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Manual de Intercâmbio Nacional
NORMA DERIVADA
Nº 6 de 28 de setembro de 1996, alterada em outubro de 1999
em 1º de julho de 2004.
O FÓRUM NACIONAL UNIMED, no exercício da competência normativa que lhe defere o art.
41, incisos VI e VIII da CONSTITUIÇÃO UNIMED, promulgada em 29 de outubro de 1994 e
alterada em 21 de março de 1998, considera:
• a importância do intercâmbio nacional como um dos principais instrumentos de
integração e sustentação mercadológica do SISTEMA UNIMED;
• o entendimento de que a comutação interativa exige rede global de padrão
compartilhado, cujo paradigma está na compatibilidade de todos os sistemas,
eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes;
• a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispõe a legislação sobre
planos privados de assistência à saúde, para fins de atendimento ágil e eficiente de
usuários e um controle efetivo dessas atividades.
NORMA DERIVADA
Dispõe sobre conceitos, normas e procedimentos para o intercâmbio de usuários em
território nacional.
Art. 1º - O Manual de Intercâmbio Nacional é parte integrante desta NORMA DERIVADA.
Art. 2º - As alterações nesta NORMA DERIVADA e MANUAL DE INTERCÂMBIO
NACIONAL serão aprovadas pelo FÓRUM NACIONAL UNIMED.
§ 1º - No caso de alterações que tenham por origem dispositivos de lei normativas e
impliquem em modificações, tão somente do MANUAL DE INTERCÂMBIO
NACIONAL, a nova redação do seu texto poderá ser aprovada pelo Conselho
Confederativo da UNIMED DO BRASIL – Confederação Nacional das Cooperativas
Médicas.
§ 2º - As alterações conjuntas ou isoladas das normas contidas nos documentos a que se
refere o “caput” deste artigo, serão registradas como alteração da NORMA
DERIVADA Nº 006.
Art. 3º - Fica criado o Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED com objetivo de manter
atualizado o MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL e esclarecer dúvidas sobre
a sua aplicação.
Art. 4º - O Comitê terá um núcleo central integrado pelos seguintes membros:
a) um Diretor da UNIMED DO BRASIL – Confederação Nacional das Cooperativas
Médicas;
b) número de técnicos correspondentes à UNIMED DO BRASIL – Confederação
Nacional das Cooperativas Médicas, à Central Nacional UNIMED – Cooperativa
Central e a cada uma das Federações estaduais ou regionais do SISTEMA
UNIMED.
§ 1º - O Coordenador do Comitê poderá agregar às reuniões do núcleo central
assessores jurídicos, contábeis, médicos e da marca UNIMED.
§ 2º - Poderá também agregar às sessões do núcleo central, representantes técnicos
das cooperativas de trabalho médico que não são do SISTEMA UNIMED, em número
limitado ao dos técnicos do núcleo central, para consensuar propostas que contribuam
para o aperfeiçoamento e padronização do intercâmbio nacional.
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Manual de Intercâmbio Nacional
Art. 5º - O Diretor da UNIMED DO BRASIL – Confederação Nacional das Cooperativas
Médicas, que tenha como atribuição estatutária a integração cooperativista,
coordenará as sessões do Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED, bem como
indicará seu substituto entre os membros do núcleo central, no caso de eventual
impossibilidade de comparecimento.
Art. 6º - Compete ao Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED:
a) a elaboração de projetos de alteração desta NORMA DERIVADA e MANUAL
DE INTERCÂMBIO NACIONAL a serem encaminhados à deliberação do FÓRUM
NACIONAL UNIMED e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo;
b) elaboração da proposta dos valores a serem praticados no Intercâmbio
Nacional, encaminhando-a à deliberação do Conselho Confederativo;
c) analisar os comprovantes e, ouvida a UNIMED interessada, atestar a
confirmação da sua intenção de excluir-se do Intercâmbio Nacional;
d) encaminhar ao Diretor da UNIMED do Brasil, cujas funções estatutárias
contemplem a Gestão da Marca UNIMED, os casos de uso irregular ou indevido
da Marca em Carteiras de Identificação/Cartão Magnético, Protocolo de
Transações UNIMED (PTU) e qualquer outro produto ou sistema que venha a ser
desenvolvido pela UNIMED do Brasil para as devidas providências;
e) dirimir dúvidas sobre a aplicação do MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL;
f) emitir pareceres sobre questões relativas ao intercâmbio, quando solicitado;
Art. 7º - O disposto nesta NORMA DERIVADA e no MANUAL DE INTERCÂMBIO
NACIONAL aplica-se a todas as UNIMEDs do Sistema UNIMED, independente
do seu grau, que pratiquem, entre si, atos de intercâmbio de usuários em nível
nacional.
Parágrafo único - O descumprimento das normas aprovadas para a prática do
intercâmbio nacional, sujeita as cooperativas a que se refere o “caput” deste artigo à
procedimentos administrativos e penalidades pecuniárias, dispostos no MANUAL DE
INTERCÂMBIO NACIONAL.
Art. 7º - Esta NORMA DERIVADA entra em vigor nesta data.
São Paulo, 01 de julho de 2004.
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Manual de Intercâmbio Nacional
1. APRESENTAÇÃO
pg.5
2. OBJETIVOS
pg.5
3. MODALIDADE DE ATENDIMENTO NO INTERCÂMBIO
pg.5
4. REDE DE ATENDIMENTO
pg.6
- 4.1 Conceito
pg.6
- 4.2 Tipos de Rede
pg.6
- 4.3 Manutenção
pg.6
5. CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS
pg.7
6. CONTRATOS-PADRÃO DO INTERCÂMBIO
pg.7
7. REPASSES NO INTERCÂMBIO
pg.8
- 7.1 Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento
pg.8
- 7.2 Contratos com Pessoas Jurídicas – Custo Operacional
Intercâmbio Eventual
pg.11
8. CARÊNCIAS
- 8.1 Bonificação de Carências
pg.12
pg.12
9. PESSOA FÍSICA (Contratos Individuais/Familiares)
pg.12
10. REGRAS PARA LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO
pg.13
- 10.1 Atendimento dos Recém-Natos nos primeiros 30 dias Condições Gerais
pg.13
- 10.2 Regras para Liberação de Remoção
pg.13
- 10.3 Regras para liberação de Procedimentos sem necessidade
de autorização prévia – Critérios Gerais
pg.14
- 10.3.1 Procedimentos sem necessidade de autorização prévia
pg.14
- 10.4 Atendimento ao Paciente Internado
pg.15
- 10.4.1 Há necessidade de autorização prévia para
pg.15
11. AUTORIZAÇÕES – REGRAS GERAIS
pg.15
- 11.1 Como solicitar autorizações de Atendimento
pg.15
- 11.2 Respostas aos pedidos de Autorização
pg.16
12. COBRANÇA DE INTERCÂMBIO
pg.16
- 12.1 Em Custo Operacional
pg.16
- 12.2. Emissão da Cobrança
pg.16
- 12.3. Co-responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento
pg.18
13. CRITÉRIOS E PRAZOS PARA APRESENTAÇÃO OU
REAPRESENTAÇÃO DAS FATURAS
pg.18
- 13.1 Prazo para apresentação das cobranças
pg.18
- 13.2 Pagamento das Faturas – Condições
pg.18
- 13.2.1 Fatura de contestação
pg.18
- 13.2.2 Pagamento com glosa
pg.19
3
Manual de Intercâmbio Nacional
- 13.2.3 Contestação do aviso de glosas
14. PRAZOS PARA PAGAMENTO DAS FATURAS
- 14.1 Vencimento das Faturas
pg.19
pg.19
15. CÂMARA DE COMPENSAÇÃO: REGIONAL E/OU NACIONAL
pg.19
16. NOTAS GERAIS SOBRE GLOSAS E CONTESTAÇÕES
pg.20
- 16.1 Instruções Gerais
pg.20
- 16.2 Tipos de Glosas
pg.20
17. PROCEDIMENTO OPERACIONAL NO DESCUMPRIMENTO DE
QUAISQUER REGRAS DESTE MANUAL
4
pg.19
pg.22
- 17.1 Glosas Indevidas
pg.22
- 17.2 Inadimplência
pg.22
18. DISPOSIÇÕES GERAIS
pg.22
19. ANEXOS
pg.23
Manual de Intercâmbio Nacional
1. APRESENTAÇÃO
O Manual de Intercâmbio Nacional tem por finalidade estabelecer normas, regras e
diretrizes que norteiem o INTERCÂMBIO NACIONAL entre Unimeds associadas à Unimed
do Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia operacional
entre as elas.
