En lille mundfuld af den nyeste viden om sammenhæng mellem

www.zendium.dk
www.zendium.no
www.zendium.se
Nr. 2 / 2014
Ernæring er viktig for oral helse.
Munnhulen avspeiler en rekke
systemiske sykdommer. God oral
helse er viktig for hele kroppen.
Side 3
Norsk zendiumpris 2014 til
kommuner i samhandling
Side 4
Dansk zendium-pris 2014
Side 4
Orale symptomer og manifestationer
ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser
Side 5
Allergiske reaktioner i munden
Side 7
TEMA:
En lille mundfuld af den nyeste
­viden om sammenhæng mellem
mundens og kroppens sundhed
professional dental care
2
Her træffes zendium i 2014
12. september
Åbent hus hos Nordenta
Hørning
18. september
zendium-prisen 2014,
Hotel SAS Radisson Blu, Århus
Indhold
E rnæring er viktig for oral helse.
Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer.
God oral helse er viktig for hele kroppen..............................3
19. september
Åbent hus hos Nordenta
Glostrup
19.-20. september
Copenhagen Trauma Symposium
Rigshospitalet
25. september
Norsk zendiumpris 2014 til kommuner i samhandling.............4
Dansk zendiumpris 2014...................................................4
Plandent Events
Ålborg
rale symptomer og manifestationer ved
O
kronisk inflammatoriske tarmlidelser.....................................5
25.-26. september
Allergiske reaktioner i munden............................................7
Barntandvårdsdagarna
Karlstad
3.-4. oktober
Dansk Parodontologisk Selskab,
50 års Jubilæum
Helsingør
Forord
Kære læser,
The Euroscience Open Forum (ESOF) er Europas
største videnskabsfestival, som bliver afholdt hvert
andet år i en europæisk hovedstad.
9. oktober
Plandent Events
København
Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen
I juni måned blev ESOF afholdt i København ’Science
in the City’ – det var meget inspirerende at lytte
til usædvanlige formidlingskampe – såkaldt ”Science Slam” imellem forskere fra vist
­omtrent samtlige universitære institutter og fakulteter.
23. oktober
Plandent Events
Fredericia
ESOF har inspireret os til denne udgave af ScanNews, hvor Camilla Kragelund og
­Kristine Røn Larsen fra Odontologisk Institut i København er skribenter og bringer
fokus på hvordan vi kan aflæse kroppens sundhedstilstand i mundhulen.
13.-15. november
Swedental
Stockholm
V i se s p
SWEDE
N
Stand n
å
TAL
umme r
A16:28
Det er stærkt tankevækkende at der i den danske befolkning anslås at være 1,5 mio
mennesker med allergi, og dette tal anslås at runde 2,2 mio i 2020.
Et lignende billede ses i de andre Skandinaviske lande, og det er derfor vigtigt at
­personalet på tandklinikkerne er i stand til at kende de forskellige symptomer, som
er associeret med en allergisk reaktion i mundhulen.
Læs også det interessante interview med Ulf Dahlen fra Folkehelseinstituttet i Oslo,
om hvordan ernæring er vigtig for oral sundhed og ikke mindst hvordan stress,
­hormoner og medikamenter påvirker bakteriefloraen i mundhulen.
Med venlig hilsen
Torbjørn Wilhelmsen og
Layout og produktion:
liathansen reklame
Lene Wedel Heilskov
Aut. Tandplejer/Clinical Consultant Oral Care Nordic
Ansvarshavende redaktør, zendium professional dental care
Ernæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen.,
av Torbjørn Wilhelmsen, wikos.no
Ernæring er viktig for oral helse.
Munnhulen avspeiler en rekke
systemiske sykdommer.
God oral helse er viktig for hele kroppen.
Den orale helsen påvirkes av kostholdet og munnen speiler en lang rekke systemiske
sykdommer. Både bulimi og reflux, anemi og hiv/aids har orale manifestasjoner. Det er
imidlertid lett å overse munnen som diagnostisk arena. Det fikk avdelingsdirektør Ulf R.
Dahle ved Folkehelseinstituttet i Oslo selv erfare.
Torbjørn Wilhelmsen intervjuer
Ulf R. Dahle,
Avdelingsdirektør,
Folkehelseinstituttet
”Da sønnen vår var halvannet år gammel,
fikk han plutselig høy feber og tok ikke til
seg næring på flere dager. Nå tåler småbarn noen dager med ufrivillig faste, men
da tilstanden ikke bedret seg, valgte vi å
oppsøke lege. Legen undersøkte hals og
svelg i tillegg at andre undersøkelser, men
gjorde ingen diagnostiske funn. Da vi kom
hjem fant min kone, som også er utdannet
tannlege, og jeg ut at vi fikk undersøke
sønnen vår litt på egenhånd. Da vi fikk ham
til å gape opp og undersøkte munnhulen
fant vi helt klare symptomer på oral hepatisk gingivastomatitt. Det var jo ikke rart
at barnet gråt og ikke ville ta til seg føde.
Åpne herpessår i munnhulen måtte jo svi
fryktelig. Etter en uke gikk symptomene
tilbake og sønnen vår fikk ingen mén av
sykdommen. For oss ble dette en dyrekjøpt leksjon i hvor lett det er å overse å
undersøke bløtvevet i munnen.”
Ulf R. Dahle er utdannet tannlege ved
Det odontologiske fakultet i Oslo og tok
siden doktorgrad 1997 ved Seksjon for
endodonti og Institutt for oral biologi om
klassi­fisering av spirocheter. For dette
arbeidet fikk Dahle zendiumprisen for
odontologisk forskning i 1997. Nå er
Dahle avdelingsdirektør ved Avdeling for
næringsmiddel­bårne infeksjoner ved Folkehelseinstituttet.
