אינפורמציון מס` 24 - מרכז רפואי בני ציון
מגזין המרכז הרפואי בני ציון | אפריל | | 2015גיליון 24 2 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 דבר המנהל עמיתי, יחד איתכם ,שמחתי לראות את תוצאות סקר חווית המטופל, הראשון שנערך אי פעם ע"י משרד הבריאות וכלל מעל 11,000 מרואיינים -סמוך לשחרורם מאשפוז בבתי החולים הכלליים בישראל -הן הממשלתיים והן של קופ"ח. כידוע לכם ,המרכז הרפואי שלנו זכה ב"אליפות" -מקום ראשון בארץ מבין בתי החולים הבינוניים בגודלם .זוהי הצלחה השייכת בראש ובראשונה לכל אחת ואחד מכם ועל כך אני מודה לכם באופן אישי ובטוח שביחד ,נדע לשמור על מקום מכובד זה .זוהי גאווה גדולה עבורי לעמוד בראש מוסד היודע לשלב רפואה מצוינת תוך הקפדה על כבוד האדם. ולמרות מצוקות העיתים ,אנחנו נמצאים בתנופת התחדשות הן בכל הקשור לבינוי והן בחידוש מיכשור וציוד רפואי חיוני .אנו מצליחים בזאת בזכות תרומות מאנשים טובים בארץ ובעולם ובתמיכת משרד הבריאות: • רכשנו לאחרונה מכשיר ,CTהמתקדם ביותר לעת הזאת, מכשיר החוסך בקרינה ,מקצר את זמן הפעולה ומפיק בדיקות באיכות מעולה. • מח' ילדים החדשה נכנסה למשכנה החדש והמפואר ובשלב שני ,בגמר ההרחבה הנוספת ,תקבל מחלקה זו עוד שטח משמעותי. • פרוייקט ההרחבה הנוספת ,שבסופו של יום תוסיף לשטח ביה"ח עוד כ 3,800 -מ"ר ,תופס תאוצה ואנו צופים את גמר בנית השלד בחדשים הקרובים. • הסתיימה בניית חדר נוסף לטיפול נשימתי נמרץ ובקרוב יצויד ויהיה מוכן לעבודה. • הסתיימו עבודת התכנון להקמת המיון ויחידת האשפוז הממוגנים ,בחזית הדרומית של בית החולים. אנו בטוחים שמשרד הבריאות יעמוד בהתחייבותו למימון מחצית העלות. אנחנו נעמוד בהתחייבותנו לגייס את החצי השני בעזרת תרומות בארץ ובעולם. • חדר הצינטורים/קוצבים החדש ,הותקן ופועל בקצב מלא. ועוד. חברים יקרים, תודה לכולכם על ההזדהות ,על החריצות ועל ההתמדה. חג שמח לכם ולבני ביתכם. ב ב ר כ ה, ד"ר א .רופא מנכ"ל המרכז הרפואי כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד ,ואינו מהווה תחליף מכל סוג שהוא לייעוץ ו/או לטיפול רפואי ,ואין לראות בו הוראה לטיפול עצמי ,לאבחון ו/או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא .כל ייעוץ ו/או טיפול חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו. החורף מגיע אל קיצו אך המחלות המאפיינות אותו ובראשן "מחלת" הצפיפות בבתי החולים -טרם נרפאו. החורף החולף בורך בגשמי ברכה אך לא רק .דומה כי העומס והצפיפות בבתי החולים בחורף זה היו חסרי תקדים .צוותים של בתי חולים רבים דיווחו על עומסים כבדים שגבו מחיר גבוה ולא רק מהחולים שהמתינו שעות ארוכות לקבלת טיפול ,אלא גם מהמטפלים עצמם .החולים מצאו עצמם נאלצים לבלות זמן ממושך בהמתנה מורטת עצבים שלא פעם יצרה מתח ותסכול גם מול הצוות הרפואי. הצוותים נאלצו לטפל בכמות חריגה של מטופלים ,ללא תוספת תקני כח אדם ולעיתים ,בחדרים מאולתרים. התקשורת תיארה עומסים לא שגרתיים כבר בכניסה לחדרי המיון ובהמשך ,בקליטה למחלקות בתי החולים. חלק מחולים הופנו לקבלת טיפול רפואי לבתי חולים קרובים ,אך ברוב המקרים ,גם שם לא היה המצב טוב יותר. בשנים האחרונות נוספו מאות מיטות אשפוז לבתי החולים אך נראה כי תוספת זו אינה מספקת ואינה תואמת את ההתארכות בתוחלת החיים ואת הגידול הטבעי של האוכלוסייה .לא פלא ששמענו על נתוני תפוסה במחלקות שונות שחצו את רף ה 100% -ולעיתים אף נסקו לכיוון ה.200% - ולמרות זאת ,סקר משרד הבריאות האחרון אשר בדק את מידת שביעות הרצון של הציבור במדדים כמו יחס הצוות הרפואי ,סביבה ותנאים פיזיים ,מתן מידע והסברים ונכונות להמליץ על בית החולים ,קבע כי מבין בתי החולים הבינוניים בגודלם (המכילים 300עד 800מיטות) ,זכה המרכז הרפואי בני ציון כבעל הדירוג הגבוה ביותר בשביעות רצון עם 81% של חולים שהביעו שביעות רצון. חג חרות שמח, המערכת המערכת עורכת עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ חברי המערכת אינה גרינברג אחות אחראית ,מח' קרדיולוגיה רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח ד"ר מקס כהן רופא בכיר ,היח' להפריה חוץ גופית רחל קליין אחות אחראית ,מח' לרפואה דחופה פרופ' אהרון קסל רופא בכיר ,המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית יעל ריינר עו"ס ,השרות הסוציאלי ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד ב כתבה של מור שמעוני שהתפרסמה ב WALLA -ביום 24.2.15צוין כי מבין בתי החולים הבינוניים בגודלם (המכילים 300עד 800מיטות) ,זכה המרכז הרפואי בני ציון בדירוג הגבוה ביותר בשביעות רצון עם 81% של חולים שהביעו שביעות רצון. עפ”י הסקר ,החולים בבתי החולים במרכז הארץ מרוצים יותר מאלה שבבתי החולים בפריפריה .המשרד בדק לראשונה את מידת שביעות הרצון של הציבור במדדים כמו יחס הצוות הרפואי ,סביבה ותנאים פיזיים ,מתן מידע והסברים ונכונות להמליץ על בית החולים .כפי שעולה מהסקר ,הצוותים הרפואיים הם הנקודה החזקה של מערכת הבריאות והתנאים הפיזיים הם חולשתה הגדולה. עם בתי החולים הגדולים שהשתתפו בסקר, נמנים חמשת מרכזי-העל ,אשר מכילים מעל 800מיטות אשפוז .מהדו”ח עולה כי מבין בתי החולים הגדולים ,בילינסון במרכז הארץ היה זה עם הכי הרבה “לקוחות מרוצים” 81 - אחוזים ,ואחריו שיבא עם 78אחוזים .בתי החולים איכילוב ורמב”ם קיבלו 77אחוזים, ואילו סורוקה בבאר שבע ,הממוקם בפריפריה, קיבל את הנתון הנמוך ביותר ,עם 72אחוזי שביעות רצון. רק צוות מקצועי נותן יחס אישי כאמור ,מבין בתי החולים הבינוניים בגודלם כלומר ,שהוגדרו ככאלה המכילים 300עד 800 מיטות ,זכה בית החולים בני ציון כבעל הדירוג הגבוה ביותר בשביעות רצון עם 81אחוזים של חולים שהביעו שביעות רצון .לפי הסקר ,בתי החולים הלל יפה וברזילי נמצאו במקום האחרון עם 68אחוזים .בקרב בתי החולים הקטנים ,בית החולים מעיני הישועה נמצא במקום הראשון במדד שביעות הרצון עם 88אחוזים ובמקום האחרון נמצא לניאדו ,עם 67אחוזים שהביעו שביעות רצון כללית. התנאים הפיסיים הירודים והצפיפות הרבה במוסדות מערכת הבריאות הציבורית באים לידי ביטוי בציונים נמוכים בסקר ,בעיקר בבתי החולים בפריפריה ובבתי החולים בבעלות ממשלתית :ברזילי ,וולפסון ,הלל יפה ונהריה. בתי חולים נוספים שמקבלים ציונים נמוכים על תנאי האשפוז הם קפלן ,השרון ,לניאדו והדסה הר הצופים .מנגד ,ישנם בתי חולים שזכו להערכות גבוהות על התנאים הפיזיים: בלינסון במקום הראשון בקרב מרכזי העל ,בני ציון והדסה עין כרם בקרב בתי חולים בגודל בינוני ופוריה והסקוטי בקרב הקטנים. גם הצפיפות הרבה בבתי החולים באה לידי ביטוי בסקר ,שנערך לראשונה בישראל ,על אף שהוא בוצע בתקופת האביב -קיץ ,תקופה שבתי החולים אמורים להיות פחות עמוסים 9 .אחוזים מהמטופלים שרואיינו העידו כי הם שהו במסדרון בחלק מזמן האשפוז או בכולו ,כשבחלק מבתי החולים מספרם הגיע עד קרוב ל 20-אחוזים. למרות זאת ,רוב המשיבים על הסקר 84 - אחוזים -סברו כי הם נמצאים בידיים טובות. כוח האדם בבתי החולים -רופאים ,אחיות וצוות המחלקה -קיבלו נתונים גבוהים של שביעות רצון 83 .אחוזים מהמטופלים דיווחו על רמה גבוהה או גבוהה מאד של טיפול האחיות במחלקה .מסיכום כללי של שאלות על צוות הרופאים עולה כי 81אחוזים מהמטופלים שבעי רצון מהטיפול שקיבלו מרופאי המחלקה. בנוסף 86 ,אחוזים מהמטופלים סבורים שהרופאים התייחסו אליהם בכבוד .בנוגע ליחס האישי במהלך ביקור רופאים ,רק 77 אחוזים מהמטופלים השיבו בחיוב .בבית חולים ברזילי רק 69אחוזים מהמטופלים הרגישו כי קיבלו יחס אישי במהלך ביקור רופאים .נסקרים מברזילי והלל יפה דרגו את צוות הרופאים בשיעורים נמוכים באופן מובהק 74 -ו77- אחוזים בהתאמה ,בהשוואה לנסקרים מהמרכז בעמק ( 87אחוזים) ומבית החולים כרמל בחיפה ( 86אחוזים). מובילים גם בקטגוריית הפגייה הטובה ביותר בכתבה אחרת שראתה אור באותו מועד ב ,WALLAמביאה מור שמעוני גם את תוצאות המודל החדש של משרד הבריאות אשר בחן 26פגיות שונות ברחבי הארץ ,במטרה לתמרץ את בתי החולים שבהן הן שוכנות לשפר ולייעל את הטיפולים והתשתיות. משרד הבריאות בנה מודל לדירוג המחלקות, המכונה “מודל הכוכבים” שמטרתו לתמרץ את הפגיות הטובות 26 .פגיות נבחנו בשנת 2014במגוון הקטגוריות ובסיום הם חולקו לשלוש קטגוריות 13 .הראשונות במודל קיבלו בונוס ,מתוכן החמש המדורגות הכי גבוה קיבלו תוספת תקציב כפולה עבור כל פג שנמצא בפגייה .שמונה הפגיות הבאות זכו לתוספת בודדת עבור כל פג ויתר הפגיות 13 ,במספר, קיבלו את התשלום הניתן על ידי ביטוח לאומי עבור כל פג -ללא תוספת נוספת. הפגיות שדורגו בקטגוריה הראשונה והגבוהה ביותר נמצאות בבתי החולים בני ציון ,העמק, וולפסון ,כרמל ומאיר .בקטגוריה השנייה דורגו בית החולים האנגלי בנצרת ,הדסה הר הצופים, הדסה עין כרם ,פוריה ,רמב”ם ,שיבא ,שניידר ושערי צדק .בקטגוריה השלישית והנמוכה ביותר דורגו בית החולים האיטלקי בנצרת, אסף הרופא ,ביקור חולים ,ברזילי ,הלל יפה, זיו ,ליס ,לניאדו ,מעיני הישועה ,נהריה ,סורוקה, צרפתי וקפלן. לקריאת הכתבות המלאות גלשו ב .WALLA וחוץ מזה ,כבוד כבר אמרנו?? סקר משרד הבריאות דבר המערכת איזה בית חולים זכה בדירוג מדד שביעות הרצון הכי גבוה? איפה בארץ נמצאים אחוזים גדולים של חולים לא מרוצים? ומה אומרים המאושפזים על צוותי הרפואה? כל התשובות בסקר ראשון מסוגו שערך משרד הבריאות ופורסם בעיתונות המקוונת לפני כחודש ימים. 3 4 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 טרשת נפוצה נוירולוגיה פרופ' בעז וולר מנהל מח' נוירולוגיה טרשת נפוצה הינה מחלה כרונית של מערכת העצבים .היא פוגעת בתפקודם התקין של תאי העצב במערכת העצבים המרכזית על ידי פגיעה והפחתה במיאלין שעוזר בעיקר להעברת זרמים חשמליים בין תאי עצב .הפגיעה בהעברת הזרמים מקשה על תפקוד תקין של המוח דבר המשפיע על תפקוד הגוף כולו .תהליך זה גורם לפגיעה באיברים שונים ,ולרוב בחוט השדרה ,במוח ובעצב הראיה. ב שנים האחרונות גדל מגוון אפשרויות הטיפול התרופתי בטרשת נפוצה בצורה ניכרת. בסקירה זו אדון בדור החדש של התרופות המיועדות לטיפול בצורה ההתקפית של המחלה .התרופה הראשונה שנמצאה כמשנה את מהלך המחלה הייתה אינטרפרון ביתא שאושרה לשיווק בשנת .1993כיום מצויות בשוק כתשע תרופות שאושרו על ידי רשות התרופות האמריקאית ה .FDA -הדור הראשון של התרופות כולל את הקופקסון והאינטרפרונים מקבוצה ביתא כולל אוואנקס ,רביף ובטהפרון .התרופות ניתנות בזריקה תת עורית או לתוך השריר .מתן התרופה הינו מפעם ביום ועד לפעם בשבוע .תרופות אלה הוכיחו את עצמן במחקרים בטרם אושרו לטיפול .במהלך השנים מאז אושרו לטיפול ,נצבר ניסיון רב בשימוש בתרופות אלה ובתופעות הלוואי שתיתכנה בעקבות מתן התרופות .חשוב לציין שתרופות אלה עוזרות בצורה ההתקפית בלבד ,כאשר הן מפחיתות את מספר ההתקפים ואת מספר הנגעים בחומר הלבן ב MRI-המייצגים את הנזק למוח במחלה זו .בשנים האחרונות המחקרים בנושא הטיפול בטרשת עסקו במציאת תרופות יעילות יותר ,שיש להן תופעות לוואי פחותות ומאפשרות נטילה בצורה פומית .במקביל אושרו לשימוש תרופות מוכרות הניתנות בדרך שאינה פומית אך עם תדירות מתן נמוכה יותר. את הקופקסון ניתן לתת היום שלוש פעמים בשבוע במקום מנה יומית, וכעת אף נערך ניסיון למציאת דרך לתת אחת לחודש .האוונקס אושר לשימוש אחת לשבועיים במקום אחת לשבוע .זה המקום לציין שנעשו ועדיין נעשים מחקרים למציאת תרופות לצורה הכרונית המתקדמת של המחלה ,המהווה כ 10%-מכלל החולים המאובחנים כסובלים מטרשת נפוצה ,אולם בשלב זה עדיין לא נראה האור בקצה המנהרה. טיפולים פומיים התרופה הפומית הראשונה שאושרה לשימוש הינה הFingolimode - או בשמה המסחרי .Gilenyaהתרופה מונעת יציאת לימפוציטים, כדוריות דם לבנות ,לדם ההיקפי ומובילה לאגירתם בלשד העצם ובקשריות הלימפה .מחקרים שנערכו טרם אישורה לשימוש הראו שהתרופה מביאה לירידה משמעותית בתדירות ההתקפים ולירידה במספר הנגעים החדשים הנראים במוח ב .MRI -מחקרים שפורסמו לאחרונה הראו גם ירידה בניוון של רקמת המוח של חולי טרשת נפוצה .לתרופה תופעות לוואי רבות שברובן אינן מסוכנות -כאבי ראש ,תחושה דמוית שפעת ,שלשול ,עלייה באנזימי כבד ושיעול. השפעות הלוואי הנפוצות פחות כוללות :בצקת של עצב הראיה והפרעות בקצב הלב -דופק איטי עד הופעת חסם בהולכה .הופעת החסם היא זמנית ולרוב אינה מורגשת וחולפת לאחר 24שעות. בשנים האחרונות המחקרים בנושא הטיפול בטרשת עסקו במציאת תרופות יעילות יותר ,שיש להן תופעות לוואי פחותות ומאפשרות נטילה בצורה פומית. אבולה דצמבר 2014 פרופ’ ישראל פוטסמן מנהל היח’ למחלות זיהומיות ומרפאת מטיילים עד ראשית דצמבר 2014דווחו לארגון הבריאות העולמי על 17,942מקרים של אבולה .מתוכם 11,288אושרו מעבדתית ו 6,388 -חולים ( )35.6%נפטרו .סביר להניח כי המספרים האמיתיים הם גבוהים יותר ,ויתכן שלא ייוודעו לעולם .הרוב המכריע של המקרים דווח משלוש מדינות באפריקה :ליבריה, סיירה לאון וגיניאה (קונאקרי) .מבחינת תחלואה ותמותה, המגיפה הנוכחית ע"י נגיף האבולה היא לא רק הגדולה ביותר שתוארה אי פעם ,אלא היא גדולה מכל המגיפות גם יחד. ה מגיפה החלה בדצמבר 2013בגיניאה שבמערב אפריקה ,אולם לארגון הבריאות העולמי ( )WHOדווח על המגיפה רק ב 23-למרץ .2014ה WHO-הכריז על מצב חירום עם חשיבות כלל עולמית בתאריך .8/8/14החולה הראשון שנדבק באבולה היה ככל הנראה פעוט בן שנתיים מגיניאה .לא ברור כיצד נדבק ,כנראה מעטלפים, נחזור לכך בהמשך .התינוק הדביק את אימו ולאחר מכן גם סבתו נדבקה .במהלך הלוויית סבתו, שמתה ב 1-בינואר ,והלווייתה של מיילדת בכפר, ב 2-בפברואר ,נדבקו באבולה אנשים נוספים. איש עדיין לא ידע אז שמדובר במחלה הקטלנית. מדוע פרצה המגיפה? יש לכך כמה הסברים. נתחיל בהסברים ברמה הלאומית -מדובר בשלוש מדינות מן העניות בעולם; במדינות שסבלו עד לא מזמן ממצב מלחמה; בחיפוש אחר תעסוקה ומזון; אנשים נדדו ממקום למקום ,תוך חציית גבולות; במדינות הללו התשתיות הבריאותיות (בי”ח, רופאים וציוד רפואי) הינן ברמה ירודה ביותר. לשם המחשה :מספר הרופאים במדינות הללו נע בין 1-3/100,000ורובם מרוכזים בערים הגדולות. בהקבלה ,דמיינו לכם את מדינת ישראל עם - 80 240רופאים בלבד ...כתוצאה מכך מרבית הכפריים במדינות הללו פונים לרופאי אליל שעצותיהם לא בדיוק יעילות .ומכאן להסבר ברמה ההתנהגותית - ידוע היום שהנגיף עובר בהפרשות החולים (שתן, צואה ,קיא ,דמעות וזרע) .מרבית מקרי ההדבקה הראשונים אירעו בקרב בני משפחה שטיפלו בבני משפחתם סמוך לפטירתם .קשה מאוד לשרש מנהגים מסורתיים ולכן ,לקח זמן רב ואובדן קורבנות רבים עד שהמחלה החלה לגלות סימני האטה .כמו בכל מגיפה חדשה ,האמצעים היעילים ביותר והמהירים ביותר הם האמצעים למניעת זיהומים .כך היה בזמן מגיפת ה ,SARS -כך היה בשפעת הפאנדמית ב 2009-וכך במגיפת האבולה. הסיבה פשוטה -עד שיימצא חיסון מתאים ,או עד שיימצא טיפול מתאים -יחלפו חודשים ושנים. מה אנחנו יודעים על נגיף האבולה (?)Ebolavirus הנגיף שייך לקבוצת ה ,Filoviruses-היא קבוצת נגיפים שנוצרה לפני כ 10,000 -שנה .נגיף האבולה הראשון נוצר כנראה לפני 60 - 50 שנה .הנגיפים הללו משתייכים לקבוצת הנגיפים הגורמים לדימומיםViral hemorrhagic fevers - (אף כי לא לכל החולים עם אבולה יש דימום). הנגיפים הראשונים מהקבוצה הזו ( )Marburgזוהו באמצע שנות השישים בגרמניה וביוגוסלביה. עובדי מעבדה ,שטיפלו בקופים שיובאו מאפריקה, חלו במחלה מסתורית וחלק גדול מהם נפטרו. בהמשך הופיעו כמה התפרצויות באפריקה (שזוהו כאבולה) עם תמותה גבוהה בדרום סודן ,קונגו, אוגנדה ועוד .אולם ,זוהי הפעם הראשונה שמגיפת אבולה תוקפת את מערב אפריקה .