Por ser dinâmico, o intercâmbio deve levar em consideração a implantação de novos
processos tecnológicos e as tendências mercadológicas.
O Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed tem como finalidade acompanhar a implantação
efetiva deste Manual e coordenar sua operacionalização por meio dos representantes dos
Pólos Regionais e das Unimeds.
2. OBJETIVOS
O objetivo deste Manual é documentar, de forma acessível, as normas e regras definidas
para todo o Intercâmbio em consonância com a Lei 9656/98, de 3 de junho de 1998, que
regulamenta os Planos de Saúde, observando as peculiaridades dos contratos anteriores à
referida Lei.
Este Manual serve de base para implantações futuras no amplo processo de integração do
Sistema, sempre procurando:
• Proporcionar aos Dirigentes e Cooperados a conscientização da necessidade de
integração.
• Alcançar a normatização e padronização dos processos operacionais.
• Garantir atendimento ágil e eficiente aos clientes.
• Melhorar a qualidade e abrangência da assistência médico hospitalar.
• Garantir agilidade e segurança nos repasses.
• Estabelecer um controle efetivo das atividades de Intercâmbio.
• Assegurar a movimentação de usuários por meio das Singulares, Federações,
Confederação e Central Nacional UNIMED.
• Assegurar a quitação dos débitos apresentados, preferencialmente, por meio da
Câmara de Compensação Regional ou Nacional.
• Desburocratizar e reduzir os procedimentos que necessitam de autorização prévia.
• Racionalizar e agilizar a cobrança e pagamento dos serviços.
• Minimizar as questões contestatórias, uniformizando as diversas combinações dos
Planos.
• Utilizar ao máximo os recursos oferecidos e integrar o Sistema por meio da Rede de
Informática.
3.MODALIDADES DE ATENDIMENTO NO INTERCÂMBIO
Recomenda-se iniciar a leitura pelo Anexo 1, que define os “Conceitos Básicos”.
a) Na modalidade Extensão Pré-Pagamento, os usuários dos planos coletivos contratados
pela UNIMED Origem, quando residirem fora da sua área de ação, poderão ser
repassados ou transferidos para a Unimed Destino na mesma modalidade do contrato
original, ou conforme negociações entre as partes, juntamente com o respectivo
cadastro, informações e restrições sobre os atendimentos, utilizando a seu critério o
cartão magnético da UNIMED Destino.
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Manual de Intercâmbio Nacional
b) O atendimento na modalidade Eventual acontece quando o usuário estiver em trânsito na
área de ação da UNIMED EXECUTORA (conseqüentemente, não é cadastrado), utilizando
o cartão magnético emitido pela UNIMED Origem e recebendo atendimento conforme as
normas deste Manual.
c) O atendimento “em custo operacional” obedece aos mesmos critérios definidos no item
anterior (atendimento eventual). A diferença apenas existe no tocante ao conceito, pois
neste tipo de modalidade o usuário não está em trânsito, mas sim lotado na área de ação
da Unimed Executora.
d) É vedada a venda ou comercialização de planos coletivos empresariais, por adesão e
individual/ familiar na área de ação de outra Unimed sem o consentimento prévio da
mesma, respeitados os tipos de contratos e abrangência.
4. REDE DE ATENDIMENTO
4.1. CONCEITO
A Rede de Atendimento (própria e contratada pelas UNIMEDS) é composta por cooperados,
laboratórios, clínicas, centros de diagnósticos, pronto-atendimentos e hospitais.
Ela está diretamente relacionada à área geográfica de cobertura do contrato. Nos casos de
abrangência MUNICIPAL ou GRUPO DE MUNICÍPIOS, cabe à Singular ou a Intrafederativa
montar suas redes de atendimento. No caso de abrangência ESTADUAL ou GRUPO DE
ESTADOS, cabe às Federações, Interfederativas ou Confederações Regionais montar suas
redes de atendimento. No caso de abrangência NACIONAL, cabe à Central Nacional
UNIMED E ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED administrar o banco de dados
contendo o cadastro da Rede Nacional de Prestadores.
Não será permitido o credenciamento de médicos e recursos na área de ação de outra
Unimed, sem o consentimento prévio da mesma.
4.2. TIPOS DE REDE
a) BÁSICA: Contém os hospitais contratados pelas cooperativas UNIMEDs, que
disponibilizam leitos de enfermaria (ainda que disponibilizem, também, leitos de
apartamento) e atendem beneficiários de intercâmbio.
b) ESPECIAL: Contém todos os hospitais da REDE BÁSICA, incluindo os hospitais
contratados pelas cooperativas UNIMEDS para disponibilizar somente leitos de
apartamento, e atendem beneficiários de intercâmbio.
c) MASTER: Contém todos os hospitais da REDE ESPECIAL, incluindo os hospitais de Alto
Custo (Categoria Diferenciada) contratados pelas cooperativas UNIMEDS, e atendem
beneficiários de intercâmbio.
c.1. A Rede Master será disponibilizada aos usuários de Intercâmbio, conforme
negociação entre as partes
4.3. MANUTENÇÃO
a) Para manutenção destas redes nacionais de atendimento, todas as UNIMEDS ficam
obrigadas a informar, sempre que houver alteração e a qualquer momento quando
solicitado, a movimentação de hospitais à ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL
UNIMED (quando filiada à Aliança) e à CENTRAL NACIONAL UNIMED (quando filiada à
CNU), por meio do arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Prestador - padrão PTU
(A400) na versão vigente, e também para Agência Nacional de Saúde Suplementar por
meio do arquivo padrão da mesma.
b) A responsabilidade das informações junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar é
da UNIMED Detentora do Contrato com o prestador.
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Manual de Intercâmbio Nacional
c) A ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED e a CENTRAL NACIONAL UNIMED
devem trocar entre si as movimentações da rede para fins de atualização do banco de
dados.
d) Havendo rescisão de contrato com qualquer recurso credenciado, o prazo para
comunicação deve ser de 45 (quarenta e cinco) dias antes da rescisão, sendo a ALIANÇA
COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED e a CENTRAL NACIONAL UNIMED responsáveis
pela atualização da rede nacional dos produtos nacionais à Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
5. CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS
a) Padrão de Código
A estrutura de código do usuário vigente, aprovada pelo Grupo de Apoio Técnico – GAT, é
formada por 17 (dezessete) dígitos.
Padrão do Código: X_UUU-BBBBBBBBBBBB-D.
DESCRIÇÃO
CAMPO
X
Tipo de empresa do Complexo UNIMED, sendo: 0 = UNIMEDs, 1=
Unicreds, 2= Usimeds
UUU
Código da UNIMED
BBBBBBBBBBBB
Doze dígitos indicativos do código individual do usuário
D
Dígito Verificador
b) Padrão de Cartões de Identificação:
b1) Para as Unimeds que ainda não possuem cartão magnético, fica estabelecido o
prazo de 12 (doze) meses, impreterivelmente, contados da data de vigência
deste Manual, para a implantação.
b2) Devem obedecer aos padrões de imagem e layout definidos pela UNIMED DO
BRASIL.
b3) Devem obedecer ao layout da tarja magnética definido pelo Grupo de Apoio
Técnico (GAT).
