HJEM
HVAD ER TRIGGERPUNKTER?
Den korte version af hvad triggerpunkter er:


Triggerpunkter er den mest almindelige årsag til smerter i muskler og led – og derfor smerter
generelt.
Det er i de fleste tilfælde nemt at fjerne triggerpunkterne og dermed smerterne, de forårsager.
Den lidt længere forklaring af hvad triggerpunkter er, hvorfor de opstår og hvordan de kan afhjælpes finder du i
artiklen nedenfor.
Lægerne Janet Travell og David Simons var pionererne inden for forskning på triggerpunkter og
myofascielle smerte.
TRIGGERPUNKTER giver både lokale smerter og smerter i relativt store afstande fra det punkt, der er årsag
til smerte (refererende smerte). Ofte begrænser de også bevægelse.
Triggerpunkt udvikling – muskel skade, triggerpunkter opstår normalt efter skade (akut overbelastning,
langvarig belastning, overstrækning, osv.)
TRIGGER POINT NEUROFYSIOLOGI (dette kapitel er relativt tungt og kan springes ovenfor)
Muskel celle Myofasciel betyder, at noget har med muskler at gøre. For at forstå triggerpunkter, har vi brug
for at vide lidt om hvordan muskelceller arbejder.
Muskelsammentrækning Hvad er det præcis der sker når musklerne kontraherer?
TRIGGER POINT NEUROFYSIOLOGI (den første del af dette kapitel er relativt tungt)
Endeplade dysfunktion og øget acetylcholin De skader, der er årsag til smerterne, er i endepladen, dvs.,
i det område, hvor nerven forbinder sig med muskelcellen.
Fortykkede muskelfibre udenfor viljens kontrol Stramme, aktiverede muskelfibre (triggerpunkter)
betyder ikke, at vi er mentalt "anspændte". Smerten er forårsaget af neuromuskulære forhold, ikke psykisk.
Energi krise – smerte aktivering Triggerpunkter ændrer kemien i området og fører til at stofskiftet
producere substanser, der øger smerten og forværrer tilstanden.
Genoptræning af muskler, som har triggerpunkter? Muskler der indeholder triggerpunkter bør ikke
forsøges genoptrænet før triggerpunkterne er deaktiveret. Belastning/træning øger triggerpunkternes aktivitet.
SMERTEBEHANDLING: DEAKTIVERING AF TRIGGERPUNKTER
Is-spray og "trigger point release” Tidlige teknikker.
"Våd" eller "tør" nål? Injektion eller simpelthen en nål?
Lokal twitch respons Hvornår musklen "rykker" (nødvendig for deaktivering)
MODERNE TRIGGERPUNKT AKUPUNKTUR ELLER TRADITIONEL KINESISK
AKUPUNKTUR? Er der nogen forskel i moderne triggerpunkt akupunktur og den traditionelle kinesiske
akupunktur som alle akupunktører bruger?
HVAD ER TRIGGERPUNKTER?
Af Bruno Aamo
Mange forestiller sig, at triggerpunkter simpelthen er ømme punkter på bestemte steder i
kroppen, og at dette er "punkter" som "alle" hele tiden har. Det er også en almindelig ide, at
triggerpunkt behandling har noget med alternativ medicin eller kinesisk akupunktur at gøre.
Intet af dette er korrekte.
Lægerne Janet Travell og David Simons
Begrebet myofascielle triggerpunkter har sit
oprindelse i den amerikanske læge, Dr. Janet
Travells forskning. Hun blev verdenskendt da
hun langt hen af vejen helbredte præsident
John f. Kennedy (Dr. Travell og præsident
Kennedy, billedet til venstre) for de kroniske
rygsmerter han pådrog sig under krigen i
Stillehavet. Hun var også den første kvindelige
læge i Det Hvide Hus, og besad titlerne
professor emeritus i klinisk medicin (19701988) samt Honorary professor i medicin fra 1988 indtil sin død i 1997.
I begyndelsen af 1950'erne, begyndte hun at samarbejde med Dr. David G. Simons, og i 1983
udgav de «Travell & Simons´ Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual.
Volume 1. Upper Half of Body.» Bogen var et resultat af mere end 40 års medicinsk
forskning, og revolutionerede forståelsen af de smerter, som langt størstedelen af alle
mennesker kæmper med, og af den måde, disse kan behandles.