”Ut fra ditt faglige ståsted som mikrobiolog,
hvordan vil du beskrive sammenhengen
mellom ernæring og oral helse?”
Både karies og nekrose
”Den mest utbredte sykdommen i munnhulen er selvsagt karies. Vi skal ikke glemme at karies er definert som en ikke-smittsom sykdom. Og det er en sykdom man i
all hovedsak kan unngå å få. Mikrofloraen i
munnhulen og i resten av fordøyelsessystemet påvirkes av det vi spiser og drikker.
Det har de siste årene vært en økende
­interesse for å forske på den normale
mikrobiologiske balansen i fordøyelsessystemet og hvordan disse balansene på
ulike steder påvirkes av næringsmidler og
hvordan mikrofloraen fungerer sammen­
liknet med en patogen mikroflora. Patogene
bakterier kan få gode vekstvilkår ved feilernæring eller underernæring. Eksempel
på dette er akutt nekrotiserende og ulcererende gingivitt og cancrum oris som fører
til nekrose av gingiva, kinn og lepper. Den
orale normalflora ødelegger vev hos mottakelige og underernærte småbarn.”
Mat som ansees som gunstig å opprett­
holde oral helse er grønnsaker og meieri­
produkter. Å drikke vann, eller supplere
med en fluortablett er gunstig etter å ha
spist et sukkerholdig måltid. Men det er ikke
noe som tyder på at diet kan erstatte gode
rutiner for munnhygiene, mener Dahle.
Velorganiserte bakterier
Bløtvevet i munnen er en selektiv barriere,
og mat og drikke påvirker munnslimhinnen
på to måter, forklarer Dahle. ”Epitelet er en
fysisk barriere som forhindrer at uønskede
molekyler blir tatt opp direkte, mens andre
typer molekyler slipper gjennom barrieren.
Epitelet samspiller dessuten med kroppens
immunsystem som kan mobiliseres ved
behov. Bakteriefloraen i munnen er meget
robust og tåler store påkjenninger, det må
de gjøre, ellers ville de blitt skylt ut meget
raskt. Bakgrunnen for denne robustheten
er at de organiserer seg i biofilm, eller plakk.
Noe vi kjenner godt som en utfordring i
klinikken. Bakterier i biofilm kan organisere
seg og raskt tilpasse seg omgivelsene. Det
gjør dem mindre følsomme for kjemikalier
og antibiotika. Dette blir svært tydelig på
implantater hvor behandlingen kan mislykkes dersom infeksjoner får etablert seg på
disse.”
Påvirkningsfaktorer
Også stress, hormoner og medikamenter
påvirker bakteriefloraen i munnhulen, forklarer Dahle videre. ”I en stresset situasjon
endrer spyttet karakter; det blir seigere, i
tillegg til at serøs spyttsekresjon avtar. Man
blir tørr i munnen. Det er også påvist at
endret hormonbalanse endrer saliva både i
mengde og i kvalitet. Men den aller største
påvirkningen kommer fra medikamenter.
Munntørrhet er så vanlig ved bruk av medi­
kamenter at det ikke alltid blir oppgitt som
mulig bivirkning. Til forskjell fra en stresssituasjon som er akutt og som regel går
fort over, er medikamentbruk ofte lang­
varig og kan gi betydelige skader. Det er all
grunn for hele helseteamet, leger og sykepleiere, tannleger og tannpleiere, å huske
og minne pasienter om mulige følger av
langvarig medikamentbruk.”
Systemiske manifestasjoner
En lang rekke systemiske sykdommer har
orale manifestasjoner(*). Her blir det kun
plass å nevne noen av dem.
*American Academy of Family Physicians har en oversiktsartikkel om systemiske sykdommer og orale manifestasjoner. De har laget en tabellarisk oversikt
over systemiske sykdommer med orale manifestasjoner som du finner her: http://www.aafp.org/afp/2010/1201/p1381.html
Det er verdt å understreke at behandlingsstrategier og -regimer i Skandinavia kan skille seg betydelig fra det som er vanlig i USA.
3
4
Ernæring er viktig for oral helse. Munnhulen avspeiler en rekke systemiske sykdommer. God oral helse er viktig for hele kroppen.,
av Torbjørn Wilhelmsen, wikos.no
”Anemi er en slik tilstand som det kan
være grunn for å minne om. Anemi fører
til at tannkjøttet blir blekt. En tannlege
eller tannpleier som følger en pasient over
mange år kan oppdage om tannkjøttet
endrer karakter og blir unaturlig blekt
sammenliknet med pasientens normale
tannkjøttfarge. Ved mistanke om anemi må
pasienten på en hensynsfull måte rådes til
å oppsøke lege.
De fleste tannleger og tannpleiere vil støte
på pasienter som lider av anorexi eller
bulimi. Nå er ikke anorexi så lett å oppdage
ved en enkel konsultasjon hos tannlege
eller tannpleier, men bulimi gir umiskjennelige diagnostiske kjennetegn. Magesyre
legger seg ved tungeranden og eroderer
tenner, særlig i underkjeven. Pasienter
med refluxproblemer eller endatil magesår
kan ha lignende orale symptomer, og det
gjelder å finne en passende inngang til en
samtale med pasienten om funnene.”