6.CONTRATOS-PADRÃO DO INTERCÂMBIO
a) Contratos Antigos ou Não Regulamentados são todos aqueles firmados antes da data
definida na Lei 9656/98 (3 de junho de 1998), que serão tratados no Intercâmbio com
padrão fixo de coberturas, nos casos de repasse em Pré-Pagamento (Anexo 2).
b) Contratos Antigos - Tradicionais Empresariais “A” (Básico) e “B” (Especial), Uniplan e o
Novo Uniplan - farão parte dos Planos Padrões de Intercâmbio até a data limite definida
na Lei 9656/98.
c) O Intercâmbio reconhece, para fins de extensão em pré-pagamento, apenas os modelos
contratuais Uniplan, Novo Uniplan Empresarial, Plano Tradicional Empresarial e os
seguintes planos regulamentados: AMB-APT-OBS e AMB-ENF-OBS, cujos atendimentos
são nacionais, conforme tabela de planos do (Anexo 3).
d) Serão reconhecidos todos os tipos de Planos firmados pelas UNIMEDs, de acordo com
a tabela de planos estabelecida no (Anexo 3), inclusive outros previstos na Lei 9656/98 ou
anteriores a mesma. Porém, terão como base as normas de atendimentos eventuais
previstas neste Manual.
e) As divergências existentes entre as coberturas previstas no Plano de Origem do usuário
com o Plano Padrão do Intercâmbio serão de responsabilidade da UNIMED Origem, na
modalidade de Custo Operacional.
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Manual de Intercâmbio Nacional
7. REPASSES NO INTERCÂMBIO
Este capítulo institui uma nova terminologia para definir o repasse em pré-pagamento
“Co-Responsabilidade transferida”.
a) Os contratos celebrados originalmente em Co-responsabilidade Transferida – PréPagamento, poderão ser repassados na mesma modalidade diretamente para as
Singulares, Federações ou para a CENTRAL NACIONAL UNIMED.
b) Existindo acordo entre as partes, as UNIMEDs de Origem e Destino poderão escolher
contratos e/ou usuários celebrados na modalidade de Pré-Pagamento para serem
repassados de forma diferenciada.
c) A mudança na forma de repasse de Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento
para Atendimento em Custo Operacional / Eventual poderá ser pleiteada, nos casos de
alterações nos tipos de contratos das empresas contratantes, junto à UNIMED Origem e
deve ser formalizada com a Unimed Destino por meio de cópia do contrato, pelo termo
aditivo firmado com a empresa ou, quando houver algum acordo, por escrito dispondo de
modo diverso.
7.1. CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA - PRÉ-PAGAMENTO
a) A transferência de Co-Responsabilidade – Pré-Pagamento ocorre sempre que os
beneficiários de planos coletivos empresariais residirem fora da área de ação da UNIMED
Origem, visto que eles devem ser transferidos para a UNIMED Destino.
a.1) Os Planos Coletivos Empresariais definidos no (Anexo 3) serão repassados,
conforme preços negociados entre as partes.
a.2) O contingente mínimo, bem como sua manutenção, será de 50 usuários por
Unimed Origem.
a.3) Os Planos Coletivos por Adesão, cujo vínculo é associativo ou sindical, conforme
definido no (Anexo 1), serão atendidos na modalidade de atendimento eventual ou
custo operacional.
b) É de inteira responsabilidade da UNIMED Origem a garantia do atendimento perante a
Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como o envio mensal do cadastro dos
seus beneficiários. A UNIMED Destino assume somente o risco dos atendimentos,
tornando-se co-responsável.
c) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha a se caracterizar como
própria do plano contratado, mas que existe risco de vida ou de lesões irreparáveis,
haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de pagamento por parte da
Unimed Destino.
d) Caso a UNIMED Origem seja penalizada, judicial ou administrativamente, em virtude de
falha no atendimento de intercâmbio por não observância das regras definidas neste
Manual pela UNIMED Destino, esta será responsável por toda e qualquer conseqüência
advinda de seu ato ou omissão.
e) Repasse do Cadastro
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A UNIMED Origem deverá enviar obrigatoriamente à UNIMED Destino, até o dia 23 de cada
mês, um arquivo TXT – Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio" padrão PTU
(A100), versão vigente, contendo a movimentação de beneficiários transferidos para aquela
UNIMED e seus respectivos dados necessários ao cadastramento, para que se inicie o
atendimento no dia 1º do mês seguinte.
e1) Na ocorrência de fechamento de contrato após as datas previstas, é permitida à
Unimed Origem a emissão provisória de cartão de Identificação até que a UNIMED
Destino providencie o cadastro e a respectiva emissão do cartão de identificação,
devendo a UNIMED Origem arcar com as despesas dos serviços prestados
durante o período em que o usuário não foi repassado.
Manual de Intercâmbio Nacional
f) Emissão do Cartão de Identificação
O cartão de identificação deve ser emitido pela UNIMED Destino. Mediante acordo entre as
partes, poderá ser emitido pela UNIMED Origem e disponibilizado aos clientes no primeiro
dia do mês em que se inicia a transferência da Co-responsabilidade.
g) Valor do Repasse e Taxa de Inscrição
O valor do repasse e a taxa de inscrição deverão ser negociados entre as partes. Vale
ressaltar que o valor de repasse não inclui produtos agregados, conforme definido no
(Anexo 1), nem a Taxa de Saúde Suplementar ou qualquer outra taxa estipulada por
qualquer outro órgão, governamental ou não, cujo recolhimento é de responsabilidade da
UNIMED Origem.
Semestralmente, ocorrerá revisão dos valores da tabela negociada, para que seja possível
apurar o custo por região, a fim de atualizar a Tabela de preços de repasse no Intercâmbio.
h) Controle de Coberturas
O controle de coberturas será feito pela UNIMED Destino, de acordo com o Plano Padrão
Intercâmbio informado no repasse do cadastro de cada beneficiário.
i) Controle de Limites Contratuais
O controle de limites, quando previsto, será realizado pela UNIMED Destino por beneficiário
/ ano civil.
j) Atendimento Domiciliar - Home Care
Caso a UNIMED Destino ofereça o serviço de atendimento domiciliar (assistência,
internação, entre outros) e tenha interesse em disponibilizá-lo aos clientes recebidos de
Intercâmbio na modalidade de Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento, fica ao
seu critério a liberação, isentando a UNIMED Origem de quaisquer ônus por este serviço.
k) Controle de Carências
Nos casos de contratos regulamentados, o controle de carências será feito pela UNIMED
Destino com base nas informações recebidas obrigatoriamente da Unimed Origem por
meio do arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio" - padrão
PTU (A100), versão vigente, respeitando-se os prazos máximos estabelecidos pela Lei
9656/98. Para os contratos não regulamentados, deverá ser observada a carência do
contrato assinado com a UNIMED Origem, respeitando-se o período de carência do
ingresso do cliente na mesma.
k.1) Nos casos em que houver mudança de produto ou mesmo de acomodação
inferior para superior, deverão ser cumpridas as seguintes carências:
k.1.1) Internação Clínica ou Cirúrgica e Psiquiátrica: 180 (cento e oitenta) dias.
k.1.2) Parto a termo (normal ou Cesárea): 300 (trezentos) dias.
Observação: As restrições somente terão validade para a cobertura nova e para
acomodação superior.
l) Doenças e Lesões Preexistentes
Nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, as patologias abaixo, normalmente consideradas
preexistentes, deverão ser liberadas para clientes com Co-Responsabilidade Transferida
– Pré-Pagamento, após o cumprimento de 365 dias de carência, na UNIMED Origem:
adenoidectomia (adenóides), amigdalectomia (amigdalite crônica), tireoidectomia
(tumores, nódulos e bócio), ooforoplastia (cisto de ovário), ooforectomia (retirada de
ovário), criptorquidia (correção de testículo), septoplastia (desvio de septo), herniorrafia
(hérnias), hipospádia (correção cirúrgica do canal urinário), histerectomia e miomectomia
(mioma ou fibroba uterino), postectomia (fimose), exerese de tumores da pele (retirada de
tumores da pele), turbinectomia (retirada dos cornetos nasais), prostatectomia (tumor e
hiperplasia da próstata), safenectomia (varizes), halus valgus (joanete), além dos
tratamentos cirúrgicos para aderências e bridas, cálculos renais e de vesícula biliar, otite
média crônica e tumores mamários.
