‫דגנת לטווח הרחוק‪ .‬דחיית החשיפה לגיל שנה‬
‫גורמת להתפתחות מאוחרת יותר של המחלה‪.‬‬
‫ממצאים אלה אינם תומכים ב”חלון הזדמנויות”‬
‫של חשיפה לגלוטן בגילאי ‪ 4-6‬חודשים‪.‬‬
‫להלן חלק מממצאי המחקר המסייעים‬
‫לנו בהחלטות לגבי אחים לילדים חולים‬
‫בדגנת ונמצאים במעקב במרפאה שלנו‪:‬‬
‫‪ .1‬לא נמצאה יכולת הגנה מפני התפתחות דגנת‬
‫על ידי הנקה‪ .‬משך תקופת ההנקה היה זהה אצל‬
‫תינוקות שפיתחו או לא פיתחו דגנת‪.‬‬
‫‪.2‬לא ברור מה משמעות הופעה זמנית של‬
‫סרולוגיה חיובית לצליאק והאם פרטים אלה‬
‫ייפתחו דגנת בהמשך חייהם‪.‬‬
‫‪ .3‬יש טעם לבדוק ‪ HLA‬במשפחות עם פרט‬
‫חולה דגנת ‪ -‬הן כדי לפתור ממעקב פרטים‬
‫בהם ‪ HLA‬שלילי ל‪ DQ2/DQ8-‬והן כדי שפרטים‬
‫הומוזיגוטיים יהיו במעקב צמוד יותר‪.‬‬
‫‪ .4‬הגנוטיפ היה גורם הסיכון העיקרי לפיתוח‬
‫דגנת‪ .‬משתנים אחרים כגון סוג הקירבה לפרט עם‬
‫צליאק‪ ,‬מספר הפרטים במשפחה‪ ,‬טיב הכלכלה‬
‫או זיהום בדרכי העיכול לא שינו את מידת הסיכון‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬דגנת מתפתחת אצל ילדים עם רקע‬
‫גנטי מתאים‪ ,‬בדרך כלל לפני גיל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫עיתוי החשיפה לגלוטן תורם אך במעט‬
‫לסיכון להתפתחות המחלה‪ ,‬אך יכול לתרום‬
‫להתפתחותה בשלב מאוחר יותר וכן‪ ,‬לפגיעה‬
‫תזונתית נמוכה בילדים עד גיל שנתיים‪ .‬קיימות‬
‫סיבות התומכות בהנקה ממושכת‪ ,‬אם כי‬
‫במחקר זה לא נמצא שהנקה מהווה גורם מגן‬
‫מהתפתחות דגנת‪.‬‬
‫נדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע בוודאות‬
‫את השפעת הגורמים הסביבתיים כגון הרכב‬
‫מיקרוביוטה‪ ,‬פרופיל מטבולי‪ ,‬חיסונים ושימוש‬
‫באנטיביוטיקה על התגובה האימונית כנגד‬
‫סבילות בפרטים עם סיכון לפתח דגנת‪.‬‬
‫גסטרואנטרולוגיה ילדים‬
‫הנחיות עדכניות לגבי‬
‫טיפול תרופתי ‪:‬‬
‫קיים מעט מידע לגבי השפעת הטיפול‬
‫בילדות על הפחתת תחלואה בעתיד‪ .‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬ידוע כי התרופות יעילות ובטוחות‬
‫לשימוש בילדים‪ .‬ההמלצות לטיפול‬
‫נשענות על הערכת הסיכון האישי של‬
‫כל מטופל למחלות לב וכלי דם‪.‬‬
‫סטטינים משמשים כקו ראשון לטיפול‬
‫ונמצאו יעילים בהפחתת כולסטרול‬
‫ב‪ 32% -‬ונסיגת ‪ LDL‬ב‪ .41% -‬בנוסף‪ ,‬הם‬
‫נמצאו כבטוחים ואינם משפיעים לרעה‬
‫על גדילה‪ ,‬על התבגרות מינית ועל פרופיל‬
‫הורמונלי והם מאושרים לשימוש מגיל‬
‫‪ 10‬שנים‪ ,‬תוך מעקב אנזימי כבד ו‪.CPK -‬‬
‫בחשד להריון נדרש להפסיק טיפול‪.‬‬
‫אזטרול‪ )Ezetimibe ( ,‬מעכבת ספיגת‬
‫כולסטרול מהמזון ומחומצות המרה בתא‬
‫המעי ומורידה את רמת ‪ LDL-C‬ב ~‪20%‬‬
‫ואת רמת הטריגליצרידים ב‪ .10% -‬ניתן‬
‫לשלבה עם סטטין‪.‬‬
‫סופחי חומצות מרה‪ :‬רזינים‬
‫‪ cholestyramine‬או כולסטיפול ‪:Colestid‬‬
‫סופחים את חומצות המרה במעי ומגבירים‬
‫את הפרשת הכולסטרול בצואה‪ ,‬עם ירידה‬
‫של כולסטרול ב~ ‪ .20%‬תופעות לוואי של‬
‫עצירות וגזים עלולות להפחית את ההיענות‬
‫לטיפול‪ .‬כיוון שהם מפריעים לספיגת‬
‫תרופות וחומצה פולית‪ ,‬יש להרחיקן ממתן‬
‫רזינים ולהוסיף חומצה פולית‪ .‬השימוש הוא‬
‫בנפרד או כתוספת לסטטין‪.‬‬
‫‬
‫חומצה ניקוטינית ‪ -‬ניאצין‪ :‬מגביר‬
‫מטבוליזם כולסטרול בכבד‪ ,‬עם עליית‪-‬‬
‫‪ HDL‬עד‪ ,30%-‬ירידה של ‪ LDL‬ב~ ‪25%‬‬
‫וטריגליצרידים ב ‪ .30% -‬ההיענות לטיפול‬
‫נמוכה עקב הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬הסמקה‬
‫עורית ועוד‪ ,‬ועל כן אינה משמשת כתרופה‬
‫בקו ראשון בילדים‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫אימונולוגיה‬
‫מה ההסבר‬
‫לחום חוזר אצל ילדים?‬
‫(רמז‪ ,‬התשובה היא לא מחלות ויראליות)‬
‫ד"ר מיטל אלמוג המכון לאלרגיה ולאימונולוגיה קלינית‬
‫ח‬
‫ום הינו סימפטום שכיח אצל ילדים‪ .‬במרבית המקרים הסיבה לכך‬
‫היא מחלה ויראלית או מחוללי חיידקים בדרכי הנשימה העליונות‪.‬‬
‫במקרים של מחלות חום חוזרות (במרווחי זמן משתנים או‬
‫קבועים)‪ ,‬מחלות זיהומיות הן עדיין השכיחות כגורם‪ ,‬אבל כדאי‬
‫לחשוב על אבחנות נוספות כגון‪ :‬מחלות חסר חיסוני‪ ,‬מחלות‬
‫לימפופרוליפרטיביות (גידולים) ותסמונות אוטואינפלמטוריות‬
‫(‪.)Autoinflammatory syndromes‬‬
‫חום הינו‬
‫סימפטום שכיח‬
‫אצל ילדים‪.‬‬
‫במרבית המקרים‬
‫הסיבה לכך היא‬
‫מחלה ויראלית‬
‫או מחוללי‬
‫חיידקים בדרכי‬
‫הנשימה עליונות‪.‬‬
‫תסמונות‬
‫אוטואינפלמטוריות‬
‫הינן קבוצת‬
‫מחלות הנובעות‬
‫מ”שיבוש“ הגורם‬
‫להפעלת יתר‬
‫של תאי מערכת‬
‫החיסון המולדת‬
‫(‪)Innate system‬‬
‫כגון מקרופאגים‬
‫וניטרופילים‪.‬‬
‫איך מזהים ילד הלוקה במחלה אוטואינפלמטורית ?‬
‫תסמונות אוטואינפלמטוריות הינן קבוצת מחלות הנובעות מ”שיבוש“‬
‫הגורם להפעלת יתר של תאי מערכת החיסון המולדת (‪Innate‬‬
‫‪ )system‬כגון מקרופאגים וניטרופילים‪ .‬המאפיינים העיקרים של‬
‫תסמונות אלה הם הופעת חום‪ ,‬תפרחות ומדדי דלקת מוגברים בדם‪.‬‬
‫המתווכים העיקריים של דלקת בתסמונות הללו הם ציטוקינים כגון‬
‫אינטרלויקין ‪ ,1‬אינטרלויקין ‪ ,18‬אינטרלויקין ‪ 6‬ואינטרפרון גאמא‬
‫(‪ .)Interferon γ‬חלק מהתסמונות הן בעלות תורשה מנדליאנית‬
‫(‪.)Mendelian‬‬
‫על פי רוב מדובר בילד שיתייצג עם חום גבוה (‪ 39‬מעלות צלזיוס‬
‫ומעלה) ללא סימנים המכוונים למחלה זיהומית בבדיקתו‪ .‬באנמנזה‬
‫מדוקדקת ההורה יספר על מחלות חום חוזרות בפרקי זמן משתנים‬
‫או קבועים המלוות לעיתים בסימנים נוספים כגון‪-‬תפרחות‪ ,‬הגדלת‬
‫בלוטות לימפה ודלקות מפרקים‪ .‬לרוב‪ ,‬בין אירועי החום הילד בריא‬
‫ומשגשג היטב‪.‬‬
‫בזמן מחלת החום בבדיקות הדם נמצא מדדי דלקת‪ .‬בין האירועים‪,‬‬
‫לרוב‪ ,‬מדדי הדלקת חוזרים לערכים התקינים‪.‬‬
‫אחת המחלות השכיחות השייכת לקבוצת התסמונות‬
‫האוטואינפלמטוריות הינה ‪PFAPA‬ו (‪Periodic Fever, Apthous‬‬
‫‪ .)stomatitis, Pharyngitis, Adenopathy‬גיל הופעת המחלה נע‬
‫מגיל צעיר מאד של מספר חודשים ועד גיל ההתבגרות‪ .‬לעיתים‬
‫נדירות‪ ,‬מחלה זו עלולה להופיע במבוגרים לראשונה‪ .‬לרוב מדובר‬
‫במחזורי חום קבועים הנמשכים ‪ 5 - 4‬ימים‪ ,‬בהם הילד סובל מחום‬
‫גבוה ומכאבי גרון‪ .‬בבדיקתו‪ ,‬מאבחנים דלקת גרון עם תפליטים‬
‫לבנים‪ ,‬הגדלה של בלוטות לימפה צוואריות ולעיתים‪ ,‬ניתן להבחין‬
‫בבדיקת הפה והלוע באפטות (כיבים קטנים)‪ .‬חולים אלה מגיבים‬
‫באורח פלא למנה חד פעמית של סטרואידים שמורידה את החום‬
‫באופן כמעט מיידי (עד למחזור הבא‪.)...‬‬
‫מחלה נוספת השכיחה ביותר בקרב התסמונות האוטואינפלמטוריות‬
‫המשפחתיות הינה “קדחת ים תיכונית משפחתית” ‪ .FMF -‬גם במחלה‬
‫זו מדובר במחזורי חום המופיעים בזמנים משתנים‪ ,‬לרוב משך‬
‫החום ‪ 3 - 1‬ימים בלבד‪ .‬סימנים קליניים נוספים האופייניים למחלה‬
‫הם כאבי בטן‪ ,‬היכולים לחקות כאבים של דלקת תוספתן‪ ,‬דלקות‬
‫מפרקים‪ ,‬תפרחות בעור ועוד‪ .‬ביטוי נוסף של המחלה יכול להיות‬
‫אודם‪ ,‬נפיחות ורגישות באשכים בקרב החולים הזכרים‪ ,‬בדרך כלל‬
‫בצד אחד‪ ,‬סימנים היכולים לחקות תסביב אשכים‪ .‬לרוב‪ ,‬המחלה‬
‫תתבטא לפני גיל ‪ 10‬שנים‪ .‬לעיתים קרובות סימני ההתקף (כאבי‬
‫בטן או נפיחות במפרק) יתבטאו באופן דומה גם בהתקפים הבאים‪.‬‬
‫בגילאים הצעירים יותר ניתן לזהות בשלבים הראשונים של המחלה‬
‫התקפים עם חום בלבד ורק בהמשך יופיעו סימנים אופייניים אחרים‬
‫כגון כאבי בטן‪ ,‬תפרחות‪.‬‬
‫הטיפול המקובל ב‪ FMF-‬הוא בכולכיצין (תמצית המופקת מצמח‬
‫הסיתוונית)‪ ,‬בעל אפקט אנטי דלקתי המונע הן את הישנות‬
‫ההתקפים והן את סיבוכי המחלה‪.‬‬
‫טיפולי שיניים בהרדמה כללית לילדים‬
‫תסמונות אוטואינפלמטוריות נדירות יותר הן מקבוצת מחלות ‪CAPS‬‬
‫‪ ,(Cryopyrin Associated Periodic Syndrome‬הקשורות לגן ‪NLRP3‬‬
‫‪‎‬ד"ר הדס זיידמן‪‎‬רופאת שיניים‪ ,‬מוסמכת לטיפולי שיניים בהרדמה כללית‬
‫המקודד לחלבון הקריופירין)‪ .‬בקבוצה זו של מחלות לרוב למחלת‬
‫החום תתלווה תפרחת אורטיקריאלית‪ .‬את קבוצת מחלות ה‪CAPS-‬‬
‫נהוג לסווג ל‪ 3-‬מחלות עפ”י חומרת המחלה‪NOMID :‬ו(‪Neonatal‬‬
‫‪ ,)Onset Multisystem Inflammatory Disease‬לרוב תופיע בגיל‬
‫הינקות‪ ,‬מחלת חום מתמשכת עם החמרות‪ .‬הילדים נוטים לסבול‬
‫מדלקת קרום המוח כרונית ובבדיקתם אופייני למצוא תווי פנים‬
‫דיסמורפים הכוללים ‪ -‬אף דמוי אוכף ומצח בולט וגדול‪.‬‬
‫‏‪ Muckle Wells syndrome‬עלולה להופיע בגיל הילדות אך גם‬
‫בגילאים המבוגרים יותר‪ ,‬המאופיינת בהתקפי חום למשך פרקי זמן‬
‫משתנים‪ ,‬סיבוך אופייני למחלה הוא חירשות סנסורית המופיעה‬
‫לרוב בגילאי ההתבגרות‪.‬‬
‫הסוג השלישי והקל יותר הוא ‪ ,Familial Cold urticaria -‬אשר‬
‫נוטה להופיע בחודשים הראשונים לחיים ומתאפיינת בהופעת חום‬
‫ותפרחת אורטיקריאלית לפרקי זמן קצרים בחשיפה לקור‪.‬‬
‫לכל אחת משלוש המחלות הללו בסיס גנטי משותף או סיפור‬
‫משפחתי העשוי לכוון למחלה (תורשה אוטוזומלית דומיננטית)‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי המקובל במחלה הוא בתרופות המונעות את‬
‫פעילות הציטוקין אינטרלוקין ‪.1‬‬
‫מחלה נוספת מהנדירות יותר השייכת אף היא לתסמונות‬
‫האוטואינפלמטוריות היא ‪ Hyper IgD Syndrome‬המוכרת היום‬
‫יותר בשם ‪ .i(Mevalonate Kinase Deficiency) MVKi‬בבסיס הגנטי‬
‫של מחלה זו קיימת מוטציה בגן המקודד לאנזים ‪Mevalonate‬‬
‫‪ ,Kinase‬וכתוצאה מכך הצטברות של חומצה מוולונית בדם ובשתן‬
‫(כסמן למחלה)‪ .‬במחלה זו התקפי החום מתחילים לרוב לפני גיל‬
‫‪ 3‬שנים ונמשכים כשבוע‪ .‬גם במחלה זו ניתן למצוא סימפטומים‬
‫נוספים כגון‪ :‬הגדלת בלוטות לימפה‪ ,‬הגדלת טחול‪ ,‬כאבי בטן‪ .‬בסוג‬
‫הקשה יותר של המחלה קיימים סימנים נוירולוגים נלווים כגון פיגור‬
‫שכלי ואטקסיה‪.‬‬
‫בבסיס הטיפול במחלה זו כמו גם בתסמונות האוטואינפלמטוריות‬
‫הקודמות הטיפול הוא אנטי דלקתי ובעיקר תרופות הנוגדות את‬
‫פעילות אינטרלוקין ‪. 1‬‬
‫עוד מחלה השייכת לתסמונות האוטואינפלמטוריות היא ‪TRAPS‬‬
‫‪ .)TNF-Associated Periodic Fever)i‬גם במחלה זו הביטוי הקליני‬
‫העיקרי הינו מחלות חום חוזרות הנמשכות לרוב יותר משבעה‬
‫ימים‪ .‬במחלה זו הסימן הקליני האופייני הינו דלקת בלחמיות‬
‫(קונג’קטיביטיס) ולעיתים‪ ,‬נפיחות סביב העיניים מלווה בחום‪.‬‬
‫במחלה זו מזהים מוטציה ברצפטור לציטוקין ה‪ TNF-‬הגורמת להעדר‬
‫‪ shedding‬של הרצפטור המסיס וניטרול הציטוקין‪ ,‬וכך למעשה‬
‫הפרשתו של הציטוקין נמשכת וגורמת לתהליך דלקתי מתמשך‪.‬‬
‫הטיפול במחלה הוא ע”י ניטרול ה‪ TNF-‬והשפעתו‪ .‬אחת התרופות‬
‫לטיפול הינה ‪( Etanercept‬השם המסחרי הוא אנברל)‪ ,‬רצפטור‬
‫רקומביננטי ל‪ TNF-‬הנקשר לציטוקין ומונע את המשך פעילותו‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מחלות ויראליות הן הגורם השכיח ביותר לחום בקרב ילדים‪,‬‬
‫במקרים חריגים של מחלות חום חוזרות עם סימנים נלווים נוספים‬
‫כגון‪ :‬תפרחות‪ ,‬דלקות מפרקים ומדדי דלקת מוגברים בדם יש לחשוב‬
‫באבחנה מבדלת על קבוצת התסמונות האוטואינפלמטוריות‪.‬‬
‫בבסיס האבחון עומדת אנמנזה טובה ומפורטת‪ .‬במקרים בהם קיים‬
‫חשד למחלה ניתן לבצע בדיקות גנטיות לאיתור מוטציות בגנים‬
‫הידועים כמעורבים בהתהוות המחלה‪.‬‬
‫‪‎‬י‬
‫אינו מהווה פיתרון קסם או תחליף לטיפול‬
‫הקונבנציונאלי‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬עבור אוכלוסיות‬
‫ספציפיות הוא אכן הפיתרון הטוב והיעיל ביותר‪.‬‬
‫‪‎‬הפחד מרופא השיניים הוא פחד נפוץ הן‬
‫בקרב ילדים והן בקרב מבוגרים‪ .‬אך בעוד‬
‫שמרבית המבוגרים רכשו במהלך חייהם כלים‬
‫להתמודדות עם פחד‪ ,‬הרי שלילדים יש כלים‬
‫דלים יותר‪ .‬אי לכך‪ ,‬ילדים הזקוקים לטיפול‬
‫נרחב‪ ,‬הן מבחינת כמות הטיפולים (פגישות)‬
‫והן מבחינת חומרתם‪ ,‬וסובלים מחרדה‬
‫דנטלית‪ ,‬יכולים להגיע לטיפול בהרדמה מלאה‪,‬‬
‫שלעיתים הוא הפיתרון המיטבי עבורם‪.‬‬
‫‪‎‬אוכלוסייה נוספת שנעזרת מאד בהרדמה לשם‬
