1. No category

Cervicogen svimmelhed: Test, vurdering og håndtering af
cervical neuromuskulær kontrol
Flemming Enoch MR Dip MT
Specialist i muskuloskeletal fysioterapi
Specialist i idrætsfysioterapi
Leder af Danmarks fysioterapeutiske udviklingsklinik.
Hovedpine relateret symptomer
Svimmelhed
Vaklende
Opkast
Kvalme
Synsforstyrrelser
Ringen for ørerne
Whiplash Hovedpine
Synke besvær
Cervicogen Hovedpine
0
%
20
40
60
80
Heikkila et al 1996
Den fysioterapeutiske
udfordring?
Først skal vi finde dem der har en
cervicogen svimmelhed.
Derefter designe deres genoptræning
så den tilgodeser:
Begrænset udholdenhed
Større udtrætning
Mindre styrke
Ændret proprioception
Reorganisering af muskel
koordination
Falla & Farina,, 2007,
Svimmelheds diagnoser oversigtstabel
Jull et al. 2008
•
•
Cervical Svimmelhed
•
•
Periellymfe fistle (Bevæge intolerance unilateral øresusen,
•
•
•
BPPV (Voldsom svimmelhed, Hurtige hovedbevægelser, aftager i
provokerende stilling, kvalme opkast spontan bedring, sekunder til
minutter) (Herdman 1997, Fitzgerald 1996)
hørenedsættelse) (Baloh 1996, Herdman 1997, Fitzgerald 1996)
Méniére`s sygdom (Episoder, bevæge intolerance, kvalme
opkast høre nedsættelse)(Baloh 1996, Herdman 1997, Fitzgerald 1996)
Postural Hypertension (Bevægelser fra lav til højt) Lavt blodtryk
(Rowell 1986)
VBA (Besvimmelse, Sekunder, cervical ext og rotation, 5 D’er, 3
N’er)(Michaud 2002, Arnold 2004, Chung 2002)
Psykogent (Ude af kroppen flyde, angst anfald, minutter
/
timer, hyperventialtion parestesier, trykken for brystet)(Baloh 1996,
Cervical svimmelhed
•
Beskrivelse: Svag “unsteadines (vaklen) ” Light- headeness
(ør)
•
•
•
Frekvens: Kommer i episoder
•
•
•
Forbedres med reduceret nakkesmerter, lokal nakke beh.
•
Forklaring på svimmelhed: Abnormal cervical afferent
input.
Varighed: Fra minutter til timer
Forværres ved øget nakkesmerter og forstyrrelse af
proprioception (DeJong, Dejong 1977, Ishikowa 1998)
Andre symptomer: Sløret syn, kvalme, nakkesmerter
Opstået i forbindelse med: Nakkesmerter, nakkeskade,
nakke patologi
(Wrisley 2000, Bracher 2002,Brandt 1996)
Diagnostiske kriterier for
nakkesvimmelhed
•
Ingen kliniske valideret test der kan differentiere
nakkesvimmelhed fra andre typer svimmelhed
Men...
•
Personer med nakkesmerter/svimmelhed kan have andre
problemer relateret til til deres sensomotoriske kontrol
dysfunktion
•
•
•
•
Reorganiseringen af muskelkoordinationen.
Øje bev. kontrol
Reduceret JPS
Forstyret balance
Treleaven et al 2003, 2005,Tjell el al 2003
Siddende rotationstest
• Siddende på en stol der kan roterer.
• Roter hoved fra side til side med stigende
hastighed til evt svimmel lægger sig.
• Hold hoved og roter på stolen i samme
hastighed.
• Forskel??
Hvad adskiller nakkehovedepinen fra de
andre typer hovedpine
•
•
•
•
•
CCFT (24-25 mmHg)
Nedsat cervical extension
Led dysfunktion C0-3
Smerter ved ledtest.
JPS forstyret
Kombinerede fund
Sensitivitet 100%
Specitivitet 94,4 %
Jull et al 2004
Giljsberts et al 1999
Zito et al 2006
Marcus et al 1999
Effekt af manipulationsbehandling og øvelser
Jull et al. 2002
8 Genoptræningsprincipper
Patient
specifik
funktionel
træning
Dynamisk
stabilitet’
Lokal/Muskel
-balance
Trænings
belastning
Lav/høj
Lav
Trænings
mål
Den mest optimale
måde at bevæge sig
på
Bedre
muskelbalance/
rekruttering og
timing
Lokal/global
Dybeste
stabiliserende
muskler
Muskel
fokus
Dynamisk
stabilitet
Global
Dynamisk
Stabilitet
Global
“Low load”
“High Load”
QPM
8-12 QRM
Lav
Lav
Høj
Styrke CSA
Krops-bevidsthed
Ændret relativ
fleksibilitet
Retningsspecifik
kontrol
Krops
bevidsthed
JPS
Stabilisere
Bedre
proprioception
Global stabilisatorer
Retnings specifik
kontrol
Global
stabilisatorer
AIR
Udspænding/
inhibering
MFR
NDU
Neurodynamik
Lav
Lav
Lav
Inhibering/
Udspænding
Mobilisering af
nervevæv
Optimere ledbevægelig-hed
Primært
mobilisatorer/
bindevæv
Neutral position
Position /
Plan
Alle planer
Integreret til
funktion
Alle planer
Neutral position
Udfordring I retning
Neutral Position
Udfordring i retning
Articulær
mobilsering
Alle planer Mod
modstanden
Kombinerede
bevægelser
I den retning
der er
restriktion
Fysiologisk
Accesorisk
Type af
muskelaktivering
Smerte
niveau
Dynamisk /
isometrisk
Reduceret smerte
Isometrisk/
dynamisk
Ingen smerte
Isometrisk /
dynamisk
Ingen smerte
Isometrisk
Dynamisk
Ingen smerte
Isometrisk/
Dynamisk
Statisk af
stabiliserende
antagonist
Kun Smerte fra
træningsmuskler
Kun smerte fra
muskel der bliver
udspændt
Ud og ind af
kendt smerte
der ikke må
blive værre
Smerte fra
bindevævet
Patient specifik funktionel træning
Analyser de aktiviteter hvor patienten oplever svimmelhed. Optimer aktiviteten med de
forudsætninger patienten har. Træn evt en del af funktionen
Planlæg hvordan patienten med andre træningsprincipper kan skabe bedre forudsætninger
for at udføre aktiviteten med mindre biomekanisk stress.
Patient
specifik
funktionel
træning
Trænings
belastning
Lav/høj
Trænings
mål
Den mest optimale
måde at bevæge sig
på
Muskel
fokus
Lokal/global
Position /
Plan
Alle planer
Type af
muskelaktivering
Dynamisk /
isometrisk
Smerte
niveau
Reduceret smerte
Træning af holdning
• Personer med kroniske nakkesmerter har en reduceret evne til at opretholde en
neutral cervical stilling når de bliver distraheret.
• 6-Ugers intervention med craniocervical flekser træning eller cervical fleksor
styrke-udholdenhed træning.
• Begge grupper bedre til at holde tx
• Udholdenhedstræning af overfladiske muskler giver ikke en bedre evne til at
holde øvre cervical columna.
• Ingen forskel i smerte påvirkning
Falla 2007
Holdnings korrektion
• Kontrol af den siddende og
stående stilling.
• Kan patienten holde
neutralstillingen i cervical
columna uden rigiditet.’