”En gruppe nederlandske forskere har nylig
vist at personer som tar syrereduserende
medikamenter (protonpumpe inhibitorer)
er mer utsatt for campylobacteriose, den
vanligste form for tarminfeksjon i Norge
og mange andre land. (http://www.
eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?
ArticleId=20873). Dette er interessante
funn som også synliggjør at mye av det vi
«putter i oss» har betydning for normalflora,
sykdomsmottakelighet og helsetilstand
generelt.”
Munnen og hele kroppen
”Det som imidlertid går igjen ved sykdommer som lichen planus, lupus, pemfigus,
Crohns sykdom, leukemi, diabetes, hiv-­
assosierte tilstander, er at munnslimhinnen
blir sår og ofte får blemmer (ulcers). Dette
må hensyntas ernæringsmessig slik at ikke
pasienten opplever eller reelt sett forverrer
symptomene. Den orale helsen spiller inn
på hele kroppen. Derfor er ikke tilstanden
til bløtvevet i munnhulen uvesentlig. Tvert
imot må vi hele tiden bestrebe oss på å
se hele mennesket selv om vi i tannhelse­
teamet betrakter pasienten gjennom
munnen.”
SLS-fri tannpasta
”Hvilke råd har du å gi pasienter med disse
ulike orale manifestasjonene når det kommer til munnhygiene? ”
”Jeg råder alle å pusse tennene med en
SLS-fri tannpasta dersom man har såre
slimhinner. Det er godt dokumentert at SLS
bryter ned proteiner i de ytterste lagene av
epitelet, og når munnslimhinnen er unormal
på den ene eller andre måten, bør en i alle
fall unngå å eksponere munnslimhinnen for
SLS. Mange opplever at dette hjelper, dersom de bruker slik tannpasta over litt tid.”
Norsk zendiumpris 2014 til
kommuner i samhandling
zendiumprisen for 2014 gikk til Hedmark
fylkeskommune og fem kommuner i
Sør-Østerdal; Engerdal, Trysil, Stor-Elvdal,
Åmot og Elverum for felles innsats til beste
for tannhelsen blant eldre i hjemmeomsorg
eller på sykehjem. zendiumprisen som er
Norges eneste pris for forebyggende tannhelsearbeid, ble delt ut under Samfunns­
odontologisk Forum på Stjørdal i juni da
ledere i den offentlige tannhelsetjenesten
i Norge drøftet forebyggende tannhelsearbeid.
Som èn i zendiumkomiteen sa det: «Vi
tenner på samhandling!» Bakgrunnen for
dette er at tannhelsetjenesten i Hedmark
fylkeskommune og Elverum kommune har
tatt initiativ til å føre tannhelsen inn i samhandlingsreformen. I samarbeid mellom
Den offentlige tannhelsetjenesten som er
fylkeskommunal og helse- og omsorgs­
tjenesten i fem kommuner, har Elverum
kommune ansatt en tannpleier som gjen-
nom kurs og møter, vil heve kompetansen
om tann- og munnhelse blant pleie og
omsorgspersonale. Ansettelsen er et ledd
i et stort samarbeidsprosjekt, der målet er
å heve denne typen kompetanse i alle de
fem kommunene i Sør-Østerdal. Hensikten
er å bedre almenntilstand og livskvalitet
for både sykehjemspasienter og eldre
hjemme­boende pasienter, og samtidig
spare samfunnet for kostnader knyttet til
innleggelse på sykehus.
zendiumkomiteen understreker at «med
dette har prisvinneren grepet fatt i og vil
prøve ut en ny løsning på et organisatorisk
og kompetansemessig problem. Prosjektet
er banebrytende, godt forankret og har
stor overføringsverdi. Det skal bli meget
spennende å følge dette prosjektet videre.
Det bør også nevnes at prisvinneren også
tar sikte på å etablere et tettere samarbeid
både med fastleger og spesialisthelsetjenesten.»
zendiumprisen 2014: Fylkestannlege Claes Torbj
Næsheim (t.v.) mottok prisen på vegen av Hedmark
fylkeskommune og de fem samarbeidende kommunene i Sør-Østerdal. Torbjørn Wilhelmsen leste
tildelingsteksten som den faglige zendiumkomiteen
hadde signert.
zendium Research Award 2014 bliver tildelt professor Thomas Klit Pedersen
zendium Research Award bliver i 2014 uddelt for 30. gang. I år har zendiums priskomite valgt at tildele den prestigefyldte hæder til professor, cand.
odont. og PhD Thomas Klit Pedersen, som er ledende specialtandlæge ved Institut for Kæbekirurgi ved Århus Universitetshospital. Thomas Klit
Pedersen får tildelt zendium Research Award 2014 for sit internationalt anerkendte arbejde som specialtandlæge, forsker, underviser og formidler
inden for bl.a. juvenil kronisk artritis og dentofacial vækst og udvikling, kirurgiske procedurer og virtuel kirurgisk planlægning. Han har været aktiv
forsker siden 1985 og har indtil videre fået publiceret flere end 40 videnskabelige studier i de vigtigste internationale publikationer.
Orale symptomer og manifestationer ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser,
af Camilla Kragelund, Lektor, tandlæge, ph.d. Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Orale symptomer og
manifestationer ved kronisk
inflammatoriske tarmlidelser
Camilla Kragelund
Lektor, tandlæge, ph.d.
