Ulcussygdommen Mikael Støckel Overlæge dr. med. Gastroenheden, Kirurgisk sektion Herlev Hospital Baggrund Mavesår er slimhindedefekter i ventriklen eller proksimale duodenum. Under normale omstændigheder beskyttes slimhinden i ventrikel og duodenum effektivt af slim secerneret af epitelceller. Denne slim danner en gel der dækker slimhinden og som er uigennemtrængelig for syre og pepsin. Slimhindens andre forsvarsmekanismer udgøres bl.a. af celler der producerer bikarbonat, og ion-pumper som regulerer intracellulært pH. Der består normalt en balance mellem forsvarsmekanismer og skadelige mekanismer, men forrykkes denne balance opstår en beskadigelse af slimhinden. Forekomsten af ulcussygdommen er faldende parallelt med en faldende hyppighed af H. Pylori infektion på grund af bedre levestandard. I DK vil 10% af befolkningen i løbet af livet udvikle mavesår. Det er duodenalsårenes hyppighed der er faldende, mens ventrikelsår er svagt stigende. Ulcussygdommen er lige hyppigt hos de to køn. Duodenalsår er 5x hyppigere end ventrikelsår. Ætiologi Ventrikel og duodenalsår kan skyldes:       Helicobacter Pylori (Hp) Medikamenter Livsstilsfaktorer Ekstremt fysiologisk stress Zollinger-Ellison (sjælden gastrinproducerende tumor) Genetiske faktorer H. Pylori: er en spirochet som udgør en central del af den skadelige triade: syre, pepsin og Hp. Bakterien koloniserer slimhinden og udløser inflammation (gastritis) samtidig med at infektionen svækker forsvarsmekanismerne i slimhinden. Hp er i stand til at overleve i det fjendtlige miljø da bakterien kan alkalisere mikromiljøet omkring sig selv gennem produktion af urease. Hp er hovedårsagen til mavesår, og er årsag til ca. 50% af alle sår i ventrikel og duodenum. I DK er ca. 20% af befolkningen, stigende med alderen, inficeret med Hp, men andelen er faldende og kun halvdelen udvikler ulcussygdommen. 95% af patienterne med duodenalulcus er Hp-positive mens 75% af alle med ventrikelulcus er Hp-positive. Medicin: NSAID og salicylater er næsthyppigste årsag (25%) til ulcussygdommen og virker ved at ødelægge slimhindens beskyttelsesbarriere. Den årlige risiko for livstruende mavesårsrelaterede komplikationer hos langtidsbrugere af NSAID er 1-4% med den højeste risiko hos de ældre patienter. NSAID’s er skyld i halvdelen af alle perforerede mavesår og en stor andel af blødende ulcura, og disse livstruende komplikationer ses oftest hos ældre patienter som anvender NSAID’s eller salicylater for ledsmerter eller kardiovaskulær sygdom. Hp virker synergistisk med NSAID så risikoen hos Hp-positive er yderligere øget men kan nedsættes efter Hp-eradikation. Corticosteroider alene medfører ikke øget risiko for ulcussygdommen, men de kan i udtalt grad potentiere risikoen hos NSAID brugere. Spironolacton og SSRI øger risikoen for øvre GI blødning, og samtidig brug af NSAID øger risikoen yderligere. Livsstilsfaktorer: der er en teoretisk baggrund for at tobaksrygning og alkohol gennem en beskadigelse af mucosa skulle kunne medføre en øget ulcus risiko, men i et meget stort befolkningsstudie kunne en øget risiko ikke påvises. Der er dog relativ stor enighed om at tobaksrygning forsinker ulcusheling under relevant medicinsk behandling. Kostfaktorer og kaffe spiller ingen rolle, men lav socioøkonomisk status øger risikoen for