FERTILITETSBEHANDLING AF OVERVÆGTIGE Anja Pinborg, afd.læge, dr.med. Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 INDHOLD • Kort om assisteret befrugtning • Hvor stort er problemet ? • Hvor meget betyder BMI for succes ved fertilitetsbehandling ? • Er der forskelle på behandlingsstrategier i Danmark ? • Er der mulighed for intervention ? Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Assisteret befrugtning ”Kurativ” vs. ”støttende” behandling ”Kurativ”: Ovulations induktion (OI) ved anovulation IUI-Donor ved svær mandlig infertilitet ICSI ved svær mandlig infertilitet IVF ved tuba faktor Ægdonation til kvinder med ægfaktor ”Blandet kurativ/støttende” ART ved uforklaret infertilitet, endometriose, fibromer, flere faktorer etc. ”Støttende” IUI-H med eller uden COS i ovulatoriske kvinder Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Årsager i % 35 35 35 30 25 20 15 15 10 10 5 5 0 Tuba Mandlig Ovarie Uforklaret Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Andre Stimulation og intrauterin insemination Der løsnes æg svarende til både højre og venstre æggeleder Der løsnes mere end et æg Der kommer 100 gange flere sædceller ud i æggelederen Inseminationen skal ske netop i de timer, hvor ægløsningen Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 sker IVF - Det første barn IVF barn: England 26.juni 1978 ICSI barn: Bruxelles 1992 Nobelprisen: Robert Edwards 2010 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 In vitro fertilisation ~ IVF Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Mikroinsemination (ICSI) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Overvægt og fedme blandt kvinder i Danmark 1987-2006 30 25 % 20 15 10 5 0 1987 1992 BMI 25-30 1994 BMI > 30 1997 1998 2001 BMI>30 (16-29 yrs) (Bendixen H et al 2004;12:1464-72; Ekholm et al., 2006) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 2006 Fordeling mht. præ-graviditets BMI i Danmark 2004 (N=58.729) 70 % 60 50 40 30 20 10 0 < 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 11% (National Board of Health 2005) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.201031.9% 40+ PCOS • Prævalens 5-10% • WHO definition: Anovulation (oligomenonoré), hyperandrogenæmi/androgene træk, PCO lignende ovarier (2 ud af 2 kriterier til stede) • Øget risiko for udvikling af Type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom – Mellem 33-47% PCOS patienter har samtidig det metaboliske syndrom • 60% af kvinder med PCOS er overvægtige eller adipøse øger risiko for følgesygdomme Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 PCOS og Insulinresistens • Kliniske symptomer på PCOS forværres a • • • • Insulinresistens og hyperinsulinæmi Højt niveau af insulin skaber metaboliske forandringer Motion mindsker insulinresistensen Vægttab kan genskabe ovulation, mindske acne og hirsutisme og bedre muligheden for sponan ovulation og dermed fertilitet • En del af disse patienter kan ”fanges” i almen praksis Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 TO PATIENTGRUPPER • Fertilitetspatienter • Abortus habitualis patienter Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 HVOR STORT ER PROBLEMET ? • 33% fertilitetspatienter har BMI >25 og 12% har BMI >30 • 47.2% abortus habitualis patienter har BMI >25 og 20% har BMI >30 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fedme og fekunditet % pregnant within 12 insemination cycles (n=489) 50 40 30 20 40 48 48 10 18 0 <20 20-25 25-30 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 (Zaadstra et al. BMJ 1993; 306: 484-7) >30 BMI Fedme og fekunditet % pregnant within 12 insemination cycles (n=489) 80 60 40 20 0 63 51 47 41 32 <0,70 0.70- 0.75- 0.80- >0.85 Waist/ Hip ratio 0.75 0.80 0.85 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 (Zaadstra et al. BMJ 1993; 306: 484-7) BMI & IVF: Clinical pregnancy rate % pregnant with 2.4 embryos transferred (n=3586) 50 45 40 35 30 45 48 42 40 25 20 30 <20 20-24 25-29 30-34 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 (Wang et al. BMJ 2000: 321: 1320-1) >34 BMI Impact of overweight on IVF/ICSI 5019 cycles in 2660 couples BMI 18.5-24.9 No. women 1839 PCOS 4% No. cancelled cycles 1.8% No. collected oocytes 7.8 25-29.9 504 8% 3.3% 