כיצד קרה הדבר? לפי אחת ההשערות הנגיף הועבר לשם ע”י עטלפים ,אף כי המרחק האווירי בין מדינות מרכז -למערב אפריקה עולה על 3,000ק”מ (שהוא תחום הנדידה המכסימלי של עטלפים). עטלפים ידועים כנושאי נגיפים מסוכנים :כלבת, דנגי ,SARS ,קורונה ואפילו שפעת .הנגיף עלול לעבור אלינו ע”י נשיכות או ע”י הפרשות עטלפים. כיצד חי הנגיף “בשלום” בתוך גופו של העטלף? אחת ההשערות היא שקצב המטבוליזם הגבוה של העטלף בזמן תעופה (פי 16מאשר במנוחה) משפעל את מערכת החיסון וע”י כך מונע מהנגיפים המסוכנים להרוג אותו. מהם התסמינים הקליניים של האבולה? לאחר תקופת דגירה של 10 - 8ימים (בד”כ עד 21יום) יופיעו הסימפטומים העיקריים שהם :חום,95%- חולשה ,90%-שלשול או הקאות ,80%-כאבי בטן ,65% -כאב ראש ,60%-כאבי פרקים,60%- חוסר תיאבון ,45%-דימומים (שטפי דם) ,40% - דלקת לחמיות העיניים ,45%-קשיי נשימה.30%- ניתן היה להציל חלק גדול מהחולים שנפטרו מהמחלה ע”י תמיסת רהידרציה פשוטה או ע”י עירוי נוזלים .לאור הסימנים הללו הכריז משרד הבריאות שכל אדם ,שחזר מאחת המדינות הנגועות במחלה עם חום 38מעלות ומעלה, ייחשב כחשוד בהדבקות ויושם בבידוד/מעקב. על חשיבות הבידוד והמעקב יעיד הסיפור הבא הלקוח מניגריה .עובד בריאות ניגרי שטיפל בבן משפחה נגוע בליבריה חלה במחלת חום .הוא אושפז בליבריה בבי”ח אך עזב על דעת עצמו וטס חזרה ללאגוס (ניגריה) .בלאגוס התמוטט בשדה התעופה ואושפז .רק אחרי 3ימים שיערו הרופאים שאולי מדובר באבולה (המחלה הראשונה שהובאה בחשבון היתה מלריה) ובודדו אותו .לאור “הפיספוס” הזה היה צורך לשים במעקב 989אנשים שבאו איתו (או עם החולים שהדביק) במגע .כתוצאה ממקרה זה נרשמו בניגריה 20מקרי אבולה ששמונה מהם נפטרו. לאור ה”מיני אפידמיה” בניגריה ,משרד הבריאות בישראל החליט שכל מי שחזר מלאגוס עם חום נחשב כחשוד במחלה .זאת ,עד שניגריה הוכרזה כנקיה מהמחלה .המקרה הזה מצביע על פן נוסף באפידמיות :הדינמיות שלהן .לכל אפידמיה יש דינמיקה משלה .בהתאם לכך שונו גם הנחיות משרד הבריאות. ביה”ח שלנו נערך כמו יתר בתי החולים בארץ לאפשרות של הגעת חולה נגוע באבולה .ההנחיות שהועברו אלינו ע”י משרד הבריאות שונו מעת לעת (דינמיקה ,כבר אמרנו?) בהתאם למצב בעולם (איזו מדינה נגועה) ובהתאם ללקחים שהופקו במדינות אחרות (למשל ,הדבקת עובד בריאות בארה”ב) .בהתאם לכך ,הועברה הרצאה לכלל ביה”ח וכן ,הרצאות והדגמות לצוות חדר המיון .הושם דגש על קבלת החולה באשנב ,על הפנייתו למקום בדיקה ,על הדרכת הצוות לגבי הדרך להתפשט ועל מזעור מספר הנחשפים לחולה .ניתן למצוא את קובץ הוראות התמגנות וטיפול בחולים אלה בחוזר שירותי בריאות הציבור מס’ 21/2014שנמצא באתר משרד הבריאות. מחלות זיהומיות החדש הדור של הטיפולים התרופתיים ההאטה בקצב הלב מתרחשת בשעות הראשונות לאחר מתן התרופה בפעם הראשונה .עקב דיווח על זיהומים מפושטים בווירוס אבעבועות הרוח ,יש מקום לבדיקת נוגדנים ואם התוצאה שלילית ,יש לתת חיסון טרם טיפול .לפיכך ,בעת מתן התרופה בפעם הראשונה יש לנטר קצב לב ולחץ דם במשך שש שעות ראשונות לאחר מתן התרופה. יש לעקוב אחר ספירת דם ותפקודי כבד כאשר תיתכן ירידה במספר הלימפוציטים .שלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול יש לבצע בדיקת עיניים בשאלה של בצקת של עצב הראיה .אין לתת את התרופה בהריון עקב דיווחים על מומי לב בעוברים של חיות מעבדה. התרופה השנייה שאושרה לשימוש הינה ה Teriflunomide -או בשמה המסחרי .Aubagioלתרופה אפקט הרסני על כדוריות לבנות פעילות .גם תרופה זו הראתה במחקרים טרם אישורה לשימוש, ירידה משמעותית במספר ההתקפים ובמספר הנגעים החדשים במוח ב .MRI -תופעות הלוואי השכיחות כוללות :בחילות ,הידקקות השיער ועלייה באנזימי כבד .התרופה אסורה בשימוש בהריון מאחר והוכח בניסויים בבעלי חיים כי נגרמו מומים קשים לעובר .התרופה מופרשת גם בזרע ועל כן גבר או אישה המטופלים בתרופה ורוצים להרות ,צריכים לעבור סילוק מואץ של התרופה מגופם על ידי נטילת טיפול תרופתי. התרופה השלישית שאושרה לשימוש הינה Dimethyl fumarate או בשמה המסחרי .Tecfideraבתרופה זו מנגנון הפעילות המשוער הוא הפחתת הדלקת הקיימת בטרשת נפוצה והגנה על תאים העצביים מפני הרס .גם תרופה זו הראתה במחקרים טרם אישורה לשימוש ,ירידה משמעותית במספר ההתקפים ובמספר הנגעים החדשים במוח ב .MRI -תופעות הלוואי הנפוצות הן הסמקה ,כאבי בטן ,שלשול ובחילה .בשכיחות נמוכה יותר תופיע תפרחת וירידה במספר הלימפוציטים. נוגדנים חד שבטיים -נוגדנים אלה הינם נוגדנים זהים שמקורם בתא יחיד ממערכת החיסון שמיצר שבט של נוגדנים. התרופה הראשונה שאושרה לשימוש הייתה Natalizumabאו בשמה המסחרי .Tysabriהתרופה אושרה לשימוש כבר בשנת 2004אך הורדה מהמדפים עקב מספר מקרים של זיהום בנגיף הנקרא JC שנמצא אצל 50%מהאוכלוסייה למרות שאינו גורם לכל מחלה .הנגיף גרם לדלקת קשה של המוח שהביאה למוות של החולים .התרופה אושרה לטיפול פעם נוספת בשנת 2006במגבלות מסוימות .התרופה פועלת כנגד התאים הלבנים הלימפוציטים וגורמת לכך שלא יעברו למוח ויגרמו לתהליך הדלקתי שנראה בטרשת נפוצה .התרופה ניתנת בעירוי פעם בארבעה שבועות ,היא נחשבת יעילה ביותר והראתה ירידה ניכרת במספר ההתקפים ובכמות הנגעים החדשים במוח. תופעות הלוואי השכיחות הן :עייפות ותגובה אלרגית .נוכחות נגיף ה JC-מונעת את מתן התרופה עקב הסכנה לדלקת מוח קשה ולמוות. נוגדן חד שבטי נוסף שאושר לשימוש השנה הינו Alemtuzumabאו בשמו המסחרי .Lemtradaהתרופה הינה נוגדן חד שבטי שגורם להרס התאים הלבנים הגורמים לדלקת בטרשת נפוצה .התרופה ניתנת בעירוי במשך חמישה ימים רצופים ולאחר כשנה במשך שלושה ימים. התרופה הראתה ירידה בולטת במספר ההתקפים ובנגעים בחומר הלבן .תופעות הלוואי העיקריות מתבטאות בזמן מתן העירוי -כאב ראש ,חום ,בחילה ותפרחת .לכן ,מתן התרופה משולב עם מתן סטרואידים ותרופות נוגדות אלרגיה .כמו כן ,דווח על שיעור גבוה של זיהומים בעיקר בשלבקת .בתופעות הלוואי הקשות יותר והמסוכנות שיעור גבוה של תגובות אוטואימוניות המערבות את בלוטת התריס, את הכליה וירידה בטסיות הדם שעלולה להיות קטלנית. אין ספק שלרופא המטפל כיום בטרשת נפוצה אפשרויות טיפוליות רבות כאשר מדובר במחלה התקפית .בבחירת התרופה יש לקחת בחשבון את צורת מתן התרופה ,את תופעות הלוואי ואת התגובה לטיפול .על הרופא להציג בפני החולה את מגוון התרופות ולבחור ביחד איתו את התרופה המתאימה .מכלול התרופות שהוזכרו מיועדות לטיפול בצורה ההתקפית בלבד ,במהלך הדלקתי ,כאשר השפעתן נמדדת בהקטנת מספר ההתקפים והנגעים בחומר הלבן .נכון להיום עדיין אין תרופה המשפיעה על המהלך הניווני של המחלה. 5 6 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 ענת וינר R.N, M.A.i ע ין יבשה הינה מחלה מולטיפקטוריאלית של מערכת הדמע ושל פני העין הנגרמת מפגיעה בהפרשת דמעות או מאידוי יתר של הדמעות .המחלה מתאפיינת בתחושת אי נוחות, טשטוש ראיה וחוסר יציבות של מסך הדמעות העלול להוביל לפגיעה בפני השטח של העין. המחלה עלולה להשפיע על חדות הראיה ,על הפעילות היומיומית ,על התפקוד החברתי ועל כושר העבודה. שכיחות עין יבשה בקרב האוכלוסייה נעה בין 5%ל 30% -והיא גבוהה יותר בקרב נשים ובאוכלוסייה המבוגרת 60% .מהחולים מוגדרים כסובלים מעין יבשה בדרגה קלה 30% ,בדרגה בינונית ו 10%-בדרגה קשה. פתוגנזה של עין יבשה עבודות עדכניות מראות כי בבסיס מחלת העין היבשה קיים תהליך דלקתי הפוגע בשכבת האפיתל המכסה את הלחמית ואת הקרנית ומוביל לתלונות האופייניות .שני תהליכים עיקריים מובילים לדלקת כרונית זו -ירידה בייצור דמעות או בעלייה באידוי הדמעות. ייצור דמעות מופחת יכול להיות משני למחלת סג’וגרן ( )Sjogren’s Syndromeאו לנבוע ממצבים בהם ירידה בייצור השכבה המיימית מקורה בפגיעה בתפקוד בלוטות הדמע או בחסימה של מערכת ההפרשה .עלייה באידוי הדמעות עלולה להתרחש עקב ירידה בייצור שכבת הליפידים כתוצאה מפגיעה בפעילות בלוטות ה ,Meibomian -אי סגירה מלאה של העפעפיים והפרעה במצמוץ כתוצאה מפגיעה עצבית או מכנית. מספר גורמי סיכון נוספים להופעת עין יבשה הם -סביבה חמה ויבשה ,מצבים הדורשים ריכוז ממושך של הראיה (עבודה מול מיקרוסקופ, מחשב וכו’) ,תרופות סיסטמיות (אנטיכולינרגים, חסמי בטא ,משתנים ,אמיודרון ,טיפולים אנטיאנדרוגנים) ,שימוש ממושך בתכשירי טיפות המכילים חומרי שימור ,ניתוחי רפרקציה ,שימוש בעדשות מגע ,חסר בוויטמין Aומחלות שונות הגורמות לפגיעה ביכולת המצמוץ. מתאמת הטיפול בפצע ג פרופ' חנא גרזוזי מנהל מח' עיניים ד"ר אורן טומקינס מח' עיניים אלה מתגברות בשעות המאוחרות של היום בעצמם לגירוי האפיתל ולהריסתו. ומושפעות מגורמים סביבתיים כגון לחות האוויר, שימור דמעות עשן ועבודת עיניים מאומצת. קיימות מספר בדיקות לקביעת איכות הדמעות חסימת ניקוז הדמעות מאט את קצב הפינוי שלהן מפני העין ומיועד לחולים שמחלתם ברמה ומידת הפגיעה בעין: • - Schirmer’s Testמבחן הנועד לבחון את בינונית ומעלה .פלגים פונקטאלים (Punctal קצב ייצור הדמעות על ידי בחינת מידת ההרטבה )Plugsהינם האמצעי הנפוץ ביותר ונמצא כי בזמן נתון של נייר פילטר אשר נח על פני העפעף הם משפרים את הסימפטומים ואת המחלה. התחתון .לאחר 5דקות נמדד אורך הרטבת הנייר .בעקבות הטיפול עד 36%החולים עשויים לסבול ערך מתחת ל 5-מ”מ נחשב כמייצג חסר בדמעות .מדמעת יתר קלה. • בדיקת מידת הפגיעה בפני העין -על מנת להעריך את מידת הנזק לקרנית מבוצעת בדיקת גירוי יצירת דמעות עיניים במנורת סדק לאחר אפליקציה של צבע ייצור הדמעות נשלט על ידי המערכת העצבית ( .)Fluorescein, Rose Bengal, Lissamine Greenהאוטונומית ,על כן מתן סיסטמי של תכשירים במחלת עין יבשה לרוב נראית תבנית צביעה כולינרגיים עשוי להגביר את ייצור הדמעות. פונקטטית (נקודתית) על פני הקרנית. • - Tear Breakup Timeלאחר אפליקציה של טיפול נוגד דלקת צבע נמדד משך הזמן עד להופעת סדקים במסך גילוי הבסיס הדלקתי של מחלת העין היבשה הדמעות לאחר מצמוץ .זמן שבירת מסך הדמעות הוביל לשימוש בתכשירים נוגדי דלקת לצורך מתחת ל 10-שניות נחשב פתולוגי ומצביע על הקטנת הפגיעה העינית. שימוש בסטרואידים מקומיים לטיפול בעין חוסר יציבות הדמעות. יבשה הראה תוצאות של שיפור ניכר בחדות הראיה ,בסימפטומים ובממצאי בדיקות Schirmer טיפול בעין יבשה בעת הטיפול בחולי עין יבשה על הרופא להבהיר ובצביעות הקרנית .כמו כן ,השימוש בדוקסיצילין לחולה כי הטיפול הינו ממושך ,דורש שיתוף מקומי וסיסטמי נמצא כטיפול אפשרי במקרים פעולה מלא וכן ,עשוי לכלול מספר טיפולים מסויימים. שונים כתלות בפתולוגיה ובחומרת הפגיעה לאחרונה ,נוסף טיפול נוגד דלקת מקומי בתכשיר בעין .הדרכת חולים להימנע מתנאי חום ,מיובש .cyclosporine A 0.05% (Restasis, Allergan)i ,טיפות מרוחות ומעשן עשויה לסייע רבות במניעת אלה הינן הטיפול האנטי דלקתי הראשון המיועד ספציפית לטיפול במרכיב הדלקתי של עין יבשה ההחמרה של הסימפטומים. הטיפול בעין יבשה נחלק למספר קבוצות :והן מאושרות על ידי ה FDA-משנת .2002טיפול הוספת דמעות ,שימור דמעות ,גירוי יצירת זה מעודד הפרשת דמעות בחולים בהם תסמונת העין היבשה הינה משנית לתהליך דלקתי. דמעות וטיפול בנוגדי דלקת. הוספת דמעות השימוש בטיפות כתחליפי דמעות הינו הטיפול הבסיסי בעין יבשה .טיפות אלה נמצאות בשימוש בכל שלבי המחלה ,לבד או בשילוב עם טיפולים אחרים .הן משמשות כחומרי סיכה ,להורדת אוסמולריות הדמעות ולדילול מדיאטורים דלקתיים .השימוש בחומרים משמרים מאריך את משך השימוש בטיפות ומוריד הסיכון לזיהום אבחון עין יבשה חולים הסובלים מעין יבשה מתארים מגוון הנוזל .עם זאת ,לנוזלי השימור פעולה טוקסית תלונות הקשורות לגירוי פני העין .לרוב תלונות על תאי האפיתל ועלולים בשימוש תדיר להוביל הנחיות לקביעת טיפול לאחרונה פורסמו הנחיות טיפול חדשות לעין יבשה על ידי ה.International Dry Eye Workshop- בהנחיות נקבעו קריטריונים להגדרת 4דרגות לחומרת המחלה על פי סימפטומים של החולה וממצאי הבדיקה .לכל דרגת חומרה של המחלה נקבעו המלצות טיפוליות מתאימות .יש לציין כי גם לאחר קביעת הטיפול יש להמשיך במעקב צמוד לצורך הערכת יעילות הטיפול והצורך בהחלפתו או בהוספת טיפול אחר. טיפול בפצעים עיניים עין יבשה נמק באצבע מהכשת נחש בר בן ,58בריא בדרך כלל ,מישוב ברמות מנשה, הוכש על ידי נחש בלול תרנגולות באצבע הרביעית ביד שמאל .הוא צילם את הנחש ,נהג ברכבו לביתו ,הועבר לאמבולנס ותוך שעה הגיע לבית החולים .בתחילה התלונן על כאב עז בקמיצה המוכשת ,על הזעה מפושטת ,חולשה קיצונית וקוצר נשימה ולאחר שעתיים -גם על כאב בטן ושלשול .בבדיקה גופנית נמצאו שני פצעי הכשה מדממים ,נפיחות בצקתית של העור ושלפוחיות על פני הקמיצה ,הזרת וגב כף היד .הוא היה חיוור והזיע ובמצב של תת לחץ דם .בדיקות מעבדה רוטיניות, תפקודי קרישה ותרשים א.ק.ג היו בגדר הנורמה. לאחר זמן קצר התפתח נמק באצבע הרביעית מסביב לאזור ההכשה וחום הגוף עלה ל 38 -מ”צ. הנחש זוהה כצפע ארצישראלי .החולה קיבל ברצף 9מנות נוגד-ארס ( )Antivenom/Antiserumספציפי. הנפיחות התפשטה לחלק הפנימי של כף היד, לאמה ולזרוע ונעצרה ליד בית השחי לאחר קבלת המנה התשיעית ,כ 12 -שעות לאחר ההכשה. על פני האזור הנמקי הופיעה הפרשה מוגלתית. נעשתה הטריה של הפצע ושל השלפוחיות, והוא טופל בחבישה עם פולידין ובאנטיביוטיקה ואופיאטים במתן סיסטמי .האיש שוחרר לביתו ביום הרביעי לאשפוז בהמלצה להמשיך עם אותה חבישה .מאז היום ה 12 -לאחר ההכשה הוא נמצא בטיפול במרפאה לכירורגיה פלסטית .הבצקת והשלפוחיות נעלמו ,אך נותר הנמק בעור הקמיצה ולכן ,הוא טופל במשך חודשיים בהטריות חוזרות של האזור הנמקי ובחבישה מקומית עם תמיסת מילטון ,סולפמיילון ויודופורם .במקביל ,במכון לריפוי בעיסוק קיבל טיפול למניעת קונטרקטורה של הקמיצה .ביום ה 71 -לאחר ההכשה עבר השתלה של עור עצמי מהאמה על הפצע ושוחרר לביתו בהמלצה לטיפול בחבישה הידרוקולואידית. בביקור במרפאה כמאה ימים לאחר ההכשה נמצא שההשתלה נקלטה בהצלחה אך נותרה הגבלה בכיפוף וביישור האצבע. בעולם קיימים כ 2700 -מיני נחשים ,מהם כ 20% - ארסיים .מדי שנה מעל 2.5מיליון בני אדם מוכשים ע”י נחשים ארסיים ולמעלה מ 100,000 -מהם מתים .בישראל קיימים 41מיני נחשים ,מתוכם 9ארסיים ,כולל :צפע ארצישראלי וצפע חרמון היחידים המצויים צפונית לבאר שבע .בישראלמדווחים כמאה מקרי הכשת נחש מדי שנה ומתוכם נצפה רק מקרה מוות אחד .הנחש משתמש בארס כדי לשתק ,לטרוף ולעכל את הקורבן .הארס מכיל טוקסינים ואנזימים שמפרקים במהירות את רקמות הנטרף ל”מרק” שנספג ונעכל במעיו של הנחש. הארס נוצר בבלוטה הממוקמת בראש הנחש מעל ללסת העליונה וממנה מוזרק אל שני ניבי הכשה חלולים .זמן ההכשה קצר מרבע שניה .רוב חלבוני הארס הם גדולים ואינם יכולים לחדור ממקום ההכשה ישירות לכלי הדם .הם מתפשטים לאט בנוזל הבין רקמתי ובדרכי הלימפה ולכן התקדמות הסימנים המקומיים איטית באופן יחסי .חלבוני הארס הקטנים יתפשטו מהר בזרם הדם ויגרמו לתופעות סיסטמיות במהירות .הטוקסינים גורמים לדימומים ,לקרישי דם ,לאנמיה המוליטית ,להרס שרירים ולאי ספיקת כליות .תופעות סיסטמיות אופייניות להם כוללות תת לחץ דם ,טכיקרדיה, חיוורון ,הזעה קרה ,בחילה ,הקאה ,שלשול ,חולשה וקוצר נשימה .האנזימים הורסים את הרקמות ואת התאים וגורמים לכאב עז מיד עם ההכשה שנמשך זמן רב ומלווה בבצקת ,נפיחות הולכת ומחמירה, שינויי צבע ,שלפוחיות ,דימומים ופצעים מזוהמים של העור .ניתן לאבחן שני פצעי הכשה .אלה אינם בהכרח הוכחה לחדירת ארס :רבע מההכשות הן עקרות וישנם נחשים לא ארסיים שמכישים בעזרת שני ניבים .הטיפול בהכשת צפע מחייב מתן נוגד ארס שמופק מנחש הצפע .