IME IN PRIIMEK: ……………………………………………………………………………………………… NASLOV STALNEGA PREBIVALIŠČA: ………………………………………………………………………… EMŠO: ………………………………………… DAVČNA ŠTEVILKA: ………………………………………. TELEFON: ………………………………………….. PREDLOG ZA SKLENITEV DOGOVORA O ODPUSTU DOLGA za PODJETJA / VRTCE / OSNOVNE ŠOLE ki je nastal zaradi ……………………………………………………………………………………………… . Dolg je nastal pred 30. 12. 2013. Kadarkoli v obdobju med 1. 1. 2015 in 30. 6. 2015 sem bil/a (označite):       prejemnik/-ica denarne socialne pomoči ali prejemnik/-ica varstvenega dodatka ali prejemnik/-ica veteranskega dodatka ali prejemnik/-ica otroškega dodatka iz 1. oziroma 2. dohodkovnega razreda ali prejemnik/-ica otroškega dodatka v 3. dohodkovnem razredu in je hkrati katerakoli oseba navedena v odločbi o pravici do otroškega dodatka tudi prejemnik dodatka za nego otroka oziroma dodatka za veliko družino ali oseba, ki je navedena v odločbi o pravici do denarne socialne pomoči, varstvenega dodatka oziroma otroškega dodatka. IZJAVA 1. Izjavljam, da so vsi podatki, ki sem jih navedel v predlogu za sklenitev dogovora za odpis dolga, resnični, točni in popolni, in da za svojo izjavo prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost. 2. Izjavljam, da upniku dovoljujem pridobivanje in obdelovanje mojih osebnih podatkov za potrebe odpusta dolga. 3. Izjavljam, da se nad mojim premoženjem ne vodi postopek osebnega stečaja po zakonu, ki ureja finančno poslovanje, postopke zaradi insolventnosti in prisilno prenehanje. Kraj in datum: ……………………………..…. Podpis dolžnika: ………………………………………