‫ביצוע טיפולי שיניים היא של ילדים וצעירים‬
‫הסובלים מלקויות ומגבלות קוגנטיביות ופיזיות‪,‬‬
‫אשר גם להם הפיתרון היחיד לטיפול יעיל‬
‫בשיניים הינו בהרדמה כללית‪.‬‬
‫לד בן ‪ 4‬מפוחד‪ ,‬אוחז ביד אמו‪ ,‬נכנס‬
‫למרפאתנו‪“ ,‬אני כבר מיואשת” אומרת האם‪,‬‬
‫“מזה כמה לילות אנחנו והילד לא ישנים‪ .‬הצילו‬
‫אותנו”‪ .‬זהו משפט השגור בפי הורי הילדים‬
‫המטופלים במרפאה‪ .‬אלה הם ילדים הסובלים‬
‫מחרדה דנטלית ומעששת נרחבת בפה בשל‬
‫דחיית הטיפול‪ .‬לאחר ניסיונות רבים שלא צלחו‪,‬‬
‫אצל רופאי שיניים רבים‪ ,‬הגיעו למרפאה כמוצא‬
‫אחרון‪ ,‬לשם טיפול בהרדמה כללית‪.‬‬
‫‪‎‬ילדים רבים חוששים מאוד ממפגש עם רופא אפשרויות נוספות לטיפול שלא‬
‫השיניים ומסרבים לשתף פעולה עם הרופא‪ .‬הם בהרדמה כללית הינם‪:‬‬
‫נרתעים מהריח‪ ,‬מאוירת המרפאה וממפגש עם • שימוש בגז צחוק‪.‬‬
‫אדם זר שנוגע בפיהם‪ .‬כל אלה‪ ,‬בנוסף ללחץ • סדציות שונות ‪ -‬מינימלית‪ ,‬מתונה‪ ,‬עמוקה ‪ -‬ע”י‬
‫ההורים‪ ,‬שלעיתים מועבר לילדים באופן בלתי מתן תרופה‪ .‬מאחר וקיימת השפעה של הסדציה‬
‫מודע‪ ,‬משתק אותם והופך את הטיפול לכמעט על הפונקציות הקוגנטיביות‪ ,‬הקואורדינציות‬
‫והמערכת הנשימתית‪ ,‬חלק מהסדציות תתבצענה‬
‫בלתי אפשרי‪.‬‬
‫‪‎‬נראה כי הפופולאריות של טיפולי שיניים בנוכחות מרדים בזמן הטיפול‪.‬‬
‫בהרדמה כללית לילדים נמצא בעלייה‪ .‬ואולם‪‎ ,‬ההחלטה לגבי שימוש באפשריות אלה הינה‬
‫טיפול מסוג זה אינו מתאים לכולם והוא גם בהתאם לרמת החרדה‪ ,‬לשיתוף הפעולה‬
‫ולהמלצת רופא השיניים והמרדים‪.‬‬
‫‪‎‬יש לציין שטיפולים בסדציה הינם טיפולים קצרים‬
‫יותר ולעיתים‪ ,‬כאשר נדרש מספר רב של טיפולים‪,‬‬
‫הטיפול מתבצע במסגרת מספר פגישות‪.‬‬
‫יתרונות הטיפול בהרדמה כללית‪:‬‬
‫• סיום הטיפולים ביום אחד‪.‬‬
‫• מתן מענה לאוכלוסיות שאין דרך אחרת‬
‫לטפל בהן‪.‬‬
‫• מתן הזדמנות לטיפול יעיל עבור ילדים‬
‫החרדים מטיפולי שיניים מבלי לחוות את‬
‫החוויה בצורה טראומתית‪ ,‬כך שבהמשך‬
‫יש להם אפשרות להכיר את רופא השיניים‬
‫בקהילה‪ ,‬בתחילה ע”י פגישות לביקורת בלבד‬
‫וביסוס ההיכרות והאמון עם רופא השיניים‪.‬‬
‫הצוות המטפל בהרדמה כללית‬
‫• רופא שיניים שעבר הסמכה והוא בעל‬
‫רישיון ממשרד הבריאות למתן טיפולי שיניים‬
‫בהרדמה כללית‪.‬‬
‫• רופא מרדים‬
‫• סייעת המיומנת במתן עזרה לרופא השיניים‬
‫ולמרדים‪.‬‬
‫היחידה לטיפולי שיניים בהרדמה כללית‬
‫לילדים‪ ,‬הפועלת במסגרת מרפאת השיניים‬
‫הרב תחומית‪ ,‬העניקה טיפולי שיניים איכותיים‬
‫בהרדמה כללית לכ‪ 300-‬ילדים בשנת ‪.2014‬‬
‫כואב אבל פחות‬
‫פרופ' מוסטפא סמרי מנהל מחלקת הרדמה‬
‫ב‬
‫עידן המודרני‪ ,‬הטיפול בכאב תופס מקום‬
‫נרחב‪ .‬הכאב הוא חוויה אישית המושפעת‬
‫מגורמים תחושתיים‪ ,‬רגשיים וחברתיים‪ .‬תחושת‬
‫הכאב משתנה מאדם לאדם ונוצרת עקב נזק‪,‬‬
‫חבלה או דלקת ברקמות השונות בגוף‪ .‬כאב‬
‫נגרם גם מפציעות או ממחלות כגון‪ :‬דלקות‬
‫מפרקים‪ ,‬בעיות גב‪ ,‬פיברומיאלגיה וסרטן‪.‬‬
‫מקובל לסווג כאב במספר אופנים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב חד (אקוטי)‬
‫‪ .2‬כאב מתמשך (כרוני)‬
‫‪ .3‬כאב חד בחולה עם כאב מתמשך (אקוטי‬
‫על כרוני)‬
‫קיימים כמה סוגי כאב‪:‬‬
‫• כאב נוציצפטיבי‪ - ‬הוא הכאב ה”רגיל”‪,‬‬
‫שמקורו בפגיעה ברקמה‪ .‬הוא מועבר‬
‫במסלולים העצביים‪.‬‬
‫• כאב נוירופתי (נוירולוגי) פריפרי‪ - ‬כאב הנובע‬
‫מפגיעה במסלולים העצביים הרחיקניים‪,‬‬
‫כמו בסוכרת או אחרי טיפולים כימותרפיים‪.‬‬
‫• כאב נוירופתי מרכזי‪ - ‬כאב הנובע מפגיעה‬
‫במסלולים העצביים שבתוך מערכת העצבים‬
‫המרכזית‪ ,‬מוח השדרה או המוח המרכזי‬
‫בגולגולת‪ ,‬לדוגמה כאב אחרי אירוע מוחי‪.‬‬
‫כאב כרוני הוא מחלה העומדת בפני עצמה‬
‫ודורשת התייחסות מיוחדת‪.‬‬
‫מרפאת הכאב במרכז הרפואי בני ציון החלה‬
‫לפעול לפני כ ‪ 20‬שנה‪ ,‬כמרפאה קטנה בה‬
‫טופלו כ‪ 300 -‬מטופלים‪ .‬כיום מטופלים‬
‫במרפאה כ‪ 3,000 -‬איש‪.‬‬
‫ממחקרים בתחום עולה כי ‪ 35%‬מהאוכלוסייה‬
‫בגילאי ‪ 65 - 18‬ו‪ 50%-‬מהאוכלוסייה מעל‬
‫לגיל ‪ ,65‬סובלים מכאב כרוני כאשר ‪ 12%‬מהם‬
‫סובלים מכאב עז (בלתי נסבל ‪ -‬כהגדרתם)‬
‫באופן מתמשך‪.‬‬
‫מרפאת הכאב מפעילה שירות אמבולטורי‬
‫כ ‪ 4 - 3‬ימים בשבוע בנוסף לייעוץ הניתן‬
‫במחלקות השונות בבית החולים‪.‬‬
‫הקו המנחה את צוות המרפאה הוא להקל‬
‫על הכאב הפיזי והרגשי במטרה להחזיר את‬
‫המטופל למעגל החיים ולתפקוד יום יומי‪.‬‬
‫קיימים מספר טיפולים העשויים להקל‬
‫על הכאב‪:‬‬
‫• טיפולים תרופתיים מגוונים‪ ,‬המיועדים לאיזון‬
‫כאב חריף וכרוני‪.‬‬
‫• זריקות אפידוראליות במרפאה תחת שיקוף‬
‫ברנטגן‪.‬‬
‫• זריקות לחסימה עצבית‪.‬‬
‫• אשפוזי יום לשם מתן תרופות אל תוך הוריד‪.‬‬
‫• טיפולי גוף‪/‬נפש ‪ -‬שרות שהוכנס למרפאה‬
‫לאחרונה במטרה לאפשר למטופלים תמיכה‬
‫ובניית כלים להתמודדות עם הכאב הפיזי ‪ -‬נפשי‪.‬‬
‫• קבוצות תמיכה ‪ -‬למטופלות בפיברומיאלגיה‬
‫ליצירת מרחב לשיתוף‪ ,‬תמיכה ובניית כלים‬
‫(תוך שימוש בדמיון מודרך‪ ,‬משחקי מוח ועבודה‬
‫חווייתית) להתמודדות עם מצבן המורכב‪.‬‬
‫• מזותרפיה ‪ -‬שיטה טיפולית המשתמשת‬
‫בתת‪-‬העור כמדיום להחדרת תרופות במינונים‬
‫מדוללים אל הגוף‪.‬‬
‫כל הטיפולים ניתנים במסגרת גישה רב‬
‫תחומית ובשיתוף פעולה בין רופאי היחידה‬
‫והמטופלים‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫חיסונים‬
‫חיסון נשים בהריון‬
‫נגד שעלת‬
‫ד"ר בהאא אבו ריא מח' ילדים‬
‫ב‬
‫בית החולים התאשפזה אישה בגיל ‪ 27‬בהריון‬
‫מתקדם בשל מחלת שעלת קשה‪ .‬האישה אשר‬
‫זהו הריונה הראשון‪ ,‬שבוע ‪ ,32‬סבלה משיעול שנמשך‬
‫חודשיים והיא התקבלה בשל החמרה בשיעול ועלייה‬
‫בלחצי דם‪ .‬השיעול היה התקפי‪ ,‬קשה ולווה בדימום סביב‬
‫העיניים והלחמיות ובהקאות‪.‬‬
‫האשה נבדקה בקהילה ע”י מספר רופאים ואובחנה‬
‫כלוקה במחלה ויראלית ובהתקף אסטמה וטופלה‬
‫בהתאם‪ ,‬אך ללא שיפור‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬לאחר חודשיים של שיעול התקבלה האישה‬
‫לבית החולים בני ציון ואובחנה כלוקה במחלת השעלת‬
‫ע”י בדיקה ספציפית שבוצעה בדחיפות‪ ‬במעבדה‬
‫למיקרוביולוגיה קלינית‪ .‬היא שהתה בבידוד וטופלה‬
‫כמקובל‪ .‬יש לציין שהיולדת קיבלה את החיסון כנגד‬
‫שפעת‪ ,‬אך לא הוצע לה להתחסן כנגד שעלת‪.‬‬
‫במקרה אחר‪ ,‬לפני מספר חודשים‪ ,‬שמענו על תינוקת בת‬
‫חודשיים שלקתה במחלת השעלת וכעבור מספר ימים‬
‫נפטרה‪ .‬תחילה היא סבלה משיעול ליחתי שהלך והחמיר‬
‫ומחום גבוה‪ .‬למרות שהתינוקת טופלה באנטיביוטיקה‬
‫החמיר מצבה‪ .‬מכיוון שסבלה מהפסקות נשימה הוחלט‬
‫להרדים ולהנשים אותה‪ .‬לאחר יממה היא נפטרה‪.‬‬
‫שעלת הינה מחלה נשימתית הנגרמת בעיקר ע”י חיידק‬
‫ה‪ .Bordetella pertussis -‬למרות כיסוי חיסוני רחב יש‬
‫עליה מחדש בהיארעות המחלה בעולם‪ ,‬במיוחד בקרב‬
‫תינוקות קטנים מגיל שנה‪ .‬שגרת החיסונים בארץ עברה‬
‫שינויים לאורך השנים‪ .‬בשנת ‪ 1957‬הוחל במתן החיסון‬
‫הכלל תאי (‪ .)whole cell‬לאור תופעות לוואי מקומיות‬
‫וסיסטמיות החיסון הוחלף לאצילולארי (‪ .)aP‬בישראל‬
‫נצפתה עליה בהיארעות המחלה בשנים ‪2004 - 2003‬‬
‫ועל כן הוחלט להוסיף שתי מנות דחף לילדים בגיל‬
‫‪ 8 - 7‬שנים בשנת ‪ 2005‬ולילדים בגיל ‪ 14 - 13‬בשנת‬
‫‪ .2008‬למרות הוספת מנות בדחף נצפתה עליה מחודשת‬
‫שעלת הינה מחלה‬
‫נשימתית הנגרמת‬
‫בעיקר ע”י חיידק‬
‫ה ‪.Bordetella pertussis‬‬
‫למרות כיסוי חיסוני‬
‫רחב יש עליה‬
‫מחדש בהיארעות‬
‫המחלה בעולם‪,‬‬
‫במיוחד בקרב‬
‫תינוקות קטנים‬
‫מגיל שנה‪.‬‬
‫גם משרד הבריאות‬
‫הישראלי ממליץ‪,‬‬
‫החל משנת‬
‫‪ ,2012‬על חיסון‬
‫נשים הרות החל‬
‫מהשבוע ה‪20-‬‬
‫להריון‪.‬‬
‫בהיארעות המחלה בשנים ‪ 2008 - 2007‬ובשנים‬
‫‪ 2012 - 2011‬עם היארעות שיא שהגיעה ל‪35/100,000 -‬‬
‫ב‪ 2007-‬ו‪.2012-‬‬
‫קיימים מספר גורמים היכולים להסביר את העלייה‬
‫המחודשת בהיארעות מחלת השעלת ביניהם‪ ,‬דעיכה‬
‫חיסונית ויעילות נמוכה של החיסון האצילולארי בהשוואה‬
‫לחיסון הכלל תאי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כיסוי חיסוני רחב יכול לגרום לשינויים גנטיים‬
‫בחיידק השעלת אשר עלולים לגרום להופעת זנים חדשים‪.‬‬
‫לאחרונה קבוצת חוקרים בריטית מצאה התפשטות של‬
‫זנים המצליחים להתחמק מההגנה אותה מקנה החיסון‪.‬‬
‫נמצא שחלקים מחיידקי השעלת פיתחו מוטציה‪ ,‬כך‬
‫שהנוגדנים הנוצרים בגוף בעקבות החיסון אינם מזהים‬
‫אותו‪ .‬כך החיידק מגלה עמידות‪ ,‬מדביק וגורם לתחלואה‪.‬‬
‫ההתייצגות הקלינית של שעלת הינה רחבה‪ .‬השלב‬
‫הראשון של המחלה מתאפיין בנזלת ובהפרשה‬
‫מהעיניים‪ ,‬זהו “השלב הקטרלי”‪ .‬בשלב זה השיעול‬
‫עדיין לא בולט‪ .‬בהמשך‪ ,‬המחלה מאופיינת בהתקפים‬
‫פתאומיים של שיעול רצוף הנגמרים בשאיפה שורקנית‬
‫כאשר החולה שואף אוויר‪ .‬תופעה זו נקראת באנגלית‬
‫‪Whooping‬‏‏‪ .‬בקרב תינוקות קטנים המחלה עלולה להיות‬
‫מאוד מסוכנת ועלולה להביא לסיבוכים היכולים לגרום‬
‫לתמותה בשל הפסקות נשימה‪ ,‬דימום מוחי ועליה בלחץ‬
‫הריאתי‪ .‬בנוסף‪ ,‬ידוע שתינוקות קטנים משיגים רמת‬
‫חסינות מספקת רק אחרי גיל שנה ולאחר קבלת יותר‬
‫משלוש מנות חיסון כנגד שעלת‪.‬‬
‫לאור חומרת המחלה בגיל צעיר והזמן שלוקח ליצירת‬
‫חסינות מגנה‪ ,‬המליצו הגופים המייעצים האמריקאים‬
‫(המרכז לבקרת מחלות ומניעתן) על מתן חיסון לנשים‬
‫בהריון החל מהשבוע ה‪ 20 -‬על מנת להגן על התינוקות‬
‫הקטנים‪ .‬גם משרד הבריאות הישראלי ממליץ‪ ,‬החל‬
‫משנת ‪ ,2012‬על חיסון נשים הרות החל מהשבוע‬
‫ה‪ 20-‬להריון‪ .‬לאחרונה‪ ,‬עודכנו ההנחיות האמריקאיות‬
‫והישראליות עם העדפה למתן החיסון בשבועות ‪36 - 27‬‬
‫להריון אך ניתן להתחסן בכל שלב בהריון‪.‬‬
‫מתוצאות מחקר שבוצע במחלקות ובמעבדות בביה”ח‬
‫ע”י פרופ’ יצחק סרוגו‪ ,‬מנהל מחלקת ילדים‪ ,‬פרופ’‬
‫אהרון קסל‪ ,‬אימנולוג ילדים בכיר‪ ,‬ד”ר בהאא אבו ריא‪,‬‬
‫ממחלקת ילדים‪ ,‬ד”ר אלן במברגר‪ ,‬מנהלת היח’ למניעת‬
‫זיהומים ומר מיכאל פיטרמן מהמעבדה המיקרוביולוגית‬
‫עולה כי המנגנון העיקרי להגנה מהחיסון כנגד שעלת‬
‫הניתן לנשים בהריון מתווך ע”י העברת נוגדנים דרך‬
‫השלייה לילוד‪ .‬בנוסף‪ ,‬קבוצת החוקרים הצליחה לאפיין‬
‫בפעם הראשונה בעולם את תקופת הזמן המיטבית למתן‬
‫החיסון‪ ,‬אשר הביאה לרמת הנוגדנים הגבוהה ביותר אצל‬
‫הילד בעת הלידה‪ ,‬והיא בין השבועות ‪.27-30+6‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המחקר בדק את העברת הנוגדנים הנוצרים‬
‫בעקבות החיסון דרך ההנקה‪ .‬נמצא כי החיסון גרם‬
‫ליצירה של נוגדנים ספציפיים כנגד שעלת שהועברו‬
‫דרך חלב האם‪ .‬הנוגדנים זוהו ואותרו בחלב אם שנבדק‬
‫בגיל חודשיים בקבוצת הנשים הנחקרות‪.‬‬
‫מחקרים אחרים הראו שמתן החיסון בהריון בטוח גם‬
‫לאימא וגם לילוד‪ .‬בנוסף‪ ,‬עבודה אחרונה מאנגליה‬
‫הראתה יעילות חיסון קרוב ל‪ 95%-‬במניעת מקרי שעלת‬
‫בתינוקות קטנים‪.‬‬
‫‪‎‬אנו‪ ,‬במרכז הרפואי בני ציון‪ ,‬מתכוונים להמשיך במחקר‬
‫זה ולבדוק מספר מרכיבים מגנים נוספים של החיסון‬
‫כנגד שעלת במהלך ההיריון‪.‬‬
‫מצג עכוז והיפוך חיצוני‬
‫נ‬
‫ושא‪ ,‬שמטריד נשים רבות המגיעות למועד‬
‫הלידה הוא‪ ,‬מצג העובר והאפשרות שבעטיו‬
‫תסתיים הלידה בניתוח קיסרי‪.‬‬
‫לקראת מועד הלידה כ‪ 95%-‬מהעוברים נמצאים‬
‫במצג ראש‪ ,‬כלומר ראש העובר הינו החלק המוביל‬
‫את העובר אל אוויר העולם‪ .‬לעומת זאת‪4% - 3% ,‬‬
‫מהעוברים מגיעים למועד הלידה כאשר החלק‬
‫המוביל את העובר הוא העכוז (“מצג עכוז”)‪ .‬עד‬
‫שבוע ‪ 28‬כ‪ 25%-‬מהעוברים ימצאו במצג עכוז‪,‬‬
‫ובשבוע ‪ 32‬השכיחות יורדת עד ‪.7%‬‬
‫גורמי סיכון למצג עכוז הינם‪ :‬לידה מוקדמת‪ ,‬ריבוי‬
‫או מיעוט מי שפיר ומומים מבניים ברחם‪.‬‬
‫בעבר‪ ,‬האבחנה התבססה על בדיקה גופנית‪ .‬מדובר‬
‫בבדיקה ידנית של הבטן ומישוש חלקי העובר‪,‬‬
‫כאשר במצב עכוז מורגש הראש כחלק בעל מרקם‬