לאחר ההזרקה לקורבן ההכשה הנוגדנים נקשרים לטוקסינים ולאנזימים של הארס ומנטרלים את השפעתם. הוראות לטיפול בהכשה ברמת השדה איסורים בטיפול בהכשה צלם את הנחש. הרחק הנפגע מהנחש. דאג למנוחה מוחלטת של הנפגע. הסר בגדים ותכשיטים מהאיבר המוכש. אם אפשר :ספק חמצן והחדר עירוי בגף הבריא. תמיד הפנה לטיפול בחדר מיון גם אם אין סימני נזק. אם הנחש הומת אספהו בזהירות לשקית והביאו לבי"ח. היזהר מלהידקר בניבי הארס גם בנחש המת. אסור לחתוך את מקום ההכשה )הארס יחדור למחזור הדם(. אסור למצוץ את הארס )נזק למטפל(. אסור להניח חוסם עורקים )נזק חמור לאיבר(. אסור לקרר או לחמם את מקום ההכשה. אסור לתת לאדם שהוכש מזון או שתייה. אסור לרדוף אחרי הנחש או לתפסו בעודו בחיים. 7 בעולם קיימים כ 2700 - מיני נחשים ,מהם כ 20% - ארסיים .מדי שנה מעל 2.5 מיליון בני אדם מוכשים ע”י נחשים ארסיים ולמעלה מ 100,000 - מהם מתים. הטיפול בהכשת צפע מחייב מתן נוגד ארס שמופק מנחש הצפע. בלוטת הארס ניבי ההכשה 8 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 ילדים גילוי וטיפול בהיפרליפידמיה בילדים ד"ר ליאת גלרנטר יניב מנהלת מרפאת ליפידים ילדים ,מח' ילדים מ חלות לב ומחלות כלי דם משניות לטרשת העורקים הן בין גורמי המוות העיקריים בקרב מבוגרים בעולם המערבי .אמנם הקליניקה נצפית במבוגרים ,אך תחילת הטרשת בילדות המוקדמת. יחד עם השמנת היתר בילדים ובמתבגרים נצפית עלייה ניכרת בתחלואה הנלווית כגון :סוכרת מסוג ,2-יתר לחץ דם והיפרליפידמיה כבר בילדים ובמתבגרים — המהווים גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית. גורמי סיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם במבוגרים כוללים בעיקר יתר לחץ דם היפרכולסטרולמיה והשמנה ,שנמצאו תקפים גם בילדים .ידוע כי היפרכולסטרולמיה בילדות מעלה את הסיכון להיפרכולסטרולמיה בבגרות. סקירה זו משקפת את ההנחיות העדכניות ,הישראליות והעולמיות ,לסקר ולטיפול בדיסליפידמיות בילדים. תהליך טרשת העורקים (אתרוסקלרוזיס): השינוי הטרשתי המוקדם הקרוי fatty streakנוצר כתוצאה משקיעת שומן במאקרופגים באינטימה של העורק .הנגע הודגם בילדים צעירים ואף בעוברים לאימהות עם היפרכולסטרולמיה .בהמשך ,מתהווה רובד טרשתי fibrous - plaqueהכולל גם תאי שריר חלק וסקולארי .נגע זה עלול לגרום לנזק איסכמי ע”י חסימת חלל העורק או ע”י קרע הנגע הטרשתי ,לשחרור חומרים תרומבואמבוליים ולפקקת בחלל כלי הדם. ערכי כולסטרול בילדים: רמות הכולסטרול יורדות לאחר הלידה ועולות בגיל שנתיים בדומה למתרחש אצל בוגר .בגיל 11 - 9שנים חלה עלייה ברמות הכולסטרול ,בגיל ההתבגרות חלה ירידה בערכים ולאחריו שוב עלייה .לבנות רמות כולסטרולHDL-C, LDL-C , גבוהות בהשוואה לבנים. התוויות לסקר כולסטרול :אוכלוסייה בסיכון .1ילדים להורים ו/או לסבים עם אנגיופלסטיה-כלילית ,ניתוח מעקפים או מוות פתאומי לפני גיל 55בגברים ו 65-בנשים. .2היסטוריה משפחתית של אירוע קרדיווסקולארי ,תעוקת חזה ,שבץ מוחי, מחלת כלי דם היקפית בגיל מוקדם. .3ילדים להורים עם כולסטרול > 240מ”ג/דצ”ל או דיסליפידמיה אחרת. .4היסטוריה משפחתית לא ידועה. .5בנוכחות של שני גורמי סיכון :סוכרת ,יתר לחץ דם ,תסמונת-מטבולית, עישון ,היעדר פעילות גופנית ,מחלות דלקתיות ,מחלות כליה ,מושתלים, מדוכאי חיסון ונשאי ,HIVלאחר כימותרפיה. .6השמנה או עודף משקלBMI ,ו.95 - 85 גיל ,אופן ותדירות הסיקור: מומלץ לסקור בצום של 14 - 8שעות ,בגיל 10 - 2שנים ולחזור על הבדיקה כל 5שנים אם היא תקינה .אם הסקר בוצע לראשונה במתבגר ,יש לחזור על הבדיקה בתום גיל ההתבגרות. המלצה לדיאטה ולפעילות מעל גיל 3 - 2שנים: • צריכה קלורית מאוזנת. • פעילות גופנית מספקת לשמירה על משקל הולם. • צריכת פירות וירקות ,דגים ,דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי שומן. • צמצום צריכת מלח ,מיצי פירות ,משקאות ומזונות ממותקים. • הפחתת חומצות שומן טרנס ל< 1%מסך הקלוריות ליום. • צריכת חומצות שומן רב בלתי רוויות. בהיפרליפידמיה :יש להפחית כולסטרול ל< 200מ”ג ,להוסיף מזונות מועשרים בסטרולים ובסיבים תזונתיים-פסיליום. על הדיאטה להתבצע תחת פיקוח דיאטנית. התוויות לטיפול תרופתי בהתוויות הבאות ולאחר שהתמידו בדיאטה מעל 6חודשים: .1ילדים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית -יש לשקול טיפול מגיל 8שנים. .2בהעדר גורמי סיכון ,יש לשקול טיפול מגיל 10שנים בערך של > LDL-C 190מ”ג/דצ”ל. .3בנוכחות סיפור משפחתי של מחלות לב/כלי דם או > 2מגורמי סיכון ,כאשר LDL-C > 160מ”ג/דצ”ל. .4בילדים סוכרתיים ובהטרוזיגוטים ל FH -מומלץ לטפל בLDL-C >130-מ”ג/ דצ”ל. .5בילדים מתחת לגיל 8יש לטפל בהומוזיגוטיים להיפרכולסטרולמיה עם LDL >500מ”ג/ד”ל או התקדמות טרשת או איסכמיה להורים בעשור השלישי. .6בילדים ובמתבגרים עם מחלת כליות ,HIVמחלות לב מולדות ,מחלות קולגן, מושתלי איברים או מחלה ממארת בעבר ,מומלץ לשקול טיפול אינטנסיבי כנגד שומני הדם. לסיכום: .1הפרעה במשק השומנים בילדים ובמתבגרים עולה בשכיחותה. .2מומלץ לסקור להיפרליפידמיה בילדים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי-דם :סיפור משפחתי או גורמי סיכון (השמנה או עודף משקל ,סוכרת ,יתר לחץ דם ,תסמונת מטבולית ,עישון ,חוסר פעילות גופנית). הסקר הכולל פרופיל ליפידים מלא מבוצע בגיל 10 - 2שנים. .3הטיפול בדיסליפידמיה הוא תזונתי בעיקרו בשילוב עם שינוי הרגלי חיים. .4טיפול תרופתי :סטטינים מומלצים כקו ראשון .יחד עם סופחי חומצות מרה, נמצאו יעילים ובטוחים בהורדת רמות כולסטרול ו LDL-C -בילדים. יש לשקול טיפול בהעדר תגובה נאותה לשינוי תזונתי. מה הסיכוי לפתח דגנת ( )CELIACבילדים ד"ר דרורה ברקוביץ מנהלת מרפאת גסטרואנטרולוגיה ילדים ד גנת הינה מחלת אימונית סיסטמית הנגרמת כתוצאה מאכילת דגנים המכילים גלוטן ומתפתחת בקרב אנשים עם רקע גנטי ספציפי. שכיחותה באוכלוסייה 1% -והשכיחות עולה עד 15%כאשר ישנו קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם דגנת .בעשורים האחרונים קיימת עליה בשכיחות המחלה ,כנראה בעקבות חשיפה לגורמים סביבתיים. הרקע הגנטי מהווה גורם חשוב בהתפתחות המחלה .ב 95%-מהחולים נמצא,HLA-DQ2 ב .HLA DQ8- 5%-השכיחות גבוהה בעיקר בקרב אנשים עם שני אללים של .DQ2כדי לאתחל את המחלה נדרשת חשיפה לגלוטן .משערים שתהליך זיהומי במעי ,כמות הגלוטן בכלכלה, תבנית המיקרוביוטה במעי והנקה משפיעים על התפתחות תהליך אימוני. בעולם המערבי מקובל לחשוף תינוקות לגלוטן החל מגיל 6חודשים .למעשה ,טרם נבדק מהו העיתוי הטוב ביותר לחשיפה .יהיו שיציעו חשיפה מאוחרת בתינוקות שבמשפחתם ידוע על דגנת, כדי לאפשר התפתחות המחסום המכני והאימוני במעי .במחקר שעסק באפידמיית מחלת הדגנת בשבדיה בין השנים ,1990-1980נמצא שמתן כמויות קטנות של גלוטן בגילאי 6 - 4חודשים כאשר התינוק עדיין יונק מוריד את הסיכון לפתח מחלה .במחקרים על ילדים שפיתחו דגנת או סכרת נעורים נמצא שהשכיחות עולה כאשר החשיפה לגלוטן הייתה לפני גיל 4חודשים או לאחר 7חודשים .ממצאים אלה תמכו בתיאוריה של קיום חלון הזדמנויות של התפתחות סבילות לגלוטן בגילאי 7 - 4חודשים. כדי לבדוק תיאוריות אלה ,בשנים ,2008 - 2003 בוצע מחקר הCELIPREV-Celiac Disease and Age- , at Gluten introductionמחקר רב מרכזי באיטליה בו עקבו אחר תינוקות להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם מחלת הדגנת .התינוקות חולקו לשתי קבוצות -אחת נחשפה לגלוטן בגיל 6חודשים (קבוצה )1והשנייה בגיל שנה (קבוצה .)2המעקב כלל תיעוד של מחלות זיהומיות בדרכי העיכול וכמות גלוטן בכלכלה .בבדיקות מעבדה בוצעה סרולוגיה לצליאק ו HLA-בגיל 15חודשים וכן בגילאי 10 ,8 ,5 ,3 ,2שנים .על פי התוצאות הוחלט על ביופסיית המעי. קבוצת המחקר כללה 707תינוקות 379 ,בקבוצה 1ו 328-בקבוצה .2ב ,2013-עם סיום המחקר כל הנבדקים היו לפחות בני 5שנים 154 .היו עם HLAשאינו בקבוצת הסיכון ולכן הוצאו מהמחקר כך שסך הנבדקים היה ( 553חיובים לHLA-DQ2/- .)DQ8ב 117-ילדים הייתה סרולוגיה חיובית לדגנת 112 ,ילדים עברו ביופסיה ,בשאר חמשת הילדים ההורים החלו בכלכלה ללא גלוטן86 . ילדים אובחנו כחולים בדגנת לפי דרגת ביופסיה של MARSHמעל .2אצל 26הילדים היה מעקב סרולוגי .אצל 19הייתה התנרמלות סרולוגיה ,אצל 2היו פלוקטואציות ו 3 -החלו לקבל כלכלה ללא גלוטן על דעת ההורים .אצל 2ילדים הביופסיה החוזרת התאימה לדגנת עם MARSHמעל .3 בסך הכול בגיל 10שנים ,שכיחות דגנת הגיעה ל 25.8%( 16.8 %-בילדים הומוזיגוטיים כנגד 15.8%בילדים הטרוזיגוטיים) .בגיל שנתיים אומנם שכיחות דגנת הייתה גבוהה יותר בילדים מקבוצה 12%( 1כנגד )5%אך הבדל זה נעלם בגיל 5שנים ולא נצפה בהמשך מעקב עד גיל 10שנים .הגיל הממוצע לאבחון צליאק היה 26 חודשים בקבוצה 1ו 34-חודשים בקבוצה .2 דחיית החשיפה לגלוטן אינה מונעת התפתחות דגנת לטווח הרחוק .דחיית החשיפה לגיל שנה גורמת להתפתחות מאוחרת יותר של המחלה. ממצאים אלה אינם תומכים ב”חלון הזדמנויות” של חשיפה לגלוטן בגילאי 4-6חודשים. להלן חלק מממצאי המחקר המסייעים לנו בהחלטות לגבי אחים לילדים חולים בדגנת ונמצאים במעקב במרפאה שלנו: .1לא נמצאה יכולת הגנה מפני התפתחות דגנת על ידי הנקה .משך תקופת ההנקה היה זהה אצל תינוקות שפיתחו או לא פיתחו דגנת. .2לא ברור מה משמעות הופעה זמנית של סרולוגיה חיובית לצליאק והאם פרטים אלה ייפתחו דגנת בהמשך חייהם. .3יש טעם לבדוק HLAבמשפחות עם פרט חולה דגנת -הן כדי לפתור ממעקב פרטים בהם HLAשלילי ל DQ2/DQ8-והן כדי שפרטים הומוזיגוטיים יהיו במעקב צמוד יותר. .4הגנוטיפ היה גורם הסיכון העיקרי לפיתוח דגנת .משתנים אחרים כגון סוג הקירבה לפרט עם צליאק ,מספר הפרטים במשפחה ,טיב הכלכלה או זיהום בדרכי העיכול לא שינו את מידת הסיכון. לסיכום ,דגנת מתפתחת אצל ילדים עם רקע גנטי מתאים ,בדרך כלל לפני גיל 5שנים. עיתוי החשיפה לגלוטן תורם אך במעט לסיכון להתפתחות המחלה ,אך יכול לתרום להתפתחותה בשלב מאוחר יותר וכן ,לפגיעה תזונתית נמוכה בילדים עד גיל שנתיים .קיימות סיבות התומכות בהנקה ממושכת ,אם כי במחקר זה לא נמצא שהנקה מהווה גורם מגן מהתפתחות דגנת. נדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע בוודאות את השפעת הגורמים הסביבתיים כגון הרכב מיקרוביוטה ,פרופיל מטבולי ,חיסונים ושימוש באנטיביוטיקה על התגובה האימונית כנגד סבילות בפרטים עם סיכון לפתח דגנת. גסטרואנטרולוגיה ילדים הנחיות עדכניות לגבי טיפול תרופתי : קיים מעט מידע לגבי השפעת הטיפול בילדות על הפחתת תחלואה בעתיד .יחד עם זאת ,ידוע כי התרופות יעילות ובטוחות לשימוש בילדים .ההמלצות לטיפול נשענות על הערכת הסיכון האישי של כל מטופל למחלות לב וכלי דם. סטטינים משמשים כקו ראשון לטיפול ונמצאו יעילים בהפחתת כולסטרול ב 32% -ונסיגת LDLב .41% -בנוסף ,הם נמצאו כבטוחים ואינם משפיעים לרעה על גדילה ,על התבגרות מינית ועל פרופיל הורמונלי והם מאושרים לשימוש מגיל 10שנים ,תוך מעקב אנזימי כבד ו.CPK - בחשד להריון נדרש להפסיק טיפול. אזטרול )Ezetimibe ( ,מעכבת ספיגת כולסטרול מהמזון ומחומצות המרה בתא המעי ומורידה את רמת LDL-Cב ~20% ואת רמת הטריגליצרידים ב .10% -ניתן לשלבה עם סטטין. סופחי חומצות מרה :רזינים cholestyramineאו כולסטיפול :Colestid סופחים את חומצות המרה במעי ומגבירים את הפרשת הכולסטרול בצואה ,עם ירידה של כולסטרול ב~ .20%תופעות לוואי של עצירות וגזים עלולות להפחית את ההיענות לטיפול .כיוון שהם מפריעים לספיגת תרופות וחומצה פולית ,יש להרחיקן ממתן רזינים ולהוסיף חומצה פולית .השימוש הוא בנפרד או כתוספת לסטטין. חומצה ניקוטינית -ניאצין :מגביר מטבוליזם כולסטרול בכבד ,עם עליית- HDLעד ,30%-ירידה של LDLב~ 25% וטריגליצרידים ב .30% -ההיענות לטיפול נמוכה עקב הפרעה בתפקודי כבד ,הסמקה עורית ועוד ,ועל כן אינה משמשת כתרופה בקו ראשון בילדים. 9 10 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 אימונולוגיה מה ההסבר לחום חוזר אצל ילדים? (רמז ,התשובה היא לא מחלות ויראליות) ד"ר מיטל אלמוג המכון לאלרגיה ולאימונולוגיה קלינית ח ום הינו סימפטום שכיח אצל ילדים .במרבית המקרים הסיבה לכך היא מחלה ויראלית או מחוללי חיידקים בדרכי הנשימה העליונות. במקרים של מחלות חום חוזרות (במרווחי זמן משתנים או קבועים) ,מחלות זיהומיות הן עדיין השכיחות כגורם ,אבל כדאי לחשוב על אבחנות נוספות כגון :מחלות חסר חיסוני ,מחלות לימפופרוליפרטיביות (גידולים) ותסמונות אוטואינפלמטוריות (.)Autoinflammatory syndromes חום הינו סימפטום שכיח אצל ילדים. במרבית המקרים הסיבה לכך היא מחלה ויראלית או מחוללי חיידקים בדרכי הנשימה עליונות. תסמונות אוטואינפלמטוריות הינן קבוצת מחלות הנובעות מ”שיבוש“ הגורם להפעלת יתר של תאי מערכת החיסון המולדת ()Innate system כגון מקרופאגים וניטרופילים. איך מזהים ילד הלוקה במחלה אוטואינפלמטורית ? תסמונות אוטואינפלמטוריות הינן קבוצת מחלות הנובעות מ”שיבוש“ הגורם להפעלת יתר של תאי מערכת החיסון המולדת (Innate )systemכגון מקרופאגים וניטרופילים .המאפיינים העיקרים של תסמונות אלה הם הופעת חום ,תפרחות ומדדי דלקת מוגברים בדם. המתווכים העיקריים של דלקת בתסמונות הללו הם ציטוקינים כגון אינטרלויקין ,1אינטרלויקין ,18אינטרלויקין 6ואינטרפרון גאמא ( .)Interferon γחלק מהתסמונות הן בעלות תורשה מנדליאנית (.)Mendelian על פי רוב מדובר בילד שיתייצג עם חום גבוה ( 39מעלות צלזיוס ומעלה) ללא סימנים המכוונים למחלה זיהומית בבדיקתו .באנמנזה מדוקדקת ההורה יספר על מחלות חום חוזרות בפרקי זמן משתנים או קבועים המלוות לעיתים בסימנים נוספים כגון-תפרחות ,הגדלת בלוטות לימפה ודלקות מפרקים .לרוב ,בין אירועי החום הילד בריא ומשגשג היטב. בזמן מחלת החום בבדיקות הדם נמצא מדדי דלקת .בין האירועים, לרוב ,מדדי הדלקת חוזרים לערכים התקינים. אחת המחלות השכיחות השייכת לקבוצת התסמונות האוטואינפלמטוריות הינה PFAPAו (Periodic Fever, Apthous .)stomatitis, Pharyngitis, Adenopathyגיל הופעת המחלה נע מגיל צעיר מאד של מספר חודשים ועד גיל ההתבגרות .לעיתים נדירות ,מחלה זו עלולה להופיע במבוגרים לראשונה .לרוב מדובר במחזורי חום קבועים הנמשכים 5 - 4ימים ,בהם הילד סובל מחום גבוה ומכאבי גרון .בבדיקתו ,מאבחנים דלקת גרון עם תפליטים לבנים ,הגדלה של בלוטות לימפה צוואריות ולעיתים ,ניתן להבחין בבדיקת הפה והלוע באפטות (כיבים קטנים) .חולים אלה מגיבים באורח פלא למנה חד פעמית של סטרואידים שמורידה את החום באופן כמעט מיידי (עד למחזור הבא.)... מחלה נוספת השכיחה ביותר בקרב התסמונות האוטואינפלמטוריות המשפחתיות הינה “קדחת ים תיכונית משפחתית” .FMF -גם במחלה זו מדובר במחזורי חום המופיעים בזמנים משתנים ,לרוב משך החום 3 - 1ימים בלבד .סימנים קליניים נוספים האופייניים למחלה הם כאבי בטן ,היכולים לחקות כאבים של דלקת תוספתן ,דלקות מפרקים ,תפרחות בעור ועוד .ביטוי נוסף של המחלה יכול להיות אודם ,נפיחות ורגישות באשכים בקרב החולים הזכרים ,בדרך כלל בצד אחד ,סימנים היכולים לחקות תסביב אשכים .לרוב ,המחלה תתבטא לפני גיל 10שנים .לעיתים קרובות סימני ההתקף (כאבי בטן או נפיחות במפרק) יתבטאו באופן דומה גם בהתקפים הבאים. בגילאים הצעירים יותר ניתן לזהות בשלבים הראשונים של המחלה התקפים עם חום בלבד ורק בהמשך יופיעו סימנים אופייניים אחרים כגון כאבי בטן ,תפרחות. הטיפול המקובל ב FMF-הוא בכולכיצין (תמצית המופקת מצמח הסיתוונית) ,בעל אפקט אנטי דלקתי המונע הן את הישנות ההתקפים והן את סיבוכי המחלה. טיפולי שיניים בהרדמה כללית לילדים תסמונות אוטואינפלמטוריות נדירות יותר הן מקבוצת מחלות CAPS ,(Cryopyrin Associated Periodic Syndromeהקשורות לגן NLRP3 ד"ר הדס זיידמןרופאת שיניים ,מוסמכת לטיפולי שיניים בהרדמה כללית המקודד לחלבון הקריופירין) .