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Manual de Intercâmbio Nacional
1) Nos contratos posteriores à Lei 9.656/98, a definição da Cobertura Parcial Temporária
(CPT) e do Agravo deverá ser feita na Unimed Origem, respeitados os termos da
legislação vigente, a qual deverá informar à Unimed Destino, por meio de arquivo PTU,
quais beneficiários são portadores de doenças, lesões pré-existentes e para quais
procedimentos de alta complexidade deverão cumprir a CPT.
m) Autorização em Custo Operacional
No caso:
- de procedimentos não cobertos pelo plano padrão do Intercâmbio;
- de usuário em carência;
- excedido limite contratual;
a UNIMED Destino deverá solicitar à UNIMED Origem autorização para execução do
procedimento necessário, na modalidade de custo operacional.
n) Liminares/ Decisões Judiciais
É de responsabilidade da Unimed Destino os atendimentos com ou sem cobertura no
plano padrão de intercâmbio, decorrentes de mandado judicial.
o) Guia Médico
A UNIMED Destino deverá entregar seu Guia Médico gratuitamente a todos os
beneficiários titulares que lhe forem transferidos.
O Guia Médico deverá conter claramente as regras de atendimento da localidade para os
clientes de Intercâmbio, caso sejam diferentes das regras de atendimento de clientes de
plano local.
p) Implantação do Contrato nas Empresas Clientes
A UNIMED Destino deverá visitar as filiais de Empresas repassadas com contingente mínimo
de 50 (cinqüenta) beneficiários na sua área de ação, instruindo-as sobre sua sistemática de
atendimento e autorizações e entregando gratuitamente os guias médicos.
q) Resumo do Repasse
A cada mês, a UNIMED Origem deverá gerar, obrigatoriamente, um arquivo TXT Faturamento de Intercâmbio em Pré-Pagamento - padrão PTU (A800), versão vigente,
contendo a relação dos beneficiários que foram transferidos à UNIMED Destino e os
respectivos valores de repasse, para que a UNIMED Destino possa emitir a fatura no valor
correto. O prazo para o envio deste arquivo é até o dia 23 de cada mês.
r) Envio da Fatura
A UNIMED Destino enviará fatura à UNIMED Origem até o dia 5 de cada mês, para
pagamento no dia 15 do mesmo mês.
s) Arquivo de Utilização
A UNIMED Destino deverá, obrigatoriamente, enviar à UNIMED Origem até o dia 10 de
cada mês, um arquivo TXT – Serviços Prestados em Pré-Pagamento - padrão PTU
(A700), versão vigente, contendo a utilização dos serviços prestados aos clientes de CoResponsabilidade Transferida – Pré-Pagamento, tendo como referência os eventos
conhecidos por ela no mês anterior.
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s.1) Fica estabelecida a data de vigência deste Manual, para que as UNIMEDs façam
as devidas adaptações para o envio do referido arquivo. Caso contrário, a
UNIMED Origem poderá, a seu critério, alterar os atendimentos dos usuários
repassados em pré-pagamento para a modalidade custo operacional, até que o
envio do arquivo seja regularizado.
Manual de Intercâmbio Nacional
t) Demitidos / Aposentados
A permanência do cliente no Plano por aposentadoria ou demissão sem justa causa, quando
prevista pela Lei 9656/98, será de responsabilidade e controle da UNIMED Origem.
u) Recolhimento da Carteira / Cartão de Identificação
É de responsabilidade da UNIMED Origem o recolhimento do cartão de identificação do
cliente quando excluído, sob pena de arcar com os atendimentos nos casos de
utilização indevida.
v) Atendimento de Urgência / Emergência Fora da Rede Credenciada
Nas situações de urgência / emergência comprovadas, quando não for possível à
utilização da rede própria ou contratada ou quando não existir recurso credenciado na
localidade, o reembolso será efetuado pela UNIMED Origem com base na tabela UNIMED
– (Anexo 4) e taxas administrativas vigentes no Intercâmbio, na data do efetivo
atendimento ao cliente, que posteriormente repassará tais despesas à UNIMED Destino.
v.1) O beneficiário poderá optar pela solicitação de reembolso diretamente à UNIMED
Destino, que efetuará o reembolso com base na tabela UNIMED. Neste caso, não
existirá o repasse das despesas para a Unimed Origem, desde que cobertas
contratualmente.
w) Ressarcimento ao SUS
As despesas, quando cobertas pelo plano padrão do Intercâmbio Nacional, que por
ventura ocorrerem em quaisquer recursos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS),
serão repassadas pela UNIMED Origem à UNIMED Destino. É importante ressaltar que a
UNIMED Origem deve esgotar as possibilidades de impugnação e processo judicial junto
a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
7.2.CONTRATOS
COM PESSOAS JURÍDICAS
- CUSTO OPERACIONAL - INTERCÂMBIO EVENTUAL
a) Usuários, quando fora da área de abrangência geográfica contratual, serão atendidos
dentro das regras do Intercâmbio eventual. Os custos dos atendimentos são
assumidos pela UNIMED Origem e cobrados de acordo com as normas e tabelas
previstas neste Manual.
b) Usuários pertencentes a contratos firmados na modalidade de custo operacional serão
atendidos dentro das regras do Intercâmbio eventual deste Manual. No caso de
usuários que residam na área de ação de outra Singular, a Unimed Origem, em comum
acordo com a Unimed de Residência do usuário, deve encaminhar o cadastro em meio
magnético, arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio"padrão PTU (A100), versão vigente, para a Unimed Destino, sendo cabível neste caso
a cobrança da taxa de inscrição por usuário, visando cobrir os custos administrativos,
inclusive o Guia Médico.
c) Os guias médicos serão disponibilizados gratuitamente pelas UNIMEDs Prestadoras
somente aos usuários titulares devidamente cadastrados naquela localidade. Para os
usuários em trânsito, a Unimed Executora poderá cobrar do usuário valor de custo pela
entrega do Guia.
d) Caso a UNIMED EXECUTORA disponha de recurso de atendimento domiciliar
(assistência, internação, entre outros) deverá, por solicitação da UNIMED Origem,
encaminhar orçamento para aprovação.
e) A UNIMED EXECUTORA, atendendo decisões judiciais e/ou liminares, liberará todo o
atendimento junto aos seus prestadores e notificará a UNIMED Origem da sua
responsabilidade pelo pagamento das despesas ocorridas, independente de existir ou
não a cobertura para o procedimento.
11
Manual de Intercâmbio Nacional
e1) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha a se caracterizar
como própria do plano contratado, mas onde existe risco de vida ou de lesões
irreparáveis, haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de
pagamento por parte da Unimed Origem.
e2) A responsabilidade financeira por atendimentos com ou sem cobertura contratual,
custos processuais, honorários advocatícios, indenizações e outros eventuais
dispêndios serão da UNIMED Origem.
e3) Somente neste caso, a Unimed Origem poderá efetuar o pagamento diretamente
ao prestador, desde que exista consentimento da Unimed Executora.
f) Por solicitação da UNIMED Origem, a UNIMED Destino deverá visitar as filiais de Empresas
com contingente mínimo de 50 (cinqüenta) beneficiários na sua área de ação, instruindo-as
sobre sua sistemática de atendimento e autorizações.
8.CARÊNCIAS
A UNIMED Destino respeitará, quando do recebimento dos usuários repassados, as
informações de carências obtidas da UNIMED Origem, por meio do arquivo TXT –
Movimentação Cadastral de Beneficiários – Intercâmbio padrão PTU (A100) versão vigente,
considerando os prazos máximos previstos neste manual ou os que vierem a ser
estabelecidos por Lei.
