Nyhedsbrev Maj 2011 Afvigelsesbehandling. De fleste auditorer oplever af og til, at de under en audit ser den samme afvigelse dukke op igen og igen. Til trods for at ISO9001:2008 og andre internationale standarder pålægger at korrigerende handlinger skal ”forhindre gentagelser” - så oplever vi desværre alligevel det modsatte. Til frustration for såvel virksomhedens ledelse og andre involverede – som f.eks. kunder, der må gennemføre en leverandør-audit for at undersøge problemet nærmere, fordi en kundereklamation åbenbart ikke har hjulpet. Miseren skyldes, at man tilsyneladende ikke kender forskellen på symptomer, risici og bagvedliggende årsager. Auditorerne synes på mange auditkurser at være blevet uddannet til, at de skal påpege afvigelsen, rejse den og dermed basta. Måske skyldes det, at de har lært denne praksis på kurser, der henvender sig til 3. parts auditorer (Certificerings auditorer), om at auditor skal holde sig væk fra at blande sig i løsninger af problemer. Problemløsning er dem uvedkommende. Det er ledelsens ansvar alene… Et symptom er ganske enkelt ikke almindeligvis en bagvedliggende årsag til et problem/afvigelse. Og man kan lave nok så mange ”korrigerende handlinger” på symptomer som man har lyst til: Problemet vil dukke op igen. Så simpelt er det! Igennem længere tid har jeg lidt af smerter i kroppen. Jeg tog smertestillende piller næsten dagligt. På et tidspunkt besluttede jeg mig for at opsøge min læge. ”Var det smerter i ryggen, knæene, maven?.” , spurgte han undersøgende Han udskrev en recept. ”Tag to piller 3 gange dagligt”, sagde han. Som sagt – så gjort. Smerterne dukkede op igen, når pillerne ikke virkede længere. Tilbage til lægen og til en blodprøve. ”Du fejler intet”, sagde han” Du får i stedet nogle andre stærkere piller – med morfin” Efter 14 dage opsøgte jeg lægen igen. ”Det går ikke, det her. Der må bestemt være noget galt”, ISO Consult Nyhedsbrev Maj 2011 Side 1 siger jeg.” ”Din madras er sikkert for blød”, svarede han. Jeg skifter madrassen ud. Men det hjælper heller ikke. ”Der er noget, der tyder på, at du er i underskud af D-vitaminer”, siger han næste gang jeg opsøger ham. Det hjalp heller ikke at tage D-vitamin piller og 8 dage sydpå med masser af sol.. ”Dyrker du motion?, spørger han 5. gang, jeg kommer i hans konsultation. Humøret er svingende og det går ud over mine nærmeste. Smerterne tager til… , Jeg får en henvisning til Hobro Sygehus og bliver bedt om at medbringe en medicinliste. Ny blodprøve, der igen viser, at jeg intet fejler. Men så dukker overlægen op og beder om medicinlisten.. Han kigger undrende på mig og spørger direkte op i ansigtet: ”Hvor længe har du taget disse Seractiv?, ”I 8 måneder”, svarer jeg. ”Du holder straks op med at tage dem. Du må overhovedet ikke tage dem sammen med det andet medicin, du får. Du får en recept på nogle andre piller.” 2 dage senere var smerterne forsvundet. Den bagvedliggende årsag var altså fejlmedicinering.. De andre ”behandlinger” var symptomer. I 8 måneder havde jeg altså proppet mig med piller, som kun virkede i få timer – og hvad havde det ikke kostet mig til ingen verdens nytte? Smerter, dårligt humør, ny madras, penge til piller, tidsspild, renden på apotek, venten i lægens venteværelse, mv. Dette er en beretning fra den virkelige verden… De fleste tror også , at ”Titanic” gik ned pga. et isbjerg. Ja, men hvad var den bagvedliggende årsag?. Kunne det tænkes at skibsføreren var faldet i søvn, at skibspladerne ikke havde overholdt målene, at skibet sejlede for hurtigt, var det forsikringssvindel, vejrliget, konspirationsteorier florerede eller andet ?. Skulle den korrigerende handling være at fjerne alle isbjerge, undlade at sejle i de farvande eller skulle de have to skibsførere??? Undersøgelser har vist, at der var flere end 10 årsager til forliset som kostede 1512 personer livet. Men den bagvedliggende årsag var at skrogets plader var for tynde. Konstruktionsfejl , Nogle har hævdet, at de fleste druknede, fordi der ikke var tilstrækkeligt antal redningsveste… Gad vide hvor mange der havde overlevet i det kolde vand – selv om alle endda havde to redningsveste…? At rejse en afvigelse. Apropos afvigelser. Rejser du en afvigelse, fordi det afviger fra en bestemmelse/krav – eller tager du også