Nogle år senere kom bind 2, som handler om smerter i underekstremiteterne. Ud over deres
egne forskningsresultater indeholder bøgerne referencer til det meste af aktuel medicinsk
litteratur om smerter og smertebehandling. Det er dette omfangsrige værk, der danner
grundlag for alle de bøger og artikler, der senere er skrevet om triggerpunkter. Men stadig,
30 år senere, er der kun få behandlere i Skandinavien, som har godt kendskab til og
behersker moderne triggerpunkt behandling.
TRIGGERPUNKTER
Et aktivt myofascielt trigger punkt er et hyperirritabelt område i en gruppe af spændte
muskelfibre. Disse fibre danner et stramt bånd, der strækker sig fra triggerpunktet og til
muskelfæstningerne.
Triggerpunkter er således sammentrukne muskelfibre, der danner sensitive, smertefulde
knuder der, hvor den motoriske nerve forbinder sig med musklen.
På grund af, at fibrene er spændte, vil musklen forkortes og
bevægeligheden følgelig indskrænket (stiv nakke,
smertefuld og svært bevægelig lænd, smertefulde knæ,
osv.). Når du presser mod et triggerpunkt, vil patienten føle
lokale smerter, men også refererende smerter, dvs.
smerter, der breder sig i visse retninger fra punktet. De
stærkeste smerter er de refererende (dybe og værkende),
og opleves i god afstand fra det smerteproducerende
centrum. Det kan derfor være vanskeligt at afgøre, hvor
smerten virkelig stammer fra.
Hver af kroppens muskler har sit karakteristiske
refererende smertemønster, der er specifikt for netop den
muskel. Disse smertemønstre er de samme fra menneske
til menneske. For eksempel, kan en muskel ovenpå
skulderbladet (m. Infraspinatus) give smerte der føles dybt
inde i skulderleddet, mens en hofte muskel (m. Gluteus
Minimus - billedet til venstre) giver smerter nedad i lår og læg, der er næsten identisk med
iskias-smerter (pseudoiskias – falsk iskias). Nogle muskler i hals, nakke og ansigt kan også
forårsage svimmelhed, ringen i ørerne og tåreflod.
Trigger punkt udvikling – muskel skade
De mest almindelige årsager til at udvikle triggerpunkter er:





Direkte traumer til muskel (f.eks. stød, slag eller overstrækning)
Indirekte muskulære mikrotraumer (langvarig overbelastning, arbejde med
computermus, jogging)
Akut overbelastning (fx. tunge løft).
Angst og/eller stress med efterfølgende aktivering af det sympatiske nervesystem
Lokal nedkøling
Et aktivt triggerpunkt er smertefuldt. Et passiv triggerpunkt giver ingen smerter, men
forkorter musklen og giver noget af den muskelstivhed, der er typiske hos ældre mennesker.
Det er også almindeligt at tiggerpunkterne veksler mellem aktive og passive faser. Dette
opleves som smerter som de "kommer og går", fx. ryg som en del af tiden bare er lidt øm og
stiv, men som så låser sig med visse mellemrum ("akut lumbago").
Triggerpunkter er altså ikke noget, alle har særlige steder på kroppen, men skyldes en eller
anden form af konkrete skader eller overbelastning. På grund af de belastninger, som et
almindeligt liv giver, vil mange af os udvikle flere, både aktive og passive, triggerpunkter,
efterhånden som vi bliver ældre. Som et resultat, får man nedsat bevægelighed og mere
smerte som livet skrider frem. Ofte kræves der mindre og mindre belastning før gamle,
passive, triggerpunkter bliver genaktiveret, og nye opstår.
MUSKLER OG MUSKELSAMMENTRÆKNING
Nedenfor er en kort indføring i muskelcellen og triggerpunkternes neurofysiologi. Dette er et afsnit i den tunge
ende, så hvis du ønsker at springe til næste, kan du følge linket her
Muskel celle
De fleste smerter er myofascielle, dvs.
har sin oprindelse i musklerne.
Muskelceller er specialiserede cylindriske
celler, der har evnen til at kontrahere
(trække sig sammen) og relaksere
(løsne). Inde i muskelcellerne, er der
mange tusinder af proteintråde
(filamenter) som består af henholdsvis
aktin, (det tynde aktin filamentet) og myosin (det tykke myosin-filamentet). De tynde
filamenter er fastgjort i Z-skiverne i muskelcellerne.