8.1. BONIFICAÇÃO
DE
CARÊNCIA
No caso de rescisão contratual, o usuário UNIMED poderá optar por continuar em outra
Singular, observando as seguintes premissas:
a) Contrato Empresarial
Para Contratos Empresariais repassados em Pré-Pagamento, onde houve o desligamento
do usuário da empresa e o mesmo optou por contratar Plano Pessoa Física na Unimed
Destino, esta deverá analisar a cobertura anterior e aplicar as carências necessárias que
ainda não foram cumpridas. O usuário deverá comprovar o novo domicílio e apresentar
exposição de motivos.
b) Contratos Pessoa Física
Para usuário Pessoa Física, devem ser observadas as seguintes premissas:
• para usuários em carência, haverá aproveitamento das mesmas cumpridas na
Unimed Origem;
• o usuário deverá requerer formalmente a dispensa ou redução da carência;
• comprovar regularidade nos pagamentos de suas mensalidades;
• comprovar o novo domicílio e apresentar exposição de motivos;
• comprovar as carências e CPT (Cobertura Parcial Temporária) já cumpridas e a
cobertura contratada na Unimed anterior, para que possa existir o aproveitamento das
carências já cumpridas;
• cumpridas todas as premissas acima, os usuários serão dispensados do
cumprimento das mesmas, observando à condição local de preço da nova Singular.
Os critérios acima deverão levar em consideração as coberturas estabelecidas no plano
origem.
12
9. PESSOA FÍSICA (Contratos Individuais / Familiares)
a) Não há extensão de usuário de plano pessoa física.
b) Não é necessária a apresentação do comprovante de pagamento para ter atendimento.
Manual de Intercâmbio Nacional
b.1. O controle de pagamento é de responsabilidade da UNIMED Origem.
b.2. Não caberá glosa por parte da mesma à UNIMED EXECUTORA, alegando
inadimplência, mesmo havendo mensagem contrária no cartão de identificação.
c) Para efeitos de negativa de atendimento por parte da Unimed Origem, deverá ser
observado o disposto, conforme definido na Legislação vigente.
d) O usuário será atendido seguindo as regras estabelecidas para o "Atendimento
Eventual".
10. REGRAS PARA LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO
10.1 ATENDIMENTO DOS RECÉM-NATOS NOS PRIMEIROS 30 DIAS – CONDIÇÕES GERAIS
O atendimento ao recém-nascido ocorrerá nos primeiros 30 (trinta) dias, nas seguintes
condições:
• A Unimed Executora deverá liberar todo e qualquer atendimento ao recém-nato,
desde que o titular do plano ou a genitora possua o Plano Hospitalar com Obstetrícia
e que não esteja em cumprimento de carência durante os primeiros 30 (trinta) dias
após o nascimento. Se durante este período o recém-nato for inscrito no plano como
dependente, haverá a continuidade da cobertura, não sendo permitida alegação de
doença, lesão pré-existente ou estabelecimento de prazos de carências.
• Dentro deste prazo, caso o titular do plano ou a genitora estejam repassados em Pré
Pagamento, a UNIMED Origem deve providenciar o cadastramento (extensão) do
recém-nascido e o repasse retroativo da mensalidade. A UNIMED Destino deverá
arcar com essas despesas durante este período.
• Nos atendimentos aos usuários em caráter eventual, serão asseguradas as mesmas
condições, com responsabilidade financeira da UNIMED Origem.
10.2 REGRAS
PARA
LIBERTAÇÃO
DE
REMOÇÃO
a) Nos casos previstos na Lei nº 9656/98 não há necessidade de autorização prévia da
UNIMED Origem para as remoções, conforme segue:
• quando for necessária a internação do beneficiário sem cobertura contratual,
portador de contrato de Plano Ambulatorial ou Hospitalar, que esteja cumprindo
períodos de Carência ou em Cobertura Parcial Temporária, a UNIMED
EXECUTORA/UNIMED Destino deverá comunicar à UNIMED Origem e disponibilizar
o transporte com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida,
só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na
Unidade SUS;
• caberá à UNIMED Origem (Atendimento Eventual) e à UNIMED Destino (Beneficiário
repassado em Pré Pagamento) a responsabilidade pelo pagamento das despesas,
inclusive transporte, até o efetivo registro do paciente no SUS (Sistema Único de
Saúde), exceto nos casos em que o paciente ou seus responsáveis optarem,
mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento
em unidade diferente daquela que será transferido, ficando a operadora desobrigada
da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção;
• tendo dificuldades na remoção do paciente, a UNIMED EXECUTORA fica obrigada
a comunicar imediatamente a UNIMED Origem;
• quando não existir a possibilidade da remoção por risco de vida, o cliente e o
prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira
da continuidade da assistência, desobrigando a operadora do ônus;
13
Manual de Intercâmbio Nacional
• caso não seja possível a remoção, por condições médicas, a partir do término do
prazo concedido, as despesas correrão por conta da UNIMED Origem;
•na modalidade Extensão – Co-Responsabilidade Transferida - Pré-pagamento, a
responsabilidade pela remoção aérea é da UNIMED Detentora do Contrato. Já a
remoção terrestre é de responsabilidade da UNIMED que recebeu o repasse;
•as remoções inter-hospitalares, feitas dentro da área de ação da Unimed Executora,
serão realizadas sem prévia autorização.
10.3 REGRAS
PARA LIBERTAÇÃO DE PROCEDIMENTO SEM NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
-
CRITÉRIOS GERAIS
Para a liberação de atendimento, sem necessidade de autorização prévia da Unimed
Origem, deverão ser observados os seguintes critérios:
a) Validade dos cartões.
b) Descrição de carência.
c) Abrangência contratual, levando em consideração que este item não é válido para os
atendimentos de urgência/ emergência, somente para os atendimentos eletivos.
10.3.1
PROCEDIMENTOS SEM NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Ficam liberados os seguintes procedimentos, sem necessidade de autorização prévia:
a) Atendimentos de urgência e emergência (consultas, exames, outros procedimentos e
internações), independente da abrangência contratual do plano.
a1) a Unimed Executora garantirá cobertura limitada até as primeiras 12 (doze) horas para
usuários dos planos exclusivamente de segmentação ambulatorial, hospitalar ou
qualquer outro plano cujo usuário esteja em cumprimento de carência ou sem
cobertura contratual, para internações clínicas ou cirúrgicas;
a2) as UNIMEDs poderão disponibilizar serviço de atendimento 0800 (constante do cartão
de identificação) como mecanismo de regulação administrativa dos dados contratuais
do usuário, não sendo motivo de glosa o não contato com este 0800 para os
serviços/exames que não demandam autorização prévia.
b) Atendimentos eletivos, exames e outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos
constantes no Rol de Procedimentos Médico Unimed (Anexo 9), com valores unitários
iguais ou inferiores a 300 Uts por procedimento, sem restrição de plano, não incluindo
materiais e medicamentos.
c) A Unimed Executora/UNIMED Destino, fica obrigada a auditar previamente o
procedimento, obedecendo aos critérios preconizados pelo Colégio Nacional de
Auditores Médicos Unimed, devendo enviar a solicitação à UNIMED Origem somente
após sua análise. A UNIMED Origem é responsável pela liberação ou não do
procedimento, de acordo com as informações recebidas da Unimed Executora/ UNIMED
Destino, levando também em conta os parâmetros (cobertura, carência, restrições, entre
outros) constantes no contrato pactuado com o cliente.
c1) A prévia análise médica da Unimed Executora/ Unimed Destino, não lhe dá o direito
de autorizar ou negar qualquer procedimento, sem o aval da Unimed Origem.
d) A abrangência da cobertura de atendimento deve estar claramente identificada no
cartão de identificação. Na ausência desta informação, entende-se que a cobertura é
NACIONAL.
14
Manual de Intercâmbio Nacional
d1) Cabe salientar que qualquer UNIMED pode comercializar contratos com
atendimento nacional.
e) Para a correta identificação da abrangência do atendimento, fica estabelecido o padrão
de mensagem presente no Protocolo de Transações Unimed (PTU).