‫נוקשה‪ ,‬עגול ונייד המצוי בקרקעית הרחם‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫גם בבדיקה וגינלית ניתן היה לחוש את עכוז העובר‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬בעזרת מכשיר האולטרה סאונד‪ ,‬ניתן לבצע‬
‫ולאשר אבחנה זו בקלות‪.‬‬
‫קיימים שלושה סוגים של מצג עכוז (ראה תמונה)‪:‬‬
‫מזה עשרות שנים מתנהל דיון לגבי צורת הלידה‬
‫הרצויה לעוברים במצג עכוז‪.‬‬
‫נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות‬
‫ולגינקולוגיה‪ ,‬קובע שיש לאפשר לידה וגינלית של‬
‫עובר במצג עכוז‪ ,‬לאחר שהיולדת קיבלה הסבר‬
‫והביעה את רצונה ואת הסכמתה לכך‪ ,‬ובתנאי‬
‫שאין לכך הוראות נגד רפואיות (המתייחסות בין‬
‫היתר למשקל הילוד ולמצג הרגלים)‪.‬‬
‫בהמשך לאמור בנייר העמדה‪ ,‬במרכזים הרפואיים‬
‫בארץ‪ ,‬למעט מספר בודד של בתי חולים‪ ,‬ישנה‬
‫נטייה להמליץ על ניתוח קיסרי בכל אחד משלושת‬
‫המצגים שתוארו‪ ,‬וזאת בכדי להקטין את התחלואה‬
‫העוברית‪ .‬כאן המקום להזכיר כי בארץ קיים מספר‬
‫צוותים מועט שהתנסה בלידות עכוז וגינליות‪.‬‬
‫ניתן לשקול ניסיון מוקדם להיפוך חיצוני ביולדת‬
‫עם עובר במצג עכוז‪ ,‬כלומר‪ :‬היפוך חיצוני ממצג‬
‫עכוז למצג ראש‪ .‬פעולה זו מבוצעת תוך הפעלת‬
‫לחץ עדין על בטנה של היולדת‪ ,‬תחת הנחיית‬
‫אולטרה סאונד‪.‬‬
‫שיעור ההצלחה של הפעולה הוא ‪ ;75% - 60%‬בנוסף‪,‬‬
‫רק ב ‪ 75% - 60%‬ממקרי ההיפוך החיצוני שהצליחו‪,‬‬
‫יישאר העובר במצג ראש עד ללידה עצמה‪.‬‬
‫מקובל להציע לבצע היפוך חיצוני לאחר שבוע ‪36‬‬
‫וסביב שבוע ‪ ,37‬כיוון שהסיכוי שהיפוך זה יקרה‬
‫לאחר מכן בצורה ספונטנית נמוך‪.‬‬
‫‪‎‬ד"ר גיל כהן‪‎‬מח' נשים ויולדות‬
‫היפוך חיצוני אינו מומלץ מבחינה רפואית במקרים‬
‫הבאים‪ :‬ניתוח קיסרי בהריון הקודם‪ ,‬לאחר ירידת‬
‫מים ובמצב של לידה פעילה‪ .‬מצבים כגון‪ :‬שליה‬
‫קדמית‪ ,‬מיעוט מי שפיר והשמנת יתר מביאים‬
‫לאחוזי הצלחה נמוכים‪.‬‬
‫נציין כי קיימים סיבוכים בפרוצדורה זו‪ ,‬כגון שינויים‬
‫לא חמורים בדופק לב העובר (‪ 40%‬מהמקרים)‬
‫ומעבר דם מהעובר לאם (‪ 4%‬מהמקרים)‪ .‬סיבוכים‬
‫נדירים יותר כוללים ירידת מים‪ ,‬היפרדות שלייה‪,‬‬
‫קרע של הרחם‪ ,‬תסחיף מי שפיר ומצוקה עוברית‪.‬‬
‫הרפואה הסינית מציעה דרך נוספת להיפוך חיצוני;‬
‫מדובר בטיפול שמבוסס על חימום לא ישיר של‬
‫נקודה ‪( UB67‬קצה האצבע החמישית בכף הרגל)‬
‫ע”י מוקסה (‏‪ ,moxibustion‬ביפנית‪ :‬צמח לבעירה)‬
‫אשר מגביר באופן עקיף את תנועתיות העובר‬
‫ומסייע לו להתהפך למצג ראש‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מומלץ לכל יולדת להיבדק החל משבוע‬
‫‪ 35‬להריון‪ ,‬על מנת לקבוע מהו מצג העובר‪ .‬במידה‬
‫ומדובר במצג עכוז‪ ,‬מומלץ לשקול בשיתוף עם‬
‫הרופא המטפל וצוות ביה”ח בו מתוכננת הלידה‪,‬‬
‫את האפשרות של היפוך חיצוני או של קביעת‬
‫מועד לניתוח קיסרי‪.‬‬
‫סוף עידן דיקור מי השפיר‪ ,‬היתכן?‬
‫ד"ר שלומי שגיא מנהל מח' נשים ויולדות‬
‫דיקות הסקר הרוטיניות בהריון (סקר שליש גנטיות בעובר‪ ,‬מבלי להזדקק לדיקור מי שפיר‪ .‬בכולן‬
‫ראשון‪ ,‬תבחין משולש ואולטרה סאונד ניתן לזהות בעיקר הפרעות כרומוזומליות כמותיות‬
‫לשקיפות עורפית) מספקות ניבוי סטטיסטי בלבד (טריזומיות שהינן ‪ 3‬עותקים מכרומוזום מסוים במקום‬
‫לרמת הסיכון להפרעה כרומוזומלית (למשל סיכון שני עותקים)‪ .‬ההפרעות השכיחות‪ :‬טריזומיה ‪21‬‬
‫של ‪ 1‬ל‪ 50 -‬או ‪ 1‬ל‪ ,)5000-‬כלומר‪ ,‬הסיכון שהעובר (תסמונת דאון) טריזומיה ‪( 18‬תסמונת אדוורדס)‪,‬‬
‫סובל מתסמונת דאון ועוד שתי תסמונות נוספות‪ .‬טריזומיה ‪( 13‬תסמונת פטאו)‪ .‬בנוסף ניתן לזהות‬
‫עד לא מזמן‪ ,‬אישה אשר רצתה לוודא‪ ,‬ללא הפרעות בכרומוזומי המין כולל תסמונת טרנר‪ ,‬תסמונת‬
‫התוויה רפואית‪ ,‬שעוברה בריא ואינו בעל מוטציה קליינפלטר ותסמונת ג’יקובס‪ .‬הבדיקה מתאימה גם‬
‫כרומוזומלית‪ ,‬הייתה צריכה לעבור דיקור מי שפיר להריונות תאומים ולהריונות שהושגו בהפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫או דגימת סיסי שליה‪ .‬בבדיקות אלה מבודדים תאים מחקר שהתפרסם לאחרונה ב ‪New England Journal‬‬
‫עובריים ובודקים בהם את כל הכרומוזומים המכילים ‪ of Medicine‬הראה לראשונה כי בהשוואה לבדיקות‬
‫את המידע הגנטי של העובר‪ .‬למרות העובדה כי הסקר השגרתיות‪ ,‬מצליחות בדיקות ה‪NIPT -‬‬
‫שתי הבדיקות אלה‪ ,‬מי השפיר וסיסי השליה‪ ,‬הן להפחית ב‪ 89%-‬את הצורך בבדיקת מי שפיר‪.‬‬
‫בדיקות אבחנתיות מדוייקות‪ ,‬הן פעולות פולשניות‬
‫המהוות סיכון מסוים לרבות סיבוכים לאם ולעובר‪ ,‬כיצד מאתרים תסמונות בעובר באמצעות‬
‫בדיקת דם של האם?‬
‫בכלל זה הפלה‪.‬‬
‫מקטעים קצרים של ‪ DNA‬של העובר משתחררים‬
‫בדיקת דם לא פולשנית לאיתור תסמונות באופן טבעי לזרם הדם של האם כך שהחל משבוע‬
‫‪ 10‬להריון ניתן לזהות באמצעות בדיקת דם של‬
‫כרומוזומליות בעובר‬
‫בשנה האחרונה נכנסה לשימוש בישראל‪ ,‬בדיקת דם האם קיומן של הפרעות כרומוזומליות שונות‪.‬‬
‫לא פולשנית (‪ )non-invasive prenatal testing - NIPT‬ככל שנבדקים יותר מקטעי ‪ DNA‬בדם האם‪ ,‬כך‬
‫לאיתור תסמונות כרומוזומליות בעובר‪ .‬נמצא כי ניתן מתחזקת יכולת האבחון של הבדיקה ומתאפשר‬
‫לאתר בדם אמהי‪ ,‬מקטעי ‪ DNA‬חופשי שמקורם בעובר‪ .‬זיהוי שינויים במספר הכרומוזומים וגם כאשר יש‬
‫חסרים קטנים שאינם מתגלים לעין המיקרוסקופ‪.‬‬
‫לשם כך דרושה בדיקת דם אמהית פשוטה‪.‬‬
‫בדיקה זו מאפשרת כבר בשלב מוקדם של הריון‪ ,‬שיעור הכישלונות של הבדיקה הוא נמוך מאד ונע‬
‫החל משבוע ‪ ,10‬לאבחן בוודאות גבוהה תסמונות בין ‪ 0.07%‬לעד ‪ 5%‬בשיטות השונות‪.‬‬
‫ב‬
‫למי מיועדות בדיקות אלה?‬
‫חשוב לזכור כי בדיקות אלה הן בדיקות סקר אשר‬
‫אינן מהוות תחליף בכל המקרים לדיקור מי שפיר‪.‬‬
‫הבדיקה מתאימה לנשים‪:‬‬
‫• בגיל ‪ 35‬ומעלה‪.‬‬
‫• אשר בעובריהם נצפו סמנים “רכים” באולטרה‬
‫סאונד המחשידים להפרעה כרומוזומלית (כגון‪:‬‬
‫שני כלי דם בחבל טבור‪ ,‬מוקד אקוגני בלב העובר‪,‬‬
‫הרחבת אגני כליה)‪.‬‬
‫• עם עבר אישי או משפחתי של הפרעות‬
‫כרומוזומליות‪.‬‬
‫• שבדיקת סקר בשליש ראשון או שני (חלבון‬
‫עוברי) הצביעה על סיכון מוגבר להפרעה‬
‫כרומוזומלית‪.‬‬
‫• שאין להן גורמי סיכון ידועים להפרעות‬
‫כרומוזומליות בעובר ושבדיקות הסקר תקינות אך‬
‫הן בכל זאת מעוניינות באבחון גנטי מבלי לסכן‬
‫את ההריון‪.‬‬
‫במידה ומתגלה הפרעה כרומוזומלית בבדיקות‬
‫אלה‪ ,‬האבחון הסופי ייעשה ע”י דיקור מי שפיר‪,‬‬
‫בטרם החלטה על התערבות רפואית‪ .‬בכל מקרה‪,‬‬
‫מומלץ להתייעץ עם הרופא‪/‬ה המטפל‪/‬ת בטרם‬
‫ביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫יש לציין שהבדיקות האמורות אינן בסל הבריאות‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫לאוקמיה בילדים‬
‫המטולוגיה ילדים‬
‫ד"ר דינה אטיאס מנהלת המכון ההמטולוגי והמטולוגיה‪-‬אונקולוגיה ילדים‬
‫כיום‪ ,‬הריפוי המלא ממחלת הלאוקמיה מתקרב‬
‫ל‪ .90%-‬כלומר‪ ,‬רוב הילדים יבריאו לחלוטין ממחלה‬
‫זו ויוכלו לקיים חיים מלאים‪ ,‬בעוד שלפני כ ‪ 50‬שנה‪,‬‬
‫רק ‪ 10%‬מהילדים נרפאו ממנה‪.‬‬
‫מ‬
‫הי לאוקמיה? לאוקמיה או סרטן הדם‬
‫(בתרגום מלטינית ‪ -‬ריבוי תאי דם לבנים)‬
‫היא מחלה של תאי הדם שמיוצרים במח העצם‬
‫עם התרבות בלתי מבוקרת של אחד מתאי‬
‫הדם הצעירים בעקבות שינוי בתא הספציפי‪.‬‬
‫השינוי‪ ,‬שגורם לתא להיות ממאיר‪ ,‬עדיין לא‬
‫ברור ולא ידוע‪ .‬התאים מתרבים ומאבדים את‬
‫יכולת ההבשלה שלהם וכתוצאה מכך מאבדים‬
‫את תפקידם‪.‬‬
‫הלאוקמיה נחלקת לשתי קבוצות ‪ -‬לאוקמיה‬
‫חריפה ולאוקמיה כרונית‪ .‬מונחים אלה נקבעו‬
‫לפני עשרות שנים‪ ,‬בתקופה בה לא היה כלל‬
‫טיפול או שהטיפול היה כושל‪ .‬לאוקמיה חריפה‬
‫נחשבה כחריפה כאשר כל תאי הלאוקמיה‬
‫היו צעירים והמחלה התקדמה במהירות‪ ,‬תוך‬
‫שבועות ולעתים רחוקות תוך ימים‪ .‬בלאוקמיה‬
‫כרונית‪ ,‬מאידך‪ ,‬נצפו תאים בשלים יותר‪ ,‬עם‬
‫יכולת תפקוד מסוימת והמחלה התקדמה לאט‬
‫ תוך חודשים או אפילו שנים‪.‬‬‫בשתי קבוצות הלאוקמיה שני סוגי תאים בסיסיים‬
‫הגורמים למחלה‪ :‬תאים השייכים לשורה של‬
‫הלימפוציטים ותאים השייכים לשורה של התאים‬
‫המיאלואידים‪.‬‬
‫בסקירה זו נדון בלאוקמיה חריפה מהשורה‬
‫הלימפוציטרית שנקראת לאוקמיה לימפובלסטית‬
‫חריפה‪ .‬זוהי המחלה השכיחה בילדים שמהווה‬
‫מודל מוצלח להתקדמות הטיפול בילדים עם‬
‫מחלות ממאירות‪.‬‬
‫לאוקמיה לימפובלסטית חריפה יכולה להופיע כבר‬
‫אצל יילוד (במקרים נדירים מאד) והיא נמשכת עד‬
‫גיל זקנה‪ .‬הופעתה שכיחה בדרך כלל מגיל ‪ 3‬שנים‬
‫ועד גיל ההתבגרות‪ .‬המחלה מאובחנת בדרך כלל‬
‫בספירת דם שבה רואים ריבוי של התאים הלבנים‪,‬‬
‫או להיפך‪ ,‬מיעוט שלהם‪ ,‬עם ירידה במרכיבי ספירת‬
‫הדם האחרים‪.‬‬
‫קיימים מספר גורמים הקובעים את חומרת המחלה‪,‬‬
‫את מהלכה ואת אופן הטיפול בה‪ .‬שילוב של‬
‫הגורמים יביא את התוצאות המצופות להחלמה‪.‬‬
‫• גיל החולה ‪ -‬מעל גיל שנה ועד לגיל ‪ 10‬שנים‪,‬‬
‫קיים סיכוי טוב להחלמה‪.‬‬
‫• מספר התאים הלאוקמים המופיעים בספירת‬
‫הדם ‪ -‬כמות גדולה של תאים מצביעה על כמות‬
‫רבה יותר של מחלה (כמו במחלה שמתבטאת‬
‫בגידול מוצק ‪ -‬מספר גדול יותר של סנטימטרים‬
‫מבטא כמות מחלה רבה יותר)‪.‬‬
‫• מעורבות המחלה באברים פנימיים כגון‪ :‬הכבד‪,‬‬
‫הטחול קשרי לימפה ‪ -‬מהווה ביטוי לכמות‬
‫המחלה‪.‬‬
‫• מעורבות של הקרומים במח‪ .‬לתאי הלאוקמיה‬
‫קיימת נטייה לערב אזור זה‪.‬‬
‫• שינוי גנטי בתא הלאוקמי (השינוי שגרם‬
‫למחלה) ‪ -‬השינויים נבדקים במספר הכרומוזומים‬
‫ו‪/‬או בשינויים מבניים שלהם‪.‬‬
‫• התגובה לטיפול ‪ -‬זהו הגורם המשמעותי‬
‫ביותר‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית בילד הסובל מלאוקמיה הינה‬
‫דחופה ומערבת גם את משפחתו‪ .‬לאחר בדיקה‬
‫גופנית מדוקדקת נלקחות בדיקות מהילד לשם‬
‫הערכה לטיפול תומך דחוף‪ .‬בדיקת מח עצם‬
‫מתבצעת בהרדמה קלה כדי לחסוך כאב או‬
‫זיכרון לא נעים של הבדיקה‪ .‬במקביל תבוצע‬
‫גם בדיקת נוזל עמוד שדרה כדי לוודא אם יש‬
‫מעורבות קרומי המח‪.‬‬
‫בדיקת מח העצם מחולקת לארבע בדיקות‪.‬‬
‫הראשונה היא בדיקה מורפולוגית‪ ,‬בה אנו‬
‫מסתכלים במיקרוסקופ ומאבחנים לאוקמיה‪.‬‬
‫הבדיקה השניה ‪ -‬אפיון תאים (‪)flow cytometry‬‬
‫המגדירה את תת הקבוצה של התא הלאוקמי‪,‬‬
‫על פי חלבונים ספציפיים הנמצאים על גבי התא‬
‫או בתוכו‪ .‬בדיקה שלישית היא בדיקה גנטית‬
‫שעוזרת לקבוע את חומרת המחלה‪ .‬הבדיקה‬
‫חדשות מרפואת הפגים במאה ה‪21-‬‬
‫פרופ' ח‪.‬ק‪ .‬דוד בדר מנהל מח' ילודים‬
‫ב‬
‫ד בבד עם התקדמות רפואת הפריון בישראל‪,‬‬
‫חל שינוי מהפכני בשיעור הצלת הפגים‬
‫הנולדים בשבועות ההריון החל מהשבוע ה‪24 -‬‬
‫ובמשקלי לידה הקטנים מ‪ 750-‬גרם‪.‬‬
‫האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה הוא האיגוד‬
‫הישראלי הראשון אשר כ‪ 20-‬שנה אוסף נתונים‬
‫על כל הפגים הנולדים בארץ שמשקל הלידה היה‬
‫נמוך מ‪ 1500-‬גר’‪ .‬הנתונים מראים כי בשבועות ‪25‬‬
‫להריון אחוז החיות הוא למעלה מ‪ 50%-‬ובשבוע‬
‫‪ 26‬הנתון כבר עולה ל‪ .75%-‬בשבועות הריון‬
‫הקטנים משבוע ‪ ,25‬אחוז התמותה הוא סביב‬
‫ה‪.90%-‬‬
‫שיעור הסיבוכים שלאחר השחרור תלוי בגיל‬
‫ההיריון בו נולד הפג‪ .‬ככל ששבוע ההיריון צעיר‬
‫יותר‪ ,‬כך הסיכוי לפגיעה הוא גבוה יותר‪ .‬בשבועות‬
‫‪ 25 - 24‬להריון‪ 50% ,‬מהפגים ילקו בצורה זו או‬
‫אחרת של חומרה באחת מהתחלואות הבאות‬
‫או בשילוב שלהן‪:‬‬
‫• מחלה כרונית של הריאות‪.‬‬
‫• פגיעה עינית מסוג רטינופטיה של הפגות‪.‬‬
‫• שליש מהשורדים יסבלו מדמם מוחי‪.‬‬
‫•י‪ 15%‬יפתחו תסמונת המעי הנימקי‪.‬‬
‫• למעלה משני שליש מהם ילקו בזיהום חמור‬
‫במהלך האשפוז במחלקה‪.‬‬
‫הטיפול בפגים זעירים מעורר שאלות רבות בתחום‬
‫הרפואי‪ ,‬הסיעודי והאתי‪ .‬לשאלות אלה עדיין אין‬
‫תשובות והן מעוררת תהיות בתחום המקצועי‬
‫והחברתי‪ .‬נשאלת השאלה האם ההשקעה‬
