Som man spørger får man svar Interviewteknik og diagnos6ske instrumenters indﬂydelse på diagnos6k Julie Nordgaard, overlæge, ph.d. Peter Handest, overlæge, ph.d 1 ”Man plejer at forstå Schillers dis6nk6on om det ”dannede sprog, som digter og tænker for dig” rent æste6sk og i en vis forstand harmløst. Men sproget digter og tænker ikke blot for mig, det styrer også mine følelser, det styrer hele min sjæls væsen, jo mere selvfølgeligt, jo mere ubevidst jeg overlader mig 6l det. 2 Hvilken metode er bedst? I alle mine år som rejsemand er der ét spørgsmål, som jeg har fået igen og igen – fra unge poli6betjente, fra kolleger ude i landet, når vi deltog i eJerforskninger, og fra mange folk uden for poli6et. Og det er: Hvordan gør du? Der er en fores6lling om en særlig teknik, en metode, som kan få alle og enhver 6l at bryde sammen og 6lstå hvad som helst. Nogen har en idé om, at jeg besidder en eller anden mys6sk kraJ, der gør mig god 6l at aOøre kriminelle. Sandheden er, at der ikke ﬁndes nogen entydige svar. Jeg kan i hvert fald ikke give et med få ord. Jeg har ikke koden 6l en magisk formular, der gør mig bedre end andre 6l at få en gerningsmand 6l at rykke ud med sproget. Men jeg har denne evne 6l at tale med folk. Jeg møder dem der, hvor de er. I deres verden.” …… ”Det er nok min fordel, at jeg fak;sk er i stand ;l at ly=e og møde folk i øjenhøjde.” Tom Christensen 3 Det diagnos6ske interview Det diagnos6ske interview er fundamentalt i psykiatri US-‐UK projekt, Cooper et al 1974 De standardiserede, strukturerede interviews er i dag “gold standard” ved diagnos6cering 4 Strukturerede interview It is administered by a clinician or a trained mental health professional. Do s6ck to the ini6al ques6ons, as they are wriben… SCID Userguide Semistrukurerede interview Interviewteknik ”Det strukturerede interview består af et sæt præformulerede spørgsmål s6llet i en bestemt rækkefølge. Ved det strukturerede interview fremkommer diagnos6sk informa6on baseret på pa6entens svar og klinikerens observa6oner (fx SCID-‐
I). Disse interviews forsøger at iden6ﬁcere symptomer og syndromer, som opfylder speciﬁkke diagnos6ske kriterier.” Bech SM and Perry JC, 2008 ”Det semi-‐strukturede interview giver intervieweren mulighed for at høre pa6enten tale om visse aspekter af dennes liv eller oplevelser. Spørgsmålene fungerer som triggere, der opmuntrer pa6enten 6l at tale. Gennem interviewerens spørgsmål og svar styrer denne interviewet for derigennem at få svar på de ønskede spørgsmål. ... Intervieweren er nødt 6l at prøve at forstå, hvad pa6enten mener med det pa6enten siger, uaOængigt af, hvordan pa6enten vælger at udtrykke det”. Carla Willig, 2008 5 Konsekvensen af lukkede spørgsmål Hvis vidnet får en lang række lukkede spørgsmål, vil der være risiko for, at han/hun vil afstemme sine ”Spørger an voirkelig årligt, får man virkelig bdliver årlige svar. besvarelser 6l sm6len g kun dsvare på det, han/hun ”Kjolen spurgt om. var gul, var den ikke” ”Var der ﬁre eller fem kunder i køen?” Man kan gøre folk så optagede af detaljer, så …………………… i at sset vare rig6gt, altså at give d
et svar, de tror, Men vinteresserede idnet har måske noget, som aOøreren ikke poli6manden gerne høre, for, at dae verser det fvår æsentlige. fores6llede sig, som der evr il risiko t voidnet ikke De n6år frem 6P