• Derefter i de
symptomgivende aktiviteter
• Sidde, stå, cykle sport
Muskelbalance
Optimer muskelbalancen. Rekrutter de muskler der er inhiberede uden samtidig at
aktivere de muskler der er overaktive muskler. Design øvelsen på det niveau patienten
kan udfører øvelsen 10 x 10 sek. 2 gange om dagligt
Dynamisk
stabilitet’
Lokal/Muskel
-balance
Trænings
belastning
Lav
Trænings
mål
Bedre
muskelbalance/
rekruttering og
timing
Muskel
fokus
Dybeste
stabiliserende
muskler
Neutral position
Position /
Plan
Integreret til
funktion
Type af
muskelaktivering
Isometrisk/
Smerte
niveau
dynamisk
Ingen smerte
DCF normaliseret RMS værdier (%)
DCF normal EMG
140
*
120
*
100
80
60
40
20
0
22
24
26
28
30
Niveau for C-CFT (mmHg)
Kontrol personer
Nakke patienter
Falla, Jull, Hodges. Spine; 2004
SCM aktivitet Akut WAD < 1 måned post injury
70
% Normaliceret EMG
60
50
Severe
Moderate
40
Mild
30
Kontrol
20
10
0
22
24
26
28
Pressure targets
Sterling et al, 2003
Cranio-cervical flexion test
Pressure change
4
Hovedpine studie
3.5
% EMG
Change in pressure mmHg
3
2.5
MT+ExT
MT
ExT
Control
2
1.5
1
Jull et al 2002
0.5
0
-0.5
-1
PreTx
Post Tx
3 mth
6 mth
12 mth
Ingen automatisk forbedring
i testene uden
specifik training
EMG
50
45
40
35
30
25
20
15
10
Whiplash studie
Sterling et al 2003
< 1 month
2 month
time post injury
3 month
NAKKE SMERTER
KONTROL
AD EMG
DCF EMG
(L) AS EMG
(R) AS EMG
(L) SCM EMG
(R) SCM EMG
AD onset
Falla, Jull, Hodges, Exp Brain Res; 2004
DCF onset
AD onset
DCF onset
100 ms
Kropsbevisthed Joint Position Sense - balance - øje nakke koordination
Vurder og optimer proprioceptionen hos patienten.
Patienten skal finde tilbage til neutralstilling og tilbage til forskellige stillinger. med lukkede øjne
Brug laserpointer som træningsredskab. Følg forskellige streger som orienteringsløb
Krops bevidsthed
JPS
Trænings
belastning
Lav
Trænings mål
Krops-bevidsthed
Muskel
Stabilisere
fokus
Bedre proprioception
Position / Plan
Alle planer
Type af
muskelaktivering
Isometrisk /dynamisk
Smerte niveau
Ingen smerte
Joint position error
6
Joint Position Error (°)
5
4
Kontrols
3
WAD uden Svimmelhed
2
WAD med svimmelhed
1
0
Extension
Hø Rotation
Ve Rotation
Treleaven et al, J Rehab Med 2003
Joint position sense
• Personer med WAD eller idiopatisk nakkesmerter har
signifikant ↓ evne til at genfinde en position i cervical
columna.)
– Værst i midtstilling i forhold til yderstilling
– Værst i retning af skadesmekanismen (flex/ext)
(Revel 1991, Treleaven 2003, Sterling 2004)
• Kinesthetic nøjagtighed øges ved specifikke
proprioceptive øvelser.
(Loudow et al 1997, Revel et al 1991 1994, Heikkla & Astrom 1996)
C-CF Retraining
10
*
*
Kinaesthetic Retraining
*
*
*
*
(R) Rot
Ext
JPE (º)
8
6
4
2
0
(L) Rot
(R) Rot
Ext
(L) Rot
Pre
Post
Jull, Falla, Treleaven, Hodges, Vicenzino. J Ortho Res, 2007
Test/Træning af proprioception
• Neutralstilling i cervical col, kæbeled,
scapula
• Hoved hvilende på en ”sit fit” eller
redondobold
• Hvor langt kan hovedet bevæges med
åbne eller lukkede øjne før pt
registrerer bevægelse.
• Kan bevægelsen stoppes uden
overfladisk spænding?
• Træning skriv alfabetet med næsen
Smooth Pursuit torsion neck test Tjell 2003
Kontrols
WAD uden Svimmelhed
WAD med svimmelhed
0.14
SPNT Difference
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
Treleaven et al 2005
Test af øjne bevægelser
• Forstyrrelser af øje bevægelse kontrol hos personer med
kroniske nakke smerter værst hos patienter med WAD
– Forskel i øjenbevægelser i neutral og i roteret stilling.
– Kan optræde værre hos personer med vestibulær eller
CNS dysfunktion, men ingen forskel ved cerv. roteret.
Tjell 2003
– Samspillet imellem øjne position og nakkemuskler kan
påvirke nakkekontrol og bevægelse Bexander 2005
–
Øje hoved koordination
• Patienten rotere nakke og ser til
samme side
• Patient bevæger først øjne så
hoved og holder fokus på 1
objektet.
• Patienten bevæger først øjne så
hoved og holder fokus på 2
objekter horisontal og vertical.
