En lille mundfuld af den nyeste viden om sammenhæng mellem
www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se Nr. 2 / 2014 Ernæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen. Side 3 Norsk zendiumpris 2014 til kommuner i samhandling Side 4 Dansk zendium-pris 2014 Side 4 Orale symptomer og manifestationer ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser Side 5 Allergiske reaktioner i munden Side 7 TEMA: En lille mundfuld af den nyeste viden om sammenhæng mellem mundens og kroppens sundhed professional dental care 2 Her træffes zendium i 2014 12. september Åbent hus hos Nordenta Hørning 18. september zendium-prisen 2014, Hotel SAS Radisson Blu, Århus Indhold E rnæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen..............................3 19. september Åbent hus hos Nordenta Glostrup 19.-20. september Copenhagen Trauma Symposium Rigshospitalet 25. september Norsk zendiumpris 2014 til kommuner i samhandling.............4 Dansk zendiumpris 2014...................................................4 Plandent Events Ålborg rale symptomer og manifestationer ved O kronisk inflammatoriske tarmlidelser.....................................5 25.-26. september Allergiske reaktioner i munden............................................7 Barntandvårdsdagarna Karlstad 3.-4. oktober Dansk Parodontologisk Selskab, 50 års Jubilæum Helsingør Forord Kære læser, The Euroscience Open Forum (ESOF) er Europas største videnskabsfestival, som bliver afholdt hvert andet år i en europæisk hovedstad. 9. oktober Plandent Events København Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen I juni måned blev ESOF afholdt i København ’Science in the City’ – det var meget inspirerende at lytte til usædvanlige formidlingskampe – såkaldt ”Science Slam” imellem forskere fra vist omtrent samtlige universitære institutter og fakulteter. 23. oktober Plandent Events Fredericia ESOF har inspireret os til denne udgave af ScanNews, hvor Camilla Kragelund og Kristine Røn Larsen fra Odontologisk Institut i København er skribenter og bringer fokus på hvordan vi kan aflæse kroppens sundhedstilstand i mundhulen. 13.-15. november Swedental Stockholm V i se s p SWEDE N Stand n å TAL umme r A16:28 Det er stærkt tankevækkende at der i den danske befolkning anslås at være 1,5 mio mennesker med allergi, og dette tal anslås at runde 2,2 mio i 2020. Et lignende billede ses i de andre Skandinaviske lande, og det er derfor vigtigt at personalet på tandklinikkerne er i stand til at kende de forskellige symptomer, som er associeret med en allergisk reaktion i mundhulen. Læs også det interessante interview med Ulf Dahlen fra Folkehelseinstituttet i Oslo, om hvordan ernæring er vigtig for oral sundhed og ikke mindst hvordan stress, hormoner og medikamenter påvirker bakteriefloraen i mundhulen. Med venlig hilsen Torbjørn Wilhelmsen og Layout og produktion: liathansen reklame Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/Clinical Consultant Oral Care Nordic Ansvarshavende redaktør, zendium professional dental care Ernæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen., av Torbjørn Wilhelmsen, wikos.no Ernæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen. Den orale helsen påvirkes av kostholdet og munnen speiler en lang rekke systemiske sykdommer. Både bulimi og reflux, anemi og hiv/aids har orale manifestasjoner. Det er imidlertid lett å overse munnen som diagnostisk arena. Det fikk avdelingsdirektør Ulf R. Dahle ved Folkehelseinstituttet i Oslo selv erfare. Torbjørn Wilhelmsen intervjuer Ulf R. Dahle, Avdelingsdirektør, Folkehelseinstituttet ”Da sønnen vår var halvannet år gammel, fikk han plutselig høy feber og tok ikke til seg næring på flere dager. Nå tåler småbarn noen dager med ufrivillig faste, men da tilstanden ikke bedret seg, valgte vi å oppsøke lege. Legen undersøkte hals og svelg i tillegg at andre undersøkelser, men gjorde ingen diagnostiske funn. Da vi kom hjem fant min kone, som også er utdannet tannlege, og jeg ut at vi fikk undersøke sønnen vår litt på egenhånd. Da vi fikk ham til å gape opp og undersøkte munnhulen fant vi helt klare symptomer på oral hepatisk gingivastomatitt. Det var jo ikke rart at barnet gråt og ikke ville ta til seg føde. Åpne herpessår i munnhulen måtte jo svi fryktelig. Etter en uke gikk symptomene tilbake og sønnen vår fikk ingen mén av sykdommen. For oss ble dette en dyrekjøpt leksjon i hvor lett det er å overse å undersøke bløtvevet i munnen.” Ulf R. Dahle er utdannet tannlege ved Det odontologiske fakultet i Oslo og tok siden doktorgrad 1997 ved Seksjon for endodonti og Institutt for oral biologi om klassifisering av spirocheter. For dette arbeidet fikk Dahle zendiumprisen for odontologisk forskning i 1997. Nå er Dahle avdelingsdirektør ved Avdeling