בקבוצה זו של מחלות לרוב למחלת החום תתלווה תפרחת אורטיקריאלית .את קבוצת מחלות הCAPS- נהוג לסווג ל 3-מחלות עפ”י חומרת המחלהNOMID :ו(Neonatal ,)Onset Multisystem Inflammatory Diseaseלרוב תופיע בגיל הינקות ,מחלת חום מתמשכת עם החמרות .הילדים נוטים לסבול מדלקת קרום המוח כרונית ובבדיקתם אופייני למצוא תווי פנים דיסמורפים הכוללים -אף דמוי אוכף ומצח בולט וגדול. Muckle Wells syndromeעלולה להופיע בגיל הילדות אך גם בגילאים המבוגרים יותר ,המאופיינת בהתקפי חום למשך פרקי זמן משתנים ,סיבוך אופייני למחלה הוא חירשות סנסורית המופיעה לרוב בגילאי ההתבגרות. הסוג השלישי והקל יותר הוא ,Familial Cold urticaria -אשר נוטה להופיע בחודשים הראשונים לחיים ומתאפיינת בהופעת חום ותפרחת אורטיקריאלית לפרקי זמן קצרים בחשיפה לקור. לכל אחת משלוש המחלות הללו בסיס גנטי משותף או סיפור משפחתי העשוי לכוון למחלה (תורשה אוטוזומלית דומיננטית). הטיפול התרופתי המקובל במחלה הוא בתרופות המונעות את פעילות הציטוקין אינטרלוקין .1 מחלה נוספת מהנדירות יותר השייכת אף היא לתסמונות האוטואינפלמטוריות היא Hyper IgD Syndromeהמוכרת היום יותר בשם .i(Mevalonate Kinase Deficiency) MVKiבבסיס הגנטי של מחלה זו קיימת מוטציה בגן המקודד לאנזים Mevalonate ,Kinaseוכתוצאה מכך הצטברות של חומצה מוולונית בדם ובשתן (כסמן למחלה) .במחלה זו התקפי החום מתחילים לרוב לפני גיל 3שנים ונמשכים כשבוע .גם במחלה זו ניתן למצוא סימפטומים נוספים כגון :הגדלת בלוטות לימפה ,הגדלת טחול ,כאבי בטן .בסוג הקשה יותר של המחלה קיימים סימנים נוירולוגים נלווים כגון פיגור שכלי ואטקסיה. בבסיס הטיפול במחלה זו כמו גם בתסמונות האוטואינפלמטוריות הקודמות הטיפול הוא אנטי דלקתי ובעיקר תרופות הנוגדות את פעילות אינטרלוקין . 1 עוד מחלה השייכת לתסמונות האוטואינפלמטוריות היא TRAPS .)TNF-Associated Periodic Fever)iגם במחלה זו הביטוי הקליני העיקרי הינו מחלות חום חוזרות הנמשכות לרוב יותר משבעה ימים .במחלה זו הסימן הקליני האופייני הינו דלקת בלחמיות (קונג’קטיביטיס) ולעיתים ,נפיחות סביב העיניים מלווה בחום. במחלה זו מזהים מוטציה ברצפטור לציטוקין ה TNF-הגורמת להעדר sheddingשל הרצפטור המסיס וניטרול הציטוקין ,וכך למעשה הפרשתו של הציטוקין נמשכת וגורמת לתהליך דלקתי מתמשך. הטיפול במחלה הוא ע”י ניטרול ה TNF-והשפעתו .אחת התרופות לטיפול הינה ( Etanerceptהשם המסחרי הוא אנברל) ,רצפטור רקומביננטי ל TNF-הנקשר לציטוקין ומונע את המשך פעילותו. לסיכום ,מחלות ויראליות הן הגורם השכיח ביותר לחום בקרב ילדים, במקרים חריגים של מחלות חום חוזרות עם סימנים נלווים נוספים כגון :תפרחות ,דלקות מפרקים ומדדי דלקת מוגברים בדם יש לחשוב באבחנה מבדלת על קבוצת התסמונות האוטואינפלמטוריות. בבסיס האבחון עומדת אנמנזה טובה ומפורטת .במקרים בהם קיים חשד למחלה ניתן לבצע בדיקות גנטיות לאיתור מוטציות בגנים הידועים כמעורבים בהתהוות המחלה. י אינו מהווה פיתרון קסם או תחליף לטיפול הקונבנציונאלי .יחד עם זאת ,עבור אוכלוסיות ספציפיות הוא אכן הפיתרון הטוב והיעיל ביותר. הפחד מרופא השיניים הוא פחד נפוץ הן בקרב ילדים והן בקרב מבוגרים .אך בעוד שמרבית המבוגרים רכשו במהלך חייהם כלים להתמודדות עם פחד ,הרי שלילדים יש כלים דלים יותר .אי לכך ,ילדים הזקוקים לטיפול נרחב ,הן מבחינת כמות הטיפולים (פגישות) והן מבחינת חומרתם ,וסובלים מחרדה דנטלית ,יכולים להגיע לטיפול בהרדמה מלאה, שלעיתים הוא הפיתרון המיטבי עבורם. אוכלוסייה נוספת שנעזרת מאד בהרדמה לשם ביצוע טיפולי שיניים היא של ילדים וצעירים הסובלים מלקויות ומגבלות קוגנטיביות ופיזיות, אשר גם להם הפיתרון היחיד לטיפול יעיל בשיניים הינו בהרדמה כללית. לד בן 4מפוחד ,אוחז ביד אמו ,נכנס למרפאתנו“ ,אני כבר מיואשת” אומרת האם, “מזה כמה לילות אנחנו והילד לא ישנים .הצילו אותנו” .זהו משפט השגור בפי הורי הילדים המטופלים במרפאה .אלה הם ילדים הסובלים מחרדה דנטלית ומעששת נרחבת בפה בשל דחיית הטיפול .לאחר ניסיונות רבים שלא צלחו, אצל רופאי שיניים רבים ,הגיעו למרפאה כמוצא אחרון ,לשם טיפול בהרדמה כללית. ילדים רבים חוששים מאוד ממפגש עם רופא אפשרויות נוספות לטיפול שלא השיניים ומסרבים לשתף פעולה עם הרופא .הם בהרדמה כללית הינם: נרתעים מהריח ,מאוירת המרפאה וממפגש עם • שימוש בגז צחוק. אדם זר שנוגע בפיהם .כל אלה ,בנוסף ללחץ • סדציות שונות -מינימלית ,מתונה ,עמוקה -ע”י ההורים ,שלעיתים מועבר לילדים באופן בלתי מתן תרופה .מאחר וקיימת השפעה של הסדציה מודע ,משתק אותם והופך את הטיפול לכמעט על הפונקציות הקוגנטיביות ,הקואורדינציות והמערכת הנשימתית ,חלק מהסדציות תתבצענה בלתי אפשרי. נראה כי הפופולאריות של טיפולי שיניים בנוכחות מרדים בזמן הטיפול. בהרדמה כללית לילדים נמצא בעלייה .ואולם ,ההחלטה לגבי שימוש באפשריות אלה הינה טיפול מסוג זה אינו מתאים לכולם והוא גם בהתאם לרמת החרדה ,לשיתוף הפעולה ולהמלצת רופא השיניים והמרדים. יש לציין שטיפולים בסדציה הינם טיפולים קצרים יותר ולעיתים ,כאשר נדרש מספר רב של טיפולים, הטיפול מתבצע במסגרת מספר פגישות. יתרונות הטיפול בהרדמה כללית: • סיום הטיפולים ביום אחד. • מתן מענה לאוכלוסיות שאין דרך אחרת לטפל בהן. • מתן הזדמנות לטיפול יעיל עבור ילדים החרדים מטיפולי שיניים מבלי לחוות את החוויה בצורה טראומתית ,כך שבהמשך יש להם אפשרות להכיר את רופא השיניים בקהילה ,בתחילה ע”י פגישות לביקורת בלבד וביסוס ההיכרות והאמון עם רופא השיניים. הצוות המטפל בהרדמה כללית • רופא שיניים שעבר הסמכה והוא בעל רישיון ממשרד הבריאות למתן טיפולי שיניים בהרדמה כללית. • רופא מרדים • סייעת המיומנת במתן עזרה לרופא השיניים ולמרדים. היחידה לטיפולי שיניים בהרדמה כללית לילדים ,הפועלת במסגרת מרפאת השיניים הרב תחומית ,העניקה טיפולי שיניים איכותיים בהרדמה כללית לכ 300-ילדים בשנת .2014 כואב אבל פחות פרופ' מוסטפא סמרי מנהל מחלקת הרדמה ב עידן המודרני ,הטיפול בכאב תופס מקום נרחב .הכאב הוא חוויה אישית המושפעת מגורמים תחושתיים ,רגשיים וחברתיים .תחושת הכאב משתנה מאדם לאדם ונוצרת עקב נזק, חבלה או דלקת ברקמות השונות בגוף .כאב נגרם גם מפציעות או ממחלות כגון :דלקות מפרקים ,בעיות גב ,פיברומיאלגיה וסרטן. מקובל לסווג כאב במספר אופנים: .1כאב חד (אקוטי) .2כאב מתמשך (כרוני) .3כאב חד בחולה עם כאב מתמשך (אקוטי על כרוני) קיימים כמה סוגי כאב: • כאב נוציצפטיבי - הוא הכאב ה”רגיל”, שמקורו בפגיעה ברקמה .הוא מועבר במסלולים העצביים. • כאב נוירופתי (נוירולוגי) פריפרי - כאב הנובע מפגיעה במסלולים העצביים הרחיקניים, כמו בסוכרת או אחרי טיפולים כימותרפיים. • כאב נוירופתי מרכזי - כאב הנובע מפגיעה במסלולים העצביים שבתוך מערכת העצבים המרכזית ,מוח השדרה או המוח המרכזי בגולגולת ,לדוגמה כאב אחרי אירוע מוחי. כאב כרוני הוא מחלה העומדת בפני עצמה ודורשת התייחסות מיוחדת. מרפאת הכאב במרכז הרפואי בני ציון החלה לפעול לפני כ 20שנה ,כמרפאה קטנה בה טופלו כ 300 -מטופלים .כיום מטופלים במרפאה כ 3,000 -איש. ממחקרים בתחום עולה כי 35%מהאוכלוסייה בגילאי 65 - 18ו 50%-מהאוכלוסייה מעל לגיל ,65סובלים מכאב כרוני כאשר 12%מהם סובלים מכאב עז (בלתי נסבל -כהגדרתם) באופן מתמשך. מרפאת הכאב מפעילה שירות אמבולטורי כ 4 - 3ימים בשבוע בנוסף לייעוץ הניתן במחלקות השונות בבית החולים. הקו המנחה את צוות המרפאה הוא להקל על הכאב הפיזי והרגשי במטרה להחזיר את המטופל למעגל החיים ולתפקוד יום יומי. קיימים מספר טיפולים העשויים להקל על הכאב: • טיפולים תרופתיים מגוונים ,המיועדים לאיזון כאב חריף וכרוני. • זריקות אפידוראליות במרפאה תחת שיקוף ברנטגן. • זריקות לחסימה עצבית. • אשפוזי יום לשם מתן תרופות אל תוך הוריד. • טיפולי גוף/נפש -שרות שהוכנס למרפאה לאחרונה במטרה לאפשר למטופלים תמיכה ובניית כלים להתמודדות עם הכאב הפיזי -נפשי. • קבוצות תמיכה -למטופלות בפיברומיאלגיה ליצירת מרחב לשיתוף ,תמיכה ובניית כלים (תוך שימוש בדמיון מודרך ,משחקי מוח ועבודה חווייתית) להתמודדות עם מצבן המורכב. • מזותרפיה -שיטה טיפולית המשתמשת בתת-העור כמדיום להחדרת תרופות במינונים מדוללים אל הגוף. כל הטיפולים ניתנים במסגרת גישה רב תחומית ובשיתוף פעולה בין רופאי היחידה והמטופלים. 11 12 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 חיסונים חיסון נשים בהריון נגד שעלת ד"ר בהאא אבו ריא מח' ילדים ב בית החולים התאשפזה אישה בגיל 27בהריון מתקדם בשל מחלת שעלת קשה .האישה אשר זהו הריונה הראשון ,שבוע ,32סבלה משיעול שנמשך חודשיים והיא התקבלה בשל החמרה בשיעול ועלייה בלחצי דם .השיעול היה התקפי ,קשה ולווה בדימום סביב העיניים והלחמיות ובהקאות. האשה נבדקה בקהילה ע”י מספר רופאים ואובחנה כלוקה במחלה ויראלית ובהתקף אסטמה וטופלה בהתאם ,אך ללא שיפור. כאמור ,לאחר חודשיים של שיעול התקבלה האישה לבית החולים בני ציון ואובחנה כלוקה במחלת השעלת ע”י בדיקה ספציפית שבוצעה בדחיפות במעבדה למיקרוביולוגיה קלינית .היא שהתה בבידוד וטופלה כמקובל .יש לציין שהיולדת קיבלה את החיסון כנגד שפעת ,אך לא הוצע לה להתחסן כנגד שעלת. במקרה אחר ,לפני מספר חודשים ,שמענו על תינוקת בת חודשיים שלקתה במחלת השעלת וכעבור מספר ימים נפטרה .תחילה היא סבלה משיעול ליחתי שהלך והחמיר ומחום גבוה .למרות שהתינוקת טופלה באנטיביוטיקה החמיר מצבה .מכיוון שסבלה מהפסקות נשימה הוחלט להרדים ולהנשים אותה .לאחר יממה היא נפטרה. שעלת הינה מחלה נשימתית הנגרמת בעיקר ע”י חיידק ה .Bordetella pertussis -למרות כיסוי חיסוני רחב יש עליה מחדש בהיארעות המחלה בעולם ,במיוחד בקרב תינוקות קטנים מגיל שנה .שגרת החיסונים בארץ עברה שינויים לאורך השנים .בשנת 1957הוחל במתן החיסון הכלל תאי ( .)whole cellלאור תופעות לוואי מקומיות וסיסטמיות החיסון הוחלף לאצילולארי ( .)aPבישראל נצפתה עליה בהיארעות המחלה בשנים 2004 - 2003 ועל כן הוחלט להוסיף שתי מנות דחף לילדים בגיל 8 - 7שנים בשנת 2005ולילדים בגיל 14 - 13בשנת .2008למרות הוספת מנות בדחף נצפתה עליה מחודשת שעלת הינה מחלה נשימתית הנגרמת בעיקר ע”י חיידק ה .Bordetella pertussis למרות כיסוי חיסוני רחב יש עליה מחדש בהיארעות המחלה בעולם, במיוחד בקרב תינוקות קטנים מגיל שנה. גם משרד הבריאות הישראלי ממליץ, החל משנת ,2012על חיסון נשים הרות החל מהשבוע ה20- להריון. בהיארעות המחלה בשנים 2008 - 2007ובשנים 2012 - 2011עם היארעות שיא שהגיעה ל35/100,000 - ב 2007-ו.2012- קיימים מספר גורמים היכולים להסביר את העלייה המחודשת בהיארעות מחלת השעלת ביניהם ,דעיכה חיסונית ויעילות נמוכה של החיסון האצילולארי בהשוואה לחיסון הכלל תאי. בנוסף ,כיסוי חיסוני רחב יכול לגרום לשינויים גנטיים בחיידק השעלת אשר עלולים לגרום להופעת זנים חדשים. לאחרונה קבוצת חוקרים בריטית מצאה התפשטות של זנים המצליחים להתחמק מההגנה אותה מקנה החיסון. נמצא שחלקים מחיידקי השעלת פיתחו מוטציה ,כך שהנוגדנים הנוצרים בגוף בעקבות החיסון אינם מזהים אותו .כך החיידק מגלה עמידות ,מדביק וגורם לתחלואה. ההתייצגות הקלינית של שעלת הינה רחבה .השלב הראשון של המחלה מתאפיין בנזלת ובהפרשה מהעיניים ,זהו “השלב הקטרלי” .בשלב זה השיעול עדיין לא בולט .בהמשך ,המחלה מאופיינת בהתקפים פתאומיים של שיעול רצוף הנגמרים בשאיפה שורקנית כאשר החולה שואף אוויר .תופעה זו נקראת באנגלית Whooping .בקרב תינוקות קטנים המחלה עלולה להיות מאוד מסוכנת ועלולה להביא לסיבוכים היכולים לגרום לתמותה בשל הפסקות נשימה ,דימום מוחי ועליה בלחץ הריאתי .בנוסף ,ידוע שתינוקות קטנים משיגים רמת חסינות מספקת רק אחרי גיל שנה ולאחר קבלת יותר משלוש מנות חיסון כנגד שעלת. לאור חומרת המחלה בגיל צעיר והזמן שלוקח ליצירת חסינות מגנה ,המליצו הגופים המייעצים האמריקאים (המרכז לבקרת מחלות ומניעתן) על מתן חיסון לנשים בהריון החל מהשבוע ה 20 -על מנת להגן על התינוקות הקטנים .גם משרד הבריאות הישראלי ממליץ ,החל משנת ,2012על חיסון נשים הרות החל מהשבוע ה 20-להריון .לאחרונה ,עודכנו ההנחיות האמריקאיות והישראליות עם העדפה למתן החיסון בשבועות 36 - 27 להריון אך ניתן להתחסן בכל שלב בהריון. מתוצאות מחקר שבוצע במחלקות ובמעבדות בביה”ח ע”י פרופ’ יצחק סרוגו ,מנהל מחלקת ילדים ,פרופ’ אהרון קסל ,אימנולוג ילדים בכיר ,ד”ר בהאא אבו ריא, ממחלקת ילדים ,ד”ר אלן במברגר ,מנהלת היח’ למניעת זיהומים ומר מיכאל פיטרמן מהמעבדה המיקרוביולוגית עולה כי המנגנון העיקרי להגנה מהחיסון כנגד שעלת הניתן לנשים בהריון מתווך ע”י העברת נוגדנים דרך השלייה לילוד .בנוסף ,קבוצת החוקרים הצליחה לאפיין בפעם הראשונה בעולם את תקופת הזמן המיטבית למתן החיסון ,אשר הביאה לרמת הנוגדנים הגבוהה ביותר אצל הילד בעת הלידה ,והיא בין השבועות .27-30+6 בנוסף ,המחקר בדק את העברת הנוגדנים הנוצרים בעקבות החיסון דרך ההנקה .נמצא כי החיסון גרם ליצירה של נוגדנים ספציפיים כנגד שעלת שהועברו דרך חלב האם .הנוגדנים זוהו ואותרו בחלב אם שנבדק בגיל חודשיים בקבוצת הנשים הנחקרות. מחקרים אחרים הראו שמתן החיסון בהריון בטוח גם לאימא וגם לילוד .בנוסף ,עבודה אחרונה מאנגליה הראתה יעילות חיסון קרוב ל 95%-במניעת מקרי שעלת בתינוקות קטנים. אנו ,במרכז הרפואי בני ציון ,מתכוונים להמשיך במחקר זה ולבדוק מספר מרכיבים מגנים נוספים של החיסון כנגד שעלת במהלך ההיריון. מצג עכוז והיפוך חיצוני נ ושא ,שמטריד נשים רבות המגיעות למועד הלידה הוא ,מצג העובר והאפשרות שבעטיו תסתיים הלידה בניתוח קיסרי. לקראת מועד הלידה כ 95%-מהעוברים נמצאים במצג ראש ,כלומר ראש העובר הינו החלק המוביל את העובר אל אוויר העולם .לעומת זאת4% - 3% , מהעוברים מגיעים למועד הלידה כאשר החלק המוביל את העובר הוא העכוז (“מצג עכוז”) .עד שבוע 28כ 25%-מהעוברים ימצאו במצג עכוז, ובשבוע 32השכיחות יורדת עד .7% גורמי סיכון למצג עכוז הינם :לידה מוקדמת ,ריבוי או מיעוט מי שפיר ומומים מבניים ברחם. בעבר ,האבחנה התבססה על בדיקה גופנית .מדובר בבדיקה ידנית של הבטן ומישוש חלקי העובר, כאשר במצב עכוז מורגש הראש כחלק בעל מרקם נוקשה ,עגול ונייד המצוי בקרקעית הרחם .בנוסף, גם בבדיקה וגינלית ניתן היה לחוש את עכוז העובר. כיום ,בעזרת מכשיר האולטרה סאונד ,ניתן לבצע ולאשר אבחנה זו בקלות. קיימים שלושה סוגים של מצג עכוז (ראה תמונה): מזה עשרות שנים מתנהל דיון לגבי צורת הלידה הרצויה לעוברים במצג עכוז. נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה ,קובע שיש לאפשר לידה וגינלית של עובר במצג עכוז ,לאחר שהיולדת קיבלה הסבר והביעה את רצונה ואת הסכמתה לכך ,ובתנאי שאין לכך הוראות נגד רפואיות (המתייחסות בין היתר למשקל הילוד ולמצג הרגלים). בהמשך לאמור בנייר העמדה ,במרכזים הרפואיים בארץ ,למעט מספר בודד של בתי חולים ,ישנה נטייה להמליץ על ניתוח קיסרי בכל אחד משלושת המצגים שתוארו ,וזאת בכדי להקטין את התחלואה העוברית .כאן המקום להזכיר כי בארץ קיים מספר צוותים מועט שהתנסה בלידות עכוז וגינליות. ניתן לשקול ניסיון מוקדם להיפוך חיצוני ביולדת עם עובר במצג עכוז ,כלומר :היפוך חיצוני ממצג עכוז למצג ראש .פעולה זו מבוצעת תוך הפעלת לחץ עדין על בטנה של היולדת ,תחת הנחיית אולטרה סאונד. שיעור ההצלחה של הפעולה הוא ;75% - 60%בנוסף, רק ב 75% - 60%ממקרי ההיפוך החיצוני שהצליחו, יישאר העובר במצג ראש עד ללידה עצמה. מקובל להציע לבצע היפוך חיצוני לאחר שבוע 36 וסביב שבוע ,37כיוון שהסיכוי שהיפוך זה יקרה לאחר מכן בצורה ספונטנית נמוך. ד"ר גיל כהןמח' נשים ויולדות היפוך חיצוני אינו מומלץ מבחינה רפואית במקרים הבאים :ניתוח קיסרי בהריון הקודם ,לאחר ירידת מים ובמצב של לידה פעילה .