Obrazec za prijavo zavarovalnega primera

Št. prijave:
Datum prispetja prijave:
Zastop:
Zavarovalna vrsta:
(izpolni Zavarovalnica Maribor d.d.)
PRIJAVA ŠKODE
Tip police:
Polica št.:
Predpolica št.:
Zavarovanec:
Telefon:
(ime in priimek)
Kraj:
Ulica:
Hišna št.:
Davčna št.
Elektronski naslov:
Pošta:
Telefon:
Oškodovanec:
(ime in priimek)
Ulica:
Hišna št.:
Davčna št.
Elektronski naslov:
Kraj:
Pošta:
1 Kraj in lokacija škode:
2 Dan, mesec in leto:
3 Vzrok škode:
4 Ali so navedene stvari zavarovane Da
še pri kateri drugi zavarovalnici?
Ne
(ustrezno obkroži)
Da
Ne
(ustrezno obkroži)
Da
Ne
(ustrezno obkroži)
Ime zavarovalnice:
5 Lastnik poškodovanih oziroma
uničenih stvari.
6 Kje se nahajajo poškodovane
stvari?
7
Vinkulacija:
8 Ali je škoda prijavljena policiji
(velja za požar, eksplozijo, vlom,
rop, vandalizem, udarec
neznanega vozila)
Dne:
Pod št.:
Ali je povzročitelj znan?
Da
Žig in podpis PP
(izpolni policija)
Ne
(ustrezno obkroži)
9 Imetnik (ime in priimek oz. naziv
in št. hranilne knjižice ali transakcijskega računa:
Sodni register Okrožnega sodišča v Mariboru, reg. VI. 1/03762/00. Osnovni kapital:55.426.291,38 EUR. ID št za DDV: SI144814631, matična št.: 5063400, TRR:
02470-0011030576 za življenjska, TRR: 02470-0011030576 za življenjska zavarovanja z naložbenim donosom Prizma in TRR: 04515-0000512086 za premoženjska zavarovanja. Organ pristojen za zavarovalni
nadzor: Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, 1502 Ljubljana.
OSNOVNI CERTIFIKAT
Družini
prijazno
podjetje
POTRDILO O PRIJAVI ŠKODE
Dne,
ZAVAROVALNICA MARIBOR d.d.
2507 MARIBOR Cankarjeva ul. 3
080 19 20
je bil vložen zahtevek s številko
Kontaktni telefon za informacije o zahtevku:
ŽIG
Podpis:
10 Kratek opis poškodovanih ali uničenih stvari in njihova starost:
11 Predvidena višina škode:
12 Inv. št.:
Inv. št.:
Inv. št.:
Letnik:
Letnik:
Letnik:
Stopnja
amortizacije:
%
Knjig. novonabavna vrednost:
EUR
Stopnja
amortizacije:
%
Knjig. novonabavna vrednost:
EUR
Stopnja
amortizacije:
%
Knjig. novonabavna vrednost:
EUR
OPOMBA: Podpisani izjavljam, da sem resnično odgovoril na vsa vprašanja. Obvezujem se, da bom poškodovane oz. uničene stvari hranil do obiska cenilca
Zavarovalnice Maribor d.d.. V nasprotnem primeru lahko Zavarovalnica Maribor meni, da navedene stvari niso bile poškodovane ali uničene v škodnem primeru.
Prav tako se obvezujem, da bom storil vse, kar je v moji moči, da preprečim nadaljnje nastajanje škode.
V
dne
ŽIVLJENJE GRE NAPREJ
IN MI Z VAMI
Podpis zavarovanca
080 19 20