for næringsmiddelbårne infeksjoner ved Folkehelseinstituttet. ”Ut fra ditt faglige ståsted som mikrobiolog, hvordan vil du beskrive sammenhengen mellom ernæring og oral helse?” Både karies og nekrose ”Den mest utbredte sykdommen i munnhulen er selvsagt karies. Vi skal ikke glemme at karies er definert som en ikke-smittsom sykdom. Og det er en sykdom man i all hovedsak kan unngå å få. Mikrofloraen i munnhulen og i resten av fordøyelsessystemet påvirkes av det vi spiser og drikker. Det har de siste årene vært en økende interesse for å forske på den normale mikrobiologiske balansen i fordøyelsessystemet og hvordan disse balansene på ulike steder påvirkes av næringsmidler og hvordan mikrofloraen fungerer sammen liknet med en patogen mikroflora. Patogene bakterier kan få gode vekstvilkår ved feilernæring eller underernæring. Eksempel på dette er akutt nekrotiserende og ulcererende gingivitt og cancrum oris som fører til nekrose av gingiva, kinn og lepper. Den orale normalflora ødelegger vev hos mottakelige og underernærte småbarn.” Mat som ansees som gunstig å opprett holde oral helse er grønnsaker og meieri produkter. Å drikke vann, eller supplere med en fluortablett er gunstig etter å ha spist et sukkerholdig måltid. Men det er ikke noe som tyder på at diet kan erstatte gode rutiner for munnhygiene, mener Dahle. Velorganiserte bakterier Bløtvevet i munnen er en selektiv barriere, og mat og drikke påvirker munnslimhinnen på to måter, forklarer Dahle. ”Epitelet er en fysisk barriere som forhindrer at uønskede molekyler blir tatt opp direkte, mens andre typer molekyler slipper gjennom barrieren. Epitelet samspiller dessuten med kroppens immunsystem som kan mobiliseres ved behov. Bakteriefloraen i munnen er meget robust og tåler store påkjenninger, det må de gjøre, ellers ville de blitt skylt ut meget raskt. Bakgrunnen for denne robustheten er at de organiserer seg i biofilm, eller plakk. Noe vi kjenner godt som en utfordring i klinikken. Bakterier i biofilm kan organisere seg og raskt tilpasse seg omgivelsene. Det gjør dem mindre følsomme for kjemikalier og antibiotika. Dette blir svært tydelig på implantater hvor behandlingen kan mislykkes dersom infeksjoner får etablert seg på disse.” Påvirkningsfaktorer Også stress, hormoner og medikamenter påvirker bakteriefloraen i munnhulen, forklarer Dahle videre. ”I en stresset situasjon endrer spyttet karakter; det blir seigere, i tillegg til at serøs spyttsekresjon avtar. Man blir tørr i munnen. Det er også påvist at endret hormonbalanse endrer saliva både i mengde og i kvalitet. Men den aller største påvirkningen kommer fra medikamenter. Munntørrhet er så vanlig ved bruk av medi kamenter at det ikke alltid blir oppgitt som mulig bivirkning. Til forskjell fra en stresssituasjon som er akutt og som regel går fort over, er medikamentbruk ofte lang varig og kan gi betydelige skader. Det er all grunn for hele helseteamet, leger og sykepleiere, tannleger og tannpleiere, å huske og minne pasienter om mulige følger av langvarig medikamentbruk.” Systemiske manifestasjoner En lang rekke systemiske sykdommer har orale manifestasjoner(*). Her blir det kun plass å nevne noen av dem. *American Academy of Family Physicians har en oversiktsartikkel om systemiske sykdommer og orale manifestasjoner. De har laget en tabellarisk oversikt over systemiske sykdommer med orale manifestasjoner som du finner her: http://www.aafp.org/afp/2010/1201/p1381.html Det er verdt å understreke at behandlingsstrategier og -regimer i Skandinavia kan skille seg betydelig fra det som er vanlig i USA. 3 4 Ernæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen., av Torbjørn Wilhelmsen, wikos.no ”Anemi er en slik tilstand som det kan være grunn for å minne om. Anemi fører til at tannkjøttet blir blekt. En tannlege eller tannpleier som følger en pasient over mange år kan oppdage om tannkjøttet endrer karakter og blir unaturlig blekt sammenliknet med pasientens normale tannkjøttfarge. Ved mistanke om anemi må pasienten på en hensynsfull måte rådes til å oppsøke lege. De fleste tannleger og tannpleiere vil støte på pasienter som lider av anorexi eller bulimi. Nå er ikke anorexi så lett å oppdage ved en enkel konsultasjon hos tannlege eller tannpleier, men bulimi gir umiskjennelige diagnostiske kjennetegn. Magesyre legger seg ved tungeranden og eroderer tenner, særlig i underkjeven. Pasienter med refluxproblemer eller endatil magesår kan ha lignende orale symptomer, og det gjelder å finne en passende inngang til en samtale med pasienten om funnene.” ”En gruppe nederlandske forskere har nylig vist at personer som tar syrereduserende medikamenter (protonpumpe inhibitorer) er mer utsatt for campylobacteriose, den vanligste form for tarminfeksjon i Norge og mange andre