מצבים כגון :שליה קדמית ,מיעוט מי שפיר והשמנת יתר מביאים לאחוזי הצלחה נמוכים. נציין כי קיימים סיבוכים בפרוצדורה זו ,כגון שינויים לא חמורים בדופק לב העובר ( 40%מהמקרים) ומעבר דם מהעובר לאם ( 4%מהמקרים) .סיבוכים נדירים יותר כוללים ירידת מים ,היפרדות שלייה, קרע של הרחם ,תסחיף מי שפיר ומצוקה עוברית. הרפואה הסינית מציעה דרך נוספת להיפוך חיצוני; מדובר בטיפול שמבוסס על חימום לא ישיר של נקודה ( UB67קצה האצבע החמישית בכף הרגל) ע”י מוקסה ( ,moxibustionביפנית :צמח לבעירה) אשר מגביר באופן עקיף את תנועתיות העובר ומסייע לו להתהפך למצג ראש. לסיכום ,מומלץ לכל יולדת להיבדק החל משבוע 35להריון ,על מנת לקבוע מהו מצג העובר .במידה ומדובר במצג עכוז ,מומלץ לשקול בשיתוף עם הרופא המטפל וצוות ביה”ח בו מתוכננת הלידה, את האפשרות של היפוך חיצוני או של קביעת מועד לניתוח קיסרי. סוף עידן דיקור מי השפיר ,היתכן? ד"ר שלומי שגיא מנהל מח' נשים ויולדות דיקות הסקר הרוטיניות בהריון (סקר שליש גנטיות בעובר ,מבלי להזדקק לדיקור מי שפיר .בכולן ראשון ,תבחין משולש ואולטרה סאונד ניתן לזהות בעיקר הפרעות כרומוזומליות כמותיות לשקיפות עורפית) מספקות ניבוי סטטיסטי בלבד (טריזומיות שהינן 3עותקים מכרומוזום מסוים במקום לרמת הסיכון להפרעה כרומוזומלית (למשל סיכון שני עותקים) .ההפרעות השכיחות :טריזומיה 21 של 1ל 50 -או 1ל ,)5000-כלומר ,הסיכון שהעובר (תסמונת דאון) טריזומיה ( 18תסמונת אדוורדס), סובל מתסמונת דאון ועוד שתי תסמונות נוספות .טריזומיה ( 13תסמונת פטאו) .בנוסף ניתן לזהות עד לא מזמן ,אישה אשר רצתה לוודא ,ללא הפרעות בכרומוזומי המין כולל תסמונת טרנר ,תסמונת התוויה רפואית ,שעוברה בריא ואינו בעל מוטציה קליינפלטר ותסמונת ג’יקובס .הבדיקה מתאימה גם כרומוזומלית ,הייתה צריכה לעבור דיקור מי שפיר להריונות תאומים ולהריונות שהושגו בהפריה חוץ גופית. או דגימת סיסי שליה .בבדיקות אלה מבודדים תאים מחקר שהתפרסם לאחרונה ב New England Journal עובריים ובודקים בהם את כל הכרומוזומים המכילים of Medicineהראה לראשונה כי בהשוואה לבדיקות את המידע הגנטי של העובר .למרות העובדה כי הסקר השגרתיות ,מצליחות בדיקות הNIPT - שתי הבדיקות אלה ,מי השפיר וסיסי השליה ,הן להפחית ב 89%-את הצורך בבדיקת מי שפיר. בדיקות אבחנתיות מדוייקות ,הן פעולות פולשניות המהוות סיכון מסוים לרבות סיבוכים לאם ולעובר ,כיצד מאתרים תסמונות בעובר באמצעות בדיקת דם של האם? בכלל זה הפלה. מקטעים קצרים של DNAשל העובר משתחררים בדיקת דם לא פולשנית לאיתור תסמונות באופן טבעי לזרם הדם של האם כך שהחל משבוע 10להריון ניתן לזהות באמצעות בדיקת דם של כרומוזומליות בעובר בשנה האחרונה נכנסה לשימוש בישראל ,בדיקת דם האם קיומן של הפרעות כרומוזומליות שונות. לא פולשנית ( )non-invasive prenatal testing - NIPTככל שנבדקים יותר מקטעי DNAבדם האם ,כך לאיתור תסמונות כרומוזומליות בעובר .נמצא כי ניתן מתחזקת יכולת האבחון של הבדיקה ומתאפשר לאתר בדם אמהי ,מקטעי DNAחופשי שמקורם בעובר .זיהוי שינויים במספר הכרומוזומים וגם כאשר יש חסרים קטנים שאינם מתגלים לעין המיקרוסקופ. לשם כך דרושה בדיקת דם אמהית פשוטה. בדיקה זו מאפשרת כבר בשלב מוקדם של הריון ,שיעור הכישלונות של הבדיקה הוא נמוך מאד ונע החל משבוע ,10לאבחן בוודאות גבוהה תסמונות בין 0.07%לעד 5%בשיטות השונות. ב למי מיועדות בדיקות אלה? חשוב לזכור כי בדיקות אלה הן בדיקות סקר אשר אינן מהוות תחליף בכל המקרים לדיקור מי שפיר. הבדיקה מתאימה לנשים: • בגיל 35ומעלה. • אשר בעובריהם נצפו סמנים “רכים” באולטרה סאונד המחשידים להפרעה כרומוזומלית (כגון: שני כלי דם בחבל טבור ,מוקד אקוגני בלב העובר, הרחבת אגני כליה). • עם עבר אישי או משפחתי של הפרעות כרומוזומליות. • שבדיקת סקר בשליש ראשון או שני (חלבון עוברי) הצביעה על סיכון מוגבר להפרעה כרומוזומלית. • שאין להן גורמי סיכון ידועים להפרעות כרומוזומליות בעובר ושבדיקות הסקר תקינות אך הן בכל זאת מעוניינות באבחון גנטי מבלי לסכן את ההריון. במידה ומתגלה הפרעה כרומוזומלית בבדיקות אלה ,האבחון הסופי ייעשה ע”י דיקור מי שפיר, בטרם החלטה על התערבות רפואית .בכל מקרה, מומלץ להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת בטרם ביצוע הבדיקה. יש לציין שהבדיקות האמורות אינן בסל הבריאות. 13 14 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 לאוקמיה בילדים המטולוגיה ילדים ד"ר דינה אטיאס מנהלת המכון ההמטולוגי והמטולוגיה-אונקולוגיה ילדים כיום ,הריפוי המלא ממחלת הלאוקמיה מתקרב ל .90%-כלומר ,רוב הילדים יבריאו לחלוטין ממחלה זו ויוכלו לקיים חיים מלאים ,בעוד שלפני כ 50שנה, רק 10%מהילדים נרפאו ממנה. מ הי לאוקמיה? לאוקמיה או סרטן הדם (בתרגום מלטינית -ריבוי תאי דם לבנים) היא מחלה של תאי הדם שמיוצרים במח העצם עם התרבות בלתי מבוקרת של אחד מתאי הדם הצעירים בעקבות שינוי בתא הספציפי. השינוי ,שגורם לתא להיות ממאיר ,עדיין לא ברור ולא ידוע .התאים מתרבים ומאבדים את יכולת ההבשלה שלהם וכתוצאה מכך מאבדים את תפקידם. הלאוקמיה נחלקת לשתי קבוצות -לאוקמיה חריפה ולאוקמיה כרונית .מונחים אלה נקבעו לפני עשרות שנים ,בתקופה בה לא היה כלל טיפול או שהטיפול היה כושל .לאוקמיה חריפה נחשבה כחריפה כאשר כל תאי הלאוקמיה היו צעירים והמחלה התקדמה במהירות ,תוך שבועות ולעתים רחוקות תוך ימים .בלאוקמיה כרונית ,מאידך ,נצפו תאים בשלים יותר ,עם יכולת תפקוד מסוימת והמחלה התקדמה לאט תוך חודשים או אפילו שנים.בשתי קבוצות הלאוקמיה שני סוגי תאים בסיסיים הגורמים למחלה :תאים השייכים לשורה של הלימפוציטים ותאים השייכים לשורה של התאים המיאלואידים. בסקירה זו נדון בלאוקמיה חריפה מהשורה הלימפוציטרית שנקראת לאוקמיה לימפובלסטית חריפה .זוהי המחלה השכיחה בילדים שמהווה מודל מוצלח להתקדמות הטיפול בילדים עם מחלות ממאירות. לאוקמיה לימפובלסטית חריפה יכולה להופיע כבר אצל יילוד (במקרים נדירים מאד) והיא נמשכת עד גיל זקנה .הופעתה שכיחה בדרך כלל מגיל 3שנים ועד גיל ההתבגרות .המחלה מאובחנת בדרך כלל בספירת דם שבה רואים ריבוי של התאים הלבנים, או להיפך ,מיעוט שלהם ,עם ירידה במרכיבי ספירת הדם האחרים. קיימים מספר גורמים הקובעים את חומרת המחלה, את מהלכה ואת אופן הטיפול בה .שילוב של הגורמים יביא את התוצאות המצופות להחלמה. • גיל החולה -מעל גיל שנה ועד לגיל 10שנים, קיים סיכוי טוב להחלמה. • מספר התאים הלאוקמים המופיעים בספירת הדם -כמות גדולה של תאים מצביעה על כמות רבה יותר של מחלה (כמו במחלה שמתבטאת בגידול מוצק -מספר גדול יותר של סנטימטרים מבטא כמות מחלה רבה יותר). • מעורבות המחלה באברים פנימיים כגון :הכבד, הטחול קשרי לימפה -מהווה ביטוי לכמות המחלה. • מעורבות של הקרומים במח .לתאי הלאוקמיה קיימת נטייה לערב אזור זה. • שינוי גנטי בתא הלאוקמי (השינוי שגרם למחלה) -השינויים נבדקים במספר הכרומוזומים ו/או בשינויים מבניים שלהם. • התגובה לטיפול -זהו הגורם המשמעותי ביותר. הגישה הטיפולית בילד הסובל מלאוקמיה הינה דחופה ומערבת גם את משפחתו .לאחר בדיקה גופנית מדוקדקת נלקחות בדיקות מהילד לשם הערכה לטיפול תומך דחוף .בדיקת מח עצם מתבצעת בהרדמה קלה כדי לחסוך כאב או זיכרון לא נעים של הבדיקה .במקביל תבוצע גם בדיקת נוזל עמוד שדרה כדי לוודא אם יש מעורבות קרומי המח. בדיקת מח העצם מחולקת לארבע בדיקות. הראשונה היא בדיקה מורפולוגית ,בה אנו מסתכלים במיקרוסקופ ומאבחנים לאוקמיה. הבדיקה השניה -אפיון תאים ()flow cytometry המגדירה את תת הקבוצה של התא הלאוקמי, על פי חלבונים ספציפיים הנמצאים על גבי התא או בתוכו .בדיקה שלישית היא בדיקה גנטית שעוזרת לקבוע את חומרת המחלה .הבדיקה חדשות מרפואת הפגים במאה ה21- פרופ' ח.ק .דוד בדר מנהל מח' ילודים ב ד בבד עם התקדמות רפואת הפריון בישראל, חל שינוי מהפכני בשיעור הצלת הפגים הנולדים בשבועות ההריון החל מהשבוע ה24 - ובמשקלי לידה הקטנים מ 750-גרם. האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה הוא האיגוד הישראלי הראשון אשר כ 20-שנה אוסף נתונים על כל הפגים הנולדים בארץ שמשקל הלידה היה נמוך מ 1500-גר’ .הנתונים מראים כי בשבועות 25 להריון אחוז החיות הוא למעלה מ 50%-ובשבוע 26הנתון כבר עולה ל .75%-בשבועות הריון הקטנים משבוע ,25אחוז התמותה הוא סביב ה.90%- שיעור הסיבוכים שלאחר השחרור תלוי בגיל ההיריון בו נולד הפג .ככל ששבוע ההיריון צעיר יותר ,כך הסיכוי לפגיעה הוא גבוה יותר .בשבועות 25 - 24להריון 50% ,מהפגים ילקו בצורה זו או אחרת של חומרה באחת מהתחלואות הבאות או בשילוב שלהן: • מחלה כרונית של הריאות. • פגיעה עינית מסוג רטינופטיה של הפגות. • שליש מהשורדים יסבלו מדמם מוחי. •י 15%יפתחו תסמונת המעי הנימקי. • למעלה משני שליש מהם ילקו בזיהום חמור במהלך האשפוז במחלקה. הטיפול בפגים זעירים מעורר שאלות רבות בתחום הרפואי ,הסיעודי והאתי .לשאלות אלה עדיין אין תשובות והן מעוררת תהיות בתחום המקצועי והחברתי .נשאלת השאלה האם ההשקעה המשמעותית במשאבים לאומיים ומקומיים היא כדאית ? שכן מדובר בהשקעה בתשתית ,בכוח אדם רפואי וסיעודי ,ברכישת ציוד מתחדש ,בעלויות הנגרמות כתוצאה מבלאי .יש צורך במעקב רב שנים של מטפלים מתחומים מקצועיים שונים. תמיד קיים החשש מפני נכות עתידית שתגרום סבל רב לפג השורד ,למשפחתו ולחברה. במבט לאחור ,הילודה באירופה במחצית השנייה של המאה ה 19 -הייתה כה נמוכה עד שגרמה לומדים באהבה... ענת דאנן מורה לצרפת להפסיד במלחמתה כנגד גרמניה במאה ה .19 -מאז קיימת ההבנה כי חברה בריאה צריכה ילודה כדי לשרוד! ומה קורה במאה ה ?21-בארצות אירופה כיום ,הילודה ירדה בצורה משמעותית ולכן, החברה שם נתפסת כשוקעת בשל גלי ההגירה ובשל המשבר הכלכלי המתמשך. רפואת הפגים המודרנית החלה בארצות הברית בתחילת שנות ה .60-מותו של הבן הפג של הנשיא קנדי בשבוע 32להריון נתנה דחיפה משמעותית לנושא וקידמה את העולם כולו בהצלת התינוקות בכלל ובהצלת פגים בפרט. מערכת הבריאות הישראלית התקדמה מאד ,עד למצב שבו ישראל נמצאת בעשירייה הראשונה בעולם בשיעור הצלת התינוקות .הנתונים מראים יתרון בולט לישראל ביחס לקיים בארה”ב. מדינת ישראל היא המדינה הפורייה ביותר בקרב הארצות של ה .OECD-מידי שנה נולדים בישראל למעלה מ 170,000-ילודים .לשם השוואה, בדנמרק נולדים רק 70,000ילודים בשנה. ישראל היא מעצמת טיפולי פריון ולכן שיעורי הפגים ,התאומים והשלישיות הוא בין הגבוהים בעולם המערבי .למעלה מ 10%-מהלידות מסתיימות טרם זמנן ,נולדים כ 17,000פגים בממוצע ארצי ו 10% -מהילודים נולדים קטנים ביחס לגיל ההיריון. במחלקה שלנו אנו מטפלים ביותר מ3,500 - ילודים בשנה ,כאשר כ 10%-מהם פגים ו/או חולים. אנו מתמודדים עם: • תסמונת המצוקה הנשימתית -המחלקה שלנו היא בין המובילות בארץ בשיטות הנשמה לא פולשניות. • ספיגה איטית של נוזלי הריאה -מתקיים מחקר כעת לבחינת דרכים לקיצור משך המחלה. • מחלת הריאות הכרונית של הילוד - BPD -מתקיים כעת מחקר בטיפול עדכני בלוקים בה. • תסמונת המעי הנימקי - NECשעור התחלואה הוא בין הנמוכים בארץ ,כ 3%-בלבד. • דימום מוחי - IVH & PVLשיעור נמוך בהשוואה ארצית. • רטינופטיה של הפגות -ללא עיוורון ו/או סיבוכים קשים למעלה מ 20-שנה! • מומים מולדים -שעור גילוי נאות לאור שירות על-שמע מצוין שקיים בבית החולים. • תסמונות גנטיות -שיתוף פעולה עם המכון הגנטי ועם ארגון הבריאות הבין לאומי .CLEARINHOUSE • מחלות מטבוליות -שיתוף פעולה עם בי”ח מאייר. • זיהומי הילוד מולדים ונרכשים -שיתוף פעולה עם מומחים בתחום הזיהומים -פרופ’ יצחק סרוגו וד”ר אלן במברגר וכן ,עם אגף הסיעוד. • זיהוי וטיפול במומי לב מולדים -שיתוף פעולה עם ד”ר ליאת יניב מקרדיולוגיה ילדים. • בעיות נוירולוגיות וגסטרו/תזונה -שיתוף פעולה עם ד”ר יעקב גניזי וד”ר דרורה ברקוביץ ממח’ ילדים. תכנית העבודה שלנו לשנה הקרובה כוללת: • הורדת שיעור הזיהומים בכלל ואת אלה הכרוכים בשימוש בצנתרים מרכזיים. • הדרכת מתמחים חדשים והכנתם לקראת ביצוע תורניות. • המשך מחקרים קיימים והבאתם לפרסום עם סיומם. • השתלמויות של רופאים ואחיות המחלקה כולל בכנסים מקצועיים. ניאונטולוגיה בתפיסתה ברמה העולמית ,הארצית והמקומית היא מקצוע דינמי ומתפתח ,מציל חיים ,נטול שגרה והכרחי ברמת הפרט והמדינה. החזון שלנו הוא :מתן טיפול איכותי ועדכני, נטול תקלות בסביבת עבודה מיטבית ,כאשר הפג ומשפחתו נמצאים במרכז .מעבר לעשייה היומיומית שלנו כדי להפוך חזון למציאות ,אנו מרגישים כי החשוב מכל הוא ,שהעבודה שלנו מסבה אושר גדול להורים ומביאה את רוב השורדים לבגרות טובה ופורייה וכמעט מבלי שיהפכו נטל על החברה. לאחרונה ,נחנכה כיתת הלימוד החדשה של מחלקת ילדים .הכיתה הינה מרחב חינוכי בפיקוח משרד החינוך השייכת למרכז החינוכי ברכ”ה (בני ציון ,רמב”ם ,כרמל). בכיתה לומדים ילדים בגילאים 18 - 3המאושפזים בבי”ח ובחינוך המיוחד עד גיל .21 הפעילות במסגרת הכיתה מאפשרת לילד הפוגה מן המתח והכאב בו שרויים הוא והוריו ,וזאת באמצעות למידה משמעותית וחוויתית תוך התאמה לגיל הילד ,לשפתו ולתרבותו. הלמידה המשמעותית באה לידי ביטוי במגוון תחומים ,כגון :אסטרטגיות חשיבה מסדר גבוה ,למידה באמצעות משחק ,רובוטיקה ,חוקרים צעירים ,יצירה ואומנות ,למידה מתוקשבת ועוד. גם במח’ כירורגית ילדים קיים מרחב חינוכי המנוהל ע”י הצוות החינוכי של מרכז ברכ”ה הפועל בשיתוף פעולה עם המורות .שנהיה בריאים! ניאונטולוגיה הסיכוי שבריפוי הרביעית נשלחת למעבדה מרכזית לאפיון השינוי הייחודי בתא של החולה המסוים (בכל מדינה בעולם שמטפלת בלאוקמיה לימפבלסטית חריפה קיימות מעבדות מרכזיות). אבחון השינוי הייחודי לחולה הוא חשוב מאד לשם מעקב אחר התגובה לטיפול והוא נקרא - MRD - minimal residual diseaseמחלה שאריתית .על פי תוצאות של בדיקת הMRD- מחליטים על המשך הטיפול. עיקר הטיפול הינו כימותרפי בהזרקות לווריד (לשם כך מוכנס צנתר קבוע שחוסך דקירות רבות מאד) ובטיפול בכדורים .הטיפול הכולל נמשך כשנתיים כאשר בחודשים הראשונים זהו טפול אינטנסיבי (מוגבר) ובהמשך ,טיפול בכדורים עם בקורות אחת לשבועיים -שלושה במרפאה .רוב הטיפול נעשה באופן אמבולטורי כדי שהילד יהיה בביתו ככל שניתן. הטיפול הכימותרפי משולב בטיפול תומך הן במישור הפיזי ע”י הרופאים והאחיות והן במישור הרגשי בחולה ובמשפחתו ע”י העובדת הסוציאלית מרגע אבחון מחלתו ,ובמקרים רבים עוד בשלב החשד של קיום המחלה. כאמור ,התוצאות המצוינות בטיפול במחלה, שמתבטאות בריפוי רוב החולים ,הושגו במשך השנים ע”י הבנה של מנגנוני המחלה ,מתן טיפולים כימותרפיים מותאמים וקפדניים ,ומעל הכל טיפול תומך אינטנסיבי בחולים עם הופעת תופעות הלוואי. התוצאות המרשימות ,הביאו בכל העולם את הרופאים המטפלים במבוגרים החולים בלאוקמיה לאמץ את תכנית הטפול הכימותרפית בפרט ואת הגישה הטיפולית בכלל ,כולל הטיפול התומך ובדיקת ה .MRD-נמצא כי התוצאות של החולים המבוגרים השתפרו באופן משמעותי לעומת תקופה קודמת (עד לא מזמן). אמנם תוצאות ריפוי מלא של 90%הינן טובות, אבל עדיין 10%מהילדים לא מבריאים. עיקר המאמץ בטיפול נעשה עכשיו בכיוון הטיפול המותאם לחולה .i(tailored therapy)3 א .בדיקת ה MRD-הפכה להיות משמעותית ביותר מבחינת הטיפול בחולה .אם אין עדות למחלה -החולה יקבל את הטיפול המתוכנן ,או אפילו הפחתה מסוימת שלו (לצמצום תופעות הלוואי) .מאידך אם ה MRD-חיובי -זהו סימן שיש צורך בתוספת טיפול. ב .