Št. prijave: Datum prispetja prijave: Zastop: Zavarovalna vrsta: (izpolni Zavarovalnica Maribor d.d.) PRIJAVA ŠKODE Tip police: Polica št.: Predpolica št.: Zavarovanec: Telefon: (ime in priimek) Kraj: Ulica: Hišna št.: Davčna št. Elektronski naslov: Pošta: Telefon: Oškodovanec: (ime in priimek) Ulica: Hišna št.: Davčna št. Elektronski naslov: Kraj: Pošta: 1 Kraj in lokacija škode: 2 Dan, mesec in leto: 3 Vzrok škode: 4 Ali so navedene stvari zavarovane Da še pri kateri drugi zavarovalnici? Ne (ustrezno obkroži) Da Ne (ustrezno obkroži) Da Ne (ustrezno obkroži) Ime zavarovalnice: 5 Lastnik poškodovanih oziroma uničenih stvari. 6 Kje se nahajajo poškodovane stvari? 7 Vinkulacija: 8 Ali je škoda prijavljena policiji (velja za požar, eksplozijo, vlom, rop, vandalizem, udarec neznanega vozila) Dne: Pod št.: Ali je povzročitelj znan? Da Žig in podpis PP (izpolni policija) Ne (ustrezno obkroži) 9 Imetnik (ime in priimek oz. naziv in št. hranilne knjižice ali transakcijskega računa: Sodni register Okrožnega sodišča v Mariboru, reg. VI. 1/03762/00. Osnovni kapital:55.426.291,38 EUR. ID št za DDV: SI144814631, matična št.: 5063400, TRR: 02470-0011030576 za življenjska, TRR: 02470-0011030576 za življenjska zavarovanja z naložbenim donosom Prizma in TRR: 04515-0000512086 za premoženjska zavarovanja. Organ pristojen za zavarovalni nadzor: Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, 1502 Ljubljana. OSNOVNI CERTIFIKAT Družini prijazno podjetje POTRDILO O PRIJAVI ŠKODE Dne, ZAVAROVALNICA MARIBOR d.d. 2507 MARIBOR Cankarjeva ul. 3 080 19 20 je bil vložen zahtevek s številko Kontaktni telefon za informacije o zahtevku: ŽIG Podpis: 10 Kratek opis poškodovanih ali uničenih stvari in njihova starost: 11 Predvidena višina škode: 12 Inv. št.: Inv. št.: Inv. št.: Letnik: Letnik: Letnik: Stopnja amortizacije: % Knjig. novonabavna vrednost: EUR Stopnja amortizacije: % Knjig. novonabavna vrednost: EUR Stopnja amortizacije: % Knjig. novonabavna vrednost: EUR OPOMBA: Podpisani izjavljam, da sem resnično odgovoril na vsa vprašanja. Obvezujem se, da bom poškodovane oz. uničene stvari hranil do obiska cenilca Zavarovalnice Maribor d.d.. V nasprotnem primeru lahko Zavarovalnica Maribor meni, da navedene stvari niso bile poškodovane ali uničene v škodnem primeru. Prav tako se obvezujem, da bom storil vse, kar je v moji moči, da preprečim nadaljnje nastajanje škode. V dne ŽIVLJENJE GRE NAPREJ IN MI Z VAMI Podpis zavarovanca 080 19 20