land. (http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx? ArticleId=20873). Dette er interessante funn som også synliggjør at mye av det vi «putter i oss» har betydning for normalflora, sykdomsmottakelighet og helsetilstand generelt.” Munnen og hele kroppen ”Det som imidlertid går igjen ved sykdommer som lichen planus, lupus, pemfigus, Crohns sykdom, leukemi, diabetes, hiv- assosierte tilstander, er at munnslimhinnen blir sår og ofte får blemmer (ulcers). Dette må hensyntas ernæringsmessig slik at ikke pasienten opplever eller reelt sett forverrer symptomene. Den orale helsen spiller inn på hele kroppen. Derfor er ikke tilstanden til bløtvevet i munnhulen uvesentlig. Tvert imot må vi hele tiden bestrebe oss på å se hele mennesket selv om vi i tannhelse teamet betrakter pasienten gjennom munnen.” SLS-fri tannpasta ”Hvilke råd har du å gi pasienter med disse ulike orale manifestasjonene når det kommer til munnhygiene? ” ”Jeg råder alle å pusse tennene med en SLS-fri tannpasta dersom man har såre slimhinner. Det er godt dokumentert at SLS bryter ned proteiner i de ytterste lagene av epitelet, og når munnslimhinnen er unormal på den ene eller andre måten, bør en i alle fall unngå å eksponere munnslimhinnen for SLS. Mange opplever at dette hjelper, dersom de bruker slik tannpasta over litt tid.” Norsk zendiumpris 2014 til kommuner i samhandling zendiumprisen for 2014 gikk til Hedmark fylkeskommune og fem kommuner i Sør-Østerdal; Engerdal, Trysil, Stor-Elvdal, Åmot og Elverum for felles innsats til beste for tannhelsen blant eldre i hjemmeomsorg eller på sykehjem. zendiumprisen som er Norges eneste pris for forebyggende tannhelsearbeid, ble delt ut under Samfunns odontologisk Forum på Stjørdal i juni da ledere i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge drøftet forebyggende tannhelsearbeid. Som èn i zendiumkomiteen sa det: «Vi tenner på samhandling!» Bakgrunnen for dette er at tannhelsetjenesten i Hedmark fylkeskommune og Elverum kommune har tatt initiativ til å føre tannhelsen inn i samhandlingsreformen. I samarbeid mellom Den offentlige tannhelsetjenesten som er fylkeskommunal og helse- og omsorgs tjenesten i fem kommuner, har Elverum kommune ansatt en tannpleier som gjen- nom kurs og møter, vil heve kompetansen om tann- og munnhelse blant pleie og omsorgspersonale. Ansettelsen er et ledd i et stort samarbeidsprosjekt, der målet er å heve denne typen kompetanse i alle de fem kommunene i Sør-Østerdal. Hensikten er å bedre almenntilstand og livskvalitet for både sykehjemspasienter og eldre hjemmeboende pasienter, og samtidig spare samfunnet for kostnader knyttet til innleggelse på sykehus. zendiumkomiteen understreker at «med dette har prisvinneren grepet fatt i og vil prøve ut en ny løsning på et organisatorisk og kompetansemessig problem. Prosjektet er banebrytende, godt forankret og har stor overføringsverdi. Det skal bli meget spennende å følge dette prosjektet videre. Det bør også nevnes at prisvinneren også tar sikte på å etablere et tettere samarbeid både med fastleger og spesialisthelsetjenesten.» zendiumprisen 2014: Fylkestannlege Claes Torbj Næsheim (t.v.) mottok prisen på vegen av Hedmark fylkeskommune og de fem samarbeidende kommunene i Sør-Østerdal. Torbjørn Wilhelmsen leste tildelingsteksten som den faglige zendiumkomiteen hadde signert. zendium Research Award 2014 bliver tildelt professor Thomas Klit Pedersen zendium Research Award bliver i 2014 uddelt for 30. gang. I år har zendiums priskomite valgt at tildele den prestigefyldte hæder til professor, cand. odont. og PhD Thomas Klit Pedersen, som er ledende specialtandlæge ved Institut for Kæbekirurgi ved Århus Universitetshospital. Thomas Klit Pedersen får tildelt zendium Research Award 2014 for sit internationalt anerkendte arbejde som specialtandlæge, forsker, underviser og formidler inden for bl.a. juvenil kronisk artritis og dentofacial vækst og udvikling, kirurgiske procedurer og virtuel kirurgisk planlægning. Han har været aktiv forsker siden 1985 og har indtil videre fået publiceret flere end 40 videnskabelige studier i de vigtigste internationale publikationer. Orale symptomer og manifestationer ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser, af Camilla Kragelund, Lektor, tandlæge, ph.d. Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Orale symptomer og manifestationer ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser Camilla Kragelund Lektor, tandlæge, ph.d. Oral Patologi & Medicin Odontologisk Institut Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Kristine Røn Larsen Ph.d.