hensyn til ISO9001:2008 Pkt. 8.5.2 at ”afvigelsen skal være passende i forhold til de konstaterede afvigelsers effekt”? I tilfældet med ”Titanic” var effekten/konsekvensen den, at 1512 mennesker som nævnt mistede livet, tusinder af pårørende blev berørt, børn mistede en forsørger, rederiet gik efterfølgende konkurs, at rejser over Atlanten gik i stå, at forsikringsselskaberne måtte punge ud med ISO Consult Nyhedsbrev Maj 2011 Side 2 millioner, mm. En korrigerende handling var på plads her. Man fandt virkelig tilbage til den bagvedliggende årsag og korrigerende handling blev også indført bl.a. nye søfartsregler. Ved begrebet ”værdiskabende audits” mener vi, er bl.a. at påvise de bagvedliggende årsager til afvigelser. Men flere har argumenteret for, at det som tidligere nævnt ikke er auditors opgave. Det skal de ikke blande sig i, siger de. Auditor skal blot påvise afvigelserne. Og så vil det i øvrigt også kræve mange ressourcer, siger de også. Ja, det vil kræve flere ressourcer. Men hvad koster det at blive ved med at lave de samme fejl igen og igen? Hvad er konsekvenserne? Hvad koster det at miste kunder, fordi man ikke evner at iværksætte effektive korrigerende handlinger? Hvor længe skulle jeg fortsætte med at tage smertestillende piller? Lægen kunne åbenbart ikke påvise den bagvedliggende årsag.. Og det er mig, der er kunden! Ja, den med at det ikke er auditors opgave, er måske et resultat af at kvalitetschefen, konsulenten eller andre, der har opbygget systemet, har deltaget i en auditor uddannelse, der udelukkende henvender sig til eksterne auditorer – dvs. certificeringsauditorer. Her lærer man netop, at certificeringsauditor ikke må fungere som ”konsulent” – ikke foreslå løsninger eller vejlede. Og det manglede da bare!. Der findes endda en ISO17021 standard, der udelukkende henvender sig til 3.parts audit. Certificeringsaudit. Og denne standard har intet med intern audit at gøre. En certificeringsauditor er således ikke en intern auditor. Det er begrænset, hvad en certificeringsauditor kan bidrage med som intern auditor. 3. parts auditor skal blot sikre, at virksomheden opfylder den valgte standard. Intern auditor skal sikre, at bl.a. ISO9001:2008 Pkt. 8.5 – Forbedringer - er implementeret og effektiv - så hvorfor ikke bidrage med at Pkt. 8.5.2 – korrigerende handlinger – gennemføres, som en del af audit?. Det kan være, at man får en hel anden opfattelse af værdien af intern audit, end tilfældet er mange steder. ISO Consult Nyhedsbrev Maj 2011 Side 3 Fornylig undersøgte jeg årsagen til, hvorfor flere kunder klagede over, at virksomheden ikke overholdt leveringsaftalerne. Jeg kunne ikke få mig selv til blot at rejse en afvigelse om, at ”Leveringsaftaler vedrørende kundeordrer er ikke overholdt” Salg, produktion og indkøb var enige om, at det skyldtes deres leverandører, der heller ikke overholdt aftalerne og at man i stedet skulle udskifte dem med andre, nye leverandører. Jeg fandt ud af, at virksomheden ikke betalte deres leverandører til tiden. En yderligere undersøgelse afslørede, at økonomichefen, havde indført en ny procedure om, at 5 funktionschefer skulle godkende fakturaen. Dette betød igen, at det tit tog mere end 2 måneder før alle havde godkendt fakturaen. Derfor kunne det tage op til 3 måneder eller længere før leverandøren fik betaling. Og det var de utilfredse med. Økonomichefen var ikke bekendt med, at den nye procedure havde været årsag til at de havde utilfredse kunder. Proceduren blev straks ændret, således at kun 1 funktion skulle godkende fakturaer. Nemlig indkøb. Og leverandørerne blev glade igen. Og leverede til tiden. Efter ca. 4 måneder var der næsten ikke flere leveringsproblemer, der skyldtes leverandørne. Og hvad har det så med ISO9001 at gøre? Jo., 8.2.1. Kundetilfredshed. Det tog ca. 3 timer at finde den bagvedliggende årsag – Root Cause – Men det var også det værd. Næste Nyhedsbrev udsendes medio juni 2011. Det kommer til at handle om ”Forebyggende handlinger” og ”Risk management” i audit. Andre emner efter sommeren bliver ”De 8 ledelsesprincipper” i praksis, procesaudit og værdiskabende audit. Men du er også velkommen til at komme med forslag. God jagt på de bagvedliggende årsager! De bedste hilsner Mogens ISO Consult Nyhedsbrev Maj 2011 Side 4