l, å at manden cowboybukser på, lejlighed l aet ndelig fortælle om. den måde hkavde an poten6elt men glemmer at gfå ortælle, at hsan vejede vig6ge informa6oner tabt. Kort agt, ved 300 kilo og kørte på rulleskøjter. Oplysninger, der ruisikerer middelbart å siges anvendelsen af lukkede spørgsmål man mkun at at være væsentligere cowboybukserne i forhold 6l at ﬁnde en få svar på det, man esnd pørger om eJerlyst mand.” Kris6na Kepinska Jakobsen Tom Christensen 6 Spørgsmål der reﬂekterer de diagnos6ske kriterier Pa6ent Interviewer Svar Diagnos6ske kriterier 26/11/13 7 Subjek6ve og objek6ve symptomer 26/11/13 8 Typiﬁcering og mønsterfuldendelse 26/11/13 9 Præformulerede spørgsmål kan opfabes forskelligt af interviewer og pa6ent og pa6enten kan ikke al6d genkende sine oplevelser i måden spørgsmålet er formuleret på 10 ”Virkeligheden” Thomas; 2 år og 10 mdr. Cecilie; mor Peter; far Johanna; tvillingesøster Laura og Amanda; storesøstre Chris>an; Lauras kæreste 11 Intet instrument er dækkende for hele psykopatologien 12 Løsningen: Diagnos6ske instrumenter 13 14 15 PSE giver diagnosen? 16 I forskning bruges interviewere med sparsom erfaring 17 Hvem rater og hvilke interviews bruges? •  Pubmed søgning en 6lfældig dag •  15 nyeste ar6kler om skizofreni 18 Eur Child Adolesc Psychiatry 2010: SCID -‐ uklar rater Comprehensive Psychiatry 2010: SCID -‐ ”diagnos6c rater” Sch Bull 2010: SCID – trained master’s level mental health professionals J of Nervous and Mental Disese, 2010: Kliniske diagnoser – psychiatrists Schizophrenia Res. 2010: SCID – uklar rater Schizophrenia research 2009: SCID – trained research assistants Plos one 2009: IRAOS – psychiatrists J. Biopsych. 2009: SCID – uklar rater Bipolar Disord. 2009: SCID -‐ psychaistrist J Clin Psychiatry 2009: SCID -‐ uklar rater Psychopathology 2009: SCID-‐ senior psychiatrist Depress Anxiety. 2009: SADS – face to face or telephone interview by psychiatrist and others •  Schizophrenia Res. 2009: SCID – psychologist and psychologist students •  Development and Psychopathology 2009: SADS – doctors and psychiatrists •  Psychopathology 2009: SCID – psychiatrists 19 • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Den s6ve interviews6l forhindrer nøje udforskning af pa6entens verden, oplevelser og psykopatologi 20 Interviewerens s6l påvirkes, den bliver mere mekanisk og mindre empa6sk 21 Brugen af instrumenter erstaber egentlig undervisning i psykopatologi med deraf følgende forarming af den generelle psykopatologiske viden. PSE må anses som et absolut minimum. 22 Schizophrenia Bulle6n December 7, 2006: DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences. Nancy C. Andreasen “… The goal of DSM-‐III was to create a comprehensive system for diagnosing and evalua6ng psychiatric pa6ents that would be more reliable, more valid, and more consistent with interna6onal approaches. This goal was realized in many respects, but unfortunately it also had many unintended consequences. Although the original creators realized that DSM represented a ‘‘best eﬀort’’ rather than a deﬁni6ve ‘‘ground truth,’’ DSM began to be given total authority in training programs and health care delivery systems. Since the publica6on of DSM-‐III in 1980, there has been a steady decline in the teaching of careful clinical evalua6on that is targeted to the individual person’s problems and social context and that is enriched by a good general knowledge of psychopathology. Students are taught to memorize DSM rather than to learn complexi6es from the great psychopathologists of the past. By 2005, the decline has become so severe that it could be referred to as ‘‘the death of phenomenology in the United States.’’ 