‫המשמעותית במשאבים לאומיים ומקומיים היא‬
‫כדאית ? שכן מדובר בהשקעה בתשתית‪ ,‬בכוח אדם‬
‫רפואי וסיעודי‪ ,‬ברכישת ציוד מתחדש‪ ,‬בעלויות‬
‫הנגרמות כתוצאה מבלאי‪ .‬יש צורך במעקב רב‬
‫שנים של מטפלים מתחומים מקצועיים שונים‪.‬‬
‫תמיד קיים החשש מפני נכות עתידית שתגרום סבל‬
‫רב לפג השורד‪ ,‬למשפחתו ולחברה‪.‬‬
‫במבט לאחור‪ ,‬הילודה באירופה במחצית השנייה‬
‫של המאה ה ‪ 19 -‬הייתה כה נמוכה עד שגרמה‬
‫לומדים‬
‫באהבה‪...‬‬
‫ענת דאנן מורה‬
‫לצרפת להפסיד במלחמתה כנגד גרמניה במאה‬
‫ה‪ .19 -‬מאז קיימת ההבנה כי חברה בריאה צריכה‬
‫ילודה כדי לשרוד! ומה קורה במאה ה‪ ?21-‬בארצות‬
‫אירופה כיום‪ ,‬הילודה ירדה בצורה משמעותית ולכן‪,‬‬
‫החברה שם נתפסת כשוקעת בשל גלי ההגירה‬
‫ובשל המשבר הכלכלי המתמשך‪.‬‬
‫רפואת הפגים המודרנית החלה בארצות הברית‬
‫בתחילת שנות ה‪ .60-‬מותו של הבן הפג של‬
‫הנשיא קנדי בשבוע ‪ 32‬להריון נתנה דחיפה‬
‫משמעותית לנושא וקידמה את העולם כולו‬
‫בהצלת התינוקות בכלל ובהצלת פגים בפרט‪.‬‬
‫מערכת הבריאות הישראלית התקדמה מאד‪ ,‬עד‬
‫למצב שבו ישראל נמצאת בעשירייה הראשונה‬
‫בעולם בשיעור הצלת התינוקות‪ .‬הנתונים מראים‬
‫יתרון בולט לישראל ביחס לקיים בארה”ב‪.‬‬
‫מדינת ישראל היא המדינה הפורייה ביותר בקרב‬
‫הארצות של ה‪ .OECD-‬מידי שנה נולדים בישראל‬
‫למעלה מ‪ 170,000-‬ילודים‪ .‬לשם השוואה‪,‬‬
‫בדנמרק נולדים רק ‪ 70,000‬ילודים בשנה‪.‬‬
‫ישראל היא מעצמת טיפולי פריון ולכן שיעורי‬
‫הפגים‪ ,‬התאומים והשלישיות הוא בין הגבוהים‬
‫בעולם המערבי‪ .‬למעלה מ‪ 10%-‬מהלידות‬
‫מסתיימות טרם זמנן‪ ,‬נולדים כ ‪ 17,000‬פגים‬
‫בממוצע ארצי ו‪ 10% -‬מהילודים נולדים קטנים‬
‫ביחס לגיל ההיריון‪.‬‬
‫במחלקה שלנו אנו מטפלים ביותר מ‪3,500 -‬‬
‫ילודים בשנה‪ ,‬כאשר כ‪ 10%-‬מהם פגים ו‪/‬או חולים‪.‬‬
‫אנו מתמודדים עם‪:‬‬
‫• תסמונת המצוקה הנשימתית ‪ -‬המחלקה שלנו היא‬
‫בין המובילות בארץ בשיטות הנשמה לא פולשניות‪.‬‬
‫• ספיגה איטית של נוזלי הריאה ‪ -‬מתקיים מחקר‬
‫כעת לבחינת דרכים לקיצור משך המחלה‪.‬‬
‫• מחלת הריאות הכרונית של הילוד ‪ - BPD -‬מתקיים‬
‫כעת מחקר בטיפול עדכני בלוקים בה‪.‬‬
‫• תסמונת המעי הנימקי ‪ - NEC‬שעור התחלואה הוא‬
‫בין הנמוכים בארץ‪ ,‬כ‪ 3%-‬בלבד‪.‬‬
‫• דימום מוחי ‪ - IVH & PVL‬שיעור נמוך בהשוואה ארצית‪.‬‬
‫• רטינופטיה של הפגות ‪ -‬ללא עיוורון ו‪/‬או‬
‫סיבוכים קשים למעלה מ‪ 20-‬שנה!‬
‫• מומים מולדים ‪ -‬שעור גילוי נאות לאור שירות‬
‫על‪-‬שמע מצוין שקיים בבית החולים‪.‬‬
‫• תסמונות גנטיות ‪ -‬שיתוף פעולה עם‬
‫המכון הגנטי ועם ארגון הבריאות הבין לאומי‬
‫‪.CLEARINHOUSE‬‬
‫• מחלות מטבוליות ‪ -‬שיתוף פעולה עם בי”ח מאייר‪.‬‬
‫• זיהומי הילוד מולדים ונרכשים ‪ -‬שיתוף פעולה‬
‫עם מומחים בתחום הזיהומים ‪ -‬פרופ’ יצחק סרוגו‬
‫וד”ר אלן במברגר וכן‪ ,‬עם אגף הסיעוד‪.‬‬
‫• זיהוי וטיפול במומי לב מולדים ‪ -‬שיתוף פעולה‬
‫עם ד”ר ליאת יניב מקרדיולוגיה ילדים‪.‬‬
‫• בעיות נוירולוגיות וגסטרו‪/‬תזונה ‪ -‬שיתוף‬
‫פעולה עם ד”ר יעקב גניזי וד”ר דרורה ברקוביץ‬
‫ממח’ ילדים‪.‬‬
‫תכנית העבודה שלנו לשנה הקרובה כוללת‪:‬‬
‫• הורדת שיעור הזיהומים בכלל ואת אלה‬
‫הכרוכים בשימוש בצנתרים מרכזיים‪.‬‬
‫• הדרכת מתמחים חדשים והכנתם לקראת ביצוע‬
‫תורניות‪.‬‬
‫• המשך מחקרים קיימים והבאתם לפרסום עם‬
‫סיומם‪.‬‬
‫• השתלמויות של רופאים ואחיות המחלקה כולל‬
‫בכנסים מקצועיים‪.‬‬
‫ניאונטולוגיה בתפיסתה ברמה העולמית‪ ,‬הארצית‬
‫והמקומית היא מקצוע דינמי ומתפתח‪ ,‬מציל‬
‫חיים‪ ,‬נטול שגרה והכרחי ברמת הפרט והמדינה‪.‬‬
‫החזון שלנו הוא‪ :‬מתן טיפול איכותי ועדכני‪,‬‬
‫נטול תקלות בסביבת עבודה מיטבית‪ ,‬כאשר‬
‫הפג ומשפחתו נמצאים במרכז‪ .‬מעבר לעשייה‬
‫היומיומית שלנו כדי להפוך חזון למציאות‪ ,‬אנו‬
‫מרגישים כי החשוב מכל הוא‪ ,‬שהעבודה שלנו‬
‫מסבה אושר גדול להורים ומביאה את רוב‬
‫השורדים לבגרות טובה ופורייה וכמעט מבלי‬
‫שיהפכו נטל על החברה‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬נחנכה כיתת הלימוד החדשה של מחלקת ילדים‪ .‬הכיתה הינה מרחב חינוכי בפיקוח משרד‬
‫החינוך השייכת למרכז החינוכי ברכ”ה (בני ציון‪ ,‬רמב”ם‪ ,‬כרמל)‪.‬‬
‫בכיתה לומדים ילדים בגילאים ‪ 18 - 3‬המאושפזים בבי”ח ובחינוך המיוחד עד גיל ‪.21‬‬
‫הפעילות במסגרת הכיתה מאפשרת לילד הפוגה מן המתח והכאב בו שרויים הוא והוריו‪ ,‬וזאת באמצעות‬
‫למידה משמעותית וחוויתית תוך התאמה לגיל הילד‪ ,‬לשפתו ולתרבותו‪.‬‬
‫הלמידה המשמעותית באה לידי ביטוי במגוון תחומים‪ ,‬כגון‪ :‬אסטרטגיות חשיבה מסדר גבוה‪ ,‬למידה‬
‫באמצעות משחק‪ ,‬רובוטיקה‪ ,‬חוקרים צעירים‪ ,‬יצירה ואומנות‪ ,‬למידה מתוקשבת ועוד‪.‬‬
‫גם במח’ כירורגית ילדים קיים מרחב חינוכי המנוהל ע”י הצוות החינוכי של מרכז ברכ”ה הפועל בשיתוף‬
‫פעולה עם המורות‪ .‬שנהיה בריאים!‬
‫ניאונטולוגיה‬
‫הסיכוי‬
‫שבריפוי‬
‫הרביעית נשלחת למעבדה מרכזית לאפיון השינוי‬
‫הייחודי בתא של החולה המסוים (בכל מדינה‬
‫בעולם שמטפלת בלאוקמיה לימפבלסטית‬
‫חריפה קיימות מעבדות מרכזיות)‪.‬‬
‫אבחון השינוי הייחודי לחולה הוא חשוב מאד‬
‫לשם מעקב אחר התגובה לטיפול והוא נקרא‬
‫‪ - MRD - minimal residual disease‬מחלה‬
‫שאריתית‪ .‬על פי תוצאות של בדיקת ה‪MRD-‬‬
‫מחליטים על המשך הטיפול‪.‬‬
‫עיקר הטיפול הינו כימותרפי בהזרקות לווריד‬
‫(לשם כך מוכנס צנתר קבוע שחוסך דקירות‬
‫רבות מאד) ובטיפול בכדורים‪ .‬הטיפול הכולל‬
‫נמשך כשנתיים כאשר בחודשים הראשונים‬
‫זהו טפול אינטנסיבי (מוגבר) ובהמשך‪ ,‬טיפול‬
‫בכדורים עם בקורות אחת לשבועיים ‪ -‬שלושה‬
‫במרפאה‪ .‬רוב הטיפול נעשה באופן אמבולטורי‬
‫כדי שהילד יהיה בביתו ככל שניתן‪.‬‬
‫הטיפול הכימותרפי משולב בטיפול תומך‬
‫הן במישור הפיזי ע”י הרופאים והאחיות והן‬
‫במישור הרגשי בחולה ובמשפחתו ע”י העובדת‬
‫הסוציאלית מרגע אבחון מחלתו‪ ,‬ובמקרים רבים‬
‫עוד בשלב החשד של קיום המחלה‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬התוצאות המצוינות בטיפול במחלה‪,‬‬
‫שמתבטאות בריפוי רוב החולים‪ ,‬הושגו במשך‬
‫השנים ע”י הבנה של מנגנוני המחלה‪ ,‬מתן‬
‫טיפולים כימותרפיים מותאמים וקפדניים‪ ,‬ומעל‬
‫הכל טיפול תומך אינטנסיבי בחולים עם הופעת‬
‫תופעות הלוואי‪.‬‬
‫התוצאות המרשימות‪ ,‬הביאו בכל העולם את‬
‫הרופאים המטפלים במבוגרים החולים בלאוקמיה‬
‫לאמץ את תכנית הטפול הכימותרפית בפרט ואת‬
‫הגישה הטיפולית בכלל ‪ ,‬כולל הטיפול התומך‬
‫ובדיקת ה‪ .MRD-‬נמצא כי התוצאות של החולים‬
‫המבוגרים השתפרו באופן משמעותי לעומת‬
‫תקופה קודמת (עד לא מזמן)‪.‬‬
‫אמנם תוצאות ריפוי מלא של ‪ 90%‬הינן טובות‪,‬‬
‫אבל עדיין ‪ 10%‬מהילדים לא מבריאים‪.‬‬
‫עיקר המאמץ בטיפול נעשה עכשיו בכיוון‬
‫הטיפול המותאם לחולה ‪.i(tailored therapy)3‬‬
‫א‪ .‬בדיקת ה‪ MRD-‬הפכה להיות משמעותית‬
‫ביותר מבחינת הטיפול בחולה‪ .‬אם אין עדות‬
‫למחלה ‪ -‬החולה יקבל את הטיפול המתוכנן‪ ,‬או‬
‫אפילו הפחתה מסוימת שלו (לצמצום תופעות‬
‫הלוואי)‪ .‬מאידך אם ה‪ MRD-‬חיובי ‪ -‬זהו סימן‬
‫שיש צורך בתוספת טיפול‪.‬‬
‫ב‪ .‬בשנים האחרונות התפתח טיפול מטרה ‪-‬‬
‫‪ i(targeted therapy)i‬שהוא בעיקרו טיפול ביולוגי‪.‬‬
‫זהו טיפול שמכוון למטרות ספציפיות בתא‬
‫הלאוקמי‪ ,‬כמו למשל סוגי החלבונים שמוגדרים‬
‫בבדיקת אפיון התאים ‪ .flow cytometry -‬לדוגמה‬
‫חלבוני‪ CD 19 -‬או ‪ CD 22‬שנגדם מכוונים נוגדנים‬
‫ספציפיים (‪)Blinatumomab, epratuzumab‬‬
‫שמחסלים את תאי הלאוקמיה‪ .‬טיפולים אלה‬
‫נמצאים בשלב נסיוני מתקדם בחולים שמחלתם‬
‫השנתה ומראים תוצאות מבטיחות‪.‬‬
‫מחלת הלאוקמיה היא אכן מחלה מאיימת‪ .‬אך‬
‫עם הטיפולים הקיימים‪ ,‬תפיסת הטיפול הכוללת‬
‫והמותאמת לחולה הפרטני ועם החידושים‬
‫שבטיפולים הביולוגיים‪ ,‬הסיכוי להבראה מלאה‬
‫גדולים היום מתמיד‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫נשים‬
‫ד"ר מיכל עמיר מח' נשים ויולדות‬
‫א‬
‫נדומטריוזיס היא אחת הסיבות לכאבי מחזור‪ ,‬לכאבי אגן כרוניים‪ ,‬לבעיות‬
‫בפוריות ולתסמינים שונים נוספים‪.‬‬
‫מרבית רופאי המשפחה חושבים שכאבי מחזור הינם תופעה נורמלית ולכן‬
‫האבחון של אנדומטריוזיס מתעכב‪ .‬ממוצע הזמן בעולם‪ ,‬מהמועד בו תפנה‬
‫האישה בפעם הראשונה לרופא ועד לאבחון‪ ,‬עומד על ‪ 8‬שנים‪.‬‬
‫נשים רבות סובלות מכאבים עזים עד כדי כך שסביב תקופת המחזור הן‬
‫מרותקות למיטה ולנוגדי כאבים‪ ,‬מפסידות לימודים‪ ,‬עבודה‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫או חברתית‪ .‬נשים אחרות‪ ,‬סובלות מכאבים עזים בעת קיום יחסי מין ונמנעות‬
‫ממגע מיני בשל כך‪ .‬מצבים אלה אינם נורמליים‪.‬‬
‫אבחון התופעה הקרויה אנדומטריוזיס נמצא בעליה בזמן האחרון‪ ,‬בשל אחוז‬
‫הנשים הגבוה הסובלות מהתופעה ובשל אפשרויות הטיפול שהתפתחו‪.‬‬
‫אז מה זה אנדומטריוזיס?‬
‫אנדומטריוזיס הוא מצב שבו תאים מרירית הרחם אשר נושרים מדי חודש עם‬
‫המחזור החודשי‪ ,‬משתרשים וגדלים באיזורים שמחוץ לרחם‪ .‬האיזור השכיח‬
‫ביותר הוא באגן וסביב השחלות‪ ,‬אך ייתכן שישתרשו בכל מקום בגוף‪ ,‬ואפילו‬
‫בריאות ובמוח‪.‬‬
‫אנדומטריוזיס גורם לכאב במספר דרכים‪:‬‬
‫• הרקמה של האנדומטריוזיס מדממת כל חודש באופן זהה למצבה ברחם‪,‬‬
‫אך במקום זר‪ ,‬הדימום יגרום לכאב‪.‬‬
‫• התאים אשר משתרשים ברקמה זרה להם‪ ,‬יוצרים סביבם שינויים כגון עיבוי‬
‫הרקמה (פיברוזיס) ולחץ על עצבים מקומיים‪.‬‬
‫• תאי האנדומטריוזיס מפרישים חלבונים גורמי דלקת‪ ,‬אשר גורמים לכאב‪.‬‬
‫• רקמת האנדומטריוזיס יוצרת הידבקויות בין איברים באגן עליהם היא גדילה‬
‫וגורמת לכאב‪.‬‬
‫שכיחות התופעה‬
‫ההערכה היא שכ ‪ 10% - 5%‬מכלל הנשים בגיל הפריון תסבולנה מתסמינים‬
‫המיוחסים לאנדומטריוזיס‪ .‬עד ‪ 45%‬מכלל הנשים הסובלות מאי פריון‪ ,‬תאובחנה‬
‫כסובלות מאנדומטריוזיס במהלך בירור אי פריון‪ .‬כ ‪ 40%‬מכלל הנשים הסובלות‬
‫מכאב אגן כרוני‪ ,‬תאובחנה כסובלות מאנדומטריוזיס‪.‬‬
‫מה התסמינים של אנדומטריוזיס?‬
‫התסמינים של אנדומטריוזיס משתנים מאישה אחת לשניה‪ ,‬וחומרת התסמינים‬
‫אינה בהכרח תואמת את חומרת האנדומטריוזיס‪ .‬בעת שנשים מסוימות תהיינה‬
‫ללא תסמינים כלל והמחלה תתגלה אצלן באקראי‪ ,‬אחרות יסבלו מכאבים‬
‫קשים‪ .‬התסמינים תלויים במידה ובמיקום הנגעים בהם הם מצויים‪ ,‬ביניהם‪:‬‬
‫• כאבי מחזור‬
‫• כאבים בעת קיום יחסים‬
‫• כאב אגן או בטן קבוע‬
‫• דימום חריג ‪ -‬כבד‪/‬ממושך‪/‬לא סדיר‪ /‬קרישי דם‬
‫• תת פוריות (קשיים להרות)‬
‫• כאבים במתן שתן וביציאות‬
‫• תסמינים טרום ויסתיים‬
‫הציפיה לכאב חוזר כל חודש עלולה לפתח רגשות חרדה‪ ,‬לחץ ודיכאון‪.‬‬
‫אבחון אנדומטריוזיס‬
‫האבחון המדויק הוא ע”י הדמיית הנגעים בלפרוסקופיה או באמצעות אימות‬
‫היסטולוגי של הנגעים אשר נכרתו בלפרוסקופיה‪ .‬אף על פי כן‪ ,‬ניתן לומר‬
‫כמעט בוודאות כי לאישה יש אנדומטריוזיס רק על פי סימפטומים אופייניים‪,‬‬
‫בדיקה גינקולוגית‪ ,‬אולטרה סאונד ותגובה טובה לטיפול הורמונלי‪.‬‬
‫הטיפול באנדומטריוזיס‬
‫הטיפול תלוי במספר גורמים‪:‬‬
‫• חומרת התסמינים‬
‫• כמות נגעי האנדומטריוזיס‬
‫• גיל האישה‬
‫• רצון בפוריות‬
‫• התוצאות הרצויות לאישה (לדוגמא ‪ -‬הפחתת כאב‪ ,‬שיפור איכות חיים‪,‬‬
‫שיפור פוריות)‬
‫אין טיפול שימנע לגמרי הישנות וגדילה מחדש של נגעי האנדומטריוזיס‪,‬‬
‫אך טיפול נכון עשוי לשלוט בתסמינים ולעכב את המחלה‪ .‬הטיפול בדרך כלל‬
‫כולל מעקב רפואי מסודר‪ ,‬טיפול תרופתי ו‪/‬או ניתוחי‪.‬‬
‫הטיפול מותאם באופן אישי למטופלת‪ ,‬בהתאם לחומרת התסמינים‪ ,‬למידת‬
‫התפשטות האנדומטריוזיס‪ ,‬למיקום הנגעים‪ ,‬ולמטרות הטיפול הרצויות‪.‬‬
‫טיפול תרופתי הוא הכרחי בדיכוי האנדומטריוזיס והשפעותיו‪ .‬הטיפול כולל‬
‫השפעה הורמונלית ודיכוי גורמי דלקת המופרשים מהנגעים‪ .‬כשם שהורמונים‬
‫משפיעים על המחזור החודשי‪ ,‬כך הם ישפיעו על רקמת האנדומטריוזיס‬
