1. No category

Audiometri og impedansundersøgelse
Michael Bille
A-kursus i audiologi
Rigshospitalet 24. – 26. september 2012
Den medicinske audiologis opgaver
1. Bekræfte symptomet hørenedsættelse
2. Graduere symptomet (subjektivt og objektivt)
3. Lokalisere læsionen (topisk diagnostik)
4. Finde årsag
5. Foreslå behandling
Audiometri
audiometri, (af lat. audire 'høre' og -metri), metode
til bestemmelse af høreevne
(Den store danske encyklopædi)
• Psykometriske metoder
• Psykoakustiske metoder
• Tests baseret på rentonestimuli
• Tests baseret på talestimuli
• Børneaudiometriske tests
• Impedansundersøgelse
• Elektrofysiologiske metoder
• Metoder baseret på akustiske emissioner
1
Psykoakustisk audiometri
Forudsætninger
• Patienten skal kooperere sufficient
• Skal kunne modtage instruktion og forstå princippet
• Skal ønske at medvirke
• Øregangen skal være åben og fri for cerumen
• Apparaturet skal være velfungerende
• Daglig ”lyttekalibrering”
• Regelmæssig teknisk kalibrering
• Rummet skal være egnet
• Lav baggrundsstøj
• Ringe refleksion
• Audiometristen skal være kompetent
Tone- og taleaudiometri
• Luftledning
• Benledning
Audiogrammet
2
Høretærskel
Høretærsklen eller den nedre høregrænse defineres
som det laveste lydtryksniveau af en sinusformet
lydbølge, der ved en given frekvens og givne
betingelser i øvrigt fremkalder en hørefornemmelse
Lydtryksniveau, dB SPL
Isophonkurver
Talebananen
3
Toneaudiometri
Formål: Kortlægge sværhedsgrad, type og konfiguration af
eventuel hørenedsættelse
Modificeret Hughson – Westlake procedure
10 dB ned – 5 dB op
Tærsklen er identificeret, når patienten ved denne intensitet
markerer den hørt ved mindst 2 ud af 3 (eller 3 ud af 5)
passager over tærsklen
Max. stimulationsintensitet luftledning:
Max. stimulationsintensitet benledning:
250
500
45
60
100 – 120 dB HL
1000
2000
70
70
4000 Hz
60
dB HL
Audiogramsymboler før 1.1.2011
Venstre øre – blåt
Højre øre
– rødt
Audiogramsymboler efter 1.1.2011
Venstre øre – blåt
Højre øre
– rødt
4
Normal hørelse
Normal hørelse
Normal hørelse:
Luftledningstærskler
≤ 20 dB HL
Reliabilitet - toneaudiometri
Ved luftledning influerer
• Baggrundsstøjen
• Telefonens placering
• evt. sammenklapning af øregangen
(anvend øregangsåbner)
• Meget store exostoser eller partiel øregangsatresi
• Patientens koncentration
Ved benledning influerer
• Baggrundsstøjen
• Telefonens placering
• Telefonens tryk
• Hudens tykkelse
• Patientens koncentration
• Forhold i ydre øre og mellemøre
• Harmoniske distorsioner
5
Reliabilitet - toneaudiometri
Test
95% sikkerhedsgrænse
Luftledning
6-14 dB
(10-15 dB)
Benledning
8-20 dB
(10-20 dB)
Air-bone gap
14-22 dB
(15-25 dB)
Taleaudiometri
• SRT = Speech Reception Threshold = Taletærskel i dB
Niveauet hvor 2 ud af 3 enstavelsestalord mellem
0 og 12 gentages korrekt
• DS = Discrimination Score = Skelneevne i %
Undersøges ved MCL = Most Confortable Level
Der angives andelen af korrekt gentagne ord
sædvanligvis ud af 25. Dvs. 1 ord ≈ 4%
DL (Discrimination Loss = Skelnetab) = 100 – DS
Måleusikkerhed betydelig. Signifikant forskel
kræver scorediff. ≥ 20
SRT – Speech Reception Threshold
SRT er i overensstemmelse med toneaudiometrien
(luftledning), når SRT = (gns. af luftledningstonetærskler
ved 500 Hz, 1, 2 kHz) ± 10 dB
SRT er undertiden forskellig fra toneaudiometrien (oftest
bedre) ved
Stejle høretab (mere end 20 dB/oktav)
Kan skyldes usikker medvirken, herunder
simulatio/aggravatio
6
DS – Discrimination score
Hos normalthørende
88 – 100% i ro
80 – 100% i støj
Ved perceptiv hørenedsættelse er DS ofte nedsat, mest
udtalt ved retrocochleære hørelidelser.
Når
DS ≥ 100 – 2/3(luftledningstærskel2 kHz – 15)
er DS ikke i uoverensstemmelse med en cochleær
hørenedsættelse. Er DS omvendt ringere end beregnet
rejses mistanke om retrocochleær evt. central patologi
Ved ren konduktiv hørenedsættelse er DS typisk normal
DS er en suprathreshold måling og skal som oftest
maskeres
Maskering
Hvorfor?
For at undgå at ikke-testøret påvirker målingen af
testørets høretærskel
Ved luftledningsaudiometri føres lyden via kraniet til
ikke-testørets cochlea, men svækkes undervejs =
interaural attenuation
Ved benledningsaudiometri føres lyden via kraniet til
ikke-testørets cochlea, og svækkes minimalt
undervejs
Maskering
Overhøring
Nøglebegrebet: Interaural attenuation =
Den lydstyrke der kræves for at stimulus i testøret
via knogleledning overhøres til det modsidige øres
cochlea
Manglende eller forkert maskering kan medføre
alvorlige fejl i audiometrien
Umaskerede tærskler kan frembringe en
skyggekurve fra non-testøret svarende til
størrelsen af den interaurale attenuation
7
Interaural attenuation
• Supraaurale telefoner
40 – 60 dB
• Benleder
0 – 10 dB
• Insert telefoner
75 – 90 dB
Interaural attenuation
Minimum interaural attenuation med supraaurale
telefoner
Frekvens (Hz)
IA (dB)
125
35
250
40
500
40
1000
40
2000
45
4000
50
8000
50
Interaural attenuation
For praktiske formål
Luftledning
Benledning
- 10 dB
8
De tre maskeringsregler
Der skal maskeres:
1. Ved luftledningsaudiometri
Når der er ≥ 40 dB forskel mellem testøret og ikke-testørets
luftledningstærskel
2. Ved benledningsaudiometri
Når den ikke-maskerede benledningstærskel er ≥ 10 dB
bedre end luftledningstærsklen
3. Ved luftledningsaudiometri
Når regel 1 ikke er bragt i anvendelse, og når der er ≥ 40 dB
forskel mellem testørets luftledningstærskel og ikke-testørets
benledningstærskel
Trinvis maskering
Skyggekurve
9
Weber’s test
Undersøges ved forskellige frekvenser med benledertelefon
i panden
Markeres øverst i audiogrammet
• Ved konduktionstab går Weber til det syge øre
• Ved perceptive høretab går Weber til det raske øre
• Ved medfødt eller langvarig asymmetri vil Weber tendere
mod midten
Til højre
Til venstre
I midten
Tympanometri
Tympanometri er recordering af tympanogram,
mellemøretryk, mellemørecompliance og øregangsvolumen
Der anvendes en 226 Hz probetone, dog hos børn yngre
end 6 mdr. en 1 kHz probetone
Tympanogram
MØ compliance
Øregangens volumen
MØ tryk
Tympanometri
Mellemøretryk
Trykket i øregangen ved maksimum compliance
approksimerer til mellemøretrykket
Normalværdier hos voksne
± 25 daPa
rel. til omgivelserne
Normalværdier hos mindre børn
> -150 daPa
rel. til omgivelserne
10
Tympanometri
Mellemøre compliance
Hos voksne
median
10-percentil
90-percentil
0,7 cm3 eq. vol.
0,4 cm3 eq. vol.
1,3 cm3 eq. vol.
Hos børn er MØ compliance lavere (median 0,5 cm3) med
noget større variabilitet
Abnormt høj MØ compl.
Abnormt lav MØ compl.
Trh.atrofi
Ossikelluksation
Fiksation af ossikelkæden
Otosclerose
Adhæsiv otit
Myringosclerose
Stor variation blandt normale mellemører og forskellig
mellemørepatologi. MØ compl. har begrænset diag. værdi
Tympanometri
Kurvens form
A
As
B
Ad
C
Tympanometri
Fladt tympanogram – type B
Mellemøreansamling
Lav total compliance =
lavt øregangsvolumen (ECV)
ECV omkring 0,8 cm3 afh. af øregangens
størrelse og probens insertionsdybde
Trommehindeperforation
Høj total compliance =
højt ”øregangsvolumen” (ECV)
ECV omkring 4 - 8 cm3
ECV inkluderer volumen af øregang, mellemøre
og cellesystem
11
Stapediusrefleks
Refleksbuen
• afferente del (via VIII hjernenerve)
• centrale internucleære del i hjernestammen
• efferente del (via VII hjernenerve)
Udløses hos raske oftest ved 75 - 95 dB HL ved
kontralateral stimulation, ved ipsilat. stim. ved lidt lavere
intensitet.
