Cases
Case 7:
Emma, en 6 måneder gammel intakt Cavalier
King Charles Spaniel, blev henvist af en kollega
i praksis pga et ulcus på højre øje, og begyndende gråfarvning af cornea.
Emma havde kort tid forinden været i behandling for et ulcus på venstre øje, og dette var
afhelet uden kirurgisk behandling.
Ulcus på højre øje, som du ser på billedet til
højre, var ca. 2 mm dybt, perfekt cirkulært og
helt centralt i cornea. Det blev vurderet til at gå
gennem 80-90% af stroma.
Hvad er den mest sandsynlige årsag til dette
ulcus, og hvordan kan årsagen verificeres?
Kan dette ulcus karakteriseres som en oftlamologisk emergency og hvad er den korrekte
behandling af problemet?
Introduktion:
Hunde der præsenteres med cirkulære, centrale
ulcera på cornea skal tages alvorligt.
Det drejer sig næsten altid om brachycephale
racer, der har en kombination af øjenabnormiteter, der gør dem specielt modtagelige for
denne type ulcera.
Ofte er ulcus dybt med kraftig corneaødem, og
der ses allerede neovaskularisering fra limbus,
som tegn på en vis alder af læsionen. Hundene
er bemærkelsesværdigt upåvirkede af det dybe
ulcus, og derfor er ejerne ofte chokerede over
situationens alvor.
Disse ulcera kan gå fra superficielle (ingen
stroma involveret) til descemetocele (et nys fra
perforation) på under 48 timer, og skal derfor
håndteres som oftalmologiske emergencies.
Der er diskussion om årsagen til disse smeltende ulcera på de brachycephale hunde. Og ofte
er det en kombination af flere årsager:
•
•
•
Nedsat tåreproduktion (keratoconjunctivitis
sicca), kombineret med nedsat følsomhed
(mindre antal sensoriske endeplader) af
cornea, og nedsat blinkefrekvens er nogle af
de foreslåede årsager.
Nogle brachycephale hunde sover med
åbne øjne, så det er vigtigt at spørge ind til
dette hos ejerne.
Distichiasis, trichiasis fra næsefolder og medial entropion på nederste øjenlåg kan også
give grimme ulcera på de brachycephale
hunde.
Ved det klassiske, dybe, centrale, cirkulære
ulcus findes dog ofte ingen øjenlågsproblemer,
der kan forklare ulcus.
Visse hunde kan håndteres medicinsk med kunstige tårer og ciclosporin, hvor andre må have
foretaget forskellige kirurgiske indgreb, som
cryoterapi af disticiasishår, permanent tarsorraphy eller Celsus-Hotz operation (entropion).
Figur 1: Mops med medial entropion og trichiasis fra en stor næsefold. Læg mærke til sortpigmenteringen af cornea, der på venstre øje næsten blinder hunden. Denne pigmentering kan fryses væk kirurgisk.
Figur 2: Mops/japanese blanding med stor Figur 3: Samme blanding klar til permanent lateøjenspalte
ral tarsorraphy
Figur 4: Efter kirurgisk fjernelse af præcis 5 mm
af den laterale canthus
Figur 5: Efter suturering af tarsorraphy. Operationen blev foretaget på begge øjne.
Udredning af Emmas øjenproblem:
•
•
Schirmer’s tåretest viste 12 mm på højre øje
og 3 mm på venstre øje.
Hundens øjenlåg og conjunktiva blev grundigt undersøgt for fremmedlegemer, distichiasishår og ectopiske cilier og indlagt til
kirurgisk behandling.
•
Øjet blev undersøgt under operationsmikroskop og der blev anlagt en ISLAND GRAFT af
bulbær conjunctiva (conjunctival grafts kan
laves i mange variationer og kaldes i Danmark populært for ”conjunctival flapper”).
Graften blev sutureret til cornea med afbrudte knudesuturer Vicryl 9-0. Øjenlågene
blev syet delvis sammen lateralt (midlertidig tarsorraphy) for at beskytte graften og
sænke udtørringen af cornea under afhelingen af ulcus. Hunden fik en Optivizor hundekrave på efter opvågning.
Figur 6: Ulcus markeret med sort pil. Arret fra et tidligere ulcus markeret med rød pil
Figur 8: Conjunctival graft inden suturering til
cornea
Figur 9: Conjunctival graft sutureret fast til
cornea. På dette stadie kan den efterlades som
pedicle graft.
Figur 10: Den færdige island graft med afklippet
stilk.
Figur 11: Tarsorraphy suturer. De røde pile markerer plaststykkerne klippet af et mellemstort
hanhundekateter. Den blå pil er den resterende
øjenåbning. Når hunden er vågen, vil den kunne se gennem åbningen, og flappen vil være
synlig. Foto er ikke fra den aktuelle case.
Figur 12: Hund med tarsorraphy sutur og Optivizor hundekrave. Hundens hage og næse er fri,
hvilket giver langt mindre gener end den klassiske krave. Foto er ikke fra den aktuelle case.
Terapi:
Medicinsk blev hunden sendt hjem med følgende medicinske behandling – kun topikal
behandling nødvendig:
•
•
Voltaren (topikal NSAID indeholdende diclofenac) tre gange dagligt i tre dage og Fucithalmic (topikal antibiotika indeholdende
fucidin syre) to gange dagligt i to uger på
det opererede øje.
•
Hundens lave tåreproduktion på hhv 12 og
3 mm på venstre og højre øje dokumenterede at årsagen til hundens ulcus sand-
synligvis var keratoconjunctivitis sicca, og
derfor blev behandling med Optimmune
(topikal salve indeholdende 0,2 % ciclosporin) igangsat på begge øjne to gange
dagligt. Det tager 1-2 måneder for Optimmune at opnå optimal effekt, hvorfor det er
nødvendigt at supplere med kunstige tårer
de første to måneder.
Vi vælger som regel Aptus SentrX Eye Gel,
da den tilsyneladende har længere effekt
end fx Lubrithal og Viskøse Øjendråber.
Opfølgning:
Emma var til kontrol efter 3 dage, 1 uge, 2 uger
og 2 måneder.
Efter 1 uge fjernes tarsorraphy-suturerne, der
ofte generer hunden mere end selve graften.
Øjenlågene var let inflammerede efter suturen,
men inflammationen forsvandt uden behandling. Dette er normalt ved anlæggelse af en tarsorraphy sutur. Den kan sjældent sidde længere
end en uge uden at genere øjenlågene.
Efter to måneder foretog vi en ny Schirmer’s
tåretest. På hunde der er i behandling med
ciclosporin laves målingen 4-6 timer efter
drypning, for at få en vurdering af hunden
maksimale tåreproduktion. Emma havde efter 2
måneder en Schirmer’s tåreproduktion på hhv
23 og 25 mm på venstre og højre øje. Hundens
ulcus var afhelet tilfredsstillende med minimal
begrænsning af synet.
Hunden skal sandsynligvis stå på Optimmune
livslangt 1-2 gange dagligt. Hos Emma valgte vi
at sætte intervallet ned til 1 gang dagligt fordi
tåreproduktionen var så høj ved kontrolmålingen.
På Karlslunde Dyrehospital har vi hunde med
keratoconjunctivitis sicca til kontrol hver 3.-6.
måned.