10.4 ATENDIMENTO
AO
PACIENTE INTERNADO
a) A comunicação da UNIMED EXECUTORA/ Unimed Destino à UNIMED Origem deverá ser
feita no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, por meio do formulário "Solicitação
para realização de Procedimentos – Intercâmbio" – (Anexo 5). Lembrando que o retorno
definitivo pela Unimed Origem, negando ou autorizando o atendimento, deve ocorrer no
prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. Caso contrário, o procedimento será
considerado como "AUTORIZADO".
b) As prorrogações serão liberadas a cada 3 (três) dias, mediante apresentação do relatório
médico detalhado.
c) Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodação enfermaria ou
apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar, a UNIMED EXECUTORA/
UNIMED Destino deve comunicar à UNIMED Origem a alteração da acomodação, por
meio de relatório médico detalhado.
d) Nos casos de urgência/ emergência, quando não estiver especificado o padrão de
internação no cartão de identificação do usuário, a mesma será autorizada em
Apartamento.
10.4.1 - HÁ
NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PARA:
Durante as internações, somente haverá necessidade de autorização da Unimed Origem
para os casos relacionados abaixo:
a) qualquer tipo de alteração no código do procedimento cirúrgico já autorizado pela Unimed
Origem;
b) inclusão de novos procedimentos cirúrgicos;
c) uso de prótese, órtese, materiais especiais e de síntese, mesmo aqueles que fazem parte
do ato cirúrgico;
d) medicamentos quimioterápicos;
e) hemodinâmica e
f) radiologia intervencionista.
11 - AUTORIZAÇÕES - REGRAS GERAIS
11.1 COMO
SOLICITAR
AUTORIZAÇÕES
DE
ATENDIMENTO
a) Os pedidos de autorizações deverão ser feitos:
a1) Por autorizador, via Web.
a2) Por e-mail.
a3) Na impossibilidade destes, poderão ser feitos por fax, utilizando o modelo padrão
(Anexo 5) - "Solicitação para realização de procedimentos Intercâmbio" ou
telefone, nos casos possíveis que dispensam relatório médico para análise da
auditoria.
b) Quando solicitada por autorizador, as respostas deverão vir, preferencialmente, via
autorizador WEB.
15
Manual de Intercâmbio Nacional
Parágrafo único: As Singulares devem orientar os cooperados quanto à necessidade das
especificações do código do procedimento, CID 10, tempo de evolução da patologia e, nos
casos de fisioterapia, do relatório médico informando se Acidente de Trabalho ou pessoal,
bem como segmento corporal e o número de sessões.
c) Nos casos de procedimentos cuja cobrança será realizada por pacote, a Unimed
Executora, no ato da solicitação da autorização, deve informar o conteúdo do pacote:
itens inclusos e exclusos. Na cobrança, os valores totais devem vir abertos,
discriminados por item, ou seja, valor total dos materiais, medicamentos, taxas,
honorários médicos e diárias.
c1) Este item não se aplica a regra do item 10.4 – Atendimento Paciente Internado.
11.2 – RESPOSTAS
AOS PEDIDOS DE
AUTORIZAÇÃO
a) A resposta deverá ser dada, preferencialmente, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo
máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir do recebimento da solicitação da Unimed
Executora/ Unimed Destino, sendo que a solicitação do prestador à Unimed deverá ocorrer
no 1º dia útil e, da Unimed Executora à Unimed Origem, no prazo máximo de 6 (seis) horas.
b) A falta de resposta, até o prazo máximo previsto na letra a deste item, faculta à Unimed
Executora/ Unimed Destino considerar a solicitação autorizada, desde que o pedido seja
feito por e-mail ou internet, levando em conta as situações consideradas especiais,
conforme discriminado no item abaixo.
c) Nas situações consideradas especiais, tais como Contrato na modalidade de Custo
Operacional, necessidade de relatório médico, laudo de exames, entre outros, a Unimed
Origem terá 12 (doze) horas úteis para informar à Unimed Executora/ Unimed Destino
quais as providências a serem tomadas. Caso contrário, o procedimento será
considerado como "autorizado".
d) A UNIMED EXECUTORA fica obrigada a aceitar senhas fornecidas por telefone,
independente da forma que foi solicitada, sendo que a formalização desta deve ser
realizada no final do dia.
e) Nos casos em que for solicitada Perícia Médica pela UNIMED Origem à UNIMED
EXECUTORA, a mesma deve ser realizada e encaminhada à Unimed Origem, conforme
formulário padrão – (Anexo 7).
f) As UNIMEDS ficam obrigadas a acatar os critérios e regras definidas no Manual de
Consulta das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem.
12 - COBRANÇA DE INTERCÂMBIO
12.1 - EM CUSTO OPERACIONAL
a) Cobrança de atendimentos eventuais ou em custo operacional.
b) Cobrança de atendimentos autorizados em custo operacional pela UNIMED Origem, nos
casos de usuário em extensão – Co-Responsabilidade Transferida em Pré-Pagamento.
Parágrafo único: As cobranças na modalidade de Custo Operacional estarão sujeitas a um
percentual de Custeio Administrativo, a ser aprovado periodicamente pelo Conselho
Confederativo da Unimed do Brasil. O percentual deve ser aplicado por procedimento e não
sobre o valor total da fatura.
12.2 EMISSÃO
16
DA COBRANÇA
A UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deverá emitir sua fatura de cobrança contra a
UNIMED identificada no código descrito no cartão do beneficiário e anexar:
Manual de Intercâmbio Nacional
a) Obrigatoriamente arquivo TXT – Notas de Fatura em Intercâmbio, padrão PTU (A500),
versão vigente, contendo dados da fatura e notas de atendimentos, que será enviado por
e-mail.
• O arquivo magnético padrão PTU deve ser encaminhado antes do envio da fatura.
b) Notas originais de Internações Hospitalares, contendo os seguintes dados:
•Dados do Beneficiário
- Nome e código de identificação, com dígito de controle.
•Dados da Conta Hospitalar
- Data e hora da internação.
- Código e CNPJ do Prestador.
- CID-10.
- Serviços (código, quantidade e valores, materiais de Órtese, Prótese, bem como
cópia da nota fiscal de compra e Gasoterapia).
- Quantidade e valor das diárias.
- Quantidade e valor das diárias em UTI.
- Código do Médico (CRM), data e hora da alta.
- Obrigatoriamente o número da senha de autorização ou cópia da autorização.
• Relatório da Auditoria Médica à UNIMED EXECUTORA – (Anexo 6). Sempre que
o total da conta for superior a 15.000 (quinze mil) Unidades de Trabalho Médico
(UT-M), incluindo despesas hospitalares e outros procedimentos, vigente na data
do atendimento.
• Contas de internações inferiores ao valor referenciado no item acima devem conter,
obrigatoriamente, carimbo e assinatura da auditoria médica e/ou enfermagem,
respectivamente em suas áreas de atuação.
• Dados das notas de Honorários Médicos
- Todos os dados acima, exceto o CNPJ do prestador, incluindo o CRM, nome e
código de identificação do cooperado.
• Os serviços hospitalares (diárias e taxas), bem como materiais, devem ser
valorizados pelo montante da nota emitida pelo Hospital/ Prestador de serviços
c) A UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deverá remeter as internações hospitalares e
procedimentos ambulatoriais na forma "conta fechada", ou seja, contemplando os
honorários médicos, exames laboratoriais, serviços auxiliares de diagnose e terapia
(SADT) e despesas hospitalares.
d) Será considerada, para efeito de "conta fechada", a primeira conta enviada pela Unimed
Executora à Unimed origem, não cabendo cobranças posteriores e ressalvado o disposto
no item e e f.
e) É permitida a cobrança em separado de itens isolados referente às reapresentações dos
prestadores, ocasionados por glosas indevidas da auditoria médica da Unimed
Executora.
f) Nos casos de internações de longa permanência, é permitida a cobrança parcial a cada
30 (trinta) dias, desde que seja enviada na forma "fechada" e informada à Unimed Origem.
g) Notas originais que contenham:
g1. Taxas, diárias, materiais ou medicamentos.
g2. Atendimento domiciliar com apresentação do relatório médico e de enfermagem,
detalhando o atendimento prestado.