Når disse filamenter trækker sig ind i hinanden, mindskes afstanden mellem Z-skiverne:
musklen kontraherer.
I alle levende celler er der små "kraftværk" (mitokondrierne) som producerer en bestemt
type molekyler (ATP), som cellerne behøver til deres energiomsætning.
Muskelceller har også et netværk af kanaler og hulrum (sarcoplastisk reticulum, T-tubuli og
Terminal cisterna), der indeholder calcium, et mineral, der er afgørende for musklens
kontraktion.
Muskelsammentrækning
Musklens sammentrækning begynder med, at der
kommer en elektrisk impuls fra centralnervesystemet
gennem nerven og frem til nervens slutpunkt (terminal
bouton). Området, som omfatter terminal bouton,
spalten mellem nerve og muskel, og muskeloverfladen,
kaldes den motoriske endeplade eller neuromuskulære
forbindelse. Ind i denne spalte frigøres et signalstof
(acetylcholin) fra terminal bouton. Acetylcholin påvirker
netværket af kanaler, der indeholder calcium, således at
calcium slippes ind i muskelcellerne, hvor det binder sig til et molekyle på det tynde
aktinfilament. Dette giver mulighed for, at der etableres en kemisk forbindelse mellem aktin
- og myosinfilamenterne, og filamenterne trækkes ind i hinanden. Musklen forkorter. Til
denne proces kræver cellen ATP.
I det væsentlige, sker kontraktionen som følger:
1. Nerve impuls
2. Acetylcholin udskilles fra terminal bouton
3. Calcium frigøres ind i muskelcellen.
4. Forbindelse mellem aktin- og myosinfilamenterne som trækkes ind i hinanden:
5. Kontraktion
Afspænding af musklen er den samme proces i bakgear:
1.Nerveimpulsen ophører
2. Acetylcholin nedbrydes
3. Calcium pumpes tilbage til netværket
4. Forbindelsen mellem aktin og myosin brydes og filamenterne trækkes fra hinanden:
5. Muskelcellen afspændes
Normale muskelceller, der ikke modtager signaler fra det centrale nervesystem, er inaktive
og afspændte.
TRIGGER POINT NEUROFYSIOLOGI
Endeplade dysfunktion og øget acetylcholin
Traume til en muskel (beskrevet ovenfor) kan forårsage at
udskillelse af acetylcholin fortsætter eller sågar øges selv
efter at nerveimpulsen fra centralnervesystemet er
ophørt: der er en skade i endepladen, hvilket resulterer i,
at de enkelte muskelceller begynder at fungere
dysfunktionelt: den ukontrollerede produktion af
acetylcholin, fører til at calcium fortsat udskilles i
muskelcellen. Dermed vil forbindelsen mellem aktin- og
myosinfilamenterne opretholdes.
Kort sagt er dette triggerpunktet: musklen fortsætter
med at være kontraheret uden aktivering fra
centralnervesystemet. Man er ikke mentalt "anspændt" og
kan derfor ikke tvinge musklerne til at slappe af.
Fortykkede muskelfibre udenfor viljens kontrol
Muskelfibre, der er aktiveret på denne måde er uden for
viljens kontrol, fordi de er funktionelt adskilt fra
nervesystemet. Triggerpunkter er ikke psykologiske fænomener, men neurofysiologiske. De
kan ikke fjernes ved hjælp af psykologiske metoder, men skal deaktiveres mekanisk.
Når muskelfibre trækker sig sammen, bliver de tykkere og skubber mod de omkringliggende
strukturer.
Normalt vil sensoriske nerver formidle signaler, der hæmmer videre udskillelse af
acetylcholin, men pres fra fortykkede muskelfibre mod disse nerver forhindrer signalerne.
Tryk mod lokale kapillærer reducerer også strømmen af blod hvad der reducerer mængden
af ilt og andre næringsstoffer.
Energi krise - smerteaktivering
Den permanente muskelkontraktion i nogle muskelfibre medfører øget behov for energi
(ATP) i området, på samme tid som forsyningen af energi svigter. På denne måde udvikles en
lokal energikrise i vævet.