בשנים האחרונות התפתח טיפול מטרה - i(targeted therapy)iשהוא בעיקרו טיפול ביולוגי. זהו טיפול שמכוון למטרות ספציפיות בתא הלאוקמי ,כמו למשל סוגי החלבונים שמוגדרים בבדיקת אפיון התאים .flow cytometry -לדוגמה חלבוני CD 19 -או CD 22שנגדם מכוונים נוגדנים ספציפיים ()Blinatumomab, epratuzumab שמחסלים את תאי הלאוקמיה .טיפולים אלה נמצאים בשלב נסיוני מתקדם בחולים שמחלתם השנתה ומראים תוצאות מבטיחות. מחלת הלאוקמיה היא אכן מחלה מאיימת .אך עם הטיפולים הקיימים ,תפיסת הטיפול הכוללת והמותאמת לחולה הפרטני ועם החידושים שבטיפולים הביולוגיים ,הסיכוי להבראה מלאה גדולים היום מתמיד. 15 16 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 נשים ד"ר מיכל עמיר מח' נשים ויולדות א נדומטריוזיס היא אחת הסיבות לכאבי מחזור ,לכאבי אגן כרוניים ,לבעיות בפוריות ולתסמינים שונים נוספים. מרבית רופאי המשפחה חושבים שכאבי מחזור הינם תופעה נורמלית ולכן האבחון של אנדומטריוזיס מתעכב .ממוצע הזמן בעולם ,מהמועד בו תפנה האישה בפעם הראשונה לרופא ועד לאבחון ,עומד על 8שנים. נשים רבות סובלות מכאבים עזים עד כדי כך שסביב תקופת המחזור הן מרותקות למיטה ולנוגדי כאבים ,מפסידות לימודים ,עבודה ,פעילות גופנית או חברתית .נשים אחרות ,סובלות מכאבים עזים בעת קיום יחסי מין ונמנעות ממגע מיני בשל כך .מצבים אלה אינם נורמליים. אבחון התופעה הקרויה אנדומטריוזיס נמצא בעליה בזמן האחרון ,בשל אחוז הנשים הגבוה הסובלות מהתופעה ובשל אפשרויות הטיפול שהתפתחו. אז מה זה אנדומטריוזיס? אנדומטריוזיס הוא מצב שבו תאים מרירית הרחם אשר נושרים מדי חודש עם המחזור החודשי ,משתרשים וגדלים באיזורים שמחוץ לרחם .האיזור השכיח ביותר הוא באגן וסביב השחלות ,אך ייתכן שישתרשו בכל מקום בגוף ,ואפילו בריאות ובמוח. אנדומטריוזיס גורם לכאב במספר דרכים: • הרקמה של האנדומטריוזיס מדממת כל חודש באופן זהה למצבה ברחם, אך במקום זר ,הדימום יגרום לכאב. • התאים אשר משתרשים ברקמה זרה להם ,יוצרים סביבם שינויים כגון עיבוי הרקמה (פיברוזיס) ולחץ על עצבים מקומיים. • תאי האנדומטריוזיס מפרישים חלבונים גורמי דלקת ,אשר גורמים לכאב. • רקמת האנדומטריוזיס יוצרת הידבקויות בין איברים באגן עליהם היא גדילה וגורמת לכאב. שכיחות התופעה ההערכה היא שכ 10% - 5%מכלל הנשים בגיל הפריון תסבולנה מתסמינים המיוחסים לאנדומטריוזיס .עד 45%מכלל הנשים הסובלות מאי פריון ,תאובחנה כסובלות מאנדומטריוזיס במהלך בירור אי פריון .כ 40%מכלל הנשים הסובלות מכאב אגן כרוני ,תאובחנה כסובלות מאנדומטריוזיס. מה התסמינים של אנדומטריוזיס? התסמינים של אנדומטריוזיס משתנים מאישה אחת לשניה ,וחומרת התסמינים אינה בהכרח תואמת את חומרת האנדומטריוזיס .בעת שנשים מסוימות תהיינה ללא תסמינים כלל והמחלה תתגלה אצלן באקראי ,אחרות יסבלו מכאבים קשים .התסמינים תלויים במידה ובמיקום הנגעים בהם הם מצויים ,ביניהם: • כאבי מחזור • כאבים בעת קיום יחסים • כאב אגן או בטן קבוע • דימום חריג -כבד/ממושך/לא סדיר /קרישי דם • תת פוריות (קשיים להרות) • כאבים במתן שתן וביציאות • תסמינים טרום ויסתיים הציפיה לכאב חוזר כל חודש עלולה לפתח רגשות חרדה ,לחץ ודיכאון. אבחון אנדומטריוזיס האבחון המדויק הוא ע”י הדמיית הנגעים בלפרוסקופיה או באמצעות אימות היסטולוגי של הנגעים אשר נכרתו בלפרוסקופיה .אף על פי כן ,ניתן לומר כמעט בוודאות כי לאישה יש אנדומטריוזיס רק על פי סימפטומים אופייניים, בדיקה גינקולוגית ,אולטרה סאונד ותגובה טובה לטיפול הורמונלי. הטיפול באנדומטריוזיס הטיפול תלוי במספר גורמים: • חומרת התסמינים • כמות נגעי האנדומטריוזיס • גיל האישה • רצון בפוריות • התוצאות הרצויות לאישה (לדוגמא -הפחתת כאב ,שיפור איכות חיים, שיפור פוריות) אין טיפול שימנע לגמרי הישנות וגדילה מחדש של נגעי האנדומטריוזיס, אך טיפול נכון עשוי לשלוט בתסמינים ולעכב את המחלה .הטיפול בדרך כלל כולל מעקב רפואי מסודר ,טיפול תרופתי ו/או ניתוחי. הטיפול מותאם באופן אישי למטופלת ,בהתאם לחומרת התסמינים ,למידת התפשטות האנדומטריוזיס ,למיקום הנגעים ,ולמטרות הטיפול הרצויות. טיפול תרופתי הוא הכרחי בדיכוי האנדומטריוזיס והשפעותיו .הטיפול כולל השפעה הורמונלית ודיכוי גורמי דלקת המופרשים מהנגעים .כשם שהורמונים משפיעים על המחזור החודשי ,כך הם ישפיעו על רקמת האנדומטריוזיס ויעכבו את צמיחתה .להשגת תוצאות מירביות יש ,למעשה ,להשתמש בדיכוי הורמונלי באופן קבוע ,למעט כאשר מנסים להרות. התרופות ההורמונליות המצויות בשימוש כוללות: • גלולה למניעת הריון • התקן תוך רחמי עם הורמונים ()MIRENA • טיפול מדכא הורמונים ()GNRH AGONIST • תרופות אנטי דלקתיות השייכות למשפחת ה NSAIDSוכוללות :נורופן, אדוויל ,וולטרן ועוד טיפול ניתוחי באנדומטריוזיס מומלץ במצבים הבאים: • לצורך אבחון וטיפול במחלה הגורמת לתסמינים קשים הפוגעים בתפקוד ובאיכות חיי האישה. • כאשר אין תגובה מספקת לטיפול תרופתי. • כאשר קיימים ממצאים משמעותיים בבדיקת סונר -עיוות אינטימי ,חדירה לשלפוחית שתן או למעיים ,ציסטות גדולות. • במצבי חירום הקשורים לאנדומטריוזיס -קרע או תסביב של ציסטה, חסימת מעיים וכו’. • בירור וטיפול באי פריון. מטרות הטיפול הניתוחי: • הפחתת כאבים והקלה בתסמינים • שחזור האנטומיה התקינה • הסרת נגעים • הפרדת הידבקויות • בדיקת תקינות המעבר בחצוצרות • שיפור הסיכויים להרות אופן הטיפול הניתוחי היום מרבית הניתוחים מתבצעים בגישה לפרוסקופית .בגישה זו למנותחת תישארנה צלקות קטנות וההחלמה תהיה קלה ומהירה יחסית .המכשור הלפרוסקופי מאפשר למנתח הסתכלות קרובה יותר של הממצאים ,זיהוי נגעים קטנים וביצוע כירורגיה עדינה יותר בהסרתם .בניתוח מופרדות הידבקויות ונכרתים כמה שיותר נגעים ,ללא פגיעה באיברים חיוניים ותוך ניסיון לשמר את השחלות והרחם .הניתוח מפחית כאב ועשוי לשפר פוריות. כריתת רחם -שמורה לנשים אשר סיימו את תכנון המשפחה ואשר יש הערכה כי כריתת הרחם תשפר את איכות חייהן .כריתת רחם עוזרת בשיפור תסמינים ,בד”כ לנשים עם אדנומיוזיס (תת סוג של אנדומטריוזיס ,בו תאי האנדומטריוזיס משתרשים בתוך דופן הרחם). המסר המועבר לצעירים מבלבל .סמי הפיצוציות נגישים ולכאורה לגיטימיים .הם לא מומלצים אבל מותרים לשימוש .קלות הקנייה, הזמינות ומחירם הזול מטעים ,ומתקבל הרושם שאין כל נזק בחומרים הנמכרים בגלוי בחוצות .הצעירים המחפשים ריגושים מתפתים לצרוך את הסמים כחלק מתרבות הבילוי .לסמי הפיצוציות יש השפעה מצטברת כגון חרדה מוגברת ,דיכאון ,חוסר אונים ואף הופעת סימני גמילה. הסמים הנפוצים הם: נגזרות הסם “חגיגת”“ :חגיגת קיץ““ ,תותי פרוטי““ ,חלום מתוק שרי“, “רקפת““ ,דרגון פליי““ ,שלגיה“ ועוד .הם נמכרים בקפסולה המכילה אבקה לבנה וכולם מכילים תרכובת שונה של החומרים הפעילים קתינון או מתולמתקאתינון. נגזרות הקנביס“ :מבסוטון’’“ ,מסטולון”“ ,מיסטר נייס גאי”“ ,סבבה” ועוד .הם נמכרים כעלים לעישון או כשתייה (תה) .השפעתם חזקה מאוד ומסוכנת ואפילו שימוש חד פעמי עלול לפגוע ביכולת התפקוד של המשתמש ולהוות סכנה לחייו. GBL, GHG, סם האונס ודומיוBLUE LOVE : נמכרים בקפסולות אובמבחנות .הם גורמים להרפיה של מערכת העצבים המרכזית ,מגבירים את החשק המיני והם עלולים לחשוף את המשתמשים לפגיעות מיניות ללא יכולת התגוננות. הקנאביס הרפואי הוא למעשה הפרח של צמח הקנאביס -מריחואנה רפואית .זוהי תרופה לכל דבר .הקנביס ידוע ברפואה הסינית כמשפר תיאבון ,איכות שינה ומצב הרוח ,כמקל על בחילות או על הקאות וכן כמקל על כאב ומשפר את איכות החיים .הקנביס הרפואי נצרך בשאיפה ,באידוי וכשמן אותו מטפטפים מתחת ללשון. יש לקחת בחשבון שהשימוש בקנביס כרוך בתופעות לוואי שלא תמיד ניתן לנבא .מטופל שהחל להשתמש בקנביס למטרות רפואיות ,עלול להמשיך להשתמש בו לשימוש חברתי ,דבר שעלול לגרום לירידה במוטיבציה ,לפגיעה בזיכרון וביכולת הריכוז ,להתקפי חרדה ,לפסיכוזה ועוד .בעבר הרחוק ,שימש הקנאביס כתרופה כללית נגד כאבים עד שנאסר לשימוש לפני כמאה שנה. כיום ,עוזר הקאנביס לטיפול בכאב כרוני ,במיגרנה ,בדלקות פרקים, באסטמה ,באפילפסיה ,בפיברומיאלגיה ,ביתר לחץ דם ,בסוכרת, בבעיות שינה ועוד. בכתבה אשר פורסמה בתקשורת לפני זמן מה הודגש כי צמח הקנאביס נחשב לתרופת פלא ,אך עלול לגרום להתמכרות ולתופעות לוואי קשות .צמח זה שנוי במחלוקת ויש לו מצדדים אך גם מתנגדים. המצדדים טוענים שמדובר בתרופה משנה חיים ,בעוד המתנגדים טוענים שאין מספיק הוכחות מחקריות ליעילות הטיפול. על אף שהקנאביס מוגדר כסם מסוכן והסכנות הכרוכות בשימוש בו לא ברורות דיין ,מפעילים המטופלים לחצים על המערך הרפואי לאפשר את השימוש בו תחת הכותרת של “קנאביס רפואי”. לדברי ד’’ר א .ציקונוב ,סגנית מנהל המלר’’ד ,קבוצת הסמים בפיצוציות נכנסים לקטגורית ה.NOVEL PSYCHOTNOPRE SUBSTANCES - המשותף לכולם הוא: סמי פיצוציות רחל קליין אחות אחראית ,המח’ לרפואה דחופה .1הם משתנים מיום ליום ,וכל יום מתווספים להם חומרים חדשים. .2לא ניתן לזהות אותם בבדיקת TOXIC SCREENבשתן. .3לרוב אין להם אנטידוט. נהוג לחשוב שסמי הפיצוציות הם “תחליפי סם” .הסמים נמכרים בחנויות הפתוחות בלילה תוך כדי מכירת שתיה ,חטיפים, סיגריות ועוד. בסמי הפיצוציות טמונה סכנה אמיתית .הצרכנים העיקריים הם צעירים שהסם מהווה עבורם מעין פיתוי שכביכול אין בו נזק והוא אינו גורר סטיגמה של נרקומן. הם מחולקים ל 3-קבוצות עיקריות: • STIMULANTS •DEPRESSANTS •HALLUCINOGENS הנייס גאי - SINTETIC CANABIAID -משתייך לקבוצות ההלוצינטורים החומר הפעיל בו הוא ה.DELTA 9 - TETHNA HYDROCARALIND - חשוב לציין שלרוב ,בסם הסינתטי החומר יותר פעיל מאשר בקנביס הטבעי. מספר הפונים למלר’’ד בשל סיבוכים כתוצאה מצריכת סמי הפיצוציות הולך ועולה .לאחרונה הובא למלר’’ד מטופל שנמצא מפרכס ברחוב. חבר שלו סיפר שהשתמש בנייס גאי .הוא הגיע בפסיכוזה חריפה, באי-שקט ,פרכס מספר פעמים פרכוס כללי .בהמשך חלה החמרה במצבו ,ב ECG-נמצא סינוס טכיקרדיה .גלי Tמחודדים .בבדיקות שנלקחו ,נמצאה חמצת מטבולית ,ערכי CPKי ( 20,000 -תקין עד CREATENIN ,)100י ( 9 -תקין עד .)1.2 בהתייעצות עם מרכז ההרעלות ,נאמר שסביר להניח כי ערכי CPK כל כך גבוהים נגרמו מהטוקסיות של הנייס גאי שהוא למעשה מריחואנה סינתטית .כמו כן ,ידוע שהחומר גורם לאי ספיקה כלייתית ומכאן ערכי הקריאטנין הגבוהים .החולה הונשם והורדם ואושפז בטיפול נמרץ כללי. חולה אחר התעוור באופן פתאומי כתוצאה מצריכת הנייס גאי בשילוב אלכוהול .כשהגיע למיון הוא התלונן על דפיקות לב וכאבים בחזה לאחר שתיית אלכוהול ושימוש בסם האקסטזי שנקנה בפיצוציה. המטופל היה באי-שקט ,תוקפני ואלים .כמו כן היה עם דופק מואץ. בהמשך אושפז להשגחה במחלקה פנימית. חייל שפנה למלר’’ד טען שצרך סמי פיצוציה ,הוא לא יכול היה לעמוד על רגליו ,התלונן על חולשה וכאב ואושפז בטיפול נמרץ כללי בשל רבדיומיוליזיס עם ערכי CPKי ( 56,000 -תקין עד .)100 חולה אחר שכתוצאה מצריכת הנייס גאי בשילוב אלכוהול ,התעוור באופן פתאומי .הוא התלונן על חולשה וכאבים ברגליים ובידיים. נמצאה נוירופטיה אלכוהולית ונמצא שכתוצאה מצריכת הסם ,נגרם לו נקרוזיס במח שגרם לעיוורון והוא אושפז בנוירולוגיה. ד’’ר קפקא ,מנהל המלר’’ד שטיפל לאחרונה במספר מקרים של צעירים שהגיעו לאחר שימוש בסמי פיצוציות ,מזהיר את הציבור שהשימוש בסמים אלה עלול להיות מסוכן ואף קטלני. בסמי הפיצוציות טמונה סכנה אמיתית .הצרכנים העיקריים הם צעירים שהסם מהווה עבורם מעין פיתוי שכביכול אין בו נזק והוא אינו גורר סטיגמה של נרקומן .חשוב לדעת כי השפעות הסמים מצטברות, והאשליה שניתן להפסיק את השימוש בהם בכל עת חושפת מציאות שונה .ההתמכרות עלולה להיות קשה והטיפול מתחיל בעצם ההבנה של אדם כי איבד שליטה על התנהגותו. רפואה דחופה כאבי מחזור אפשר גם אחרת נ הוג לחשוב שסמי הפיצוציות הם “תחליפי סם” .הסמים נמכרים בחנויות הפתוחות בלילה תוך כדי מכירת שתיה ,חטיפים, סיגריות ועוד .אבל סמי הפיצוציות מכילים חומרים פסיכואקטיביים והם סמים של ממש מבחינת השפעתם על הגוף והנפש. בהכנת סמי הפיצוציות ,נעשה נסיון ליצור סמים בעלי מבנה כימי אנלוגי, תוך שינוי מסוים במבנה הכימי של הסם .סמי הפיצוציות הם נגזרות סינתטיות של סמים מוכרים לא חוקיים ,הן נרקוטיים והן פסיכואקטיביים. הסמים הנמכרים בפיצוציות מתחדשים ללא הרף ומשווקים כחומרים חוקיים ,שכן החומר הפעיל שהם מכילים לא נבדק ע’’י משרד הבריאות ואינו מוכרז כלא חוקי .עם הגעתו של סם חדש לשווקים הוא לא נבדק ,הוא חסר מעמד ולכן לא נכלל בפקודת הסמים .הוא נמכר באופן גלוי וחוקי בעוד השימוש בו ממכר ומסוכן. 17 18 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 תזונה ובריאות סיון גולן ,רעות גולדשמידט דיאטניות קליניות ,המח' לתזונה אינה גרינברג אחות אחראית ,המערך הקרדיאלי ב שנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית בשכיחות השמנת היתר והסוכרת בעולם המערבי .עלייה זו ,מקורה בין היתר ,בצריכה גבוהה של סוכרוז (סוכר) כחלק מהתזונה היומית .ידוע כי סוכר תורם להשמנת יתר ,אשר לה נזקים בריאותיים גדולים ומוכחים ,בהשוואה לנזקים הלא מוכחים של תחליפי הסוכר לבני אדם .לאור העלייה במודעות להשמנה ולסוכרת ,חברות רבות משווקות מוצרים המכילים תחליפי סוכר .שימוש בתחליפים אלה הינו פתרון חיוני לאנשים המתקשים לוותר על הטעם המתוק אך מנועים מלצרוך סוכר .תחליפי הסוכר מתחלקים לממתיקים מלאכותיים ,לסוכרים אלכוהוליים ולממתיקים טבעיים. ממתיק מלאכותי הינו תוסף מזון כימי בעל ערך קלורי נמוך מאוד ,המשמש להמתקת המזון כתחליף לסוכר ומיוצר באופן סינתטי .הממתיק המלאכותי הראשון“ ,סכרין” ,התגלה באופן מקרי ב 1879 -על ידי כימאים אמריקאים, והיה בשימוש רחב במלחמת העולם הראשונה בשל עלויות הייצור הנמוכות יחסית להפקת סוכר .בשנות החמישים ,עם העלייה בשכיחות עודף משקל, נעשה בו שימוש מטעמים דיאטטיים .בסכרין משתמשים בעיקר כממתיק שולחני אישי ,במוצרי מאפה ,ריבות ,גומי לעיסה ,שימורי פירות ,סוכריות ,ציפוי לקינוחים ולרטבי סלטים .למרות שמתיקותו רבה משל הסוכרוז ,סכרין מאופיין בטעם לוואי מתכתי ולכן ,עלה הצורך בממתיקים חלופיים .לאחר הסכרין התגלו הציקלמאט ( )1973והאספרטיים ( )1965המכונים ה”דור הראשון של הממתיקים המלאכותיים” .מאוחר יותר פותח ה”דור השני של הממתיקים המלאכותיים” :אצסולפם ,Kסוכרלוז ונאותם. סוכר אלכוהולי הינו סוכר הנוצר באופן טבעי מפירות ומירקות מסוימים ,אך יכול להיות מופק באופן סינתטי .בשונה מממתיקים מלאכותיים ,סוכר אלכוהולי הינו בעל ערך קלורי ,אך פחות מסוכרוז ולכן מהווה אלטרנטיבה טובה .ממתיקים אלה נפוצים בעיקר בתעשיית המזון ,ולרוב משולבים עם ממתיקים נוספים. במינונים גבוהים הם בעלי אפקט לקסטיבי. ממתיקים טבעיים ביניהם צמח הסטיביה שהוא שיח רב-שנתי הגדל ביערות הגשם בדרום אמריקה .ממתיק זה נפוץ בשימוש ביפן ,שהייתה המדינה הראשונה שבודדה את ה Stevoside -שאחראי לטעם המתוק .מלבד היותו ממתיק הועלו השערות לגבי מספר תכונות בריאותיות ,כולל השפעה על לחץ דם ורמות סוכר בדם .המחקרים שבוצעו עד כה מצביעים על כך שבכמויות הנצרכות בממתיק אין השפעה בריאותית כלשהי .הממתיק נמכר בארץ באישור משרד הבריאות. השאלה בדבר השפעותיהם הבריאותיות של תחליפי הסוכר עודנה פתוחה .ישנן עדויות לתופעות לוואי המופיעות בתזונה המבוססת על תחליפי הסוכר ,כגון: גזים ,שלשולים ,כאבי ראש וסחרחורת .בשנות ה 70 -נמצא כי מתן מינון גבוה של ממתיקים מלאכותיים לעכברי מעבדה יכול לגרום לגידולים סרטניים. עם זאת ,טרם הוכח כי לממתיקים מלאכותיים השפעה מזיקה לבני אדם במינונים המותרים. השימוש במוצרים דיאטטיים לצורך ירידה במשקל שנוי במחלוקת .