17
Manual de Intercâmbio Nacional
h) Nas cobranças realizadas por "pacote", os valores totais devem vir abertos e discriminados por item. Ou seja, o valor total dos materiais, medicamentos, taxas, honorários
médicos e diárias.
i) Fica, portanto, dispensado o envio rotineiro das notas originais que não se referem:
- às internações hospitalares;
- às notas que não contenham taxas, diárias, materiais e/ou medicamentos;
- às notas de atendimento domiciliar.
As notas dispensadas do envio serão arquivadas na UNIMED EXECUTORA e estarão
disponíveis por um período de 10 (dez) anos.
Neste período, a UNIMED Origem poderá solicitar por escrito estas notas, tendo em vista
esclarecer as dúvidas das auditorias médicas, beneficiários, empresas contratantes ou
solicitações judiciais.
Caso a UNIMED Origem necessite de slips referente a qualquer tipo de procedimento,
deverá emití-los por empresa com base no arquivo TXT – Notas de fatura em Intercâmbio
PTU (A500) ou arquivo TXT – Serviços Prestados em Pré-Pagamento (A700) – padrão PTU,
enviado pela UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino, não cabendo glosa, contestação ou
devolução de fatura à mesma pelo não envio dos slips.
12.3. CO-RESPONSABILIDADE
TRANSFERIDA
- PRÉ-PAGAMENTO
A cobrança de Intercâmbio na modalidade de Co-Responsabilidade Transferida – PréPagamento encontra-se normatizada no item 7 – subitem 7.1 deste Manual.
13.CRITÉRIOS E PRAZOS PARA APRESENTAÇÃO OU REAPRESENTAÇÃO
DAS FATURAS
13.1 PRAZO
PARA APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS
As notas devem ser apresentadas no prazo máximo de 90 (noventa) dias da data do
atendimento e/ou alta do paciente internado, incluso o valor da taxa de custeio
administrativo definido pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed, prorrogáveis por mais
90 (noventa) dias, excluindo o valor da taxa de custeio administrativo.
13.2 PAGAMENTO
DAS FATURAS
– CONDIÇÕES
O pagamento Integral ocorrerá quando:
a) Não houver glosas ou divergências nos documentos apresentados.
b) A análise da fatura não for concluída até o vencimento da mesma.
13.2.1 FATURA
DE CONTESTAÇÃO
A fatura de contestação será emitida para cobrar da Unimed Executora glosas apuradas
posteriormente ao pagamento da fatura inicial, mencionada no item 13.2 – letra b, ou seja,
somente quando a fatura original foi paga pelo valor integral.
a) Poderá ser emitida em até 60 (sessenta) dias da data de vencimento da fatura original,
com os motivos da contestação e respectivos documentos.
18
b) A fatura de contestação deve ser paga integralmente pela Unimed Executora e a não
concordância por parte da mesma gera uma fatura de contestação que deve ser
enviada em até 30 (trinta) dias do vencimento da fatura de contestação emitida pela
Unimed Origem.
Manual de Intercâmbio Nacional
c) A fatura de contestação emitida pela Unimed Executora deve ser paga integralmente e,
nos casos em que houver discordância, deve ser emitida uma fatura de recontestação
pela Unimed Origem em até 30 (trinta) dias da fatura de contestação, emitida pela
Executora efetivamente paga, com possibilidade de recurso conforme item 13.2.3 –
letra c.
13.2.2 - PAGAMENTO
COM
GLOSA
a) Somente é permitida a glosa até a data do vencimento da fatura.
b) Para os pagamentos efetuados com glosa, existe a obrigatoriedade de emissão do Aviso
de Glosa.
c) Os documentos que originaram a glosa, com o respectivo aviso de glosa, devem ser
devolvidos à UNIMED EXECUTORA até a data do referido vencimento. Caso os mesmos
não sejam enviados, a Unimed Executora deve emitir uma nova fatura no valor da
diferença apurada.
d) Após análise, caso a Unimed Origem queira contestar, deverá emitir fatura de contestação
com o valor da diferença apurada, devendo ser paga integralmente.
13.2.3 - CONTESTAÇÃO
DO AVISO DE GLOSAS
a) A contestação do aviso de glosa será feita por meio de fatura, que deverá ser enviada em
até 60 (sessenta) dias contados da data de postagem do aviso de glosa.
b) As faturas de contestação devem ser emitidas separadamente das faturas de novos
atendimentos, facilitando a rotina da área operacional.
c) As faturas de recontestações devem ser emitidas 30 (trinta) dias após o vencimento da
fatura de contestação ou Aviso de Glosa. Ñão podem ser devolvidas e devem ser
devidamente quitadas. Nos casos em que os prazos tenham expirado e não tenha
ocorrido nenhum pagamento ou acordo entre as partes, a Unimed pode solicitar recurso
junto ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed, no prazo de até 30 (trinta) dias da data
de pagamento da fatura. O Comitê deverá emitir parecer final em até 30 dias após a data
de postagem do processo.
14.PRAZOS PARA PAGAMENTO DAS FATURAS
14.1. VENCIMENTO
DAS
FATURAS
a) Faturas de Pré Pagamento: todo dia 15 de cada mês.
b) Faturas de Custo Operacional: 15 (quinze) dias contados da data de postagem da fatura.
Parágrafo único: Será necessário encaminhar, via fax, nos casos de crédito em conta
corrente, os comprovantes de pagamentos, informando os números e os valores das faturas
a que se referem, incluindo a especificação de glosas.
15. CÂMARA DE COMPENSAÇÃO: REGIONAL E/OU NACIONAL
a) Quando a fatura envolver UNIMEDs que mantêm acordo de Câmara de Compensação,
deve-se observar e respeitar as normas e prazos previstos das mesmas.
b) A integração financeira das diversas cobranças do Sistema Nacional UNIMED deverá
transitar, preferencialmente, pelas Câmaras de Compensação.
c) Nos acordos de Câmara não há glosas, deve-se respeitar às normas das mesmas.
19
Manual de Intercâmbio Nacional
d) As Câmaras de Compensação terão data a ser estipulada pela Unimed do Brasil,
Confederações Regionais e Federações Interfederativas, de acordo com seus respectivos
cronogramas.
e) Nas Unimeds que participam de Câmara de Compensação, os prazos para apresentação
e liquidação de cobranças obedecerão aos cronogramas pré-estabelecidos e serão
contados a partir da data de recebimento pelas mesmas.
16. NOTAS GERAIS SOBRE GLOSAS E CONTESTAÇÕES
16.1 - INSTRUÇÕES
GERAIS
a) As glosas referentes às contas hospitalares deverão vir acompanhadas dos documentos
originais (quando glosa integral) ou cópia das mesmas (quando glosa parcial) e relatório
padrão da Auditoria Médica de Intercâmbio – (Anexo 6), contendo assinatura e justificativa
do médico e do enfermeiro auditor, exceto para as glosas administrativas (cobertura,
carência entre outras).
b) A devolução integral (das Notas de Serviços ou Co-Responsabilidade Transferida- PréPagamento) deverá ocorrer, quando:
b1) a cobrança total não se referir àquela Unimed;
b2) não for enviado o arquivo magnético padrão PTU (A500), versão vigente;
b3) não for enviado o arquivo magnético padrão PTU (A700), versão vigente;
b4) quando for apurado um valor a ser glosado superior a 50% (cinqüenta por cento)
do total da fatura.
c) Todas as glosas deverão ser feitas em um único processo por fatura, contendo as
justificativas específicas por usuário;
d) Não é permitido:
d1) glosa por falta de documentos originais, salvo nas situações previstas nos item
12.2 Emissão de Cobrança - letras b e c;
d2) glosas para atender normas ou tabelas próprias das Seguradoras ou Fundos
específicos;
d3) glosas seriadas, ou seja, a conta deve ser auditada somente uma vez, devendo
vir acompanhada da devolução dos documentos originais específicos;
d4) mudança de fundamentação em um mesmo processo.
e) São vedadas glosas que contrariem as normas deste manual, sendo que os casos
omissos e duvidosos serão definidos pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed.
f) Na contestação de glosa deverá ser observado:
f1) cumprimento de todas as exigências descritas no Aviso de Glosa, que não
contrariem este Manual;
f2) deverá ser mantida como referência a numeração de fatura ou do Aviso de Glosa
inicial;
f3) referência exclusivamente às glosas citadas no processo inicial;
f4) justificativa específica relativa a cada item contestado.