ulcus. Ekstremt fysiologisk stress: forbrændinger (Curling ulcera) og hjernetumores (Cushing ulcera) er gammelkendte årsager til ulcus. Men ulcus ses hyppigt som komplikation hos kritisk syge patienter, også børn, i intensiv afdelinger. Ud over forbrændinger og CNS-traume er baggrunden alvorlig systemisk sygdom, sepsis, hypotension, respirationsinsufficiens og komplikationer til kirurgiske indgreb. En række tilstande medfører en øget risiko for ulcusudvikling: levercirrhose, KOL, uræmi, Crohn, fedme, kemoterapi som 5-FU, methotrexat og cyclophosphamid. Genetik: spiller en rolle med en fordobling af risikoen ved forekomst af ulcus i familien. Diagnose af ulcussygdommen Symptomanalyse: det er typisk at ulcussymptomer bestående af smerter i epigastriet er meget varierende og kun periodevis til stede. Halvdelen af patienterne beskriver lindring ved fødeindtagelse og antacida. Natlige smerter er hyppige. Familieanamnese. Medicinanamnese. Alarmsymptomer: indicerer prompte gastroskopi.      Anæmi Vægttab Tiltagende dysphagi/odynophagi Recidiverende opkastning Anoreksi Komplikationer  Blødning. Viser sig ved anæmi eller akut ved hæmatemese/melæna  Perforation. Akut opståede svære abdominalsmerter.  Retention. Opkastninger pga. passageproblemer. Differentialdiagnoser  Ventrikel cancer  Pancreaslidelse  Galdevejs/leverlidelse  Reflukssygdommen Undersøgelser  Gastroskopi (ptt. >45 år; alarmsymptomer; usikker klinik)  Hp-test (ptt. <45 år før behandling indledes) Behandling Er sår i ventrikel eller duodenum diagnosticeret og er patienten inficeret med Hp startes standard triple-behandling i 7 dage: 1. PPI i standarddosis x 2 2. Clarithromycin 500 mg x 2 3. Amoxicillin 1 g x 2 – ved pc-allergi metronidazol 500 mg x 2 Er NSAID involveret: ophør med NSAID om muligt. Rygere tilrådes rygestop. Er ulcus lokaliseret i ventriklen: husk biopsisvar på biopsier fra ulcus og husk uanset benigne svar kontrolgastroskopi 6-8 uger efter behandlingen. Det er ikke nødvendigt at kontrollere ukomplicerede ulcus duodeni patienter som kan afsluttes hvis de efter 4 uger er symptomfrie. Svigt af eradikationsbehandlingen (ulcusrecidiv og Hp-positiv) skyldes hyppigst compliance-problemer. Derfor kan første re-behandling være standardkuren hvor patienten indskærpes vigtigheden af indtagelse af hver eneste tablet i kuren. Ved fortsat positiv Hp-test anvendes sekundær triple-behandling i 14 dage: 1. PPI i standarddosis x 2 2. Metronidazol 500 mg x 2 3. Tetracyclin 500 mg x 2 Recidiv kan også skyldes resistensudvikling, og resistensundersøgelse kan gøres efter fornyet gastroskopi hvis eradikation ikke kan gennemføres. Behandling af NSAID ulcera Undgå unødvendigt brug af NSAID. Alle patienter som starter langtids NSAID behandling: først Hp-status og evt. eradikation. Hvis patienten tidligere har haft ulcus, og NSAID eller salicylat er nødvendig, bør patienten tilbydes profylakse. Overvej profylakse hos:  Patienter med tidligere NSAID-udløst ulcus hvor langtids-NSAID er nødvendig.  Patienter med anamnestisk ulcus eller ulcuskomplikation hvor langtids-NSAID er nødvendig.  Patienter ældre end 60 år.  Patienter som også er i behandling med steroid eller er i AKbehandling. Profylakse består af: 1. Omeprazol 20-40 mg po dgl. 2. Lansoprazol 15-30 mg po dgl. 3. Misoprostol 0,2 mg 2-4 x dgl.