23 Schizophrenia Bulle6n December 7, 2006: DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences. Nancy C. Andreasen “…. Someday, in the 21st century, aJer the human genome and the human brain have been mapped, someone may need to organize a reverse Marshall plan so that the Europeans can save American science by helping us ﬁgure out who really has schizophrenia or what schizophrenia really is.” 24 25 26 Forskellige instrumenter giver forskellige diagnoser 27 Assessing the diagnos6c validity of a structured psychiatric inteview Formål
•  At undersøge validiteten af strukturerede interviews med
the SCID som repræsentant
Metode
•  Alle patienter interviewes to gange
•  Efter hvert interview stilles DSM-IV diagnose
•  Consensus best estimate DSM-IV diagnose
Sample
•  100 første-gangs indlagte ptt., 35 mænd og 65 kvinder
•  Gennemsnitsalder 27,7 år
28 Semi-‐strukturerede interview Fænomenologisk- og samtaleorienteret interview
Bestående af flere kendte instrumenter
•  Psyko-social anamnese
•  Mental status beskrivelse
•  OPCRIT
•  EASE
•  Dele af Bonn-skalaen
29 Overensstemmelse ml. SCID og best-‐
consensus Diagnoser inddelt i 6 grupper: 1. Skizofreni 2. Anden non-‐aﬀek6ve psykose 3. Skizotypi 4. Depression 5. Bipolar 6. Andet Kappa=0,18 30 Resultater Sensi;vitet Speciﬁcitet Skizofreni-‐spektrum 46% 97% Skizofreni+non-‐
aﬀek;v psykose 22% 94% Skizofreni 19% 100% 31 Clinical Psychopathology 1959 ”… If we wish to raise our statements and discoveries to ﬁrm ground, above the daily ﬂood of psychological no6ons, we shall almost always be forced to reﬂect on our methodology. Not only asser6ons but methods themselves come under dispute…” 32 Det kogni6ve interview i Danmark • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Forberedelse Kontaktetablering/introduk6on Mental rekonstrukturering Første fri forklaring Vurdering af den fri forklaring Ny frie forklaringer på delområder Opsummering Mistænkte – egentligt forhør Afslutning Evaluering 33 Pa6entoplevelsen Citat fra pa6enter der foretrak SCID interviewet: “Interview 1 (SCID) var meget ja/nej.
Interview 2 (semi-struk) var mere
uddybende og det var svært for mig at
klare”
“Interview 2 (semi-struk) er mere åbent,
det gør det sværere og man bliver mere
træt.” 34 Pa6entoplevelsen Citat fra pa6enter der foretrak det semi-‐strukturerede interview: “Spørgsmålene i interview 2 (semi-struk) virkede
mere rammende, det virkede som jeg kunne få
hjælp når interviewet var færdigt og det var mere
tid til interviewet. Det handlede mere om mig.”
“Interview 1 (SCID) var mere struktureret og
præget af skema, det bar præg af at jeg skulle
kategoriseres. Interview 2 (semi-struk) var mere
en beretning med mulighed for at uddybe og
beskrive gråzoner - kom tættere på et autentisk
svar.” 35 Patientoplevelsen
Citat fra en patient, der ikke foretrak det
ene frem for det andet:
“Interview 1 (SCID) var mere klinisk
og upersonligt. Det gik hurtigt og man
holdt tingene lidt tilbage, det gav ikke
det hele billede.”
36 Hvad mener patienterne?
63 pa6enter svarede 37 Brug aldrig strukturede instrumenter Sørg for at have styring Vis interesse Vær empa6sk – ikke sympa6sk 10 regler for det ”ideelle” interview Giv mulighed for ”fri forklaring” Internaliser instrumenterne Vær vidende om psykopatologi S6l åbne spørgsmål Vær erfaren Alterner mellem ”fri forklaring” og uddybende spørgsmål 38 Tak for opmærksomheden 39