16.2 TIPOS
DE
GLOSAS
A UNIMED Origem poderá efetuar glosas técnicas, médicas e de enfermagem devidamente
justificadas, na ocorrência dos seguintes casos:
20
Manual de Intercâmbio Nacional
a) Na realização de consultas por um mesmo usuário, em um mesmo prestador, pela mesma
patologia, dentro de um período inferior a 15 (quinze) dias, exceto nas consultas de pronto
socorro.
b) Caso o usuário tenha cobertura no contrato padrão de Intercâmbio e esteja repassado em
Pré-Pagamento para a UNIMED Destino.
c) Não pertença à UNIMED que recebeu a cobrança ou não seja identificado. Neste caso, a
UNIMED deverá devolver imediatamente a fatura.
d) Glosa do valor excedente, quando cobrados valores em desacordo com as normas de
valorização deste Manual.
e) Procedimentos não cobertos no plano padrão do Intercâmbio, usuário em carência, em
cobertura parcial temporária ou a não observância das restrições identificadas no cartão
magnético do beneficiário.
Nota: Deve-se observar a regra das 300 UTS nos casos de CPT, Paciente internado e
Internações de urgência/emergência.
f) Erro de soma e incorreção nos códigos dos procedimentos ou dos usuários.
g) Atendimento com carteira vencida.
h) Nos procedimentos superiores a 300 UTS, desde que realizados sem autorização prévia,
exceto nos casos de pacientes internados, conforme item 10.4 – Atendimento ao
Paciente Internado e nos atendimentos de urgência/emergência .
i) Falta da documentação relacionada no item 12.2 - Emissão da Cobrança deste Manual.
j) Descumprimento das normas, tabelas ou taxas instituídas neste Manual.
k) Cobranças em discordância com os prazos previstos neste manual, conforme item 13 –
Critérios e Prazos para apresentação ou reapresentação de Faturas.
l) Cobrança das despesas de acompanhantes, nos casos não previstos em Lei, e em
acomodação que não permite o acompanhante.
m) Remoção, exceto as previstas no item 10.2 – Regras para Liberação de Remoção deste
Manual.
n) Contas de internação superiores a 15.000 (quinze mil) Unidades de Trabalho (UT-M), sem
o formulário de Auditoria Médica de Intercâmbio da UNIMED EXECUTORA/UNIMED
Destino – (Anexo 6) devidamente preenchido e assinado pelo médico auditor. As contas
de valor inferior ao estipulado não precisam ser acompanhadas pelo formulário acima
mencionado, mas devem ser revisadas pela UNIMED EXECUTORA/UNIMED Destino,
com carimbo e assinatura do médico e enfermeiro auditor.
o) Cobrança de contas hospitalares parciais, "contas abertas", sem autorização prévia da
UNIMED Origem.
p) Cobrança de taxa de instrumental e de instrumentação cirúrgica.
q) Falta de discriminação do valor total dos materiais, medicamentos, taxas, diárias e
honorários médicos nos casos de cobranças na forma de pacote.
r) Cobrança de dietoterapia oral prescrita pelo médico assistente.
s) Cobrança de procedimentos em discordância com a codificação e as Instruções Gerais
do Rol de Procedimentos Médicos Unimed, de acordo com as definições do Comitê
Nacional de Intercâmbio Unimed.
Nota 1: As exceções serão motivo de proposta ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed.
Nota 2: Os casos omissos ou duvidosos serão definidos pelo Comitê Nacional de
Intercâmbio Unimed.
21
Manual de Intercâmbio Nacional
17. PROCEDIMENTO OPERACIONAL NO DESCRUMPIMENTO DE QUAISQUER
REGRAS DESTE MANUAL
17.1. GLOSAS INDEVIDAS
a) A UNIMED que glosar ou contestar indevidamente, arcará com juros de 1% (um por
cento) ao mês + correção calculada pelo IGPM ou outro índice que venha a substituí-lo,
dando origem à nova fatura por parte da UNIMED lesada.
17.2 INADIMPLÊNCIA
a) Para UNIMEDS inadimplentes, serão aplicados juros de 1% (um por cento) ao mês +
correção calculada pelo IGPM ou outro índice que venha a substituí-lo, a contar da data
do vencimento da fatura da sua liquidação.
b) Além da penalidade prevista acima, o não pagamento de fatura de Custo Operacional ou
Co-Responsabilidade transferida - Pré-Pagamento, no período superior a 30 (trinta dias)
da data da fatura com maior vencimento, acarretará à Unimed Origem a suspensão do
atendimento até o momento em que ocorrer a regularização dos débitos pendentes. O
retorno do atendimento dar-se-à a partir da quitação do débito.
18. DISPOSIÇÕES GERAIS
a) No Intercâmbio, os contratos e/ou as regras locais não se sobrepõem às normas deste
Manual.
b) As discordâncias técnicas nos processos de glosas que contrariam as normas deste
Manual serão decididas pelos Membros do Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed,
cabendo a responsabilidade aos Pólos Regionais (Confederações Regionais ou
Federações Interfederativas) pelo cumprimento da decisão dos atendimentos locais e
regionais e a da Unimed do Brasil pelo cumprimento da decisão dos atendimentos
nacionais.
b1) As pendências financeiras decorrentes deste processo serão de responsabilidade
dos Pólos Regionais.
c) Toda UNIMED pertencente à Unimed do Brasil ou à CENTRAL NACIONAL UNIMED
deverá cumprir as regras pactuadas neste Manual.
d) As UNIMEDs que se sentirem prejudicadas ou não concordarem com parecer dos Pólos
Regionais poderão recorrer, por meio de recurso, ao Comitê Nacional de Intercâmbio
Unimed, que emitirá parecer final no prazo de até 30 (trinta) dias.
e) O descumprimento das normas contidas no Manual de Intercâmbio Nacional sujeitará o
infrator às seguintes penalidades:
e1) Multa de 100% (cem por cento) sobre infrações que determinem prejuízo
quantificável monetariamente.
e2) Multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) quando a infração não tiver expressão
econômica, sem prejuízo de específica indenização por danos e perdas.
f) Relativamente às infrações, às normas que contenham penas específicas não se aplicam às
regras contidas no item anterior (letra e), especificamente as multas das letras "e1" e "e2".
g) Os ajustes neste Manual serão acertados mediante proposta do Comitê Nacional de
Intercâmbio Unimed e terão suas alterações observadas a cada 6(seis) meses ou quando
se fizer necessário.
h) Os Manuais Nacionais de Auditoria Médica, Saúde Ocupacional e Acidente de Trabalho
são parte integrante deste Manual.
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Manual de Intercâmbio Nacional
19 - ANEXOS
01 – Conceitos Básicos
02 – Cobertura padrão de Intercâmbio
03 – Tabela de Planos Padrão do Intercâmbio
04 – Tabela Padrão de Reembolso Unimed – Urgência/ Emergência
05 – Formulário: Solicitação para realização procedimento Intercâmbio
06– Formulário: Auditoria Médica de Intercâmbio
07 – Formulário: Perícia Médica
08 – Modelo sugestivo de Guia de Internação Hospitalar – GIH
09 – Rol de Procedimentos Médicos Unimed
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