-studerende, tandlæge Oral Patologi & Medicin Odontologisk Institut Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Incidens, prævalens og demografi Crohns sygdom (morbus crohn) og ulcerativ colitis (colitis ulcerosa) betegnes fælles som kronisk inflammatoriske tarmlidelser (KIT). I Danmark er antallet af nye tilfælde per år hhv. 7 og 10/100.000 og prævalensen i befolkningen er hhv. 1-200 og 2-300/100.000 for Crohns sygdom og ulcerativ colitis. Mens forekomsten af ulcerativ colitis har været konstant, har forekomsten af Crohns sygdom været stigende i den vestlige verden og er således 6-doblet i Danmark i løbet af de sidste 40 år. Således nærmer hyppighederne af de to sygdomme hinanden i de Skandinaviske lande. Begge sygdomme forekommer lidt hyppigere hos kvinder ( ˜1,5:1) og debuterer hyppigst hos unge i alderen 15-30 år (1;2). Crohns sygdom kan også debutere hos ældre (> 60 år). Årsagerne til begge lidelser menes at være multifaktoriel med betydning af såvel genetiske som miljømæssige elementer. For Crohns sygdom er der større hyppighed af visse genmutationer, og for begge lidelser er der øget familiær sammenhæng. Ved ”Renlighedshypotesen” menes det, at den naturlige tarmflora sammen med naturlig eksponering for infektionssygdomme og tarmpatogener er med til at udvikle immunforsvaret, og dermed beskytter mod KIT. Forstyrres tarmfloraen (ved antibiotikabehandling i ung alder (< 1år), øget personlig hygiejne og intensiveret rengøring) udvikles immunforsvaret ikke optimalt, og dermed fremmes basis for KIT (3). jedel både tynd- og tyktarmsinvolvering (4). Symptomerne er fordøjelsesbesvær, uspecifikke mavesmerter, grødet, sjældent blodig, afføring og anfald med diarré. Ulcerativ colitis inddeles i tre forløbsformer: akut fulminant, kronisk intermitterende aktiv og kronisk kontinuerligt aktiv. Omkring en tredjedel af patienterne har endetarmsinvolvering, en tredjedel har tyktarms- og endetarmsinvolering og en tredjedel har involvering af hele tyk- og endetarm (pan-colitis) (4). Symptomerne er blodig afføring eller blodig slim fra endetarmen. Dette udvikler sig til tiltagende blodig diarré og mavesmerter (1;2). Ved Crohns sygdom har omkring en tredjedel af patienterne kun tyndtarmsinvolvering, en tredjedel kun tyktarmsinvolvering og en tred- Større eller mindre ”Mucosale tags” eller hyperplastiske slimhindekamme ses især i læbe-, kindslimhindesulci og retromolært, og i hvis relation der kan forekomme lineære ulcerationer. De kan ligne irritationsbetingende hyperplasier, men grundet lokalisationen kan dette ofte udelukkes klinisk (Fig.1). Især i kind- og læbeslimhinder kan slimhinde hyperplasierne være fladeudbredte og fremstå ”brostensagtige” (cobblestoning). ”Mucogingivitis” kan være fokal eller mere generel, hvor gingiva fremstår ødematøst/hyperplastisk og erytematøst (Fig.2). Ved histologisk undersøgelse af hyperplasier og gingivaforandringer vil der ofte findes epiteloidcellegranulomer og Langhanske kæmpeceller. Granulomatøse forandringer ses hyppigere ved Crohns sygdom end ved ulcerativ colitis Mundhulesymptomer og manifestationer Ekstra-intestinale manifestationer ved KIT kan være relateret til selve tarmsygdomsaktiviteten, være en autoimmunreaktion eller være forårsaget af mangeltilstand eller metabolisk dysfunktion sekundært til tarmsygdommen. Hos optil 30% af patienterne debuterer KIT som orale forandringer, og omkring 30% af patienterne har recidiverende orale symptomer. De hyppigste orale symptomer er aftøse ulcerationer, diffus læbehævelse, mundslimhindehyperplasier og erytematøst, ødematøst gingiva. Orale symptomer er hyppigere ved Crohns sygdom, hos børn og hos mænd (5). Grundet ofte komplicerede differentialdiagnostiske overvejelser kræver udredning af orale symptomer og manifestationer en grundig anamnese, hvorefter biopsi ofte også er nødvendig. Aftøse ulcerationer er det orale symptom der nævnes, ofte som eneste, i opgørelser over orale manifestationer ved KIT, hvilket kan skyldes, at de øvrige orale manifestationer kræver større klinisk erfaring for at erkende og diagnosticere. Aftøse ulcerationer ses hos 10-30% af patienter med KIT, og de reflekterer ofte sygdomsaktiviteten i tarmslimhinden. Det vurderes at en tredjedel af patienterne vil opleve recidiverende aftøse ulcerationer trods medicinsk og kirurgisk behandling (5). Symptomer fra mave-tarmkanalen Symptomerne fra mavetarmkanalen varierer efter hvor og hvor meget af tarmen der er afficeret. tioner kan være årsag, også selvom infektionen ikke er i samme region som hævelsen (Tabel 1). Diffus læbehævelse (cheilitis granulomatosa) med eller uden fissurering af læberne kan være kosmetisk yderst generende og forekommer i forbindelse med Crohns sygdom. Læbehævelser er også associeret til andre tilstande, hvor kroniske odontogene infek- Fig.1. Granulomatøse mundslimhindehyperplasier hos 14-årig pige, hvor efterfølgende udredning bekræftede Crohns sygdom. Foto: Københavns Tandlægeskole Fig.2. 