Både det mekaniske tryk på nerver og blodkar samt energiunderskud fører til at mange
kemiske stoffer (metabolitter) frigives, herunder bradykinin, frie radikaler, kaliumioner,
serotonin, histamin, prostaglandiner og mere. Disse stoffer både påvirker og aktivere
smertereceptorer (nociceptorer), hvilket igen fører til øget sekretion af acetylcholin. Således
opstår en selvforstærkende cirkel, der vedligeholder muskelkontraktion og smerter.
Et triggerpunkt er altså aktiverede, smerteproducerende og forkortede muskelfibre, der er
uden for viljens kontrol.
Genoptræning af muskler, som har triggerpunkter?
En muskel med triggerpunkter er svækket og har øget træthed. Den er svækket fordi den har
et aktiv triggerpunkt med dets karakteristiske fysiologi, ikke fordi den er dårligt trænet.
Mange gange udvikles triggerpunkter netop i forbindelse med træning. Forsøg på at
"genoptræne" en sådan muskel for at forbedre dens kraft, vil aktivere triggerpunktet
yderligere, musklen vil blive svækket endnu mere og smerten øges.
Triggerpunkter findes ofte i hals og nakkemuskler (hovedpine), skuldre, bryst og ryg.
Smerter, hvor man forestiller sig, at der er skader på leddene (albuer, knæ, "hælspore", ryg,
lænd og hofter), viser sig ofte at være forårsaget af triggerpunkter. Disse er normalt lette at
behandle med moderne teknikker.
SMERTEBEHANDLING: DEAKTIVERING AF TRIGGERPUNKTER
Is spray og «trigger point release»
For at fjerne smerte og genvinde smidighed i de muskler, der har aktive triggerpunkter, skal
triggerpunkterne først deaktiveres. Det betyder, at den selvdrevne produktion af
acetylcholin i den motoriske endeplade skal stoppes. Da vil calcium automatisk pumpes
tilbage i muskelcellens netværk, og forbindelsen mellem aktin og myosinfilamenterne
brydes: muskelkontraktionen ophører.
Travell og Simons udforskede i begyndelsen, en række forskellige metoder til at fjerne
triggerpunkter, herunder is-spray kombineret med strækøvelser, der var specielt designet til
dette brug. Desværre, viste de to spraytyper, der gav de bedste resultater, at være
henholdsvis ekstremt brand- og eksplosionsfarlig eller skadelige for atmosfæren. Begge er i
øjeblikket forbudt, og andre former for is-spray har ikke været lige velegnet.
Man har også prøvet med særlige strække teknikker hvor man trykker – indenfor
smertegrænsen – mod triggerpunktet ("trigger point release"), og øger blidt trykket indtil
man mærker at musklen giver slip. Derefter gentages processen. På denne måde, kan man
forlænge de forkortede muskler noget. Teknikken kan være værdifuld, når triggerpunktet er
deaktiveret, men at deaktivere et triggerpunkt helt på denne måde er meget vanskeligt.
"Våd" eller "tør" nål?
Der blev selvfølgelig eksperimenteret med injektioner ("våd nål"). Det foretrukne
medikament var procain, en lokalbedøvelse, som blev sprøjtet ind i triggerpunkter. Senere
blev der forsøgt anvendt andre stoffer, fx. lidocain,
kortison (binyrebarkhormoner) og Botox. Botox er en af
verdens mest farlige nervegifte, der virker ved at blokere
acetylcholin. Givet som injektion i meget fortyndede
doser bruges det blandt andet til kosmetisk i antirynkebehandling.
Til sammenligning forsøgte man blot at stimulere triggerpunkter med en "tør nål", det vil
sige, en almindelig akupunkturnål hvor intet blev sprøjtet ind. Dette kaldes triggerpunkt
akupunktur, og har intet med klassisk kinesisk akupunktur at gøre.
I 2001, gennemgik Cummings & White alle randomiserede, kontrollerede studier der indtil
da var blevet lavet, hvor myofascielle triggerpunkter var blevet behandlet med injektioner
eller "tør nål". Konklusionen var klar: der var ingen forskel i den terapeutiske effekt med
hensyn til hvad man injicerede.
Der var heller ingen forskel på om man indsprøjtede noget eller kun stimulerede
triggerpunktet med en tør akupunkturnål. Det der gjorde forskellen var, om nålen – kanyle
med medicin eller blot en nål – gav en lokal twitch respons.