‫ויעכבו את צמיחתה‪ .‬להשגת תוצאות מירביות יש‪ ,‬למעשה‪ ,‬להשתמש בדיכוי‬
‫הורמונלי באופן קבוע‪ ,‬למעט כאשר מנסים להרות‪.‬‬
‫התרופות ההורמונליות המצויות בשימוש כוללות‪:‬‬
‫• גלולה למניעת הריון‬
‫• התקן תוך רחמי עם הורמונים (‪)MIRENA‬‬
‫• טיפול מדכא הורמונים (‪)GNRH AGONIST‬‬
‫• תרופות אנטי דלקתיות השייכות למשפחת ה ‪ NSAIDS‬וכוללות‪ :‬נורופן‪,‬‬
‫אדוויל‪ ,‬וולטרן ועוד‬
‫טיפול ניתוחי באנדומטריוזיס‬
‫מומלץ במצבים הבאים‪:‬‬
‫• לצורך אבחון וטיפול במחלה הגורמת לתסמינים קשים הפוגעים בתפקוד‬
‫ובאיכות חיי האישה‪.‬‬
‫• כאשר אין תגובה מספקת לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫• כאשר קיימים ממצאים משמעותיים בבדיקת סונר ‪ -‬עיוות אינטימי‪ ,‬חדירה‬
‫לשלפוחית שתן או למעיים‪ ,‬ציסטות גדולות‪.‬‬
‫• במצבי חירום הקשורים לאנדומטריוזיס ‪ -‬קרע או תסביב של ציסטה‪,‬‬
‫חסימת מעיים וכו’‪.‬‬
‫• בירור וטיפול באי פריון‪.‬‬
‫מטרות הטיפול הניתוחי‪:‬‬
‫• הפחתת כאבים והקלה בתסמינים‬
‫• שחזור האנטומיה התקינה‬
‫• הסרת נגעים‬
‫• הפרדת הידבקויות‬
‫• בדיקת תקינות המעבר בחצוצרות‬
‫• שיפור הסיכויים להרות‬
‫אופן הטיפול הניתוחי‬
‫היום מרבית הניתוחים מתבצעים בגישה לפרוסקופית‪ .‬בגישה זו למנותחת‬
‫תישארנה צלקות קטנות וההחלמה תהיה קלה ומהירה יחסית‪ .‬המכשור‬
‫הלפרוסקופי מאפשר למנתח הסתכלות קרובה יותר של הממצאים‪ ,‬זיהוי נגעים‬
‫קטנים וביצוע כירורגיה עדינה יותר בהסרתם‪ .‬בניתוח מופרדות הידבקויות‬
‫ונכרתים כמה שיותר נגעים‪ ,‬ללא פגיעה באיברים חיוניים ותוך ניסיון לשמר‬
‫את השחלות והרחם‪ .‬הניתוח מפחית כאב ועשוי לשפר פוריות‪.‬‬
‫כריתת רחם ‪ -‬שמורה לנשים אשר סיימו את תכנון המשפחה ואשר יש‬
‫הערכה כי כריתת הרחם תשפר את איכות חייהן‪ .‬כריתת רחם עוזרת בשיפור‬
‫תסמינים‪ ,‬בד”כ לנשים עם אדנומיוזיס (תת סוג של אנדומטריוזיס‪ ,‬בו תאי‬
‫האנדומטריוזיס משתרשים בתוך דופן הרחם)‪.‬‬
‫המסר המועבר לצעירים מבלבל‪ .‬סמי הפיצוציות נגישים ולכאורה‬
‫לגיטימיים‪ .‬הם לא מומלצים אבל מותרים לשימוש‪ .‬קלות הקנייה‪,‬‬
‫הזמינות ומחירם הזול מטעים‪ ,‬ומתקבל הרושם שאין כל נזק בחומרים‬
‫הנמכרים בגלוי בחוצות‪ .‬הצעירים המחפשים ריגושים מתפתים לצרוך‬
‫את הסמים כחלק מתרבות הבילוי‪ .‬לסמי הפיצוציות יש השפעה מצטברת‬
‫כגון חרדה מוגברת‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חוסר אונים ואף הופעת סימני גמילה‪.‬‬
‫הסמים הנפוצים הם‪:‬‬
‫נגזרות הסם “חגיגת”‪“ :‬חגיגת קיץ“‪“ ,‬תותי פרוטי“‪“ ,‬חלום מתוק שרי“‪,‬‬
‫“רקפת“‪“ ,‬דרגון פליי“‪“ ,‬שלגיה“ ועוד‪ .‬הם נמכרים בקפסולה המכילה‬
‫אבקה לבנה וכולם מכילים תרכובת שונה של החומרים הפעילים‬
‫קתינון או מתולמתקאתינון‪.‬‬
‫נגזרות הקנביס‪“ :‬מבסוטון’’‪“ ,‬מסטולון”‪“ ,‬מיסטר נייס גאי”‪“ ,‬סבבה”‬
‫ועוד‪ .‬הם נמכרים כעלים לעישון או כשתייה (תה)‪ .‬השפעתם חזקה‬
‫מאוד ומסוכנת ואפילו שימוש חד פעמי עלול לפגוע ביכולת התפקוד‬
‫של המשתמש ולהוות סכנה לחייו‪.‬‬
‫‪GBL,‬‬
‫‪GHG,‬‬
‫סם האונס ודומיו‪BLUE LOVE :‬‬
‫ נמכרים בקפסולות או‬‫במבחנות‪ .‬הם גורמים להרפיה של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬מגבירים‬
‫את החשק המיני והם עלולים לחשוף את המשתמשים לפגיעות‬
‫מיניות ללא יכולת התגוננות‪.‬‬
‫הקנאביס הרפואי הוא למעשה הפרח של צמח הקנאביס ‪ -‬מריחואנה‬
‫רפואית‪ .‬זוהי תרופה לכל דבר‪ .‬הקנביס ידוע ברפואה הסינית כמשפר‬
‫תיאבון‪ ,‬איכות שינה ומצב הרוח‪ ,‬כמקל על בחילות או על הקאות‬
‫וכן כמקל על כאב ומשפר את איכות החיים‪ .‬הקנביס הרפואי נצרך‬
‫בשאיפה‪ ,‬באידוי וכשמן אותו מטפטפים מתחת ללשון‪.‬‬
‫יש לקחת בחשבון שהשימוש בקנביס כרוך בתופעות לוואי שלא תמיד‬
‫ניתן לנבא‪ .‬מטופל שהחל להשתמש בקנביס למטרות רפואיות‪ ,‬עלול‬
‫להמשיך להשתמש בו לשימוש חברתי‪ ,‬דבר שעלול לגרום לירידה‬
‫במוטיבציה‪ ,‬לפגיעה בזיכרון וביכולת הריכוז‪ ,‬להתקפי חרדה‪ ,‬לפסיכוזה‬
‫ועוד‪ .‬בעבר הרחוק‪ ,‬שימש הקנאביס כתרופה כללית נגד כאבים עד‬
‫שנאסר לשימוש לפני כמאה שנה‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬עוזר הקאנביס לטיפול בכאב כרוני‪ ,‬במיגרנה‪ ,‬בדלקות פרקים‪,‬‬
‫באסטמה‪ ,‬באפילפסיה‪ ,‬בפיברומיאלגיה‪ ,‬ביתר לחץ דם‪ ,‬בסוכרת‪,‬‬
‫בבעיות שינה ועוד‪.‬‬
‫בכתבה אשר פורסמה בתקשורת לפני זמן מה הודגש כי צמח‬
‫הקנאביס נחשב לתרופת פלא‪ ,‬אך עלול לגרום להתמכרות ולתופעות‬
‫לוואי קשות‪ .‬צמח זה שנוי במחלוקת ויש לו מצדדים אך גם מתנגדים‪.‬‬
‫המצדדים טוענים שמדובר בתרופה משנה חיים‪ ,‬בעוד המתנגדים‬
‫טוענים שאין מספיק הוכחות מחקריות ליעילות הטיפול‪.‬‬
‫על אף שהקנאביס מוגדר כסם מסוכן והסכנות הכרוכות בשימוש‬
‫בו לא ברורות דיין‪ ,‬מפעילים המטופלים לחצים על המערך הרפואי‬
‫לאפשר את השימוש בו תחת הכותרת של “קנאביס רפואי”‪.‬‬
‫לדברי ד’’ר א‪ .‬ציקונוב‪ ,‬סגנית מנהל המלר’’ד‪ ,‬קבוצת הסמים בפיצוציות‬
‫נכנסים לקטגורית ה‪.NOVEL PSYCHOTNOPRE SUBSTANCES -‬‬
‫המשותף לכולם הוא‪:‬‬
‫סמי‬
‫פיצוציות‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬המח’ לרפואה דחופה‬
‫‪ .1‬הם משתנים מיום ליום‪ ,‬וכל יום מתווספים להם חומרים חדשים‪.‬‬
‫‪ .2‬לא ניתן לזהות אותם בבדיקת ‪ TOXIC SCREEN‬בשתן‪.‬‬
‫‪ .3‬לרוב אין להם אנטידוט‪.‬‬
‫נהוג לחשוב‬
‫שסמי הפיצוציות‬
‫הם “תחליפי‬
‫סם”‪ .‬הסמים‬
‫נמכרים בחנויות‬
‫הפתוחות בלילה‬
‫תוך כדי מכירת‬
‫שתיה‪ ,‬חטיפים‪,‬‬
‫סיגריות ועוד‪.‬‬
‫בסמי הפיצוציות‬
‫טמונה סכנה‬
‫אמיתית‪ .‬הצרכנים‬
‫העיקריים הם‬
‫צעירים שהסם‬
‫מהווה עבורם‬
‫מעין פיתוי‬
‫שכביכול אין בו‬
‫נזק והוא אינו‬
‫גורר סטיגמה של‬
‫נרקומן‪.‬‬
‫הם מחולקים ל‪ 3-‬קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫• ‪STIMULANTS‬‬
‫•‏‪DEPRESSANTS‬‬
‫•‏‪HALLUCINOGENS‬‬
‫הנייס גאי ‪ - SINTETIC CANABIAID -‬משתייך לקבוצות ההלוצינטורים‬
‫החומר הפעיל בו הוא ה‪.DELTA 9 - TETHNA HYDROCARALIND -‬‬
‫חשוב לציין שלרוב‪ ,‬בסם הסינתטי החומר יותר פעיל מאשר בקנביס הטבעי‪.‬‬
‫מספר הפונים למלר’’ד בשל סיבוכים כתוצאה מצריכת סמי הפיצוציות‬
‫הולך ועולה‪ .‬לאחרונה הובא למלר’’ד מטופל שנמצא מפרכס ברחוב‪.‬‬
‫חבר שלו סיפר שהשתמש בנייס גאי‪ .‬הוא הגיע בפסיכוזה חריפה‪,‬‬
‫באי‪-‬שקט‪ ,‬פרכס מספר פעמים פרכוס כללי‪ .‬בהמשך חלה החמרה‬
‫במצבו‪ ,‬ב‪ ECG-‬נמצא סינוס טכיקרדיה‪ .‬גלי ‪ T‬מחודדים‪ .‬בבדיקות‬
‫שנלקחו‪ ,‬נמצאה חמצת מטבולית‪ ,‬ערכי ‪CPK‬י ‪( 20,000 -‬תקין עד‬
‫‪CREATENIN ,)100‬י ‪( 9 -‬תקין עד ‪.)1.2‬‬
‫בהתייעצות עם מרכז ההרעלות‪ ,‬נאמר שסביר להניח כי ערכי ‪CPK‬‬
‫כל כך גבוהים נגרמו מהטוקסיות של הנייס גאי שהוא למעשה‬
‫מריחואנה סינתטית‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע שהחומר גורם לאי ספיקה כלייתית‬
‫ומכאן ערכי הקריאטנין הגבוהים‪ .‬החולה הונשם והורדם ואושפז‬
‫בטיפול נמרץ כללי‪.‬‬
‫חולה אחר התעוור באופן פתאומי כתוצאה מצריכת הנייס גאי בשילוב‬
‫אלכוהול‪ .‬כשהגיע למיון הוא התלונן על דפיקות לב וכאבים בחזה‬
‫לאחר שתיית אלכוהול ושימוש בסם האקסטזי שנקנה בפיצוציה‪.‬‬
‫המטופל היה באי‪-‬שקט‪ ,‬תוקפני ואלים‪ .‬כמו כן היה עם דופק מואץ‪.‬‬
‫בהמשך אושפז להשגחה במחלקה פנימית‪.‬‬
‫חייל שפנה למלר’’ד טען שצרך סמי פיצוציה‪ ,‬הוא לא יכול היה לעמוד‬
‫על רגליו‪ ,‬התלונן על חולשה וכאב ואושפז בטיפול נמרץ כללי בשל‬
‫רבדיומיוליזיס עם ערכי ‪CPK‬י ‪( 56,000 -‬תקין עד ‪.)100‬‬
‫חולה אחר שכתוצאה מצריכת הנייס גאי בשילוב אלכוהול‪ ,‬התעוור‬
‫באופן פתאומי‪ .‬הוא התלונן על חולשה וכאבים ברגליים ובידיים‪.‬‬
‫נמצאה נוירופטיה אלכוהולית ונמצא שכתוצאה מצריכת הסם‪ ,‬נגרם‬
‫לו נקרוזיס במח שגרם לעיוורון והוא אושפז בנוירולוגיה‪.‬‬
‫ד’’ר קפקא‪ ,‬מנהל המלר’’ד שטיפל לאחרונה במספר מקרים של‬
‫צעירים שהגיעו לאחר שימוש בסמי פיצוציות‪ ,‬מזהיר את הציבור‬
‫שהשימוש בסמים אלה עלול להיות מסוכן ואף קטלני‪.‬‬
‫בסמי הפיצוציות טמונה סכנה אמיתית‪ .‬הצרכנים העיקריים הם‬
‫צעירים שהסם מהווה עבורם מעין פיתוי שכביכול אין בו נזק והוא אינו‬
‫גורר סטיגמה של נרקומן‪ .‬חשוב לדעת כי השפעות הסמים מצטברות‪,‬‬
‫והאשליה שניתן להפסיק את השימוש בהם בכל עת חושפת מציאות‬
‫שונה‪ .‬ההתמכרות עלולה להיות קשה והטיפול מתחיל בעצם ההבנה‬
‫של אדם כי איבד שליטה על התנהגותו‪.‬‬
‫רפואה דחופה‬
‫כאבי מחזור אפשר גם אחרת‬
‫נ‬
‫הוג לחשוב שסמי הפיצוציות הם “תחליפי סם”‪ .‬הסמים נמכרים‬
‫בחנויות הפתוחות בלילה תוך כדי מכירת שתיה‪ ,‬חטיפים‪,‬‬
‫סיגריות ועוד‪ .‬אבל סמי הפיצוציות מכילים חומרים פסיכואקטיביים‬
‫והם סמים של ממש מבחינת השפעתם על הגוף והנפש‪.‬‬
‫בהכנת סמי הפיצוציות‪ ,‬נעשה נסיון ליצור סמים בעלי מבנה כימי אנלוגי‪,‬‬
‫תוך שינוי מסוים במבנה הכימי של הסם‪ .‬סמי הפיצוציות הם נגזרות‬
‫סינתטיות של סמים מוכרים לא חוקיים‪ ,‬הן נרקוטיים והן פסיכואקטיביים‪.‬‬
‫הסמים הנמכרים בפיצוציות מתחדשים ללא הרף ומשווקים כחומרים‬
‫חוקיים‪ ,‬שכן החומר הפעיל שהם מכילים לא נבדק ע’’י משרד‬
‫הבריאות ואינו מוכרז כלא חוקי‪ .‬עם הגעתו של סם חדש לשווקים‬
‫הוא לא נבדק‪ ,‬הוא חסר מעמד ולכן לא נכלל בפקודת הסמים‪ .‬הוא‬
‫נמכר באופן גלוי וחוקי בעוד השימוש בו ממכר ומסוכן‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫תזונה ובריאות‬
‫סיון גולן‪ ,‬רעות גולדשמידט דיאטניות קליניות‪ ,‬המח' לתזונה‬
‫אינה גרינברג אחות אחראית‪ ,‬המערך הקרדיאלי‬
‫ב‬
‫שנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית בשכיחות השמנת היתר‬
‫והסוכרת בעולם המערבי‪ .‬עלייה זו‪ ,‬מקורה בין היתר‪ ,‬בצריכה גבוהה של‬
‫סוכרוז (סוכר) כחלק מהתזונה היומית‪ .‬ידוע כי סוכר תורם להשמנת יתר‪ ,‬אשר‬
‫לה נזקים בריאותיים גדולים ומוכחים‪ ,‬בהשוואה לנזקים הלא מוכחים של‬
‫תחליפי הסוכר לבני אדם‪ .‬לאור העלייה במודעות להשמנה ולסוכרת‪ ,‬חברות‬
‫רבות משווקות מוצרים המכילים תחליפי סוכר‪ .‬שימוש בתחליפים אלה הינו‬
‫פתרון חיוני לאנשים המתקשים לוותר על הטעם המתוק אך מנועים מלצרוך‬
‫סוכר‪ .‬תחליפי הסוכר מתחלקים לממתיקים מלאכותיים‪ ,‬לסוכרים אלכוהוליים‬
‫ולממתיקים טבעיים‪.‬‬
‫ממתיק מלאכותי הינו תוסף מזון כימי בעל ערך קלורי נמוך מאוד‪ ,‬המשמש‬
‫להמתקת המזון כתחליף לסוכר ומיוצר באופן סינתטי‪ .‬הממתיק המלאכותי‬
‫הראשון‪“ ,‬סכרין”‪ ,‬התגלה באופן מקרי ב‪ 1879 -‬על ידי כימאים אמריקאים‪,‬‬
‫והיה בשימוש רחב במלחמת העולם הראשונה בשל עלויות הייצור הנמוכות‬
‫יחסית להפקת סוכר‪ .‬בשנות החמישים‪ ,‬עם העלייה בשכיחות עודף משקל‪,‬‬
‫נעשה בו שימוש מטעמים דיאטטיים‪ .‬בסכרין משתמשים‪ ‬בעיקר כממתיק‬
‫שולחני אישי‪ ,‬במוצרי מאפה‪ ,‬ריבות‪ ,‬גומי לעיסה‪ ,‬שימורי פירות‪ ,‬סוכריות‪ ,‬ציפוי‬
‫לקינוחים ולרטבי סלטים‪ .‬למרות שמתיקותו רבה משל הסוכרוז‪ ,‬סכרין מאופיין‬
‫בטעם לוואי מתכתי ולכן‪ ,‬עלה הצורך בממתיקים חלופיים‪ .‬לאחר הסכרין‬
‫התגלו הציקלמאט (‪ )1973‬והאספרטיים (‪ )1965‬המכונים ה”דור הראשון של‬
‫הממתיקים המלאכותיים”‪ .‬מאוחר יותר פותח ה”דור השני של הממתיקים‬
‫המלאכותיים”‪ :‬אצסולפם ‪ ,K‬סוכרלוז ונאותם‪.‬‬
‫סוכר אלכוהולי הינו סוכר הנוצר באופן טבעי מפירות ומירקות מסוימים‪ ,‬אך יכול‬
‫להיות מופק באופן סינתטי‪ .‬בשונה מממתיקים מלאכותיים‪ ,‬סוכר אלכוהולי הינו‬
‫בעל ערך קלורי‪ ,‬אך פחות מסוכרוז ולכן מהווה אלטרנטיבה טובה‪ .‬ממתיקים‬
‫אלה נפוצים בעיקר בתעשיית המזון‪ ,‬ולרוב משולבים עם ממתיקים נוספים‪.‬‬
‫במינונים גבוהים הם בעלי אפקט לקסטיבי‪.‬‬
‫ממתיקים טבעיים ביניהם צמח הסטיביה שהוא שיח רב‪-‬שנתי הגדל ביערות‬
‫הגשם בדרום אמריקה‪ .‬ממתיק זה נפוץ בשימוש ביפן‪ ,‬שהייתה המדינה הראשונה‬
‫שבודדה את ה‪ Stevoside -‬שאחראי לטעם המתוק‪ .‬מלבד היותו ממתיק הועלו‬
