Hiša hospica
Hradeckega cesta 20
1000 Ljubljana
T: 01/420 52 60
F: 01/ 420 52 66
E: [email protected]
Prijava za sprejem v Hišo hospica
Uporabnik
Ime in priimek:_____________________________________________
EMŠO:____________________
Stalno prebivališče: Ulica_____________________________________________________
Kraj_____________________________________________________
Poštna št. in pošta__________________________________________
Telefon/GSM:__________________________
Št. osebnega dokumenta:___________________________________
Organ, ki je izdal dokument:_________________________________
Kraj rojstva:______________________________________________
Zakoniti zastopnik/pooblaščena oseba
Zakoniti zastopnik je tisti, ki je kot tak določen z zakonom ali z aktom pristojnega organa na podlagi zakona.
Pooblaščenec je tisti, ki ga uporabnik s pooblastilom pooblasti, da ga zastopa v postopku sprejema,
premestitve oziroma odpusta iz zavoda.
Ime in priimek:__________________________________________
EMŠO:__________________________________
Stalno prebivališče: Ulica______________________________________________________
Kraj______________________________________________________
Poštna št. in pošta___________________________________________
Razmerje do uporabnika:___________________________
CSD, ki je izdal odločbo_________________________________________
Telefon/GSM:________________________________________________
Kontaktna oseba
Izpolniti le, če je kontaktna oseba druga kot zakoniti zastopnik oz. pooblaščenec
Ime in priimek:____________________________________________
Stalno prebivališče: Ulica______________________________________________________
Kraj______________________________________________________
Poštna št. in pošta___________________________________________
Razmerje do uporabnika:______________________________
Telefon/GSM:_______________________________________
Oskrba v Hiši hospica
Kakšno in koliko pomoči rabite pri vsakdanjih opravilih in skrbi zase? Prekrižajte ustrezen kvadratek.
Pri oblačenju in slačenju:
 sem samostojen/a
 občasno potrebujem pomoč
Hiša hospica
Hradeckega cesta 20
1000 Ljubljana
T: 01/420 52 60
F: 01/ 420 52 66
E: [email protected]
 stalno potrebujem pomoč
Opomba:
Pri umivanju in kopanju:
 sem samostojen/a
 občasno potrebujem pomoč
 stalno potrebujem pomoč
Opomba:
Pri prehranjevanju:
 sem samostojen/a
 občasno potrebujem pomoč
 stalno potrebujem pomoč
Opomba:
Bolnikova namestitev pred prihodom v Hišo hospica
 doma
 drugje:
Načela hospica
-
-
Spoštovanje življenja in sprejemanje umiranja kot naravnega dogajanja.
Celostna oskrba bolnika, katere cilj ni podaljševanje ali skrajševanje življenja, ampak
zagotavljanje čim boljše blažilne (paliativne) oskrbe, ki pripomore k izboljšanju
bolnikove kakovosti življenja.
Psihična in duhovna opora bolnikom in svojcem v težavnem procesu sprejemanja
bližnje smrti.
Zagovorništvo bolnika v spoštovanju njegovih želja, samo odločanju in dostojanstvu.
Timski pristop do neozdravljivega bolnika in svojcev, v katerem sodelujejo vsi, ki
skrbijo zanje.
Nudenje psihosocialne podpore bolnikovim svojcem in bližnjim med boleznijo in po
smrti v času žalovanja.
Vključitev prostovoljcev v celostno obravnavo, kar prinaša novo kakovost v skrb za
umirajoče.
Program je namenjen neozdravljivo bolnim v zadnjih mesecih življenja.
Izjava
Spodaj podpisani/na
Izjavo podpiše uporabnik/ca. Zgolj in izključno v primeru, da tega fizično ni sposoben/na, lahko izjavo podpiše
zakoniti zastopnik ali pooblaščena oseba.
izjavljam, da sem seznanjen/a z načeli celostne hospic paliativne oskrbe v hiši hospic in jih
v celoti sprejemam kot pogoj za pristop v celostno oskrbo v hiši hospica.
Kraj in datum:
Podpis: