Ansøgning til Sophus Fonden Skemaet udfyldes i henhold til Fondens ansøgningsbetingelser Navn:__________________________________________ CPR-nr/SE-nr:_________________________________ Adresse:_____________________________________________________________________________________ Attention:_______________________________________Telefon:_______________________________________ E-mail:_______________________________________________________________________________________ Stilling/Uddannelse:____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Kortfattet CV:_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Eventuelle samarbejdspartnere:__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Kortfattet beskrivelse af projektet, hvortil der søges fondsmidler (formål og projektindhold):____________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Beløb:_______________________________________________________________________________________ Starttidspunkt og varighed:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Eventuel uddybende beskrivelse af projektet og bilag vedlagt:___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Ved at underskrive ansøgningsskemaet bekræfter undertegnede at have gjort sig bekendt med og accepteret vilkårene for modtagelse af økonomiske ydelser fra Sphus Fonden, som det fremgår af ansøgningsbetingelserne. Sted og dato:_________________________________________________________________________________ Underskrift:___________________________________________________________________________________ Ansøgning sendes til: Sophus Fonden, c/o Louis Poulsen Lighting A/S, Gammel Strand 28, 1202 København K, Att.: Sanni Tolstrup Bech