‫השערות לגבי מספר תכונות בריאותיות‪ ,‬כולל השפעה על לחץ דם ורמות סוכר‬
‫בדם‪ .‬המחקרים שבוצעו עד כה מצביעים על כך שבכמויות הנצרכות בממתיק‬
‫אין השפעה בריאותית כלשהי‪ .‬הממתיק נמכר בארץ באישור משרד הבריאות‪.‬‬
‫השאלה בדבר השפעותיהם הבריאותיות של תחליפי הסוכר עודנה פתוחה‪ .‬ישנן‬
‫עדויות לתופעות לוואי המופיעות בתזונה המבוססת על תחליפי הסוכר‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫גזים‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי ראש וסחרחורת‪ .‬בשנות ה‪ 70 -‬נמצא כי מתן מינון גבוה‬
‫של ממתיקים מלאכותיים לעכברי מעבדה יכול לגרום לגידולים סרטניים‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬טרם הוכח כי לממתיקים מלאכותיים השפעה מזיקה לבני אדם‬
‫במינונים המותרים‪.‬‬
‫השימוש במוצרים דיאטטיים לצורך ירידה במשקל שנוי במחלוקת‪ .‬במחקרי‬
‫מעבדה עדכניים שנערכו בעכברים נמצא כי צריכה נרחבת של ממתיקים‬
‫מלאכותיים בתזונה היומית עלולה לגרום להשמנת יתר ואף לתחלואה בסוכרת‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬חלק מהמחקרים מצביעים על עלייה בתחושת הרעב בקרב נבדקים‬
‫שתזונתם התבססה על מוצרים אלה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬צריכה של תחליפי סוכר מאושרת על ידי ארגוני הבריאות העולמיים‪ .‬בקרב חולי‬
‫הסוכרת‪ ,‬תחליפים אלה מספקים מענה לצורך בדברי מתיקה ללא השפעה על מטבוליזם‬
‫הסוכר‪ .‬עבור האוכלוסייה הבריאה‪ ,‬לא הוכח כי שימוש בתחליפי סוכר מסייע בירידה‬
‫במשקל‪ .‬לצורך שמירה על משקל תקין ורמות סוכר מאוזנות‪ ,‬מומלץ לצרוך תזונה‬
‫מאוזנת המותאמת לצרכי הגוף וכוללת דגנים מלאים‪ ,‬קטניות‪ ,‬פירות וירקות‪ ,‬הפחתת‬
‫השימוש במזונות עתירים בסוכר‪ ,‬והגבלת כמות המזונות הדיאטטיים בתפריט היומי‪.‬‬
‫איגוד הלב האמריקאי ממליץ על הגבלת צריכת הסוכר המוסף (סוכר המוסף למזון‬
‫באופן מלאכותי מעבר לכמות הטבעית הקיימת בחומר הגלם)‪ .‬גברים ‪ -‬עד ‪ 36‬גרם‬
‫(‪ 9‬כפיות)‪ ,‬נשים ‪ -‬עד ‪ 24‬גרם (‪ 6‬כפיות)‪ .‬לדוגמא‪ ,‬פחית שתיה מוגזת מכילה ‪ 5‬כפיות‬
‫סוכר‪ ,‬מעדן חלב ‪ 3%‬מכיל ‪ 3‬כפיות סוכר‪ 100 ,‬גרם דגני בוקר מכילים ‪ 4‬כפיות סוכר‪,‬‬
‫כף קטשופ מכילה ‪ 1‬כפית סוכר‪.‬‬
‫"את בטח זוכרת את הפעם הראשונה ש"עשינו את זה"‪ .‬זה היה בשירותים בתחנה‬
‫מרכזית‪ ,‬פתאום עבר מישהו ליד השירותים ושאל אם יש שם מישהו‪ ,‬ואני התחבאתי‬
‫איתך בשקט‪ ,‬בתקווה שאף אחד לא יתפוס אותנו בקלקלתנו‪ ,‬כשאני איתך‪"...‬‬
‫מאז הפעם הראשונה לא יכולתי שלא לחשוב עלייך‪ .‬ו"עשינו" את זה בכל הזדמנות‪,‬‬
‫לפני האוכל ואחרי האוכל‪ ,‬אחרי השינה ותוך כדי השינה‪ ,‬לפעמים היית מעירה‬
‫אותי באמצע הלילה סתם כך עם ליטוף‪ ,‬והיינו "עושים את זה"‪ .‬אפילו פעם באמצע‬
‫משחק כדורגל לא יכולנו להתאפק‪ ,‬והלכנו למקום מוסתר כדי "לעשות את זה"‪" ...‬‬
‫ז‬
‫הו קטע מתוך מכתב אהבה שכתב גבר‪....‬‬
‫לסיגריה‪ .‬לציבור הלא מעשן זה נשמע הזוי‪ .‬מי‬
‫שלא מעשן לעולם לא יוכל להבין את הסימביוזה‬
‫שקיימת בין גבר והסיגריה שלו (או בין אישה‬
‫והסיגריה שלה)‪.‬‬
‫בבסיס העישון עומדת ההתמכרות לניקוטין‪ .‬זהו‬
‫אלקלואיד רעיל וסם מעורר המצוי בסיגריות‬
‫ובנרגילה‪ ,‬הוא יוצר תלות פיזית ופסיכולוגית‬
‫חזקה מאוד למעשן וממכר באותה מידה כמו‬
‫הרואין או קוקאין‪.‬‬
‫הניקוטין נספג במהירות במחזור הדם ומגיע‬
‫בתוך שניות ספורות אל המוח‪ ,‬שם הוא משפעל‬
‫רצפטורים לניקוטין‪ ,‬שגורמים לשחרור ולעלייה‬
‫של רמות הדופמין‪ .‬הדופמין גורם להגברת‬
‫הערנות‪ ,‬לשיפור מצב הרוח‪ ,‬מעלה את יכולת‬
‫הריכוז וגורם באופן כללי להרגשה טובה‪ .‬מכאן‬
‫מגיע הביטוי “הסיגריה שאחרי” אשר גורמת‬
‫לתחושת הנאה שחלק גדול מהמכורים משווים‬
‫אותה למידת ההנאה המופיעה באורגזמה‪.‬‬
‫תעשיית הטבק מרוויחה הון תועפות מההתמכרות‬
‫של האנשים לטבק‪ .‬מטרתה היא למכר כמה‬
‫שיותר אנשים‪ ,‬בגילאים צעירים לאורך זמן רב‬
‫יותר‪ .‬הגיל הממוצע להתנסות ראשונית בעישון‬
‫נע סביב גילאי ‪ .13 - 10‬לרוב‪ ,‬ההתמכרות של‬
‫בני הנוער נובעת מהרצון להיות מקובל חברתית‬
‫ולהיראות מבוגר‪.‬‬
‫עישון מהווה גורם מאסיבי ביותר לכריתת יערות‬
‫בעולם‪ .‬אדמה בה מגדלים טבק נשארת דלת‬
‫משאבים‪ .‬לאחר מכן לא ניתן לגדל דבר בשטח‬
‫זה‪ .‬לכן‪ ,‬מגדלי הטבק כורתים עצים בשטחים‬
‫חדשים לשתילת טבק חדש‪ .‬גם תהליך ייבוש‬
‫הטבק נעשה באמצעות שריפת עצים‪ ,‬דבר‬
‫המהווה פגיעה משמעותית באיכות הסביבה‬
‫ולהגברת זיהום האוויר‪.‬‬
‫הטבק הינו מוצר הצריכה החוקי היחיד אשר‬
‫עלול לגרום למוות של בני אדם‪ 5% .‬ממסת‬
‫העשן של הסיגריה הם חומרים שאינם נדיפים‪,‬‬
‫העיקרי והמסוכן ביותר הינו הזפת או העטרן‬
‫אשר הינו חומר דביק ביותר‪ ,‬בעל חומציות גבוהה‬
‫הנושא את מולקולת הניקוטין וממקם אותה‬
‫בריאות‪ .‬חומרים רעילים נוספים המצויים בעשן‬
‫הטבק הינם ציאניד‪ ,‬אמוניה‪ ,‬אציטון‪ ,‬סיליקון‪DDT ,‬‬
‫וחד תחמוצת הפחמן (‪ .)C0‬מבין ‪ 4000‬הכימיקלים‬
‫המצויים בעשן הטבק ‪ 43‬מהם הוכחו כמסרטנים‬
‫כגון‪ :‬זפת‪ ,‬בנזין‪ ,‬ניקל‪ ,‬עופרת ופורמלדהיד‪.‬‬
‫ארגון הבריאות העולמי קבע כי העישון “מתנהג”‬
‫כמו מחלה כרונית‪ .‬בכל שנה מתים כחמישה‬
‫מיליון איש בעולם מעישון או מסיבוכים של‬
‫התמכרות לעישון‪ .‬חמישים אחוז ממקרי המוות‬
‫מיוחסים למחלות לב וכלי הדם הנגרמות כתוצאה‬
‫מהעישון‪.‬‬
‫מנתונים סטטיסטיים של ארגון הבריאות העולמי‬
‫עולה כי במאה ה‪ 20-‬מתו כמאה מיליון איש‬
‫מנזקי העישון‪ .‬אם לא יינקטו צעדים משמעותיים‬
‫להפחתת השימוש בטבק מעריכים כי עד שנת‬
‫‪ 2030‬ימותו בכל שנה כ‪ 8 -‬מיליון איש‪ .‬מידי‬
‫יום מתמכרים כ ‪ 100,000‬בני נוער ואנשים‬
‫צעירים לטבק‪ .‬על פי דו”חות אלה משתקפת‬
‫עלייה מתמדת בשיעור המעשנים בישראל וכיום‪,‬‬
‫ישראל מדורגת במקום ה‪ 21-‬ברמת העישון‬
‫ברשימת המדינות החברות בארגון הבריאות‬
‫העולמי‪.‬‬
‫שיעור המעשנים בכלל האוכלוסייה בישראל‬
‫בשנים ‪ 2012-2011‬עומד על ‪27.2% .20.6%‬‬
‫מכלל הגברים בישראל מעשנים ו‪14.3% -‬‬
‫מכלל הנשים בישראל מעשנות‪ .‬שיעור העישון‬
‫באוכלוסיה היהודית הוא ‪ 19.8%‬ו‪24.9% -‬‬
‫באוכלוסייה הערבית‪ .‬ההתמכרות לעישון‬
‫נתפסת כמגיפה של שכבות החברה החלשות‬
‫יותר‪ ,‬ועקב ההוצאה הכספית שהמכורים מוכנים‬
‫לשלם השימוש בסיגריה משמר ואף מגדיל את‬
‫הפערים החברתיים‪.‬‬
‫יותר מ‪ 85% -‬מבין הלוקים בסרטן הריאות‬
‫וכ‪ 80%-‬מבין הסובלים מנפחת הריאות‬
‫(אמפיזמה) יכולים לייחס את הגורם למחלתם‬
‫לעישון‪ .‬העישון מגדיל סיכויים ללקות במחלות‬
‫לב ב‪ 30%-‬ומעלה סיכון פי ‪ 5‬ללקות בהתקף‬
‫לב מתחת לגיל ‪ 40‬לעומת הלא מעשנים‪ ,‬כמו‬
‫כן‪ ,‬הסיכוי לאימפוטנציה בין גילאי ‪ 40 30-‬גדל‬
‫ב‪ 50%-‬אצל המעשנים‪ .‬העישון פוגע באיכות‬
‫הזרע אצל הגברים ובסיכוי להרות אצל הנשים‪.‬‬
‫תוחלת החיים של המעשן המתמיד קצרה בשש‬
‫עד שמונה שנים בממוצע בהשוואה לזו של‬
‫הלא מעשנים‪.‬‬
‫לנו‪ ,‬כעובדים במערכת הבריאות‪ ,‬יכולה להיות‬
‫תרומה גדולה מאוד לגמילה מעישון בשל קרבתנו‬
‫לציבור המעשנים‪ ,‬סמכותנו כיועצים בענייני בריאות‬
‫ובשל הידע הרפואי שיש בו כדי לעזור לאנשים‬
‫בהבנת נזקי העישון ובשיפור ההיענות לגמילה‪.‬‬
‫אשפוז בבית חולים הוא הזדמנות מצוינת לעודד‬
‫גמילה מעישון ולסייע בתהליך הגמילה‪ .‬ניתן‬
‫להתחיל את תהליך הגמילה כבר באשפוז עצמו‬
‫בליווי הגורמים המוסמכים לכך‪ ,‬ולהמליץ על המשך‬
‫תמיכה בקהילה על ידי ייעוץ אישי או בסדנאות‬
‫גמילה‪ ,‬תוך כדי סיוע בתכשירים תרופתיים כגון‬
‫צ’מפיקס או זייבן‪ ,‬ושימוש בתחליפי ניקוטין‪.‬‬
‫ארגון הבריאות העולמי‬
‫קבע כי העישון “מתנהג” כמו‬
‫מחלה כרונית‪ .‬בכל שנה‬
‫מתים כחמישה מיליון איש‬
‫בעולם מעישון או מסיבוכים‬
‫של התמכרות לעישון‪.‬‬
‫חמישים אחוז ממקרי המוות‬
‫מיוחסים למחלות לב וכלי‬
‫הדם הנגרמות כתוצאה‬
‫מהעישון‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬ההתמכרות לניקוטין הנה ההתמכרות‬
‫היחידה שהיא חוקית‪ .‬מדינת ישראל פועלת‬
‫בשיתוף עם האגודה למלחמה בסרטן בדרכים‬
‫שונות למיגור ולהפחתת התופעה על ידי חקיקת‬
‫חוקים להגבלת עישון במקומות ציבוריים‪ ,‬ע”י מיסוי‬
‫ותכניות לאומיות להגברת המודעות לנזקי העישון‪.‬‬
‫חיים נחמן ביאליק‪ ,‬המשורר הלאומי‪ ,‬אמר‪“ :‬מצד‬
‫אחד אש‪ ,‬מצד שני טיפש ובאמצע עשב יבש”‪.‬‬
‫העניין בהתמכרות לעישון היא הבחירה באיזה‬
‫צד של המתרס רוצים להיות‪.‬‬
‫קידום בריאות‬
‫לא כל המתוק סוכר הוא‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫אינטליגנציה וחברה‬
‫אינטליגנציות מרובות‬
‫יעל ריינר עו”ס‪ ,‬השרות הסוציאלי‬
‫ה‬
‫מושג אינטליגנציה והדרך לקבוע את רמתה‬
‫העסיקו תיאורטיקנים פילוסופים‪ ,‬ביולוגיים‪,‬‬
‫רופאים ואחרים מראשית ההיסטוריה‪ .‬המצרים‬
‫והיוונים הקדמונים ביקשו למצוא קשר בין‬
‫הכישורים המנטאליים לבין יכולות גופניות‪ .‬לאחר‬
‫הפסקה של מאות שנים בעיסוק בנושא‪ ,‬המנתח‬
‫והאנתרופולוג הצרפתי פייר פאול ברוקה העלה‬
‫במאה ה ‪ 19 -‬את הנושא מחדש‪ .‬הוא הוכיח בפעם‬
‫הראשונה קשר שאינו ניתן להפרכה בין חבלה‬
‫מאותרת במוח‪ ,‬לבין פגיעה שכלית מסוג מסוים‪.‬‬
‫המתמטיקאי האנגלי‪ ,‬סר פרנסיס גאלטון‪ ,‬התעניין‬
‫במיוחד בגאונים‪ ,‬ובמי שהגיע להישגים מיוחדים‬
‫במינם‪ .‬בתחילת המאה ה ‪ 20 -‬החוקרים הצרפתיים‬
‫בינה וסיימון והפסיכולוג האמריקאי וכסלר פיתחו‬
‫מבחני אינטליגנציה‪ ,‬שנועדו להציב ילדים בכיתות‬
‫המתאימות להם‪ ,‬ולאבחן ילדים הסובלים מפיגור‪.‬‬
‫על פי מבחני בינה סימון והפיתוח של שטרן ‪ -‬מנת‬
‫המשכל‪ ‬מציינת את היחס שבין גיל שכלי (רמת‬
‫ביצועו במבחן) לבין גיל כרונולוגי‪.‬‬
‫זמן רב הייתה מקובלת גישת הפסיכומטריקה‬
‫המתבססת על מבחני אינטליגנציה וניתוחם‪.‬‬
‫רוברט סטרנברג מאוניברסיטת ייל הוא אחד‬
‫ממבקריה המרכזיים של התפיסה הפסיכומטרית‪.‬‬
‫לטענתו העובדה שהממסד האקדמי מסתמך על‬
‫מבחנים פסיכומטריים כממיינים‪ ,‬יוצרת עיוות‬
‫כפול‪ :‬ברמה האישית היא יוצרת העדפה לבעלי‬
‫יכולות ספציפיות ומקפחת בעלי יכולות אחרות לא‬
‫פחות חשובות‪ ,‬וברמה החברתית ‪ -‬כלכלית‪ ,‬מביאה‬
‫לאי מיצוי פוטנציאל הצמיחה‪ ,‬היות שנוצר חסם‬
‫כניסה לפוזיציות משפיעות בעולם הכלכלה‪ ,‬בפני‬
‫אנשים יצירתיים ומעשיים‪.‬‬
‫מחקרים חדשניים הראו שמבחני האינטליגנציה‬
‫המקובלים כיום מודדים רק סוגים מסוימים‬
‫של כישורים‪ ,‬והם חוזים באופן מצוין את מידת‬
‫ההצלחה בבית הספר‪ ,‬מאידך הם נופלים בחיזוי‬
‫מידת ההצלחה שבמציאות שלאחר שנות‬
‫הלימודים‪ .‬מכך עלה הצורך לבחינה מחודשת של‬
‫המושג אינטליגנציה‪ ,‬שכן היא איננה מתייחסת‬
‫לקשת רחבה של כישורים המעידים על הצלחה‬
‫בתחומי חיים שונים‪ .‬כיום ישנה הסכמה כמעט‬
‫מוחלטת שרמת אינטליגנציה צריכה להימדד‬
‫בהתאמה לסביבה התרבותית‪ .‬כלומר‪ ,‬מבחן‬
‫אינטליגנציה מערבי אינו מתאים לתרבות שאינה‬
‫מערבית‪ ,‬ולהפך‪ .‬על מנת שהמבחנים ישקפו נכונה‬
‫ובאופן מלא את רמת האינטליגנציה‪ ,‬הם צריכים‬
‫לבחון טווח רחב של כישורים ‪ -‬אנליטיים‪ ,‬יצירתיים‬
‫ומעשיים‪ ,‬כדי שלא יפגעו בפרט הנבחן באופן‬
‫שאינו מודד בצורה נכונה את רמת האינטליגנציה‬
‫שלו‪.‬‬
‫התיאוריה המובילה היא זו של גרדנר (‪)1996‬‬
‫שהגה את תיאורית האינטליגנציות המרובות‪,‬‬
‫המזהה שבע אינטליגנציות שונות שמעידות‬
‫על הצלחה בחברה מסוימת‪ .‬בכל אחד מסוגי‬
‫האינטליגנציות ישנה חשיבות לנטייה הטבעית של‬
‫האדם המושפעת ממרכיבים גנטיים‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫למידת הטיפוח של אותה נטייה (האינטליגנציה‬
‫ההתנסותית)‪ .‬תיאורית האינטליגנציות המרובות‬
‫מדגישה שהאדם צריך לטפח את הנטייה הטבעית‬
‫שלו כדי להצליח בתחום הטבעי שלו‪ .‬למשל‪ :‬אדם‬
‫נולד עם אינטליגנציה מוסיקלית גבוהה‪ ,‬אך כדי‬
‫להצליח כמוסיקאי עליו להיות בעל כלי נגינה‬