Oral Patologi & Medicin
Odontologisk Institut
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
Kristine Røn Larsen
Ph.d.-studerende, tandlæge
Oral Patologi & Medicin
Odontologisk Institut
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
Incidens, prævalens og demografi
Crohns sygdom (morbus crohn) og ulcerativ
colitis (colitis ulcerosa) betegnes fælles som
kronisk inflammatoriske tarmlidelser (KIT). I
Danmark er antallet af nye tilfælde per år hhv. 7
og 10/100.000 og prævalensen i befolkningen
er hhv. 1-200 og 2-300/100.000 for Crohns
sygdom og ulcerativ colitis. Mens forekomsten af ulcerativ colitis har været konstant,
har forekomsten af Crohns sygdom været
stigende i den vestlige verden og er således
6-doblet i Danmark i løbet af de sidste 40
år. Således nærmer hyppighederne af de
to sygdomme hinanden i de Skandinaviske
lande. Begge sygdomme forekommer lidt
hyppigere hos kvinder ( ˜1,5:1) og debuterer
hyppigst hos unge i alderen 15-30 år (1;2).
Crohns sygdom kan også debutere hos ældre
(> 60 år). Årsagerne til begge lidelser menes
at være multifaktoriel med betydning af såvel
genetiske som miljømæssige elementer. For
Crohns sygdom er der større hyppighed af
visse genmutationer, og for begge lidelser er
der øget familiær sammenhæng. Ved ”Renlighedshypotesen” menes det, at den naturlige
tarmflora sammen med naturlig eksponering
for infektionssygdomme og tarmpatogener er
med til at udvikle immunforsvaret, og dermed
beskytter mod KIT. Forstyrres tarmfloraen (ved
antibiotikabehandling i ung alder (< 1år), øget
personlig hygiejne og intensiveret rengøring)
udvikles immunforsvaret ikke optimalt, og
dermed fremmes basis for KIT (3).
jedel både tynd- og tyktarms­involvering (4).
Symptomerne er fordøjelsesbesvær, uspecifikke mavesmerter, grødet, sjældent blodig,
afføring og anfald med diarré.
Ulcerativ colitis inddeles i tre forløbsformer:
akut fulminant, kronisk intermitterende aktiv
og kronisk kontinuerligt aktiv. Omkring en
tredjedel af patienterne har endetarmsinvolvering, en tredjedel har tyktarms- og endetarmsinvolering og en tredjedel har involvering af hele tyk- og endetarm (pan-colitis) (4).
Symptomerne er blodig afføring eller blodig
slim fra endetarmen. Dette udvikler sig til
tiltagende blodig diarré og mavesmerter (1;2).
Ved Crohns sygdom har omkring en tredjedel
af patienterne kun tyndtarmsinvolvering, en
tredjedel kun tyktarmsinvolvering og en tred-
Større eller mindre ”Mucosale tags” eller
hyperplastiske slimhindekamme ses især i
læbe-, kindslimhindesulci og retromolært,
og i hvis relation der kan forekomme lineære
ulcerationer. De kan ligne irritationsbetingende
hyperplasier, men grundet lokalisationen
kan dette ofte udelukkes klinisk (Fig.1). Især
i kind- og læbeslimhinder kan slimhinde­
hyperplasierne være fladeudbredte og fremstå
”brostensagtige” (cobblestoning). ”Mucogingivitis” kan være fokal eller mere generel, hvor
gingiva fremstår ødematøst/hyperplastisk og
erytematøst (Fig.2). Ved histologisk undersøgelse af hyperplasier og gingivaforandringer
vil der ofte findes epiteloidcellegranulomer og
Langhanske kæmpeceller. Granulomatøse
forandringer ses hyppigere ved Crohns sygdom end ved ulcerativ colitis
Mundhulesymptomer og manifestationer
Ekstra-intestinale manifestationer ved KIT kan
være relateret til selve tarmsygdomsaktiviteten,
være en autoimmunreaktion eller være forårsaget
af mangeltilstand eller metabolisk dysfunktion
sekundært til tarmsygdommen. Hos optil 30% af
patienterne debuterer KIT som orale forandringer,
og omkring 30% af patienterne har recidiverende
orale symptomer. De hyppigste orale symptomer er aftøse ulcerationer, diffus læbehævelse,
mundslimhindehyperplasier og erytematøst,
ødematøst gingiva. Orale symptomer er hyppigere ved Crohns sygdom, hos børn og hos mænd
(5). Grundet ofte komplicerede differentialdiagnostiske overvejelser kræver udredning af orale
symptomer og manifestationer en grundig anamnese, hvorefter biopsi ofte også er nødvendig.
Aftøse ulcerationer er det orale symptom
der nævnes, ofte som eneste, i opgørelser
over orale manifestationer ved KIT, hvilket
kan skyldes, at de øvrige orale manifestationer kræver større klinisk erfaring for at
erkende og diagnosticere. Aftøse ulcerationer ses hos 10-30% af patienter med KIT,
og de reflekterer ofte sygdomsaktiviteten i
tarmslimhinden. Det vurderes at en tredjedel
af patienterne vil opleve recidiverende aftøse
ulcerationer trods medicinsk og kirurgisk
behandling (5).
Symptomer fra mave-tarmkanalen
Symptomerne fra mavetarmkanalen varierer efter hvor og hvor meget af tarmen der er afficeret.
tioner kan være årsag, også selvom infektionen ikke er i samme region som hævelsen
(Tabel 1).
Diffus læbehævelse (cheilitis granulomatosa)
med eller uden fissurering af læberne kan
være kosmetisk yderst generende og forekommer i forbindelse med Crohns sygdom.
Læbehævelser er også associeret til andre
tilstande, hvor kroniske odontogene infek-
Fig.1. Granulomatøse mundslimhindehyperplasier
hos 14-årig pige, hvor efterfølgende udredning
bekræftede Crohns sygdom. Foto: Københavns
Tandlægeskole
Fig.2. 40-årig kvinde med epiteloidcellegranulomer
i gingivaforandring der udredes for granulomatøs
lidelse. Foto: Københavns Tandlægeskole
Pyostomatitis vegetans ses sjældent, men er
hyppigst ved ulcerativ colitis, og betegnes ofte
som ”sneglespor” pga. udseendet: Hvid-gule
lineært slyngende forandringer, der typisk
inddrager den uforhornede mundslimhinde.
Ved histologisk undersøgelse ses eosinofile
granulocytter ansamlet i mikroabscesser i de
superficielle epitellag. Tarminvolvering forudgår hyppigst pyostomatitis vegetans og kan
være tegn på opblussen af lidelsen (5).
5
6
Orale symptomer og manifestationer ved kronisk inflammatoriske tarmlidelser,
af Camilla Kragelund, Lektor, tandlæge, ph.d. Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Generelle symptomer og andre
symptomer udenfor mave-tarmkanalen
Ved Crohns sygdom beskrives ofte symp­
tomer som generel træthed, vægttab, feber­
perioder og amenoré. Hos børn kan væksthæmning og sen pubertet forekomme (1).
Ulcerativ colitis medfører sjældent generelle
symptomer i sig selv (2). KIT vil dog ofte være
forbundet med symptomer som ved anæmi
grundet malabsorption eller tarmblødning.
Prævalensen af ekstra-intestinale symptomer
varierer i forskellige studier fra 20-40% hos
patienter med KIT. De ekstra-intestinale symptomer omfatter oftest ledsmerter, almindeligvis
synovitis i perifere led, øjensymptomer, alvorligst
er uveitis, og hudsymptomer, erythema nodosum og pyoderma gangrenosum, hvor den sidste er alvorligst (6). Patienter med diagnosticeret
KIT vil i noget omfang have kendskab til ekstraintestinale manifestationer (7). Noget tyder på at
patienter med en ekstra-intestinale manifestation har tilbøjelighed til at få recidiverende affektioner af denne, og at der er en øget risiko for
at få andre ekstra-intestinale manifestationer og
tillige et mere alvorligt sygdomsforløb (8).
Diagnostik af kronisk inflammatoriske
tarmlidelser
Crohns sygdom er et syndrom, og diagnosen
stilles ved tilstedevær af mindst to af disse karakteristika: hyppige (>2/dagligt) grødet afføring
og/eller mavesmerter i mere end 3 måneder,
endoskopiske eller radiologiske fund, histologiske fund (granulomdannelser) i tarmbiopsi og/
eller fistler/abscesser som følge af tarminflammation. Infektion skal altid udelukkes (4). Ved
serologisk undersøgelse kan der ved 60%
påvises ASCA-antistoffer mod Saccharomyces
cerevisiae (ølgær). I gennemsnit menes det at
der går tre år fra symptomerne debuterer til
Crohns sygdom diagnosticeres (1).
Ulcerativ colitis diagnosticeres ligeledes på
de kliniske fund som blodig diarré og/eller
blodigt slim fra endetarmen, understøttet af
endoskopi af tyktarm, radiologisk kontrast
undersøgelse og biopsi. Serologisk undersøgelse viser at 50% har antistoffer mod
neutrofile granulocytter (p-ANCA) (2). For
at differentiere mellem Crohns sygdom og
ulcerativ colitis laves der ofte serologisk undersøgelse for ASCA- og pANCA-antistoffer.
Differentialdiagnoser for KIT er benigne og
­maligne intestinale neoplasmer, cøliaki (gluten­
allergi), mikrobiel, viral eller paracitær infektion.
Behandling
KIT behandles medicinsk eller kirurgisk afhængigt af sygdomsaktivitet, almene og biokemiske
parametre. Den medicinske behandling omfatter
prednisolon, mesalazin, infliximab og adalimumab (de to sidste er TNF-antistoffer) (4). Orale
manifestationer i forbindelse med KIT behandles
primært ved at behandle den underliggende
tarmsygdom, hvilket er en specialistopgave.
Aftøse ulcerationer reflekterer ofte opblussen
af tarmlidelse og vil ofte respondere positivt på
behandling af denne. Der kan dog suppleres
med lokalbehandling i form af steroidgel eller
lokalbedøvende gel. Det er vigtigt med korrekt
diagnostik før behandling initieres (Tabel 1).
Tabel 1. Hyppigste orale manifestationer ved inflammatoriske tarmlidelser og differentialdiagnostik
Oral manifestation ved KIT Differentildiagnostiske overvejelser
Aftøse ulcerationer
- Idiopatisk recidiverende aftøs stomatitis (20% af befolkningen)
- Traume
- Mangellidelse
- Medicin-associeret
- Behçet sygdom
- Fødevareallergi
Læbehævelse
- Kronisk odontogen infektion
- Angioødem (medicin-associeret, allergisk, hereditær)
- Orofacial granulomatose*
Mucosale hyperplasier
- Irritationsbetinget (Bid-induceret, protesehyperplasi)
- Orofacial granulomatose*
- Benign og malign neoplasi
Gingivaforandringer
- Fremmedlegemegingivitis
- Plasmacellegingivitis (allergisk)
- Oral lichen planus
- Orofacial granulomatose*
- Leukemisk infiltrat
Granulomdannelse (biopsi)
- Anden granulomatøs lidelse
(orofacial granulomatose* og sarkoidose)
- Fremmedlegemereaktion
Pyostomatitis vegetans
- Erythema migrans (lingua geographica)
* Se ”Allergiske manifestationer i munden”
Bivirkninger i munden som følge
af medicinsk behandling af
inflammatoriske tarmlidelser
Der er publiceret flere case-rapporter og
enkelte case-serier om lichenoide reaktioner
der er blevet associeret til TNF-antistof­
behandling. Lichenoide læsioner er svære
at differentiere fra oral lichen planus, da det
kan være svært at stadfæste en tidsmæssig sammenhæng ikke mindst fordi der kan
være en meget lang latenstid.
Tandplejepersonalets rolle
KIT er stigende i befolkningen, flere patienter
har et uspecifikt symptombillede, og orale
manifestationer kan forudgå tarmssymptomer
og således den endelige diagnose. Derfor er
det vigtigt at tandplejepersonalet har kendskab
til de kliniske karakteristika af mundhuleforandringer/symptomer, de systemiske symptomer
samt intestinale og andre ekstra-intestinale
manifestationer og symptomer ved KIT. Dette
for gennem anamnese at afdække, hvorvidt der
er grundlag for at mistænke KIT og henvise til
videre udredning. Ofte vil der være behov for
at spørge direkte til det mistænkte symptom­
billede, da patienterne ofte ikke forbinder orale
symptomer/manifestationer med lidelser i andre
dele af kroppen. Ydermere er mange patienter
uvillige til at tale om ukontrolleret mavekneb som
diarré, da dette er tabubelagt. Afhængigt af de
orale fund kan der være indikation for biopsi.
Det er vigtigt at have indgående kendskab til
medicinbivirkningers manifestationer i mund­
hulen - ikke kun hos patienter med KIT men
hos medicinerede patienter generelt.
Referencer
1. Statens Serum Institut. Crohns sygdom.
2014 June 30;Available from: URL: http://
www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/C/
Crohns%20sygdom.aspx
2. Statens Serum Institut. Colitis ulcerosa.
2014 June 30;Available from: URL: http://
www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/C/
Colitis%20ulcerosa.aspx
3. Patel P, Brostoff J, Campbell H, Goel RM,
Taylor K, Ray S, Lomer M, Escudier M, Challacombe S, Spencer J, Sanderson J. Clinical
evidence for allergy in orofacial granulomatosis and inflammatory bowel disease. Clin
Transl Allergy 2013;3(1):26.
4. Dansk Selskab for Gastroenterologi og
Hepatologi. Gastroinstruksen. 1.9.1. Colitis
ulcerosa. 1.9.4. Morbus Crohn. 2014 June
30;Available from: URL: http://www.dsgh.
dk/guidelines-og-instrukser
5. Lankarani KB, Sivandzadeh GR, Hassanpour S. Oral manifestation in inflammatory
bowel disease: a review. World J Gastroenterol 2013;19(46):8571-9.
6. Veloso FT. Extraintestinal manifestations
of inflammatory bowel disease: do they
influence treatment and outcome? World J
Gastroenterol 2011;17(22):2702-7.
7. Huang V, Mishra R, Thanabalan R, Nguyen
GC. Patient awareness of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.
J Crohns Colitis 2013;7(8):e318-e324.
8. Zbar AP, Ben-Horin S, Beer-Gabel M, Eliakim R. Oral Crohn’s disease: is it a separable
disease from orofacial granulomatosis? A
review. J Crohns Colitis 2012;6(2):135-42.
Allergiske reaktioner i munden,
af Kristine Røn Larsen, Ph.d. studerende, Tandlæge Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Allergiske reaktioner i munden
Kristine Røn Larsen
Ph.d.-studerende, tandlæge
Oral Patologi & Medicin
Odontologisk Institut
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
Camilla Kragelund
Lektor, tandlæge, ph.d.
Oral Patologi & Medicin
Odontologisk Institut
Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
Introduktion
Allergi er et hastigt voksende problem
blandt befolkningerne i de industrialiserede
lande. I den danske befolkning anslås det
at der på nuværende tidspunkt er 1,5 mio.
mennesker der lider af astma, allergi eller
høfeber. Astma, allergi og høfeber er den
samme reaktion fra immunforsvaret der
kommer til udtryk i forskellige væv (betegnes senere kun som allergi). Det bliver også
anslået at i år 2020 vil antallet af allergikere i
Danmark runde 2,2 mio. (1).
I litteraturen begrænser forekomsten af
orale allergiske reaktioner sig ofte til casereports, men hyppigheden anslås at ligge
mellem 1:700 og 1:2.600 (2).
Baggrund
Stigning i antallet af allergikere startede
tilbage i 1960´erne, og der er flere teorier der
forsøger at forklare den voldsomme stigning. Nogle mener det skyldes det faktum,
at vi bliver udsat for langt flere kemikalier
end tidligere. Andre mener det skyldes
at vores kost har ændret sig og derved
ændres hele bakteriefloraen i kroppen.
De mener også at stigningen skyldes det
faldende antal infektionssygdomme (Renlighedshypotesen). Disse teorier menes at
forklare, hvorfor stigningen ikke sker i lande,
hvor underernæring, fattigdom og dårlig
hygiejne er fremherskende (3).
er herefter sensibiliseret. IgE sidder bundet
til mastcellerne i vævet og cirkulerer rundt i
blodet samt i vævsvæskerne. Når man så
støder på det samme allergen på et senere
tidspunkt, sker der en aktivering af mastcellerne. Dette fører bl.a. til frigivelse af tryptase
og histamin, hvilket medfører ødem i luftvejene, øget karpermeabilitet og øget slimsekretion. Der er tale om en akut reaktion,
det vil sige, at reaktionen kommer sekunder
til minutter efter eksponeringen har fundet
sted. I dagligdagen skyldes det oftest pollen,
dyrehår (kat, hund, hest osv.) eller fødevarer.