40-årig kvinde med epiteloidcellegranulomer i gingivaforandring der udredes for granulomatøs lidelse. Foto: Københavns Tandlægeskole Pyostomatitis vegetans ses sjældent, men er hyppigst ved ulcerativ colitis, og betegnes ofte som ”sneglespor” pga. udseendet: Hvid-gule lineært slyngende forandringer, der typisk inddrager den uforhornede mundslimhinde. Ved histologisk undersøgelse ses eosinofile granulocytter ansamlet i mikroabscesser i de superficielle epitellag. Tarminvolvering forudgår hyppigst pyostomatitis vegetans og kan være tegn på opblussen af lidelsen (5). 5 6 Orale symptomer og manifestationer ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser, af Camilla Kragelund, Lektor, tandlæge, ph.d. Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Generelle symptomer og andre symptomer udenfor mave-tarmkanalen Ved Crohns sygdom beskrives ofte symp tomer som generel træthed, vægttab, feber perioder og amenoré. Hos børn kan væksthæmning og sen pubertet forekomme (1). Ulcerativ colitis medfører sjældent generelle symptomer i sig selv (2). KIT vil dog ofte være forbundet med symptomer som ved anæmi grundet malabsorption eller tarmblødning. Prævalensen af ekstra-intestinale symptomer varierer i forskellige studier fra 20-40% hos patienter med KIT. De ekstra-intestinale symptomer omfatter oftest ledsmerter, almindeligvis synovitis i perifere led, øjensymptomer, alvorligst er uveitis, og hudsymptomer, erythema nodosum og pyoderma gangrenosum, hvor den sidste er alvorligst (6). Patienter med diagnosticeret KIT vil i noget omfang have kendskab til ekstraintestinale manifestationer (7). Noget tyder på at patienter med en ekstra-intestinale manifestation har tilbøjelighed til at få recidiverende affektioner af denne, og at der er en øget risiko for at få andre ekstra-intestinale manifestationer og tillige et mere alvorligt sygdomsforløb (8). Diagnostik af kronisk inflammatoriske tarmlidelser Crohns sygdom er et syndrom, og diagnosen stilles ved tilstedevær af mindst to af disse karakteristika: hyppige (>2/dagligt) grødet afføring og/eller mavesmerter i mere end 3 måneder, endoskopiske eller radiologiske fund, histologiske fund (granulomdannelser) i tarmbiopsi og/ eller fistler/abscesser som følge af tarminflammation. Infektion skal altid udelukkes (4). Ved serologisk undersøgelse kan der ved 60% påvises ASCA-antistoffer mod Saccharomyces cerevisiae (ølgær). I gennemsnit menes det at der går tre år fra symptomerne debuterer til Crohns sygdom diagnosticeres (1). Ulcerativ colitis diagnosticeres ligeledes på de kliniske fund som blodig diarré og/eller blodigt slim fra endetarmen, understøttet af endoskopi af tyktarm, radiologisk kontrast undersøgelse og biopsi. Serologisk undersøgelse viser at 50% har antistoffer mod neutrofile granulocytter (p-ANCA) (2). For at differentiere mellem Crohns sygdom og ulcerativ colitis laves der ofte serologisk undersøgelse for ASCA- og pANCA-antistoffer. Differentialdiagnoser for KIT er benigne og maligne intestinale neoplasmer, cøliaki (gluten allergi), mikrobiel, viral eller paracitær infektion. Behandling KIT behandles medicinsk eller kirurgisk afhængigt af sygdomsaktivitet, almene og biokemiske parametre. Den medicinske behandling omfatter prednisolon, mesalazin, infliximab og adalimumab (de to sidste er TNF-antistoffer) (4). Orale manifestationer i forbindelse med KIT behandles primært ved at behandle den underliggende tarmsygdom, hvilket er en specialistopgave. Aftøse ulcerationer reflekterer ofte opblussen af tarmlidelse og vil ofte respondere positivt på behandling af denne. Der kan dog suppleres med lokalbehandling i form af steroidgel eller lokalbedøvende gel. Det er vigtigt med korrekt diagnostik før behandling initieres (Tabel 1). Tabel 1. Hyppigste orale manifestationer ved inflammatoriske tarmlidelser og differentialdiagnostik Oral manifestation ved KIT Differentildiagnostiske overvejelser Aftøse ulcerationer - Idiopatisk recidiverende aftøs stomatitis (20% af befolkningen) - Traume - Mangellidelse - Medicin-associeret - Behçet sygdom - Fødevareallergi Læbehævelse - Kronisk odontogen infektion - Angioødem (medicin-associeret, allergisk, hereditær) - Orofacial granulomatose* Mucosale hyperplasier - Irritationsbetinget (Bid-induceret, protesehyperplasi) - Orofacial granulomatose* - Benign og malign neoplasi Gingivaforandringer - Fremmedlegemegingivitis - Plasmacellegingivitis (allergisk) - Oral lichen planus - Orofacial granulomatose* - Leukemisk infiltrat Granulomdannelse (biopsi) - Anden granulomatøs lidelse (orofacial granulomatose* og sarkoidose) - Fremmedlegemereaktion Pyostomatitis vegetans - Erythema migrans (lingua geographica) * Se ”Allergiske manifestationer i munden” Bivirkninger i munden som følge af medicinsk behandling af inflammatoriske tarmlidelser Der