במחקרי מעבדה עדכניים שנערכו בעכברים נמצא כי צריכה נרחבת של ממתיקים מלאכותיים בתזונה היומית עלולה לגרום להשמנת יתר ואף לתחלואה בסוכרת. בנוסף ,חלק מהמחקרים מצביעים על עלייה בתחושת הרעב בקרב נבדקים שתזונתם התבססה על מוצרים אלה. לסיכום ,צריכה של תחליפי סוכר מאושרת על ידי ארגוני הבריאות העולמיים .בקרב חולי הסוכרת ,תחליפים אלה מספקים מענה לצורך בדברי מתיקה ללא השפעה על מטבוליזם הסוכר .עבור האוכלוסייה הבריאה ,לא הוכח כי שימוש בתחליפי סוכר מסייע בירידה במשקל .לצורך שמירה על משקל תקין ורמות סוכר מאוזנות ,מומלץ לצרוך תזונה מאוזנת המותאמת לצרכי הגוף וכוללת דגנים מלאים ,קטניות ,פירות וירקות ,הפחתת השימוש במזונות עתירים בסוכר ,והגבלת כמות המזונות הדיאטטיים בתפריט היומי. איגוד הלב האמריקאי ממליץ על הגבלת צריכת הסוכר המוסף (סוכר המוסף למזון באופן מלאכותי מעבר לכמות הטבעית הקיימת בחומר הגלם) .גברים -עד 36גרם ( 9כפיות) ,נשים -עד 24גרם ( 6כפיות) .לדוגמא ,פחית שתיה מוגזת מכילה 5כפיות סוכר ,מעדן חלב 3%מכיל 3כפיות סוכר 100 ,גרם דגני בוקר מכילים 4כפיות סוכר, כף קטשופ מכילה 1כפית סוכר. "את בטח זוכרת את הפעם הראשונה ש"עשינו את זה" .זה היה בשירותים בתחנה מרכזית ,פתאום עבר מישהו ליד השירותים ושאל אם יש שם מישהו ,ואני התחבאתי איתך בשקט ,בתקווה שאף אחד לא יתפוס אותנו בקלקלתנו ,כשאני איתך"... מאז הפעם הראשונה לא יכולתי שלא לחשוב עלייך .ו"עשינו" את זה בכל הזדמנות, לפני האוכל ואחרי האוכל ,אחרי השינה ותוך כדי השינה ,לפעמים היית מעירה אותי באמצע הלילה סתם כך עם ליטוף ,והיינו "עושים את זה" .אפילו פעם באמצע משחק כדורגל לא יכולנו להתאפק ,והלכנו למקום מוסתר כדי "לעשות את זה"" ... ז הו קטע מתוך מכתב אהבה שכתב גבר.... לסיגריה .לציבור הלא מעשן זה נשמע הזוי .מי שלא מעשן לעולם לא יוכל להבין את הסימביוזה שקיימת בין גבר והסיגריה שלו (או בין אישה והסיגריה שלה). בבסיס העישון עומדת ההתמכרות לניקוטין .זהו אלקלואיד רעיל וסם מעורר המצוי בסיגריות ובנרגילה ,הוא יוצר תלות פיזית ופסיכולוגית חזקה מאוד למעשן וממכר באותה מידה כמו הרואין או קוקאין. הניקוטין נספג במהירות במחזור הדם ומגיע בתוך שניות ספורות אל המוח ,שם הוא משפעל רצפטורים לניקוטין ,שגורמים לשחרור ולעלייה של רמות הדופמין .הדופמין גורם להגברת הערנות ,לשיפור מצב הרוח ,מעלה את יכולת הריכוז וגורם באופן כללי להרגשה טובה .מכאן מגיע הביטוי “הסיגריה שאחרי” אשר גורמת לתחושת הנאה שחלק גדול מהמכורים משווים אותה למידת ההנאה המופיעה באורגזמה. תעשיית הטבק מרוויחה הון תועפות מההתמכרות של האנשים לטבק .מטרתה היא למכר כמה שיותר אנשים ,בגילאים צעירים לאורך זמן רב יותר .הגיל הממוצע להתנסות ראשונית בעישון נע סביב גילאי .13 - 10לרוב ,ההתמכרות של בני הנוער נובעת מהרצון להיות מקובל חברתית ולהיראות מבוגר. עישון מהווה גורם מאסיבי ביותר לכריתת יערות בעולם .אדמה בה מגדלים טבק נשארת דלת משאבים .לאחר מכן לא ניתן לגדל דבר בשטח זה .לכן ,מגדלי הטבק כורתים עצים בשטחים חדשים לשתילת טבק חדש .גם תהליך ייבוש הטבק נעשה באמצעות שריפת עצים ,דבר המהווה פגיעה משמעותית באיכות הסביבה ולהגברת זיהום האוויר. הטבק הינו מוצר הצריכה החוקי היחיד אשר עלול לגרום למוות של בני אדם 5% .ממסת העשן של הסיגריה הם חומרים שאינם נדיפים, העיקרי והמסוכן ביותר הינו הזפת או העטרן אשר הינו חומר דביק ביותר ,בעל חומציות גבוהה הנושא את מולקולת הניקוטין וממקם אותה בריאות .חומרים רעילים נוספים המצויים בעשן הטבק הינם ציאניד ,אמוניה ,אציטון ,סיליקוןDDT , וחד תחמוצת הפחמן ( .)C0מבין 4000הכימיקלים המצויים בעשן הטבק 43מהם הוכחו כמסרטנים כגון :זפת ,בנזין ,ניקל ,עופרת ופורמלדהיד. ארגון הבריאות העולמי קבע כי העישון “מתנהג” כמו מחלה כרונית .בכל שנה מתים כחמישה מיליון איש בעולם מעישון או מסיבוכים של התמכרות לעישון .חמישים אחוז ממקרי המוות מיוחסים למחלות לב וכלי הדם הנגרמות כתוצאה מהעישון. מנתונים סטטיסטיים של ארגון הבריאות העולמי עולה כי במאה ה 20-מתו כמאה מיליון איש מנזקי העישון .אם לא יינקטו צעדים משמעותיים להפחתת השימוש בטבק מעריכים כי עד שנת 2030ימותו בכל שנה כ 8 -מיליון איש .מידי יום מתמכרים כ 100,000בני נוער ואנשים צעירים לטבק .על פי דו”חות אלה משתקפת עלייה מתמדת בשיעור המעשנים בישראל וכיום, ישראל מדורגת במקום ה 21-ברמת העישון ברשימת המדינות החברות בארגון הבריאות העולמי. שיעור המעשנים בכלל האוכלוסייה בישראל בשנים 2012-2011עומד על 27.2% .20.6% מכלל הגברים בישראל מעשנים ו14.3% - מכלל הנשים בישראל מעשנות .שיעור העישון באוכלוסיה היהודית הוא 19.8%ו24.9% - באוכלוסייה הערבית .ההתמכרות לעישון נתפסת כמגיפה של שכבות החברה החלשות יותר ,ועקב ההוצאה הכספית שהמכורים מוכנים לשלם השימוש בסיגריה משמר ואף מגדיל את הפערים החברתיים. יותר מ 85% -מבין הלוקים בסרטן הריאות וכ 80%-מבין הסובלים מנפחת הריאות (אמפיזמה) יכולים לייחס את הגורם למחלתם לעישון .העישון מגדיל סיכויים ללקות במחלות לב ב 30%-ומעלה סיכון פי 5ללקות בהתקף לב מתחת לגיל 40לעומת הלא מעשנים ,כמו כן ,הסיכוי לאימפוטנציה בין גילאי 40 30-גדל ב 50%-אצל המעשנים .העישון פוגע באיכות הזרע אצל הגברים ובסיכוי להרות אצל הנשים. תוחלת החיים של המעשן המתמיד קצרה בשש עד שמונה שנים בממוצע בהשוואה לזו של הלא מעשנים. לנו ,כעובדים במערכת הבריאות ,יכולה להיות תרומה גדולה מאוד לגמילה מעישון בשל קרבתנו לציבור המעשנים ,סמכותנו כיועצים בענייני בריאות ובשל הידע הרפואי שיש בו כדי לעזור לאנשים בהבנת נזקי העישון ובשיפור ההיענות לגמילה. אשפוז בבית חולים הוא הזדמנות מצוינת לעודד גמילה מעישון ולסייע בתהליך הגמילה .ניתן להתחיל את תהליך הגמילה כבר באשפוז עצמו בליווי הגורמים המוסמכים לכך ,ולהמליץ על המשך תמיכה בקהילה על ידי ייעוץ אישי או בסדנאות גמילה ,תוך כדי סיוע בתכשירים תרופתיים כגון צ’מפיקס או זייבן ,ושימוש בתחליפי ניקוטין. ארגון הבריאות העולמי קבע כי העישון “מתנהג” כמו מחלה כרונית .בכל שנה מתים כחמישה מיליון איש בעולם מעישון או מסיבוכים של התמכרות לעישון. חמישים אחוז ממקרי המוות מיוחסים למחלות לב וכלי הדם הנגרמות כתוצאה מהעישון. כאמור ,ההתמכרות לניקוטין הנה ההתמכרות היחידה שהיא חוקית .מדינת ישראל פועלת בשיתוף עם האגודה למלחמה בסרטן בדרכים שונות למיגור ולהפחתת התופעה על ידי חקיקת חוקים להגבלת עישון במקומות ציבוריים ,ע”י מיסוי ותכניות לאומיות להגברת המודעות לנזקי העישון. חיים נחמן ביאליק ,המשורר הלאומי ,אמר“ :מצד אחד אש ,מצד שני טיפש ובאמצע עשב יבש”. העניין בהתמכרות לעישון היא הבחירה באיזה צד של המתרס רוצים להיות. קידום בריאות לא כל המתוק סוכר הוא 19 20 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 אינטליגנציה וחברה אינטליגנציות מרובות יעל ריינר עו”ס ,השרות הסוציאלי ה מושג אינטליגנציה והדרך לקבוע את רמתה העסיקו תיאורטיקנים פילוסופים ,ביולוגיים, רופאים ואחרים מראשית ההיסטוריה .המצרים והיוונים הקדמונים ביקשו למצוא קשר בין הכישורים המנטאליים לבין יכולות גופניות .לאחר הפסקה של מאות שנים בעיסוק בנושא ,המנתח והאנתרופולוג הצרפתי פייר פאול ברוקה העלה במאה ה 19 -את הנושא מחדש .הוא הוכיח בפעם הראשונה קשר שאינו ניתן להפרכה בין חבלה מאותרת במוח ,לבין פגיעה שכלית מסוג מסוים. המתמטיקאי האנגלי ,סר פרנסיס גאלטון ,התעניין במיוחד בגאונים ,ובמי שהגיע להישגים מיוחדים במינם .בתחילת המאה ה 20 -החוקרים הצרפתיים בינה וסיימון והפסיכולוג האמריקאי וכסלר פיתחו מבחני אינטליגנציה ,שנועדו להציב ילדים בכיתות המתאימות להם ,ולאבחן ילדים הסובלים מפיגור. על פי מבחני בינה סימון והפיתוח של שטרן -מנת המשכל מציינת את היחס שבין גיל שכלי (רמת ביצועו במבחן) לבין גיל כרונולוגי. זמן רב הייתה מקובלת גישת הפסיכומטריקה המתבססת על מבחני אינטליגנציה וניתוחם. רוברט סטרנברג מאוניברסיטת ייל הוא אחד ממבקריה המרכזיים של התפיסה הפסיכומטרית. לטענתו העובדה שהממסד האקדמי מסתמך על מבחנים פסיכומטריים כממיינים ,יוצרת עיוות כפול :ברמה האישית היא יוצרת העדפה לבעלי יכולות ספציפיות ומקפחת בעלי יכולות אחרות לא פחות חשובות ,וברמה החברתית -כלכלית ,מביאה לאי מיצוי פוטנציאל הצמיחה ,היות שנוצר חסם כניסה לפוזיציות משפיעות בעולם הכלכלה ,בפני אנשים יצירתיים ומעשיים. מחקרים חדשניים הראו שמבחני האינטליגנציה המקובלים כיום מודדים רק סוגים מסוימים של כישורים ,והם חוזים באופן מצוין את מידת ההצלחה בבית הספר ,מאידך הם נופלים בחיזוי מידת ההצלחה שבמציאות שלאחר שנות הלימודים .מכך עלה הצורך לבחינה מחודשת של המושג אינטליגנציה ,שכן היא איננה מתייחסת לקשת רחבה של כישורים המעידים על הצלחה בתחומי חיים שונים .כיום ישנה הסכמה כמעט מוחלטת שרמת אינטליגנציה צריכה להימדד בהתאמה לסביבה התרבותית .כלומר ,מבחן אינטליגנציה מערבי אינו מתאים לתרבות שאינה מערבית ,ולהפך .על מנת שהמבחנים ישקפו נכונה ובאופן מלא את רמת האינטליגנציה ,הם צריכים לבחון טווח רחב של כישורים -אנליטיים ,יצירתיים ומעשיים ,כדי שלא יפגעו בפרט הנבחן באופן שאינו מודד בצורה נכונה את רמת האינטליגנציה שלו. התיאוריה המובילה היא זו של גרדנר ()1996 שהגה את תיאורית האינטליגנציות המרובות, המזהה שבע אינטליגנציות שונות שמעידות על הצלחה בחברה מסוימת .בכל אחד מסוגי האינטליגנציות ישנה חשיבות לנטייה הטבעית של האדם המושפעת ממרכיבים גנטיים ,ולאחר מכן למידת הטיפוח של אותה נטייה (האינטליגנציה ההתנסותית) .תיאורית האינטליגנציות המרובות מדגישה שהאדם צריך לטפח את הנטייה הטבעית שלו כדי להצליח בתחום הטבעי שלו .למשל :אדם נולד עם אינטליגנציה מוסיקלית גבוהה ,אך כדי להצליח כמוסיקאי עליו להיות בעל כלי נגינה ולהתאמן בנגינה בכלי. שבע האינטליגנציות על פי גרדנר: לפי גרדנר ( )1996המושג אינטליגנציה מייצג את “...היכולת לפתור בעיה או לעשות דבר-מה הנחשב כבעל ערך בתרבות אחת לפחות” .מתוך הגדרה זו קבע שבע קטגוריות של אינטליגנציות הפועלות עצמאית וגם בשילוב האחת עם האחרת כדי לפתור בעיה או כדי ליצור דבר חדש. גרדנר זיהה שבעה תחומים קוגניטיביים שונים הפועלים ביחד בכל אדם ,כאשר ניתן לבודד כל אחד מהתחומים ,ולזהות באנשים חוזקה ממוקדת באחד או ביותר מתחומי הדעת האלו. שבע האינטליגנציות הן: האינטליגנציה המוסיקלית חזקה אצל אנשים עם יכולת טבעית להבחין בין צלילים ולייצר אותם בעזרת הקול או כלי נגינה -וכדי לממש את הפוטנציאל ,יש למקד ולאמן את הידע בתחום המוסיקה. האינטליגנציה הגופנית-תנועתית מבחינה בין אנשים מגושמים יותר לבין אלה היודעים להשתמש בגופם ביעילות או להשתמש בכלים כהמשך לגופם .האינטליגנציה הגופנית-תנועתית לרוב מתפתחת באופן טבעי ,אך המצטיינים בה אשר יחדדו את היכולות הגופניות לרוב יצטיינו בתחומי ספורט ,תנועה וריקוד. האינטליגנציה הלוגית-מתמטית מתמקדת בחוזקה של אדם בפתרון בעיות ,והיא הבסיס העיקרי למבחני .IQהפסיכולוגים המסורתיים התמקדו בחקר פן זה של דרכי החשיבה ,וממנה ביססו את המדד הכללי להצלחה. האינטליגנציה הלשונית מבדילה בין אנשים עם כושר התבטאות גבוה או נמוך .אדם עם נטיה טבעית לשונית ,יוכל להשתמש בשפה במיומנות. גם האינטליגנציה הלשונית הינה מרכיב חיוני במבחני ה.IQ- האינטליגנציה המרחבית חשובה במיוחד עבור מי שצריך להתמצא במרחב שבו הוא נע .אדם בעל אינטליגנציה מרחבית גבוהה ייטיב בקריאת מפות או בהרכבת פאזלים .יש לאינטליגנציה זאת חשיבות עבור זיהוי מצבים הקשורים לאסטרטגיות התמצאות במרחב ,לזיהוי מצבים הקשורים למשחקים אסטרטגיים או משחקי חשיבה כגון שחמט ,לזיהוי פרצופים או נופים ולהבחנה בפרטים קטנים. אינטליגנציה בין-אישית מצביעה על יכולת טובה להבחין באחרים -יכולת טובה להבחין בתכונות ובהבדלים בין אנשים במזג ,בהתנהלות ,במניעים, בשאיפות ובכוונות שלהם .בעלי אינטליגנציה זו מבחינים בכך גם כאשר יש ניסיונות להסתיר זאת .יכולות אלה מאפשרות מיומנויות חברתיות של מנהיגות ,הובלה ,ארגון חברתי ,שיתוף פעולה וסולידריות חברתית. אינטליגנציה תוך-אישית נקשרת לידע שיש לאדם על עצמו ,על היבטים פנימיים של אישיותו ,נגישות לחיי הרגש ולמנעד הרגשות ,יכולת לערוך הבחנה בין רגשות ,לסווגם ולהסתמך עליהם להבנה ולהנחייה של התנהגות .אינטליגנציה זו עוזרת בפתרון בעיות ,בהבנת העצמי ובעבודה עצמית. גרדנר הציע מאוחר יותר אינטליגנציה נוספת, אינטליגנציה נטורליסטית אשר מתבטאת ביכולת לפתור בעיות בסביבה ובהקשר הטבע ,כגון ידע על צמחים אכילים או רעילים. ישנן הצעות נוספות בספרות המקצועית ,כגון אינטליגנציה אקזיסטנציאלית ,אינטליגנציה מוסרית ואינטליגנציה רגשית ,אך הן לא התקבלו באופן מלא על ידי גרדנר. מורן ,קוהמבר וגרדנר ( ,)2006הגדירו שני סוגי פרופיל שראוי לציינם .האחד :פרופיל אינטליגנציות ממוקד ,שבו ללומד יש חוזקה מודגשת באינטליגנציה אחת או שתיים בלבד .הפרופיל השני: פרופיל אינטליגנציות מפוזר ,שבו יש הבדלים פחות מורגשים בין אינטליגנציות של הלומד והוא אינו מגלה חוזקה בולטת באינטליגנציה כלשהי. תיאורית האינטליגנציות המרובות תורמת ליחסי הגומלין שבין המלמד לתלמידיו ,וגם בין המלמדים עצמם למלמדים נוספים ,כאשר הם עובדים בצוות. מלמד עם חוזקה לשונית וחולשה מרחבית יכול למצוא קולגה עם פרופיל אינטליגנציות משלים, ולעבוד יחד כדי לייצר חוויות .חוויות מעשירות יכולות להיות מוצלחות במיוחד כאשר הן משתלבות בין מקצועות נלמדים. תיאורית האינטליגנציות המרובות של גרדנר היכתה גלים בהקשר לדרכי חינוך והוראה .עיקר השינוי נובע מהמגמה להעצים את הלומד ,להפחית מהגישה המסורתית הקוטבית שבו הלומד נמצא על רצף של “חכם” מול “טיפש” ,להרבות בחוויות מעשירות ומאפשרות וללמוד במגוון תחומים ובמגוון צורות לימוד .החוויה המעשירה מאפשרת ללומד לפתח את האינטליגנציה בה הוא מתמחה וגם לפתח תחומי אינטליגנציות נוספות בו זמנית. התרופה לתרופה? יוליה אסטרין אחות מוסמכת ,מח' שיקום ש ני מושגים מרכזיים העומדים כיום במרכז השיח בקרב נותני השירות בתחום הבריאות הינם העצמת המטופל ומעורבות המטופל .המושגים הוגדרו באופנים שונים בעבר .כאשר אנו מדברים על “העצמת המטופל” לרוב ,אנו מתייחסים לתהליך של מתן השליטה למטופל בקבלת ההחלטות הנוגעות לבריאותו .כאשר מדברים על “מעורבות המטופל”, אנו מתייחסים למטופלים כשותפים פעילים ומלאים בהחלטות על מתן הטיפול בהם .שני מושגים נוספים שנמצאים בשימוש נפוץ ומבטאים את המעבר מגישה פטרנליסטית לגישה ממוקדת מטופל הינם -זכויות המטופל והצבת המטופל במרכז. הגישה של העצמת המטופל מתמקדת באמונה שעל חולים להיות בשליטה בטיפול עצמו ובהבנה שלא ניתן להשיג שינוי התנהגותי ודבקות בטיפול אלא כאשר החולה הפנים את הצורך בשינוי עצמי .הנתונים מראים באופן עקבי כי מתקבלות תוצאות טובות יותר כאשר מטופלים מעורבים ומועצמים על-ידי נותני הטיפול וכאשר הם הופכים להיות מנהלי הטיפול שלהם עצמם .אחת הטכניקות לצורך העצמה ועירוב המטופל בטיפול ,הינה הראיון המוטיבציוני המבוצע ע”י האחיות .טכניקה זו מורכבת ממיומנויות רבות היכולות לסייע לנותני טיפול להשיג שיתוף פעולה מצד המטופל .חלק מהמיומנויות הן :הבעת אמפתיה כלפי האתגרים והקשיים העומדים בפני המטופל, הקשבה רפלקטיבית ,תמיכה במסוגלות עצמית ,מתן אישור וחיזוק לחוות הדעת של המטופל ולהתקדמותו. בתחום ניהול הטיפול במחלות כרוניות ,המהוות כ 77%-מנטל החולי כולו בעולם המערבי ,העצמת המטופל אין פירושה נטילת הכוח מידי הרופאים ,אלא מתן אפשרות למטופל לנהל חיים מלאים ובריאים ככל האפשר לאורך זמן ושמירה על רווחתו .