7.2 ≥30 241 24% 5.4% 7.1 Miscarriage 6-12 wks 2.9% Live birth 20.7% Cum. Live birth 50.3% 4.4% 19.0% 44.9% 3.9% 16.9% 41.4% (Fedorcsák et al. Hum Reprod 2004: 19: 2523-28) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 P <0.001 <0.001 <0.001 0.04 0.03 0.03 BAGGRUND Kvinder med BMI > 25 kg/m2 •  Ongoing pregnancy rate OR 0.71 (CI 0.62; 0.81) •  Spontane abortrate OR 1.33 (CI 1.06; 1.68) • Højere doser og længere behandlingsvarighed • Raten af levendefødte ? (Maheshwari, Hum Reprod Upd 2007) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 FORMÅL At undersøge betydningen af BMI på raten af levende fødte efter assisteret befrugtning med justering for vigtige confoundere Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Materialer & Metoder • • • • • • Longitudinelt kohorte studium, N= 487 Alle konsekutive IVF/ICSI cycli, N= 1181 Inklusionsperiode 2000-2001 Fire offentlige klinikker Fem års opfølgning Data på BMI fra journaloplysninger Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Kliniske baggrundsdata på de 487 kvinder BMI (kg/m2) <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 P-value No. of women (%) 20 (4%) 305 (63%) 103 (21%) 59 (12%) Age, mean (SD) Yrs of infertility, mean (SD) 32 (3.4) 32 (3.5) 32 (3.7) 31 (3.7) 0.14 4.2 (2.1) 3.9 (2.0) 4.1 (2.1) 4.7 (2.8) 0.04 Anovulation Smoking 1 (5%) 6 (30%) 9 (3%) 104 (34%) 0 38 (37%) 8 (14%) <0.01 24 (41%) NS Social class I+II 7 (35%) 57 (19%) 20 (19%) 5 (9%) Previous treatment 12 (60%) 185 (61%) 62 (60%) 34 (58%) 0.6 N (%) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 <0.01 Total gonadotrophin dosis og BMI i første IVF behandling Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Udtagne æg og BMI i første IVF behandling (N=487 kvinder) P = 0.026 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Befrugtede æg og BMI i første IVF behandling (N=487 kvinder) P = 0.03 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Resultat af 1181 IVF behandlinger BMI (kg/m2) <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 No. of started cycles 44 702 257 178 Total FSH dose Median (range) 1950 (900-6075) 2025 (162-7075) 2250 (300-5800) 2400 (300-5850) <0.001 No. of cancelled cycles 9 (21%) 57 (8%) 22 (9%) 32 (18%) <0.001 No. of oocytes, mean (SD) 9.6 (6.1) 9.9 (5.3) 9.4 (5.1) 8.3 (5.2) 0.001 No. of embryos, mean (SD) 6.2 (5.5) 6.2 (4.0) 6.0 (4.4) 4.7 (3.7) 0.001 No. positive hCG 14 (31.8%) 221 (31.5%) 75 (29.2%) 43 (24.2%) <0.001 No. ongoing pregnancies 14 (31.8%) 199 (28.3%) 68 (26.5%) 37 (20.8%) 0.04 No. live births 9 (20.5%) 151 (21.5%) 45 (17.5%) 27 (15.2%) 0.06 No. cycles per woman, mean (SD) 2.4 (1.3) 2.5 (1.8) 2.9 (2.3) 0.03 2.8 (2.0) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 P-value Prædiktorer for fødsel af levende barn i 1181 IVF behandlinger AOR (95% CI) P-værdi BMI 0.96 (0.93-0.99) 0.034 Kvindens alder 0.95 (0.90-0.99) 0.037 Mandens alder 0.96 (0.93-0.99) 0.040 (AOR = Adjusted odds ratio med justering for infertilitetsvarighed, diagnose, rygning og social status) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fedme - Konklusion Den Danske Kohorte •  Flere aflyste behandlinger •  Totaldosis follikel stimulerende hormon •  Antallet af udtagne og befrugtede æg •  Graviditets- og fødselsrate • Negativ prædiktor for fødsel af levende barn efter IVF/ICSI Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fedme - Konklusion  Chancen for spontan graviditet  ved især at påvirke ovariefunktionen  Chancen for graviditet ved IUI og IVF/ICSI   Risiko for tidlig spontan abort   Vægttab bedrer muligheden for spontan graviditet Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 TAKE HOME MESSAGE Overvægtige kvinder starter fertilitetsbehandling på ugunstige betingelser, som fører til at færre overvægtige bliver gravide og føder efter behandling Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Hvordan håndteres overvægt på tre Danske klinikker ? • Rigshospitalet • Holbæk • Skive Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet • BMI < 35 før behandlingsstart • Samtale inden behandlingsstart • Pjece: “En guide til vægttab – Overvægt og fertilitet” • Kortvarigt interventionsforsøg til kvinder med BMI > 35 med gåture og kostvejledning • Samarbejde med diætist Camilla Hjort Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 47.2 % er overvægtige Opgørelse af 231 Abortus habitualis patienters BMI 26,8% 52,8% Undervægtig Normal vægtig Overvægtig 14,3% Fedme 1 - Svær Overvægtig Fedme 2 - Svær Overvægtig Fedme 3 - Svær Overvægtig 0,9% 2,6% 2,6% (Sygeplejerske Lisbeth Egestad) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Patienter blev spurgt om deres ønsker – To interviews Behov: Informere, vise interesse og følge op på livsstil og vægten Har medført • Udarbejdelse af pjece: ”Risikofaktoren overvægt og gentagne ufrivillige aborter” • Idé til motivation og livsstilsmøde • Fremtidig sygeplejekonsultation i Enheden hvor mulighed for opfølgning, vægtkontrol og livsstilssamtale • Evt. samarbejde med jordemoder Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Der er mulighed for at mødes på internettet www.gentagneaborter.dk Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fertilitetsklinikken, Holbæk • Anne-Lis Mikkelsen, Birgitte Raaschou • BMI < 35 • Pjece udsendes med indkaldelsen • Alle patienter kommer til ambulant samtale • Hvis BMI >30 eller >27 ved PCOS  Livsstilssamtale + vejning • Opfølgning efter 3 + 6 måneder incl. vejning • Afsluttes efter ½-1 år Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Fertilitetsklinikken, Skive • Lise Hagen Sørensen (sygeplejerske, coach) • Ca. 20-30% overvægtige, >50% taber sig • BMI < 34 er behandlingsgrænse • Forundersøgelse, hvor alle vejes og måles, hvis BMI >34, da vægttab til BMI 29 eller mindst 10% vægttab • Individuel samtale med vejning x 1 ugentligt • Motivation og succesoplevelser – skrive ned hvad og hvornår de spiser • Fokus er primært kosten, motion er sekundært • Tlf.tid onsdag 13-15 og e-mail Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Intervention ”Den eneste måde at opretholde sin sundhed på, er at spise det du ikke har lyst til, drikke det du ikke kan lide og gøre ting du ikke vil” (Mark Twain) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Mangfoldighed af vægttabsmetoder Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 INTERVENTION • Livsstilsintervention og vægttab på 5-10% har vist sig i mange mindre studier at genoprette normal menstruationscyklus (Balen 2006; Tang 2006) • Evidensen for at vægttab forbedrer chancen for graviditet ved fertilitetsbehandling er begrænset • Hollandsk multicenter RCT interventionsstudie med 6 måneders kost- og livsstilsprogram til BMI 29-40 og effekt på fertilitetsbehandling (Konig et al., Hum Reprod Upd 2010) Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Svar på spørgsmål ! • • • • Vanskeligheder i behandlingen af overvægtige Generelle forhold om, hvordan de overkommes Er der tilfælde, hvor man ”står helt af” Er der faldgruber, hvor der kan opstå flerfoldsgraviditeter • Er der risici tidligt i graviditeten efter IVF ved de overvægtige ? • Hvad med børnene / fostrene ? Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Take home messages • • • • • • Højere gonadotropin doser Færre befrugtede æg Flere aflyste behandlinger Færre graviditeter per behandling Flere spontane aborter Færre fødsler • Praktiske problemer – Ultralyd vanskelig – Aspiration vanskelig – Risiko for blødning / absces Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Perspektiver • Fælles guidelines fra Dansk Fertilitetsselskab • Udbrede viden til befolkningen omkring betydningen af overvægt og reproduktion • Samarbejde med diætister • Intervention – Finansiering ? Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 TAK Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 TAK Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Abortus Habitualis Enheden, Rigshospitalet v. Sygeplejerske Lisbeth Egestad ”Altså når man kommer her og får at vide at overvægt kan være årsagen til at det her ikke lykkes, så tror jeg det vil tænde noget i mig, så vil jeg sige OKAY, hvor meget ønsker jeg det her, altså. Skal vægten vinde over barnet? Eller hvad?” Udsagn fra overvægtig abortus habitualis patient.2010 Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010 Livsstilsmøde • Motivation • Adfærd • Sygeplejerske Lisbeth Egestad, Ab.hab. • Livsstilscoach Fødselsaudit, Middelfart 13.11.2010