er publiceret flere case-rapporter og enkelte case-serier om lichenoide reaktioner der er blevet associeret til TNF-antistof behandling. Lichenoide læsioner er svære at differentiere fra oral lichen planus, da det kan være svært at stadfæste en tidsmæssig sammenhæng ikke mindst fordi der kan være en meget lang latenstid. Tandplejepersonalets rolle KIT er stigende i befolkningen, flere patienter har et uspecifikt symptombillede, og orale manifestationer kan forudgå tarmssymptomer og således den endelige diagnose. Derfor er det vigtigt at tandplejepersonalet har kendskab til de kliniske karakteristika af mundhuleforandringer/symptomer, de systemiske symptomer samt intestinale og andre ekstra-intestinale manifestationer og symptomer ved KIT. Dette for gennem anamnese at afdække, hvorvidt der er grundlag for at mistænke KIT og henvise til videre udredning. Ofte vil der være behov for at spørge direkte til det mistænkte symptom billede, da patienterne ofte ikke forbinder orale symptomer/manifestationer med lidelser i andre dele af kroppen. Ydermere er mange patienter uvillige til at tale om ukontrolleret mavekneb som diarré, da dette er tabubelagt. Afhængigt af de orale fund kan der være indikation for biopsi. Det er vigtigt at have indgående kendskab til medicinbivirkningers manifestationer i mund hulen - ikke kun hos patienter med KIT men hos medicinerede patienter generelt. Referencer 1. Statens Serum Institut. Crohns sygdom. 2014 June 30;Available from: URL: http:// www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/C/ Crohns%20sygdom.aspx 2. Statens Serum Institut. Colitis ulcerosa. 2014 June 30;Available from: URL: http:// www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/C/ Colitis%20ulcerosa.aspx 3. Patel P, Brostoff J, Campbell H, Goel RM, Taylor K, Ray S, Lomer M, Escudier M, Challacombe S, Spencer J, Sanderson J. Clinical evidence for allergy in orofacial granulomatosis and inflammatory bowel disease. Clin Transl Allergy 2013;3(1):26. 4. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. Gastroinstruksen. 1.9.1. Colitis ulcerosa. 1.9.4. Morbus Crohn. 2014 June 30;Available from: URL: http://www.dsgh. dk/guidelines-og-instrukser 5. Lankarani KB, Sivandzadeh GR, Hassanpour S. Oral manifestation in inflammatory bowel disease: a review. World J Gastroenterol 2013;19(46):8571-9. 6. Veloso FT. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: do they influence treatment and outcome? World J Gastroenterol 2011;17(22):2702-7. 7. Huang V, Mishra R, Thanabalan R, Nguyen GC. Patient awareness of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2013;7(8):e318-e324. 8. Zbar AP, Ben-Horin S, Beer-Gabel M, Eliakim R. Oral Crohn’s disease: is it a separable disease from orofacial granulomatosis? A review. J Crohns Colitis 2012;6(2):135-42. Allergiske reaktioner i munden, af Kristine Røn Larsen, Ph.d. studerende, Tandlæge Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Allergiske reaktioner i munden Kristine Røn Larsen Ph.d.-studerende, tandlæge Oral Patologi & Medicin Odontologisk Institut Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Camilla Kragelund Lektor, tandlæge, ph.d. Oral Patologi & Medicin Odontologisk Institut Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Introduktion Allergi er et hastigt voksende problem blandt befolkningerne i de industrialiserede lande. I den danske befolkning anslås det at der på nuværende tidspunkt er 1,5 mio. mennesker der lider af astma, allergi eller høfeber. Astma, allergi og høfeber er den samme reaktion fra immunforsvaret der kommer til udtryk i forskellige væv (betegnes senere kun som allergi). Det bliver også anslået at i år 2020 vil antallet af allergikere i Danmark runde 2,2 mio. (1). I litteraturen begrænser forekomsten af orale allergiske reaktioner sig ofte til casereports, men hyppigheden anslås at ligge mellem 1:700 og 1:2.600 (2). Baggrund Stigning i antallet af allergikere startede tilbage i 1960´erne, og der er flere teorier der forsøger at forklare den voldsomme stigning. Nogle mener det skyldes det faktum, at vi bliver udsat for langt flere kemikalier end tidligere. Andre mener det skyldes at vores kost har ændret sig og derved ændres hele bakteriefloraen i kroppen. De mener også at stigningen skyldes det faldende antal infektionssygdomme (Renlighedshypotesen). Disse teorier menes at forklare, hvorfor stigningen ikke sker i lande, hvor underernæring, fattigdom og dårlig hygiejne er fremherskende (3). er herefter sensibiliseret. IgE sidder bundet til mastcellerne i vævet og cirkulerer rundt i blodet samt i vævsvæskerne. Når man så støder på det samme allergen på et senere tidspunkt, sker der en aktivering af mastcellerne. Dette fører bl.a. til frigivelse af tryptase og histamin, hvilket medfører ødem