• Øjne og hoved modsat bevægelser
• Noter pt ubehag
Øjne kontrol tests:
• Eye follow
– Patienten siddende følger et H
i:
– neutral
– ca. 45* rotation (smertefri)
– noter ændringer i ”jerky”
svimmelhed, kvalme, ubehag.
Evidens for balance forstyrelser hos whiplash med
idiopathic nakke smerte
Størst hos personer med svimmelhed
Kontrol
Whiplash uden svimmelhed
2
Whiplash med svimmelheds
1.8
logged total energy
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Eyes
open
Eyes
closed
Visual
conflict
Fast overflade
Eyes
open
Eyes
closed
Visual
conflict
Michaelson, 2003; Treleaven et al
Blød overflade
2006

• Balance til det niveau patienten kan til 
•
Dynamisk stabilitet low load
Vurder hvilken retning patienten bevæger for meget i. Patienten skal holde denne del i neutral imens
stabiliteten udfordres.
Træn så langt i bevægelse som der er kontrol til. Udfordre proprioceptionen når patienten kan.
Udfør øvelserne 3 X 15-20 gentagelser
Dynamisk
stabilitet
Global
“Low load”
QPM
Trænings
belastning
Lav
Trænings
mål
Ændret relativ
fleksibilitet
Retningsspecifik kontrol
Muskel
fokus
Position /
Plan
Type af
muskelaktivering
Smerte
niveau
Global stabilisatorer
Neutral position
Udfordring I retning
Isometrisk
Dynamisk
Ingen smerte
C/T overbevægelighed
Cervico-Thoracal fleksion
• Nedre Cx i neutral
• Hold denne
neutralstilling imens
øvre/midt Cx bevæges
fra extension til fleksion.
• Siddende, stående,
albueliggende,
rygliggende
Øvre Cervical extension
• Øvre Cx i neutral imens
nedre bevæges fra fleksion
til extension.
• Bias ant. Stab muskler fra
siddende, stående,
rygliggende funktion
• Bias post fra sidende til
foroverbøjning - funktion
Bevægelser i skulderen uden nakke
bevægelser
Monitorer med laserpointer
Dynamisk stabilitet highload
Vurder hvilken retning patienten bevæger for meget i. Patienten skal holde denne del i neutral imens
stabiliteten udfordres. Træn så langt i bevægelse som der er kontrol til. Udfordre load når patienten
kan.
QRM er det maximale styrke udfordring som patienten kan klare med god kontrol. Udfør øvelserne
3 X 8-12 QRM Load er vægt eller hastighed (high speed)
Dynamisk
Stabilitet
Global
“High Load”
8-12 QRM
Trænings
belastning
Trænings
mål
Muskel
Høj
Styrke CSA
Retnings specifik
kontrol
fokus
Global
stabilisatorer
Position /
Plan
Neutral Position
Udfordring i retning
Type af
muskelaktivering
Isometrisk/
Dynamisk
Smerte
niveau
Kun Smerte fra
træningsmuskler
Watson and Trott, 1993 Barton et al, 1996 Placzek et al, 1999 Silverman et al, 1991)
•
•
Tak for
opmærksomheden !
Muskel
atrofi
Ændring i muskel fiber
sammensætning
Fedtvæv
infiltration
Muskel
Forhold
Ændring i muskel fiber
kontraktile forhold
Ændring i muskel fiber
membrane forhold
Symptomer ved nakke
bevægelser
Ændring i muskel
fiber / kapillær ratio
Reduceret relative afslapning
perioder
Reduceret aktivering af de dybe
(cervicale) muskler
Kontrol
Strategier
Outcomes
Begrænset udholdenhed
Større udtrætning
Mindre styrke
Ændret proprioception
Reorganisering af muskel
koordination
Øget superficiel
muskel aktivitet
Ændring i feedforward
aktivering
Forlænget muskelaktivering efter en
bevidst kontraktion
Smerte
(Cervicogen Hovedpine/
Svimmelhed)
Leddysfunktion C0-C3
Smerter ved ledtest
Nedsat bevægelighed
Anamnese
Kliniske test
Forstyret JPS
Ilipsilat. hp
CCFT 24 -25 mmHg
Ingen sideskift under anfald
Nedsat cervical extension
Modificeret Falla & Farina,, 2007, Jull 2004, 2007