סביר להניח שכל אחד הופך למטופל בשלב כזה או אחר של חייו .שיפור יכולותיו של אדם להבין ולנהל את חייו ואת מחלתו ,לנהל משא ומתן עם נותני טיפול שונים ולנווט בתוך מערכת הבריאות המורכבת הינן חיוניות והכרחיות להשגת תוצאות בריאותיות טובות. לשם כך נדרש שיח ישיר בין המטופל למעניק הטיפול. הדרכת מטופלים היא חלק מהדיאלוג בין מטופל לאחות והיא חלק מהאופן שבו אנו הופכות את המטופל לשותף פעיל בטיפול שלו .הדרכה בכלל והדרכה פרונטלית בפרט הינה חלק אינטגרלי מעבודת הסיעוד ,והיא מהווה כלי שאין לו תחליף בתהליך העצמת המטופל ,הפיכתו לשותף פרואקטיבי בטיפול ומיקוד הטיפול בו .אנו ,כאחיות ,מחויבות לשימוש בכלי זה והוא נמצא בארגז הכלים שלנו כחלק משגרת עבודתנו .יתרה מזאת ,חוזר מנכ”ל משרד הבריאות מאפריל 2012קובע כי הדרכת המטופל היא פעילות מובנית ומתוכננת בתחום אחריותה המקצועית של האחות כחלק משגרת הטיפול הסיעודי הנדרש ,ולפיכך ,זוהי חובתנו הישירה כאחיות. לאור מחויבותנו ורצוננו לשפר את איכות הטיפול במח’ שיקום ,החלטנו כי יש באפשרותנו להעצים ולהעלות את רמת האוטונומיה של המטופלים ואת היענותם לטיפול ולהקנות להם את הידע הדרוש לנטילה בטוחה ככל האפשר של תרופותיהם. האשפוזים הממושכים במח’ שיקום ,יציאת המטופלים לחופשות מספר פעמים במהלך האשפוז ,וגילם הצעיר (עד )65מהווה בסיס ליצירת קשר מיוחד בין האחות והמטופל ,קשר של זיקה ואמון .במצב שכזה קיים פוטנציאל גבוה ביותר להצלחת ההדרכה. מטרות הפרויקט העיקריות כללו: • הקניית ידע למטופלים באשפוז בנוגע לטיפול התרופתי. • מניעת טעויות בנטילה עצמאית של תרופות. • הגברת התמדה בנטילת תרופות באופן עצמאי וההיענות לטיפול. • הגברת שביעות הרצון של המטופלים ושל האחיות מאיכות הטיפול. • שמירה על עיקרון הרצף הטיפולי ומניעת איבוד מידע בין הגורמים המטפלים. • העצמת האחות כמנהלת הטיפול בחולה. • הגברת תחושת המסוגלות העצמית של המטופל כתוצאה מהתהליך. • העלאת יכולת המטופל לחשוב באופן ביקורתי ולפעול באופן עצמאי. לצורך הפרויקט הוכשר הצוות הסיעודי בנושאים כגון שיפור הידע התרופתי והעשרת הידע בתחום הקניית מיומנויות הדרכה .ההכשרה בוצעה הן במסגרת פרטנית והן קבוצתית. נבנה מאגר תרופות ייחודי למחלקה ,נבנו כלים מתאימים לתיעוד וכן הוכן דף הדרכה אינדיבידואלי עבור כל מטופל שכלל מידע על טיפולו התרופתי האישי .במהלך הפרויקט הסתייענו במחלקה המשפטית של ביה”ח, במנהלת בית המרקחת ובצוות הרפואי במחלקה. בפרויקט השתתפו מטופלים שהיו עתידים להימצא מעל חודש במסגרת אשפוז במח’ שיקום ,דוברי עברית ברמה מספקת לשם קבלת ההדרכה ואשר נזקקו לטיפול תרופתי קבוע. הצוות עקב באופן צמוד אחר התהליך ,הושם דגש על שמירה של רצף העברת המידע ,ניתן משוב למטופלים תוך מתן עידוד ותמיכה .ההדרכה בוצעה בדרך של הפקדה ,כלומר ,אחות אחת ליוותה שני מטופלים בלבד לאורך כל האשפוז. בעתיד נרצה לבדוק משתנים כגון תחושת מסוגלות עצמית לפני ביצוע תכנית ההתערבות ולאחריה ,יכולת ההתמדה ורמת שביעות רצון מהתכנית של מספר רב יותר של מטופלים ובמספר נקודות זמן .בתהליך הלמידה מהפרויקט נעשה ניתוח לזיהוי הצלחות וקשיים והסקת מסקנות לעתיד בין היתר ,חשיבה על אפשרות להטמיע את הפרויקט במחלקות נוספות בבית החולים. ביה"ס לסיעוד -מבט לאופק חווה וינר מנהלת בית הספר לסיעוד ב יה”ס לסיעוד ע”ש זיידה הינו הוותיק בחיפה ומהוותיקים בארץ ,וכמו יין ,הוא משתבח עם השנים ומקפיד להתחדש ולהתאים עצמו לתמורות הזמן. בכל הקשור לשיטות ההוראה ,ביה”ס אינו קופא על שמריו ואנו מתחדשים ומתרעננים בשילוב של הוראה מתוקשבת, הסתייעות בסימולציות למידה ממוחשבות המתווספות לסימולציות תרגול בעזרת בובות הדמיה .כיתות הלימוד מאובזרות באופן המאפשר הפעלת לומדות והסתייעות בהיצע הרחב והמגוון של אמצעי המחשה חדשנים. בבית הספר מתקיימות הכשרות לתואר אחות מוסמכת במסלולי הסבת אקדמאים ודיפלומה וכן ,הכשרת אחיות מעשיות. החודש ייפתח “קורס הסבת אקדמאים” שביעי במספר, לתואר אח/ות מוסמך/ת .עם הלומדים בקורס זה ,נמנים אקדמאים החפצים בהכנסת שינוי במסלול חייהם המקצועיים מתחומים מקצועיים מגוונים :עריכת-דין ,ראיית-חשבון, עבודה-סוציאלית ,פיזיותרפיה ,פסיכולוגיה ואחרים .ייחודו של הקורס השנה הינו ,היותו מותאם גם להורים ולמי שעבודתו מבוססת על משמרות ערב .הלומדים יקבלו חופשות, בזמנים החופפים ,ככל הניתן ,לחופשות במערכת החינוך. בהשראתה של מגמת ההתרעננות ובהתחשב בצוק העיתים הכלכלי ,הקמנו בראשית השנה ,בשיתוף ובעידוד הנהלת ביה”ח והנהלת הסיעוד את “המרכז להרחבת ידע במקצועות בריאות” הבנוי כ”טטרה פאון” שארבע צלעותיו הינן: .1קורסי העשרה מקצועית לאחיות. .2קורסי העשרה לכלל מקצועות הבריאות -סיעוד ,רפואה, עבודה סוציאלית ,פיזיותרפיה ,ריפוי בעיסוק ומקצועות פרה רפואיים נוספים. .3קורסים ,ימי עיון וסדנאות לקהל הרחב ,בהשראת מכוונותו של ביה”ח לקהילה. .4הכשרות לקבוצות אוכלוסייה ייחודיות ,דוגמת קורס הכשרת כוחות עזר לבני העדה האתיופית במסגרת פרויקט “גאווה בתעסוקה” ובשיתוף “שותפות בוסטון חיפה”. המרכז מבדל את עצמו ממרכזי לימוד אחרים בתחום זה במספר היבטים: .1התמקדות בהכשרת צוותים מקצועיים במוסדות גריאטריים בהלימה להנחיות האגף הגריאטרי במשרד הבריאות. .2קיום קורסים ייחודיים בתחומים אשר יעשירו את ארגז הכלים של העוסקים בטיפול כגון: • קורס טנטולוגיה -התמודדות עם מוות ואובדן. • קורס ארגונומיה ,מדע העוסק בחקר הממשק ויחסי הגומלין שבין בני אדם לסביבה ,לפיתוח מיומנויות, לשמירת בריאות המטפל בעת ביצוע מטלות הרמה, העברה והזזת מטופלים. לוגותרפיה ,המשמעות ככלי עזר בטיפול .הכוונת אדם למציאת משמעות בחייו למרות ועל אף הסבל, המחלה ו/או הקושי. במהלך שנת 2015מתוכננים להיפתח קורסים נוספים .רשימה מפורטת ניתן למצוא באתר ביה”ס ובדף הפייסבוק שלנו. 21 22 | אפריל | 2015גיליון | 24אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 24אפריל | 2015 אניאגרם של האישיות ה אניאגרם הוא מודל דינאמי רב עוצמה ,המציג מפה מדויקת של הטבע האנושי .הוא מתאר דרכי התנהלות שונות בעולם ,באופן שמכבד את הייחודיות והעושר הפנימי של כל אדם. המודל פותח בשנות ה 50על ידי הבוליביאני אוסקר איצ’זו ,מייסד ה ,Arica School-ואומץ מאז בשנות ה 70-על ידי הפסיכיאטר הצ’ילאני קלאדיו נאראנג’ו ותלמידיו .המונח “אניאגרם של האישיות” מתורגם כ”טבלת התשע” כתרגום חופשי של המילה מיוונית - אניא=תשע, גרם=רישום. מדובר במודל טיפולוגי פסבדו-מדעי המתאר תשע קבוצות טיפוס הרואות את העולם מנקודות מבט שונות .מתוך כל נקודת מבט מפתח כל טיפוס אסטרטגית פעולה ,שמסייעת לו להתמודד עם העולם .דרך האניאגרם ניתן להבין את המניעים ,האמונות הבסיסיות ודפוסי החשיבה הייחודיים של כל אדם .המודל עורך היכרות עם “הטייס האוטומטי” שלנו -אותם חלקים מודעים ובלתי מודעים של אישיותנו שהשתרשו עם השנים ,ומתאר דרך הטיפוסים השונים את “הפריזמה” -אותה “מסננת” או עדשה ייחודית איתה אנו מסתובבים בעולם וחווים את החיים. האניאגרם משמש כלי להתפתחות ולצמיחה אישית .הוא מסייע לנו להשתחרר מתבניות שמקבעות אותנו ,לנצל את הפוטנציאל הגבוה שלנו ולשפר את מערכות היחסים והתקשורת עם אנשים. עקרונות השיטה כל אדם הוא יחיד ומיוחד! בכולנו קיימים כל תשעת הטיפוסים במינונים שונים .לכל אחד יש טיפוס אחד ראשי שהוא דומיננטי יותר מהשאר, וצירופים שונים של טיפוסים אחרים המרכיבים את פרופיל אישיותו הייחודי .אין טיפוס טוב יותר מטיפוס אחר .לכל טיפוס יש איכויות ומתנות שייחודיות לו ויחד איתן מגבלות וחולשות .כל נקודות המבט תקפות ונכונות באותה מידה וכולן נחוצות ותורמות לתפקוד השלם של העולם. מה מייחד את שיטת האניאגרם? • האניאגרם משמש כלי התפתחותי ולא רק אבחוני המודל הוא דינאמי ומעניק כלים להשתחררותמהטיפוס שלנו במקום היתקעות בתוכו. • המודל מתווה מסלול התפתחות אישי לכל אדם -הוא מספק נתיבי צמיחה והתפתחות ספציפיים לכל אדם .הוא נותן “מפת דרכים” מפורטת המתארת את סוגיות המפתח של כל טיפוס ,המלצות ותירגולות להתפתחות אישיות. • האניאגרם מתמקד בחשיפת המניעים הנסתרים ,יותר מאשר בהתנהגויות עצמן .הוא לא מטפל בסימפטומים החיצוניים ,אלא יורד לשורש העניין ומאפשר שינוי של תבניות הנעוצות בבסיס אישיותנו . • העומק והדיוק המופלא של האניאגרם מאיצים באופן משמעותי את תהליך השינוי. • המודל מאפשר לנו להבין את האחר -האניאגרם מאפשר הבנה עמוקה לא רק של עצמנו ,אלא גם של האנשים סביבנו. במציאות דינאמית ומשתנה עולה הצורך בהטמעת כלי חשיבה וניהול שונים וכן ,הצורך ברכישת אסטרטגיות נוספות להתמודדות אפקטיבית ויצירתית .האניאגרם הוא כלי מעמיק ואיכותי המאפשר להשיג מטרות אלה בצורה פרקטית ומדוייקת. חדשות אגודת הידידים קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים אירועים ופעילויות בארץ: • באמצע ינואר קיימנו את ערב הגאלה השנתי כשהעלנו את הצגת הבכורה בצפון למחזמר האהוב והמוכר “כנר על הגג” בהפקת תיאטרון הקאמרי ובכיכובם של נתן דטנר וחני נחמיאס .האירוע התקיים במעמד ראש עיריית חיפה ,יונה יהב ומנכ”ל המרכז הרפואי ,ד”ר אמנון רופא ולמעלה מאלף תורמים שגדשו את תיאטרון הצפון בערב חורפי וגשום. הערב החל בהתכנסות בפואייה של התיאטרון לקפה ועוגות שנתרמו בנדיבות על ידי קונדיטורית שמו .על רחבת התיאטרון ניצבו ארבעה כלי רכב מדגם JEEP של נותנת החסות לאירוע חברת “מכשירי תנועה”. הקהל נהנה גם מתצוגת תכשיטים מרשימה של נותנת החסות “ה .שטרן” ,אשר העמידה ארונות תצוגה עם מגוון תכשיטים וחולקו הטבות לכל אישה. בכניסה לאולם קיבל כל אורח את מגזין בני ציון ,מגזין גדול ועשיר בכתבות בנושאי בריאות ,שנכתבו על ידי מיטב מומחי בביה”ח לצד פרסומות .המגזין כלל הגרלה אטרקטיבית עם פרסים מרשימים שהוגרלו בין קוראי המגזין ,ובראשם זוג כרטיסי טיסה לברצלונה. את הערב הנחה מנכ”ל רדיו חיפה וחבר הנהלת האגודה, דני נישליס .אורחת מיוחדת היתה מנכ”לית רשות האשפוז במשרד הבריאות ומי שכיהנה כמנכ”לית המוסד לביטוח לאומי ,הגב’ אסתר דומינסיני ,אשר הביעה תמיכה והחמיאה לביה”ח בזכות הישגיו בתחום האשפוז ,איכות השירות וזאת לצד היותו זקוק לעזרה בשיפור התשתיות הקיימות .יו”ר אגודת הידידים, דן ארנון דיבר על חשיבות התרומה ולו הקטנה ביותר שלנו האזרחים למען ביה”ח ועל תחושת השליחות בעשייה שלו. על רקע מחיאות הכפיים הסוערות ,עלה המסך ועל הבמה חיכה נתן דטנר בתפקיד טוביה החולב .במשך שעתיים וחצי מול אולם וטרקלין מלאים עד אפס מקום, הועלתה הפקה מרשימה ,מרגשת ועוצרת נשימה. ₪ 350,000נאספו באירוע והם יוקדשו גם השנה למימון בניית המיון הממוגן בביה”ח ,פרויקט חשוב ויקר מאוד המשמש כיעד בעל חשיבות רבה לביה”ח זה מספר שנים. • ליידיס בני ציון בתנופה: בנובמבר נפתחה שנת הפעילות של המועדון באירוע בוקר מרשים ומצחיק מול 500נשים בכיכובה של הסטנדאפיסטית ,דינה אור. הפעילות תתקיים מדי רבעון ותכלול אלמנטים ודגשים שונים :תרבות ,ספרות ,בריאות ועוד לצד טיולים ופעילויות ממוקדות. כל ההכנסות מפעילויות מועדון הליידיס מוקדשות לקידום מחלקות הנשים בביה”ח. • תרומות בולטות: • עובדי רפא”ל ₪ 40,000 -לרכישת מכשיר NOלמח’ טיפול נמרץ כללי • עובדי חב’ חשמל -תרומות למחלקות נשים ,שיקום, הנהלת ביה”ח ועוד • שים לב ללב מייסודה של רבקה דוידס ז”ל - ₪ 280,000לבניית מח’ קרדיולוגית חדשה • גדולים מהחיים ₪ 50,000 -לרכישת מסכי טלוויזיות ואייפדים למחלקת ילדים החדשה • קרן פילנור ₪ 135,000 -למימון העסקתם של ליצנים רפואיים במחלקות הילדים • עו”ד דוד בלוק (קרן ע”ש הנקה ומשה רווה ז”ל) - מוניטור למיון ילדים (תרומה שניה) אירועים בחו”ל: • בנובמבר התקיים ערב הגאלה השנתי של ידידי ביה”ח בדאלאס .כ 400-איש הגיעו להאזין לדבריו של ד”ר רופא שהציג שוב את חזונו למיגון ביה”ח כחלק ממתן הגנה מרחבית כוללת לעובדים ולמטופלים. • באירוע גדול נוסף בניו יורק העניק ד”ר רופא אות הערכה לפועלו של חיים הרשקוביץ ,ישראלי העובד בקבוצת אלעד ומתגורר שנים רבות בעיר וקשור לקהילה היהודית הגדולה במנהטן. • לפני מספר חודשים הוקם סניף חדש של ידידי ביה”ח באזור וושינגטון הבירה החולש על פרברי מרילנד .באירוע מרשים בבית אחת מהמשפחות היהודיות הידועות באזור הושקה הפעילות ונאספו בו אנשים רבים שהחליטו לסייע לביה”ח .בחודש מאי יתקיים אירוע נוסף ואנו תקווה כי ניצני פעילות אלה יסללו את הדרך לתרומות חדשות. מאבטחים חסרי פשרות דורון הראלי מנב"ט נתן רום ס' מנב"ט מחלקת הביטחון, כחלק ממשימותיה להקנות שקט וביטחון לכל השוהים בשטח ביה”ח ,אמונה על ההגנה מפני האש ועל התגובה הנכונה אם היא מתלקחת. ולסיום ,בחרנו לספר לכם על המאבטחים ,על פועלם ועל התחושות שמאחורי המדים ,אך הפעם בחרוזים. שלום זה אני המאבטח ,הייתי פה כבר קודם כמעט ולא נשארה בי נשימה, קראתם אז באתי, הייתי באמצע משימה. כן אתה! תבכה ,תצעק ,תשבור ,יהיה בסדר הרופא והאחות ינסו למצוא בשבילך קצת אור בחדר. כאן ב”בית התיקון” אתה לא לבד ,נמצאים חולים המון תנוח ,תקווה ,תחלום ,תשתמש בדמיון. גם אני לא אוהב פה את ריח השושן ,ומת מקור מהירוק העז וכמוך גם אני כבר רוצה הביתה ובזה נאחז אבל אני הוא השומר על מפתן “בית התיקון” עליך ,על בני משפחתך ומול כל אויב כאן בשיכון. הייתי שקוף ,אז בסערה חלפת עליי במפתן המקום עברת ,רטנת ,אולי גם קיללת ולא חשבת פשוט להגיד שלום. ועתה אנו נפגשים בסערת רגשותיך שאותך מטרידה, חשבת שאתה אלוהים ,אבל הנה בני אדם אנחנו ,גרידא. ושב רוטן ,מגדף ונועץ ,מוציא עלי את כל עמל יומך ואני המבליג ,המשקיט ,המרגיע שלעולם אינו מבקש שתגיד סליחה. אני פה ברצון לעזור ,ויש בי אפילו מחילה, פשפש ובדוק במעשיך כי לעיתים פגעת בהינף מילה, פה כולנו יחד מול הכאב ולעיתים השכול, אם אתה רוצה להיות פה ,ניתן לך הכל. הרי כבר הגעת אלינו בהחלטתך שים מבטחך בנו ,אנחנו פה איתך. מינויים ד"ר אודיל רוביצ'ק -מנהלת יח' פסיכיאטריה ד"ר עאדל שלאעטה -מנהל המכון לגנטיקה ד"ר דרור שמיר -מנהל מרפאת שיניים ד"ר מיטשל שערץ -מנהל המכון להתפתחות הילד ביטחון שרית גרוס אחות אחראית מח' פנימית א' ,מאמנת אישית בשיטת האניאגרם ב יה”ח על תשתיותיו הרבות ותחומי הפעילות הרצופה, טומן בתוכו סיכוני אש ואירועי שריפה .מחלקת הביטחון, כחלק ממשימותיה להקנות שקט וביטחון לכל השוהים בשטח ביה”ח ,אמונה על ההגנה מפני האש ועל התגובה הנכונה כאשר היא מתלקחת .לשם כך אנו משתתפים בהכשרות והאימונים מידי שנה וכן ,מצטיידים בציוד מקצועי ייעודי. בשנים האחרונות התרחשו מספר אירועי שריפה ,בחלקם היו מעורבים עובדים ותוצאתם היתה פגיעה בקרב מאבטחים שהגיבו בדקות הראשונות לאירוע וכיבו את השריפות. לפני מספר חודשים בוצע אימון הכשרה יסודי לצוותי התגובה הראשוניים לאירוע שריפה במחלקה ,הכוללים את עוזרי הקב”ט ,מאבטחים ,צוות חשמלאים מת.ד.ל וצוות עובדים מהשינוע .בהכשרה הועברו הדרכות מקצועיות בתחום הכיבוי שכללו :התנסות בשימוש בציוד מיגון ייעודי ,תירגולות כיבוי אדם בוער ,כניסה לחדרים בוערים וחילוץ אנשים (בובות תרגול) מתוכם . הידע וההכשרה מועברים ליתר העובדים במחלקות המוזכרות לעיל ותבוצענה תירגולות בשילוב הצוותים הרפואיים על מנת להנחיל את הידע הנדרש להתנהלות מקצועית בעת אירוע חירום -שריפה .במקביל להכשרת לוחמי האש ,מבוצעים שיפורים בתחום הציוד האישי ללחימה באש ,בתחום ציוד הבטיחות באש וכמובן ,בכלל העמדות הפזורות במחלקות השונות ברחבי המרכז הרפואי .השנה ,כחלק ממטרה להתגוננות בתחום החומ”ס (חומרים מסוכנים) המצויים ברשותנו ,יתקיימו הכשרות מקצועיות ורכישת ציוד אישי לצוותי התערבות ייעודיים שיורכבו ממאבטחים ומאנשי ת.ד.ל . 23 1-800-100-180
© Copyright 2024