i luftvejene, øget karpermeabilitet og øget slimsekretion. Der er tale om en akut reaktion, det vil sige, at reaktionen kommer sekunder til minutter efter eksponeringen har fundet sted. I dagligdagen skyldes det oftest pollen, dyrehår (kat, hund, hest osv.) eller fødevarer. Mange pollen-allergikere er plaget af ”Det orale allergi syndrom”, hvilket er et udtryk for en reaktion med kløen og vesikeldannelse i ganen, når der indtages fødevarer som er kendt med krydsreaktion til pollen (4). Symptomer og kliniske manifestationer stomatitis, gingivalt erytem og orofacial granulomatose (OFG), der også har ekstraorale manifestationer. Allergisk kontaktstomatitis ses som varierende grad og intensitet af generaliseret erytem med tæt relation mellem den udløsende faktor og erytemet. Et gingivalt erytem vil oftest ligge som et bånd, af varierende bredde, langs margo gingivae, men nogle gange er hele den fastbundne gingiva inddraget. Ved OFG ses varierende grad af mere eller mindre karakteristiske forandringer som læbehævelse, ”brostenagtig” kind- og/ eller læbeslimhindhyperplasi (cobblestoning), mucosale hyperplasier, gingivalt erytem og hyperplasi samt aftøse ulcerationer. I mundhulen vil en akut type I allergisk reaktion give anledning til akut hævelse af tungen, læberne og gingiva, hvilket i sjældne tilfælde kan være fatalt. I tandlægepraksis vil en type I allergisk reaktion oftest skyldes stoffer som latex, klorhexidin eller penicillin, men denne reaktionstype forekommer heldigvis sjældent (4). Ekstraoralt kan en kontaktallergisk reaktion også komme til udtryk som uspecifik cheilitis med fissurering i mundvigene, afskalning af huden og eventuel sårdannelse. Andre gange ses cirkumoralt erytem af varierende intensitet. Uspecifik hævelse af læberne ses ofte som eneste symptom. Type IV allergi: Type IV allergi er en reaktion der skyldes at sensibiliserede T-lymfocytter reagerer med et allergen, hvorefter der frigives talrige cytokiner/lymfokiner og en inflammatorisk tilstand opstår. På huden vil en sådan inflammatorisk tilstand komme til udtryk som eksem. Man taler herefter om, at man har en kontaktallergi. En kontakt allergisk reaktion opstår med en forsinkelse på 18-48 timer. I dagligdagen skyldes en sådan reaktion oftest nikkel, parfume eller konserveringsmidler (5;6). Mundhulen reagerer sjældnere med en kontaktallergisk reaktion end huden gør, hvilket kan skyldes slimhindens rigelige karforsyning samt saliva og dets komponenter (7). Typer af allergi Allergi kan inddeles i 4 undertyper, hvoraf type I og type IV er de dominerende. Type I allergi: Skyldes antistoffer (immun globulin E, IgE) i blodet der er rettet mod et allergifremkaldende stof. Første gang kroppen bliver udsat for et allergen danner B-lymfocytterne et antistof (IgE) mod det pågældende stof. B-lymfocytterne danner samtidigt T-lymfocytter der har hukommelse rettet mod det pågældende allergen, og man Figur 1: 49-årig kvinde med en lichenoid forandring på processus alveolaris. Forandringen er forårsaget af allergi over for adskillige komponenter i hendes unitor. Foto: Københavns Tandlægeskole I mundhulen kan en type IV allergi mani festere sig på mange måder, men oftest vil der være tale om en lichenoid forandring, hvor der er tæt relation mellem det udløsende materiale og den lichenoide forandring (Figur 1). De lichenoide forandringer kan i andre tilfælde være umulige at skelne fra oral lichen planus, både klinisk og histopatologisk. Intraoralt kan en kontaktallergisk reaktion også manifestere sig som allergisk kontakt- Symptomerne er ofte mere udtalte end de kliniske tegn. Patienterne angiver en sviende/brændende fornemmelse, følelses løshed, tab af smagssans, ømhed samt xerostomi. Kløe forekommer kun sjældent og vil oftest være associeret til ”Det orale allergi syndrom” (4;8). I tandlægepraksis ses type IV allergisk reaktion i forbindelse med dentalmaterialer, oftest metalkomponenter, samt konserveringsmidler eller smagsstoffer i mundhygiejneprodukter. Differentialdiagnostik Diagnostik af orale allergiske reaktioner kan være særdeles udfordrende, da mange reaktioner manifesterer sig som kendte orale 7 Allergiske reaktioner i munden, af Kristine Røn Larsen, Ph.d. studerende, Tandlæge Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet slimhindesygdomme eller har et symptombillede som kan forekomme i forbindelse med systemiske lidelser eller mangeltilstande (Tabel 1). Anamnesen skal især lægge vægt på kendte allergier/krydsallergier, en eventuel tidsmæssig sammenhæng mellem opståen af symptomer og en hændelse eller eventuelt, hvilke hændelser der kan have udløst symptomerne. Herved kan almene sygdomme/tilstande forsøges udelukket. Nogle lægemidler har kendte bivirkningsprofiler fx pemfigus- eller pemfigoid-lignende