Måles ved 500, 1000, 2000 og 4000 Hz
Forudsætter mellemøre compliance > 0
Anbefalet max. stim.intensitet: 110 dB HL
Ved cochleær hørenedsættelse ofte recruitment a.m. Metz
Stapediusrefleks
Kontralateral tærskelmåling - symboler
Refleks målt i venstre øre med lyd i højre
Refleks målt i venstre øre med lyd i højre, ej udløst
Refleks målt i højre øre med lyd i venstre
Refleks målt i højre øre med lyd i venstre, ej udløst
Stapediusrefleks
Ipsilateral tærskelmåling - symboler
Refleks målt i venstre øre
Refleks målt i højre øre
Knækket pil nedad i kombination med ovenstående
= refleks ej udløst
12
Stapediusrefleks
Refleksmønstre
Efferent mønster
f.eks. lettere konduktivt
tab højre øre
+
-
-
+
Afferent mønster
f.eks. vest. schwannom,
højre øre
-
-
+
+
Centralt mønster
f.eks. hjernestammelæsion
-
+
-
+
Unilateralt mønster
f.eks. moderat konduktivt
tab højre øre
-
-
-
+
Globalt mønster
f.eks. bilat. auditiv
neuropati, bilat. kondukt.
tab
-
-
-
-
Vurdering af audiogrammet
Vigtige parametre
• Hørenedsættelsens sværhedsgrad
• Hørenedsættelsens type (topisk diagnostik)
• Audiogrammets konfiguration
• Symmetri
Hørenedsættelsens sværhedsgrad
PTA0.5,1,2,4 kHz
Normal
=
gennemsnittet af
lydledningstærskler
ved 500, 1000,
2000 og 4000 Hz
Let
Moderat
Middelsvær
Svær
Døv
13
Hørenedsættelsens type
Luftledningstab
Benledningstab
AB-gap
Konduktiv
Ja
Nej
Ja
Perceptiv
Ja
Ja
Nej
Blandet
Ja
Ja
Ja
Signifikant air-bone gap:
≥ 15 dB
Inkluder DS, Weber og impedansundersøgelse i
overvejelserne. Evt. Gellé test
Gellé test
Loudness af en 500 Hz tone via benledertelefon ved
samtidig ændring af øregangstrykket ± 200 daPa i forhold
til mellemøretrykket
+ intensitetsvariation: Normal hørelse eller perceptionstab
- intensitetsvariation: Konduktionstab
- intensitetsvariation ved Gellé er ikke patognomonisk for
otosclerose
Cahart’s notch og okklusionseffekt
Ikke alene cochleas funktion har betydning for benledningstærskler, også mellemørets og ydre øres funktion har
betydning
5
10 15
5 dB
Carhart’s notch
Otosclerose, højre øre
BC-tærskler kan bedres efter mellemørekirurgi!
Ved okklusion af øregangen bedres benledningstærskler op
til 25 dB ved 250 Hz under forudsætning af et fungerende
mellemøre
Gellé test benytter sig også af, at ydre øre og mellemøret
bidrager ved benledningsmåling
14
Audiogrammets konfiguration
Bas
Mellemfrekvenser
Diskant
Op til og lig med 500 Hz
Over 500 Hz op til og lig med 2000 Hz
Over 2000 Hz op til og lig med 8000 Hz
U-formet (bassin) - ≥ 15 dB forskel mellem ringeste
tærskler i mellemfrekvenserne og de ved højere og lavere
frekvenser
Bashørenedsættelse - ≥ 15 dB forskel fra de ringere
tærskler i bassen til de højere frekvenser.
Fladt - < 15 dB forskel 125 - 8000 Hz
Diskanthørenedsættelse
Jævnt faldende - 15-29 dB forskel mellem gns. ved 500
og 1000 Hz og gns. ved 4000 og 8000 Hz
Stejlt - ≥ 30 dB forskel mellem de ovenfor nævnte
frekvenser
Audiogrammets konfiguration
Bashøretab
Diskanthøretab
Bassinhøretab
Stejlt diskanthøretab
Fladt høretab
Asymmetri
Signifikant asymmetri
Ingen signifikant asymmetri
Toneaud: Difference ≥ 20
dB ved én frekvens. Hvis
flere nabofrekvenser er
involveret ≥ 10 dB ved de
enkelte frekvenser
DS: Difference i score ≥ 20
Signifikant asymmetri
15