Lokal twitch respons.
En lokal twitch respons er en ufrivillig sammentrækning af en muskel, når du "snapper" på
tværs af de spændte muskelfibre eller stimulerer triggerpunktet med en nål. Musklen
trækker sig hurtig sammen og slipper derefter igen, den "rykker".
Partland og Simons (2006): "Tør nål er normalt lige så effektiv som at injicere noget. Hvis
proceduren fremkalder en lokal twitch
respons, er tør nål lige så effektivt som
Botox, og meget mindre dyrt. "
Og man kunne tilføje: mindre risikabelt.
En kanyle er i praksis et lille kirurgisk
instrument, der skærer sig vej ind i
kroppen. Den væske, der er sprøjtet ind
i musklerne tiltvinger sig plads og
resultaterne er ikke sjælden en vis grad af vævsnekrose – celle død. Hvis man rammer
nerver, blodkar og indre organer, kan det få dramatiske følger. En akupunkturnål er helt
uskadelige – i kyndige hænder.
Pioneren Dr. David Simons, der sammen med Dr. Janet Travell, helt siden de tidlige 1950érne
havde gennemført forskning på triggerpunkter, konkluderer altså næsten 60 år senere, med,
at en simpel "tør nål" repræsenterer den mest effektive teknik over for smerter forårsaget af
triggerpunkter.
Og triggerpunkter er den hyppigste årsag til de smerter, som rigtig mange mennesker i større
eller mindre grad kæmper med i det daglige.
MODERNE TRIGGERPUNKT AKUPUNKTUR ELLER TRADITIONEL KINESISK
AKUPUNKTUR?
Triggerpunkt akupunktur forudsætter både grundig anatomisk viden og kendskab til de
enkelte musklers refererende smertemønstre. En forudsætning for gode resultater, er, at
behandleren er godt uddannet og erfaren.
Så vidt vi ved, gives der ingen undervisning i triggerpunkt behandling på akupunkturskolerne
i Danmark, hvor der primært undervises i den 2000 år gamle traditionelle kinesiske
akupunktur. Der er også traditionel japansk og koreansk akupunktur, som alle kan føre sine
rødder tilbage til Kina, og som er populær blandt "klassiske" akupunktører. Mange steder,
kan du også lære forskellige mikroteknikker, som fx. øreakupunktur (posturologi,
auriculoterapi) som heller ikke har noget med triggerpunkter at gøre. Øreakupunkturen
stammer fra Frankrig, men der findes også kinesiske og tyske skole retninger. Der er mange
mikroteknikker der alle er variationer over samme tema: et lille område af kroppen
repræsenterer hele kroppen, og ved at sætte nåle i dette lille område, forventes det at man
kan behandle både bevægelsesapparatet og indre organer.
"Aku" er det latinske ord for nål. Akupunktur betyder at "stikke med nål".
Triggerpunktakupunktur er baseret på den medicinske forskning af Dr. Janet Travell og Dr.
David Simons. Det eneste triggerpunktakupunktur har til fælles med andre former for
akupunktur, er, at man bruger nål.
«It is a serious mistake to judge the efficacy of the TrP treatment by manual methods
or by injections if the pratictionar was not both well traind AND experienced in the
techniques used for muscles reportedly treated. Knowledeable, skillful pratitioners of
TrP can be difficult to locate.»
Simons, Travell og Simons (1999)
Videre lesning:
Janet Travell, David Simons: «Travell & Simons´ Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger
Point Manual. Volume 1. Upper Half of Body.» First Edition.
Janet Travell, David Simons: «Travell & Simons´ Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger
Point Manual. Volume 2.The Lower Extremities.»
David Simons, Janet Travell, Lois Simons: «Travell & Simons´ Myofascial Pain and
Dysfunction. The Trigger Point Manual. Volume 1. Upper Half of Body.» Second Edition.
Peter E. Baldry: «Acupunkture, Trigger Points and Musculoskelatal Pain».
C. Chan Gunn: «The Gunn Approach to the Treatment of cronic Pain».
Thieme: «Atlas of Anatomy.»
Sobotta: «Atlas of Anatomy.»
Jacob, Francone & Losdsow: «Anatomi og fysiologi.»
Dahl & Rinvik: «Menneskets funksjonelle anatomi.»
HJEM