reaktioner, hvor de hyppige og alvorlige ofte vil fremgå af www.pro.medicin.dk. Her er orale bivirkninger dog sjældent beskrevet, da de ofte sjældent erkendes og indberettes. Orale medicinbivirkninger benævnes ofte uspecifikt som ”stomatitis”. Diagnostik, behandling og bivirkninger i mundhulen Allergiudredning er en specialistopgave der varetages af dermatologer og allergologer. En sådan udredning omfatter en omfattende anamnese med kortlægning af eksponeringsprofil, priktest og/eller lappetest og i nogle tilfælde blodprøveanalyser. Allergitestning bør altid gennemtænkes nøje, idet der er en risiko for at patienten kan blive sensibiliseret som følge af eksponeringen for allergenerne i testpanelet. Når udredningen er gennemført søges det/ de allergener, der giver anledning til reaktionen, elimineret gennem vejledning, fx responderer patienter med OFG i nogle tilfælde positivt på benzoat- og kanelfri kost. Er dette ikke muligt, kan patienten behandles med glukokortikosteroid, antihistamin eller immunsuprimerende farmaka. Det er et velkendt problem at de farmaka der anvendes til behandling af allergiske reaktioner, både indenfor og udenfor mundhulen, kan give anledning til orale bivirkninger. Nogle af de mest almindelige er xerostomi og hypo salivation, sekundære candida-infektioner, svien/brænden/kløen fra mundslimhinderne, lichenoide forandringer, ændret smagssans, risiko for recidiv af herpesinfektion, epitelatrofi samt allergiske reaktioner (9). Tandplejepersonalets rolle Det er meget vigtigt at tandplejepersonalet kender til de forskellige symptomer der er associeret med en allergisk reaktion i mundhulen, således at patienten tages alvorligt, udredes på klinikken og henvises til videre udredning på indikation. Hvis et dentalmateriale mistænkes at være årsag til en kontaktreaktion, kan tandlægen med fordel medsende materialets indholdsdata. Forsinket diagnostik kan forværre en reaktion og gøre den væsentligt vanskeligere at behandle. Er patienten kendt med allergi over for et eller flere af de stoffer der indgår i dentalmaterialer og mundhygiejneprodukter, kan tandlægen bistå med vejledning i eliminering af det/de pågældende allergener. Det kan eksempelvis blive nødvendigt at få magistrelt fremstillet tandpasta, hvis patienten har en allergi over for de smags- eller indholdsstoffer der normalt indgår i tandpasta. Der foreligger ikke randomiserede, kontrollerede studier der forudsiger en positiv effekt på patienternes symptomer ved udskiftning af et dentalmateriale der er konstateret allergi over for. Det er derfor vigtigt at informere herom, så forventningerne afstemmes med patienten. Det er sjældent det store problem ved udskiftning af mindre fyldninger, mens det er en anden sag, når det drejer sig om større protetiske arbejder. Referencer 1.www.astma-allergi.dk 2. Kallus T, Mjör IA. Incidence of adverse effects of dentalmaterials. Scand J Dent Res 1991;99:236-40 3.www.sundhedstyrelsen.dk 4. Sloane D, Scheffer A. Oral allergy Syndrome. Allergy Asthma Proc 2001;22:321-5 5. Thyssen JP, Linneberg A, Menné T. The epidemiology of contact allergy in the general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2007;57:287-99 6.www.videncenterforallergi.dk 7. Incorvaia C, Frati F, Sensi L et al. Allergic inflammation and the oral mucosa. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2007;1:35-8 8. Downs AMR, Lear JT, Samson JE. Contact sensitivity in patients with oral symptoms. Contact Dermatitis 1998;99:258-9 9.www.pro.medicin.dk Tabel 1: Differentialdiagnostiske overvejelser til allergiske reaktioner i mundhulen Differentialdiagnoser med objektive kliniske forandringer Differrentialdiagnoser uden objektive kliniske forandringer Oral candidose Burning Mouth Syndrome (BMS) Oral lichen planus Diabetes mellitus Pemfigus vulgaris Hypothyroidisme Benign slimhindepemfigoid Orofacial granulomatose Aftøs stomatitis Sjögrens syndrom Infektiøs cheilitis Jernmangelanæmi Vitaminmangel (B12, folat) ZENDIUM ØGER KONCENTRATIONEN AF FLUORID Koncentrationen af fluorid øges på samtlige varianter, undtagen varianter til de helt små børn, til 1450 ppm natriumfluorid. Varianten til de små indeholder fortsat 1000 ppm natriumfluorid. zendiums design ændres også. I løbet af efteråret 2014 bliver designet mere hvidt og klinisk look. Unilever Danmark A/S CCS HEALTHCARE AB Unilever Sverige AB Unilever HPC Norge A/S Ørestads Boulevard 73 2300 København S Tlf. +45 4328 4100 www.zendium.dk Box 50208, SE-202 12 Malmö Tlf. +46 40 680 15 40, [email protected] www.ccshc.com Svetsarvägen 15 17122 Solna Tlf. +46 40 28 56 56 www.unilever.com Martin Linges Vei 25, 1364 Fornebu, Norge Postboks 1, 1330 Fornebu, Norge Tlf: +47 66 77 61 00 Email: [email protected] www.zendium.no www.liathansenreklame.dk 8
© Copyright 2024