‫ולהתאמן בנגינה בכלי‪.‬‬
‫שבע האינטליגנציות על פי גרדנר‪:‬‬
‫לפי גרדנר (‪ )1996‬המושג אינטליגנציה מייצג‬
‫את “‪...‬היכולת לפתור בעיה או לעשות דבר‪-‬מה‬
‫הנחשב כבעל ערך בתרבות אחת לפחות”‪ .‬מתוך‬
‫הגדרה זו קבע שבע קטגוריות של אינטליגנציות‬
‫הפועלות עצמאית וגם בשילוב האחת עם האחרת‬
‫כדי לפתור בעיה או כדי ליצור דבר חדש‪.‬‬
‫גרדנר‪ ‬זיהה שבעה תחומים קוגניטיביים שונים‬
‫הפועלים ביחד בכל אדם‪ ,‬כאשר ניתן לבודד כל‬
‫אחד מהתחומים‪ ,‬ולזהות באנשים חוזקה ממוקדת‬
‫באחד או ביותר מתחומי הדעת האלו‪.‬‬
‫שבע האינטליגנציות הן‪:‬‬
‫האינטליגנציה המוסיקלית חזקה אצל אנשים עם‬
‫יכולת טבעית להבחין בין צלילים ולייצר אותם‬
‫בעזרת הקול או כלי נגינה ‪ -‬וכדי לממש את‬
‫הפוטנציאל‪ ,‬יש למקד ולאמן את הידע בתחום‬
‫המוסיקה‪.‬‬
‫האינטליגנציה הגופנית‪-‬תנועתית מבחינה‬
‫בין אנשים מגושמים יותר לבין אלה היודעים‬
‫להשתמש בגופם ביעילות או להשתמש בכלים‬
‫כהמשך לגופם‪ .‬האינטליגנציה הגופנית‪-‬תנועתית‬
‫לרוב מתפתחת באופן טבעי‪ ,‬אך המצטיינים בה‬
‫אשר יחדדו את היכולות הגופניות לרוב יצטיינו‬
‫בתחומי ספורט‪ ,‬תנועה וריקוד‪.‬‬
‫האינטליגנציה הלוגית‪-‬מתמטית מתמקדת בחוזקה‬
‫של אדם בפתרון בעיות‪ ,‬והיא הבסיס העיקרי‬
‫למבחני ‪ .IQ‬הפסיכולוגים המסורתיים התמקדו‬
‫בחקר פן זה של דרכי החשיבה‪ ,‬וממנה ביססו את‬
‫המדד הכללי להצלחה‪.‬‬
‫האינטליגנציה הלשונית מבדילה בין אנשים עם‬
‫כושר התבטאות גבוה או נמוך‪ .‬אדם עם נטיה‬
‫טבעית לשונית‪ ,‬יוכל להשתמש בשפה במיומנות‪.‬‬
‫גם האינטליגנציה הלשונית הינה מרכיב חיוני‬
‫במבחני ה‪.IQ-‬‬
‫האינטליגנציה המרחבית חשובה במיוחד עבור‬
‫מי שצריך להתמצא במרחב שבו הוא נע‪ .‬אדם‬
‫בעל אינטליגנציה מרחבית גבוהה ייטיב בקריאת‬
‫מפות או בהרכבת פאזלים‪ .‬יש לאינטליגנציה זאת‬
‫חשיבות עבור זיהוי מצבים הקשורים לאסטרטגיות‬
‫התמצאות במרחב‪ ,‬לזיהוי מצבים הקשורים‬
‫למשחקים אסטרטגיים או משחקי חשיבה כגון‬
‫שחמט‪ ,‬לזיהוי פרצופים או נופים ולהבחנה בפרטים‬
‫קטנים‪.‬‬
‫אינטליגנציה בין‪-‬אישית מצביעה על יכולת טובה‬
‫להבחין באחרים ‪ -‬יכולת טובה להבחין בתכונות‬
‫ובהבדלים בין אנשים במזג‪ ,‬בהתנהלות‪ ,‬במניעים‪,‬‬
‫בשאיפות ובכוונות שלהם‪ .‬בעלי אינטליגנציה‬
‫זו מבחינים בכך גם כאשר יש ניסיונות להסתיר‬
‫זאת‪ .‬יכולות אלה מאפשרות מיומנויות חברתיות‬
‫של מנהיגות‪ ,‬הובלה‪ ,‬ארגון חברתי‪ ,‬שיתוף‬
‫פעולה‪ ‬וסולידריות חברתית‪.‬‬
‫אינטליגנציה תוך‪-‬אישית נקשרת לידע שיש לאדם‬
‫על עצמו‪ ,‬על היבטים פנימיים של אישיותו‪ ,‬נגישות‬
‫לחיי הרגש ולמנעד הרגשות‪ ,‬יכולת לערוך הבחנה‬
‫בין רגשות‪ ,‬לסווגם ולהסתמך עליהם להבנה‬
‫ולהנחייה של התנהגות‪ .‬אינטליגנציה זו עוזרת‬
‫בפתרון בעיות‪ ,‬בהבנת העצמי ובעבודה עצמית‪.‬‬
‫גרדנר הציע מאוחר יותר אינטליגנציה נוספת‪,‬‬
‫אינטליגנציה נטורליסטית אשר מתבטאת ביכולת‬
‫לפתור בעיות בסביבה ובהקשר הטבע‪ ,‬כגון ידע על‬
‫צמחים אכילים או רעילים‪.‬‬
‫ישנן הצעות נוספות בספרות המקצועית‪ ,‬כגון‬
‫אינטליגנציה אקזיסטנציאלית‪ ,‬אינטליגנציה‬
‫מוסרית ואינטליגנציה רגשית‪ ,‬אך הן לא התקבלו‬
‫באופן מלא על ידי גרדנר‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫מורן‪ ,‬קוהמבר וגרדנר (‪ ,)2006‬הגדירו שני סוגי‬
‫פרופיל שראוי לציינם‪ .‬האחד‪ :‬פרופיל אינטליגנציות‬
‫ממוקד‪ ,‬שבו ללומד יש חוזקה מודגשת‬
‫באינטליגנציה אחת או שתיים בלבד‪ .‬הפרופיל השני‪:‬‬
‫פרופיל אינטליגנציות מפוזר‪ ,‬שבו יש הבדלים פחות‬
‫מורגשים בין אינטליגנציות של הלומד והוא אינו‬
‫מגלה חוזקה בולטת באינטליגנציה כלשהי‪.‬‬
‫תיאורית האינטליגנציות המרובות תורמת ליחסי‬
‫הגומלין שבין המלמד‪ ‬לתלמידיו‪ ,‬וגם בין המלמדים‬
‫עצמם למלמדים נוספים‪ ,‬כאשר הם עובדים בצוות‪.‬‬
‫מלמד עם חוזקה לשונית וחולשה מרחבית יכול‬
‫למצוא קולגה עם פרופיל אינטליגנציות משלים‪,‬‬
‫ולעבוד יחד כדי לייצר חוויות‪ .‬חוויות מעשירות‬
‫יכולות להיות מוצלחות במיוחד כאשר הן משתלבות‬
‫בין מקצועות נלמדים‪.‬‬
‫תיאורית האינטליגנציות המרובות של גרדנר‬
‫היכתה גלים בהקשר לדרכי חינוך והוראה‪ .‬עיקר‪ ‬‬
‫השינוי נובע מהמגמה להעצים את הלומד‪ ,‬להפחית‬
‫מהגישה המסורתית הקוטבית שבו הלומד נמצא‬
‫על רצף של “חכם” מול “טיפש”‪ ,‬להרבות ‪ ‬בחוויות‬
‫מעשירות ומאפשרות וללמוד במגוון תחומים ובמגוון‬
‫צורות לימוד‪ .‬החוויה המעשירה מאפשרת ללומד‬
‫לפתח את האינטליגנציה בה הוא מתמחה וגם‬
‫לפתח תחומי אינטליגנציות נוספות בו זמנית‪.‬‬
‫התרופה לתרופה?‬
‫יוליה אסטרין אחות מוסמכת‪ ,‬מח' שיקום‬
‫ש‬
‫ני מושגים מרכזיים העומדים כיום במרכז‬
‫השיח בקרב נותני השירות בתחום הבריאות‬
‫הינם העצמת המטופל ומעורבות המטופל‪ .‬המושגים‬
‫הוגדרו באופנים שונים בעבר‪ .‬כאשר אנו מדברים על‬
‫“העצמת המטופל” לרוב‪ ,‬אנו מתייחסים לתהליך של‬
‫מתן השליטה למטופל בקבלת ההחלטות הנוגעות‬
‫לבריאותו‪ .‬כאשר מדברים על “מעורבות המטופל”‪,‬‬
‫אנו מתייחסים למטופלים כשותפים פעילים ומלאים‬
‫בהחלטות על מתן הטיפול בהם‪ .‬שני מושגים נוספים‬
‫שנמצאים בשימוש נפוץ ומבטאים את המעבר מגישה‬
‫פטרנליסטית לגישה ממוקדת מטופל הינם ‪ -‬זכויות‬
‫המטופל והצבת המטופל במרכז‪.‬‬
‫הגישה של העצמת המטופל מתמקדת באמונה שעל‬
‫חולים להיות בשליטה בטיפול עצמו ובהבנה שלא‬
‫ניתן להשיג שינוי התנהגותי ודבקות בטיפול אלא‬
‫כאשר החולה הפנים את הצורך בשינוי עצמי‪ .‬הנתונים‬
‫מראים באופן עקבי כי מתקבלות תוצאות טובות יותר‬
‫כאשר מטופלים מעורבים ומועצמים על‪-‬ידי נותני‬
‫הטיפול וכאשר הם הופכים להיות מנהלי הטיפול‬
‫שלהם עצמם‪ .‬אחת הטכניקות לצורך העצמה ועירוב‬
‫המטופל בטיפול‪ ,‬הינה הראיון המוטיבציוני המבוצע‬
‫ע”י האחיות‪ .‬טכניקה זו מורכבת ממיומנויות רבות‬
‫היכולות לסייע לנותני טיפול להשיג שיתוף פעולה‬
‫מצד המטופל‪ .‬חלק מהמיומנויות הן‪ :‬הבעת אמפתיה‬
‫כלפי האתגרים והקשיים העומדים בפני המטופל‪,‬‬
‫הקשבה רפלקטיבית‪ ,‬תמיכה במסוגלות עצמית‪ ,‬מתן‬
‫אישור וחיזוק לחוות הדעת של המטופל ולהתקדמותו‪.‬‬
‫בתחום ניהול הטיפול במחלות כרוניות‪ ,‬המהוות‬
‫כ‪ 77%-‬מנטל החולי כולו בעולם המערבי‪ ,‬העצמת‬
‫המטופל אין פירושה נטילת הכוח מידי הרופאים‪ ,‬אלא‬
‫מתן אפשרות למטופל לנהל חיים מלאים ובריאים‬
‫ככל האפשר לאורך זמן ושמירה על רווחתו‪ .‬סביר‬
‫להניח שכל אחד הופך למטופל בשלב כזה או אחר‬
‫של חייו‪ .‬שיפור יכולותיו של אדם להבין ולנהל את‬
‫חייו ואת מחלתו‪ ,‬לנהל משא ומתן עם נותני טיפול‬
‫שונים ולנווט בתוך מערכת הבריאות המורכבת הינן‬
‫חיוניות והכרחיות להשגת תוצאות בריאותיות טובות‪.‬‬
‫לשם כך נדרש שיח ישיר בין המטופל למעניק הטיפול‪.‬‬
‫הדרכת מטופלים היא חלק מהדיאלוג בין מטופל‬
‫לאחות והיא חלק מהאופן שבו אנו הופכות את‬
‫המטופל לשותף פעיל בטיפול שלו‪ .‬הדרכה בכלל‬
‫והדרכה פרונטלית בפרט הינה חלק אינטגרלי מעבודת‬
‫הסיעוד‪ ,‬והיא מהווה כלי שאין לו תחליף בתהליך‬
‫העצמת המטופל‪ ,‬הפיכתו לשותף פרואקטיבי בטיפול‬
‫ומיקוד הטיפול בו‪ .‬אנו‪ ,‬כאחיות‪ ,‬מחויבות לשימוש‬
‫בכלי זה והוא נמצא בארגז הכלים שלנו כחלק‬
‫משגרת עבודתנו‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬חוזר מנכ”ל משרד‬
‫הבריאות מאפריל ‪ 2012‬קובע כי הדרכת המטופל‬
‫היא פעילות מובנית ומתוכננת בתחום אחריותה‬
‫המקצועית של האחות כחלק משגרת הטיפול‬
‫הסיעודי הנדרש‪ ,‬ולפיכך‪ ,‬זוהי חובתנו הישירה כאחיות‪.‬‬
‫לאור מחויבותנו ורצוננו לשפר את איכות הטיפול‬
‫במח’ שיקום‪ ,‬החלטנו כי יש באפשרותנו להעצים‬
‫ולהעלות את רמת האוטונומיה של המטופלים ואת‬
‫היענותם לטיפול ולהקנות להם את הידע הדרוש‬
‫לנטילה בטוחה ככל האפשר של תרופותיהם‪.‬‬
‫האשפוזים הממושכים במח’ שיקום‪ ,‬יציאת המטופלים‬
‫לחופשות מספר פעמים במהלך האשפוז‪ ,‬וגילם הצעיר‬
‫(עד ‪ )65‬מהווה בסיס ליצירת קשר מיוחד בין האחות‬
‫והמטופל‪ ,‬קשר של זיקה ואמון‪ .‬במצב שכזה קיים‬
‫פוטנציאל גבוה ביותר להצלחת ההדרכה‪.‬‬
‫מטרות הפרויקט העיקריות כללו‪:‬‬
‫• הקניית ידע למטופלים באשפוז בנוגע לטיפול‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫• מניעת טעויות בנטילה עצמאית של תרופות‪.‬‬
‫• הגברת התמדה בנטילת תרופות באופן עצמאי‬
‫וההיענות לטיפול‪.‬‬
‫• הגברת שביעות הרצון של המטופלים ושל האחיות‬
‫מאיכות הטיפול‪.‬‬
‫• שמירה על עיקרון הרצף הטיפולי ומניעת איבוד‬
‫מידע בין הגורמים המטפלים‪.‬‬
‫• העצמת האחות כמנהלת הטיפול בחולה‪.‬‬
‫• הגברת תחושת המסוגלות העצמית של המטופל‬
‫כתוצאה מהתהליך‪.‬‬
‫• העלאת יכולת המטופל לחשוב באופן ביקורתי‬
‫ולפעול באופן עצמאי‪.‬‬
‫לצורך הפרויקט הוכשר הצוות הסיעודי בנושאים‬
‫כגון שיפור הידע התרופתי והעשרת הידע‬
‫בתחום הקניית מיומנויות הדרכה‪ .‬ההכשרה‬
‫בוצעה הן במסגרת פרטנית והן קבוצתית‪.‬‬
‫נבנה מאגר תרופות ייחודי למחלקה‪ ,‬נבנו‬
‫כלים מתאימים לתיעוד וכן הוכן דף הדרכה‬
‫אינדיבידואלי עבור כל מטופל שכלל מידע‬
‫על טיפולו התרופתי האישי‪ .‬במהלך הפרויקט‬
‫הסתייענו במחלקה המשפטית של ביה”ח‪,‬‬
‫במנהלת בית המרקחת ובצוות הרפואי במחלקה‪.‬‬
‫בפרויקט השתתפו מטופלים שהיו עתידים להימצא‬
‫מעל חודש במסגרת אשפוז במח’ שיקום‪ ,‬דוברי עברית‬
‫ברמה מספקת לשם קבלת ההדרכה ואשר נזקקו‬
‫לטיפול תרופתי קבוע‪.‬‬
‫הצוות עקב באופן צמוד אחר התהליך‪ ,‬הושם דגש‬
‫על שמירה של רצף העברת המידע‪ ,‬ניתן משוב‬
‫למטופלים תוך מתן עידוד ותמיכה‪ .‬ההדרכה‬
‫בוצעה בדרך של הפקדה‪ ,‬כלומר‪ ,‬אחות אחת‬
‫ליוותה שני מטופלים בלבד לאורך כל האשפוז‪.‬‬
‫בעתיד נרצה לבדוק משתנים כגון תחושת מסוגלות‬
‫עצמית לפני ביצוע תכנית ההתערבות ולאחריה‪ ,‬יכולת‬
‫ההתמדה ורמת שביעות רצון מהתכנית של מספר רב‬
‫יותר של מטופלים ובמספר נקודות זמן‪ .‬בתהליך הלמידה‬
‫מהפרויקט נעשה ניתוח לזיהוי הצלחות וקשיים והסקת‬
‫מסקנות לעתיד בין היתר‪ ,‬חשיבה על אפשרות להטמיע‬
‫את הפרויקט במחלקות נוספות בבית החולים‪.‬‬
‫ביה"ס לסיעוד ‪ -‬מבט לאופק‬
‫חווה וינר מנהלת בית הספר לסיעוד‬
‫ב‬
‫יה”ס לסיעוד ע”ש זיידה הינו הוותיק בחיפה‬
‫ומהוותיקים בארץ‪ ,‬וכמו יין‪ ,‬הוא משתבח עם השנים‬
‫ומקפיד להתחדש ולהתאים עצמו לתמורות הזמן‪.‬‬
‫בכל הקשור לשיטות ההוראה‪ ,‬ביה”ס אינו קופא על שמריו‬
‫ואנו מתחדשים ומתרעננים בשילוב של הוראה מתוקשבת‪,‬‬
‫הסתייעות בסימולציות למידה ממוחשבות המתווספות‬
‫לסימולציות תרגול בעזרת בובות הדמיה‪ .‬כיתות הלימוד‬
‫מאובזרות באופן המאפשר הפעלת לומדות והסתייעות‬
‫בהיצע הרחב והמגוון של אמצעי המחשה חדשנים‪.‬‬
‫בבית הספר מתקיימות הכשרות לתואר אחות מוסמכת במסלולי‬
‫הסבת אקדמאים ודיפלומה וכן‪ ,‬הכשרת אחיות מעשיות‪.‬‬
‫החודש ייפתח “קורס הסבת אקדמאים” שביעי במספר‪,‬‬
‫לתואר אח‪/‬ות מוסמך‪/‬ת‪ .‬עם הלומדים בקורס זה‪ ,‬נמנים‬
‫אקדמאים החפצים בהכנסת שינוי במסלול חייהם המקצועיים‬
‫מתחומים מקצועיים מגוונים‪ :‬עריכת‪-‬דין‪ ,‬ראיית‪-‬חשבון‪,‬‬
‫עבודה‪-‬סוציאלית‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬פסיכולוגיה ואחרים‪ .‬ייחודו של‬
‫הקורס השנה הינו‪ ,‬היותו מותאם גם להורים ולמי שעבודתו‬
‫מבוססת על משמרות ערב‪ .‬הלומדים יקבלו חופשות‪,‬‬
‫בזמנים החופפים‪ ,‬ככל הניתן‪ ,‬לחופשות במערכת החינוך‪.‬‬
‫בהשראתה של מגמת ההתרעננות ובהתחשב בצוק העיתים‬
‫הכלכלי‪ ,‬הקמנו בראשית השנה‪ ,‬בשיתוף ובעידוד הנהלת‬
‫ביה”ח והנהלת הסיעוד את “המרכז להרחבת ידע במקצועות‬
‫בריאות” הבנוי כ”טטרה פאון” שארבע צלעותיו הינן‪:‬‬
‫‪ .1‬קורסי העשרה מקצועית לאחיות‪.‬‬
‫‪ .2‬קורסי העשרה לכלל מקצועות הבריאות ‪ -‬סיעוד‪ ,‬רפואה‪,‬‬
‫עבודה סוציאלית‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק ומקצועות פרה‬
‫רפואיים נוספים‪.‬‬
‫‪ .3‬קורסים‪ ,‬ימי עיון וסדנאות לקהל הרחב‪ ,‬בהשראת מכוונותו‬
‫של ביה”ח לקהילה‪.‬‬