Mange pollen-allergikere er plaget af ”Det
orale allergi syndrom”, hvilket er et udtryk for
en reaktion med kløen og vesikeldannelse
i ganen, når der indtages fødevarer som er
kendt med krydsreaktion til pollen (4).
Symptomer og kliniske manifestationer
stomatitis, gingivalt erytem og orofacial granulomatose (OFG), der også har ekstraorale
manifestationer. Allergisk kontaktstomatitis
ses som varierende grad og intensitet af generaliseret erytem med tæt relation mellem
den udløsende faktor og erytemet. Et gingivalt erytem vil oftest ligge som et bånd, af varierende bredde, langs margo gingivae, men
nogle gange er hele den fastbundne gingiva
inddraget. Ved OFG ses varierende grad af
mere eller mindre karakteristiske forandringer
som læbehævelse, ”brostenagtig” kind- og/
eller læbeslimhindhyperplasi (cobblestoning),
mucosale hyperplasier, gingivalt erytem og
hyperplasi samt aftøse ulcerationer.
I mundhulen vil en akut type I allergisk reaktion give anledning til akut hævelse af tungen, læberne og gingiva, hvilket i sjældne
tilfælde kan være fatalt. I tandlægepraksis
vil en type I allergisk reaktion oftest skyldes
stoffer som latex, klorhexidin eller penicillin, men denne reaktionstype forekommer
heldigvis sjældent (4).
Ekstraoralt kan en kontaktallergisk reaktion
også komme til udtryk som uspecifik cheilitis
med fissurering i mundvigene, afskalning
af huden og eventuel sårdannelse. Andre
gange ses cirkumoralt erytem af varierende
intensitet. Uspecifik hævelse af læberne ses
ofte som eneste symptom.
Type IV allergi: Type IV allergi er en reaktion
der skyldes at sensibiliserede T-lymfocytter
reagerer med et allergen, hvorefter der
frigives talrige cytokiner/lymfokiner og en
inflammatorisk tilstand opstår. På huden vil
en sådan inflammatorisk tilstand komme til
udtryk som eksem. Man taler herefter om,
at man har en kontaktallergi. En kontakt­
allergisk reaktion opstår med en forsinkelse
på 18-48 timer. I dagligdagen skyldes en
sådan reaktion oftest nikkel, parfume eller
konserveringsmidler (5;6).
Mundhulen reagerer sjældnere med en kontaktallergisk reaktion end huden gør, hvilket
kan skyldes slimhindens rigelige karforsyning samt saliva og dets komponenter (7).
Typer af allergi
Allergi kan inddeles i 4 undertyper, hvoraf
type I og type IV er de dominerende.
Type I allergi: Skyldes antistoffer (immun­
globulin E, IgE) i blodet der er rettet mod
et allergifremkaldende stof. Første gang
kroppen bliver udsat for et allergen danner
B-lymfocytterne et antistof (IgE) mod det
pågældende stof. B-lymfocytterne danner
samtidigt T-lymfocytter der har hukommelse
rettet mod det pågældende allergen, og man
Figur 1: 49-årig kvinde med en lichenoid forandring
på processus alveolaris. Forandringen er forårsaget
af allergi over for adskillige komponenter i hendes
unitor. Foto: Københavns Tandlægeskole
I mundhulen kan en type IV allergi mani­
festere sig på mange måder, men oftest vil
der være tale om en lichenoid forandring,
hvor der er tæt relation mellem det udløsende
materiale og den lichenoide forandring (­Figur
1). De lichenoide forandringer kan i andre
tilfælde være umulige at skelne fra oral lichen
planus, både klinisk og histopatologisk.
Intraoralt kan en kontaktallergisk reaktion
også manifestere sig som allergisk kontakt-
Symptomerne er ofte mere udtalte end
de kliniske tegn. Patienterne angiver en
sviende/brændende fornemmelse, følelses­
løshed, tab af smagssans, ømhed samt
xerostomi. Kløe forekommer kun sjældent
og vil oftest være associeret til ”Det orale
allergi syndrom” (4;8). I tandlægepraksis ses
type IV allergisk reaktion i forbindelse med
dentalmaterialer, oftest metalkomponenter,
samt konserveringsmidler eller smagsstoffer
i mundhygiejneprodukter.
Differentialdiagnostik
Diagnostik af orale allergiske reaktioner kan
være særdeles udfordrende, da mange reaktioner manifesterer sig som kendte orale
7
Allergiske reaktioner i munden,
af Kristine Røn Larsen, Ph.d. studerende, Tandlæge Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
slimhindesygdomme eller har et symptombillede som kan forekomme i forbindelse
med systemiske lidelser eller mangeltilstande
(Tabel 1). Anamnesen skal især lægge
vægt på kendte allergier/krydsallergier, en
eventuel tidsmæssig sammenhæng mellem
opståen af symptomer og en hændelse eller
eventuelt, hvilke hændelser der kan have
udløst symptomerne. Herved kan almene
sygdomme/tilstande forsøges udelukket.
