CENTER ZA TRADICIONALNO KITAJSKO MEDICINO KARTOTEKA 病历表 PRIIMEK IN IME 姓名 TELEFONSKA ŠTEVILKA 电话 NASLOV, KRAJ in POŠTNA ŠT. 地址,邮政编码 EMAIL 邮箱 STAROST 年龄 SPOL M男 Ž女 DATUM PRVEGA OBISKA 初诊日期 POKLIC 职业 a) c) d) f) h) KJE STE IZVEDELI ZA CENTER TKM? Od prijatelja, družine b) Iz spletne strani www.centertkm.si Iz FB strani Center TKM č) Iz časopisa, revije, oddaje Iz portala s kuponi e) Iz sejma Iz spletnega iskalnika google.si g) Iz spletnega iskalnika najdi.si Prejel sem darilni bon i) Drugo: _______________ Privolitev v zdravilski sistem Seznanjen sem z zdravilskimi metodami tradicionalne kitajske medicine (TKM) oziroma v kolikor nisem, bom pred izvajanjem terapije prosil za dodatno razlago. Zavedam se, da imajo terapije TKM pri vsakem pacientu drugačen učinek, ter da obstaja manjša možnost, da ni terapevtskega učinka. Vse informacije v zvezi z mojim zdravstvenim stanjem in terapijami bom posredoval zdravniku/terapevtu TKM in strinjam se s prisotnostjo prevajalca pri obravnavah in terapijah. O morebitni prekinitvi izvajanega medicinskega zdravljenja se bom predhodno posvetoval s svojim lečečim zdravnikom. _____________________________________ (PODPIS; v primeru mladoletne osebe podpis staršev oz. skrbnikov) CENTER TKM, za Tradicionalno Kitajsko Medicino, DRENIKOVA 32, 1000 LJUBLJANA LJUBLJANSKA CESTA 5, NOVO MESTO Izpolni zdravnik: SIMPTOMI IN SPREMEMBE 主诉 和变化 TRENUTNO ZDRAVSTVENO STANJE 现病史 ZGODOVINA BOLEZNI 既往史 OTROCI 生机个孩子 OPAŽANJA 望诊和闻诊 DIAGNOZA JEZIKA 舌象 PALPACIJA 切诊 DIAGNOZA PULZA 脉象 DIAGNOZA IN OPRAVLJENE PREISKAVE V OKVIRU ZAHODNE MEDICINE, DEDNE BOLEZNI 诊断和西医检查, 家族史 DIAGNOZA PO TKM 中医诊断 BOLEZENSKI VZOREC 证型 AKUPUNKTURA 针灸 TUINA MASAŽA 推拿 ZELIŠČA 中药 NAVODILA/PRIPOROČILA ZDRAVNIKA 医嘱 PODPIS ZDRAVNIKA 医师签名 CENTER TKM, za Tradicionalno Kitajsko Medicino, DRENIKOVA 32, 1000 LJUBLJANA LJUBLJANSKA CESTA 5, NOVO MESTO
© Copyright 2024