‫‪ .4‬הכשרות לקבוצות אוכלוסייה ייחודיות‪ ,‬דוגמת קורס הכשרת‬
‫כוחות עזר לבני העדה האתיופית במסגרת פרויקט “גאווה‬
‫בתעסוקה” ובשיתוף “שותפות בוסטון חיפה”‪.‬‬
‫המרכז מבדל את עצמו ממרכזי לימוד אחרים בתחום זה‬
‫במספר היבטים‪:‬‬
‫‪ .1‬התמקדות בהכשרת צוותים מקצועיים במוסדות גריאטריים‬
‫ בהלימה להנחיות האגף הגריאטרי במשרד הבריאות‪.‬‬‫‪ .2‬קיום קורסים ייחודיים בתחומים אשר יעשירו את ארגז‬
‫הכלים של העוסקים בטיפול כגון‪:‬‬
‫• קורס טנטולוגיה ‪ -‬התמודדות עם מוות ואובדן‪.‬‬
‫• קורס ארגונומיה‪ ,‬מדע העוסק בחקר הממשק ויחסי‬
‫הגומלין שבין בני אדם לסביבה‪ ,‬לפיתוח מיומנויות‪,‬‬
‫לשמירת בריאות המטפל בעת ביצוע מטלות הרמה‪,‬‬
‫העברה והזזת מטופלים‪.‬‬
‫לוגותרפיה‪ ,‬המשמעות ככלי עזר בטיפול‪ .‬הכוונת‬
‫אדם למציאת משמעות בחייו למרות ועל אף הסבל‪,‬‬
‫המחלה ו‪/‬או הקושי‪.‬‬
‫במהלך שנת ‪ 2015‬מתוכננים להיפתח קורסים נוספים‪ .‬רשימה‬
‫מפורטת ניתן למצוא באתר ביה”ס ובדף הפייסבוק שלנו‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫| אפריל ‪ | 2015‬גיליון ‪ | 24‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 24‬אפריל ‪| 2015‬‬
‫אניאגרם של האישיות‬
‫ה‬
‫אניאגרם הוא מודל דינאמי רב עוצמה‪ ,‬המציג‬
‫מפה מדויקת של הטבע האנושי‪ .‬הוא מתאר‬
‫דרכי התנהלות שונות בעולם‪ ,‬באופן שמכבד את‬
‫הייחודיות והעושר הפנימי של כל אדם‪.‬‬
‫המודל פותח בשנות ה ‪ 50‬על ידי הבוליביאני‪ ‬אוסקר‬
‫איצ’זו‪ ,‬מייסד ה‪ ,Arica School-‬ואומץ מאז‪ ‬בשנות‬
‫ה‪ 70-‬על ידי הפסיכיאטר‪ ‬הצ’ילאני‪ ‬קלאדיו‬
‫נאראנג’ו‪ ‬ותלמידיו‪ .‬המונח “אניאגרם של‬
‫האישיות” מתורגם כ”טבלת התשע” כתרגום‬
‫חופשי של המילה מיוונית‪ - ‬אניא=תשע‪,‬‬
‫גרם=רישום‪.‬‬
‫מדובר במודל‪ ‬טיפולוגי‪ ‬פסבדו‪-‬מדעי המתאר‬
‫תשע קבוצות טיפוס הרואות את העולם מנקודות‬
‫מבט שונות‪ .‬מתוך כל נקודת מבט מפתח כל‬
‫טיפוס אסטרטגית פעולה‪ ,‬שמסייעת לו להתמודד‬
‫עם העולם‪ .‬דרך האניאגרם ניתן להבין את‬
‫המניעים‪ ,‬האמונות הבסיסיות ודפוסי החשיבה‬
‫הייחודיים של כל אדם‪ .‬המודל עורך היכרות‬
‫עם “הטייס האוטומטי” שלנו ‪ -‬אותם חלקים‬
‫מודעים ובלתי מודעים של אישיותנו שהשתרשו‬
‫עם השנים‪ ,‬ומתאר דרך הטיפוסים השונים את‬
‫“הפריזמה” ‪ -‬אותה “מסננת” או עדשה ייחודית‬
‫איתה אנו מסתובבים בעולם וחווים את החיים‪.‬‬
‫האניאגרם משמש כלי להתפתחות ולצמיחה‬
‫אישית‪ .‬הוא מסייע לנו להשתחרר מתבניות‬
‫שמקבעות אותנו‪ ,‬לנצל את הפוטנציאל הגבוה‬
‫שלנו ולשפר את מערכות היחסים והתקשורת‬
‫עם אנשים‪.‬‬
‫עקרונות השיטה‬
‫כל אדם הוא יחיד ומיוחד! בכולנו קיימים כל‬
‫תשעת הטיפוסים במינונים שונים‪ .‬לכל אחד יש‬
‫טיפוס אחד ראשי שהוא דומיננטי יותר מהשאר‪,‬‬
‫וצירופים שונים של טיפוסים אחרים המרכיבים‬
‫את פרופיל אישיותו הייחודי‪ .‬אין טיפוס טוב יותר‬
‫מטיפוס אחר‪ .‬לכל טיפוס יש איכויות ומתנות‬
‫שייחודיות לו ויחד איתן מגבלות וחולשות‪ .‬כל‬
‫נקודות המבט תקפות ונכונות באותה מידה וכולן‬
‫נחוצות ותורמות לתפקוד השלם של העולם‪.‬‬
‫מה מייחד את שיטת האניאגרם?‬
‫• האניאגרם משמש כלי התפתחותי ולא רק אבחוני‬
‫ המודל הוא דינאמי ומעניק כלים להשתחררות‬‫מהטיפוס‪ ‬שלנו במקום היתקעות בתוכו‪.‬‬
‫• המודל מתווה מסלול התפתחות אישי לכל‬
‫אדם ‪ -‬הוא מספק נתיבי צמיחה והתפתחות‬
‫ספציפיים לכל אדם‪ .‬הוא נותן “מפת דרכים”‬
‫מפורטת‪ ‬המתארת את סוגיות המפתח של כל‬
‫טיפוס‪ ,‬המלצות ותירגולות להתפתחות אישיות‪.‬‬
‫• האניאגרם מתמקד בחשיפת המניעים‬
‫הנסתרים‪ ,‬יותר מאשר בהתנהגויות עצמן‪ .‬הוא‬
‫לא מטפל‪ ‬בסימפטומים החיצוניים‪ ,‬אלא יורד‬
‫לשורש העניין ומאפשר שינוי של תבניות הנעוצות‬
‫בבסיס אישיותנו‪ .‬‬
‫• העומק והדיוק המופלא של האניאגרם מאיצים‬
‫באופן משמעותי את תהליך השינוי‪.‬‬
‫• המודל מאפשר לנו להבין את האחר ‪ -‬האניאגרם‬
‫מאפשר הבנה עמוקה לא רק של עצמנו‪ ,‬אלא גם‬
‫של האנשים סביבנו‪.‬‬
‫במציאות דינאמית ומשתנה עולה הצורך‬
‫בהטמעת כלי חשיבה וניהול שונים וכן‪ ,‬הצורך‬
‫ברכישת אסטרטגיות נוספות להתמודדות‬
‫אפקטיבית ויצירתית‪ .‬האניאגרם הוא כלי מעמיק‬
‫ואיכותי המאפשר להשיג מטרות אלה בצורה‬
‫פרקטית ומדוייקת‪.‬‬
‫חדשות אגודת הידידים‬
‫קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים‬
‫אירועים ופעילויות בארץ‪:‬‬
‫• באמצע ינואר קיימנו את ערב הגאלה השנתי‬
‫כשהעלנו את הצגת הבכורה בצפון למחזמר האהוב‬
‫והמוכר “כנר על הגג” בהפקת תיאטרון הקאמרי‬
‫ובכיכובם של נתן דטנר וחני נחמיאס‪ .‬האירוע התקיים‬
‫במעמד ראש עיריית חיפה‪ ,‬יונה יהב ומנכ”ל המרכז‬
‫הרפואי‪ ,‬ד”ר אמנון רופא ולמעלה מאלף תורמים‬
‫שגדשו את תיאטרון הצפון בערב חורפי וגשום‪.‬‬
‫הערב החל בהתכנסות בפואייה של התיאטרון לקפה‬
‫ועוגות שנתרמו בנדיבות על ידי קונדיטורית שמו‪ .‬על‬
‫רחבת התיאטרון ניצבו ארבעה כלי רכב מדגם ‪JEEP‬‬
‫של נותנת החסות לאירוע חברת “מכשירי תנועה”‪.‬‬
‫הקהל נהנה גם מתצוגת תכשיטים מרשימה של נותנת‬
‫החסות “ה‪ .‬שטרן”‪ ,‬אשר העמידה ארונות תצוגה עם‬
‫מגוון תכשיטים וחולקו הטבות לכל אישה‪.‬‬
‫בכניסה לאולם קיבל כל אורח את מגזין בני ציון‪ ,‬מגזין‬
‫גדול ועשיר בכתבות בנושאי בריאות‪ ,‬שנכתבו על ידי‬
‫מיטב מומחי בביה”ח לצד פרסומות‪ .‬המגזין כלל הגרלה‬
‫אטרקטיבית עם פרסים מרשימים שהוגרלו בין קוראי‬
‫המגזין‪ ,‬ובראשם זוג כרטיסי טיסה לברצלונה‪.‬‬
‫את הערב הנחה מנכ”ל רדיו חיפה וחבר הנהלת האגודה‪,‬‬
‫דני נישליס‪ .‬אורחת מיוחדת היתה מנכ”לית רשות‬
‫האשפוז במשרד הבריאות ומי שכיהנה כמנכ”לית‬
‫המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬הגב’ אסתר דומינסיני‪ ,‬אשר‬
‫הביעה תמיכה והחמיאה לביה”ח בזכות הישגיו בתחום‬
‫האשפוז‪ ,‬איכות השירות וזאת לצד היותו זקוק לעזרה‬
‫בשיפור התשתיות הקיימות‪ .‬יו”ר אגודת הידידים‪,‬‬
‫דן ארנון דיבר על חשיבות התרומה ולו הקטנה ביותר‬
‫שלנו האזרחים למען ביה”ח ועל תחושת השליחות‬
‫בעשייה שלו‪.‬‬
‫על רקע מחיאות הכפיים הסוערות‪ ,‬עלה המסך ועל‬
‫הבמה חיכה נתן דטנר בתפקיד טוביה החולב‪ .‬במשך‬
‫שעתיים וחצי מול אולם וטרקלין מלאים עד אפס מקום‪,‬‬
‫הועלתה הפקה מרשימה‪ ,‬מרגשת ועוצרת נשימה‪.‬‬
‫‪ ₪ 350,000‬נאספו באירוע והם יוקדשו גם השנה למימון‬
‫בניית המיון הממוגן בביה”ח‪ ,‬פרויקט חשוב ויקר מאוד‬
‫המשמש כיעד בעל חשיבות רבה לביה”ח זה מספר שנים‪.‬‬
‫• ליידיס בני ציון בתנופה‪:‬‬
‫בנובמבר נפתחה שנת הפעילות של המועדון באירוע‬
‫בוקר מרשים ומצחיק מול ‪ 500‬נשים בכיכובה של‬
‫הסטנדאפיסטית‪ ,‬דינה אור‪.‬‬
‫הפעילות תתקיים מדי רבעון ותכלול אלמנטים‬
‫ודגשים שונים‪ :‬תרבות‪ ,‬ספרות‪ ,‬בריאות ועוד לצד‬
‫טיולים ופעילויות ממוקדות‪.‬‬
‫כל ההכנסות מפעילויות מועדון הליידיס מוקדשות‬
‫לקידום מחלקות הנשים בביה”ח‪.‬‬
‫• תרומות בולטות‪:‬‬
‫• עובדי רפא”ל ‪ ₪ 40,000 -‬לרכישת מכשיר ‪ NO‬למח’‬
‫טיפול נמרץ כללי‬
‫• עובדי חב’ חשמל ‪ -‬תרומות למחלקות נשים‪ ,‬שיקום‪,‬‬
‫הנהלת ביה”ח ועוד‬
‫• שים לב ללב מייסודה של רבקה דוידס ז”ל ‪-‬‬
‫‪ ₪ 280,000‬לבניית מח’ קרדיולוגית חדשה‬
‫• גדולים מהחיים ‪ ₪ 50,000 -‬לרכישת מסכי טלוויזיות‬
‫ואייפדים למחלקת ילדים החדשה‬
‫• קרן פילנור ‪ ₪ 135,000 -‬למימון העסקתם של‬
‫ליצנים רפואיים במחלקות הילדים‬
‫• עו”ד דוד בלוק (קרן ע”ש הנקה ומשה רווה ז”ל) ‪-‬‬
‫מוניטור למיון ילדים (תרומה שניה)‬
‫אירועים בחו”ל‪:‬‬
‫• בנובמבר התקיים ערב הגאלה השנתי של‬
‫ידידי ביה”ח בדאלאס‪ .‬כ‪ 400-‬איש הגיעו להאזין‬
‫לדבריו של ד”ר רופא שהציג שוב את חזונו‬
‫למיגון ביה”ח כחלק ממתן הגנה מרחבית כוללת‬
‫לעובדים ולמטופלים‪.‬‬
‫• באירוע גדול נוסף בניו יורק העניק ד”ר רופא‬
‫אות הערכה לפועלו של חיים הרשקוביץ‪ ,‬ישראלי‬
‫העובד בקבוצת אלעד ומתגורר שנים רבות בעיר‬
‫וקשור לקהילה היהודית הגדולה במנהטן‪.‬‬
‫• לפני מספר חודשים הוקם סניף חדש של‬
‫ידידי ביה”ח באזור וושינגטון הבירה החולש‬
‫על פרברי מרילנד‪ .‬באירוע מרשים בבית אחת‬
‫מהמשפחות היהודיות הידועות באזור הושקה‬
‫הפעילות ונאספו בו אנשים רבים שהחליטו‬
‫לסייע לביה”ח‪ .‬בחודש מאי יתקיים אירוע נוסף‬
‫ואנו תקווה כי ניצני פעילות אלה יסללו את הדרך‬
‫לתרומות חדשות‪.‬‬
‫מאבטחים‬
‫חסרי‬
‫פשרות‬
‫דורון הראלי מנב"ט‬
‫נתן רום ס' מנב"ט‬
‫מחלקת הביטחון‪,‬‬
‫כחלק ממשימותיה‬
‫להקנות שקט‬
‫וביטחון לכל‬
‫השוהים בשטח‬
‫ביה”ח‪ ,‬אמונה‬
‫על ההגנה מפני‬
‫האש ועל התגובה‬
‫הנכונה אם היא‬
‫מתלקחת‪.‬‬
‫ולסיום‪ ,‬בחרנו לספר לכם על המאבטחים‪ ,‬על פועלם‬
‫ועל התחושות שמאחורי המדים‪ ,‬אך הפעם בחרוזים‪.‬‬
‫שלום זה אני המאבטח ‪ ,‬הייתי פה כבר קודם‬
‫כמעט ולא נשארה בי נשימה‪,‬‬
‫קראתם אז באתי‪,‬‬
‫הייתי באמצע משימה‪.‬‬
‫כן אתה! תבכה‪ ,‬תצעק‪ ,‬תשבור‪ ,‬יהיה בסדר‬
‫הרופא והאחות ינסו למצוא בשבילך קצת אור בחדר‪.‬‬
‫כאן ב”בית התיקון” אתה לא לבד‪ ,‬נמצאים חולים המון‬
‫תנוח‪ ,‬תקווה‪ ,‬תחלום‪ ,‬תשתמש בדמיון‪.‬‬
‫גם אני לא אוהב פה את ריח השושן‪ ,‬ומת מקור מהירוק העז‬
‫וכמוך גם אני כבר רוצה הביתה ובזה נאחז‬
‫אבל אני הוא השומר על מפתן “בית התיקון”‬
‫עליך‪ ,‬על בני משפחתך ומול כל אויב כאן בשיכון‪.‬‬
‫הייתי שקוף‪ ,‬אז בסערה חלפת עליי במפתן המקום‬
‫עברת‪ ,‬רטנת‪ ,‬אולי גם קיללת ולא חשבת פשוט להגיד שלום‪.‬‬
‫ועתה אנו נפגשים בסערת רגשותיך שאותך מטרידה‪,‬‬
‫חשבת שאתה אלוהים‪ ,‬אבל הנה בני אדם אנחנו‪ ,‬גרידא‪.‬‬
‫ושב רוטן‪ ,‬מגדף ונועץ‪ ,‬מוציא עלי את כל עמל יומך‬
‫ואני המבליג‪ ,‬המשקיט‪ ,‬המרגיע שלעולם אינו מבקש‬
‫שתגיד סליחה‪.‬‬
‫אני פה ברצון לעזור‪ ,‬ויש בי אפילו מחילה‪,‬‬
‫פשפש ובדוק במעשיך כי לעיתים פגעת בהינף מילה‪,‬‬
‫פה כולנו יחד‪ ‬מול הכאב ולעיתים השכול‪,‬‬
‫אם אתה רוצה להיות פה‪ ,‬ניתן לך הכל‪.‬‬
‫הרי כבר הגעת אלינו בהחלטתך‬
‫שים מבטחך‪ ‬בנו‪ ,‬אנחנו פה איתך‪.‬‬
‫מינויים‬
‫ד"ר אודיל רוביצ'ק ‪ -‬מנהלת יח' פסיכיאטריה‬
‫ד"ר עאדל שלאעטה ‪ -‬מנהל המכון לגנטיקה‬
‫ד"ר דרור שמיר ‪ -‬מנהל מרפאת שיניים‬
‫ד"ר מיטשל שערץ ‪ -‬מנהל המכון להתפתחות הילד‬
‫ביטחון‬
‫שרית גרוס אחות אחראית מח' פנימית א'‪ ,‬מאמנת אישית בשיטת האניאגרם‬
‫ב‬
‫יה”ח על תשתיותיו הרבות ותחומי הפעילות הרצופה‪,‬‬
‫טומן בתוכו סיכוני אש ואירועי שריפה‪ .‬מחלקת הביטחון‪,‬‬
‫כחלק ממשימותיה להקנות שקט וביטחון לכל השוהים בשטח‬
‫ביה”ח‪ ,‬אמונה על ההגנה מפני האש ועל התגובה הנכונה‬
‫כאשר היא מתלקחת‪ .‬לשם כך אנו משתתפים בהכשרות‬
‫והאימונים מידי שנה וכן‪ ,‬מצטיידים בציוד מקצועי ייעודי‪.‬‬
‫בשנים האחרונות התרחשו מספר אירועי שריפה‪ ,‬בחלקם היו‬
‫מעורבים עובדים ותוצאתם היתה פגיעה בקרב מאבטחים‬
‫שהגיבו בדקות הראשונות לאירוע וכיבו את השריפות‪.‬‬
‫לפני מספר חודשים בוצע אימון הכשרה יסודי לצוותי התגובה‬
‫הראשוניים לאירוע שריפה במחלקה‪ ,‬הכוללים את עוזרי‬
‫הקב”ט‪ ,‬מאבטחים‪ ,‬צוות חשמלאים מת‪.‬ד‪.‬ל וצוות עובדים‬
‫מהשינוע‪ .‬בהכשרה הועברו הדרכות מקצועיות בתחום הכיבוי‬
‫שכללו‪ :‬התנסות בשימוש בציוד מיגון ייעודי‪ ,‬תירגולות כיבוי‬
‫אדם בוער‪ ,‬כניסה לחדרים בוערים וחילוץ אנשים (בובות‬
‫תרגול) מתוכם‪ .‬‬
‫הידע וההכשרה מועברים ליתר העובדים במחלקות המוזכרות‬
‫לעיל ותבוצענה תירגולות בשילוב הצוותים הרפואיים על מנת‬
‫להנחיל את הידע הנדרש להתנהלות מקצועית בעת אירוע‬
‫חירום ‪ -‬שריפה‪ .‬במקביל להכשרת לוחמי האש‪ ,‬מבוצעים‬
‫שיפורים בתחום הציוד האישי ללחימה באש‪ ,‬בתחום ציוד‬
‫הבטיחות באש וכמובן‪ ,‬בכלל העמדות הפזורות במחלקות‬
‫השונות ברחבי המרכז הרפואי‪ .‬השנה‪ ,‬כחלק ממטרה‬
‫להתגוננות בתחום החומ”ס (חומרים מסוכנים) המצויים‬
‫ברשותנו‪ ,‬יתקיימו הכשרות מקצועיות ורכישת ציוד אישי‬
‫לצוותי התערבות ייעודיים שיורכבו ממאבטחים ומאנשי ת‪.‬ד‪.‬ל‪ .‬‬
‫‪23‬‬
1-800-100-180