Nogle lægemidler har kendte bivirkningsprofiler fx pemfigus- eller pemfigoid-lignende
reaktioner, hvor de hyppige og alvorlige ofte
vil fremgå af www.pro.medicin.dk. Her er
orale bivirkninger dog sjældent beskrevet,
da de ofte sjældent erkendes og indberettes. Orale medicinbivirkninger benævnes
ofte uspecifikt som ”stomatitis”.
Diagnostik, behandling og bivirkninger i
mundhulen
Allergiudredning er en specialistopgave der
varetages af dermatologer og allergologer.
En sådan udredning omfatter en omfattende anamnese med kortlægning af eksponeringsprofil, priktest og/eller lappetest og
i nogle tilfælde blodprøveanalyser. Allergitestning bør altid gennemtænkes nøje, idet
der er en risiko for at patienten kan blive
sensibiliseret som følge af eksponeringen
for allergenerne i testpanelet.
Når udredningen er gennemført søges det/
de allergener, der giver anledning til reaktionen, elimineret gennem vejledning, fx
responderer patienter med OFG i nogle tilfælde positivt på benzoat- og kanelfri kost.
Er dette ikke muligt, kan patienten behandles med glukokortikosteroid, anti­histamin
eller immunsuprimerende farmaka.
Det er et velkendt problem at de farmaka der
anvendes til behandling af allergiske reaktioner, både indenfor og udenfor mundhulen,
kan give anledning til orale bivirkninger. Nogle
af de mest almindelige er xerostomi og hypo­
salivation, sekundære candida-infektioner,
svien/brænden/kløen fra mundslimhinderne,
lichenoide forandringer, ændret smagssans,
risiko for recidiv af herpesinfektion, epitelatrofi
samt allergiske reaktioner (9).
Tandplejepersonalets rolle
Det er meget vigtigt at tandplejepersonalet
kender til de forskellige symptomer der er
associeret med en allergisk reaktion i mundhulen, således at patienten tages alvorligt,
udredes på klinikken og henvises til videre
udredning på indikation. Hvis et dentalmateriale mistænkes at være årsag til en kontaktreaktion, kan tandlægen med fordel medsende materialets indholdsdata. Forsinket
diagnostik kan forværre en reaktion og gøre
den væsentligt vanskeligere at behandle.
Er patienten kendt med allergi over for et eller flere af de stoffer der indgår i dentalmaterialer og mundhygiejneprodukter, kan tandlægen bistå med vejledning i eliminering
af det/de pågældende allergener. Det kan
eksempelvis blive nødvendigt at få magistrelt fremstillet tandpasta, hvis patienten har
en allergi over for de smags- eller indholdsstoffer der normalt indgår i tandpasta. Der
foreligger ikke randomiserede, kontrollerede
studier der forudsiger en positiv effekt på
patienternes symptomer ved udskiftning af
et dentalmateriale der er konstateret allergi
over for. Det er derfor vigtigt at informere
herom, så forventningerne afstemmes med
patienten. Det er sjældent det store problem ved udskiftning af mindre fyldninger,
mens det er en anden sag, når det drejer
sig om større protetiske arbejder.
Referencer
1.www.astma-allergi.dk
2. Kallus T, Mjör IA. Incidence of adverse ­effects
of dentalmaterials. Scand J Dent Res
1991;99:236-40
3.www.sundhedstyrelsen.dk
4. Sloane D, Scheffer A. Oral allergy Syndrome.
Allergy Asthma Proc 2001;22:321-5
5. Thyssen JP, Linneberg A, Menné T. The epidemiology of contact allergy in the general
population – prevalence and main findings.
Contact Dermatitis 2007;57:287-99
6.www.videncenterforallergi.dk
7. Incorvaia C, Frati F, Sensi L et al. Allergic
inflammation and the oral mucosa. Recent
Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2007;1:35-8
8. Downs AMR, Lear JT, Samson JE. Contact
sensitivity in patients with oral symptoms.
Contact Dermatitis 1998;99:258-9
9.www.pro.medicin.dk
Tabel 1: Differentialdiagnostiske overvejelser til allergiske reaktioner i mundhulen
Differentialdiagnoser med objektive
kliniske forandringer
Differrentialdiagnoser uden objektive
kliniske forandringer
Oral candidose
Burning Mouth Syndrome (BMS)
Oral lichen planus
Diabetes mellitus
Pemfigus vulgaris
Hypothyroidisme
Benign slimhindepemfigoid
Orofacial granulomatose
Aftøs stomatitis
Sjögrens syndrom
Infektiøs cheilitis
Jernmangelanæmi
Vitaminmangel (B12, folat)
ZENDIUM ØGER KONCENTRATIONEN AF FLUORID
Koncentrationen af fluorid øges på samtlige varianter, undtagen varianter til de helt små børn, til 1450 ppm
­natriumfluorid. Varianten til de små indeholder fortsat 1000 ppm natriumfluorid. zendiums design ændres også.
I løbet af efteråret 2014 bliver designet mere hvidt og klinisk look.
Unilever Danmark A/S
CCS HEALTHCARE AB
Unilever Sverige AB
Unilever HPC Norge A/S
Ørestads Boulevard 73
2300 København S
Tlf. +45 4328 4100
www.zendium.dk
Box 50208,
SE-202 12 Malmö
Tlf. +46 40 680 15 40,
[email protected]
www.ccshc.com
Svetsarvägen 15
17122 Solna
Tlf. +46 40 28 56 56
www.unilever.com
Martin Linges Vei 25, 1364 Fornebu, Norge
Postboks 1, 1330 Fornebu, Norge
Tlf: +47 66 77 61 00
Email: [email protected]
www.zendium.no
www.liathansenreklame.dk
8